SP 1 4

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SP 1.4 – Uma Pedr no caminho
Palavras desconhecidas
· Antiespasmódico: são um grupo de substâncias que previnem ou interrompem a contração dolorosa e involuntária dos músculos do intestino, abdômen e sistema reprodutor, responsável pela sensação de cólica.
· Cilindros hemáticos: 
· Dismorfismo eritrocitário: consiste numa alteração morfológica das hemácias presentes na urina, que permite avaliar a origem da hematúria.
· Hidronefrose: dilatação da pelve e dos cálices renais preenchidos por urina, com atrofia progressiva do rim em consequência da obstrução da drenagem urinária.
Problemas 
· Dor abdominal discreta, generalizada e mal definida 
· Dor localizada no flanco direito 
· Queixa de náuseas e dor grande intensidade, em cólica
Hipóteses
· Nefrolitíase
· Má ingestão de água 
· Excesso de minerais
· Movimentação do cálculo 
Questões de aprendizagem 
1. Fisiopatologia da dor visceral?
Os órgãos internos possuem receptores de dor conhecidos como nociceptores, que são ativados em resposta a estímulos nocivos, como distensão, isquemia, inflamação ou espasmos. Esses nociceptores transmitem os sinais de dor ao sistema nervoso central. Os neurônios sensoriais viscerais e somáticos frequentemente convergem em níveis mais altos do sistema nervoso central, levando à percepção de dor visceral como dor referida em áreas cutâneas específicas. Isso ocorre devido à partilha de vias neurais comuns no sistema nervoso central. A inflamação nos órgãos internos pode levar à sensibilização dos nociceptores, aumentando a resposta à dor. Além disso, mediadores inflamatórios, como prostaglandinas e citocinas, podem ativar diretamente os nociceptores, contribuindo para a geração da dor visceral. O espasmo dos músculos lisos dos órgãos internos pode desencadear dor visceral. Esse espasmo pode ser causado por distúrbios funcionais, como a síndrome do intestino irritável, ou por condições patológicas, como a obstrução intestinal. A diminuição do suprimento sanguíneo para os órgãos internos pode resultar em isquemia, levando à ativação dos nociceptores e à geração de dor visceral. A isquemia pode ocorrer em condições como infarto do miocárdio, cólica renal ou isquemia mesentérica. 
Gebhart GF. Pathobiology of visceral pain: molecular mechanisms and therapeutic implications IV. Visceral afferent contributions to the pathobiology of visceral pain. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2000;278(5):G834-G838.
2. Nefrolitíase:
a) Fisiopatologia 
A formação dos cálculos renais depende da supersaturação da urina e de condições que favoreçam o crescimento do cálculo. O risco de formá-los aumenta quando a urina está supersaturada com componentes formadores de cálculo (p. ex., sais de cálcio, ácido úrico, fosfato de amônio e magnésio, cistina). A supersaturação depende do pH urinário, da temperatura, da concentração do soluto, da força iônica e da formação de complexos (complexação). Quanto maiores as concentrações de dois íons, maiores as chances de precipitação.
Além da urina supersaturada, a formação do cálculo urinário requer um nicho ou núcleo que facilite a agregação dos cristais. Na urina supersaturada, a formação do cálculo começa com diminutos grumos de cristais (p. ex., oxalato de cálcio). A maioria dos grumos tende a dispersar porque as forças internas que os reúnem são muito fracas para suplantar a tendência aleatória de dispersão dos íons. Os grumos iônicos maiores formam núcleos e são estáveis porque as forças de atração equiparam-se às perdas de superfície. Quando estáveis, os núcleos podem crescer com níveis de saturação menores que os necessários para sua formação.
