DISTURBIOS HEMORRAGICOS E TROMBOFILIAS OPOLSKI

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Distúbios Hemorrágicos 
Por Isadora Opolski
Hemostasia: processo encarregado de parar o sangramento, ao mesmo tempo que iniciar o reparo dos tecidos. Descrito em 2 etapas:
1. Hemostasia 1ºária (estanca o sangramento formação do trombo o tampão plaquetário)
2. Hemostasia 2ºária (evita ressangramento formação de uma rede adesiva de fibrina que consolida o trombo). 
Avaliação do pct com dist da hemostasia.
História e exame físico:
· Os dist hereditários começam na infância, mas podem aparecer no adulto. Os quadros mais graves, como a hemofilia A gllmente se manifesta assim que a cça começa a deambular (3-4 anos) tornando-se suscetível ao trauma. Os dist mais brandos, como a Doença de Von Willebrand podem passar despercebidos até a realização de uma extração dentária ou outras cx. 
· Qndo suspeitar de um dist adquirido da hemostasia? Vai ser acompanhado de outros sinais e sintomas da dça de base ou pela historia de uso recente de algum medicamento. CIVD sepse ou gestações complicada; Hepatopata tem insuf hepática e hipertensão portal e assim por diante. A PTI (púrpura trombocitopenica imune) idiopática é o ppl dist idiopático adquirido da hemostasia. 
Onde está o problema? 
· Sangramento plaquetário predomina na pele e mucosas: gengivorragia, epistaxe, menorragia, hematúria, petéquias e equimoses (do tipo púrpura). Outra característica é a persistência do sangramento após cortes surpeficiais, já que o defeito esta na hemostasia primária. Pode ser controlado por tamponamento mecânico. 
· Sangramento por coagulopatia: predomina nos órgãos e tecidos internos hemartrose (ocorre preferencialmente nas hemofilias), hematoma dissecante profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou em órgãos internos. 
** alguns sangramentos são comuns aos 2 tipos de desordens hemostáticas: hemorragia cerebral, hemorragia retiniana, hemorragia digestiva podem ser espontâneos ou precipitados por pequenos traumas, sendo o risco maior qndo mais grave for o dist de base. 
PROVAS DE HEMOSTASIA 
Ppais exames: contagem de plaquetas, índices plaquetários, TAP (V: 10-13s), RNI, PTTa (V:25-35s). 
· Contagem de plaquetas (N: 150 000 – 450 -000): Vanda “Normal de plaquetas, 150.000-450.000. Hoje recebo pacientes com 130.000, plaquetopenia e mais nada. Precisa pedir exames anteriores ao paciente porque, assim como com leucócitos, o indivíduo tem um padrão de normalidade próprio. A coagulação com 150.000 e 450.000 é igual, a função plaquetária é a mesma. Agora se um indivíduo baixou de 450 pra 150 ele está com plaquetopenia, se ele baixou de 150 pra 130 provavelmente não é doença. Primeiro ver exames anteriores, depois ver se não tem nada medicamentoso atrapalhando, não dizer que tem plaquetopenia baseado em um só exame.”
· PTTa: está alargado nas coagulopatias da via intrínseca ou via comum. Condições que mais elevaam o PTTa: uso de heparina não fracionada. Def do fator VII (hemofilia A), def do fator IX (hemofilia B) e CIVD)
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DISTÚBIOS PLAQUETÁRIOS
Podem ser classificados em (1) desordens numéricas – trombocitopenia e trombocitose – e (2) desordens da função plaquetária. 
TROMBOCITOPENIA: 5 mecanismos diferentes:
1. Pseudotrombocitopenia (artefatual): falsa contagem de plaquetas devido a artefator técnicos;
2. Destruição periférica acelerada: causa mais comum de trombocitopenia PTI, púrpura trombocitopênica imune relacionada ao LES ou ao HIV, induzida por drogas e a trombocitopenia ocasionada por algumas infecções – causas imunes – PTT (púrpura trombocitopênica trombótica, SHU (sd hemolítico-urêmico) e CIVD – causas não imunes. 
