5 Urgencias Neurologicas

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Marcela Bastos, 71C 
AVC Agudo 
❖ Isquêmico: 80% dos casos. 
❖ Hemorrágico: 20% dos casos. 
 
❖ Quando um vaso é ocluído, existe uma perda de função imediata (área de penumbra), mas é 
uma área que ainda não morreu, por isso é possível recanalizar o vaso sem perder essa área 
do parênquima cerebral. 
❖ Essa recanalização é realizada com a trombólise com alteplase em até 4 horas e meia. 
❖ Quanto mais tempo demoro para tratar, pior é o prognóstico. 
❖ Em 2018, um estudo revolucionou o tratamento do AVEi. Ele usou um software de tomografia 
para mostrar a perfusão cerebral, com um conceito chamado de mismatch 
 
❖ Á área azul mostra uma perda de fluxo cerebral > zona de penumbra. 
❖ O volume sanguíneo cerebral demonstra a área de necrose cerebral, que é bem menor do que 
a área de penumbra. 
❖ Esse trabalho permitiu individualizar cada indivíduo > permite avaliar a área de penumbra de 
cada um para tomar a decisão entre trombólise venosa ou trombectomia mecânica, sem olhar 
apenas o tempo de início dos sintomas. 
❖ Em 2021, um estudo avaliou a realização de trombólise entre 4,5h até 9h, principalmente nos 
pacientes que tiveram um AVC ao acordar (não é possível saber o tempo de início do AVC). Ao 
chegar no hospital, esses pacientes podem fazer uma tomografia de perfusão (mismatch) para 
saber a área de penumbra. 
❖ A perfusão tomográfica infelizmente é pouco acessível. São poucos os lugares que fazem isso 
em Belo Horizonte, mas a perspectiva é que no futuro possamos passar a tratar o AVC não só 
olhando para o tempo fixo de início de sintomas, mas sim, individualizando cada área de 
penumbra de cada paciente utilizando a perfusão tomográfica. 
Opções de Tratamento que Modificam a História Natural da Doença: 
Nível I-A de evidência: 
❖ Trombólise venosa com alteplase em até 4,5h. 
❖ Trombólise venosa com alteplase em até 9 horas ou ‘wake up stroke’ > podemos fazer a 
trombólise em até 9 horas apenas se for possível realizar uma perfusão tomográfica para avaliar 
o mismatch do paciente (o mismatch perfusional deve ser favorável para a trombólise). 
Marcela Bastos, 71C 
❖ Trombectomia mecânica em oclusões proximais em até 24h se mismatch perfusional 
favorável. Se percebermos com uma angiotomografia que o paciente tem uma oclusão em um 
vaso grande (carótida terminal ou primeiro segmento da artéria cerebral média) já podemos 
chamar a hemodinâmica para fazer a trombectomia. 
❖ Suporte em Unidade de AVC > desfechos melhores. Temos profissionais treinados para tratar 
AVC. 
Triagem: 
❖ BEFAST: balance (equilíbrio), eyes, face, Arms, speech, time. 
❖ SAMU: sorria, abrace, mensagem (fala), urgência. 
 
Suspeita Clínica: 
❖ Qualquer sintoma neurológico agudo súbito é um sinal de alerta para AVC. 
❖ Confusão mental, cefaleia, dificuldade para enxergar, dificuldade de equilíbrio, dificuldade de 
caminhar, tontura, perda de coordenação, fraqueza, dormência etc. 
Atendimento na Emergência: 
❖ Iniciar protocolo de atendimento, que envolve condutas da enfermagem e condutas médicas. 
❖ Cabeceira a 0ºC para melhorar perfusão, se não tiver náuseas ou vômitos. 
❖ Dados vitais. 
❖ Glicemia capilar. 
❖ 2 acessos venosos calibrosos com jelco pelo menos 18. 
❖ Oxigênio com cateter nasal APENAS se a saturação estiver baixa. O2 em excesso causa 
vasoconstrição. 
❖ Exames laboratoriais: são úteis, mas não devem atrasar o atendimento. Eles apenas atrasariam 
a conduta em caso de paciente em uso de Varfarina: RNI > 1,7 contraindica a trombólise. No 
caso dos NOACS, não podemos anticoagular o paciente, a não ser que tenhamos a segurança 
de que o paciente não usou a medicação nas últimas 48h. 
❖ Agilização do exame de imagem. 
❖ Intubação se Glasgow ou igual a 180. 
❖ Verificar e corrigir hipoglicemia ( 37,5°C. 
❖ Realizar o exame de imagem. 
 
