A3 - Caso clinico e seu PTS

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Caso clínico de sofrimento mental
Discentes:
Anne Karyne Maia Lopes - 1282023348
Iandra Kethrynne Fernandes Bezerra – 1282022765
Isaias Miligênio de Souza – 1282023492 
Ivilly Thaynara Silva Rocha – 1282023867
Maria Gabrielle da Silva Virginio – 1282023517
Sabrina Belo Duarte Rego – 1282023875
e elaboração do Projeto Terapêutico Singular - PTS
Docente: Regina Torres Costa
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Caso Clínico: M.J.S.
Este caso clínico apresenta a história de M.J.S., uma mulher de 25 anos, casada e mãe de um recém-nascido de 16 dias. Ela está enfrentando diversos desafios de saúde mental, incluindo episódios frequentes de euforia, exaltação, transtorno do pânico, mudanças de humor, insônia, pensamentos descontrolados, delírios e alucinações.
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Histórico da Doença Atual
1
Visita Domiciliar
O agente comunitário de saúde visitou M.J.S. em sua residência após notar que ela não havia comparecido à Unidade Básica de Saúde para retirada de pontos e vacinação do recém-nascido.
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Identificação de Mudança de Comportamento
Durante a visita, o agente comunitário de saúde identificou uma mudança no comportamento de M.J.S., que se mostrava eufórica, exaltada e, em seguida se alterava, demonstrando agorafobia.
3
Encaminhamento à Unidade Básica de Saúde
Com a ajuda do esposo, o ACS conseguiu convence-la a se deslocar até a Unidade Básica de Saúde para uma consulta com a enfermeira, que identificou a possibilidade de um transtorno mental.
3
História Patológica Pregressa
Aborto Anterior
M.J.S. relatou ter sofrido um aborto em sua primeira gestação, o que desencadeou crises de pânico e insegurança.
Intensificação dos Sintomas
Ao descobrir a nova gestação, os sintomas de M.J.S. se intensificaram, impedindo-a de ter um convívio social.
Suspeita de Transtorno Mental Depressivo
Com base nas informações coletadas, a enfermeira suspeitou de um possível transtorno mental depressivo em M.J.S.
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Histórico Familiar
Irmã de M.J.S.
A irmã já passou por episódios semelhantes, sendo diagnosticada com depressão, mas com tratamento psiquiátrico não apresenta mais sintomas.
Tia de M.J.S
Uma tia por parte do pai também apresentou episódios semelhantes, porém ainda sem melhoras no quadro.
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História Social
1
Álcool ou Drogas
M.J.S. relata não fazer uso de álcool ou qualquer tipo de droga.
2
Emoções Fortes
M.J.S. se considera uma pessoa com emoções fortes, "costuma ser bem explosiva e ao mesmo tempo bem calma".
6
Exame Psíquico
Orientada
M.J.S. está orientada em tempo e espaço.
Ansiosa
M.J.S. expressa estar ansiosa e reprimida.
Atenta
M.J.S. apresenta atenção voluntária presente e hiper vigilante.
Humor Instável
M.J.S. manifesta quebra súbita de humor.
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Exame Físico
Pele e Cicatriz
M.J.S. apresenta pele levemente desidratada e com xerodermia, além de cicatriz cesariana em bom estado.
Sinais Vitais Alterados
Os sinais vitais de M.J.S. estão alterados, com temperatura de 36,5°C, frequência cardíaca de 143 bpm, frequência respiratória de 26 ipm e pressão arterial de 130x100 mmHg.
Fácies de Depressão
M.J.S. apresenta fácies de depressão, com cansaço e olheiras aparentes.
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Projeto Terapêutico Singular – PTS
Definição de metas e divisão de responsabilidades com base em planejamento e intervenções de enfermagem
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Diagnóstico
Ansiedade, relacionado a depressão, sentimento de apreensão causado pela antecipação de perigo, evidenciado por hiper vigilância, dor torácica e sinais vitais elevados. 
Definição de metas 
Ajuste psicossocial: mudança de vida;
Controle de sintomas;
Cuidados psicológicos. 
Intervenções
Terapia de relaxamento
Controle do ambiente; 
Redução da ansiedade;
Administração de medicamentos psicoterápicos;
Divisão de responsabilidades
Aqui colocará oque cada profissional irá tratar das intervenções do caso
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Diagnóstico
Privação de sono, relacionado a períodos prolongados de tempo sem sono, evidenciado por expressão facial de cansaço, olheiras aparentes, ansiedade e alucinações.