3. Diminuição de sua produção pela M.O: anemia e/ou granulocitopenia associadas mielodisplasias e anemia aplásica. 
4. Trombopoiese ineficaz: anemia megaloblástica por def de B12 ou Ac fólico
5. Distribuição anormal (maior sequestro esplênico): hiperesplenismo 
**Outra causa de diminuição de plaquetas é a trombocitopenia dilucional durante hemotransfusao maciça em indivíduos que sangram de maneira continuada. Usualmente encontrada em pcts que recebem mais de 8 a 10 unidades de sangue em 24 horas. 
PTI:
Na PTI as plaquetas são destruídas prematuramente devido a existência de autoanticorpos que se ligam a superfície de suas membranas. As plasquetas opsonizadas por autoanticorpos IgG são reconhecidas e destruídas pelos macrófagos do baço e fígado (menos comum). 
Existe 2 formas: (1) infantil (gllmente aguda) e (2) adulta (gllmente crônica) diferem em incidência, px e tto. 
Forma Infantil (Aguda): “PTI aguda” que dura 12 meses). 
Em até 65% dos casos ocorre 1-4 semanas após infecção viral respiratória ou exantemática ou após vacinação. Manifestações hemorrágicas NÃO são comuns. Dxd: púrpura de Henoch-Schonlein (vasculite com plaquetometria normal), leucemias agudas. 
Da aula da Vanda: “A PTI aguda geralmente está relacionada com infecção viral ou bacteriana, mais em crianças e é autolimitada, cura entre 70% e 80%, o resto vira paciente crônico.”
Forma Adulta (Crônica): afeta mais mulheres (3:1) faixa etária: 20-40 anos. Inicio insidioso, e uma historia de sintomas hemorrágicos de gravidade variável. Não há antecedentes de infecção e não costuma haver esplenomegalia. Marcada pelo curso flutuante, tem caráter intermitente ou cíclico. 
Quadro clínico da PTI: 
· A gravidade da hemorragia se relaciona à contagem plaquetária. 
· Sinais hemorrágicos mais comuns: sangramento cutâneo-mucoso; PTÉQUIAS; sangramento gengival, epistaxe, inicialmente responsiva a tamponamento; sangramento menstrual excessivo (menometrorragia); sangramento intestinal melena ou hematêmese (mais raro)
Dx: essencialmente de exclusão plaquetopenia e mais nada 
· Trombocitopenia 30 000 apenas monitora;
· Se plaquetometriarefratários à associação de CTC + esplenec (+ ou – rituximab) tem-se recomendado a associação de um agonista do receptor de trombopoietina.
Da aula da Vanda: “O que faz o corticoide? Ele atua diminuindo a destruição de plaquetas no sistema retículo endotelial no baço e a produção de anticorpos anti-plaquetários. Ele também atua na estabilidade capilar e reduz o sangramento. O corticoide é o tratamento de escolha, de primeira linha pra tratar púrpura. Na pulso terapia é dada dose alta de corticoide por 3 dias para ver se sobe mais rápido as plaquetas. A tendência é que se tirar corticoide é voltar a doença porque você deixou de suprimir o anticorpo. Se não tratar o tratamento passa a ser esplenectomia, retiro o sistema reticuloendotelial para destruir menos, é um tratamendo “português” porque só trato a consequência sem saber porque está produzindo anticorpo. Se retirar o baço não esqueçam de vacinar estes pacientes de preferência 3 semanas antes da esplenectomia pra não morrer de pneumococo e haemophilus.” 
“Adianta dar gamaglobulina? Em sangramento agudo sim, porque dou anticorpo que bloqueia os receptores e diminui o sangramento. A gamaglobulina é difícil de adquirir, é cara e dura só por 2-3 semanas, então faz só em fase aguda mesmo. O tratamento de longo prazo, imunoglobulina se eu precisar, ou anti D. Em 70-80% dos casos cura com o primeiro tratamento que é corticoide.”
PTT:
· Oclusão trombótica disseminada da microcirculação, levando a Sd de anemia microangiopática (com esquizócitos na periferia), trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuf renal. 
· Mais comum em mulheres (2:1); pico de incidência 20-40 anos. 
· Fisiopatologia: injúria endotelial.
QC pêntade: 
1. Anemia hemolítica
2. Trombocitopenia
3. Sintomas neurológicos
4. Febre
5. Insuf renal 
Laboratório:
· Anemia, leucocitose neutrofílica moderada com desvio à E, trombocitopenia (quase sempreem FvWB, porém tem desvantagens um maior risco de transmissão infecciosa, não sendo mais recomendado de rotina no tto ou profilaxia da DvWB. 