TC de Crânio: 
❖ É um divisor de águas. 
❖ É importante olhar todos os cortes. 
❖ Procurar por assimetrias. 
❖ O sintoma mais precoce de um AVC isquêmico é a perda de diferenciação entre substância 
branca e substância cinzenta. 
❖ Imagem hiperdensa: sangue > AVC hemorrágico. 
 
 
Marcela Bastos, 71C 
AngioTC: 
❖ Mostra a localização da oclusão. 
❖ Imagem: grande oclusão de cerebral média > nesse caso, a chance 
de a trombólise venosa recanalizar o vaso é baixa, então se for um 
local com hemodinâmica, começamos a trombólise venosa até 4,5h e 
devemos enviar para a trombectomia. Se tiver entre 4,5h e 9h de início 
dos sintomas, só fazemos a trombólise venosa se tiver o software de 
penumbra com perfusão favorável. Se não tiver o software, ainda 
podemos indicar a trombectomia mecânica (até 24h). 
 
 
Ictus 4,5h: 
❖ Oclusão proximal (carótida distal e primeiro segmento da artéria cerebral média) E penumbra 
viável: fazer trombectomia mecânica primária. 
❖ Com penumbra viável, podemos fazer trombólise venosa em até 9h, se não for uma oclusão 
proximal. Se for oclusão proximal, a trombectomia mecânica primária ainda tem maior 
vantagem. 
❖ Se não tiver penumbra viável ou se já tiver área de isquemia, não fazemos a trombectomia e 
entramos com AAS 300mg de ataque. Ele não muda a história do AVC que já aconteceu, mas 
diminui o risco de um novo AVC no curto prazo. 
❖ Iniciar Atorvastatina 80mg se não houver contra-indicação. 
❖ Se PA > 180 x 110mmHg, abaixamos cerca de 15% nas primeiras 24h. 
❖ Manter cabeceira 0ºC nas primeiras 6h. 
❖ Profilaxia para TVP: as duas complicações mais frequentes em quem sobrevive de um AVC são 
TVP e pneumonia aspirativa. 
Marcela Bastos, 71C 
Trombólise Venosa: Critérios de Exclusão 
❖ Uso de Varfarina com tempo de protombina com RNI > 1,7. 
❖ Uso de heparina nas últimas 48h se TTPA elevado. 
❖ TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 da artéria cerebral média. Se a área já 
comprometida for >1/3, o risco dessa área sangrar é muito grande. 
❖ PA sistólica > ou igual a 185mmHg ou PA diastólica > ou igual a 110 (em 3 ocasiões com intervalo 
de 10 minutos) refratária ao tratamento anti-hipertensivo. 
Sinais de Alerta: 
❖ Alteração do nível de consciência > Glasgow rebaixou ou NIH subiu > devemos nos questionar 
se o paciente sangrou durante a trombólise > parar a infusão da trombólise e levar o paciente 
para uma nova tomografia. Normalmente, a tomografia está normal > chamamos esse 
rebaixamento de Síndrome do Hiperfluxo ou Síndrome da Recanalização. Quando o vaso é 
recanalizado, ocorre um hiperfluxo naquela região e o paciente rebaixa. 
❖ PA sistólica > 185 ou 110 ou 140 ou 37,5°C. 
Meningites 
Diagnóstico: 
❖ Cefaleia com febre NÃO é sinônimo de sinusite. 
❖ Cuidado com raio X de seios da face. 
❖ Tríade clássica: rigidez de nuca, febre e alteração do sensório. 
❖ Os sintomasjuntos estão presentes em apenas 46% dos casos. 
❖ Se nenhum dos 3 sintomas estiverem presentes, NÃO é meningite. 
❖ Sinal de Kerning e Brudzinski são de baixa sensibilidade. 
❖ Avaliar rigidez de nuca em TODAS as cefaleias agudas! 
Suspeita de Meningite: 
❖ Revisão laboratorial: leucocitose, hemocultura. 
❖ TC de crânio sem contraste: ajuda no diagnóstico diferencial. Paciente com pansinusite aumenta 
a possibilidade de ser uma meningite por Streptococo de vias aéreas. 
❖ Punção lombar. 
Auxílio na suspeita etiológica: 
❖ Petéquias: meningococcemia. 
❖ Hemograma: leucocitose x leucopenia. 
❖ Hemocultura: positiva em 50 a 90% dos adultos. 
❖ TC: abcesso associado? Sinusite associada? Hemorragia sub-aracnoidea? 
Líquor: 
❖ Aumento de células brancas (polimorfo ou linfomono?). 
❖ Consumo de glicose? O normal da glicose no liquor é 2/3 da glicose no sangue. Glicose 
consumida nos faz pensar em causa bacteriana. 
❖ Valor de proteína. Normalmente tem aumento de proteínas. 
❖ Gram e cultura. 
❖ Látex: pesquisa direta de antígenos. Muito sensível, logo pode ter falso-positivos. 
❖ Aumento de linfomononucleares com consumo de glicose no faz pensar em tuberculose e 
carcinomatose meníngea. 
❖ Aumento de linfomononucleares sem consumo de glicose nos faz pensar em causa viral. 
Marcela Bastos, 71C 
❖ Aumento de polimorfonucleares com consumo de glicose nos faz pensar em meningite 
bacteriana. 
❖ NUNCA atrasar o início do tratamento. 
❖ O atraso de mais de 3 horas no diagnóstico e início de tratamento de uma meningite bacteriana 
é um fator de risco independente de mortalidade, sendo maior do que a infecção por um 
microorganismo resistente à penicilina. 
❖ Iniciar ATB logo após realizar a punção lombar e a coleta de culturas. Se não houver como 
realizar punção lombar imediata, devemos iniciar ATB empiricamente. 
❖ Na suspeita de meningite bacteriana, começamos corticoide (Dexametasona) junto com a 
primeira dose de ATB. Se for Pneumococo no gram, mantemos o corticoide. Se não for 
Pneumococo, suspendemos o corticoide. 
❖ Não usamos corticoide se: 
• Se já tiver iniciado antibiótico. 
• Em pacientes imunodeprimidos ou desnutridos. 
❖ Interromper o corticoide se a infecção não for por pneumococo. 
❖ Ao se usar corticoide em pacientes usando vancomicina no esquema, devemos associar 
rifampicina. 
 