Definição de metas 
Divisão de responsabilidades 
Nível de confusão agudo;
Sono e repouso; 
Autocontrole da ansiedade e do pensamento distorcido. 
Uso de psicoterápicos;
Controle de medicamentos; 
Controle de alucinações;
Terapia; 
Estabelecer uma rotina e ambiente confortável de sono.
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Definição de metas e divisão de responsabilidades com base em planejamento e intervenções de enfermagem
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Diagnóstico
Confusão aguda, relacionado a distúrbios reversíveis da consciência, atenção e percepção que ocorrem por um breve período, evidenciado por alucinações, mudança de humor e exaltação.  
Definição de metas 
Divisão de responsabilidades 
Autocontrole do pensamento distorcido; 
Administração de medicamentos; 
Redução da ansiedade; 
Orientação para a realidade;
Controle de alucinações e delírios. 
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Definição de metas e divisão de responsabilidades com base em planejamento e intervenções de enfermagem
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Diagnóstico
Interação social prejudicada, relacionado a qualidade ineficaz de troca social, evidenciado por relato de impedimento de convívio social devido aos sintomas intensificados durante a gestação.
Definição de metas 
Divisão de responsabilidades 
Envolvimento social;  
Habilidade de interação social.
Encorajar a paciente na realização de atividades normais da vida diária conforme seu nível de capacidade.
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Definição de metas e divisão de responsabilidades com base em planejamento e intervenções de enfermagem
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Diagnóstico
Risco de desequilíbrio eletrolítico, relacionado a suscetibilidade a mudanças nos níveis de eletrólitos séricos que pode comprometer a saúde, evidenciado por leve desidratação e xerodermia.  
Definição de metas 
Divisão de responsabilidades 
Equilíbrio hídrico;
Estado Nutricional: Ingestão de Alimentos e Líquidos;
Controle de riscos.
Reposição rápida de líquidos;
Monitorar o estado de hidratação;
Monitorar a condição nutricional.
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Definição de metas e divisão de responsabilidades com base em planejamento e intervenções de enfermagem
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Diagnóstico
Medo, relacionado a resposta a uma ameaça percebida que é conscientemente reconhecida como um perigo, evidenciado por sensação de pânico e estímulo fóbico.
Definição de metas 
Divisão de responsabilidades 
Apoio social;
Enfrentamento;
Nível de estresse.
Encorajar a expressão de sentimentos, percepções e medo;
Criar uma atmosfera que facilite a confiança;
Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão.
Avaliação final do caso clínico:
A paciente M.J.S, demonstrou uma evolução significativa no seu quadro clínico, tanto nos sintomas físicos como psíquicos. Na primeira consulta apresentou um quadro leve de desidratação, na qual o médico receitou um soro vitaminado e orientou a ingerir mais líquidos. Expressou melhora da ansiedade, interação social e do medo, através do contato primordial com os familiares, além de consultas semanais com o psicólogo e as visitas dos ACS e enfermeiros, mesmo estando em seu resguardo está mantendo o tratamento, que tem ajudado a fortalecer a sua coragem, equilibrar e manter a vontade de melhorar sua forma de vida. Há melhoria também no quadro do sono, aumentando suas horas de descanso tornou o momento de sono menos exaustivo. Realizou consulta psiquiatra e controle no uso de medicamentos, foi um fato que ajudou a ter o seu período de vida melhorado. A reação da paciente tem sido positiva, o que contribuiu para um adequado desenvolvimento do seu quadro clínico.
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REFERÊNCIAS
BULECHEK, G. M. et al. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). Tradução: Garcez, R. M. et al. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1037 p. Acesso em: 07 mai. 2024.
JOHNSON, M. et al. Ligações NANDA – NOC –NIC: condições clínicas: suporte ao raciocínio e assistência de qualidade. Tradução: Garcez, R. M.; De Oliveira, S. I. 3. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional, 2022. 435 p. Acesso em: 07 mai. 2024.
KAMITSURU, S.; HERDMAN, T. H. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2018-2020. Tradução: Garcez, R. M. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 1187p. Acesso em: 07 mai. 2024.
MOORHEAD, S. et al. Classificação dos resultados de enfermagem (NOC). Tradução: Garcez, R. M. et al. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1409 p. Acesso em: 07 mai. 2024.
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“Seu corpo ouve tudo que sua mente diz.” 
— Naomi Judd
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