· P/ procedimentos dentários (em pcts com a forma branda) antifibrinolíticos
AS HEMOFILIAS
São dist da coagulação de caráter hereditário, com herança ligada ao sexo. O defeito consiste num atividade mto baixa do fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B). 
Manifestações clínicas:
· Da hemofilia A e B são indistinguíveis. 
· 70% dos pcts com Hemofilia A possuem a forma grave, com uma atividade do fator VIII menos de 1% do normal. Os 30% restantes dividem-se entre as formas moderada e leve. Na hemofilia B a forma grave corresponde a 20-45% dos casos. 
· Forma grave: ocorrem por volta 2-4 anos (em pré-escolares) qndo a cça começa a deambular HEMARTROSE. Articulação mais acometida: JOELHO, depois cotovelo, tornozelo e quadril. Essa hemorragia causa dor intensa e edema. Gllmente, a reposição do fator de coagulação e o repouso articular ajudam na reabsorção do sangue na cavidade punção não deve ser realizada risco de infecção. 
· Os sangramentos mal controlados podem causar dando a cartilagem articular. Esses eventos + subluxações que ocorrem com a deambulação, podem ocasionar anquiloses e deformidade articular permanente RNM é o exame de eleição para avaliar alterações. 
· Hematoma intramuscular que podem comprimir nervos periféricos e provocar sd compartimental; hematomas retroperitoneais; hematoma do psosas (dxd: apendicite aguda); sangramento do TGI e TGU; hemorragia intracaniana ocorre em 10% dos pcts mortalidade de 30%. Hematoma orofaríngeo obstrução de VVAA morte por asfixia. 
Laboratório:
· PTTa alargado
· Confirmação dx: ensaio específicio para os fatores VIII e IX diferencias A da B
Tto da hemofilia A:
· Antigamente: crioprecipitado
· Atualmente: fator VIII purificado e o fator VIII recombinante
· Terapia adjuvante: DDAVP (aumenta a atividade do fator). Antifibrinolíticos usados antes de procedimentos dentários. ** os antifibrinolíticos são contrindicados na vigência de hematúria.
Tto da hemofilia B:
· Reposição de plasma fresco congelado crio não tem fator IX
· Atualmente terapêutica de escolha: reposição de Fator IX purificado e de fator IX recombinante
DISTÚBIOS ADQUIRIDOS
DEFICIÊNCIA DE VIT K
· Vit K é um cofator fundamental para a gamacarboxilação hepática dos fatores II, VII, IX e X, além dos anticoagulantes endógenos Pt C e Pt S.
· Vit K vem em parte dos alimentos ricos em folhas verdes e em partes das bac da flora intestinal pcts que não se alimentam direito por estarem debilitados e ainda fazem uso de ATB sob risco de def da vit K
· A vit K é lipossolúvel exige sais biliares para a sua absorção nas sd dissabsortivas com esteatorreia, na colestase extrahepática e intrahepática (hepatopatia) cai a absorção e pode levar ao defict. 
Os estados deficitários de Vit K ppais na prática médica:
1. Recém-nato (“desordem Hemorrágica do Recém-Nato”) o recém-nato tem baixas reservas de vit K e dica propenso à sua carência, pplmente se for prematuro e alimentado exclusivamente com leite materno (pobre em vit K). Pode ser prevenida e tratada pela aplicação parenteral de Vit K 1 mg. 
2. Pct debilitado em uso de ATB;
3. Sd de má absorção intestinal; 
4. Colestase e hepatopatias.
· TAP (RNI) alarga mais e mto antes do PTTA então é utilizado p/ suspeita de dx e controle terapêutico. 
· Tto: reposição vit K 10 mg parenteral, restaurante a hemostasia em 10-12h SC ou IV (IM: causa hematoma)
· Plasma fresco congelado utilizado nos casos de urgência hemorrágica.
DOENÇA HEPÁTICA:
O hepatócito sintetiza todos os fatores de coagulação qndo há sofrimento hepático coagulopatica por def de diversos fatores , da via intrínseca (IX, XI, VIII), via extrínseca (VII) e via comum (I, II, X, V). 
· Predomina alargamento do TAP (RNI)
· A resposta à vit K é imprevisível e precária nos casos avançados de insuf hepática. 
· Como fígado Tb sintetiza anticoagulantes endógenos (antitrombina III, Pt C e Pt S) estão depletados na insuf hepática predispõe à trombose e CIVD
· Esplenomegalia congestiva Tb pode justificar uma trombocitopenia moderada
· Hemorragias em hepatopatas graves: plasma fresco congelado repõe os ppais fatores da coagulação depletados. 
· Nos pcts que não estão sangrando, mas que vão se submeter a procedimentos invasivos recomenda-se reposição de 20 ml/kg de plasma fresco congelado p/ manter o RNI 50%. 
· Vit K1 está indicada rotineiramente pois alguns pcts podem responder, especialmente quando há colestase intrahepática. 
** da aula da Vanda: Os sangramentos são causados por:
· Anormalidades na coagulação. 
· Anormalidades nas plaquetas. 
Manifestações clínicas. 
· Sangramento GI
· Hemorragia de outros locais
CIVD:
É uma desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doenças não menos graves como: sepse por gram-negativos, complicações obstétricas, neoplasias malignas (LMA-M3), politrauma, gde queimado, hemólise intravascular aguda.
** da aula da Vanda: “Síndrome adquirida, caracterizada pela ativação difusa da coagulação intravascular, levando à formação e deposição de fibrina na microvasculatura. Aqui, há um dano endotelial disseminado, há substâncias ativadoras, que levam à agregação plaquetária generalizada, para formar a coagulação. Por outro lado, há uma oclusão vascular.”
Patogênese: liberação ou exposição do fator tecidual é o ppl fator na gênese. Resultado: coagulação é exacerbada a ponto de levar à formação de fibrina em vários pontos da microvasculatura, consumindo plaquetas (trombocitopenias), fatores de coagulação (coagulopatia), destruindo hemácias (anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos na periferia) e obstruindo pequenos vasos (gangrena periférica). Diferente da PTT, o microtrombos são constituídos pplmete por fibrina. 
De todos os fatores, os mais depletado é o FIBRINOGÊNIO (FATOR I). Como consequência à hiperfibrinólise, temos aumento do D-dímero (é liberado pela degradação direta dos polímeros de fibrina aparece quando a fibrinólise é resultado da formação prévia de trombos)
** da aula da Vanda: “MECANISMO: temos um evento, que pode ser uma sepse, presença de uma toxina ou um trauma. Há, desse modo, o início da agregação plaquetária no organismo (primeira fase da coagulação). Aqui, como resultado, haverá um mecanismo de oclusão vascular (trombose) e, com isso, uma depleção plaquetária pela quantidade utilizada no processo (gerando sangramento concomitante). Nesse ponto, precisamos da segunda fase da coagulação (pois houve muita depleção dos fatores de coagulação na fase anterior): utiliza-se a fibrina para conter o processo. Com a ativação da fibrina, poderá haver sangramento e oclusão vascular, gerando trombose. Há, também, presença de produtos de degradação de fibrina, havendo um prolongamento do sangramento já existente. Quadro de CIVD, desse modo, está instalado, com presença de trombose e sangramentos. Veja sinais encontrados na CIVD”
Há 2 formas de CIVD: 
1. Forma aguda: relacionada à sepse, complicações obstétricas e LMA. O consumo de fatores de coagulação e de plaquetas não consegue ser compensado por um aumento da produção hepática e medular. Esses pcts se manifestam mto mais com SANGRAMENTOS. 
2. Forma crônica: relacionada à tumores sólidos secretores de fator tecidual. Como há um resposta compensatória hepática e medular, o consumo excessivo de fatores de coagulação e de plaquetas é reposto. As manifestações ppais passam a ser repetidas TROMBOSES. 
Clínica e Dx:
· O dx de CIVD aguda deve ser suspeitado em qualquer pct grave, com fatores de risco previamente assinalados, que se apresenta com diátese hemorrágica (hemorragia cuteneomucosa, do TGI, pulmonar, cerebral, etc.). A hemostasia primária está prejudicada pplmente pelo consumo plaquetário (trombocitopenia).
Critérios que definem dx:
1. Hiperfibrinogenemia (** em conjunto com a hemorragia, estes pcts fazem microtrombose difusa, levando à insuf renal aguda, disfunção hepática, depressão do sensório e gangrena de dígitos. 
** da aula da Vanda: “Para investigação de CIVD, solicitamos: dosagem de fator V, fator II, fator X e fibrinogênio, dosagem de PDF, dosagem de D-dímero. Os exames estarão alterados. Para o tratamento, devemos focar na causa base.”
Tto e Px:
· Px bem ruim. Mortalidade de 40-80%^
· A princípio, os pcts com critério laboratorial para CIVD, mas sem sangramentos ou trombose, não necessitam de terapia específica.
· O sangramento deve ser abordado com a reposição de plaquetas (seexames laboratoriais em fase aguda. 
· Em geral, os testes não são recomendados imediatamente após o evento trombótico;
· Trombose ativa pode depletar algumas proteínas do plasma;
· Heparina pode diminuir antitrombina III;
· Coletar depois de 2 semanas de anticoagulação oral. 
Tratamento: Normalmente, iniciamos heparina junto com anticoagulante oral.
Recomendações: Anticoagulação com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular – por 5 dias; Observações; Anticoagulação oral: iniciar no primeiro dia. Anticoagulação mais utilizada: Warfarina. Problemas da Warfarina: age como anti-vitamina K. Evemos realizar o contrle do RNI para pacientes que utilizam Warfarina. 
RNI: é uma maneira de padronizarmos valores normais de referência para o paciente m uso de anticoagulação. Normal gira em torno de 1. 
*Para os novos anticoagulantes (xarelto e pradax), não temos um antídoto, caso precisemos utilizá-lo para reverter efeito da medicação. 
TROMBOSES VENOSAS – TVP
TVP de MMII é a trombose venosa mais frequente 
· Ppais fatores de risco: imobilidade, cx recente, tromboembolia prévia, CA, insuf cardíaca
· DxD: ruptura ou hematoma muscular/tendíneo, celulite, erisipela, linfangite, obstrução linfática, insuf venosa crônica, cisto de Baker roto. 
· Dx: Us com Doppler do membro. Pcts não hospitalizados com probabilidade clínica (score de Wells p/TVP) baixa ou moderada podem ter Dx excluído com D-dímero sérico baixo.
· Escore de Wells p/ TVP: 0 baixa probabilidade; 1 ou 2 pontos moderada; > ou = 3 pontos alta probabilidade
· Prevenção de TVP: heparina profilática HNF 5000 UI SC 8/8h ou 12/12h ou Enoxaparina (HBPM) 40 mg SC 1x/dia. Além disso: deambulação precoce, meias de compressão graduada, compressão pneumática intermitente.
· TTO: iniciar Warfarin concomitante “heparinização plena” que podem ser HNF em bomba infusora ou enoxa 1mg/kg de 12/12h. A heparina pode ser suspensa após o 5º dia, casos tenhamos 2 IRN consecutivos dentro do alvo (entre 2 e 3)
· Tto a longo prazo: anticoagulação plena (gllmente Warfarin) por no mínimo 3 meses. Se não puder anticoagular: filtro de veia cava inferior (reduz o risco de TEP).
QC: edema + dor em MMII unilateral e de instalação aguda pensar em TVP. Sinais e sintomas mais frequentes: dor, edema, rubor, sensação de peso nas pernas, em especial nas panturrilhas. As vezes podemos identificar cordão venoso palpável. O famoso empastamento de panturrilhas aumento da consistência e diminuição da mobilidade da musculatura dessa região causada pelo edema muscular e intersticial local. Podemos ter ainda: febre baixa e taquicardia. 
Dx (passos):
1. Pcts hospitalizados o D-dímero não é confiável então na suspeita realizar um US com Doppler do membro;
2. Em pcts não hospitalizados com baixa ou moderada probabilidade e um D-dímero normal exclui o dx; de D-dímero >500, realizar um US com Doppler. 
3. US Doppler anormal confirma dx;
4. US Doppler normal apenas afasta TVP nos pcts com baixa probabilidade pré-teste. Nos demais, repetir em 5 a 8 dias; 
5. Pcts com alta probabilidade pré-teste e US Doppler normal realizar venografia (padrão ouro)
6. A RNM Tb tem boa acurácia p/ TVP, mas o uso ainda é restrito.
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