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 2021. 
b) Quadro clínico
· Podem ser assintomáticas, principalmente se o cálculo estiver em um cálice renal
· Cólica renal: dor intensa em cólica, localizada no flanco, que pode irradiar para virilha, testículos, área suprapúbica ou grandes lábios
· Dor abdominal com características imprecisas
· Hematúria micro ou macroscópica (70 a 95%)
· Náuseas, vômitos
· Disúria, urgência urinária
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na Prática Diária. Grupo GEN, 2022. 
c) Diagnóstico 
· Exame simples de urina: hematúria, leucocitúria
· Dosagem de ureia e creatinina para avaliação da função renal
· Urocultura na suspeita de infecção associada
· Tomografia computadorizada (TC) sem contraste é o exame de escolha. Detecta litíase e obstrução. Dilatação ureteral sem cálculos pode significar passagem recente de cálculos. 
· Ultrassonografia (USG) nos casos de contraindicação à radiação. Sensível para obstrução das vias urinárias. Detecta cálculos radiolucentes. Baixa sensibilidade para cálculos pequenos ou ureterais ou em pacientes obesos
· Urografia excretora: menor sensibilidade do que a TC, risco do contraste, pouco usada atualmente. Diagnostica rim espongiomedular
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na Prática Diária. Grupo GEN, 2022. 
d) Tratamento 
>> Alívio da dor:
· Primeira escolha: dipirona 1 a 2 g por via intravenosa (IV), a cada 6 horas (dipirona + butilbrometo de escopolamina não aumenta o efeito analgésico e pode aumentar distensão abdominal e obstipação); ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) – alta potência analgésica, reduzem edema da musculatura ureteral. Cuidado com o uso em pacientes renais crônicos ou desidratados pelo risco de piora da função renal
· Segunda escolha: opioides – alta potência analgésica, podem induzir náuseas, vômitos e retenção urinária
>> Tratamento para acelerar a eliminação de cálculos: utilizado em pacientes com episódios de dor controlados ambulatorialmente, cálculos pequenos (> Tratamento cirúrgico. 
PORTO, Celmo C.; PORTO, Arnaldo L. Clínica Médica na Prática Diária. Grupo GEN, 2022. 
3. Qual o mecanismo de ação dos antiespasmódicos?
Os antiespasmódicos são bloqueadores colinérgicos, que inibem as contrações da bexiga e retardam a urgência de urinar. Esses medicamentos revertem o espasmo do músculo liso do sistema urinário ao relaxar o músculo detrusor e outros músculos por meio de sua ação nos receptores dos nervos parassimpáticos. O flavoxato é prescrito principalmente para homens com o objetivo de aliviar os sintomas de disúria (micção dolorosa ou difícil), urgência urinária, nictúria (micção excessiva durante a noite), dor suprapúbica, polaciúria e incontinência de urgência. A mirabegrona é um agonista dos receptores beta3-adrenérgicos (β3-adrenérgicos), que relaxa o músculo liso à medida que a urina enche a bexiga. Essa ação permite que a bexiga suporte maior volume de urina. Os outros fármacos antiespasmódicos também são utilizados no tratamento da instabilidade da bexiga (i. e., urgência, polaciúria, extravasamento, incontinência e micção dolorosa ou difícil) causada por bexiga neurogênica (comprometimento da função vesical causado por anormalidade do sistema nervoso, tipicamente uma lesão da medula espinal).
FORD, Susan M. Farmacologia Clínica. Grupo GEN, 2019.
4. Descreva o mecanismo de ação dos analgésicos e suas classes terapêuticas.
Todos os quatro tipos de receptores opioides pertencem a família de receptores acoplados à proteína G1/G0. Portanto, os opioides exercem efeitos poderosos sobre os canais iônicos presentes na membrana neuronal, através do acoplamento direto com proteína G ao canal. Os opioides promovem a abertura de um tipo específico de canal de potássio (canal de potássio retificador interno) e inibem a abertura de canais de cálcio controlados por voltagem (principalmente o tipo N de canal de cálcio). Estes efeitos de membrana reduzem a excitabilidade neuronal (porque o aumento da condutância de K+ causa hiperpolarização da membrana, fazendo com que seja menos provável que a célula dispare potenciais de ação) e reduzem a liberação de transmissores(pela inibição da entrada de Ca2+). O efeito global, portanto, é inibitório ao nível celular. Não obstante, os opioides aumentam a atividade em algumas vias neuronais. Eles fazem isso através de um processo de desinibição, em que causam excitação dos neurônios de projeção por supressão das descargas de interneurônios inibitórios, o que tonicamente inibe os neurônios de projeção.
Rang &r; Dale. Farmacologia/ H. P. Rang [et al.] - Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
Farmacologia básica e clínica. Bertram G. Katzung et al – 12 ed. - Porto Alegre: AMGH, 2014.
5. Qual a diferença entre a dor referida e dor irradiada? (mecanismo)
Dor referida
A dor referida é aquela que é percebida em um local diferente do seu ponto de origem, mas que é inervado pelo mesmo segmento da coluna vertebral. A hipótese é de que os neurônios aferentes viscerais e somáticos convergem para os mesmos neurônios de projeção do corno dorsal. Por esse motivo, pode ser difícil para o encéfalo identificar corretamente a fonte original da dor. A dor que se origina em vísceras abdominais ou torácicas é difusa e mal localizada, e muitas vezes observada em um local distante da área afetada. Por exemplo, a dor associada ao infarto do miocárdio é comumente percebida no braço esquerdo, pescoço e tórax, o que pode retardar o diagnóstico e o tratamento de uma condição potencialmente fatal.
A dor referida pode surgir isolada ou concomitantemente à dor localizada na origem dos estímulos nocivos. Essa falta de correspondência entre a localização da dor e a dos estímulos dolorosos dificulta o estabelecimento do diagnóstico. Ainda que o termo referido geralmente seja aplicado à dor oriunda das vísceras e sentida como se fosse originária da parede do corpo, esse termo também pode aplicar-se à dor que surge a partir de estruturas somáticas. Por exemplo, uma dor referida à parede torácica pode ser causada por estimulação nociceptiva da porção periférica do diafragma, que recebe inervação somatossensorial dos nervos intercostais. A compreensão da dor referida é de grande valor no diagnóstico de inúmeras doenças. O padrão típico de dor de referência, com base em nossa perspectiva, é aquele em que os neurônios aferentes dos tecidos somáticos ou viscerais profundos entram na medula espinal no mesmo nível que os neurônios aferentes de áreas cutâneas às quais a dor é referida.
Os locais de dor referida são determinados embriologicamente com o desenvolvimento de estruturas viscerais e somáticas que compartilham o mesmo local de entrada de informações sensoriais para o SNC e, em seguida, deslocam-se para locais mais distantes. Por exemplo, uma pessoa com peritonite pode apresentar queixa de dor no ombro. Internamente, existe uma inflamação no peritônio que reveste a parte central do diafragma. No embrião, o diafragma tem origem no pescoço, e sua porção central é inervada pelo nervo frênico, que entra na medula no nível do terceiro ao quinto segmento (C3 a C5). À medida que o feto se desenvolve, o diafragma desce para sua posição usual nos indivíduos adultos, entre as cavidades torácica e abdominal, mantendo o padrão embrionário de inervação. Assim, as fibras que entram na medula espinal no nível de C3 a C5 transportam informação tanto da região do pescoço quanto do diafragma, e a dor diafragmática é interpretada pelo prosencéfalo como originária do ombro ou do pescoço.
	Resumo
Dor referida:
1. Definição: a dor referida é aquela percebida em uma região diferente da origem do estímulo doloroso.
2. Mecanismo: geralmente ocorre devido à convergência de fibras nervosas de diferentes áreas no mesmo nível da medula espinhal, levando ao cérebro a interpretação da dor em um local distante da fonte real.
Dor irradiada:
1. Definição: a dor irradiada é aquela que se propaga ao longo de um nervo ou grupo de nervos, partindo de uma fonte específica de dor.
2. Mecanismo: geralmente ocorre devido à estimulação de nervos adjacentes à área afetada, levando à sensação de dor ao longo do trajeto desses nervos.
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 2021. 
Laboratório Morfofuncional
Histologia do ureter
>> Epitélio de transição (Urotélio)
>> Lâmina Própria - espessa camada de tecido conjuntivo denso irregular rico em colágeno e fibras elásticas. (localiza-se abaixo do Urotélio).
>> Muscular Externa - disposição irregular ureter superior ou em três camadas (longitudinal interna, circular média e longitudinal externa) perto da bexiga.do músculo liso em duas camadas (longitudinal interna e circular externa) no 
>> Adventícia - tecido conjuntivo frouxo com vasos sanguíneos, nervos e células adiposas.
Anatomia do sistema urinário
Inervação dos ureteres
A parte abdominal do ureter recebe fibras simpáticas com origem nos nervos esplâncnicos menor, ímo e lombar que se conectam com o 2º neurônio, nos gânglios aorticorrenais e renais, respectivamente. 
As fibras parassimpáticas originam-se do tronco vagal posterior, bem como dos nervos esplâncnicos pélvicos.
A parte pélvica do ureter (bem como a uretra) na pelve, recebem fibras simpáticas provenientes dos nervos esplâncnicos lombares e sacrais, e fibras parassimpáticas provenientes dos nervos esplâncnicos pélvicos.
Constrições do ureter
Existem três locais de constrições consideradas comuns / fisiológicas, onde os cálculos vindos da pelve renal podem ficar presos:
· Saída do ureter da pelve renal (“colo do ureter”)
· Cruzamento do ureter sobre os vasos ilíacos externos ou comuns
· Passagem do ureter através da parede da bexiga urinária.
Ocasionalmente, pode ser distinguida uma 4a constrição no cruzamento do ureter por baixo da A. e V. testiculares ou ováricas.
Dor referida
A dor no coração e em outros órgãos internos (dor visceral) é frequentemente mal localizada e pode ser sentida em áreas distantes do local do estímulo. Por exemplo, a dor da isquemia cardíaca pode ser sentida no pescoço e se irradiar para o ombro e o braço esquerdos. Esta dor referida aparentemente ocorre porque entradas de dor visceral e somatossensorial convergem para um único trato ascendente. De acordo com esse modelo, quando o estímulo doloroso se origina nos receptores viscerais, o encéfalo não é capaz de distinguir os sinais viscerais dos sinais mais comuns, originados nos receptores somáticos. Consequentemente, a dor é interpretada como proveniente das regiões somáticas, e não das vísceras.
Medicina Laboratorial
Antiespasmódicos
Farmacocinética 
· Absorção: é absorvido parcialmente após a administração oral.
· Distribuição: Devido a sua alta afinidade pelos receptores muscarínicos e nicotínicos, é distribuído principalmente nas células musculares das regiões abdominal e pélvica, assim como nos gânglios intramurais dos órgãos abdominais.
· Metabolização: A principal rota metabólica é a hidrólise da ligação éster.
· Excreção: é excretado nas fezes e na urina.
Farmacodinâmica 
Antagonistas dos receptores de acetilcolina: ou seja, agem simular a dinâmica do sistema parassimpático e aumento da atividade do sistema simpático.
Efeitos adversos
· Reações incomuns: reações na pele, urticária (placas elevadas na pele, geralmente com coceira), prurido (coceiras), taquicardia, boca seca, disidrose (alteração na pele com aparecimento de pequenas bolhas nos pés e nas mãos).
· Reações raras: retenção urinária (dificuldade para urinar).
· Reações com frequência desconhecida: hipersensibilidade (alergia), rash (vermelhidão na pele), eritema (manchas vermelhas com elevação da pele), reações anafiláticas (reação alérgica grave), dispneia (falta de ar), choque anafilático (choque alérgico).
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