❖ Até 3 meses: bactérias que colonizam o períneo materno. Usar ampicilina + Cefataxima. 
❖ 3m a 5 anos: bactérias transmissíveis por via oral > Haemophilus influenzae, Neisseria 
meningitidis e Streptococus penumoniae > cefalosporina de 3ª geração. No SNC, a dose sempre 
é dobrada. 
❖ Maiores de 5 anos: Streptococus pneumoniae é mais comum > usar cefalosporina de 3ª 
geração. 
❖ Acima de 60 anos: aumenta a incidência de Neisseria. Cefalosporina de 3ª geração + 
Ampicilina se população de risco (para cobrir Neisseria). 
Meningoencefalite Viral: 
❖ Toda meningite bacteriana vira meningoencefalite se não for tratada. No caso dos vírus, isso 
não ocorre. O prognóstico é bom. 
❖ Porém, quando é causada por herpes tipo 1 e herpes zoster, temos um processo encefalítico 
desde o início, com prognóstico ruim. 
❖ Herpes simples tipo 1 é o mais comum. 
Marcela Bastos, 71C 
❖ Prognóstico ruim se atraso no tratamento. 
❖ Iniciar tratamento empírico com Aciclovir 10mg/kg de 8 em 8 horas > em caso suspeito de 
meningite, se fizermos punção do líquor e vier um líquido transparente, podemos começar a 
tratar empiricamente para herpes viral. 
❖ PCR para herpes: altamente sensível e específico no diagnóstico de HSV1. 
❖ Encefalite herpética: lesão de lobo temporal. 
Estado de Mal Epilético 
❖ Crise convulsiva com duração de mais de 5-10 minutos OU crises convulsivas reentrantes sem 
recuperação da consciência entre elas. 
❖ O estado de mal epilético é quando temos uma crise epiléptica tônico-clônica bilateral 
generalizada que passa sozinha ou que pode não passar sozinha. 
❖ Mortalidade geral de 20% (69 a 85% nos casos pós-anóxia). A mortalidade é baixa quando é 
causada pela suspensão abrupta do anticonvulsivante, desde que tratemos o paciente 
adequadamente. 
❖ Fatores prognósticos: etiologia do status e duração do quadro. 
❖ Complicadores estão diretamente relacionados ao tempo de crise, rabdomiólise, acidose lática, 
pneumonite aspirativa, edema pulmonar neurogênico, insuficiência respiratória e morte 
neuronal. 
Protocolo de Atendimento no Brasil: 
 
❖ Benzodiazepínico venoso é o que temos com tempo de ação mais rápido > no Brasil, temos 
disponível o Diazepam venoso. Age rápido, tem menos efeito de depressão respiratória, mas 
tem tempo de ação curto. Podemos fazer 4 ampolas. 
❖ Fazemos 1 ampola inicial de Diazepam e se o paciente sair da crise, temos que fazer a 
hidantonização com Fenitoína 20mg/kg. Se o Diazepam venoso não tirar da crise, repetimos 
a dose de Diazepam. 
❖ Se durante a hidantonização o paciente recorrer com a crise, podemos repetir o Diazepam, até 
uma dose máxima de 4 ampolas. 
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❖ Se após a hidantonização, o paciente voltar a recorrer, temos que usar Fenobarbital venoso 
(pode causar depressão respiratória, então temos que nos preparar para intubar o paciente) ou 
fazemos Midazolam contínuo (paciente sempre deve estar intubado nesse caso). 
❖ Se mesmo com o Midazolam o paciente continuar tendo crises, partimos para anestesia geral: 
com o próprio Midazolam ou com Propofol > casos muito graves, que devem ser conduzidos em 
terapia intensiva. 
Cefaleia Aguda 
 
❖ Dor de cabeça sem precedentes > sempre temos que investigar. 
❖ Alteração do exame neurológico: fundo de olho, rigidez de nuca, qualquer déficit focal. 
❖ Sinal sistêmico ou história de imunossupressão. 
 
Marcela Bastos, 71C 
 
Enxaqueca: 
❖ Não consideramos enxaqueca se for um primeiro episódio. 
❖ Dimenidrato > anti-emético. 
❖ Dipirona: dor leve. 
❖ Cetoprofeno (Profenid) IV: dor mediana. 
❖ Sumatriptana subcutâneo. 
❖ Se não tiver sumatriptana, fazemos Dexametasona. 
❖ NÃO prescrevemos opioide para crise de enxaqueca. 
❖ Se não melhorar com a Dexametasona, usamos Clorpromazina IM (Amplictil). A maioria dos 
casos melhora com Clorpromazina. 
❖ Se não melhorar, devemos encaminhar o paciente para internação em hospital. 
❖ Pacientes com enxaqueca com aura não podem usar anticoncepcionais que contenham 
estrogênio. 
 
Regime Ambulatorial: 
❖ Melhor estratégia: combinação de triptano com AINEs (Naproxeno ou Ibuprofeno dose 
máxima). 
Marcela Bastos, 71C 
 
Possíveis Complicações: 
❖ Estado migranoso: a cefaleia não melhora. 
• Duração maior que 72h com intervalos lives inferiores a 12h. 
❖ Infarto migranoso: ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas de aura persistem 
por mais de 60min e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem. 
❖ Migrânea crônica: aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias 
(maior que 15 dias por mês por mais de 3 meses). 
• Fatores de risco para cronificação: fatores emocionais, estresse, doenças psiquiátricas e 
abuso de analgésicos. 
Cefaleia do Tipo Tensional: 
❖ Muito mais comum. 
❖ Analgesia oral mais leve: paracetamol, dipirona, ibupofreno, diclofenaco, cetoprofeno, 
naproxeno sódico. 
❖ Obs: associação com cafeína aumenta a eficácia analgésica > porém pode ter efeito rebote. 
Cefaleia em Salvas: 
❖ Situação mais rara. 
❖ Quadro desautonômico extremamente intenso > dor em região periorbitária, unilateral, 
supraorbitária e/ou temporal, sempre com alterações desautonômicas ipsilaterais (edema 
palpebral, lacrimejamento conjuntival, congestão nasal, miose ou ptose). 
❖ Dor extremamente forte, desesperadora. 
❖ Duração de 15 a 180 minutos, podendo ter vários episódios durante o dia. 
Tratamento: oxigenioterapia a 100% em máscara sem recirculação com paciente sentado, 
levemente debruçado para a frente. 10 a 12L/min por 20min. Porém, o efeito é muito rápido. 
❖ Se houver sumatriptana subcutâneo,ajuda no prolongamento do tempo de tratamento. 
❖ Analgésicos comuns e opioides são ineficazes e não devem ser utilizados. 
❖ Profilaxia: Verapamil é a 1ª linha. 
Marcela Bastos, 71C 
Como Investigar Cefaleia? 
 
 
 
 
 
 
 
Marcela Bastos, 71C 
Exames Complementares: