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ORTOPEDIA 
 INTRODUÇÃO À FRATURA 
 Etiologia 
 Fraturas traumáticas 
 As lesões são causadas por trauma direto ou indireto; são o efeito de uma força anormal 
 aplicada a um osso normal. 
 Fraturas patológicas 
 As fraturas patológicas ocorrem dentro de um osso anormal ou doente e, com frequência, 
 são causadas por trauma de baixa energia; são o efeito de uma força normal sobre um osso 
 anormal. A patologia pode ser localizada isoladamente (p. ex., um depósito tumoral) ou 
 generalizada (p. ex., osteoporose e osteomalácia). 
 Fraturas por insuficiência 
 Estas são o tipo mais comum de fratura patológica, mas com frequência consideradas em 
 separado devido à sua prevalência. Geralmente, ocorrem como resultado da osteoporose, 
 uma doença óssea progressiva caracterizada por diminuição na densidade mineral óssea 
 (DMO) e deterioração na microarquitetura óssea. Os locais mais comuns de fraturas 
 osteoporóticas são quadril, punho, úmero proximal e coluna vertebral. A osteomalacia, por 
 outro lado, é o enfraquecimento do osso causado por defeito de mineralização da matriz. A 
 causa mais comum é a deficiência de vitamina D, muitas vezes resultante do abuso de 
 álcool ou de doença renal. 
 Fraturas por fadiga (ou estresse) 
 Estas fraturas são o resultado da aplicação cíclica de forças normais ao osso normal, com 
 frequência excessiva. Muitas vezes, ocorrem após uma mudança no nível ou na intensidade 
 da atividade. São exemplos clássicos o segundo metatarso de soldados do exército (a 
 “fratura da marcha”) e o de corredores de longa distância novatos. A fratura é tipicamente 
 linear e incompleta. Pode ser muito sutil inicialmente e avaliada apenas após o 
 desenvolvimento de calo ósseo, ou na imagem por ressonância magnética (RM) ou 
 tomografia óssea. Uma fratura inteiramente sem desvio é ocasionalmente chamada de uma 
 infração. 
 Morfologia 
 Fraturas transversas e oblíquas 
 Estas fraturas são causadas por uma força de torção resultante de um trauma direto por um 
 objeto em movimento, ou por um osso que se impacta com um objeto resistente (tal como o 
 solo). A transferência de maior energia resultará em maior número de fragmentos. Um 
 fragmento em asa de borboleta ou em cunha é produzido no lado de tensão do osso. 
 Enquanto isso, a energia maior ainda resultará em uma fratura multifragmentária (ou 
 “cominutiva”). Em uma fratura segmentar (ou “dupla”), há um segmento ósseo 
 completamente separado. 
 Fraturas em espiral 
 Estas são causadas por forças rotacionais indiretas. O mecanismo da lesão, muitas vezes, 
 é uma simples torção e queda, ou um acidente esportivo, geralmente na tíbia, no úmero ou 
 nos dedos das mãos. As fraturas em espiral podem apresentar fragmentos em asa de 
 borboleta ou ser cominutivas conforme o aumento da transferência de energia. 
 Fraturas por avulsão 
 Estas fraturas são causadas por tração de uma inserção capsular, ligamentar ou tendínea. 
 Podem resultar de contração muscular explosiva (p. ex., uma avulsão anterior da espinha 
 ilíaca inferior causada pelo músculo reto femoral ao chutar), um movimento articular violento 
 (p. ex., avulsão da base do quinto metatarso na inserção do músculo fibular curto durante a 
 inversão do tornozelo) ou luxação articular (p. ex., uma luxação da articulação 
 interfalangiana da mão). 
 Estas fraturas são causadas quando o osso falha em compressão. Isso normalmente 
 ocorre em uma articulação (p. ex., o platô tibial no curso de uma lesão em valgo do joelho), 
 ou no úmero ou no colo femoral (p. ex., fraturas impactadas em valgo;), ou no calcâneo 
 (após uma queda da própria altura). Uma variante comum é a fratura por compressão em 
 cunha da coluna vertebral. 
 Fraturas pediátricas 
 As fraturas pediátricas ocorrem nos ossos imaturos de crianças, que são muito mais 
 flexíveis do que os de adultos. Uma fratura em torus (fivela) ocorre quando uma força 
 aplicada faz com que o lado da compressão de um osso se curve. Essas lesões são 
 totalmente estáveis. Uma fratura em galho verde ocorre se o lado da tensão da fratura 
 também falhar, fazendo com que o periósteo se rompa e o córtex sob tensão quebre. Tais 
 lesões podem ser difíceis de serem reduzidas. Além disso, pode haver uma deformação 
 plástica em um osso dobrado sem nenhuma outra anormalidade, frequentemente em um 
 osso do antebraço quando o outro sofreu uma fratura 
 Gravidade 
 Fraturas expostas 
 Estas lesões justificam uma consideração especial por causa do alto risco de infecção pela 
 contaminação. Muitas vezes, as fraturas expostas são descritas como compostas. Uma 
 fratura é descrita como complexa se houver danos associados a uma estrutura adjacente. 
 O comprometimento neurovascular é particularmente importante e várias vezes requer 
 tratamento de emergência. 
 Fraturas intra-articulares 
 Uma fratura que rompe uma superfície articular é de particular importância, já que a 
 incongruência articular após a consolidação vai predispor à artrose pós-traumática. O 
 deslocamento evidente é uma indicação para a redução cirúrgica e a fixação. 
 Cominuição 
 Múltiplos fragmentos são indicativos de uma lesão de alta energia. Há maior risco de lesão 
 associada e complicações, como a pseudoartrose. 
 Luxação articular 
 Quando há uma perda completa da congruência entre as superfícies articulares. O ombro e 
 a patela são mais comumente afetados. Já na subluxação há a perda de congruidade, mas 
 as duas superfícies ainda estão em contato. Uma subluxação transitória durante o 
 movimento pode causar dor súbita e sensação de algo “escapando”, porém muitas vezes 
 se reduz espontaneamente, estando a articulação menos afetada no momento do exame. 
 Fratura-luxação 
 Esta lesão complexa, que compreende uma fratura e uma luxação da articulação adjacente, 
 muitas vezes impõe um difícil desafio de tratamento. A probabilidade de uma complicação 
 neurovascular é maior. Além disso, a redução fechada costuma ser difícil e a tentativa pode 
 resultar em maior desvio. Em geral, são necessárias a redução aberta e a estabilização da 
 fratura, que podem ser urgentes na presença de comprometimento neurovascular. 
 Entorses 
 A entorse é uma ruptura incompleta de um ligamento ou um tendão. A estabilidade da 
 articulação está relacionada com a gravidade do estiramento ou ruptura ligamentar. Muitas 
 entorses comuns têm sistemas de classificação que descrevem o grau de instabilidade 
 causado (p. ex., lesões de ligamentos colaterais mediais do joelho). Lesões por inversão do 
 tornozelo comumente resultam em entorses do complexo do ligamento colateral lateral. 
 Localização 
 As regiões anatômicas do osso esqueleticamente imaturo estão descritas conforme a fise 
 (placa de crescimento). Elas são a epífise (do grego epi, “sobre”) e a metáfise (do grego 
 meta, “adjacente a”). No indivíduo esqueleticamente maduro, não há fise ou epífise, e a 
 região terminal inteira do osso é denominada metáfise. A metáfise é composta por osso 
 trabecular, tem finos córtices e carrega cartilagem articular na superfície da articulação. É 
 definida como a porção que se ajusta dentro de uma “caixa de Müller” quadrada, compor um cirurgião plástico e por um cirurgião ortopédico, que operam juntos. Em 
 lesões muito graves, deve-se levar em consideração, inicialmente, a exigência de uma 
 amputação primária (p. 60). A sequência de eventos vai variar, dependendo da preferência 
 local e da natureza da lesão, mas são requeridos vários estágios: 
 1. Preparação 
 A cirurgia é realizada sob anestesia geral e sem tração. Um torniquete é aplicado, a fim de 
 possibilitar a identificação de estruturas neurovasculares e a avaliação cuidadosa da 
 integridade dos tecidos, mas ele pode ser desinflado durante a operação para possibilitar a 
 avaliação da capacidade de sangramento das partes moles e do osso. Realiza-se uma 
 “pré-lavagem” inicial do membro para remover da pele contaminantes grosseiros, como 
 pedregulhos, fragmentos de vidro e gesso. Uma grande bacia de soro fisiológico morno com 
 clorexidina aquosa é útil, assim como uma escova de unhas. O membro é, então, 
 formalmente preparado e o campo cirúrgico adequado para permitir mobilidade completa. 
 2. Debridamento da ferida 
 As bordas da ferida são excisadas e a ferida é estendida, tanto proximal quanto distalmente, 
 com distância suficiente para que todo o tecido traumatizado dentro da “zona de ferimento” 
 seja visto e avaliado. Essa área incluirá, claramente, as extremidades do osso fraturado, 
 mas também deve levar em conta quaisquer descolamentos ou desenluvamentos da pele e 
 qualquer contaminação que tenha penetrado em planos mais profundos de tecido. A 
 localização dessas extensões da ferida deve levar em conta a exposição cirúrgica requerida 
 para a estabilização subsequente da fratura e uma possível necessidade de retalhos e 
 enxertos para cirurgia plástica. Prosseguindo com cuidado e de modo sequencial através de 
 cada camada de tecido, todo o tecido contaminado e morto é excisado, incluindo pele, 
 gordura, fáscia, músculo e osso. Avalia-se a viabilidade muscular de acordo com os “quatro 
 Cs” (cor, contratilidade, consistência e capacidade de sangrar). Nervos e vasos periféricos 
 importantes devem ser identificados e protegidos. Em seguida, as extremidades dos ossos 
 são levadas para dentro da ferida sequencialmente e examinadas. A contaminação do 
 periósteo (externo) e do canal endosteal (interno) é removida com dissecção aguda e 
 curetagem. Os fragmentos de osso são submetidos ao “teste do puxão”: aqueles que 
 podem ser facilmente removidos da ferida com uma pinça são considerados como tendo 
 fixação insuficiente à parte mole para manter sua viabilidade. Tais fragmentos de osso 
 avascular representam um risco significativo para a osteomielite posteriormente e são 
 descartados, a menos que tenham um grande componente de superfície articular. Nessa 
 última situação, pode-se decidir que os benefícios de se preservar o fragmento superam os 
 riscos. As partes moles sob o osso também são examinados e debridados cuidadosamente 
 antes que as extremidades ósseas sejam colocadas de volta na ferida. Finalmente, a ferida 
 é extensivamente irrigada com soro fisiológico aquecido (cerca de 6 L) a baixa pressão para 
 remover contaminantes restantes invisíveis, com base na premissa de que “a solução para 
 a poluição é a diluição”. Não há nenhum benefício na lavagem pulsátil (que empurra os 
 contaminantes restantes mais para dentro dos planos de tecido), ou na adição de 
 antibióticos ao fluido de lavagem. 
 3. Estabilização da fratura 
 O paciente pode precisar ser reposicionado na mesa – com tração, por exemplo, caso se 
 planeje a colocação de hastes intramedulares. A equipe cirúrgica deve se escovar 
 novamente; o campo cirúrgico e o membro devem ser preparados de novo; e novos 
 instrumentos devem ser usados. A fixação definitiva da fratura é realizada sempre que 
 possível e, desde que o debridamento tenha sido adequado, a fixação interna com uma 
 haste intramedular ou com placa de fixação é o ideal. Onde houver contaminação muito 
 extensa (p. ex., após uma lesão por projétil de arma de fogo ou explosão), existe um 
 potencial significativo de deterioração no estado de tecidos lesionados nos primeiros dias. 
 Nesse contexto, a fixação definitiva da fratura muitas vezes não pode ser realizada com 
 segurança no primeiro procedimento, e a fixação externa temporária é necessária. Os pinos 
 de fixação devem ser colocados bem longe da ferida e de quaisquer locais potenciais de 
 colocação posterior de material de síntese. 
 4. Fechamento da ferida 
 O fechamento primário da ferida no primeiro procedimento pode ser considerado quando: 
 ● o paciente não tem comorbidades significativas, como diabetes ou imunossupressão 
 ● o paciente foi completamente reanimado 
 ● não houve contaminação com material marinho ou em ambiente rural 
 ● o debridamento foi completo e os tecidos residuais são saudáveis 
 ● a fratura foi estabilizada 
 ● as feridas podem ser fechadas sem tensão. 
 Preferem-se suturas interrompidas do que uma sutura contínua. Os drenos não oferecem 
 qualquer benefício especial, mas um curativo a vácuo com baixa pressão aplicado sobre a 
 ferida fechada pode ajudar a minimizar o edema nas bordas da ferida. Quando os critérios 
 anteriores não puderem ser atendidos, a ferida é deixada aberta. Assim, realiza-se o 
 fechamento primário retardado durante o segundo (ou subsequente) procedimento. 
 5. Inspeção repetida e debridamento 
 Se houver qualquer dúvida quanto à viabilidade dos tecidos remanescentes, a ferida é 
 deixada aberta e coberta com curativo. As opções adequadas são: 
 ● uma “bolsa de pérolas” que consiste em um cordão de pérolas de cimento com 
 gentamicina sob um curativo adesivo impermeável 
 ● um curativo de vácuo 
 O paciente é então levado de volta à sala de operação após 48 horas para uma nova 
 avaliação e para o debridamento da ferida. Vários desses procedimentos podem ser 
 necessários antes que todos os tecidos com viabilidade duvidosa tenham se “declarado”. 
 6. Reconstrução de partes moles 
 A perda de tecido ou o edema da ferida podem significar que a ferida não pode ser fechada 
 sem tensão, inviabilizando tanto o fechamento primário quanto o primário retardado, e a 
 cobertura das partes moles com um retalho ou enxerto é necessária. Essa cirurgia deve ser 
 realizada logo que possível, ou pelo menos dentro de 6 dias. A “escada reconstrutiva” 
 descreve as opções disponíveis para a cobertura de partes moles por ordem de 
 complexidade : 
 ● Cicatrização por segunda intenção: Onde o osso, o tendão e o material de síntese tiverem 
 sido cobertos por um envelope fascial saudável, é possível deixar pequenos defeitos 
 residuais de pele para granular. Um curativo a vácuo pode ajudar nessa resposta de 
 cicatrização. 
 ● Fechamento primário: O fechamento primário do defeito é possível quando duas bordas 
 de pele viáveis saudáveis puderem ser unidas sem tensão. 
 ● Enxerto de pele: Ele pode ser aplicado a um tecido saudável e vascularizado, tal como 
 músculo ou gordura, mas não diretamente sobre o osso ou tendão, ou sobre um material de 
 síntese. 
 ● Transferência de tecido local: Pode ser necessária para cobrir osso, tendão ou material de 
 síntese. O retalho podeconter pele, gordura, fáscia ou músculo, ou combinações desses 
 tecidos. Um retalho da pele local pode ter um padrão aleatório (não baseado em algum 
 suprimento vascular específico) ou um padrão axial (com base em um pedículo vascular 
 definido). Um retalho muscular (como um retalho do gastrocnêmio) é definido de acordo 
 com o local de seu pedículo vascular. Um enxerto cutâneo de espessura parcial (muitas 
 vezes retirado da coxa) pode, então, ser necessário para cobrir o retalho ou o local doador. 
 ● Transferência de tecido regional: Retalhos regionais são retirados de uma área não 
 imediatamente adjacente ao defeito. Eles são, então, transferidos em um pedículo vascular 
 sob (ou sobre) uma área de tecido intacto para cobrir o defeito. 
 ● Transferência de tecido livre: A transferência de tecido livre de músculo e pele pode ser 
 necessária para defeitos maiores. Por exemplo, os músculos grande dorsal ou reto 
 abdominal podem ser elevados e separados de seu suprimento vascular e então colocados 
 no defeito, com uma anastomose microvascular nos vasos locais não lesionados. 
 7. Reconstrução de defeitos ósseos 
 Pode haver um defeito residual no osso após o debridamento. Ele não deve ser enxertado 
 primariamente, e as opções são: 
 ● Imobilizar a fratura no comprimento, seja com fixação externa, seja com fixação interna, 
 com a intenção de tratar o defeito em um procedimento posterior. O defeito pode ser 
 preenchido com cimento para manter uma lacuna, visando a seu preenchimento posterior 
 com enxerto ósseo. 
 ● Encurtar o membro de forma aguda, definitivamente (particularmente no membro 
 superior), ou temporariamente, visando ao alongamento posterior. Um encurtamento 
 esquelético agudo pode, muitas vezes, diminuir o tamanho efetivo e a complexidade de um 
 defeito de partes moles. 
 Síndrome compartimental 
 A síndrome compartimental é o 
 desenvolvimento de edema do músculo dentro 
 de um compartimento fascial não distensível, o 
 que resulta em um aumento da pressão 
 intracompartimental e da hipoperfusão tecidual. 
 Se não for tratada, os tecidos no interior do 
 compartimento tornam-se isquêmicos, 
 disfuncionais e, depois, necróticos (Fig. 3.6). A 
 síndrome compartimental é, portanto, uma 
 emergência cirúrgica. 
 Etiologia 
 A síndrome compartimental é causada por: 
 ● Fraturas: normalmente, uma fratura da tíbia, mas outros locais anatômicos, como o 
 antebraço, também correm risco, particularmente depois de ferimentos de alta energia. 
 Embora ocorra algum dano ao envelope fascial nas fraturas expostas, ele raramente é 
 suficiente para descomprimir o compartimento e, assim, as fraturas expostas correm tanto 
 risco quanto as fraturas fechadas. 
 ● Contusão fechada: em um músculo, tal como acontece após um golpe direto na coxa. 
 ● Hemorragia: em um compartimento, sobretudo em pacientes tomando anticoagulantes. 
 ● Extravasamento: causado por substâncias irritantes ou por excesso de fluido que foi 
 erroneamente administrado por via intramuscular. Pode aumentar a pressão 
 intracompartimental. 
 ● Lesão de reperfusão: ocorre após um período de isquemia do membro. A lesão muscular 
 que resulta em lesão renal é denominada síndrome de esmagamento (p. 49). As situações 
 comuns são: 
 ● após a revascularização de um membro criticamente isquêmico (fasciotomias profiláticas 
 geralmente são realizadas) 
 ● após liberação de aprisionamento prolongado 
 ● após uma compressão prolongada, tipicamente afetando as coxas e nádegas de um 
 indivíduo que tenha perdido a consciência e manteve-se deitado em uma posição durante 
 um período de tempo prolongado (p. ex., após uma overdose). 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Histórico e exame 
 As características fundamentais são: 
 ● dor fora de proporção em relação à lesão sofrida 
 ● dor no alongamento passivo dos músculos dentro do(s) compartimento(s) afetado(s) 
 ● força reduzida nos músculos dentro do(s) compartimento(s) afetado(s) 
 ● parestesia e hipoestesia na distribuição dos nervos que passam através do(s) 
 compartimento(s) afetado(s) 
 ● sensação de constrição e tensão nos músculos no compartimento. 
 Os “seis Ps” da isquemia grave dos membros 
 ● Dor 
 ● Parestesia 
 ● Paralisia 
 ● Palidez 
 ● Ausência de pulso 
 ● Extremamente frio 
 Tratamento 
 ● Quaisquer curativos circunferenciais constritivos devem ser afrouxados até a pele ao 
 longo de todo seu comprimento. 
 ● O membro deve ser colocado no nível do coração (mas não muito elevado). 
 ● Qualquer fratura deve ser realinhada, imobilizada e mantida com tala. 
 ● A revisão cirúrgica urgente é necessária, com o objetivo de realizar uma possível 
 fasciotomia. 
 Tratamento ortopédico 
 Quando um diagnóstico de síndrome compartimental é feito com base na clínica, uma 
 fasciotomia urgente é necessária, de imediato. Quando não houver diagnóstico clínico de 
 síndrome compartimental aguda, mas ainda existir a suspeita de edema (mesmo potencial) 
 dos membros, o caso deve ser discutido com um colega com mais experiência, e o 
 paciente internado para acompanhamento rigoroso, exame seriado e, possivelmente, 
 monitoramento da pressão. 
 Monitoramento de pressão 
 O controle da pressão no interior do compartimento é um adjuvante útil, sobretudo no 
 paciente inconsciente ou prostrado. Além disso, as pressões intracompartimentais tendem 
 a subir antes que os sintomas da condição se apresentem, e, por conseguinte, o 
 monitoramento contínuo da pressão fornece um “alerta precoce” sobre o desenvolvimento 
 da condição. A presença do equipamento de monitorização, bem como a exigência de que a 
 enfermeira à beira do leito registre as leituras de pressão a cada hora, também alerta para 
 essa importante condição, reduzindo a probabilidade de uma síndrome compartimental 
 “perdida” em todos os casos que correm risco. A utilização do monitoramento do pH, em 
 vez do monitoramento da pressão, pode oferecer um refinamento de tal técnica, uma vez 
 que seu papel foi definido. 
 EQUIPAMENTO: 
 ● cânula, de preferência longa o suficiente para 
 passar através de uma incisão, mas distante da 
 fratura (p. ex., uma cânula espinal de calibre 14 
 Ch), embora uma cânula intravenosa seja 
 adequada 
 ● bisturi, de preferência com uma lâmina n° 11 
 pontiaguda 
 ● anestésico local (no paciente consciente) 
 ● soro estéril 
 ● seringa de 5 mL 
 ● pacote de curativo e luvas estéreis 
 ● transdutor de pressão (tal como para um 
 sistema de pressão arterial ou venosa central). 
 Todo o equipamento deve ser aberto após a 
 lavagem das mãos, usando uma técnica “sem 
 toque”. O cirurgião deve, em seguida, colocar 
 luvas estéreis. 
 1. Seleciona-se o ponto de entrada. Para uma 
 fratura da tíbia, esse ponto localiza-se sobre o 
 compartimento anterior da perna (o compartimento 
 mais comumente afetado), 2 cm lateral à borda da 
 tíbia, e com 10 cm de distância da fratura (Fig. 
 3.7A). Para fraturas diafisárias e distais, o ponto de 
 entrada é proximal à fratura. Para fraturas 
 proximais, o ponto de entrada é distal em relação à 
 fratura. A cânula é passada proximalmente de 
 modo retrógrado. 
 2. Abre-se o transdutor e enche-se o sistema com soro estéril, certificando-se de que não 
 há bolhas de ar. Diferentemente de um sistema arterial, não é necessárioum fluxo lento e 
 contínuo de soro fisiológico através de um monitor para compartimento, pois isso irá 
 aumentar a pressão no compartimento. 
 3. Limpa-se a pele, infiltra-se com anestésico local e faz-se uma incisão de 5 mm de 
 comprimento. 
 4. Prepara-se a cânula, fazendo uma fenda na ponta do cateter, para minimizar a 
 possibilidade de ficar bloqueada com o músculo. 
 5. Passa-se a cânula através da fáscia profunda a um ângulo de 45° e para dentro do 
 músculo do compartimento anterior (Fig. 3.7B). Uma vez a fáscia tendo sido penetrada, 
 abaixa-se a mão para que cânula fique a um ângulo de 20°. Então, continua-se com ela pela 
 perna, paralelamente à borda da tíbia. Convém parar quando a ponta se assentar no nível da 
 fratura (Fig. 3.7C). Retira-se a agulha da cânula. 
 6. Enche-se a cânula com 2 mL de soro estéril e prende-se o transdutor de pressão. 
 Segura-se a cânula e o tubo com cuidado para evitar o deslocamento acidental. O 
 transdutor deve ficar ao nível da fratura (Fig. 3.7D). 
 7. Define-se o transdutor em zero e mede-se a pressão intracompartimental. 
 8. Calcula-se a ∆P, subtraindo-se a pressão do compartimento da pressão sanguínea 
 diastólica. Esta é a “pressão de perfusão” que fornece sangue para o compartimento, e a 
 ∆P deve ser > 30 mmHg. O monitor deve ser deixado no local a fim de possibilitar medições 
 repetidas, que estabelecerão uma tendência na pressão. 
 Uma ∆P persistentemente baixa dá um diagnóstico de síndrome compartimental. Quando a 
 ∆P está normal e a tendência é um aumento gradual (pressão intracompartimental 
 decrescente) ao longo de 12 horas ou mais após a lesão ou cirurgia, a monitorização 
 contínua pode ser descontinuada. 
 Fasciotomia da perna 
 Sob anestesia geral, todos os quatro 
 compartimentos são largamente abertos para 
 aliviar a pressão, inspeciona-se o músculo 
 com cuidado, e qualquer tecido não viável é 
 debridado. 
 Coloca-se um torniquete a fim de possibilitar a 
 inspeção do tecido. Os compartimentos 
 posteriores superficial e profundo são 
 alcançados através de uma incisão medial feita 
 3 cm posterior à borda da tíbia. A dissecção 
 romba através da gordura evita danos à veia 
 safena e ao nervo safeno. Abre-se a fáscia do compartimento posterior e introduz-se um 
 dedo nas extensões superior e inferior de incisão para confirmar a liberação completa. Os 
 músculos gastrocnêmio e sóleo são refletidos do aspecto posterior da tíbia até que o septo 
 intermuscular seja encontrado. Ele é, então, aberto longitudinalmente para expor o 
 compartimento profundo e, de novo, a liberação completa é confirmada por palpação. Os 
 compartimentos anterior e lateral são expostos com uma incisão lateral colocada a meio 
 caminho entre a crista tibial e a linha da fíbula. A dissecção romba através da gordura evita 
 danos ao nervo fibular superficial, que tem um curso variável, passando pela fáscia profunda 
 do compartimento lateral no terço médio da perna para se alojar no plano subcutâneo. 
 A fáscia do compartimento anterior é aberta longitudinalmente ao longo de todo o 
 comprimento do ventre muscular. O compartimento lateral é, então, liberado seja pela 
 abertura do septo intermuscular ou, mais comumente, por uma incisão longitudinal 
 separada através da fáscia profunda. Mais uma vez, a liberação completa é confirmada por 
 palpação. 
 A viabilidade do músculo é confirmada pela avaliação dos “quatro Cs” da viabilidade 
 muscular: cor (rosa), contratilidade (presente), consistência (o músculo morto pode ser 
 retirado com uma cureta) e capacidade de sangrar. O músculo que parecer saudável 
 externamente deve ser avaliado para necrose central introduzindo-se uma pinça 
 hemostática no centro do ventre muscular e separando as fibras. Todo o músculo morto 
 deve ser excisado. As feridas são deixadas abertas, e cobertas com curativo absorvente ou 
 a vácuo. O paciente é levado à sala de cirurgia depois de 48 horas para reavaliação e 
 debridamento adicional. Raramente as feridas podem ser todas fechadas depois de 48 
 horas e são tratadas por fechamento gradual no decurso de repetidas cirurgias ou 
 definitivamente por enxerto de pele. 
 Síndrome compartimental negligenciada 
 Quando o diagnóstico de síndrome compartimental tiver sido feito após um atraso 
 significativo de 24-48 horas ou mais, pode haver pouca vantagem na liberação ou na 
 exploração dos compartimentos, pois todo o músculo ou grande parte dele estará morto. 
 Além disso, existe uma alta taxa de infecção grave após exploração retardada. Fusões 
 articulares retardadas ou uma amputação podem ser preferíveis. 
 Lesões por esmagamento 
 O esmagamento das partes moles acontece após um evento traumático óbvio, como um 
 desmoronamento ou uma pessoa que foi atropelada por um veículo, mas também pode 
 resultar de um insulto menos dramático, como um período prolongado de imobilidade após 
 uma overdose. Mesmo quando a lesão está fechada, o esmagamento, muitas vezes, resulta 
 em uma lesão surpreendentemente grave das partes moles, como: 
 ● desenluvamento da pele e desvascularização: particularmente quando houve um 
 componente de rolagem ou de torção aplicado à lesão 
 ● rabdomiólise: a liberação de produtos de decomposição, incluindo mioglobina e potássio, 
 pelo músculo lesionado e isquêmico 
 ● síndrome do esmagamento: insuficiência renal, que resulta de: 
 ● precipitação de mioglobina no filtrado glomerular renal e obstrução dos túbulos de 
 coletores 
 ● hipovolemia sistêmica em decorrência da perda de fluido no músculo lesionado 
 ● síndrome de reperfusão: ocorre quando a circulação é restaurada após um período 
 prolongado de isquemia; a súbita liberação resultante de produtos de degradação muscular 
 na circulação pode provocar arritmias cardíacas e insuficiência renal aguda 
 ● síndrome compartimental: resulta do edema muscular. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Histórico e exame 
 Convém estabelecer a duração de qualquer período longo de decúbito (repouso prolongado) 
 ou aprisionamento. O paciente pode exibir as características de choque. 
 O membro afetado estará tenso e edemaciado com dores musculares. A urina tem uma 
 aparência típica espumosa, com cor de chá. 
 Investigação 
 ● O nível de creatina quinase (CK) está acentuadamente elevado. 
 ● A bioquímica sanguínea revela acidose (bicarbonato baixo, pH baixo). 
 ● O exame da urina com tiras reagentes é positivo para sangue (mas indica mioglobina, em 
 vez de hemoglobina), no entanto não há eritrócitos na microscopia da urina. 
 Tratamento 
 Deve-se reanimar o paciente com duas cânulas intravenosas de grosso calibre e uma 
 diurese com altos volumes de solução cristaloide. Cateteriza-se e monitora-se o débito 
 urinário. O arranjo deve ser de uma área de cuidados críticos para a realização do 
 monitoramento e, possivelmente, da terapia renal substitutiva (diálise). 
 Tratamento ortopédico 
 A fasciotomia e a exploração urgentes são, por vezes, necessárias para reverter qualquer 
 lesão isquêmica em curso, e também para debridar o músculo não viável de modo a evitar 
 uma maior liberação de mioglobina. A amputação deve ser considerada numa fase precoce 
 para membros gravemente danificados e não viáveis, eno caso em que o paciente recebeu 
 um torniquete na cena do ferimento várias horas antes, para evitar a síndrome de 
 esmagamento que surgiria na liberação do torniquete. 
 Lesão nervosa 
 Anatomia 
 Uma célula nervosa periférica compreende um corpo celular, que recebe impulsos aferentes 
 (entrada) através de uma série de processos dendríticos (b), e um axônio eferente (saída) 
 (c), o qual transmite o impulso para o órgão-alvo (d). O axônio é envolvido em uma camada 
 isolante, a bainha de mielina (neurilema, e), formado pelas células de Schwann. As lacunas 
 entre essas células, conhecidas como nódulos de Ranvier (f), são os locais dos canais de 
 sódio onde as bombas de íons alimentadas por trifosfato de adenosina (ATP) mantêm um 
 gradiente elétrico no estado de repouso. Ocorre um potencial de ação quando os canais de 
 sódio se abrem, o que resulta em despolarização. O impulso passa rapidamente ao longo 
 do nervo por condução saltatória. Os feixes de axônios formam um fascículo cercado por 
 perineuro, e vários fascículos estão unidos pelo epineuro, gerando um nervo periférico. 
 Muitas vezes, os nervos conduzem uma mistura de axônios motores, sensoriais e 
 autonômicos. Diversas lesões, incluindo contusão e pressão, inibirão a função do nervo. O 
 efeito de “tenda” em um nervo pode ser causado por uma área local de pressão de uma 
 fratura ou luxação, o que resulta em tensão no segmento adjacente do nervo. 
 Classificação 
 A classificação de Seddon descreve três tipos de lesão: neurapraxia, axonotmese e 
 neurotmese. 
 Neurapraxia 
 A função do axônio é perturbada por isquemia após 
 tração, contusão ou pressão, e a bomba de íons deixa 
 de manter um potencial de repouso. Então, os 
 impulsos não são transmitidos. Por exemplo, a 
 “paralisia do sábado à noite” ocorre quando os 
 indivíduos adormecem com o braço por cima do 
 encosto de uma cadeira, fazendo pressão contra o 
 plexo braquial. O grau de comprometimento de um 
 nervo periférico varia, dependendo da proporção dos 
 axônios dentro dele que são afetados. No entanto, a 
 estrutura do nervo não é afetada e, uma vez o insulto 
 tendo sido removido, a bomba de íons começa a 
 funcionar e a função do nervo retorna. Observe a grafia 
 correta da palavra “neurapraxia”, que é derivada do 
 latim e significa “nervo que não está funcionando”. O 
 termo comumente usado, mas incorreto, 
 “neuropraxia”, não faz sentido, pois transmite 
 precisamente o oposto. 
 Axonotmese 
 Em uma lesão mais grave, uma seção do próprio 
 axônio é danificada e o segmento de axônio além desse ponto (que depende do corpo da 
 célula para nutrição) morre, em um processo denominado degeneração walleriana. A função 
 nervosa não consegue retornar inicialmente, mesmo após o agente causador da lesão ter 
 sido removido. No entanto, a bainha de mielina permanece intacta, e o axônio é capaz de 
 crescer por esse “tubo” até seu órgão-alvo, onde pode restabelecer sua função. O 
 crescimento axonal ocorre a 1 mm por dia, e o tempo provável de retorno da função pode 
 ser estimado pela distância entre a lesão e o órgão-alvo. O sinal de Tinel – uma sensação 
 de formigamento na percussão suave sobre o segmento em regeneração – possibilita a 
 avaliação do progresso. Cicatrizes dentro dos “tubos” de bainha de mielina podem impedir a 
 regeneração de uma proporção dos axônios em um nervo e, assim, a recuperação do nervo 
 após a axonotmese é, muitas vezes, incompleta. 
 Neurotmese 
 É a divisão completa de um nervo periférico, muitas vezes resultado de uma lesão 
 penetrante. Os axônios em regeneração não têm guia da bainha de mielina e podem formar 
 um neuroma doloroso no local da lesão. A função do nervo só pode ser restaurada por 
 exploração cirúrgica e reparação do nervo. Depois disso, os axônios podem selecionar o 
 “tubo” errado e não conseguir atingir o alvo correto. Outros são bloqueados pelo tecido 
 cicatricial e, então, a recuperação nervosa geralmente é incompleta. Embora se possa 
 tentar o reparo de fascículos individuais, geralmente realiza-se o reparo com sutura 
 epineural, uma vez que costuma ter o mesmo resultado. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Requer a cooperação do paciente. Se o indivíduo estiver inconsciente ou sedado, é 
 importante saber se ele movimentou os quatro membros em qualquer ponto depois da 
 lesão. 
 Histórico 
 Convém obter uma descrição completa do mecanismo e da força da lesão. Deve-se buscar, 
 especificamente, uma história de lesão penetrante. A natureza dos sintomas deve ser 
 cuidadosamente detalhada, incluindo a presença de parestesia (sensação de picada de 
 alfinete e agulha), anestesia (dormência) ou disestesia (sensação alterada), e sua 
 distribuição cutânea. Há presença de fraqueza e em qual medida? O início e a progressão 
 dos sintomas também são importantes. É provável que os sintomas que estão melhorando 
 continuem assim, ao passo que a deterioração geralmente indica uma lesão mais grave. 
 Exame 
 ● Se houver suspeita de uma lesão espinal ou na raiz nervosa, convém buscar defeitos no 
 padrão de um dermátomo e um miótomo. 
 ● Se houver suspeita de uma lesão de nervo periférico, convém buscar defeitos nas 
 distribuições dos nervos periféricos. 
 ● Quando houver uma suspeita de lesão do plexo braquial, pode ser necessário um exame 
 mais especializado. 
 Níveis das raízes nervosas: membro superior 
 ● Sensitivo : Sobre o torso, os 
 dermátomos T4 (nível do mamilo), T10 
 (cicatriz umbilical) e L1 (região inguinal) 
 são constantes. Nos membros superiores, 
 a distribuição também é regular. O C6 
 supre o lado radial da mão e do antebraço; 
 o C7 supre o dedo médio; e o C8, o lado 
 ulnar da mão. 
 ● Motor : Muitas vezes, é mais fácil memorizar uma sequência de ações como uma dança 
 um pouco estranha: para as raízes cervicais, convém flexionar os cotovelos (C5), estender 
 os punhos (C6), estender os cotovelos (C7), flexionar os dedos (C8) e aduzir e abduzir os 
 dedos (T1). 
 ● Reflexo : A percussão do tendão do bíceps e do braquiorradial promove um arco reflexo 
 controlado por C5,6. O reflexo do tríceps é em C6,7. 
 Níveis das raízes nervosas: membro inferior (Fig. 3.15) 
 ● Sensitivo: No membro inferior, a 
 orientação dos dermátomos é oblíqua, 
 refletindo a rotação evolucionária dos 
 membros inferiores a partir da rotação 
 externa semelhante a um lagarto. 
 Observa-se que o dermátomo de L5, 
 que faz o suprimento do dorso do pé e 
 do hálux, proveitosamente coincide 
 com a direção do movimento do 
 suprimento motor, tal como o 
 dermátomo do S1 sobre a superfície 
 plantar. O S2 supre a parte posterior 
 do joelho, enquanto o S3 supre a 
 nádega. 
 ● Motor: Para os membros inferiores, há uma sequência mais lógica de ações das raízes 
 para flexão do quadril (L2), extensão do joelho (L3), eversão do tornozelo (L4), dorsiflexão do 
 hálux (L5) e flexão plantar do tornozelo e do hálux (S1). 
 ● Reflexos: O reflexo do joelho é controlado pelo quadríceps, nos níveis espinais de L3,4. O 
 reflexo aquileu ocorre em S1,2. 
 Níveis das raízes nervosas: períneo (Fig. 3.16) 
 ● Sensitivo: o S3faz o suprimento da nádega, 
 enquanto o S3,4 faz o do períneo. 
 ● Motor: O assoalho pélvico é memoravelmente 
 suprido pelos dermátomos de “S2, 3 e 4, que 
 impedem o afrouxamento do músculo anal”. Ao 
 avaliar um paciente que se apresenta com 
 sintomas nas costas ou nas pernas após um 
 traumatismo, recomenda-se um exame de toque 
 retal, na presença de um acompanhante. 
 Registra-se o tônus anal conforme o dedo é 
 introduzido. Pede-se ao paciente para apertar o 
 dedo do médico. A princípio, o paciente pode ter 
 dificuldade para coordenar isso. Deve-se 
 perguntar ao paciente se ele consegue sentir o dedo ou se sensação está reduzida. 
 Avaliação do nervo periférico 
 Observa-se que há uma sobreposição considerável das distribuições de nervos periféricos, 
 mas que existem áreas específicas que permitem a avaliação única de apenas um nervo 
 FIG. 3.17 Exame do nervo mediano. FIG. 3.18 Exame do nervo ulnar. 
 FIG. 3.19 Exame do nervo radial. 
 FIG. 3.20 Exame do nervo tibial. 
 FIG. 3.21 Exame do N. fibular superficial. 
 FIG. 3.22 Exame do nervo fibular profundo. 
 A gravidade de uma lesão motora é avaliada de acordo com a escala do Medical Research 
 Council (MRC) 
 Graus do Medical Research Council (MRC) para teste motor: escala para força muscular 
 Grau Atividade muscular 
 0 Sem contração 
 1 Esboço de movimento ou traço de contração 
 2 Movimento ativo, com eliminação da gravidade 
 3 Movimento ativo contra a gravidade 
 4 Movimento ativo contra a gravidade e resistência 
 5 Força normal 
 Tratamento 
 O tratamento no Departamento de Emergência envolve a identificação da causa e, se 
 possível, a limitação da progressão de uma lesão nervosa em curso que se deve a um 
 insulto reversível. Isso normalmente envolve a redução fechada de uma fratura ou luxação. 
 Desvio de fratura/luxação 
 A deformidade deve ser reduzida de forma fechada sob sedação sem demora. O membro 
 é, em seguida, imobilizado com tala e elevado. Se a redução fechada não for bem-sucedida, 
 a fratura pode exigir redução aberta urgente no centro cirúrgico quando o nervo também 
 deve ser explorado. Após a redução bem-sucedida, interna-se o paciente para que seja feita 
 uma avaliação de hora em hora da coloração, da sensação e do movimento (CSM) do 
 membro para assegurar a recuperação progressiva. 
 Ponto-chave 
 É obrigatório registrar o estado neurovascular do membro afetado antes e depois da 
 tentativa de redução. Se houver desenvolvimento ou piora de sintomas após a redução, 
 pode haver uma lesão nervosa iatrogênica, o que exigirá intervenção urgente. 
 Indicações para avaliação de urgência com médico especialista 
 ● Falha na redução fechada de uma fratura ou uma luxação. 
 ● Sintomas persistentes, piorados ou novos após redução. 
 ● Síndrome compartimental: Pode ocorrer após fratura da tíbia, por exemplo (p. 45). 
 ● Compressões nervosas específicas: Podem estar associadas a fraturas específicas, 
 mais comumente síndrome aguda do túnel do carpo após uma lesão no punho ou carpo. A 
 descompressão urgente pode ser necessária. 
 ● Lesões penetrantes: As lesões penetrantes com lesões nervosas sugerem uma 
 transecção que pode exigir exploração. 
 Tratamento ortopédico 
 ● Cirurgia de urgência: necessária para aliviar a pressão em um nervo quando há uma 
 causa contornável (como o deslocamento persistente de fratura ou luxação, ou uma 
 síndrome compartimental), ou quando existe a possibilidade de aprisionamento de um nervo 
 após redução inicial. 
 ● Cirurgia precoce planejada: exigida em casos em que há a probabilidade de neurotmese 
 (descontinuidade) de um nervo importante ou plexo. É possível que a exploração exija 
 conhecimentos e equipamentos especializados ( como um microscópio cirúrgico). A 
 cirurgia tem melhor prognóstico após uma divisão abrupta (p. ex., por faca ou vidro) e pior 
 após uma avulsão traumática. A cirurgia precoce geralmente não está indicada em casos 
 em que é possível que o nervo esteja em continuidade: por exemplo, uma paralisia do nervo 
 radial associada a uma fratura da diáfise do úmero. Tais casos têm uma alta taxa de 
 resolução espontânea, e a observação por um período de 3-6 meses é apropriada. 
 ● Cirurgia retardada: pode ser necessária quando há uma lesão persistente do nervo em 
 continuidade. Debridamento, liberação, interposição de enxerto, transferências de nervo ou 
 de tendão podem ser considerados. 
 Lesão vascular 
 Um membro criticamente isquêmico é uma emergência cirúrgica e deve ser reconhecido e 
 tratado prontamente. As causas são (Fig. 3.23): 
 ● Torção de um grande vaso: 
 particularmente quando há luxação ou 
 encurtamento da fratura (p. ex., depois de 
 luxação do joelho ou fratura diafisária do 
 fêmur). A redução imediata e a imobilização 
 com tala ou tração são necessárias. 
 ● Espasmo arterial. 
 ● Perfurção arterial: seja por uma lesão 
 penetrante, causada pelas pontas afiadas 
 de um osso fraturado, seja por tração no 
 momento da lesão. 
 ● Dissecção da íntima: o traumatismo pode 
 resultar em uma ruptura da camada interna 
 da parede arterial – a íntima. Isso pode 
 progredir após a lesão, resultando em uma 
 dissecção da íntima e oclusão arterial, que 
 só pode se tornar evidente algum tempo 
 após a internação. A reavaliação regular 
 após suspeita de lesão vascular é 
 fundamental. 
 ● Síndrome compartimental: por exemplo, 
 após fratura da tíbia. A perda da 
 vascularização do membro é um sinal 
 tardio da síndrome compartimental e 
 sugere que um dano neuromuscular 
 irreparável já ocorreu. Uma síndrome 
 compartimental negligenciada pode não 
 melhorar com uma fasciotomia urgente e, 
 talvez, uma amputação tenha de ser 
 considerada. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Uma lesão vascular indica um mecanismo de alta energia e o paciente deve, inicialmente, 
 ser tratado de acordo com os princípios do ATLS (Cap. 2). 
 Exame 
 O membro criticamente isquêmico é identificado de acordo com o “seis Ps”. 
 A adequação da circulação periférica é avaliada em termos de: 
 ● Coloração e temperatura periféricas: O membro geralmente deve estar quente e da 
 mesma coloração que as extremidades não afetadas. 
 ● Enchimento capilar: Aperta-se a unha da mão (ou do pé) até que o leito ungueal 
 empalideça e depois deve-se soltá-la. O retorno imediato de uma coloração rosada deve 
 estar evidente ao fim de 3 segundos. 
 ● Pulsos periféricos: Observa-se a presença ou a ausência de pulso radial no membro 
 superior e pulsações nas artérias pediosa e tibial posterior no membro inferior. Deve-se 
 marcar o local com um “X” indelével a fim de possibilitar uma comparação posteriormente. 
 Compara-se o volume do pulso com o do lado ileso. 
 ● Avaliação com Doppler: Quando os pulsos periféricos estiverem fracos ou ausentes, 
 utiliza-se um Doppler para determinar se há circulação. 
 ● Índice tornozelo-braço (ITB): É útil para estabelecer a adequação da circulação para o 
 membro inferior. Usando um manguito de esfigmomanômetro, mede-se a pressão sistólica 
 em que as pulsações ficam evidentes primeiro (por palpação ou Doppler) no membro 
 superior, e, em seguida, repete-se o procedimento no membro inferior. A razão normal 
 dessa medição no braço dividida pela do tornozelo é superior a 0,9. 
 ● Angiografia: A angiografia intervencionistaconvencional, ou angiografia por TC com 
 contraste intravascular (ATC), pode ser útil: 
 a. Quando há incerteza diagnóstica: por exemplo, o membro não está criticamente 
 isquêmico e não demanda cirurgia de emergência, mas se notou, em algum 
 momento, que a circulação está anormal e existe a possibilidade de ruptura da 
 íntima. Tal situação é relativamente comum após a luxação do joelho. 
 b. Quando o fluxo de escoamento nos vasos distais é duvidoso, como parte do 
 planejamento de cirurgia vascular. 
 c. Quando o número de vasos afetados é desconhecido. Na perna, a lesão de uma 
 das três artérias (tibial anterior, tibial posterior e fibular) pode ser tratada de forma 
 conservadora se os outros vasos estiverem pérvios, considerando que existe, 
 muitas vezes, uma preferência para intervir se dois vasos estiverem rompidos, 
 mesmo a “perna com um vaso” não estando criticamente isquêmica, a fim de 
 melhorar o potencial de cura e nível funcional final do membro. 
 A angiografia não é necessária em todos os casos. No membro agudamente isquêmico 
 com uma lesão evidente, tal como uma luxação do joelho ou uma fratura femoral, a lesão 
 vascular estará ao mesmo nível. Assim, indica-se a exploração cirúrgica imediata. 
 Tratamento 
 ● Reanimar o paciente: Um paciente em choque, com uma lesão vascular, pode ter perdido 
 uma quantidade substancial de sangue (Fig. 2.1). 
 ● Realinhar e aplicar uma tala no membro. 
 ● Fazer um encaminhamento para cirurgia: Discutir o caso urgentemente com um colega 
 mais experiente e encaminhar ao serviço de Cirurgia Vascular ou Plástica, conforme os 
 protocolos locais. O membro agudamente isquêmico é uma emergência cirúrgica. 
 Tratamento ortopédico 
 Reparo vascular 
 Embora a sequência de eventos possa variar de 
 acordo com a complexidade da lesão e com os 
 protocolos locais, a cirurgia é um procedimento 
 multidisciplinar estreitamente coordenado e, 
 comumente, compreenderá: 
 ● Derivação extra-anatômica: Uma derivação 
 vascular extra-anatômica imediata em torno do nível 
 da obstrução possibilita que a circulação distal seja 
 restaurada e limita o tempo de isquemia quente. 
 ● Restabelecimento da estabilidade esquelética: 
 Geralmente, prefere-se estabilização definitiva, já que 
 realizá-la depois de um procedimento vascular 
 delicado traz o risco de danos ao enxerto ou reparo. 
 No entanto, caso se acredite que a reconstrução será 
 prolongada e complexa, prefere-se uma fixação 
 externa temporária. 
 ● Reparo vascular: Envolve a exploração e enxertia 
 ou reparo. Existe o risco de síndrome de reperfusão; 
 e fasciotomias profiláticas costumam ser realizadas 
 (Fig. 3.8). 
 O membro esmagado 
 Ocasionalmente, as lesões dos membros podem ser difíceis ou impossíveis de serem 
 reparadas, e é preciso considerar uma amputação precoce. As indicações claras para a 
 amputação precoce são: 
 ● Uma amputação incompleta: O membro já está efetivamente amputado, sem nenhuma 
 estrutura neurovascular intacta cruzando-o, apesar da continuidade de um segmento da 
 pele ou músculo. 
 ● Um paciente criticamente enfermo: Um paciente em um quadro clínico grave 
 (politraumatismo) que requer intervenção imediata para salvar sua vida. Dar início a alguma 
 cirurgia reconstrutiva longa e complexa acrescentaria um risco inaceitável à vida do paciente 
 (“salvar a vida antes do membro”). 
 Na maioria das outras situações, a decisão a respeito de amputar imediatamente ou tentar 
 salvar o membro é complexa e requer a consideração de uma série de fatores: 
 ● a gravidade óssea e de partes moles 
 ● o tempo de isquemia decorrido desde a lesão (um tempo maior que 6 horas minimiza as 
 chances de um resultado satisfatório) 
 ● a idade do paciente e estado fisiológico e funcional de sua saúde 
 ● o nível estimado de funcionamento do membro reconstruído com êxito (o que raramente é 
 normal) 
 ● o nível estimado de função proporcionada por uma prótese e a capacidade estimada do 
 paciente de adaptar-se a ela 
 ● as habilidades dos serviços locais de ortopedia (protetização) e de reabilitação 
 ● as preferências do paciente (que podem não ser conhecidas se o indivíduo estiver 
 inconsciente). 
 Uma série de sistemas de classificação, como o Mangled Extremity Severity Score (MESS), 
 foi descrita, mas nenhum deles é preditivo do resultado. É importante ressaltar que, 
 evidentemente, um pé que se apresenta sem sensibilidade pode, algumas vezes, recuperar 
 a sensibilidade posteriormente, e isso, por si só, não é uma indicação para amputação. 
 Pragmaticamente, é mais provável que ocorra o melhor resultado quando: 
 ● A avaliação inicial é feita por dois experientes cirurgiões ortopédicos ou plásticos juntos. 
 ● Uma amputação inevitável é realizada imediatamente. 
 ● Quando há dúvida quanto a amputar, protela-se a decisão. O desbridamento inicial e a 
 estabilização com fixação externa são realizados e o paciente e/ou seus parentes são 
 consultados na primeira oportunidade. 
 Lesões sinalizadoras 
 Algumas lesões indicam a provável presença de outras lesões e devem incitar uma 
 reavaliação cuidadosa. Elas são: 
 ● um ferimento acima do nível das clavículas, indicando a possibilidade de outro, como uma 
 lesão na cabeça ou na coluna cervical 
 ● uma fratura vertebral, o que indica a probabilidade de 10% de outra fratura na coluna 
 vertebral em outro nível 
 ● uma fratura escapular, o que indica um nível elevado de transferência de energia e a 
 possibilidade de uma lesão torácica, como uma contusão pulmonar ou um pneumotórax 
 ● uma luxação do joelho, o que sugere uma alta probabilidade de lesão na artéria poplítea e 
 lesão do nervo fibular comum/nervo tibial 
 ● uma lesão no joelho devido a um “golpe contra o painel do carro”, o que sugere uma 
 possível fratura no fêmur, quadril ou acetábulo, uma luxação do quadril e uma lesão do nervo 
 ciático. 
 ● uma fratura do calcâneo, na sequência de uma queda de uma altura, o que sugere a 
 possibilidade de outra fratura em sequência, como uma fratura do pilão, ou uma lesão no 
 planalto tibial, no quadril, no acetábulo ou na coluna. 
 Manejo Fechado de Fraturas 
 O manejo de fraturas, seja fechado ou aberto, obedece à sequência: 
 Reduzir - Estabilizar - Movimentar 
 Reduzir: redução fechada 
 Muitas fraturas apresentam-se em uma posição perfeitamente aceitável no momento em 
 que ocorrem e não precisam ser reduzidas. Entretanto, uma redução fechada consiste no 
 procedimento indicado quando a posição da fratura não é aceitável e exige redução imediata 
 ou definitiva. 
 Redução imediata 
 Quando há comprometimento cutâneo, da parte mole ou neurovascular, o deslocamento 
 deve ser reduzido quando reconhecido. Mesmo quando a aparência inicial é satisfatória, 
 convém prestar atenção ao desenvolvimento de edema nas primeiras horas após a lesão, o 
 que resulta no comprometimento progressivo da parte mole. Se a redução cirúrgica 
 definitiva é planejada para mais tarde, pode não haver necessidade de uma redução 
 imediata, absolutamente anatômica. 
 Redução definitiva 
 Muitas fraturas (p. ex., fraturas de Colles) são tratadas de modo definitivo com a redução 
 fechada e a imobilização com gesso. Em geral, a redução pode ser planejada para se 
 realizar no espaço de alguns dias. São necessáriasa analgesia ou a anestesia adequada. 
 Manobras de redução 
 Uma fratura pode estar deslocada por uma combinação de encurtamento, impactação, 
 translação, angulação e rotação. A redução de fraturas requer um claro entendimento da 
 morfologia e do deslocamento da fratura, bem como da sequência de passos necessários 
 para corrigir cada uma dessas deformidades. Uma fratura de Colles é um exemplo comum 
 utilizado aqui para ilustrar os princípios da redução fechada. Uma fratura de Colles é uma 
 fratura extra-articular da porção distal do rádio com inclinação dorsal, encurtamento 
 (impactação) e perda de inclinação radial e translação radial. A redução deve reverter cada 
 uma das deformidades e, para tal, será necessário o seguinte: 
 Desimpactação com tração 
 As bordas ósseas de cada fragmento podem 
 estar encravadas entre si, e os fragmentos não 
 podem ser movimentados até que sejam 
 separados. A tração firme na linha do membro 
 possibilita a desimpactação. Deve-se segurar 
 firmemente a parte distal do membro e ter 
 cuidado com as áreas em que a pele se 
 apresenta frágil ou lesionada. É possível que 
 ocorram rupturas ou até mesmo desenluvamento 
 cutâneo, especialmente no dorso da mão em 
 idosos. Seguram-se o polegar e os dedos conforme demonstrado na figura. É necessário 
 um assistente para realizar a contratração. 
 Em geral, sente-se um leve afrouxamento quando os dois fragmentos se separam. A 
 desimpactação bem-sucedida se confirma se for possível movimentar o fragmento distal 
 segurando-o delicadamente entre o polegar e o dedo indicador. 
 Destravamento dos fragmentos com exagero da deformidade 
 Após a desimpactação da fratura, as 
 espículas ósseas e a interposição 
 das partes moles ainda podem 
 impedir a redução. As bordas ósseas 
 das superfícies fraturadas são como 
 os dentes de uma roda dentada. A 
 hipercorreção da deformidade 
 possibilita o desengate desses 
 dentes e o realinhamento do córtex. 
 Colocam-se os polegares sobre a 
 fratura de modo que eles ajam como 
 um fulcro. Palpa-se a fratura e 
 sente-se com os polegares o 
 alinhamento dos córtices dorsais dos 
 fragmentos. Depois, continua-se a 
 tração e flexiona-se o fragmento distal 
 de volta para o lugar original, 
 utilizando os polegares para garantir o 
 realinhamento do córtex dorsal. Ao 
 mesmo tempo, faz-se o desvio ulnar para corrigir a translação da fratura. Um erro comum, 
 especialmente na imobilização de fraturas do rádio, é a aplicação de tração excessiva 
 durante a redução e a aplicação do gesso, quando a redução se perde após a liberação da 
 tração. Da mesma maneira, uma posição de flexão excessiva (a posição do “carregador de 
 fardos de algodão”) é inaceitável por estar associada a uma alta taxa de incidência de 
 síndrome do túnel do carpo. As reduções de fratura que não se mantêm pela posição 
 detalhada anteriormente são intrinsecamente instáveis e não passíveis de tratamento 
 fechado. 
 Redução com o auxílio da dobradiça periosteal 
 Os fragmentos agora estão realinhados. Se as partes 
 moles – especificamente, o periósteo – 
 permanecerem intactos, a redução é amplamente 
 beneficiada. A dobradiça periosteal evitará a redução 
 excessiva e estabilizará a fratura se a pressão 
 exercida em três pontos for mantida. Observa-se o 
 efeito da aplicação dessa pressão no local incorreto. 
 Avaliação 
 A redução é avaliada clinicamente. Deve-se alinhar e 
 rotacionar corretamente o membro. Presta-se atenção na 
 pele dorsal, que pode ficar presa durante a redução. Ela 
 deve se movimentar livremente sobre os ossos. Se a 
 deformidade permanecer – especificamente, a translação –, 
 convém maior desimpactação. Aplica-se uma força lateral, 
 repetindo-se as etapas da hipercorreção e da redução. 
 Posicionamento para aplicação do gesso 
 A fratura normalmente desvia-se, a menos que seja imediatamente 
 imobilizada. Segura-se o polegar de uma das mãos. Com a outra 
 mão, seguram-se três dedos, fazendo uma leve tração com a mão 
 pronada e o punho em ligeiro desvio ulnar e flexão. Deve-se evitar o 
 uso de tração excessiva ou posição hipercorrigida de flexão. 
 Depois, coloca-se uma goteira gessada no punho. 
 Estabilizar princípios de tratamento com gesso 
 O gesso é uma ferramenta importante para o tratamento de muitas 
 lesões ortopédicas. O universal gesso de Paris (gipsita, sulfato de 
 cálcio) é versátil, de fácil manuseio e forte, além de ser 
 amplamente utilizado em unidades de emergência, embora 
 relativamente pesado. Os materiais de gesso sintético (fibra de 
 vidro ou polipropileno) são mais leves e utilizados com mais 
 frequência para o tratamento definitivo com gesso, porém 
 apresentam maior grau de exigências técnicas de uso e não são 
 recomendados para uso geral em unidades de emergência. 
 O gesso é usado de duas maneiras principais: para criar um molde dividido (uma goteira [ou 
 tala] gessada) ou inteiro (aparelho gessado). 
 Goteiras gessadas (talas) 
 Coloca-se a goteira gessada em um lado do membro lesionado para atuar como uma tala. 
 O gesso costuma ser posto em ataduras com várias camadas de espessura. Esse tipo de 
 tala não proporciona uma fixação em três pontos, mas geralmente tem preferência durante 
 a fase aguda da lesão por possibilitar uma aplicação relativamente direta na emergência e 
 poder ser removido facilmente com uma tesoura em caso de constrição. Em geral, as 
 ataduras que sustentam uma goteira gessada permitem que o membro edemacie um 
 pouco, sem causar constrição, mas isso não é confiável. 
 Aparelhos gessados 
 O aparelho gessado é enrolado circunferencialmente em torno de um membro para 
 proporcionar estabilidade. As camadas são montadas, umas sobre as outras, até que o 
 gesso alcance a resistência desejada. Um aparelho gessado pode ser moldado na forma 
 desejada, possibilitando uma fixação em três pontos, e oferece melhor estabilidade da 
 fratura do que a goteira gessada. Os aparelhos gessados requerem um pouco mais de 
 experiência para serem aplicados e são um pouco mais difíceis de remover em caso de 
 edema e comprometimento circulatório. 
 Goteiras gessadas (talas) 
 As goteiras gessadas são simples de confeccionar e oferecem uma sustentação segura e 
 eficaz a lesões dolorosas. 
 Talas gessadas e suas indicações comuns 
 Aplicação de uma goteira gessada em “U” 
 As goteiras gessadas em “U” (ou talas do tipo “pinça de confeiteiro) são utilizadas para a 
 imobilização de fraturas da diáfise umeral. Embora incômodas, elas proporcionam excelente 
 alívio da dor. 
 Preparo 
 ● Atadura de gesso com 15 cm de largura e oito camadas de espessura. 
 ● Malha tubular. 
 ● Algodão laminado. 
 ● Balde com água morna. 
 ● Remover anéis/alianças dos dedos do paciente. 
 O paciente é colocado em uma cadeira 
 ou maca e deve apoiar o próprio punho 
 com o cotovelo flexionado em um ângulo 
 de 90°. Raramente é necessário realizar 
 sedação, mas o procedimento pode ser 
 desconfortável e requer analgesia 
 adequada. O tempo é essencial, uma 
 vez que o gesso endurece em questão 
 de minutos depois de molhado. Tudo 
 deve ser preparado e estar à mão, e 
 tanto você quanto os seus assistentes 
 devem ter um claro entendimentodas 
 etapas envolvidas no processo de 
 aplicação. 
 Técnica 
 1. Medição da tala de gesso: Cortar oito camadas da atadura de gesso de 15 cm para cobrir 
 uma área equivalente à largura de uma das mãos abaixo da axila, descer pela face interna 
 do braço, contornar o cotovelo e subir novamente, passando sobre o dorso do ombro. 
 2. Aplicação do algodão laminado: Em geral, não se utiliza a malha tubular na aplicação da 
 goteira gessada em “U”. Aplica-se o algodão laminado em torno do membro em duas 
 camadas de espessura, exceto sobre as saliências do cotovelo, onde são necessárias duas 
 voltas extras. Esse revestimento deve estender-se sobre a clavícula lateralmente até o terço 
 proximal do antebraço. 
 3. Molhar a tala de gesso: Comprimir a tala em forma de sanfona, mergulhá-la em água 
 morna por 4 segundos e apertá-la para retirar o excesso de água. 
 4. Aplicação da tala de gesso: A tala vai de uma posição no topo do ombro, desce pela face 
 lateral do braço, passa por baixo do cotovelo flexionado e sobe pela face interna do braço, 
 terminando a uma distância de um palmo da axila. Se a goteira gessada em “U” não cruza o 
 topo do ombro, corre o risco de escorregar e ir descendo gradativamente pelo braço. 
 5. Aplicação da atadura de crepe: Prender a tala de gesso com uma atadura de crepe, 
 suficientemente firme para evitar que a tala saia do lugar, mas sem produzir constrição. 
 Dependendo do nível da fratura, pode-se utilizar a moldagem suave para opor resistência às 
 forças musculares deformantes. 
 6. Verificação de segurança: O braço é apoiado em uma tipoia. A pele não deve ficar 
 exposta ao gesso para evitar queimaduras. A pele da face medial do braço e da parede 
 torácica deve ser protegida com material acolchoado. Nem a moldagem nem a aplicação do 
 gesso devem prejudicar o pulso distal, o retorno capilar ou a sensibilidade. Qualquer 
 alteração na condição do membro sugere possível compressão das estruturas 
 neurovasculares no interior da fratura ou que o gesso está excessivamente apertado, e a 
 goteira gessada em “U” deve ser removida. 
 7. Controle radiográfico: É obrigatório repetir as radiografias após a aplicação do gesso. 
 Pode-se corrigir um resultado insatisfatório repetindo-se a confecção da tala. 
 Goteira gessada axilopalmar 
 As goteiras gessadas são utilizadas em diversas lesões em torno do cotovelo e do 
 antebraço. 
 Preparo 
 ● Atadura de gesso com 15 cm de 
 largura e oito camadas de espessura. 
 ● Malha tubular. 
 ● Algodão laminado. 
 ● Balde com água morna. 
 ● Remover anéis/alianças dos dedos do 
 paciente. 
 O paciente é colocado em uma cadeira 
 ou maca e deve apoiar o próprio punho 
 com o cotovelo flexionado em um ângulo 
 de 90° e o antebraço em posição neutra 
 (polegar apontado para cima). 
 Raramente é necessário haver sedação 
 para esse procedimento, mas, nesse 
 caso também, são necessários 
 analgesia, assistência e planejamento 
 adequados. Cortam-se oito camadas da atadura de gesso de 15 cm, de modo a esticá-la da 
 porção média do úmero ao colo dos metacarpos. Faz-se um pequeno corte transversal de 5 
 cm em cada lado da tala de gesso, no ponto que contorna o cotovelo, a fim de permitir a 
 dobra, e não o enrugamento, das bordas da tala de gesso. 
 Técnica 
 1. Aplicação da malha tubular: Coloca-se a malha tubular do nível da axila até os dedos, a 
 fim de possibilitar que um pedaço suficiente dobre sobre as extremidades da tala. Faz-se 
 um furo para o polegar. 
 2. Aplicação do algodão laminado: Faça duas voltas de algodão laminado, menos nas 
 saliências do cotovelo, onde são necessárias duas voltas extras. Esse revestimento deve 
 se estender da porção média do úmero à cabeça dos metacarpos. 
 3. Molhar a tala de gesso: Comprime-se a tala em forma de sanfona, mergulha-se ela em 
 água morna por 4 segundos e aperta-se para retirar o excesso de água. 
 4. Aplicação da tala de gesso: A tala de gesso desce pela face posterior do braço, da porção 
 média do úmero à face ulnar da mão. Se necessário, pode-se realinhar delicadamente o 
 membro nessa fase. 
 5. Aplicação da atadura de crepe: Prenda a tala de gesso com uma atadura de crepe, 
 suficientemente firme para evitar que a tala saia do lugar, mas sem produzir constrição. O 
 braço é apoiado em uma tipoia. 
 6. Verificação de segurança: A pele não deve ficar exposta ao gesso para evitar 
 queimaduras. A pele da face medial do braço e da parede torácica deve ser protegida com 
 material acolchoado. Nem a moldagem nem a aplicação do gesso devem prejudicar o pulso 
 distal, o retorno capilar ou a sensibilidade. Qualquer alteração na condição do membro 
 sugere possível compressão das estruturas neurovasculares no interior da fratura ou que o 
 gesso está excessivamente apertado. 
 7. Controle radiográfico: É obrigatório repetir as radiografias após a aplicação do gesso. 
 Pode-se corrigir um resultado insatisfatório repetindo-se a confecção da tala, desde que a 
 analgesia ainda esteja fazendo efeito. 
 Goteira gessada antebraquiopalmar (fratura de Colles) 
 Preparo 
 ● Atadura de gesso com 8-10 cm de largura e 
 oito camadas de espessura. 
 ● Malha tubular. 
 ● Algodão laminado. 
 ● Atadura de crepe com 8 cm de diâmetro. 
 ● Balde com água morna. 
 ● Remover anéis/alianças dos dedos do 
 paciente. 
 O tempo é essencial, uma vez que o paciente 
 está em uma posição desconfortável, o 
 assistente, cada vez mais cansado, a fratura 
 pode deslocar-se gradativamente e o gesso 
 endurece em questão de minutos depois de 
 molhado, quer se tenha ou não concluído a colocação da tala gessada. Tudo deve estar 
 preparado e à mão, e tanto o médico quanto o assistente devem ter um claro entendimento 
 dos passos envolvidos no processo de aplicação. A tala de gesso deve ter cerca de 10 cm 
 de largura e 6-8 camadas de espessura. Corta-se a tala de modo a englobar da cabeça dos 
 metacarpos à parte superior do antebraço, parando à distância de três dedos da prega do 
 cotovelo. Corta-se a forma de um “V” para o polegar e arredondam-se as bordas. 
 Técnica 
 1. Aplicação da malha tubular: Coloca-se uma camada de malha tubular para proteger a 
 pele. Mede-se a extensão do cotovelo até a ponta dos dedos, uma vez que a malha irá 
 encolher quando aplicada. Faz-se um furo para o polegar, a fim de evitar qualquer 
 constrição. 
 2. Aplicação do algodão laminado: Coloca-se o rolo de algodão laminado para acolchoar o 
 membro e possibilitar espaço para o edema. Devem-se aplicar duas camadas, cobrindo a 
 metade da camada anterior a cada volta subsequente. É necessária uma volta extra sobre 
 as saliências ósseas do punho e suas extremidades proximal e distal. Enrola-se um pedaço 
 pequeno de algodão laminado em torno da base do polegar de modo a acolchoar o local, 
 normalmente sujeito a abrasão posteriormente provocada pelo atrito com a borda do gesso. 
 3. Molhar a tala de gesso: Seguram-se as duas extremidades da tala de gesso, e 
 comprime-se como uma sanfona entre as mãos, imergindo-a completamente durante 4 
 segundos em água morna. A água quente acelera a reação exotérmica, reduzindo o tempo 
 de endurecimento e aumentandoo risco de queimaduras. Levanta-se a tala de gesso e 
 comprime-se suavemente entre as mãos para retirar o excesso de água. 
 4. Aplicação da goteira gessada: Coloca-se a goteira gessada no paciente de modo que a 
 cabeça dos metacarpos fique livre, com o “V” sobrejacente à base do polegar. Em seguida, 
 passa-se a tala de gesso pelo dorso do antebraço, ligeiramente em direção ao lado radial. O 
 gesso não deve ficar em contato direto com a pele, sob apena de causar grave queimadura 
 térmica enquanto endurece. 
 5. Aplicação da atadura de crepe: Dobram-se as extremidades da malha tubular e o algodão 
 laminado de modo a deixar as bordas acolchoadas e possibilitar que o cotovelo, os dedos e 
 o polegar se movimentem livremente (Fig. 4.12). Aplica-se a atadura de crepe de modo 
 suficientemente firme para manter a tala de gesso ajustada no lugar, mas sem constrição. 
 Em cada ponta, a atadura deve se sobrepor à malha tubular dobrada para trás, a fim de 
 proporcionar um acabamento acolchoado e bem feito. Depois de cobrir a goteira gessada, 
 rasga-se a atadura longitudinalmente e amarra-se em volta da parte superior da goteira. 
 Alternativamente, prende-se a ponta com um pedaço pequeno de atadura de gesso 
 molhada. Sustenta-se a goteira enquanto o gesso se “expande” e endurece. 
 6. Verificação de segurança: O algodão laminado e a malha tubular devem cobrir as bordas 
 da goteira gessada nos dedos, no polegar e no antebraço, uma vez que as bordas 
 desprotegidas do gesso endurecido são duras e abrasivas. Convém verificar se o cotovelo, 
 os dedos e o polegar estão livres e podem se movimentar em um ângulo de, pelo menos, 
 90°. Apara-se qualquer excesso de gesso ou atadura, conforme necessário para aliviar a 
 constrição e possibilitar o movimento. Verificam-se a cor e o tempo de enchimento capilar 
 dos dedos. Avalia-se a sensibilidade na ponta do dedo indicador (nervo mediano), no dorso 
 da articulação metacarpofalangeana do dedo indicador (nervo radial) e no lado ulnar do dedo 
 mínimo (nervo ulnar). 
 7. Controle radiográfico: É obrigatório repetir as radiografias após a aplicação do gesso. 
 Pode-se corrigir um resultado insatisfatório repetindo-se a colocação da tala, desde que a 
 analgesia ainda esteja fazendo efeito. 
 Goteira gessada abaixo do joelho 
 Para a imobilização do tornozelo e do pé, convém a colocação de uma goteira gessada 
 abaixo do joelho. É necessário pelo menos um assistente para segurar a perna, mas com o 
 uso de um apoio para a coxa o procedimento fica mais confortável para todos os envolvidos. 
 Preparo 
 ● Malha tubular. 
 ● Algodão laminado. 
 ● Atadura de gesso com 15 cm de largura e oito 
 camadas de espessura. 
 ● Atadura de gesso com 10 cm de largura e quarto 
 camadas de espessura (estribo). 
 ● Atadura de crepom com 12 cm de diâmetro. 
 ● Balde com água morna. 
 A goteira gessada pode ser medida no membro não 
 lesionado e estender-se da cabeça dos metatarsos 
 até um ponto logo acima do ponto mais largo da 
 panturrilha. Uma segunda camada de gesso, utilizada 
 como apoio auxiliar, é denominada estribo . Essa 
 camada deve ter o dobro do comprimento da goteira 
 gessada, podendo ser mais fina para reduzir o peso 
 do gesso. 
 Técnica 
 1. Aplicação da malha tubular: Mede-se a malha tubular 
 generosamente dos dedos dos pés até a patela, a fim de 
 conceder uma margem de encolhimento, uma vez que o 
 material estica durante a aplicação. 
 2. Aplicação de algodão laminado: Utilizam-se duas voltas 
 da atadura de algodão laminado, reforçando o 
 acolchoamento nas saliências ósseas do tornozelo e da 
 cabeça da fíbula, bem como no topo e na base da tala de 
 gesso. 
 3. Aplicação da goteira gessada: Molha-se a tala de gesso 
 conforme descrito anteriormente. Com o assistente 
 apoiando a parte posterior do joelho e segurando o hálux, 
 coloca-se a goteira gessada da cabeça dos metatarsos 
 para a parte superior da panturrilha. 
 4. Aplicação do estribo: Em seguida, coloca-se 
 rapidamente o estribo, descendo pela face interna da 
 perna, passando por baixo do calcanhar e subindo pela 
 face externa. 
 5. Aplicação da atadura: Agora, dobram-se a malha 
 tubular e o algodão laminado sobre o gesso, verificando, 
 ao mesmo tempo, se não existem áreas da pele expostas 
 diretamente ao gesso (o que causa queimadura térmica). 
 Põe-se a atadura, cobrindo as extremidades dobradas da 
 malha tubular. A planta do pé do paciente pode agora ficar 
 convenientemente apoiada contra o abdome do médico. 
 Empurrando-se suavemente para a frente enquanto apoia 
 ambos os lados da perna, estimula-se o joelho a se 
 dobrar e garante-se a posição neutra do tornozelo 
 enquanto o gesso endurece. 
 Durante o endurecimento, é possível que seja necessário moldar o gesso, a fim de 
 estabilizar qualquer redução da fratura. 
 6. Verificação de segurança: O espaço entre o gesso e a pele deve ficar totalmente 
 revestido para evitar abrasões, especialmente na parte posterior da panturrilha e na cabeça 
 dos metatarsos. Deve-se verificar se todos os dedos dos pés estão expostos e apresentam 
 um enchimento capilar adequado. Um erro comum é deixar o dedo mínimo do pé coberto e 
 comprimido dentro da goteira gessada. Pede-se ao paciente que movimente os dedos do 
 pé. Verifica-se a sensibilidade no dorso do pé (nervo fibular superficial), no primeiro espaço 
 da teia (nervo fibular profundo) e na planta do pé (nervo tibial). 
 7. Repetição das radiografias: Convém obter novas radiografias para confirmar se a redução 
 adequada se manteve. 
 Ponto-chave 
 É essencial que se obtenha uma posição neutra (plantígrada) do tornozelo, o que indica a 
 redução do tornozelo e possibilita uma avaliação radiográfica adequada da articulação do 
 tornozelo. As goteiras gessadas aplicadas abaixo do joelho normalmente ficam mal 
 colocadas com o tornozelo em posição equina (flexão plantar). Em geral, isso acontece pela 
 falta da devida atenção aos detalhes e pela aplicação do gesso com o joelho esticado, 
 quando o gastrocnêmio está tensionado e puxa o pé para a posição equina. 
 Goteira gessada acima do joelho 
 No caso de fraturas tibiais e lesões acima do joelho, é necessária uma goteira gessada 
 acima do joelho. Isso pode ser um procedimento desconfortável que requer a analgesia 
 adequada ou possivelmente uma sedação procedimental. É desconfortável segurar o 
 membro durante o procedimento. Por isso, são necessários, pelo menos, dois assistentes: 
 um para apoiar o pé e a fratura, e o outro para apoiar a coxa e a parte posterior do joelho. O 
 alinhamento da patela com o primeiro espaço interdigital do pé garante a rotação correta. O 
 joelho deve estar flexionado a 30o quando o gesso endurece. 
 Preparo 
 ● Malha tubular. 
 ● Novelo de Algodão laminado macia. 
 ● Atadura de gesso com 15 cm de largura e 
 oito camadas de espessura. 
 ● Atadura de gesso com 10 cm de largura e 
 quatro camadas de espessura (estribo). 
 ● Atadura de crepom com 12 cm de diâmetro. 
 ● Balde com água morna. 
 O gesso deve ser medido (do lado não lesionado) de modo a estender-se da cabeça dos 
 metatarsos até três quartos da coxa. No gesso aplicadoacima do joelho, utiliza-se também 
 um estribo, que deve ter o dobro do comprimento da goteira gessada, mas ele pode ser feito 
 de uma atadura de gesso de menor largura. 
 Técnica 
 1. Aplicação da malha tubular: Mede-se a malha 
 tubular dos dedos dos pés até a virilha. O 
 material encolhe depois de esticar em torno do 
 membro, razão pela qual deve ser cortado com, 
 pelo menos, 30 cm a mais de comprimento. 
 2. Aplicação da algodão laminado: Utilizam-se 
 duas voltas de algodão laminado ao longo dos 
 eixos da tíbia e do fêmur, reforçando o 
 acolchoamento nas saliências ósseas do 
 tornozelo e da cabeça da fíbula, bem como no 
 topo e na base da tala de gesso. 
 3. Aplicação da goteira gessada: Depois de 
 molhar a tala de gesso, coloca-se uma extremidade no nível da cabeça dos metatarsos, 
 enquanto o assistente a segura com um dedo. Alisa-se a tala de gesso de modo a 
 assentá-la no lugar sob o pé e o calcanhar e na parte posterior da panturrilha. Apoia-se a 
 parte posterior da panturrilha enquanto o assistente reposiciona a outra mão por trás da 
 goteira gessada. Coloca-se a goteira gessada pela parte de trás do joelho e da coxa e 
 sobe-se, apoiando o membro enquanto o segundo assistente troca as posições das mãos 
 para endireitar o gesso. 
 4. Aplicação do estribo: A goteira gessada está sujeita a falhas no tornozelo e no joelho e 
 precisa ser reforçada com um estribo lateral, o qual pode ser aplicado como um pedaço 
 grande de gesso em “U” (com o dobro do comprimento da goteira gessada, mas com 
 apenas quatro camadas de espessura) ou como um único estribo em cada lado. Na 
 presença de quaisquer pontos fracos evidentes, pode-se reforçar esse apoio acrescentando 
 pedaços menores, quando necessário. 
 5. Aplicação da atadura: Agora, deve-se dobrar a malha tubular e o algodão laminado sobre 
 o gesso e verificar se não existem áreas da pele expostas diretamente ao gesso (o que 
 causa queimadura térmica). Aplica-se a atadura e cobrem-se as pontas da malha tubular. A 
 planta do pé pode ficar convenientemente apoiada contra o abdome do médico. Verifica-se 
 se a patela e o primeiro espaço interdigital estão alinhados. Apoia-se o membro enquanto o 
 gesso endurece, de modo que o tornozelo permaneça em uma posição neutra e o joelho, 
 flexionado 30°. Eleva-se o membro com o apoio de travesseiros e coloca-se um travesseiro 
 extra atrás do joelho. 
 6. Verificação de segurança: O espaço entre o gesso e a pele deve ficar totalmente 
 revestido a fim de evitar abrasões, especialmente na parte de posterior da coxa e na cabeça 
 dos metatarsos. Deixar a textura áspera do gesso exposta na parte posterior da coxa e a 
 cabeça dos metatarsos sem apoio é o erro mais comum. Convém verificar se todos os 
 dedos dos pés estão expostos e apresentam um enchimento capilar adequado. É comum o 
 dedo mínimo do pé ficar escondido e comprimido dentro da goteira gessada. Pede-se ao 
 paciente que movimente os dedos do pé. Verifica-se a sensibilidade no dorso do pé (nervo 
 fibular superficial), no primeiro espaço da teia (nervo fibular profundo) e na planta do pé 
 (nervo tibial) (Fig. 3.20-22). 
 7. Repetição das radiografias: Devem ser obtidas novas radiografias para confirmar se a 
 redução adequada se manteve. 
 Ponto-chave 
 Um componente importante da imobilização de fraturas do eixo tibial é a manutenção do 
 alinhamento rotacional correto. Uma goteira gessada aplicada acima do joelho, embora 
 cubra a fratura, não impede a rotação lateral do pé em torno do eixo longo da tíbia, 
 provocando tensão e comprometendo a parte mole. O gesso acima do joelho, em posição 
 de extensão, não é uma boa alternativa. Entretanto, com o tornozelo em uma posição neutra 
 e o joelho flexionado a 30°, a goteira gessada em “Z” fica impossibilitada de girar em torno 
 da tíbia. 
 Técnicas de reforço 
 A goteira gessada pode ser amplamente reforçada com alguns acréscimos que aumentam 
 a profundidade de sua seção transversal. É possível colocar tiras adicionais da atadura de 
 gesso em um dos lados da goteira gessada. No tornozelo, isso se faz melhor com um 
 estribo. No joelho e na coxa, as placas de gesso laterais são eficazes. No membro superior, 
 pode-se reforçar o gesso pinçando um segmento da atadura de gesso 
 Aparelhos gessados 
 Os aparelhos gessados proporcionam o apoio circunferencial da fratura, possibilitam a 
 moldagem em três pontos e são utilizados para o tratamento definitivo de muitas fraturas. O 
 aparelho gessado não é recomendável para o tratamento agudo na sala de emergência. 
 Utilizou-se a seguir uma luva gessada como exemplo para demonstrar os princípios. A 
 Preparo 
 ● Rolos de gesso: 8 cm de largura para o membro superior e 15 cm para o membro inferior. 
 ● Malha tubular. 
 ● Novelo de algodão laminado macio. 
 ● Balde com água morna. 
 ● Remover anéis/alianças dos dedos do paciente. 
 Assim como para a aplicação da goteira gessada, o tempo é essencial, uma vez que o 
 paciente estará em uma posição desconfortável, os assistentes, cada vez mais cansados 
 de segurar o membro, a redução pode deslocar-se e o gesso endurece em poucos minutos 
 depois de molhado. Tudo deve estar preparado e à mão, e tanto o médico quanto os 
 assistentes devem conhecer exatamente as etapas envolvidas no procedimento. 
 Retiram-se o algodão laminado e o gesso de suas respectivas embalagens. Utiliza-se uma 
 atadura de 10 cm para fraturas de punho e de 15 cm para fraturas de tornozelo. 
 1. Aplicação da malha tubular: Coloca-se uma camada de malha tubular para proteger a 
 pele, medindo-se do cotovelo para as pontas dos dedos, considerando-se que a malha 
 encolhe depois de aplicada. Faz-se um furo para o polegar, de modo a garantir a ausência 
 de constrição. 
 2. Aplicação da algodão laminado: Coloca-se o rolo de algodão laminado para acolchoar o 
 local e possibilitar uma margem de edema. Devem-se aplicar duas camadas, de modo a 
 cobrir a metade da camada anterior a cada volta subsequente. É necessária uma volta extra 
 sobre as saliências ósseas do punho e nas extremidades proximal e distal. Coloca-se um 
 pedaço pequeno de algodão laminado em volta da base do polegar para acolchoar o local, 
 visto que esse é o local mais sujeito a abrasão causada posteriormente pela borda de 
 gesso. 
 3. Gesso molhado: Segura-se o rolo com uma das mãos e a ponta com a outra para evitar 
 perdê-la na massa de atadura molhada. Coloca-se a atadura gessada na água morna por 
 alguns segundos até que as bolhas parem de subir. Em seguida, deve-se retirá-la, 
 apertando-a suavemente entre as mãos para retirar o excesso de água, segurando a ponta 
 da atadura. 
 4. Técnica de aplicação do rolo de gesso: Coloca-se a ponta da atadura contra o membro, 
 segurando o rolo de atadura no alto. É mais conveniente começar a aplicar o gesso na parte 
 mais reta do membro – pouco acima do punho, no caso de aparelho gessado 
 antebraquiopalmar, ou acima do tornozelo, para o aparelho gessado abaixo do joelho. 
 Desenrola-se um comprimento de 20 cm de atadura e, utilizando apenas a tensão suficientelados 
 iguais à parte mais larga da metáfise. A diáfise é a porção entre as metáfises. É tubular com 
 córtices espessos e dividida em terços para fins descritivos. Refere-se a junção entre a 
 diáfise e a metáfise, em geral, como “região metadiafísária” e mecanicamente compreende 
 uma área vulnerável onde o osso cortical se afina e a metáfise começa a se alargar. 
 Algumas fraturas têm títulos epônimos em virtude dos usos e costumes de longa data. São 
 exemplos a fratura de Colles dos 2,5 cm distais do rádio, que resulta em uma deformidade 
 típica do “dorso de garfo” com translação e inclinação dorsal; a fratura-luxação do tornozelo 
 de Maisonneuve; e a luxação de Lisfranc da articulação tarsometatársica. Esses termos 
 geralmente são bastante imprecisos, para não mencionar injustos. O indivíduo nomeado, 
 em geral, não foi o primeiro a descrever a condição, ou, muitas vezes, descreveu algo 
 completamente diferente! 
 Luxação 
 Uma fratura completa mas não deslocada é denominada sem desvio ou diz-se que está em 
 uma posição anatômica. Da mesma maneira, a redução de uma fratura desviada para uma 
 posição perfeita chama-se redução anatômica. Uma fratura (ou uma redução imperfeita) 
 quase anatômica é considerada minimamente deslocada. O deslocamento da fratura é 
 descrito em termos de: 
 ● extensão: distração/encurtamento 
 ● angulação: varo/valgo no plano coronal e flexão/extensão no plano sagital 
 ● rotação: rotação interna e externa 
 ● translação: movimento anterior, posterior, medial ou lateralmente. 
 Uma imagem, ou deformidade, é descrita em termos de três planos anatômicos padrão: 
 ● plano transversal (axial) (secções através do corpo) 
 ● plano coronal (secções vistas pela frente, como seriam vistas ao se realizar uma 
 coroação) 
 ● plano sagital (secções vistas de lado, como seriam vistas de pé em frente de um arqueiro, 
 do latim: sagittarius). 
 Deslocamento em extensão 
 Fraturas oblíquas e em espiral, e aquelas com significativa cominuição, deslocam-se por 
 encurtamento. Quando duas extremidades ósseas fraturadas não têm nenhum contato e 
 deslizaram uma após a outra, diz-se que a fratura tem “extremidades afastadas”. O 
 encurtamento da fratura pode ser acompanhado de torção dos vasos sanguíneos 
 adjacentes, o que acarreta comprometimento vascular. No serviço de emergência, essas 
 fraturas requerem redução por manipulação ou tração. A tração excessiva resultará na 
 deformidade oposta: distração. 
 Deslocamento por angulação 
 Este é descrito por referência ao ápice da fratura. No plano 
 coronal, pode-se dizer que uma fratura que fez uma 
 angulação com o ápice apontando em direção à linha média 
 tem angulação medial ou está em valgo. Uma fratura com seu 
 ápice apontando lateralmente é dita como de angulação lateral 
 ou que está em varo. No plano sagital, pode-se dizer 
 corretamente que uma fratura com seu ápice apontando 
 posteriormente tem angulação posterior, é apiceposterior, ou 
 fica em extensão ou recurvato. Finalmente, quando o ápice 
 aponta anteriormente, a fratura tem angulação anterior, é 
 apiceanterior, ou fica em flexão ou antecurvato. 
 Na mão e no punho, em geral, são utilizados termos 
 alternativos. A face posterior do punho é denominada volar. 
 Uma fratura de Colles tem uma deformidade com uma 
 protuberância sobre a face posterior do punho, e assim, 
 embora a fratura tenha angulação volar (anterior), diz-se mais 
 comumente que é dorsalmente inclinada (Fig. 4.1). No pé, a 
 superfície superior denomina-se dorsal enquanto o lado de 
 baixo é plantar. 
 Deslocamento por rotação 
 Uma fratura pode estar girada internamente ou externamente. Em geral, a rotação é avaliada 
 mais facilmente ao exame clínico do que por uma radiografia simples (ou fluoroscopia). 
 Radiograficamente, a rotação é mais facilmente julgada pelo aparecimento das duas 
 extremidades do osso. Portanto, as radiografias de uma fratura de ossos longos devem 
 incluir a articulação acima e a articulação abaixo. A deformidade rotacional não corrigida, 
 com frequência, é incapacitante. No membro inferior, a deformidade rotacional coloca o pé 
 em uma posição desconfortável. Nos dedos da mão, pode impedir a função normal da mão. 
 Deslocamento por translação 
 A translação ocorre quando as 
 superfícies da fratura se deslocaram 
 lateralmente uma em relação à outra. O 
 deslocamento é descrito em termos da 
 posição do fragmento distal. Por 
 exemplo, pode-se dizer que uma fratura 
 tem uma translação lateral, uma 
 translação posterior, ou ambas. 
 Sistema de classificação abrangente da AO 
 Este sistema alfanumérico é estruturado e estereotipado. Fornece uma descrição comum 
 dos principais padrões de fratura diafisária e metafisária, sendo depois adaptado para 
 regiões anatômicas específicas. A classificação segue um padrão comum 
 Primeiramente, é atribuído um número ao osso: 1, úmero; 2, rádio e ulna; 3, fêmur; 4, tíbia e 
 fíbula. 
 ● A região do osso também é numerada: 1, metáfise proximal. 2, diáfise; 3, metáfise distal. 
 O tornozelo é um caso especial e codificado com o número 44. 
 ● O tipo de fratura é, depois, indicado por uma letra: A, B ou C. Em geral, existe uma 
 hierarquia de gravidade e complexidade, sendo A a fratura mais simples com melhor 
 prognóstico, e C, a mais complexa e difícil de tratar. A classificação do tipo de fratura é 
 diferente para a metáfise e a diáfise. 
 ● Há, então, três grupos dentro de cada tipo de fratura: 1, 2 e 3, novamente numeradas em 
 uma hierarquia de complexidade crescente. 
 ● Depois, há três subgrupos dentro de cada grupo; estes são indicados por um ponto 
 decimal e, em seguida, três números, 1, 2 e 3. 
 Os códigos de tipo e de grupo são comuns à maioria das fraturas, são fáceis de memorizar 
 e são descritores úteis para uso na prática clínica de rotina. Os subgrupos têm baixa 
 confiabilidade, inter e intraobservador, e são ferramentas utilizadas, principalmente para 
 investigação. 
 Classificação AO das fraturas 
 DIAFISÁRIAS ________________________ METAFISÁRIAS 
 FRATURAS DIAFISÁRIAS 
 A: fraturas em duas partes, simples 
 B: fraturas em cunha, com algum contato entre os dois fragmentos principais (lembre-se, 
 B = asa de borboleta) 
 C: fraturas multifragmentárias sem nenhum contato entre os fragmentos principais 
 (lembre-se, C = cominutiva) 
 Dentro de cada tipo de fratura, os grupos indicam complexidade crescente, com 1 indicando 
 um padrão espiral, e 2 e 3, cominuição crescente. Os tipos em espiral, embora sejam, 
 muitas vezes, bastante instáveis, têm uma classificação mais baixa, pois com sua grande 
 área de contato, com frequência, consolidam-se mais rapidamente. 
 FRATURAS METAFISÁRIAS 
 ● A: extra-articular 
 ● B: articular simples 
 ● C: articular complexa 
 Isso representa uma dificuldade crescente na redução e na fixação. Dentro de cada tipo, 
 estão grupos que indicam aumento da complexidade. Dentro do tipo B, estes geralmente 
 representam vários planos de fratura sagital e coronal, embora em qualquer extremidade da 
 tíbia os tipos B tenham graus diferentes de impactação. Dentro do tipo C, os grupos 
 apresentam cominuição crescente dos componentes metafisários e articulares da fratura:para comprimir o algodão laminado à metade de sua espessura, passa-se a mão por baixo 
 e em torno do membro para completar uma volta, trocando o rolo de mãos durante esse 
 processo. Utiliza-se o outro polegar para segurar a borda da atadura de modo a fazer 
 dobras bem feitas e garantir um ajuste plano. 
 5. Ajuste do gesso: Após a aplicação de cada camada de atadura, alisa-se a superfície para 
 expelir o ar retido e consolidar as camadas de atadura em uma massa uniforme de gesso. 
 São necessárias duas ou três camadas de gesso sobre o eixo do membro, e quatro ou 
 cinco para reforçar a articulação do punho. Convém cuidado com a área em torno da base 
 do polegar, onde é fácil formar-se uma borda abrasiva. Deve-se aparar a atadura para que a 
 borda não vire no estreito espaço interdigital do polegar. O gesso não deve ficar em contato 
 direto com a pele, sob o risco de causar grave queimadura térmica durante o 
 endurecimento. Enrola-se a malha tubular e o algodão laminado por cima da borda do gesso 
 antes de aplicar a última volta da atadura em uma das extremidades. Procede-se assim 
 para que a borda enrolada da malha e do algodão laminado forme uma extremidade bem 
 feita e acolchoada. 
 6. Verificação de segurança: Convém conferir se as bordas do gesso nos dedos, no polegar 
 e no antebraço estão cobertas com o algodão laminado e a malha tubular, uma vez que as 
 bordas desprotegidas do gesso são duras e abrasivas. Verifica-se se o cotovelo, os dedos e 
 o polegar estão livres para se movimentar em um ângulo de, pelo menos, 90°. Caso haja 
 qualquer restrição de movimento, apara-se o gesso conforme necessário. Verifica-se a cor 
 do retorno capilar e a sensibilidade da pele, assim como a aplicação da goteira gessada 
 antebraquiopalmar. 
 7. Repetição das radiografias: Devem-se obter novas radiografias para confirmar se a 
 posição da fratura se manteve. 
 Moldagem e fixação em três pontos 
 No momento da fratura, o periósteo no lado 
 da tensão da fratura se rompe, enquanto o 
 periósteo no lado da compressão 
 normalmente permanece intacto. Em uma 
 fratura de Colles, à medida que o fragmento 
 se inclina dorsalmente, o periósteo volar se 
 rompe, enquanto o periósteo dorsal não é 
 afetado. Pode-se explorar essa dobradiça 
 periosteal dorsal intacta para melhorar a 
 estabilidade da fratura engessada. 
 Durante o engessamento, a pressão é aplicada na face volar do punho no nível da fratura, 
 de modo a agir como um fulcro. Em seguida, pressiona-se o lado dorsal do punho, nos 
 segmentos proximal (2) e distal (3) à fratura. Quando se pressiona, o periósteo sofre tensão, 
 produzindo alguma compressão no lado volar por estar apoiado contra o fulcro. É o que se 
 chama de fixação em três pontos. A moldagem mantém-se até que o gesso endureça. 
 A pressão aplicada sobre uma área pequena resulta em uma alta pressão sob o gesso e no 
 comprometimento da pele, razão pela qual se recomenda pressionar a parte posterior da 
 palma e a eminência tenar da mão, a fim de criar uma área tão ampla quanto o tamanho do 
 osso permitir. Três pontos de pressão requerem três mãos, razão pela qual é essencial um 
 assistente. Este deve usar a parte plana da mão para evitar pontos de pressão. Sobre uma 
 área ampla (enquanto segura a parte posterior da coxa, por exemplo), o assistente deve 
 movimentar suavemente a mão para a frente e para trás a fim de evitar compressões 
 localizadas. Um gesso bem moldado nunca é perfeitamente plano em sua superfície 
 externa. O gesso precisa ser curvo para manter o osso reto. A efetividade da pressão em 
 três pontos pode ser confirmada por meio das radiografias finais, avaliando-se onde o 
 revestimento de algodão laminado sofreu compressão. 
 Aparelhos gessados sintéticos 
 Os gessos sintéticos, como a fibra de vidro e o polipropileno, são mais leves e mais fortes 
 do que o gesso de Paris, além de resistentes aos danos causados pela água. Na realidade, 
 com alguns materiais de revestimento sintéticos, o gesso pode ser completamente imerso 
 na água (p. ex., durante a prática de esportes náuticos) e secar sem causar maceração. 
 Por esse motivo, os gessos sintéticos normalmente são preferidos no contexto clínico da 
 correção de fraturas. Entretanto, o uso de gessos sintéticos requer alguma experiência. Em 
 geral, esses materiais são menos moldáveis do que o gesso de Paris, e as bordas são 
 mais abrasivas. A aplicação, portanto, é mais trabalhosa. Em geral, o material do gesso 
 molhado é altamente irritativo para a pele durante a aplicação, devendo-se sempre usar 
 luvas. A remoção do gesso sintético pode ser mais difícil do que com o gesso de Paris. 
 Assim, quando se prevê a formação de edema após a lesão, normalmente não convém 
 utilizar material sintético. 
 Elevação do membro lesionado 
 Membro superior 
 Os edemas e hematomas dependem da 
 gravidade, e o suporte adequado de um 
 membro lesionado é essencial para 
 proporcionar conforto e limitar o edema. Isso 
 pode ser feito de várias maneiras: 
 ● levar ativamente a mão lesionada o máximo 
 possível até o ombro contralateral (Fig. 4.20A) 
 ● tipoia do tipo punho e colarinho 
 ● tipoia larga para o braço 
 ● tipoia de elevação 
 ● tipoia Bradford. 
 Tipoia do tipo punho e colarinho 
 O instrumento mais simples para a elevação é a tipoia do tipo punho e colarinho – uma alça 
 de tecido acolchoado colocada em torno do punho afetado e da parte posterior do pescoço. 
 Esse tipo de tipoia não apoia o cotovelo e é particularmente útil em fraturas da parte 
 proximal do úmero, nas quais o peso do braço produz uma suave tração na fratura. A tipoia 
 do tipo punho e colarinho deve ser colocada de modo a manter a mão e o punho acima do 
 nível do cotovelo, evitando-se uma posição suspensa. 
 Tipoia larga para o braço 
 No caso de determinadas lesões, 
 como as fraturas de clavícula e 
 entorses da articulação 
 acromioclavicular, é mais 
 confortável usar uma tipoia que 
 ofereça apoio ao cotovelo. Se for 
 usada uma tipoia do tipo punho e 
 colarinho em tais circunstâncias, o 
 peso do braço pode causar 
 desconforto. A tipoia larga para o 
 braço apoia o braço do cotovelo até 
 o punho. 
 1. Deve-se pôr a mão do paciente transversalmente sobre o abdome com o cotovelo 
 flexionado a 90°. Passa-se uma atadura triangular por baixo do antebraço e do ombro 
 contralateral do paciente com o ápice voltado para o cotovelo e a hipotenusa pendendo 
 verticalmente. 
 2. Puxa-se a ponta inferior do triângulo para cima, passando-a por cima do cotovelo e em 
 volta do pescoço do paciente até encontrar a outra ponta. Deve-se dar um nó quadrado por 
 trás do pescoço do paciente. 
 3. Com um alfinete de segurança, prende-se o ápice solto do triângulo por trás da ponta do 
 cotovelo. 
 Tipoia de elevação 
 Com apoio no ombro contralateral, a tipoia de 
 elevação sustenta a mão em uma posição 
 elevada e é utilizada em lesões das mãos. 
 1. Deve-se pôr a mão do paciente sobre o ombro 
 contralateral. Passa-se uma atadura triangular 
 por cima do antebraço e do ombro contralateralcom o ápice voltado para o cotovelo e a 
 hipotenusa pendendo verticalmente. 
 2. Puxa-se a ponta inferior do triângulo para 
 cima, passando-a por entre o antebraço e o 
 abdome, cruzando as costas do paciente. 
 Deve-se dar um um nó quadrado por trás do 
 ombro (não sobre os dedos). 
 3. Com um alfinete de segurança, prende-se o 
 ápice do triângulo por trás da ponta do cotovelo. 
 Convém evitar usar a tipoia larga para o braço ou 
 do tipo punho e colarinho para lesões das mãos. 
 Esses tipos de tipoia deixam a mão pendendo 
 em uma posição suspensa e causam constrição 
 no punho, exacerbando o desenvolvimento de 
 edema. 
 Pacientes hospitalizados que apresentem edema 
 devem usar uma tipoia Bradford (ver a seguir). 
 Tipoia Bradford 
 Pacientes hospitalizados com lesões de mão, punho ou antebraço podem ser 
 convenientemente tratados com uma tipoia Bradford de elevação, um método útil após o 
 engessamento. Também se utiliza a Bradford quando é necessário haver elevação para 
 tratar edema excessivo decorrente de infecção ou lesão. Existem modelos patenteados no 
 mercado, mas essa tipoia pode ser confeccionada com fronha, barbante e um suporte de 
 gotejamento. Essa tipoia é altamente eficaz, mas o paciente pode desenvolver uma 
 sensação de rigidez no ombro. Por uma questão de conforto, deve fazer breves intervalos 
 de movimento sem a tipoia. Pode-se mudar a altura do suporte de gotejamento de modo a 
 possibilitar que o cotovelo do paciente fique apoiado na cama ou no braço da cadeira. 
 1. Segura-se a fronha com a abertura voltada para o teto. 
 2. Pinça-se um dos cantos inferiores, invaginando-o para 
 dentro do canto oposto. 
 3. Unem-se de modo bem alinhado os cantos superiores. 
 4. Esse procedimento cria uma tipoia aberta na parte de 
 cima e em um dos lados. Apoia-se o cotovelo do paciente 
 no novo canto formado. 
 5. Amarra-se a tipoia na parte de cima da fronha e 
 prende-se a um suporte de gotejamento para dar apoio. 
 Membro inferior 
 As lesões do membro inferior requerem uma elevação em que o pé fique acima do nível do 
 coração, seja na cama ou em uma cadeira. Descansar em uma cadeira com a perna no 
 nível do quadril tende a resultar no desenvolvimento de edema. Basta usar travesseiros ou 
 uma estrutura elevada (férula tipo Braun) para obter uma posição satisfatória. 
 Cuidados pós-engessamento 
 Cuidados de rotina 
 O paciente deve receber instruções verbais e escritas relativas aos cuidados com o gesso, 
 as quais devem consistir em: 
 ● Observar sinais de constrição (dor, edema excessivo, palidez, parestesia ou 
 amortecimento) e retornar imediatamente se houver qualquer motivo de preocupação 
 ● Movimentar as articulações adjacentes, mantendo os dedos das mãos e dos pés flexíveis 
 e móveis, bem como mexendo e esticando o cotovelo e o ombro (ou o quadril e o joelho) em 
 toda a sua amplitude várias vezes ao dia (p. ex., durante cinco minutos a cada hora em que 
 o paciente estiver acordado) 
 ● Manter o gesso limpo e seco; a água sob o gesso resulta em maceração da pele 
 ● Não empurrar nada para dentro do gesso para coçar ou por qualquer outra razão 
 ● Manter elevado o membro afetado. 
 Remoção do gesso 
 Constrição do gesso 
 Se houver qualquer comprometimento circulatório, a situação requer avaliação e intervenção 
 urgentes. Em caso de comprometimento leve, com edema modesto e desconforto 
 moderado, coloca-se o membro em uma altura elevada e reavalia-se a situação após 15-20 
 minutos. Se melhorar, mantém-se a elevação. Em caso de comprometimento grave ou 
 persistente, a goteira ou o aparelho gessado deve ser partido até a pele ou removido. 
 Ponto-chave 
 Em caso de edema significativo, palidez, dor excessiva ou qualquer nova anomalia 
 neurovascular, ou quando o período de elevação não aliviar os sintomas, deve-se partir o 
 gesso de ponta a ponta e da superfície até a pele. A perda da posição da fratura é uma 
 preocupação secundária nesse caso. 
 Remoção da goteira gessada 
 Para retirar uma goteira gessada, cortam-se as ataduras, o algodão laminado e a malha 
 tubular que a envolvem até que a pele esteja totalmente exposta, utilizando uma tesoura 
 especial para evitar lesões. Afrouxam-se as bordas da tala de gesso até se certificar de que 
 não há qualquer tipo de constrição do membro. Eventuais compressas ou gazes cirúrgicas 
 endurecidas com coágulo de sangue também podem causar constrição e devem ser 
 cuidadosamente elevadas. 
 Corte do gesso 
 O aparelho gessado deve ser cortado 
 longitudinalmente com uma serra ou tesoura 
 para gesso. A serra de cortar gesso tem uma 
 lâmina oscilante (não giratória) e é altamente 
 eficaz, mas pode causar queimaduras ou 
 lacerações na pele se utilizada de maneira 
 incorreta. A lâmina deve estar afiada e em 
 perfeito estado. 
 Escolhe-se para o corte uma linha que esteja bem acolchoada por baixo com o algodão 
 laminado e que não se encontre sobre qualquer saliência óssea. A face volar do punho e do 
 antebraço, bem como a área sobre o compartimento anterior da perna, são locais 
 convenientes. Alternativamente, um aparelho gessado para o membro inferior pode ser 
 bivalvado (inteiramente dividido em duas seções com dois cortes longitudinais feitos com 
 serra) para liberar por completo o membro. Deve-se avisar ao paciente que o ruído da serra 
 e da conexão de vácuo é considerável. Corta-se o gesso em um determinado nível. O ruído 
 da serra muda, e sente-se uma perda de resistência quando a lâmina atravessa o gesso e 
 atinge o algodão. Traz-se a lâmina de volta à superfície, deslocam-se 2 cm e repete-se o 
 procedimento. Não se deve deslizar a serra lateralmente para fazer cortes rasos. Os cortes 
 devem ser feitos com movimentos para cima e para baixo. Se o paciente reclamar de dor, 
 reavalia-se a técnica. Pode-se estar “indo muito fundo”, penetrando além do material do 
 aparelho gessado e corre-se o risco de queimar ou cortar a pele. Após dividir o gesso ao 
 longo de toda a sua extensão, usam-se os separadores de gesso para separar as bordas 
 do aparelho. Depois, cortam-se o revestimento e a bandagem macia até a pele ao longo de 
 toda a extensão do aparelho gessado. 
 Tesoura para cortar gesso 
 A tesoura para cortar gesso é inserida em uma extremidade do aparelho gessado entre o 
 gesso e o algodão laminado, com o cabo inferior posicionado paralelamente ao membro ou 
 até mesmo pressionado um pouco para baixo. Levanta-se o cabo de cima e empurra-se a 
 tesoura para a frente com o cabo de baixo, de modo que o gesso preencha a junção das 
 lâminas da tesoura. Continua-se empurrando com uma leve pressão, executando a ação de 
 corte com o cabo de cima e movimentando-o para cima e para baixo como uma bomba de 
 chope. Usam-se separadores de gesso a fim de afastar as bordas do gesso. Corta-se a 
 bandagem macia até a pele ao longo de toda a extensão do aparelho gessado. 
 Após o gesso ser aberto, o paciente normalmente relata alívio imediato. Deve-se elevar o 
 membro conforme mostrado. Se os sintomas se resolverem rapidamente, enrola-se uma 
 faixa de crepe de leve em torno do aparelho gessado bivalvado para atuar como uma tala, 
 evitandoque os ossos saiam do lugar. 
 Ponto-chave 
 Quando a abertura do aparelho gessado ou da goteira gessada não aliviar os sintomas do 
 paciente, é necessária a avaliação de um profissional especializado. Possíveis diagnósticos: 
 ● síndrome compartimental 
 ● aprisionamento de vasos 
 ● dissecção arterial. 
 A protelação constitui uma ameaça ao membro lesionado. 
 Verificação do aparelho gessado em ambulatório 
 Cada vez que o paciente comparece à unidade ambulatorial com um aparelho gessado, são 
 feitas três perguntas para ter certeza de que o aparelho gessado permanece no lugar e 
 continua beneficiando o paciente: 
 1. O aparelho gessado está confortável? Quando o paciente se queixar de dor ou 
 comprometimento cutâneo, deve-se remover o aparelho gessado ou cortar uma janela no 
 gesso a fim de possibilitar um exame adequado. Em seguida, a janela aberta no gesso deve 
 ser restituída. Do contrário, a pele pode inchar através dela, o que resulta em lesão local na 
 borda aguda do gesso. Deve-se considerar a hipótese de troca do gesso por uma órtese. 
 2. O aparelho gessado está frouxo? Os aparelhos gessados normalmente se afrouxam à 
 medida que o edema do membro subjacente cede. Um aparelho gessado frouxo não 
 oferece qualquer sustentação à fratura, e o movimento provoca abrasão cutânea. Avalia-se 
 a frouxidão procurando movimentar o gesso nos sentidos proximal e distal, observando sua 
 excursão em cada direção. Caso esteja frouxo, o gesso deve ser trocado, a menos que 
 exista a preocupação de o risco de uma redução difícil durante a troca ser maior do que o de 
 deslocamento dentro de um aparelho frouxo. 
 3. O aparelho gessado possibilita o movimento das articulações adjacentes? Quando o 
 paciente apresentar movimentos restritos, o aparelho gessado deve ser aparado ou 
 substituído, conforme necessário. 
 Remoção de anéis/alianças 
 Os anéis/alianças do paciente devem ser removidos tão logo 
 possível após a lesão, antes do desenvolvimento de edema. 
 Normalmente, é possível afrouxar um anel apertado com 
 óleo ou líquido de enxágue. O anel recalcitrante pode ser 
 removido suavemente comprimindo-se o dedo em sentido 
 distal com um barbante e aliviando distalmente o anel (Fig. 
 4.26). Caso contrário, é possível que seja necessário utilizar 
 um cortador de anel. 
 Órteses 
 Em geral, as órteses são muito mais convenientes 
 do que um aparelho gessado, pois possibilitam o 
 paciente ajustar o dispositivo, removê-lo para se 
 lavar e cuidar da pele e, no membro inferior, 
 caminhar com igual facilidade. No caso de lesões 
 estáveis e autolimitadas, e após a estabilização 
 cirúrgica de fraturas, as órteses permitem também 
 que o paciente abandone gradativamente o 
 dispositivo conforme recupera seu nível de conforto. 
 Por essas razões, as botas ortopédicas imobilizadoras, as braçadeiras articuladas para 
 joelho, as talas para punho e as talas para dedo em martelo normalmente são preferíveis 
 aos aparelhos gessados sempre que possível. 
 Tratamento Cirúrgico das Fraturas 
 Estabilidade absoluta 
 Consegue-se a estabilidade absoluta quando os fragmentos da fratura são comprimidos e 
 mantidos rigidamente de modo que não há movimento no local da fratura sob carga 
 fisiológica. Isso possibilita consolidação primária do osso. É comumente usada após a 
 redução anatômica aberta e a fixação de lesões intra-articulares. A compressão é um 
 conceito-chave na obtenção da estabilidade absoluta e tem dois efeitos: mecanicamente, 
 faz com que os fragmentos ósseos entrem em contato e possibilita os interstícios da fratura 
 se “prenderem”, estabilizando a fratura; e, biologicamente, causa a estimulação 
 piezoelétrica, promovendo a osteogênese (Lei de Wolff). No momento da cirurgia, a fratura 
 de compressão pode ser conseguida temporariamente usando-se clampes e outros 
 dispositivos e, definitivamente, com a utilização de técnicas de fixação, tais como: 
 ● Um parafuso de compressão (qualquer parafuso que produz compressão por meio de 
 uma fratura) 
 ● Placas de compressão 
 ● Técnica de banda de tensão. 
 Estabilidade relativa 
 Consegue-se a estabilidade relativa com uma construção que possibilite uma pequena 
 quantidade de movimento (“micromovimento”) no sítio da fratura. Isso resulta na 
 consolidação secundária do osso com calo. 
 O conceito é empregado com métodos fechados de tratamento de fratura e onde a redução 
 fechada e a fixação percutânea têm sido empregadas, tais como: 
 ● Hastes intramedulares 
 ● Fixadores externos 
 ● Placa em ponte. 
 Escolha do implante 
 PARAFUSOS 
 PLACAS 
 PRINCÍPIOS DO TRAUMA PEDIÁTRICO 
 Trauma no paciente esqueleticamente imaturo 
 Muitos dos princípios do tratamento de fraturas em adultos são igualmente aplicáveis ao 
 contexto pediátrico. A ressuscitação inicial e o controle da dor têm prioridade. O tratamento 
 da fratura, então, segue os mesmos princípios de redução-imobilização-movimento. No 
 entanto, o esqueleto imaturo não só se recompõe e se remodela rapidamente como 
 também as crianças têm uma tolerância para imobilização de membros que não é a 
 mesma da população adulta. Assim, a maioria dos tratamentos tem uma abordagem não 
 cirúrgica. 
 As propriedades singulares dos ossos de crianças 
 Estrutura óssea e crescimento 
 ● Epífise: A região no lado 
 articular da linha epifisial. 
 Dentro da epífise, está o centro 
 de ossificação secundário. 
 ● Linha epifisial: Uma faixa 
 cartilaginosa altamente 
 especializada (radiolucente) 
 entre a epífise e a metáfise. 
 Esta estrutura proporciona 
 crescimento longitudinal. 
 ● Metáfise: A região alargada 
 entre a diáfise e a linha epifisial. 
 O córtex é mais fino do que no 
 osso da diáfise. 
 ● Diáfise: A seção mediana 
 tubular de um osso longo. O córtex é uniforme e espesso. As diáfises, muitas vezes, 
 começam a se ossificar no período pré-natal em locais denominados centros de ossificação 
 primários. 
 ● Apófise: As linhas epifisiais são áreas periféricas em ossos específicos que se formam 
 como centros de ossificação secundários e costumam atuar como pontos de fixação para 
 músculos e ligamentos. 
 Linha epifisial 
 A linha epifisial normal consiste em uma estrutura complexa, que se encontra em um estado 
 de atividade celular contínua, e é responsável por gerar o crescimento longitudinal no osso. 
 Os condrócitos (células cartilaginosas) na zona proliferativa sofrem divisão (mitose) e são 
 empilhados em colunas. As células hipertrofiam-se e, em seguida, começam a se 
 degenerar, deixando para trás uma matriz que se torna calcificada. 
 Zonas histológicas da linha epifisial 
 Lado epifisário 
 Zona de repouso: Uma camada de condrócitos aleatoriamente distribuídos e quiescentes à 
 espera de sinais hormonais para que iniciem a mitose 
 Zona de proliferação: Condrócitos que se dividem rapidamente, empilhados uns sobre os 
 outros, com uma aparência achatada e formando colunas 
 Zona de hipertrofia: Condrócitos aumentados e que absorvem lipídios, glicogênio e fosfatase 
 alcalina 
 Zona de calcificação provisória: Condrócitos que sofrem apoptose (morte celular 
 controlada), deixando para trás uma matriz, que, em seguida, se ossifica 
 Zona de maturação: Osso ossificado passando por organização 
 Lado metafisário 
 A linhaepifisial é um local de fraqueza estrutural potencial, sendo reforçada por uma 
 camada fibrosa circundante: o anel de Lacroix. Subjacente ao anel de Lacroix, está o sulco 
 (ou anel) de Ranvier, uma região triangular com condroblastos. Esta estrutura é responsável 
 pelo aumento da largura da linha epifisial com o crescimento. 
 Lesões da linha epifisial 
 Apesar do anel de Lacroix, a linha epifisial é mais fraca que o osso e os ligamentos que a 
 circundam. Isso faz com que ela seja vulnerável a lesões, rompimentos que normalmente 
 ocorrem no interior das zonas de hipertrofia e calcificação provisória. A cicatrização é 
 rápida, mas danos estruturais permanentes podem resultar em fechamento prematuro da 
 linha epifisial em cerca de 2% das fraturas. As fraturas que se dispersam para as zonas 
 proliferativa e de repouso apresentam uma chance maior de interrupção do crescimento, 
 devido ao rompimento das células germinais. 
 ● O fechamento parcial provoca a cessação do crescimento na região danificada, enquanto 
 a porção saudável da linha epifisial continua a crescer. Isso resulta em deformidade 
 progressiva, sobretudo se a região da parada parcial está localizada perifericamente e não 
 centralmente. 
 ● O fechamento completo resultará em um osso encurtado. Isso pode causar uma 
 discrepância no comprimento em relação a um osso adjacente localizado no mesmo 
 membro (p. ex., rádio em relação à ulna) ou se comparado com o membro contralateral 
 (resultando em discrepância no comprimento da perna). 
 Classificação de Salter-Harris de fraturas nas linhas epifisiais 
 Este sistema de classificação das fraturas na linha epifisial é útil no planejamento do 
 tratamento e tem valor prognóstico para prever distúrbios posteriores no crescimento. A 
 sigla SALTER pode ser útil para lembrar este sistema: 
 Transversal (Straight across): A linha de fratura passa transversal à linha epifisial e não 
 acomete o osso da epífise ou da metáfise (Fig. 23.4). 
 Classificação de Salter-Harris de fraturas da linha epifisal. 
 II Acima (Above): A linha de fratura deixa um 
 fragmento de osso da linha epifisial (o 
 fragmento de Thurston-Holland) acima da linha 
 epifisal. Este é o tipo mais comum de fratura. 
 III Abaixo (Lower): A linha de fratura passa 
 distalmente na articulação, resultando em um 
 fragmento epifisário que está abaixo da linha 
 epifisal. 
 IV Através (Through): A linha de fratura passa 
 através da metáfise, da linha epifisial e da 
 epífise. 
 V Esmagamento (Eradication): Esta é uma 
 lesão por compressão, que causa pouco 
 desvio, mas danos consideráveis na estrutura 
 da linha epifisal. 
 VI Lesão do sulco de Ranvier (Ring of Ranvier 
 injury): Este tipo foi adicionado ao sistema de 
 classificação posteriormente e é, por vezes, 
 denominado “lesão por aparador de grama”. É 
 uma lesão por abrasão que resulta na perda de 
 osso periférico e da linha epifisal. 
 Tratamento precoce de lesões da linha epifisial 
 Lesões de tipo I e II 
 As fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas são tratadas de forma não 
 cirúrgica com gesso. As deslocadas do tipo I ou II devem ser cuidadosamente manipuladas 
 dentro dos 5 primeiros dias, levando em conta o grande potencial de remodelação (ver 
 adiante). Para evitar a perda tardia da posição, muitas vezes é aconselhável fixar uma 
 fratura de tipo I ou II manipulada com fios-k lisos por meio da linha epifisial. Há risco muito 
 baixo de dano se forem colocados com cuidado. 
 A manipulação de fraturas da linha epifisial do tipo I ou II depois de 5 dias aumenta 
 consideravelmente o risco de dano e interrupção do crescimento, uma vez que a 
 cicatrização já terá começado. Caso se perca uma boa posição inicial ou a lesão se 
 apresente posteriormente após 5 dias, a posição inadequada costuma ser mais bem aceita 
 na expectativa de que a remodelação vá melhorar a posição. As osteotomias podem ser 
 realizadas posteriormente para corrigir a deformidade residual, caso a remodelação seja 
 insuficiente. 
 Lesões de tipo III e IV 
 Tais lesões intra-articulares devem ser tratadas com fixação e redução anatômica imediata 
 para reduzir o risco de parada de crescimento e perda de continuidade da superfície 
 articular. Isso consiste, muitas vezes, em redução aberta do elemento intra-articular, com 
 fixação que não atravessa a linha epifisal. 
 Lesões do tipo V 
 Essas lesões não podem ser melhoradas cirurgicamente, e só é possível monitorar o 
 desenvolvimento de parada de crescimento parcial ou completa. A cirurgia de salvamento 
 nessas situações é descrita posteriormente. 
 Lesões de tipo VI (Peterson) 
 Elas ocorrem quando a linha epifisial foi exposta à abrasão periférica (p. ex., se arrastada ao 
 longo da superfície de uma estrada). Os princípios do tratamento de fraturas abertas 
 aplicam-se neste caso. O dano à linha epifisial costuma ser muito significativo. 
 Acompanhamento de lesões da linha epifisial 
 O acompanhamento cuidadoso a longo prazo (18-24 meses) é necessário para as lesões 
 que correm alto risco de interrupção da linha epifisal. As fraturas de alto risco são: 
 ● tipos de Salter-Harris III, IV, V e VI 
 ● fraturas das linhas epifisiais de alta energia de qualquer tipo 
 ● fraturas das linhas epifisiais femorais distais 
 ● fraturas das linhas epifisiais tibiais proximais. 
 Os últimos dois tipos são incluídos, já que a alteração destas linhas epifisiais de rápido 
 crescimento pode ter consequências clínicas muito significativas. 
 O crescimento deve ser monitorado clínica e radiograficamente. Uma irregularidade na linha 
 epifisial pode ser visível em radiografias simples antes do desenvolvimento de alguma 
 deformidade clínica. A RM é uma ferramenta inestimável para uma avaliação mais precisa 
 da linha epifisial e deve ser considerada se houver qualquer suspeita de alteração do 
 crescimento durante o acompanhamento. A intervenção é mais bem realizada antes que 
 alguma deformidade perceptível ou incongruência articular ocorra. Elas são determinadas 
 pela idade da criança e pela extensão do fechamento da linha epifisial e consistem em: 
 ● Preservação da linha epifisial: Ocasionalmente, apenas uma pequena área de parada 
 parcial é vista na forma de uma “barra óssea” – uma ponte de osso que atravessa a linha 
 epifisial e causa restrição. Ela pode ser excisada (o procedimento de Langenskiöld) para 
 possibilitar o crescimento uniforme da linha epifisial afetada. Esta técnica funciona melhor 
 em barras periféricas pequenas (de 
 realinhamento para corrigir eixos mecânicos e alinhamento articular. Isso pode ser feito de 
 forma aguda com osteotomia e fixação, ou gradualmente com um fixador externo. 
 Tipos de fratura pediátrica 
 Os ossos das crianças são inerentemente mais elásticos (menos quebradiços) do que os 
 dos adultos e podem se envergar antes de eles se fraturarem completamente. Além disso, 
 têm uma espessa manga periosteal que fornece nutrição e apoio mecânico. Sob uma força 
 de flexão, os ossos das crianças passarão pelos seguintes estágios: 
 1. Deformação elástica: O osso 
 envergado retorna a uma forma normal 
 quando não há força de deformação. 
 2. Deformação plástica: Sob cargas 
 maiores, o osso se deforma, apesar de 
 as corticais permanecerem em 
 continuidade. A deformidade 
 permanece depois de se retirar a força. 
 3. Fratura em tórus: Com uma carga 
 maior, ocorre falha no lado do osso que 
 sofre a compressão, e o córtex 
 curva-se e fratura-se. O lado do osso 
 que recebeu a tensão permanece em 
 continuidade, e a fratura permanece 
 estável. 
 4. Fratura em galho verde: Uma carga 
 ainda maior causa falha do lado da 
 tensão, bem como uma dobra do lado 
 da compressão. 
 5. Fratura completa: Esta é a perda da continuidade óssea tanto no lado da compressão 
 quanto no lado da tensão. Observa-se que, mesmo quando a fratura em galho verde evolui 
 para uma fratura completa, o periósteo no lado da compressão geralmente permanece 
 intacto. Isso pode ser valioso na manipulação e na imobilização de tais fraturas. 
 Estabilidade da fratura 
 As fraturas em tórus são incompletas e, portanto, 
 intrinsecamente estáveis. As fraturas em galho verde e 
 as fraturas completas são instáveis, mas o periósteo 
 intacto e solto no lado da compressão da fratura (A) é 
 utilizado para se conseguir a redução da fratura (B), e 
 para manter esta posição usa-se a moldagem do gesso 
 em três pontos (C). 
 Moldagem em três pontos 
 As fraturas transversais simples ou oblíquas curtas não 
 se encurtarão sob carga e são chamadas de fraturas 
 estáveis em relação ao comprimento. As fraturas 
 cominutivas e em espiral são instáveis, e seu 
 comprimento não pode ser mantido com gesso ou 
 hastes intramedulares elásticas e, frequentemente, 
 requerem outras formas de estabilização cirúrgica. 
 Fraturas com avulsão (apofisárias) 
 A apófise é um centro de ossificação secundário que geralmente tem uma inserção 
 ligamentar ou muscular. Elas são vulneráveis à lesão por avulsão. O cotovelo, a pelve e o 
 fêmur proximal são locais comuns. 
 Remodelação 
 Uma fratura pediátrica angulada tem um grande potencial para correção espontânea por 
 dois mecanismos: realinhamento da linha epifisial; e remodelação da deformidade 
 metafisária ou diafisária. O potencial que os ossos de crianças têm de se remodelar diminui 
 gradualmente conforme elas se aproximam da maturidade esquelética. 
 Realinhamento da linha epifisial 
 A linha epifisial de um osso longo costuma ser orientada ortogonalmente (90°) em relação 
 ao eixo longo do osso. Uma fratura mal consolidada, em que a linha epifisial é colocada 
 angulada em relação ao eixo longo, causará uma redistribuição de cargas, com um lado da 
 linha epifisial (o lado mais longo) sendo colocado sob carga aumentada. Enquanto isso, o 
 outro lado (o mais curto) recebe carga reduzida. A lei de Hueter-Volkmann afirma que o 
 aumento da pressão em uma parte da linha epifisial retardará seu crescimento, enquanto a 
 pressão reduzida em outra parte acelerará seu crescimento. Isso leva a uma correção 
 gradual da orientação da linha epifisial. 
 A linha epifisial se remodelará melhor se a deformidade estiver localizada no plano 
 dominante de movimento da articulação adjacente (p. ex., uma deformidade sagital 
 [flexão/extensão] do fêmur distal). Há muito pouca capacidade para remodelar uma 
 deformidade rotacional. 
 Remodelação sem participação da linha epifisial 
 Todos os ossos são submetidos a remodelação contínua em resposta à carga (Lei de 
 Wolff;. p. 18), e este processo fisiológico é útil na remodelação de uma deformidade após 
 uma fratura. A angulação de uma consolidação viciosa na diáfise resulta em um aumento da 
 carga mecânica e na atividade osteoblástica no lado côncavo (comprimido). Isso leva a 
 formação óssea e aumento da atividade osteoclástica no lado convexo (da tensão), que 
 resulta em reabsorção óssea. A angulação, portanto, parece se alinhar gradualmente. Este 
 é um processo mais lento do que o realinhamento através da linha epifisial. 
 Quantidade de remodelação 
 A remodelação não é inteiramente previsível, mas existe um bom potencial quando há: 
 ● uma idade menor (pelo menos 2 anos antes da maturidade esquelética prevista) 
 ● deformidade no plano de movimento da articulação adjacente 
 ● deformidade perto de uma linha epifisial em rápido crescimento (p. ex., úmero proximal, 
 fêmur distal, rádio distal; as linhas epifisiais dos cotovelos e tornozelos têm crescimento 
 mais lento e menos capacidade de se remodelarem). 
 A deformidade angular pode ser corrigida cerca de 1° por mês. A deformidade clinicamente 
 aparente desaparecerá antes que haja completa correção radiológica. 
 Interpretação de radiografias pediátricas 
 A identificação de fratura pode ser um desafio para aqueles que não estão acostumados 
 com radiografias do esqueleto imaturo. 
 ● Correlação clínica: É fundamental correlacionar os achados clínicos com as imagens. É 
 improvável que uma anormalidade radiográfica signifique uma fratura aguda se o local em 
 questão não estiver dolorido. 
 ● Definição e contorno: A presença da linha epifisial e de vários centros de ossificação pode 
 fazer com que seja difícil decidir se uma linha radiolucente é patológica ou fisiológica. Os 
 núcleos de ossificação geralmente terão uma aparência arredondada e lisa, e as linhas 
 epifisiais costumam ser largas e bem definidas. Por outro lado, as linhas de fratura muitas 
 vezes apresentam angulação acentuada ou irregular. 
 ● Sinais em partes moles: As imagens também podem mostrar edema das partes moles ou 
 níveis anormais de gordura-líquido, que podem ser mais óbvios do que a lesão óssea. A 
 presença de sinais anormais em partes moles deve suscitar a realização de exame 
 minucioso da arquitetura óssea ou a solicitação de outros exames de imagem. 
 ● Material de referência: Atlas de variantes radiológicas devem estar prontamente 
 disponíveis nos locais em que as radiografias de crianças estão sendo visualizadas. Isso 
 deve evitar a necessidade de solicitar radiografias comparativas do membro afetado. 
 Edema de partes moles. 
 Complicações neurológicas e vasculares 
 Lesão nervosa 
 As crianças pequenas, várias vezes, não 
 conseguem colaborar com uma 
 avaliação clínica completa da função 
 motora e sensorial, assim, os dados 
 objetivos, como a ausência de 
 transpiração ou a posição passiva dos 
 dedos, podem revelar um 
 comprometimento neurológico. Os 
 testes motores nos membros inferiores, 
 além dos testes sensoriais tanto nos 
 membros superiores quanto inferiores, são os mesmos que os realizados em adultos. 
 Lesão vascular 
 Os pulsos periféricos são, muitas vezes, difíceis de serem palpados em crianças pequenas, 
 e a avaliaçãovascular baseia-se mais na avaliação de cor, temperatura e reenchimento 
 capilar. A isquemia aguda, com uma deformidade significativa do membro, exige 
 realinhamento urgente do membro, que deve ser realizado sob sedação e sem demora. 
 Maus-tratos 
 É um fato triste que as crianças possam ser vítimas de abuso físico e emocional, muitas 
 vezes por parte de pessoas mais próximas a elas. O abuso repetido não é incomum, e 5% 
 das crianças afetadas podem morrer em resultado disso. Por essa razão, é de extrema 
 importância que os médicos permaneçam atentos para os sinais de maus-tratos e não 
 hesitem em transmitir suas preocupações pelos meios adequados. 
 Histórico 
 Os maus-tratos ocorrem em todos os grupos demográficos, com as crianças em idade 
 pré-escolar correndo maior risco. As características no histórico que devem levantar 
 suspeita são: 
 ● demora na apresentação 
 ● histórias inconsistentes por parte de cuidadores, testemunhas ou da criança 
 ● vários atendimentos no Departamento de Emergência 
 ● histórico de preocupações relativas à proteção da criança. É pouco provável que essas 
 informações sejam fornecidas voluntariamente. Elas devem ser verificadas nos registros da 
 criança. 
 Exame 
 Um exame físico completo é essencial, e os seguintes achados suscitam preocupações: 
 ● hematomas com uma forma específica ou definição nítida (p. ex., marcas de pontas de 
 dedos ou de algum instrumento) 
 ● múltiplas lesões de idades diferentes 
 ● queimaduras – especialmente diversas pequenas sugerindo ponta de cigarro 
 ● hemorragia subconjuntival – em consequência de sacudidas ou de asfixia 
 ● lesão intraoral ou geniturinária 
 ● marcas de mordida. 
 Características radiológicas 
 Lesões ósseas específicas que têm associação com maus-tratos incluem: 
 ● fratura de fêmur em crianças que ainda não andam 
 ● fratura de crânio 
 ● fraturas de costelas – especialmente quando são múltiplas 
 ● fraturas metafisárias em canto ou em alça de balde 
 ● fraturas descobertas coincidentemente, mais antigas, previamente não diagnosticadas. 
 Os diagnósticos diferenciais para fraturas atípicas em crianças podem ser doença óssea 
 metabólica, genética ou congênita. No entanto, tais distúrbios são de diagnóstico complexo. 
 Além disso, nunca se deve pressupor que sejam a causa das fraturas sem a devida 
 investigação. Qualquer suspeita de LNA requer que a criança seja mantida no hospital sob 
 supervisão, para proteção contra mais danos, enquanto se busca ajuda de um profissional 
 experiente e especializado. 
 Criança claudicante 
 Esta é uma apresentação comum na emergência e pode ser um desafio diagnóstico. Muitas 
 vezes, não há histórico de traumatismo, mas isso não exclui a possibilidade de lesões, já 
 que as crianças nem sempre podem ser supervisionadas em todos os momentos e, 
 ocasionalmente, não admitem terem sofrido um acidente. 
 As idades dadas para as várias causas de claudicação representam intervalos típicos, mas 
 é possível que crianças mais jovens e mais velhas sejam afetadas por estas patologias. 
 Não é raro não encontrar nenhuma causa evidente para uma claudicação. Assim, pode ser 
 aconselhável dar alta à criança com a prescrição de analgesia simples e recomendações. 
 Sugere-se que os seguintes critérios devam ser atendidos antes de considerar a alta: 
 ● a criança esteja bem 
 ● investigações diagnósticas normais (como descrito anteriormente) 
 ● nenhuma preocupação com abuso ou negligência 
 ● cuidadores confiáveis que compreendem as recomendações para voltar se a situação 
 piorar. 
 MMSS: TRAUMA PEDIÁTRICO DOS MEMBROS SUPERIORES 
 Cintura escapular 
 Clavícula 
 As lesões na clavícula são comuns na infância e podem afetar: 
 ● Clavícula medial: A luxação da articulação esternoclavicular é muito rara, mas pode 
 ocorrer uma lesão da linha epifisial medial (uma fratura de Salter-Harris I ou II). Essa linha 
 epifisial não se fecha até os 25 anos de idade. 
 ● Terço médio: As fraturas do terço médio são as mais comuns. 
 ● Clavícula lateral: As lesões do terço lateral da clavícula são a causa mais comum de 
 fratura da linha epifisal ou metafisária, deixando os ligamentos acromioclaviculares e 
 coracoclaviculares intactos. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Características clínicas 
 ● Em crianças maiores, o mecanismo da lesão costuma estar relacionado com uma queda 
 ao praticar esportes. 
 ● Toda a extensão da clavícula deve ser palpada para localizar a sensibilidade e o edema. 
 ● A luxação da articulação esternoclavicular apresenta-se com edema medial ou perda de 
 sua aparência clínica normal. 
 Características radiológicas 
 ● Vista AP da clavícula: Esta é geralmente a mais adequada para confirmar a maioria das 
 fraturas claviculares. 
 ● Ultrassonografia: Esta pode ser usada para procurar a lesão da linha epifisial medial ou 
 lateralmente. 
 ● TC: Esta pode ser necessária para demonstrar o desvio da extremidade medial da 
 clavícula, que não dá para ver direito com radiografias simples. 
 Imobilização 
 Uma tipoia larga oferece um controle definitivo da maioria das lesões do corpo da clavícula 
 ou da linha epifisal. 
 Tratamento ortopédico 
 Não operatório 
 Liberam-se as crianças para que movam o membro afetado conforme a dor permite e tirem 
 a tipoia assim que se sentirem confortáveis. 
 Operatório 
 O tratamento operatório fica reservado para as fraturas expostas e pode ser considerado 
 nos casos de politraumatismo em crianças maiores e adolescentes. Ocasionalmente, uma 
 proeminência óssea que esteja causando pressão na pele pode ser excisada 
 posteriormente. A estabilização das lesões claviculares laterais é rara, pois frequentemente 
 se trata de fraturas da linha epifisial ou metafisárias que se curam rapidamente, deixando os 
 ligamentos intactos. Uma luxação esternoclavicular desviada posteriormente exigirá 
 redução, caso haja disfagia ou dispneia. 
 Escápula 
 As fraturas escapulares são muito raras em crianças, mas costumam ser confundidas com 
 vários centros de ossificação secundários observados na escápula infantil. Como nos 
 adultos, uma fratura escapular verdadeira indica um traumatismo significativo na porção 
 superior de tronco, cabeça e pescoço. 
 Fraturas do úmero proximal 
 As fraturas em galho verde das lesões do 
 úmero proximal da linha epifisial e 
 metafisárias constituem a maioria das 
 lesões nessa região. O potencial de 
 remodelação do úmero proximal é 
 excepcional, o que permite uma tolerância 
 elevada para o desvio e a angulação. 
 Classificação 
 A classificação de Salter-Harris é aplicada 
 nas lesões da linha epifisial do úmero 
 proximal. 
 Departamento de Tratamento de 
 Emergência 
 Características clínicas 
 ● Paciente geralmente se apresenta 
 segurando o braço, com dor localizada e 
 perda da função. Algum edema pode ser 
 visível, com equimose desenvolvendo-se 
 mais tarde. 
 Características radiológicas 
 ● Série de traumatismo de ombro: 
 Realizam-se as radiografias AP e axilar (ou axial modificada). 
 ● Ultrassonografia: Com idade inferior a 2 anos, a ultrassonografia é mais adequada para 
 demonstrar o úmero proximal cartilaginoso do que a radiografia simples. 
 Imobilização 
 Uma deformidade significativa, incluindo fraturas com deslocamento total da epífise, pode 
 ser admissível na maioria das crianças (ver adiante), e em geral o tratamento sintomático 
 com uma tipoiaé tudo o que se precisa. 
 Tratamento ortopédico 
 Não operatório 
 As fraturas da linha epifisial e metafisárias podem cicatrizar dentro de 2-4 semanas, com 
 mobilização completa assim que a dor permitir. 
 Operatório 
 Devido à possibilidade de restauração nesta área, a cirurgia raramente é indicada. As 
 fraturas com desvio total da epífise umerais proximais em crianças acima de 10 anos são 
 uma exceção e são tratadas com hastes intramedulares flexíveis e de redução (Fig. 24.1). A 
 fixação percutânea com fios de Kirschner pode ser um processo complexo, devido à 
 migração dos fios, e não é recomendada. 
 Luxação glenoumeral 
 A luxação do ombro é muito rara em crianças e ocorre, principalmente, entre adolescentes. 
 Essa lesão deve ser tratada do mesmo modo dos adultos. 
 Cistos umerais 
 O úmero proximal é a região mais comum para os cistos ósseos unicamerais (do latim, uni, 
 “um” e camera, “câmara”), ou cisto ósseo simples. Os cistos ósseos unicamerais são 
 predispostos à fratura e, em geral, descobertos após a lesão. As características 
 radiográficas sugestivas de cisto ósseo consistem em: 
 ● aparência lítica 
 ● margem bem definida 
 ● afilamento cortical. 
 Características atípicas, como margens mal definidas, calcificação das partes moles ou 
 reação periosteal, requerem investigação adicional com ressonância magnética para 
 descartar lesões mais agressivas ou malignidade. 
 Tratamento 
 A maioria das fraturas consolidará sem a necessidade de tratamento não cirúrgico, embora 
 algumas lesões diafisárias possam se tornar muito instáveis e necessitar de haste 
 intramedular flexível. É um equívoco comum pensar que a consolidação da fratura 
 proporcionará a resolução do cisto. Na realidade, 90% persistem após a consolidação da 
 fratura e continuam vulneráveis a lesões futuras. A ablação cirúrgica do cisto por injeção ou 
 curetagem e enxerto pode ser oferecida caso o risco de futura fratura de baixa energia seja 
 intolerável para o paciente ou incompatível com hábitos do dia a dia, como esportes de 
 contato. 
 Fraturas diafisárias do úmero 
 São incomuns em crianças e quase sempre podem ser tratadas com tala em pinça de 
 confeiteiro ou gesso e tipoia. Tais fraturas em crianças têm sido relacionadas com lesão não 
 acidental. 
 Cotovelo 
 O cotovelo é um local relativamente comum de lesão na infância e pode ser complexo fazer 
 uma avaliação radiográfica, devido aos vários centros de ossificação. É importante que se 
 faça um exame clínico minucioso para localizar com precisão as áreas sensíveis ou 
 edemaciadas. 
 Anatomicamente, há uma distinção importante na estrutura dos côndilos (do latim, 
 “articulação”) e epicôndilos (do latim, epi-, “sobre”). Em adultos, são essencialmente uma 
 estrutura única e formam as proeminências medial e lateral do úmero distal. Nas crianças, 
 os côndilos são uma continuação do corpo do úmero. Enquanto isso, os epicôndilos são 
 separados do corpo do úmero por uma linha epifisial. Portanto, as crianças podem sofrer 
 tanto de lesões condilares quanto epicondilares. 
 As lesões cardinais do cotovelo pediátrico são: 
 ● fraturas supracondilianas – a mais comum 
 ● fraturas do côndilo lateral 
 ● côndilo medial – rara 
 ● avulsão do epicôndilo medial – geralmente associada à luxação no cotovelo 
 ● luxação do cotovelo 
 ● fraturas do rádio de cabeça/pescoço. 
 Avaliação radiológica do cotovelo pediátrico 
 Os aspectos radiológicos normais do cotovelo variam de acordo com a idade conforme a 
 ossificação progride. O acrônimo “CRITOL” é útil (Fig. 24.3): 
 A linha radiocapitelar e a linha umeral anterior são indicadores importantes de alinhamento 
 anatômico. O sinal da vela indica a probabilidade de presença de uma fratura, mesmo que 
 não se possa identificá-la na radiografia. 
 Fraturas supracondilianas do úmero 
 Esta lesão decorre de uma queda com o membro superior estendido. A fratura ocorre na 
 porção mais fina do osso entre a fossa do olécrano e a coronóidea 
 Classificação 
 Tipo em extensão 
 Mais de 90% das fraturas 
 supracondilianas ocorrem em 
 extensão. Elas são classificadas de 
 acordo com Gartland modificada: 
 ● Tipo 1: fratura da cortical anterior 
 mas sem deslocamento. 
 ● Tipo 2: fratura angulada mas com 
 a cortical anterior posterior do 
 úmero distal intacta. 
 ● Tipo 3: fratura deslocada (e 
 geralmente rodada) sem contato 
 cortical. 
 Tipo em flexão 
 Menos de 10% das fraturas supracondilianas são do tipo em flexão ou intercondilianas 
 complexas. Elas são mais desafiadoras para tratar. Não existe uma classificação formal 
 para essas lesões. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Características clínicas 
 ● Há deformidade e edema no cotovelo. 
 ● Hematoma é visível na região cubital anterior. 
 ● Enrugamento da pele na região cubital anterior sugere o encarceramento dela na ponta 
 proximal da fratura . 
 ● 5% apresentarão fratura ipsilateral, geralmente no rádio distal. 
 ● Deve-se examinar a integridade neurológica e vascular. Mais de 15% das fraturas 
 supracondilianas do tipo 3 apresentam neuropatia e 5% com comprometimento vascular 
 significativo. 
 ● A síndrome compartimental é um risco, embora raro. 
 Ponto-chave 
 O pulso radial de uma criança pequena pode ser difícil de palpar, e sua ausência por si só 
 não indica isquemia aguda. É mais importante inspecionar a mão em busca de sinais de 
 perfusão adequada: 
 ● Uma mão quente e rosada com retorno capilar de menos de 3 segundos sugere boa 
 perfusão e, portanto, não há ameaça aguda ao membro. Oportunamente, mas sem 
 urgência, a redução é aceitável e a artéria braquial não precisa ser explorada. 
 ● Uma mão fria e pálida, no entanto, é um sinal de emergência e, diante desse cenário, não 
 é aconselhável perder tempo procurando o pulso com uma sonda Doppler, quando o 
 necessário consiste na redução urgente da fratura. Caso isso não possa ser feito no centro 
 cirúrgico dentro de uma hora, será necessário manipular o braço sob sedação na 
 emergência para tentar restaurar a circulação. O retorno de uma boa perfusão ajuda a 
 ganhar tempo, mas o membro deve ser monitorado atentamente enquanto se aguarda pelo 
 tratamento definitivo. A falha ao se restaurar a circulação ou subsequente deterioração após 
 o sucesso inicial sugere explorar a artéria braquial em combinação com a redução cirúrgica 
 e a estabilização da fratura. Raramente usa-se angiografia, pois a área de lesão arterial está 
 na fratura. 
 Imobilização e redução inicial 
 A prioridade para o cotovelo obviamente lesionado é proporcionar sedação e imobilização. 
 Uma tala axilopalmar pode ser aplicada na posição em que o paciente se apresenta – 
 geralmente, em extensão. As tentativas em flexionar esse membro com a finalidade de 
 engessá-lo será dolorosa e pode comprometer as estruturas neurológicas e vasculares. As 
 radiografias tiradas posteriormente definirão o tratamento. 
 Características radiológicas 
 ● Vistas AP e lateral do cotovelo. 
 Acompanhamento ambulatorial 
 ● As fraturas em extensão do tipo 1 devem ser colocadas em gesso em 90-100° de flexão 
 do cotovelo. 
 Internação do paciente 
 ● As lesões em extensão do tipo 2 ou 3 e qualquer lesão do tipo em flexão devem 
 permanecer com uma tala inicial e ser encaminhadaspara o serviço de ortopedia. 
 Tratamento ortopédico 
 Não operatório 
 As fraturas em extensão do tipo 1 são retiradas do gesso após 3 semanas quando se inicia 
 a mobilização total. 
 Operatório 
 Fraturas supracondilianas do tipo em extensão 
 As fraturas do tipo 2, em que o úmero distal fica atrás da linha umeral anterior, e todas as 
 fraturas do tipo 3, requerem manipulação sob anestesia (MSA), fixação com fios de 
 Kirschner e gesso durante 3 semanas (“Técnica cirúrgica”). Cerca de 90% são passíveis de 
 redução fechada. Edema, hematoma ou enrugamento extenso na região cubital anterior ou 
 uma espícula longa medialmente no fragmento proximal na radiografia pode ser um alerta de 
 possíveis dificuldades. 
 Fraturas supracondilianas do tipo em flexão 
 As fraturas do tipo em flexão são reduzidas e fixadas com pino com o cotovelo em extensão 
 quase plena. Esse é um procedimento bem difícil. 
 Técnica Cirúrgica: Redução e fixação de uma fratura supracondiliana do úmero em 
 extensão do tipo Gartland 3 
 Preparo pré-operatório 
 Coloca-se a criança em decúbito dorsal em uma mesa para o braço. Assegure imagens em 
 AP e perfil adequadas sem mover o braço do paciente. Isso pode exigir que crianças 
 menores sejam posicionadas em ângulo de 90° na mesa com os membros inferiores em 
 um anexo de extensão. Isso possibilita que o membro afetado fique posicionado sobre o pé 
 da mesa, com livre acesso para o arco em C. Aplica-se um torniquete, mas sem estar 
 inflado, a menos que seja necessário converter para redução aberta. 
 Redução fechada 
 1. Tração: Com um assistente segurando o úmero proximal, aplica-se uma tração delicada, 
 mas de forma regular e contínua, no braço estendido por 2 minutos. Uma visão em AP com 
 o intensificador de imagem nesse ponto mostrará a restauração do comprimento e 
 demonstrará qualquer deslocamento medial, lateral ou rotacional do fragmento distal. 
 2. Correção medial/lateral: O 
 deslocamento medial ou 
 translacional visto na imagem 
 AP agora é abordado com 
 manipulação direta enquanto 
 se mantém a tração 
 longitudinal. Apenas se 
 prossegue ao passo 3 quando 
 houver o alinhamento 
 adequado no AP. 
 3. Redução da extensão: O cirurgião deve segurar o punho com a mão enquanto coloca sua 
 outra mão ao redor do cotovelo do paciente com o seu dedo polegar no olécrano. Depois, o 
 cotovelo do paciente é delicadamente fletido enquanto o polegar do cirurgião mantém a 
 pressão no olécrano. O cotovelo deve ter flexão acima de 100°. Se isso não ocorrer, pode 
 indicar interposição de partes moles na fratura. Nessa situação, o braço deve ser levado de 
 volta à extensão e a região cubital anterior, reexaminada. Caso haja dobras, ou se uma 
 ponta de osso for palpável sob a pele, deve-se tentar “ordenhar” essa parte delicadamente 
 para liberar as partes moles antes de repetir o processo de redução do passo 1. A visão do 
 perfil é obtida girando-se o intensificador de imagem (não o membro) em 90°. Se isso não 
 for suficiente, retorna-se ao passo 1. 
 Se não conseguir uma redução adequada após duas ou três tentativas, considera-se a 
 redução aberta. 
 Fixação 
 A fixação após a redução é realizada com o cotovelo apoiado em flexão. A fratura é fixada 
 com dois fios de Kirschner um medial e outro lateral cruzados, ou com dois ou três fios 
 lateralmente. 
 ● Os fios laterais devem ser passados percutaneamente com uma incisão perfurante para 
 evitar arrastar o tecido epitelial para o trajeto do fio. 
 ● Os fios mediais devem ser colocados via abordagem aberta para evitar lesão iatrogênica 
 no nervo ulnar. Isso é realizado usando uma incisão que seja adequada para visualizar o 
 epicôndilo medial para garantir que o fio de Kirschner foi colocado diretamente no osso. 
 Deve-se afastar as partes moles para evitar que o movimento giratório do fio envolva as 
 estruturas adjacentes ao seu redor e, consequentemente, causando tensão ou compressão 
 no nervo ulnar. 
 Todos os fios devem ser passados em baixa rotação para reduzir o risco de danos 
 térmicos. Assim que os fios estiverem no lugar, a fratura deve ser delicadamente testada 
 nos planos sagital e coronal para verificar sua estabilidade. Se a fratura ainda estiver 
 instável, convém passar um terceiro fio e/ou reposicionar os outros. 
 Pós-operatório 
 Aplica-se uma tala axilopalmar com o braço em 80-90° de flexão (Fig. 4.9), o que garante 
 uma boa circulação nos dedos. 
 Redução aberta de uma fratura supracondiliana em extensão 
 As opções são abordagem medial, abordagem lateral (Kocher) ou abordagem anterior. Cada 
 uma apresenta suas especificidades, e a seleção dependerá da configuração da fratura, da 
 presença ou da ausência de comprometimento neurológico e vascular e da familiaridade do 
 cirurgião com a via de acesso. 
 Abordagem anterior ao cotovelo 
 Ela possibilita um bom acesso às estruturas neurológicas e vasculares e a visualização do 
 fragmento proximal da fratura perfurada através dos músculos braquial e bíceps, que fica 
 debaixo da aponeurose bicipital. Isso deixa também, cosmeticamente, uma cicatriz 
 relativamente satisfatória. 
 A incisão é transversal na prega flexora do cotovelo e pode ser estendida proximalmente ao 
 longo da borda medial do bíceps ou distalmente ao longo da borda medial do músculo 
 braquiorradial. Deve-se tomar muito cuidado com essa incisão, pois as estruturas 
 neurológicas vasculares podem cobrir a fratura e estar muito próximas à pele. O nervo 
 cutâneo lateral do antebraço é vulnerável no aspecto lateral da incisão. A ponta proximal da 
 fratura costuma ser facilmente identificada, perfurando a aponeurose bicipital e o músculo 
 braquial. Uma dissecção delicada pode expor o nervo mediano e a artéria braquial, a fim de 
 garantir que não fiquem presos pela fratura. Após a remoção das partes moles interpostas, 
 a fratura pode ser reduzida com pressão direcionada posteriormente no fragmento proximal. 
 Isso pode ser confirmado por palpação e radiografias. Na sequência, a fratura é estabilizada 
 como foi descrito anteriormente. 
 Fraturas do côndilo lateral 
 Representam 15% das fraturas pediátricas do cotovelo e podem ser difíceis de localizar e 
 fáceis de subestimar. Estão associadas à significativa deformidade devido a consolidação 
 viciosa e a pseudoartrose, rara complicação pediátrica. 
 Classificação 
 A classificação de Milch descreve a fratura em relação ao sulco troclear (Fig. 24.11): 
 ● Tipo 1: A linha da fratura sai pelo sulco capitulotroclear ou lateral a ele. 
 ● Tipo 2: A linha da fratura sai pela tróclea, o que resulta na instabilidade da fratura e, 
 geralmente, de toda a articulação umeroulnar. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Características clínicas 
 ● Paciente apresenta-se com dor no cotovelo e não tolera a mobilização. 
 ● Há sensibilidade lateralmente. 
 ● Pode ser observado edema lateralmente, embora não seja evidente em geral. 
 ● Uma pequena equimose lateral pode estar presente. 
 Características radiológicas 
 ● Incidências AP e perfil do cotovelo: Estas radiografias são geralmente suficientes, mas as 
 características podem ser sutis. Edema significativo em partes moles lateralmente é 
 indicativo deste tipode lesão, assim como a presença do sinal da gordura posteriormente. 
 ● Incidência oblíqua interna: É obtida com uma incidência em AP com o braço rodado 
 internamente em 30°. Isso é especialmente útil para confirmar a extensão do desvio. 
 ● Exame por TC: É ocasionalmente usado quando não se tem certeza diagnóstica. 
 Imobilização e acompanhamento ambulatorial 
 ● As fraturas com 2 mm de desvio devem ser encaminhadas para redução cirúrgica e 
 estabilização. 
 Tratamento ortopédico 
 Não operatório 
 As fraturas com 2 mm de desvio devem ser reduzidas e estabilizadas. Isso pode ser feito 
 de maneira fechada com fixação percutânea em casos minimamente desviados, mas a 
 redução aberta é geralmente necessária para garantir a restauração da superfície articular. 
 Pode ser usada uma abordagem lateral ou posterolateral, mas o descolamento das partes 
 moles da porção posterior do úmero distal deve ser evitado para evitar a osteonecrose do 
 capítulo. A estabilidade pode ser alcançada com fios de Kirschner divergentes ou um 
 parafuso canulado no segmento metafisário em crianças maiores. Coloca-se um gesso 
 durante 3 semanas antes da mobilização. 
 Fraturas do côndilo medial 
 São fraturas muito incomuns, mas são intra-articulares e devem ser diferenciadas das 
 lesões epicondilares. Elas requerem redução e estabilização, caso estejam desviadas. 
 Fraturas epicondilares mediais 
 Trata-se de uma avulsão apofisária e está geralmente associada à luxação do cotovelo. Se 
 o epicôndilo medial não puder ser observado nas radiografias após o traumatismo no 
 cotovelo em uma criança acima de 6 anos de idade, significa que pode estar encarcerado 
 na articulação umeroulnar. 
 Não operatório 
 Em caso de um cotovelo congruente com uma fratura epicondilar medial que não esteja 
 encarcerada na articulação, o tratamento conservador com gesso ou tipoia por 2 semanas é 
 aceitável. 
 Operatório 
 Se a fratura estiver presa na articulação do cotovelo, deve-se tentar a manobra de Roberts. 
 Sob sedação ou anestesia geral, o cotovelo é estendido, supinado e tracionado em valgo. 
 Depois, o punho é rapidamente colocado em extensão, e assim usando a tensão nos 
 flexores para empurrar o epicôndilo medial para fora da articulação. Caso não se obtenha 
 êxito com essa manobra, será necessário que seja retirado usando-se uma abordagem 
 cirúrgica medial. 
 Luxação do cotovelo 
 A redução fechada sob anestesia geral ou sedação geralmente tem êxito. Deve-se prestar 
 atenção no epicôndilo medial para garantir que não esteja encarcerado na articulação. Um 
 pequeno número de luxações do cotovelo irá exigir redução aberta por causa do 
 encarceramento do tecido capsular ou “em botoeira” do úmero distal através de partes 
 moles anteriormente. Isso pode ser realizado com um acesso medial ou anterior, para a 
 redução aberta de uma fratura supracondiliana. Após a redução, a maioria das crianças 
 sente-se mais confortável em um gesso ou tala. A mobilização ativa tem início entre 1 e 2 
 semanas. 
 Fraturas do olécrano 
 As aparências variáveis da apófise olecraniana podem levar a diagnósticos imprecisos. As 
 fraturas deslocadas são estabilizadas cirurgicamente com banda de tensão. 
 Fraturas de cabeça e colo do rádio 
 A fratura através da epífise (cabeça) radial proximal é bastante incomum em crianças, e 
 muitas lesões nessa região abrangem fraturas pela linha epifisial e/ou metáfise. A epífise 
 radial deve estar visível após a idade de 4 ou 5 anos, e sua ausência na localização 
 esperada nas radiografias simples é anormal. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Características clínicas 
 ● Paciente se apresentará com dor e rigidez no cotovelo. 
 ● Haverá uma sensibilidade local, mas com pouco edema. 
 Características radiológicas 
 ● Incidência AP e perfil do cotovelo: Mostrarão a fratura e o sinal de gordura. Se houver 
 insuficiente extensão do cotovelo para obter uma incidência em AP, consideram-se 
 incidências inclinadas perpendiculares ao rádio proximal. 
 ● Ultrassonografia: Pode ser útil para identificar a cabeça do rádio em crianças menores. 
 Imobilização e acompanhamento ambulatorial 
 ● As fraturas do colo do rádio com uma angulação de 45° devem ser encaminhadas para redução. 
 Tratamento ortopédico 
 Não operatório 
 As fraturas do colo do rádio com uma angulação de 45° sugere intervenção. Inicialmente, deve-se tentar uma redução fechada, 
 recorrendo à cirurgia percutânea ou aberta, caso não se obtenha êxito. 
 1. Redução fechada: Aplica-se pressão direta sobre a cabeça do rádio enquanto se gira o 
 antebraço em graus variados de flexão do cotovelo. Isso em geral leva à redução para 
 dentro dos parâmetros aceitáveis (ou seja,sendo uma variante pediátrica de Galeazzi. A redução e a fixação com fio 
 de Kirschner da fratura radial geralmente são suficientes como tratamento. 
 Fraturas diafisárias do rádio e da ulna 
 Estão entre as fraturas mais comuns encontradas em crianças. A incidência tem pico no 
 início da adolescência. A maioria pode ser tratada com tratamento não cirúrgico e apresenta 
 bons resultados funcionais. 
 Classificação 
 A classificação AO pode ser aplicada, mas a terminologia descritiva simples da localização 
 e do tipo de fratura é a mais comum. As fraturas em galho verde incompletas devem ser 
 reconhecidas, assim como a deformidade plástica. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Características clínicas 
 ● As fraturas diafisárias do antebraço são clinicamente evidentes. O paciente se 
 apresentará aflito e com deformidade visível. 
 ● Examina-se minuciosamente o antebraço por qualquer lesão cutânea. O antebraço é o 
 local mais comum de fraturas expostas em crianças. 
 ● É obrigatória uma avaliação detalhada dos estados neurológico e vascular. 
 ● A síndrome do compartimento é rara, mas sempre possível, especialmente com lesões 
 de alta energia. 
 Características radiológicas 
 ● Incidência AP e perfil do antebraço: Ambas as articulações do cotovelo e do punho devem 
 ser examinadas minuciosamente para avaliar se as articulações continuam congruentes. 
 Imobilização e acompanhamento ambulatorial 
 ● O membro deve ser imobilizado com uma tala axilopalmar (Fig. 4.9). 
 ● As fraturas deslocadas devem ser encaminhadas para a clínica ortopédica. 
 Internação do paciente 
 ● As fraturas deslocadas devem ser encaminhadas para possível manipulação ou fixação. 
 ● Deve-se somente tentar a redução emergencial da deformidade se houver sinais de 
 comprometimento neurológico ou vascular agudo. Isso é raro, mesmo diante de uma 
 deformidade clínica muito significativa. 
 Tratamento ortopédico 
 Não operatório 
 A remodelação pode resolver a deformidade se ainda houver >2 anos de crescimento, mas 
 a possibilidade é menor do que nos casos de lesões metafisárias. As indicações para o 
 tratamento não operatório são: 
 ● 10 anos Radiografias na 1 semana em seguida 2 semanas para verificar posição. 
 Retirar o gesso após 6 semanas 
 Todas as fraturas diafisárias devem ser radiografadas para confirmar a consolidação no 
 momento da retirada planejada do gesso 
 Fixação intramedular flexível 
 Esta técnica é indicada para fraturas abertas, lesões de Monteggia, fraturas irredutíveis e 
 aquelas com perda inicial de redução (na revisão da primeira semana). Isso costuma ser 
 feito usando hastes intramedulares flexíveis em um ou ambos os ossos. No pós-operatório, 
 coloca-se um gesso para o conforto durante 3-4 semanas. As hastes são geralmente 
 retiradas após 3-6 meses. 
 Há toda uma série de considerações importantes quanto às hastes intramedulares flexíveis 
 no antebraço: 
 ● É necessária somente uma haste para cada osso. 
 ● Talvez seja preferível fixar primeiro o osso mais deslocado/instável. 
 ● É aceitável fixar apenas um osso caso o outro esteja estável. 
 Fixação com placa 
 Este é um método alternativo, porém mais invasivo e acarreta um risco de 5% de uma 
 futura fratura nas extremidades das placas. 
 Técnica Cirúrgica: Fixação intramedular flexível do rádio e da ulna 
 Preparo pré-operatório 
 ● Coloca-se o paciente em posição supina com o braço estendido na mesa de apoio de 
 braço. 
 ● Põe-se um torniquete mas apenas inflado se for caso de redução aberta. 
 ● Os antibióticos intravenosos são administrados na indução. 
 Escolha da haste 
 O diâmetro da haste não deve exceder 50% do diâmetro medular no istmo do rádio/ulna. A 
 haste ideal costuma ter entre 1,5 e 2,5 mm de diâmetro. 
 Fixação retrógrada do rádio 
 1. Incisão: Convém fazer uma incisão longitudinal de 15 mm na linha mediolateral sobre o 
 rádio distal. A incisão deve começar 1 cm proximal à linha epifisial, conforme observado na 
 fluoroscopia. A dissecção cuidadosa descendo para o periósteo subjacente evitará danos 
 nos tendões e no nervo cutâneo do antebraço (Fig. 24.18). 
 2. Ponto de início: Utiliza-se um furador de osso ou uma furadeira de 3,2 mm para criar um 
 ponto de entrada 1 cm proximal à linha epifisial, no aspecto radial do osso. Convém cuidado 
 para não atravessar a cortical oposta. 
 3. Preparação da haste: A haste deve ser curvada para reproduzir a curvatura radial. Isso 
 pode ser avaliado segurando-se a haste sobre o antebraço e fazendo uma imagem com o 
 dispositivo sobreposto ao rádio. 
 4. Inserção da haste: Usando o grampo para apoiar a haste, insere-se esta através do ponto 
 de entrada com a ponta curvada apontando para o osso. Uma vez inserida, ela deve ser 
 girada 180°. Fazendo pequenas rotações alternadas, deve-se avançar a haste até o local da 
 fratura. Evita-se bater a haste, pois provavelmente irá empurrá-la para fora do osso. 
 Consegue-se a aposição da fratura com a manipulação fechada e a haste orientada 
 horizontalmente no local da fratura usando-se o ângulo da ponta da haste. A haste é 
 avançada para o segmento proximal, continuando até a tuberosidade bicipital. 
 5. Corte da haste: Retira-se a haste em 1 cm e em seguida corta-se, deixando 
 aproximadamente 15 mm para fora do osso. Em seguida, bate-se a haste usando punção e 
 martelo, deixando o suficiente para fora do osso para que haja a remoção, mas não muito, a 
 fim de não causar irritação na pele. 
 FIG. 24.18 Abordagem para o estiloide radial. 
 Fixação anterógrada da ulna 
 1. Incisão: Faz-se uma incisão de 15 mm sobre a ulna proximal no lado radial da crista 
 partindo do nível da coronóidea de volta até a ponta do olécrano. Usa-se dissecção romba 
 para expor o periósteo. 
 2. Ponto de início: O ponto de entrada para a haste da ulnar é no lado radial da metáfise 
 proximal no nível no coronoide. Cria-se um ponto de entrada, conforme já descrito usando 
 fluoroscopia, e palpa-se para avaliar● C1 é metafisária simples, articular simples 
 ● C2 é metafisária complexa e articular simples 
 ● C3 é metafisária complexa e articular complex 
 Avaliação de uma fratura 
 Histórico da lesão 
 ● Qual foi o mecanismo de lesão? Deve haver uma história de um evento distinto, e a 
 descrição exata, muitas vezes, irá prever o tipo de lesão presente. Por exemplo, um golpe 
 na face externa do joelho causará um momento (uma força) em valgo. Isso normalmente 
 resulta em prejuízo para o ligamento colateral medial do joelho nos jovens (sob tensão) ou 
 uma fratura no platô tibial lateral nos idosos (sob compressão), em vez de uma fratura platô 
 medial ou lesão meniscal medial. 
 ● Quanta energia foi envolvida na lesão? Um mecanismo de alta energia deve levar a uma 
 investigação cuidadosa de outras lesões. 
 ● O que aconteceu desde que houve a lesão? 
 ● O paciente tem sido capaz de suportar o peso com um membro inferior lesado? 
 ● Os sintomas estão melhorando ou piorando? 
 ● Existem vários sintomas de alerta (chamados de red flag, no dia a dia médico). Pergunte 
 sobre sintomas como dor progressiva, constante, que é pior à noite e associada a suores, 
 calafrios, mal-estar ou perda de peso. Isso pode indicar outra patologia como infecção ou 
 malignidade. 
 Histórico médico e medicamentoso 
 Um amplo levantamento deve incluir condições que podem se alterar após algum plano 
 cirúrgico, como medicamentos anticoagulantes e antidiabetes. 
 Histórico social 
 Este deve incluir ocupação, dominância manual, grau de independência social e, sobretudo, 
 uso de cigarro e demais substâncias. 
 Exame 
 Segue os princípios: 
 ● Inspeção 
 ● Palpação 
 ● Movimentação 
 ● Avaliação neurovascular 
 Convém examinar a região da lesão, incluindo tanto a articulação acima quanto a que fica 
 abaixo. 
 Inspeção 
 Inspecionar a parte lesada antes de tocar, à procura de: 
 ● Edema: inicialmente localizado após a lesão, mas rapidamente se tornando mais difuso. 
 ● Equimose (contusão): pode não estar presente imediatamente após a lesão, mas se 
 desenvolve em algumas horas e dias. O local é importante: procurar padrões de retenção 
 de cinto de segurança depois de uma colisão de veículo automotivo ou equimoses na sola 
 do pé, o que indica uma lesão estrutural importante na parte posterior ou média do pé. 
 ● Abrasão: pode ser acompanhada de sujeira entranhada, que precisa ser removida para 
 evitar marcas permanentes. 
 ● Laceração: uma lesão lacerante na pele causada por um objeto cortante como uma 
 superfície dura. 
 ● Ferimentos perfurocortantes: feitos por um objeto agudo como uma faca ou vidro. 
 Deve-se considerar que a ferida penetrou para o osso até que possa ser demonstrado de 
 outra maneira. 
 ● Deformidade: sugere uma lesão estrutural. O deslocamento da fratura em qualquer plano 
 pode resultar em excessiva tensão ou tração da pele em estruturas neurovasculares e, 
 geralmente, deve ser reduzida (corrigida) em caráter de urgência. 
 Palpação 
 Começar palpando distante do local da lesão, geralmente excluindo aquela nas articulações 
 acima e abaixo. Assim, ganha-se a confiança do paciente e permite-se que ele relaxe o 
 membro gradualmente. Examinar quanto à presença de dor e deformidade. Onde houver 
 sensibilidade sobre um osso, palpar no mesmo nível a partir de outra direção a fim de 
 distinguir entre sensibilidade óssea (sensível à palpação por todas as direções) e lesão de 
 parte mole sobrejacente (sensível apenas sobre aquela área). A deformidade pode ser uma 
 proeminência óssea ou um defeito no contorno de um osso, um músculo ou um tendão. 
 Movimentação 
 Aferir a extensão do movimento ativo (produzido pelo paciente) e do movimento passivo 
 (realizado pelo examinador) na articulação lesada, e acima e abaixo do nível da lesão. Uma 
 perda de movimento ativo pode resultar de inibição da dor, um osso fraturado, um tendão 
 rompido (ou avulsionado) ou uma lesão neurológica. Quando houver uma fratura evidente, 
 não é necessário realizar um exame detalhado da amplitude de movimento! Quando não 
 houver nenhum histórico de lesão, dor aguda em uma articulação que impeça qualquer 
 movimento ativo ou passivo, há suspeita de artrite séptica. 
 Avaliação neurovascular 
 Ela é obrigatória. Deve-se avaliar o membro quanto a cor, temperatura e retorno capilar. 
 Convém determinar a presença e o caráter de pulsos distal à lesão e compará-los ao lado 
 não afetado. Marca-se o local de pulsos palpáveis com um “X” a fim de possibilitar a 
 comparação mais tarde. Deve-se constatar se os suprimentos motores e sensoriais para o 
 membro estão intactos e normais. 
 Avaliação radiológica 
 Radiografias de boa qualidade são necessárias para a adequada avaliação. Não se deve 
 aceitar imagens de baixa qualidade. Considera-se a regra de dois: 
 ● Duas visões ortogonais: são necessárias duas visões ortogonais (tomadas a 90o uma da 
 outra: geralmente uma vista anteroposterior (AP) e uma lateral) da parte lesada. 
 ● Duas articulações: visões de duas articulações, acima e abaixo, são necessárias para 
 uma fratura diafisária a fim de se determinar a extensão da fratura e o alinhamento 
 rotacional. Em lesões simples envolvendo apenas uma articulação, apenas um par de 
 radiografias ortogonais daquela articulação geralmente será suficiente (p. ex., para uma 
 fratura radial distal). Radiografias de lesões articulares também podem exigir que outras 
 articulações sejam incluídas em circunstâncias específicas (p. ex., quando houver suspeita 
 de lesões de cotovelo e punho conectadas). 
 ● Dois momentos: algumas lesões, como uma fratura do escafóide, podem não ser visíveis 
 no dia da lesão. No entanto, podem ser claramente visíveis 10 dias depois, quando as 
 margens da fratura tiverem sido reabsorvidas. 
 ● Dois membros: às vezes, é útil comparar o lado sintomático com o assintomático (p. ex., 
 quando o paciente tiver uma deformidade esquelética congênita). Em crianças, incertezas 
 relacionadas à presença de linhas fisárias, em geral, devem ser resolvidas recorrendo-se a 
 um atlas anatômico em vez de se obterem radiografias adicionais. 
 Algumas lesões, como as do escafoide, calcâneo ou ombro, têm uma série radiográfica 
 específica detalhada nos capítulos por região. As radiografias sob tração são planas e 
 obtidas enquanto a tração é aplicada distalmente em uma lesão complexa. Isso possibilita, 
 geralmente, uma melhor avaliação da configuração da fratura. Radiografias sob estresse 
 também são, ocasionalmente, indicadas para determinar se uma articulação está estável ou 
 instável. Sedação ou anestesia, muitas vezes, são necessárias para a obtenção de 
 radiografias sob tração e estresse. 
 Ultrassonografia 
 Esta é comumente utilizada para avaliar a integridade de partes moles, como os tendões do 
 calcâneo e do quadríceps e do manguito rotador. É útil, também, na identificação de 
 pequenos derrames articulares. 
 Tomografia computadorizada (TC) 
 Possibilita que lesões ósseas complexas sejam visualizadas em múltiplos planos e com 
 reconstrução tridimensional. 
 RM 
 Esta é mais útil para a avaliação de anormalidades intra-articulares e de partes moles, além 
 de detectar algumas fraturas ocultas como aquelas do escafoide e do quadril (Fig.1.27).se o ponto de entrada está o mais próximo possível da 
 linha média. 
 3. Inserção da haste: Esta haste não é pré-tensionada. Usando o grampo para apoiar a 
 haste, insere-se ela no ponto de entrada, como descrito para a inserção da radial. Fazendo 
 rotações pequenas e alternadas, avança-se a haste até o local da fratura. A redução da 
 fratura é alcançada com a manipulação fechada e a haste orientada horizontalmente no 
 local da fratura usando o ângulo na ponta da haste. A haste é avançada para o segmento 
 distal, continuando até um ponto 1 cm proximal à linha epifisial ulnar distal. 
 4. Corte a haste: Retira-se a haste em 1 cm e em seguida corta-se, deixando 
 aproximadamente 15 mm dela exposta para fora do osso. Em seguida, bate-se na haste 
 usando punção e martelo, deixando o suficiente para fora para permitir a remoção, mas não 
 muito, a fim de não causar irritação na pele. 
 Tratamento pós-operatório 
 Depois que os ferimentos estiverem suturados e com curativos, uma tala ou gesso 
 axilopalmar deve ser aplicado para proporcionar alívio sintomático adicional durante 2-3 
 semanas. Convém evitar esportes até que a cura seja confirmada radiograficamente. 
 Observa-se que a cura de ambos os ossos é geralmente assíncrona, e isso pode levar de 
 2-3 meses para que a consolidação óssea ocorra. 
 Complicações 
 Iniciais Locais — Refratura: É a complicação mais comum em cerca de 5%, e a retomada 
 da prática de esportes ou outros comportamentos de alto risco deve ser postergada por 2 
 meses após a retirada do gesso. 
 Tardias Locais – A consolidação viciosa deve ser observada a curto prazo, pois a 
 remodelagem geralmente melhora a aparência e a função do membro sem a necessidade 
 de intervenção. Um platô na recuperação com função ou aparência residual inaceitável é 
 uma indicação para osteotomia corretiva. 
 Punho 
 Fraturas do rádio e da ulna distal 
 Tais fraturas estão entre as mais comuns na infância. A maioria é benigna, pois se beneficia 
 da grande proximidade das linhas epifisiais de rápido crescimento do rádio e da ulna distal 
 com boa possibilidade de remodelagem. A maioria consiste em fraturas metafisárias 
 simples, mas as lesões das linhas epifisiais são comuns e geralmente do tipo II de 
 Salter-Harris. As fraturas intra-articulares são raras. 
 Classificação 
 A classificação de Salter-Harris é usada para as lesões das linhas epifisiais. Adota-se uma 
 classificação descritiva para as outras lesões. 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Características clínicas 
 ● Geralmente ocorre dor associada a edema, sensibilidade e 
 deformidade do punho. 
 ● É importante uma avaliação neurológica minuciosa. 
 Características radiológicas 
 ● Incidência AP e perfil do punho: Pequenas irregularidades ou 
 edemas corticais podem ser fraturas tipo tórus. 
 30° de angulação. 
 ● Fraturas metafisárias totalmente cavalgadas. 
 Para as fraturas metafisárias desviadas ou anguladas, uma manipulação fechada com 
 gesso moldado costuma ser eficaz, com controle radiográfico em uma semana para avaliar 
 o redeslocamento. As fraturas metafisárias totalmente cavalgadas que foram submetidas à 
 redução fechada devem ser estabilizadas com um único fio de Kirschner de maneira 
 retrógrada através do estiloide radial e pela fratura. 
 Fraturas fisárias 
 ● Fraturas Salter-Harris do tipo II com >50% de translação. 
 As fraturas da linha epifisal devem ser manipuladas e estabilizadas com um fio de Kirschner 
 liso através do estiloide radial. Esses fios são geralmente retirados em torno de 3 semanas 
 sem a necessidade de anestésicos. As fraturas da linha epifisal não devem ser manipuladas 
 mais de 5 dias após a lesão, pois acarreta uma alta probabilidade de lesão na placa de 
 crescimento. 
 O tratamento ambulatorial do rádio distal está resumido nessa Tabela 
 Faixa etária Acompanhamento 
 10 anos Radiografias em 3-5 dias. Gesso por 5 semanas. 
 Mão e carpo 
 Carpo 
 As fraturas e as luxações carpais são similares às observadas em adultos e podem ser 
 encontradas em crianças, apesar de serem raras. 
 Escafóide 
 As fraturas do escafóide são extremamente raras em idade abaixo de 10 anos, mas 
 geralmente encontradas na adolescência. Se o mecanismo da lesão e os achados físicos 
 indicarem lesão do escafóide, então convém obter uma série de radiografias simples do 
 escafóide. Em muitas crianças, a fratura é no polo distal com um pequeno fragmento 
 avulsionado. Tais lesões podem ser tratadas sintomaticamente com uma tala de punho. 
 Uma fratura mais proximal requer imobilização com gesso ou tala tipo Colles e reavaliação 
 em duas semanas. A maioria das fraturas do escafóide confirmadas em crianças é 
 minimamente desviada e tratada com uma imobilização simples durante 4-8 semanas até 
 que haja cura. Em crianças maiores com lesões de alta energia, fraturas anguladas ou mais 
 desviadas podem ser observadas e os mesmos princípios de tratamento das fraturas do 
 escafoide em adultos podem ser aplicados. 
 Metacarpos e dedos 
 Princípios gerais 
 A maioria das fraturas de mão em crianças requer nada além do que cinta adesiva e 
 imobilização durante 1 ou 2 semanas, e retomada precoce da atividade. 
 A maior parte das fraturas pode ser imobilizada de forma adequada com cinta adesiva, 
 embora uma tala volar ou uma tala maleável com as articulações em posição segura 
 possam ser mais confortáveis, especialmente em crianças menores. Apenas uma pequena 
 parcelade fraturas de mão e de dedos em crianças se beneficia da intervenção operatória: 
 em geral, redução fechada e fixação com fios. As fraturas de mão estabilizam-se muito 
 rápido, e a redução das fraturas de dedos deve ser realizada entre 3-5 dias da lesão. 
 Fraturas específicas 
 Lesões por esmagamento 
 As lesões por esmagamento nas pontas dos dedos são muito comuns e requerem uma boa 
 limpeza. Isso pode ser feito na emergência lavando o dedo em solução antisséptica. 
 Antibiótico e vacina antitetânica são necessários. Pequenas angulações da falange distal 
 podem ser melhoradas mediante o uso de oxigênio e óxido nitroso inalado, sedação ou 
 bloqueio local, seguido por apoio com tala durante duas semanas. 
 Fraturas da falange distal e lesão do leito ungueal 
 As fraturas simples na base da falange distal podem ser reduzidas e imobilizadas com tala 
 tipo dedo em martelo sob bloqueio. O dano significativo do leito ungueal requer tratamento 
 sob anestesia geral. 
 Lesões rotacionais 
 As fraturas das falanges e dos metacarpos que mostram sinais de má rotação devem ser 
 reduzidas. A maioria pode ser estabilizada com cinta adesiva apoiada por um gesso ou uma 
 tala. Somente se a redução dessa forma não der conta é que um fio de Kirschner deve ser 
 colocado através da fratura. 
 Fraturas condilares 
 As fraturas condilares deslocadas ou anguladas geralmente resultarão em uma deformidade 
 significativa e sugerem redução fechada e estabilização com um fio de Kirschner 
 percutâneo. A redução aberta pode causar dano da linha epifisial e rigidez, piores do que um 
 grau mínimo de deformidade residual de uma lesão. 
 Fraturas do colo da falange 
 Aceita-se um pouco de angulação (esse anel apresenta-se enfraquecido, sendo um dos fatores que permitem a 
 epifisiolistese. 
 FISIOPATOLOGIA 
 Os aspectos histológicos da cartilagem de crescimento são importantes para a 
 compreensão do prognóstico das fraturas fisárias. A camada germinativa da cartilagem está 
 adjacente à epífise e é nutrida por vasos epifisários. As células cartilaginosas crescem da 
 epífise em direção à metáfise, formando colunas de células que se degeneram, fragmentam 
 e hipertrofiam. Os fragmentos de células se mineralizam. Essa é a zona de calcificação 
 provisória, adjacente à metáfise. É interessante notar que não há circulação na zona 
 cartilaginosa. 
 A neovascularização ocorre da metáfise em direção à epífise. Células endoteliais se 
 transformam em osteoblastos e usam os restos das células degeneradas para formar osso 
 imaturo. Esse osso imaturo sofre progressiva remodelação em osso maduro e, finalmente, 
 forma o sistema haversiano do osso. Lesões que afetem o suprimento vascular tanto da 
 epífise quanto da metáfise interrompem o crescimento ósseo. Contudo, as lesões à camada 
 de cartilagem podem não ser significativas se as superfícies foram reposicionadas e o 
 suprimento vascular para a cartilagem de crescimento não foi interrompido em definitivo. 
 Quando os dois leitos vasculares se tocam, a fise se fecha e não é possível haver mais 
 crescimento ósseo. 
 As fraturas fisárias costumam acontecer através da camada de calcificação da zona 
 hipertrófica, que é a região mais suscetível ao trauma, tendo menor resistência devido às 
 características das células com volume aumentado. Entretanto, acredita-se que várias 
 camadas da fise podem estar comprometidas, dependendo do tipo de força transmitido à 
 cartilagem de crescimento. Forças de compressão provocam lesões na camada de 
 calcificação da zona hipertrófica, assim como as forças de cisalhamento, que provocam 
 rutura na zona hipertrófica, e forças de tensão ou tração acarretam lesão na zona de 
 proliferação. A zona de reserva ou de repouso – também conhecida como camada 
 germinativa – fica adjacente à epífise, e a lesão das células dessa camada acarreta a 
 parada de crescimento na fise. 
 EXAME FÍSICO 
 ATENÇÃO! O quadro clínico característico de dor, edema e impotência funcional após 
 traumatismo em uma criança ou adolescente deve ser valorizado. Muitas vezes, o 
 diagnóstico correto não é realizado, em especial nas lesões do tipo I de Salter-Harris (ocorre 
 apenas lesão na cartilagem de crescimento, sem fratura da metáfise ou da epífise), quando 
 o desvio é pequeno. 
 A queixa em geral é de dor, que parece estar localizada na articulação, após um trauma. 
 Edema próximo à articulação e dor localizada à palpação da fise podem estar presentes. 
 Nas lesões dos membros inferiores, a criança não consegue apoiar o peso sobre o membro 
 acometido. Quando a lesão é no tornozelo, ela consegue engatinhar, mas não consegue 
 apoiar-se sobre o membro ao ficar em pé. No membro superior, é frequente encontrar 
 impotência funcional ou limitação da amplitude de movimento articular. 
 As possíveis complicações relacionadas ao crescimento ósseo remanescente devem 
 sempre ser lembradas, e a gravidade dessas lesões deve ser explicada aos pais ou 
 familiares. 
 A possibilidade de trauma não acidental não pode ser descartada, assim como síndrome da 
 criança espancada, síndrome de maus-tratos ou síndrome de Silverman. Tais hipóteses 
 devem ser aventadas em especial nas fraturas de membros inferiores em crianças 
 pequenas que ainda não deambulam. As lesões múltiplas em diferentes tempos de 
 evolução, assim como uma dissociação entre história do trauma e o exame físico 
 encontrado, são também importantes características a serem consideradas. 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
 A radiografia é o exame preferencial a ser realizado na suspeita de uma lesão fisária. Não se 
 deve realizar outros tipos de exames antes da obtenção de radiografias de boa qualidade. 
 Em geral, são suficientes para o diagnóstico preciso e para orientar o tratamento a ser 
 realizado. Algumas vezes, o diagnóstico com radiografias simples pode ser difícil devido às 
 características de contorno irregular das fises e de sua natureza cartilaginosa. Em especial 
 no tipo I de Salter-Harris, o exame pode mostrar apenas um pequeno alargamento da fise. 
 Nesses casos, as radiografias comparativas podem auxiliar muito o diagnóstico. 
 ATENÇÃO! As radiografias com manobras de estresse em valgo ou varo podem estar 
 indicadas em algumas situações especiais. A relação custo-benefício deve ser considerada, 
 uma vez que essas manobras podem agravar a lesão fisária. 
 Em alguns casos de traumas graves, com o paciente apresentando muita dor, pode-se ter 
 dificuldade em obter radiografias apropriadas. Pode-se realizar primeiro uma imobilização 
 provisória para conforto do paciente e, então, fazer o exame. Quando as radiografias de boa 
 qualidade não puderem ser obtidas pela dificuldade de posicionar o paciente com 
 traumatismos graves ou politraumatismos, a tomografia computadorizada (TC) deve ser 
 considerada. Em algumas situações especiais, o diagnóstico preciso e o planejamento do 
 tratamento são realizados apenas após a realização da TC. Entretanto, as tomografias nem 
 sempre estão disponíveis e o custo é alto. Portanto, sua utilização correta requer bom 
 senso do ortopedista que está tratando o paciente. A TC auxilia muito na compreensão do 
 traço de fraturas muito cominutivas envolvendo a metáfise e a epífise e nas fraturas em 
 mais de um plano (como nas fraturas triplanares do tornozelo). 
 A ressonância magnética (RM) ainda é pouco utilizada nas lesões fisárias. É um exame de 
 alto custo, que requer certo tempo para a realização e, a exemplo da TC, nem sempre está 
 disponível. Por outro lado, mostra o edema da medula óssea que não é detectado pelas 
 radiografias ou pela TC. As imagens da RM demoram para ser obtidas, o que, em uma 
 criança, pode ser um fator limitante. Dependendo da sua idade, a criança pode necessitar 
 de sedação para a realização da RM. 
 A TC é um exame de relativa rapidez, mas envolve doses altas de radiação. Se for 
 considerada a exposição à radiação, sempre que possível, deve-se utilizar a RM em vez da 
 TC nas crianças. 
 Novas sequências de imagens obtidas por RM têm sido utilizadas para avaliação da fise; 
 talvez esse exame possa vir a mostrar em um momento precoce as lesões que 
 determinam os distúrbios de crescimento. 
 A ultrassonografia, apesar de auxiliar no diagnóstico de fraturas em crianças, não é utilizada 
 para o diagnóstico das lesões fisárias. A cintilografia, embora tenha sido utilizada no 
 passado para diagnosticar lesões da fise não identificadas nas radiografias, foi substituída 
 pela TC e pela RM. 
 CLASSIFICAÇÃO 
 A primeira classificação das lesões fisárias é creditada a Poland e data de 1898, logo após a 
 descoberta dos raios X por Roentgen, em 1895. A classificação mais conhecida e utilizada é 
 a de Salter e Harris. Constava de cinco tipos, mas Rang descreveu outro, que passou a ser 
 incorporado àclassificação inicial de Salter-Harris. Peterson descreveu sua classificação 
 com seis tipos, tomando o cuidado de relacionar o tipo de lesão com a gravidade, ou seja, 
 em ordem crescente de comprometimento da cartilagem de crescimento e de necessidade 
 de intervenção cirúrgica. Assim, de acordo com Peterson,10 as lesões do tipo I necessitam 
 de tratamento operatório em 0,7% dos casos; as do tipo II, em 4,5%; do tipo III, 10,3%; todo 
 tipo IV, 17,3%; do tipo V, 19,4%; e do tipo VI, em 100% dos casos . 
 FIGURA 37.2 > Classificação de Poland. 
 FIGURA 37.3 > Classificação de Salter e Harris.8 O tipo VI foi incluído por Rang. 
 FIGURA 37.4 > Classificação de Peterson. 
 Classificação de Salter-Harris 
 A - Lesão fisária tipo I de Salter-Harris no fêmur distal. 
 B - Lesão fisária tipo II de Salter-Harris no fêmur distal. 
 C - Lesão fisária tipo III de Salter-Harris na tíbia proximal. 
 D - Lesão fisária tipo IV de Salter-Harris no fêmur distal. 
 • Tipo I. Fratura através da zona hipertrófica da fise, separando a metáfise da epífise. A 
 fratura sem desvio pode ser de difícil diagnóstico, pois não há comprometimento ósseo. Em 
 geral, o prognóstico é excelente. A maioria dessas lesões é passível de tratamento 
 conservador, reduzindo-se o desvio (se presente) e imobilizando-se com aparelho gessado. 
 Entretanto, a redução cirúrgica com fixação pode ser necessária nos casos em que houver 
 instabilidade e não for possível a manutenção da redução incruenta. 
 • Tipo II. Fratura que acarreta o comprometimento parcial da cartilagem de crescimento e 
 tem um fragmento metafisário de tamanho variável, conhecido como fragmento de Thurston 
 Holland (radiologista inglês que fez a descrição do fragmento em 1929). O pe riósteo do lado 
 desse fragmento permanece intacto, facilitanto a redução. É o tipo de fratura mais frequente. 
 • Tipo III. Tipo combinado de lesão da fise com fratura intra-articular da epífise. Não há 
 acometimento da metáfise. É rara e com frequente necessidade de redução cirúrgica para o 
 restabelecimento anatômico da superfície articular e da própria fise. 
 • Tipo IV. Fratura que compromete a metáfise, atravessando a fise e a epífise até a 
 articulação. São fraturas que necessitam de redução precisa, pois mínimos desvios podem 
 levar a pontes ósseas com consequentes deformidades. Alguns autores acreditam que, 
 dependendo da energia envolvida no trauma que provocou a lesão, mesmo com reduções 
 anatômicas, o risco de pontes ósseas é muito grande. 
 • Tipo V. Lesões por compressão da fise. O diagnóstico precoce é muito difícil com as 
 radiografias, quase impossível. Deve-se suspeitar dessas lesões de acordo com o quadro 
 clínico e o mecanismo do trauma. Mesmo com a RM, ainda não é possível estabelecer o 
 diagnóstico precoce. Embora trabalhos recentes apontem nessa direção, ainda não há um 
 consenso, sendo certo que a RM mostra um edema medular ósseo que pode significar 
 lesão da fise. São lesões raras, e o ortopedista deve estar alerta avisando aos familiares 
 sobre a possibilidade e eventuais complicações futuras. 
 • Tipo VI. Foi acrescentado à classificação original de Salter-Harris por Rang.9 Trata-se de 
 uma lesão periférica na fise, denominada lesão pericondral, com formação de ponte óssea e 
 consequente deformidade angular. 
 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO 
 As lesões fisárias dos tipos I e II de Salter-Harris apresentam, de modo geral, bom resultado 
 com a redução incruenta e a imobilização gessada. São lesões estáveis, e a manutenção 
 da redução no gesso não é difícil, desde que este seja bem confeccionado. Às vezes, pode 
 ocorrer interposição do periósteo ou de partes moles, impedindo a redução. Nesses casos, 
 pode ser necessária a intervenção cirúrgica para obter-se redução adequada. 
 As lesões dos tipos III e IV de Salter-Harris representam uma descontinuidade da fise e da 
 epífise com comprometimento da superfície articular (fratura intra-articular). A fratura 
 intra-articular pode acarretar osteoartrose no futuro; a lesão fisária, por sua vez, pode 
 causar um comprometimento do crescimento com deformidades e/ou encurtamentos. 
 Portanto, de maneira geral, essas lesões requerem o tratamento operatório para 
 realinhamento tanto da superfície articular quanto da fise. As lesões costumam ser instáveis 
 e, muitas vezes, a simples imobilização gessada em fraturas sem desvio não é suficiente. 
 As lesões dos tipos V e VI de Salter-Harris acarretam a formação de barra óssea e parada 
 parcial ou total do crescimento. Procedimentos cirúrgicos posteriores podem ser 
 necessários para ressecar a barra óssea ou corrigir eventuais deformidades. 
 ATENÇÃO! As contraindicações absolutas para a redução cruenta ou incruenta de uma 
 lesão fisária são poucas. Em geral, são situações raras nas quais os riscos anestésicos 
 são muito maiores do que as eventuais complicações advindas dos desvios presentes nas 
 fises. 
 As contraindicações relativas para redução cruenta ou incruenta de lesão fisária incluem as 
 dos tipos I e II de Salter-Harris com desvio mínimo. Nas fraturas com desvio grande, mas 
 com tempo de evolução superior a duas ou três semanas, deve-se considerar o risco de se 
 agravar a lesão na fise, já que as manobras de redução envolvem forças maiores do que 
 nas fraturas recentes. Deve-se considerar também o potencial de remodelação, que pode 
 ser suficiente para um resultado satisfatório, dependendo do local da fratura, do desvio e da 
 idade do paciente. 
 TRATAMENTO CONSERVADOR 
 A maioria das lesões fisárias é tratada de maneira conservadora, ou seja, não operatória. 
 Muitos fatores devem ser considerados ao decidir o tratamento – é importante observar a 
 gravidade da lesão, a localização anatômica, a classificação da lesão, o plano da 
 deformidade, a idade do paciente e o potencial de crescimento da fise acometida. As lesões 
 dos tipos I e II de Salter-Harris podem ser tratadas com redução incruenta e gesso, com 
 reavaliação em uma semana, para averiguar a manutenção da redução. 
 A redução incruenta deve ser realizada com cuidado, evitando-se manobras intempestivas 
 que possam agravar a lesão na fise. Para isso, o bom relaxamento do paciente é 
 importante, e o anestesista tem papel primordial nessas reduções. 
 Muitas vezes, é preciso aceitar reduções não anatômicas, que são preferíveis a repetidas 
 manobras que podem danificar as células germinativas da fise. Deve-se dar mais 
 importância às manobras de tração do que às de manipulação durante a redução incruenta, 
 para proteger ao máximo a fise. 
 A lesão da fise deve ser restaurada da melhor maneira possível para assegurar o 
 funcionamento adequado da articulação. As deformidades angulares podem ocorrer como 
 consequência de uma redução inadequada. A localização e a direção do desvio devem ser 
 consideradas no planejamento do tratamento. Em geral, deformidades angulares maiores 
 podem ser mais aceitas nos membros superiores do que nos inferiores. Da mesma 
 maneira, as deformidades em valgo são mais toleráveis do que as em varo, e deformidades 
 em flexão são mais toleráveis do que as em extensão. As deformidades proximais dos 
 membrosinferiores (p. ex., no quadril) são mais bem compensadas do que as distais 
 (joelho e, principalmente, tornozelo). A correção espontânea de uma deformidade angular é 
 maior quando ocorrer no mesmo plano do movimento articular (p. ex., deformidade em 
 flexão ou extensão próxima do joelho). Nesses casos, a função costuma retornar ao normal, 
 dependendo do grau da deformidade e do potencial de crescimento restante na fise. 
 A idade do paciente na ocasião do trauma é muito importante para auxiliar na previsão do 
 resultado final. É evidente que a maior correção (remodelação) pode ser esperada nos 
 pacientes mais jovens. As lesões fisárias nos adolescentes em final de crescimento podem 
 ter poucas consequências em relação a encurtamentos ou deformidades angulares. Já as 
 lesões em crianças com grande potencial de crescimento remanescente podem causar 
 problemas clínicos significativos. 
 TRATAMENTO OPERATÓRIO 
 As lesões fisárias mais graves, dos tipos III e IV de Salter-Harris, por envolverem a superfície 
 articular, costumam necessitar de redução anatômica. Dessa maneira, o tratamento 
 operatório é praticamente uma regra, com a redução cruenta e a fixação interna, já que são 
 lesões instáveis. A fixação deve ser criteriosa, evitando-se agravar a lesão da fise. De modo 
 geral, recomenda-se a utilização de fios lisos, paralelos à fise. Ao realizar a osteossíntese 
 da metáfise ou da epífise, deve-se evitar cruzar a fise. Sempre que possível, evitar que os 
 fios cruzem de maneira oblíqua a cartilagem de crescimento. Sempre que o material de 
 síntese cruzar a placa fisária, a sua retirada deve ser realizada assim que possível. 
 As lesões do tipo V de Salter-Harris quase nunca são diagnosticadas na fase aguda. Em 
 geral, o diagnóstico e o tratamento são realizados após a formação de uma barra óssea 
 evidente entre a metáfise e a epífise. Deve-se ter sempre em mente a possibilidade de 
 ocorrência dessa lesão, conforme o quadro clínico e o mecanismo envolvido no trauma. Não 
 se pode esquecer de alertar os pais ou familiares da criança sobre as potenciais 
 complicações das lesões do tipo V de Salter-Harris. Na maioria dos casos, o diagnóstico 
 somente é realizado após seis meses ou mais do traumatismo. 
 SEGUIMENTO 
 O acompanhamento a longo prazo é fundamental para determinar se complicações vão ou 
 não ocorrer. As lesões fisárias devem ser reavaliadas de forma precoce e frequente para 
 assegurar que a redução e as relações anatômicas estejam mantidas. Algumas fraturas 
 fisárias são mais propensas a desenvolver complicações relacionadas à parada parcial ou 
 completa do crescimento da fise. As fraturas que são consideradas de maior risco são: 
 ● Fêmur distal. 
 ● Tíbia distal. 
 ● Rádio e ulna distais. 
 ● Tíbia proximal. 
 ● Cartilagem trirradiada. 
 Após a consolidação da fratura, é prudente realizar o acompanhamento do paciente, 
 realizando radiografias após seis meses e um ano. Qualquer distúrbio no crescimento deve 
 ser monitorado e tratado na ocasião apropriada, se necessário. Assim, o tratamento das 
 lesões fisárias pode ser dividido em duas fases. A primeira ocorre quando deve-se 
 assegurar a consolidação em uma posição satisfatória; a segunda, quando houver 
 comprovação de que não houve distúrbio de crescimento. 
 COMPLICAÇÕES 
 • Aceleração do crescimento. Apesar de rara, é uma complicação possível nas lesões 
 fisárias. Costuma ocorrer nos primeiros seis a 18 meses após o trauma inicial, e o 
 hipercrescimento é de pequena monta. Alguns casos podem necessitar de intervenção 
 cirúrgica com epifisiodese para manter a proporcionalidade, em especial nos membros 
 inferiores. Se a diferença for acima de 6 cm, o que é ainda mais raro, procedimentos 
 maiores como os alongamentos ósseos podem ser necessários nos membros inferiores. 
 • Parada de crescimento. A parada completa ou parcial de crescimento pode causar 
 discrepâncias de comprimento, dependendo da idade do paciente. Quanto mais jovem for, 
 maiores são as potenciais complicações decorrentes da parada de crescimento. A lesão 
 completa da fise é mais rara do que a lesão parcial, a qual pode ser periférica ou central. As 
 lesões parciais decorrem da formação de pontes ósseas (ou barras ósseas) ligando a 
 epífise à metáfise por meio da cartilagem de crescimento. A localização dessa ponte óssea 
 vai determinar a deformidade observada clinicamente. Dessa maneira, uma ponte óssea 
 através da porção medial da fise distal do fêmur gera o aparecimento em caráter 
 progressivo de joelho varo. Uma barra lateral acarretaria um joelho valgo, e uma barra óssea 
 na porção anterior da fise proximal da tíbia pode acarretar um joelho recurvato. 
 Dependendo do tamanho da barra óssea e de sua localização, é possível a ocorrência de 
 outras deformidades. Uma barra óssea no centro da fise distal da tíbia pode gerar um tipo de 
 deformidade conhecida como tornozelo em cúpula. Além da deformidade, é preciso 
 considerar também a presença do encurtamento, que não é tão acentuado quanto na lesão 
 completa da fise, mas está presente em maior ou menor grau. Dependendo da idade e da 
 fise acometida, além de corrigir as deformidades, pode ser necessário tratar a discrepância 
 de comprimento. As lesões dos tipos III e IV de Salter-Harris podem acarretar irregularidades 
 articulares, com osteoartrose pós-traumática. Langenskiöld descreveu a cirurgia de 
 ressecção da barra óssea com interposição de gordura. Para que os resultados da 
 ressecção sejam bons, a barra deve ter origem traumática e menos de 50% da área total da 
 fise, e a criança deve ter potencial de crescimento de pelo menos dois anos. No 
 planejamento dessas operações, a TC tem papel importante na localização precisa da barra 
 e na avaliação da sua área total. A técnica não é indicada nas barras formadas após quadro 
 infeccioso. Nas barras cuja área total ultrapassar 50% da área da fise, outros métodos 
 devem ser realizados, por exemplo, as correções com osteotomias. 
 CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS LESÕES ESPECÍFICAS 
 Fraturas do fêmur distal 
 Tais situações correspondem a 5% de todas as fraturas fisárias. O desvio da fratura no 
 plano sagital pode causar comprometimento neurovascular na fossa poplítea. Costumam 
 ser fraturas instáveis que necessitam de fixação. Os desvios no plano coronal (valgo-varo) 
 são mais estáveis e é incomum que gerem lesões neurovasculares. 
 Ao exame clínico, a coxa pode estar angulada e encurtada. Dor, edema e derrame articular 
 podem ser muito acentuados. A hemartrose é mais intensa nas fraturas dos tipos III e IV de 
 Salter-Harris. Deve-se realizar um exame neurovascular cuidadoso, observando se há 
 abolição ou diminuição dos pulsos periféricos, além de testar a integridade dos nervos tibial 
 posterior e fibular. As lesões da fise distal do fêmur podem causar deformidades angulares. 
 Alguns graus de angulação são aceitáveis; além disso, angulações posteriores de até 20° 
 podem remodelar-se em crianças menores de 10 anos. Angulações em valgo e varo são 
 aceitáveis em até 5°. 
 ATENÇÃO! O tratamento varia conforme a gravidade da lesão. Aslesões dos tipos I e II de 
 Salter-Harris podem ser tratadas com redução incruenta e gesso, desde que sejam 
 estáveis. É frequente que as dos tipos III e IV necessitem de redução cruenta anatômica e 
 fixação interna. 
 As complicações incluem a parada de crescimento parcial ou total, com deformidades 
 angulares e/ou encurtamento progressivos em 30 a 80% dos pacientes. De acordo com 
 Riseborough e colaboradores, cerca de 50% dos casos de lesões dos tipos I e II no fêmur 
 distal evoluem com distúrbios de crescimento. 
 Como a incidência de distúrbio de crescimento é alta, uma discrepância de comprimento 
 maior que 2 cm pode acometer até um terço dos indivíduos. As deformidades angulares e a 
 discrepância de crescimento estão mais associadas à gravidade do desvio inicial do que à 
 qualidade da redução obtida. Uma deformidade angular de mais de 5° pode se desenvolver 
 em até um terço dos pacientes. A deformidade angular no plano coronal pode não se corrigir 
 de modo espontâneo com o crescimento. 
 Arkader e colaboradores consideram que a classificação de Salter-Harris e o desvio da 
 fratura são importantes para o prognóstico da lesão da fise no comprometimento do fêmur 
 distal. O método de tratamento também pode alterar o prognóstico. Os autores encontraram 
 maior incidência de complicações quando a fise foi atravessada por material de síntese. 
 ATENÇÃO! 
 • Não hesitar em fazer a redução aberta quando a incruenta não for satisfatória. 
 • Os pinos ou parafusos devem ser posicionados paralelos à fise. Sempre que possível, 
 evitar cruzar a cartilagem de crescimento. 
 • Avaliar com cuidado o estado neurovascular do membro acometido. 
 • Avisar aos pais do paciente sobre a possibilidade de alterações no crescimento. 
 • Iniciar a movimentação articular em período precoce para evitar rigidez. 
 Fraturas da tíbia distal 
 É frequente o envolvimento da fise nas fraturas distais da tíbia em crianças. A importância 
 dessas fraturas relaciona-se com o fato de que podem provocar deformidades angulares, 
 encurtamentos, incongruência na superfície articular ou mesmo uma combinação dessas 
 lesões. 
 A fratura triplanar e a fratura de Tillaux são dois tipos diferentes que acometem a tíbia distal. 
 Na classificação da fratura triplanar, há dois tipos de fraturas: em duas e em três partes. 
 Uma fratura em duas partes é do tipo IV de Salter-Harris, que ocorre quando a porção 
 medial da fise distal da tíbia já está fechada. As fraturas em três partes são uma 
 combinação dos tipos II e III de Salter-Harris, que ocorre quando apenas a porção média da 
 fise distal da tíbia está fechada. Tal lesão envolve uma fratura na porção anterolateral da 
 epífise distal da tíbia (semelhante à fratura de Tillaux) e uma fratura de um grande fragmento 
 posterior composto das porções medial e posterior da epífise da tíbia e um fragmento 
 metafisário de tamanho variável. A fíbula também pode estar fraturada. Essas lesões 
 ocorrem, em geral, um pouco antes do fechamento da fise e são devido a forças de rotação 
 externa. 
 As fraturas de Tillaux são do tipo III de Salter-Harris, envolvendo a porção anterolateral da 
 epífise distal da tíbia. Isso ocorre porque a fise distal da tíbia se fecha primeiro na sua porção 
 média; depois, fecha-se a porção medial, e a porção lateral é a última a se fechar. A fratura 
 de Tillaux ocorre nos adolescentes, após o fechamento das porções média e medial da fise, 
 antes que a porção lateral esteja fechada (geralmente entre os 12 e 15 anos). Como essas 
 lesões ocorrem em adolescentes, já no final de seu crescimento, as complicações devido à 
 parada de crescimento são raras e, quando presentes, têm pouco significado clínico. Por 
 outro lado, como são fraturas articulares, necessitam de redução anatômica para evitar 
 incongruência articular. 
 O tratamento das fraturas dos tipos III e IV de Salter-Harris na tíbia distal costuma ser 
 operatório. As lesões podem acarretar parada de crescimento caso a redução não seja 
 anatômica. As deformidades em varo, secundárias a uma ponte óssea na porção medial da 
 fise, são as mais frequentes. Os encurtamentos vêm a seguir, como o segundo problema 
 que pode decorrer dessas lesões. 
 Kling e colaboradores avaliando fraturas da tíbia distal com lesão fisária que necessitaram 
 de redução cirúrgica, deram destaque à importância da redução anatômica para diminuir as 
 complicações de desvios angulares e encurtamentos. Iwinska-Zelder e colaboradores 
 consideram que a RM é fundamental para o diagnóstico preciso dessas lesões, sendo 
 superior às imagens obtidas com as radiografias e a TC. 
 A síndrome compartimental na panturrilha e no pé pode ocorrer após uma fratura fisária na 
 tíbia distal. Deve-se evitar o diagnóstico tardio dessa complicação, pois a falta de tratamento 
 adequado e precoce pode favorecer sequelas graves. Yeap e colaboradores reportaram 
 sobre um menino de 14 anos com síndrome compartimental após uma fratura Salter-Harris 
 tipo II na tíbia distal. O caso evoluiu com infecção grave após a fasciotomia e terminou com 
 amputação. 
 Fraturas do rádio e ulna distais 
 As lesões fisárias na ulna distal são menos frequentes do que no rádio distal. Quando 
 ocorrem, estão associadas à alta incidência de parada de crescimento. Como a fise distal 
 da ulna responde por 70 a 80% de seu crescimento longitudinal, essas lesões podem ter 
 complicações importantes. 
 A fise distal do rádio é a mais envolvida em lesões na criança, as quais ocorrem, em geral, 
 na faixa etária dos 6 aos 10 anos. O mecanismo característico é a queda sobre a mão 
 espalmada. A maioria das lesões é dos tipos I e II de Salter-Harris. Como as fises distais do 
 rádio e da ulna são responsáveis por 70 a 80% do crescimento do antebraço, o potencial de 
 remodelação de eventuais deformidades é grande. Lee e colaboradores encontraram 
 distúrbios de crescimento em 7% dos pacientes com fraturas fisárias do rádio distal. Os 
 distúrbios de crescimento nas fraturas fisárias da ulna distal devem ocorrer nessa mesma 
 proporção ou talvez até em maior porcentagem. 
 Nos traumas de alta energia, nas fraturas expostas e nos casos em que várias tentativas de 
 redução incruenta foram realizadas, a possibilidade de distúrbio de crescimento no rádio e 
 na ulna distal é maior. Recomenda-se o seguimento cuidadoso desses pacientes. Os 
 familiares devem ser informados dessa possibilidade. 
 O grau de desvio que pode ser aceitável nas fraturas fisárias do rádio e da ulna distais não é 
 bem conhecido. Entretanto, sabe-se que desvios de até 50% remodelam por completo em 
 um ano e meio. Wilkins discorre sobre o potencial de remodelação das crianças. 
 Uma complicação que pode ocorrer nas fraturas com grande desvio do tipo II de 
 Salter-Harris no rádio distal é a compressão do nervo mediano. Nesses casos, a redução 
 incruenta deve ser realizada no momento mais precoce possível. Geralmente, há retorno 
 completo da função do nervo sem deixar sequelas. 
 Fraturas da tíbia proximal 
 Embora as fraturas da tíbia e fíbula sejam as mais frequentes nos membros inferioresna 
 criança, as fraturas fisárias da tíbia proximal são muito raras. Porém, quando ocorrem, 
 apresentam alta incidência de complicações. Nos casos com desvio, a artéria poplítea está 
 vulnerável, já que na região da metáfise tibial ela se encontra imediatamente posterior ao 
 músculo poplíteo. 
 Moore e Mackenzie referem que, das lesões do tipo I de Salter-Harris, metade é sem desvio, 
 sendo diagnosticadas nas radiografias com estresse. As lesões do tipo I ocorrem em idade 
 precoce, em média aos 10 anos. As do tipo II são as mais comuns, sendo um terço sem 
 desvio. As do tipo III, em geral, acometem o côndilo lateral ou estão associadas à lesão do 
 ligamento colateral medial (ou seja, o trauma é em valgo). As lesões do tipo IV costumam 
 causar deformidades angulares. As do tipo V, em geral, são diagnosticadas mais tarde. 
 Quando a porção anterior da fise se fecha, a deformidade em joelho recurvato pode ser 
 acentuada. 
 As complicações incluem lesões vasculares e nervosas (paralisia transitória do nervo 
 fibular). As fraturas com desvio podem evoluir com síndrome compartimental. 
 Lesões da cartilagem trirradiada 
 São lesões raras que podem evoluir com displasia acetabular progressiva e subluxação do 
 quadril. Os ossos da bacia na criança têm grande quantidade de cartilagem, o que confere 
 alta resistência e capacidade de absorver energia. Quando ocorrem fraturas da bacia na 
 criança, mesmo sem desvio, deve-se entender que o trauma envolveu grande quantidade de 
 energia. Assim, além de pesquisar a presença de eventuais lesões associadas (tórax, 
 abdome, etc.), pode-se esperar a possível parada de crescimento na cartilagem trirradiada. 
 Quanto menor for a idade da criança por ocasião do trauma, maior a possibilidade do 
 desenvolvimento de uma displasia acetabular. Quando a lesão da cartilagem trirradiada 
 ocorre em crianças acima dos 12 anos, a anormalidade de crescimento acetabular é 
 mínima. Durante a adolescência, as possíveis alterações na morfologia acetabular e na 
 congruência articular são de natureza leve. 
 Por outro lado, em crianças abaixo dos 10 anos, a parada de crescimento do acetábulo é 
 frequente e pode acarretar displasias semelhantes às encontradas nas sequelas de 
 displasia do desenvolvimento do quadril. Visto que a displasia piora durante o crescimento 
 da criança, a deformidade acetabular resultante pode necessitar de correção cirúrgica. 
 Lesões fisárias nos quirodáctilos e nos pododáctilos 
 São lesões por traumas diretos nas extremidades dos pododáctilos. A cartilagem de 
 crescimento da falange distal pode apresentar uma fratura do tipo I ou II de Salter-Harris. 
 Como a fise da falange distal está logo abaixo da matriz ungueal, esta pode romper-se e 
 formar um hematoma subungueal. É considerada fratura exposta e, quando ocorre nos 
 pododáctilos, é conhecida como fratura de Pinckney. Na mão, essas lesões da falange distal 
 são conhecidas como fraturas de Seymour. 
 Hochholzer e Schöffl20 chamam a atenção para as fraturas dos dedos em crianças e 
 adolescentes que praticam escalada. O estresse repetido ao qual os dedos das mãos são 
 submetidos pode provocar fraturas dos tipos II e III de Salter-Harris. Essas lesões são 
 consideradas como fratura de fadiga, provocam dores e até osteoartrose precoce.Aspiração 
 É necessária para a avaliação de uma articulação agudamente dolorosa. 
 Exames de sangue 
 São úteis na avaliação de suspeita de infecção ou malignidade e costumam ser necessários 
 para a avaliação clínica geral do indivíduo enfermo ou daqueles que estão prestes a passar 
 por cirurgia. 
 Princípios do tratamento de fraturas 
 O tratamento de qualquer fratura compreende três considerações principais: 
 1. A posição da fratura é aceitável ou precisa ser reduzida? 
 2. A fratura está estável ou precisa ser estabilizada? 
 3. Quando o paciente pode começar a utilizar e movimentar o membro? 
 Isso pode ser resolvido com o paradigma simples: 
 Tais fatores estão intimamente relacionados: o método empregado para reduzir uma fratura 
 influenciará a escolha do meio para a manutenção (a técnica de fixação). Esta, por sua vez, 
 será influenciada pela dificuldade prevista e pela importância de permitir que o paciente se 
 movimente durante a reabilitação subsequente. Compare uma fratura de Colles com uma 
 fratura do pilão tibial distal. A primeira pode, muitas vezes, ser reduzida em procedimento 
 fechado, mantida satisfatoriamente em uma tala gessada por 4-6 semanas, e então, 
 reabilitada de modo relativamente rápido e simples. Por outro lado, a fratura do pilão só pode 
 ser reduzida aberta. Deve ser mantida com estabilidade absoluta durante a cicatrização 
 para garantir o alinhamento final e a congruência articular, além de precisar ser reabilitada 
 lentamente com restrição prolongada da sustentação de peso. 
 REDUÇÃO 
 O limite aceitável de uma redução depende da localização da fratura, do grau de desvio 
 presente e das exigências funcionais do paciente. Os limites aceitáveis de deslocamento 
 são abordados nos capítulos específicos de cada região. A redução da fratura é obtida por 
 meio direto (aberto) ou indireto (fechado). 
 Redução direta 
 Esta implica a exposição cirúrgica, a visualização da fratura e a redução anatômica dos 
 principais fragmentos. Em geral, é necessária para fraturas intra-articulares nas quais a 
 congruência da superfície articular é importante. Normalmente, é acompanhada por 
 compressão e fixação com estabilidade absoluta dos fragmentos, com a expectativa de 
 consolidação óssea primária. 
 Redução indireta 
 É realizada de maneira fechada (sem expor a fratura), sendo obtida com tração e 
 manipulação que pode ser uma manobra intraoperatória temporária (como quando se 
 realiza a fixação por pinagem do fêmur) ou uma estratégia definitiva (tal como quando se 
 utiliza um fixador externo). No tratamento de fratura periarticular, a aplicação de tração de 
 uma parte distal dos membros resulta em ligamentotaxia – a redução da articulação por 
 tensão nos ligamentos circundantes. 
 Isso, em geral, é imperfeito (p. ex., no punho, os ligamentos volares são mais curtos do que 
 os ligamentos dorsais, e a fratura, muitas vezes, será puxada e desviada dorsalmente). Da 
 mesma maneira, alguns fragmentos da superfície articular não têm anexos ligamentares ou 
 capsulares (frequentemente denominados fragmentos die-punch) e não podem, 
 absolutamente, ser reduzidos assim. 
 ESTABILIZAÇÃO 
 A maneira como uma fratura é mantida depende do seu grau de estabilidade. A estabilidade 
 é, claramente, um espectro, mas as fraturas em geral são descritas em termos binários. 
 Fraturas estáveis 
 As fraturas estáveis não se deslocam sob carga fisiológica. Isso se deve à configuração da 
 fratura (p. ex., fraturas impactadas ou em torus) ou à anatomia regional (p. ex., fraturas 
 maleolares isoladas do tornozelo). Exigem suporte apenas para o conforto do paciente e 
 costumam ser mais bem tratadas com talas removíveis (órteses), normalmente fixadas 
 com velcro. Isso permite que o paciente altere o dispositivo a fim de possibilitar o 
 desenvolvimento, e a subsequente resolução, de edema. As órteses também permitem a 
 remoção para o banho e o “desmame” progressivo, conforme a dor se acalma e a função 
 retorna. As órteses comuns são a robofoot (ou tala bota) para deambuladores nas fraturas 
 estáveis do pé e do tornozelo; as talas de punho para as fraturas estáveis da extremidade 
 distal do rádio; e as talas em martelo para lesões na ponta dos dedos. 
 Fraturas instáveis 
 Fraturas instáveis deslocarão com carga e exigirão estabilização a fim de evitar o colapso. A 
 estabilização da fratura pode ser de modo conservador mediante a colocação de talas ou 
 gesso, ou cirúrgico com a utilização de vários dispositivos, como placas, parafusos, pinos e 
 fixadores externos. O dispositivo selecionado será influenciado pelo tipo e pela localização 
 da fratura, se foi necessária uma redução e, em caso afirmativo, se esta foi direta ou 
 indireta. O tipo de estabilização fornecida irá, por sua vez, influenciar o ambiente mecânico e 
 como a fratura se consolida. 
 MOVIMENTAÇÃO 
 O momento da reabilitação é um compromisso entre proteger a redução da fratura por meio 
 de imobilização prolongada e evitar o suporte de carga. Isso também evita a rigidez articular, 
 a perda de massa muscular e a função prejudicada por movimento precoce. 
 Estrutura óssea e cicatrização 
 Anatomia óssea 
 O osso cortical é composto por componentes denominados ósteons. No núcleo do ósteon, 
 há um canal de Havers central que contém vasos sanguíneos. Em torno do canal, há uma 
 série de lamelas ou anéis concêntricos de matriz óssea, dentro dos quais estão 
 incorporadas as células ósseas: os osteócitos. Os ósteons adjacentes comunicam-se por 
 meio de canais denominados canais de Volkmann. Os ósteons são bem organizados e se 
 sobrepõem, proporcionando ao osso cortical sua alta densidade. Na diáfise de um osso 
 longo, um anel de osso cortical circunda um canal medular contendo uma artéria nutriente 
 central, a medula óssea e um osso esponjoso. Na metáfise, o córtex é fino e a arquitetura 
 compreende delicadas trabéculas de tecido ósseo. 
 Cobrindo a face exterior do córtex, há uma camada de tecido conjuntivo especializado, o 
 periósteo, que é altamente vascularizado e (ao contrário do osso cortical) contém 
 nociceptores. Cobrindo a face interna do córtex, há uma membrana semelhante, o 
 endósteo. Tanto o periósteo quanto o endósteo contêm células progenitoras que, após a 
 fratura, diferenciam-se em condroblastos e osteoblastos, que produzem calos. 
 Consolidação de fraturas 
 A maneira pela qual uma fratura se consolida depende da quantidade de movimento que 
 ocorre entre os fragmentos, descrita na Teoria da Tensão de Perren. A tensão é calculada 
 como a alteração no comprimento/comprimento original. Quando a tensão do tecido no local 
 da fratura é maior do que 10%, forma-se tecido de granulação. Entre 2 e 10%, forma-se 
 tecido fibroso. Enquanto isso, com menos de 2%, a formação óssea é possível. Quando 
 houver algum movimento na fratura, ocorre a consolidação óssea secundária, com uma 
 transição gradual de tipos de tecido, de flexível para rígido, conforme a cicatrização progride. 
 Quando não há nenhum movimento (ou seja, na situação artificial que existe após a fixação 
 interna rígida), o osso consolida-se diretamente com osso. 
 CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA SECUNDÁRIANa maior parte dos casos, há movimento no local da fratura, e o osso consolida-se com a 
 formação de um calo em quatro fases: 
 1. Inflamação (semana 1): A lesão causa hematoma e inflamação local. Há um influxo de 
 neutrófilos, macrófagos e fibroblastos de partes moles adjacentes, e forma-se um tecido de 
 granulação. Há eritema, aquecimento, edema e dor (rubor, calor, tumor e dor). As 
 extremidades da fratura são móveis e podem ranger (crepitar), causando dor. 
 2. Calo mole (semanas 2-3): As 
 extremidades da fratura desaparecem 
 progressivamente, e uma fratura não 
 deslocada, como a da cintura escafoide, 
 pode tornar-se mais evidente na radiografia. 
 O tecido de granulação é gradualmente 
 substituído por tecido conjuntivo fibroso (por 
 fibroblastos) e cartilagem (por 
 condroblastos). As extremidades da fratura 
 tornam-se “viscosas” e o movimento é 
 reduzido. A fratura pode resistir ao 
 encurtamento, mas não à angulação. 
 3. Calo duro (semanas 4-12): A formação de 
 osso (por osteoclastos) começa dentro do 
 calo mole, onde a tensão é menor. O osso 
 pode ser formado de duas maneiras: por 
 ossificação intramembranosa (que ocorre 
 sob o periósteo longe do local da fratura) e 
 por ossificação endocondral (a partir de um 
 precursor de cartilagem nas extremidades do 
 osso fraturado). Esta progride centralmente 
 por meio da lacuna da fratura, reduzindo 
 gradualmente o movimento e a tensão. O 
 cálcio é depositado na matriz, e o calo, então, 
 torna-se visível na radiografia. A fratura 
 torna-se rígida com esse tecido ósseo e está 
 unida quando não há nenhum movimento ou 
 crepitação no local da fratura. A fratura 
 consolida quando tiver cicatrizado 
 completamente com ponte óssea. 
 4. Remodelação (meses a anos): Um 
 processo de substituição gradual substitui o 
 tecido ósseo por osso lamelar. É o mesmo 
 processo que ocorre na remodelação 
 rotineira do esqueleto, bem como na 
 consolidação óssea primária (a seguir). O 
 osso consolida-se de acordo com a Lei de 
 Wolff: a maior densidade (e força) do osso 
 lamelar é restaurada onde a carga for maior. 
 Em crianças, a protuberância do calo 
 proeminente encolhe e as radiografias podem 
 voltar ao normal. Em adultos, este processo 
 raramente é completo. 
 CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA PRIMÁRIA 
 Se a fratura for reduzida e mantida de maneira absolutamente rígida após a fixação interna e 
 existir compressão da fratura, então, o osso cicatriza-se diretamente pelo mesmo 
 mecanismo que o tecido ósseo ou osso intacto, remodelando-se. Os osteoclastos formam 
 uma membrana especializada, a “borda em escova”, que adere ao tecido ósseo, criando as 
 lacunas de Howship. Enzimas osteolíticas são descarregadas nas lacunas, e o osso é 
 reabsorvido. Forma-se um “cone de corte” conforme uma linha de reabsorção osteoclástica 
 é acompanhada por um rastro de osteoblastos, que depositam osso lamelar organizado 
 para criar um novo sistema de Havers. 
 AVALIAÇÃO DA CONSOLIDAÇÃO 
 Embora a consolidação óssea esteja no cerne dos cuidados com a fratura, com frequência, 
 determinar se uma fratura se uniu ou não é difícil. Em geral, considera-se que uma fratura 
 está consolidada quando os sinais de uma fratura foram resolvidos, se: 
 ● não há sensibilidade ou calor local 
 ● não há movimento ou crepitação anormal 
 ● não há dor com a carga normal 
 ● as radiografias demonstram que a fratura se consolidou. 
 A consolidação radiográfica da fratura em si pode ser difícil de ser discernida. Como 
 princípio geral, uma vez a linha de fratura em três dos quatro córtices de um osso longo 
 tendo sido obliterada ou mediante a formação de uma ponte óssea com calo, diz-se que 
 uma fratura está unida. Na metáfise, a presença de trabéculas em ponte ou uma zona de 
 aumento da densidade óssea indica união. 
 Como apresentar uma radiografia 
 É importante ser capaz de descrever uma radiografia de maneira clara e concisa. Sistemas 
 de classificação ou termos epônimos podem definir uma fratura rapidamente, mas, em 
 muitas circunstâncias, é preferível uma descrição metódica dos pontos abordados nas 
 seções anteriores. 
 Antes de descrever a fratura, é essencial verificar os dados da radiografia: 
 ● incidência radiográfica fornecida 
 ● nome do paciente 
 ● data da radiografia 
 ● maturidade esquelética – se as placas fisárias fecharam 
 Depois, descrevem-se os “ABCS” da fratura: 
 ● Alinhamento e estabilidade 
 ● Qualidade óssea (bone) e configuração da fratura 
 ● Cartilagem (envolvimento da articulação) 
 ● Partes moles (soft tissues) 
 Descrição de uma fratura radial distal 
 A Figura mostra uma radiografia AP e uma das laterais 
 do punho esquerdo do Sr. T. White, obtidas em 1o de 
 dezembro. O filme é de qualidade adequada. Há uma 
 fratura transversa simples da extremidade distal do 
 rádio esquerdo. Há uma inclinação dorsal de 20°, bem 
 como encurtamento com perda de altura radial. A 
 fratura é extra-articular e existe um edema mínimo das 
 partes moles (ou: há uma fratura de Colles do rádio 
 distal esquerdo). 
 Descrição de uma fratura de tornozelo 
 A Figura é uma radiografia AP e uma das 
 laterais do tornozelo esquerdo do Sr. S.P. 
 Mackenzie, obtida em 1o de dezembro. Há 
 uma fratura transversa da fíbula distal e 
 uma fratura oblíqua do maléolo medial da 
 tíbia, com impactação do terço medial do 
 pilão tibial. Há subluxação medial da 
 articulação do tornozelo que não é mais 
 congruente. Há moderado edema de partes 
 moles, medial e lateralmente [ou: há uma 
 fratura com supinação/adução deslocada 
 (SAD) do tornozelo esquerdo]. 
 Descrição de uma fratura de quadril 
 A Figura 1.33 é uma radiografia AP da pelve é inadequada porque o fêmur proximal direito 
 não foi completamente visualizado. A partir da radiografia limitada, há uma fratura 
 intracapsular do colo femoral com angulação em varo e impactação. Outras visões AP e 
 lateral do fêmur proximal direito e uma lateral do lado esquerdo são necessárias para 
 completar as imagens. 
 A Figura 1.34 é uma radiografia AP do quadril mostra uma fratura intertrocantérica com 
 encurtamento e angulação em varo. 
 Tratamento a Grandes Traumas 
 Inspeção primária 
 A – vias aéreas com controle da coluna cervical 
 As vias aéreas devem ser avaliadas e, se necessário, imediatamente preservadas. Um 
 paciente que esteja conversando de modo coerente provavelmente tem uma via aérea 
 patente e oxigenação cerebral adequada. Entretanto, os sons ruidosos ou ausentes da 
 respiração sugerem comprometimento das vias aéreas. Nesse caso, a assistência é feita 
 inicialmente com o posicionamento das vias aéreas, a sucção e o uso de recursos 
 auxiliares como com um acesso orofaríngeo. 
 Apesar das medidas simples, o paciente pode apresentar obstrução persistente das vias 
 aéreas ou oxigenação inadequada, ou talvez mostrar-se impossibilitado de proteger suas 
 vias aéreas devido a um nível reduzido de consciência. Nesse caso, o paciente necessita do 
 gerenciamento precoce definitivo das vias aéreas, o qual consiste na colocação de um tubo 
 endotraqueal com balonete. Normalmente, isso requer uma indução anestésica em 
 sequência rápida. 
 As lesões da coluna cervical são evitadas inicialmente por estabilizaçãomanual em linha, 
 seguida pela aplicação de um colar cervical semirrígido, imobilizadores e fita. 
 B – respiração com 100% de oxigênio 
 Depois de estabilizar as vias aéreas, libera-se um alto fluxo de oxigênio por meio de uma 
 máscara com reservatório ou de um tubo endotraqueal, procedendo a uma rápida avaliação 
 das lesões torácicas significativas e letais. É possível recordar essas lesões utilizando a 
 mnemônica “ATOM FC” (em inglês): 
 ● Obstrução das vias aéreas (airway obstruction) 
 ● Pneumotórax hipertensivo (tension pneumothorax) 
 ● Pneumotórax aberto (open pneumothorax) 
 ● Hemotórax massivo (massive haemothorax) 
 ● Tórax instável (flail chest) 
 ● Tamponamento cardíaco (cardiac tamponade) 
 Normalmente, faz-se uma radiografia de tórax em posição supina AP como parte da 
 inspeção primária. 
 C – circulação com controle de hemorragias 
 Deve-se avaliar o pulso central para verificar a frequência e o volume, bem como a pressão 
 arterial e a saturação periférica de oxigênio. Insere-se uma cânula de grande calibre para 
 coletar amostras de sangue venoso para prova cruzada, hemograma completo, análise 
 bioquímica, concentração de lactato e coagulograma. Inicia-se a reposição volêmica 
 intravenosa se o paciente estiver em estado de choque. 
 Choque hipovolêmico 
 Choque hipovolêmico é a perfusão inadequada dos órgãos centrais em decorrência de um 
 baixo volume circulatório. A Tabela 2.1 mostra as características clínicas associadas aos 
 graus de choque. Vale notar que os valores apresentados na tabela são parâmetros de 
 orientação. Um paciente jovem até então em boa forma física pode compensar melhor a 
 hipovolemia por meio de vasoconstrição fisiológica, sem desenvolver claros sinais clínicos 
 de choque com uma perda de até 2 L de sangue. Deve-se identificar o local da perda 
 sanguínea em uma (ou mais) das seguintes áreas 
 Fontes de Hemorragia pós-traumatismo 
 1. Cavidade intratorácica: A hemorragia 
 proveniente de um grande vaso, do tronco 
 pulmonar ou da artéria intercostal será manifesta 
 quando houver ventilação deficiente, sons 
 respiratórios ausentes e sangue vivo no dreno 
 intercostal. Mais de 1.500 mL no dreno ou a 
 drenagem contínua de 500 mL/h constituem 
 indicação para toracotomia exploratória. 
 2. Cavidade intraperitoneal: A hemorragia 
 proveniente de um órgão sólido, como o fígado 
 ou o baço, ou decorrente de uma ruptura de 
 mesentério, pode resultar em peritonismo 
 clínico. A fonte da hemorragia normalmente é 
 revelada pela TC de verificação do traumatismo. 
 Alternativamente, a ultrassonografia abdominal 
 focada para traumatismo (FAST) pode revelar a 
 presença de líquido intraperitoneal. Onde não 
 houver disponibilidade de TC ou 
 ultrassonografia, pode-se realizar uma lavagem peritoneal diagnóstica (DPL, na sigla em 
 inglês) na sala de reanimação. Caso o paciente não responda à reanimação e apresente 
 sinais de lesão abdominal (inclusive presença de líquido livre revelada pela ultrassonografia 
 para trauma), deve ser levado diretamente à sala de cirurgia para uma laparotomia 
 exploratória. 
 3. Cavidade retroperitoneal: As fraturas pélvicas normalmente resultam em extenso 
 sangramento do plexo venoso de baixa pressão, localizado na parte posterior da pelve. 
 Nesse caso, o sangramento pode infiltrar-se proximalmente pelo espaço retroperitoneal, 
 como se fosse fumaça saindo por uma chaminé. O sangramento arterial dos vasos ilíacos 
 ou pélvicos rompidos, ou da própria aorta, também se acumula nesse espaço. A hemorragia 
 retroperitoneal é de difícil detecção clínica e deve levantar suspeita da presença de uma 
 fratura pélvica. O diagnóstico normalmente se confirma por meio de TC. Em caso de 
 suspeita de fratura pélvica, deve-se utilizar um cinto pélvico como parte dos procedimentos 
 de inspeção primária, a fim de estabilizar a pelve e minimizar ainda mais a hemorragia 
 4. Compartimentos da coxa: Uma fratura fechada da diáfise femoral resulta em hemorragia 
 interna envolvendo 2 L de sangue, bem como em dor e embolização de gordura. O 
 realinhamento e a imobilização do membro por meio de tração femoral favorece a 
 coagulação, minimizando a hemorragia. 
 5. Chão: Pode ser difícil dimensionar a hemorragia proveniente de ferimentos abertos. É 
 possível fazer uma estimativa com base nos relatos do serviço de ambulância e uma 
 avaliação do volume observado nas talas e curativos e no chão. A pressão local direta sobre 
 o ferimento sangrante, a elevação do membro afetado e os curativos são necessários para 
 controlar a perda de sangue. O sangramento arterial ativo de um membro pode exigir a 
 aplicação de pressão indireta sobre uma artéria proximal importante. 
 Com a palma da mão ou o punho, deve-se pressionar a artéria femoral na virilha, ou usar as 
 pontas dos dedos para comprimir a artéria braquial contra o úmero, na parte superior do 
 braço, onde é possível senti-la no intervalo entre o bíceps e o tríceps. Quando há uma 
 hemorragia de grandes proporções em um determinado membro, a aplicação de um 
 torniquete é altamente eficaz, mas sob a pena de deixar o membro temporariamente 
 isquêmico. 
 D – alteração neurológica 
 Faz-se inicialmente uma avaliação da função do sistema nervoso central de acordo com a 
 mnemônica AVPU (em inglês): 
 ● Despertar (awake) 
 ● Comandos verbais (verbal) – o paciente responde a comandos verbais (como “aperte os 
 meus dedos”) 
 ● Dor (pain) – o paciente reage à sensação de dor 
 ● Não responde (unresponsive) 
 Faz-se uma avaliação mais precisa com a Glasgow Coma Scale (Escala de Coma de 
 Glasgow) 
 E – exposição 
 Despido para o exame, o paciente corre o risco de hipotermia, a qual, por sua vez, afeta a 
 coagulação do sangue, o consumo de oxigênio e o nível de consciência (entre outros 
 fatores). Deve-se cobrir o paciente com cobertores e, se necessário, aquecê-lo. 
 Inspeção secundária 
 Segue-se, então, uma inspeção secundária, que consiste em um exame clínico metódico da 
 cabeça aos pés, a fim de detectar outras lesões. Procede-se à colocação de um cateter 
 urinário para possibilitar o monitoramento contínuo do balanço hídrico. O exame deve incluir 
 também os ouvidos, o nariz, a orofaringe, o reto e a vagina. Tiram-se as radiografias 
 adequadas, conforme necessário, dependendo dos achados clínicos. Exceto em caso de 
 suspeita de lesão pélvica (Cap. 15), utiliza-se o rolamento em monobloco para inspecionar 
 as costas do paciente e remover a maca rígida (Fig. 14.6). 
 Inspeção terciária 
 Deve-se fazer uma inspeção terciária após a internação, geralmente na enfermaria ou na 
 sala de emergência, ou após uma transferência entre centros, a fim de excluir a hipótese de 
 outras lesões que possam ter passado despercebidas durante os procedimentos de 
 reanimação do paciente. 
 Exames de imagem em lesões traumáticas 
 Radiografias 
 Como parte da inspeção primária, obtém-se uma série inicial de três radiografias do 
 traumatismo: 
 ● Região cervical da coluna vertebral na incidência cross-table: Em geral, obtêm-se também 
 radiografias nas incidências lateral e com a boca aberta (processo odontoide). 
 ● Tórax e Pelve em AP. 
 Algumas dessas radiografias simples podem ser omitidas se forprevista uma TC inicial do 
 trauma. Outras radiografias simples (normalmente dos membros) podem ser indicadas 
 após o exame clínico do paciente. 
 TC 
 Subsequentemente, obtém-se uma TC estendendo-se do vértice do crânio à sínfise púbica 
 (trauma scan ou pan scan) para identificar e caracterizar outras lesões. Um grande 
 protocolo de reanimação no traumatismo normalmente envolve um exame de imagem com 
 contraste até 30 minutos após a chegada do paciente à unidade de atendimento. 
 Reposição do líquido intravascular após traumas 
 Tradicionalmente, aprende-se que a reanimação com líquidos começa com 2 L de 
 cristaloides (solução de Hartmann ou lactato de Ringer). Entretanto, isso pode resultar em 
 resfriamento sistêmico, hemodiluição e um rápido aumento da pressão arterial, ameaçando 
 um coágulo que tenha se formado no local da lesão. A hipotensão permissiva tem por 
 finalidade proteger esse cóagulo, tolerando uma modesta redução da pressão arterial 
 durante a fase de reanimação, desde que a perfusão dos órgãos centrais seja adequada. A 
 manutenção de uma pressão arterial sistólica de 90 mmHg, clinicamente avaliada como a 
 presença de um pulso radial palpável, normalmente é considerada apropriada. Um paciente 
 em choque mais profundo requer reanimação com líquidos, e a reposição precoce com 
 “elementos iguais ou similares” já demonstrou melhorar as taxas de sobrevivência. Isso 
 exige que se considere de antemão o uso de sangue e derivados. 
 Sangue 
 As categorias de sangue liberadas são as seguintes: 
 ● Sangue “O” negativo doador universal: É o tipo de sangue disponível para uso imediato na 
 unidade de emergência. Isso possibilita que a reposição sanguínea tenha início imediato. A 
 principal restrição com relação a esse tipo de sangue é uma baixa incidência de reação 
 transfusional mediada por antígenos. 
 ● Sangue de tipo específico: Requer a determinação laboratorial dos grupos sanguíneos 
 ABO e Rh a partir de uma amostra do sangue do paciente. Isso permite que o sangue seja 
 liberado em 20 minutos. O risco de uma reação transfusional é baixo. 
 ● Sangue totalmente compatível: Existem vários outros possíveis antígenos, e a prova 
 cruzada completa (prova de compatibilidade) é um processo mais demorado, porém mais 
 seguro. Normalmente, o sangue pode ser liberado em 45 minutos. 
 Apesar das claras vantagens com relação ao uso de sangue, é importante ter em mente 
 uma série de possíveis problemas associados à administração de sangue, como 
 hipotermia, reações transfusionais e desequilíbrio eletrolítico (especificamente, 
 hipercalemia). Além disso, existem também possíveis riscos envolvidos com a 
 contaminação e a transmissão de infecções. 
 Hemoderivados 
 A hemorragia e a coagulação resultam no consumo de produtos coagulantes, o que, 
 juntamente com a hemodiluição (decorrente da administração de cristaloides), a hipotermia 
 (que afeta a atividade enzimática na via de coagulação) e o desenvolvimento de coagulação 
 intravascular disseminada (DIC, na sigla em inglês), leva à falência gradativa do sistema de 
 coagulação. Essa condição é associada a taxas de mortalidade mais elevadas após um 
 traumatismo. A reposição precoce de produtos coagulantes com plasma fresco congelado e 
 plaquetas, por outro lado, melhora as taxas de sobrevivência. 
 Medicamentos antifibrinolíticos 
 O ácido tranexâmico melhora a sobrevivência quando há condição hemorrágica, se 
 administrado logo após a lesão a pacientes que sofrem perda significativa de sangue. 
 Principais protocolos e pacotes de transfusão 
 A pronta administração de sangue e hemoderivados conta com o respaldo de um importante 
 protocolo de transfusão. Ele permite que uma única amostra de sangue e uma solicitação 
 gerem a liberação de um pacote padrão de sangue e produtos sanguíneos, bem como a 
 assistência prioritária do serviço de bancos de sangue e hematologia. Embora os protocolos 
 locais variem, um pacote de transfusão típico normalmente é disponibilizado na sala de 
 reanimação em até 20 minutos após o pedido e consiste em: 
 ● concentrado de hemácias 
 ● plasma fresco congelado 
 ● plaquetas. 
 Tomada de decisões em situações de traumatismo 
 No decorrer da inspeção primária, o médico sênior responsável pela reanimação inicia um 
 complexo processo decisivo para definir a conduta mais adequada em relação ao paciente: 
 intervenção definitiva de emergência, investigação mais profunda ou reanimação na unidade 
 de terapia intensiva. Atrasos desnecessários em tomar essa decisão fundamental podem 
 resultar em período prolongado na sala de reanimação, atraso do tratamento definitivo e 
 resultados menos favoráveis para o paciente. Por outro lado, os protocolos estabelecidos, o 
 bom treinamento da equipe de reanimação e uma comunicação clara possibilitam uma 
 intervenção definitiva bem rápida. 
 Resposta à reanimação 
 O principal fator no processo decisivo é a resposta do paciente à reanimação, avaliada de 
 acordo com os seguintes critérios: 
 ● valores fisiológicos (pulso, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio, 
 débito urinário) 
 ● Medidas laboratoriais (hemoglobina, coagulação, lactato e excesso de base). 
 Embora as medidas individuais sejam importantes, as tendências dessas medidas no 
 decorrer do tempo são particularmente informativas. Utilizam-se três termos para classificar 
 a resposta à reanimação: sem resposta, resposta transitória e resposta rápida 
 A tríade letal 
 A tríade letal é um grupo de três anomalias fisiológicas básicas que indicam reanimação 
 inadequada e maior risco de morte 
 ● Coagulopatia: indica o consumo de fatores de coagulação e a hiperestimulação dos 
 sistemas inflamatório e de coagulação. 
 ● Hipotermia: ocorre em decorrência da exposição e da reanimação com líquidos frios. Isso 
 resulta no comprometimento da função de várias vias que dependem da ação das enzimas, 
 inclusive a coagulação sanguínea. 
 ● Acidose: pode refletir oxigenação inadequada (acidose respiratória), mas é mais comum 
 indicar hipoperfusão oculta dos tecidos periféricos (acidose metabólica) e representa um 
 marcador de hipóxia tecidual persistente. A título de orientação, alguns importantes centros 
 de atendimento a vítimas de trauma hoje consideram que uma concentração de lactato de 
 >2,5 mmol/L impede quase toda cirurgia de emergência. Enquanto isso, um lactato depara a identificação e o 
 controle da fonte da hemorragia. O primeiro procedimento é uma toracotomia, uma 
 laparotomia ou uma estabilização da pelve, dependendo da avaliação clínica da fonte mais 
 provável do sangramento. Podem ser necessários, ainda, um segundo e um terceiro 
 procedimento em rápida sucessão. Quando há pressão intracerebral elevada ou de 
 hematoma extradural, será necessária uma neurocirurgia de emergência. 
 ● TC: A maioria dos pacientes com lesões múltiplas é submetida a um trauma scan do 
 vértice do crânio à sínfise púbica com contraste intravascular como parte da inspeção 
 secundária, para a detecção de lesões importantes na cabeça, no tronco e no esqueleto 
 axial. 
 ● Radiologia intervencional: Uma pequena proporção de pacientes com apenas uma fonte 
 de hemorragia detectada na TC, como um ramo da artéria ilíaca interna, que pode ser difícil 
 de controlar por meio cirúrgico, é candidata a uma embolização de emergência. 
 ● Terapia intensiva: Pacientes que respondem à reanimação e demonstram estabilidade 
 hemodinâmica, no entanto, geralmente não apresentam condições fisiológicas normais. 
 Eles podem apresentar anomalias contínuas quanto a ventilação, acidose, enchimento 
 intravascular, coagulação, controle de temperatura e equilíbrio eletrolítico. Um período 
 adicional de reanimação na UTI (resumido como “embrulhe-os, aqueça-os e encha-os”) 
 antes da cirurgia pode ser benéfico para esses pacientes. 
 A resposta do estresse ao trauma 
 Os efeitos fisiológicos da hemorragia e da reanimação ocorrem dentro do cenário da própria 
 resposta do corpo ao estresse. A resposta é iniciada por uma combinação de nocicepção 
 (vias aferentes da dor), lesão tecidual local (liberação de citocinas) e respostas dos centros 
 mais elevados (cognitivos). Isso resulta na ativação muito rápida e complexa das respostas 
 autonômicas, imunológicas, endócrinas e hematológicas. Embora exista provavelmente 
 uma breve fase inicial anérgica de inibição simpática no momento da lesão, as 
 manifestações iniciais reconhecidas da resposta ao estresse são taquicardia e taquipneia, 
 vasoconstrição, aumento da temperatura, uma contagem elevada de glóbulos brancos e 
 maiores concentrações de hormônios, como o cortisol, e de citocinas, como as 
 interleucinas. 
 Essas manifestações sistêmicas são reconhecidas como síndrome da resposta 
 inflamatória sistêmica (SIRS, na sigla em inglês). O objetivo dessa resposta é a 
 manutenção homeostática do fluxo sanguíneo para os órgãos centrais, e a mobilização de 
 gordura e proteínas para o reparo de lesões e o sustento do paciente lesionado. Após uma 
 lesão moderada, essa resposta se resolve depois de alguns dias conforme o paciente se 
 recupera. A magnitude da resposta está amplamente relacionada à gravidade da lesão 
 sofrida, alterada pela predisposição genética. Alguns pacientes desenvolvem uma resposta 
 exagerada com hipoxemia persistente, hipoperfusão tecidual periférica (identificada por uma 
 concentração elevada de lactato e excesso de base), um estado hipercoagulável que pode 
 se manifestar como coagulação intravascular disseminada, retenção de líquido e o 
 desenvolvimento de um estado catabólico com atrofia muscular e equilíbrio de nitrogênio 
 negativo. 
 Quando grave, isso resulta na síndrome da disfunção múltipla de órgãos (MODS, na sigla 
 em inglês). Nos pulmões, a maior permeabilidade da membrana e o extravasamento de 
 líquido resultam em pulmões pesados, encharcados e rígidos com comprometimento da 
 transferência de oxigênio, uma condição reconhecida como síndrome do desconforto 
 respiratório agudo (ARDS, na sigla em inglês). Essa condição se agrava quando há 
 intravasamento na circulação venosa do conteúdo de gordura e medula proveniente de uma 
 fratura. Esse conteúdo atravessa o lado direito do coração e aloja-se no filtro dos pulmões, 
 exacerbando a incongruência ventilação/perfusão. 
 Os critérios para o diagnóstico de síndrome de embolia gordurosa (FES, na sigla em inglês) 
 encontram-se um tanto defasados, mas representam um reconhecimento das 
 características de ARDS, SIRS e do desvio de gordura e produtos da quebra de gordura 
 para a circulação sistêmica através dos pulmões, que causam petéquias hemorrágicas. 
 Com a flutuação da gordura, as petéquias normalmente tornam-se evidentes no rosto e no 
 tórax. A embolia gordurosa pode ser detectada em 90% dos pacientes com fraturas, mas a 
 síndrome da embolia gordurosa é rara, exceto após uma fratura femoral ou um 
 politraumatismo. 
 LESÕES QUE AMEAÇAM OS MEMBROS 
 Lesões fechadas das partes moles 
 A fratura pode ser entendida como uma lesão grave das partes moles dentro da qual 
 também há um osso fraturado. A lesão de partes moles em torno de uma fratura, muitas 
 vezes, influencia o tratamento da fratura, e a probabilidade de se deparar com 
 complicações. As fraturas que resultam de um golpe direto ou transferência de alta energia 
 geralmente estão associadas a lesões mais graves das partes moles do que as fraturas 
 causadas por forças indiretas de torção. Algumas lesões, como as fraturas de pilão, estão 
 associadas a um envelope de partes moles particularmente vulnerável. 
 Contusão 
 Uma fratura provoca hemorragia interna, a qual, a menos que seja contida dentro de uma 
 cápsula articular, gradualmente passa para a pele e resulta em uma contusão (abrasão) ou 
 um hematoma (um acúmulo de sangue). O padrão de contusão pode ser importante para o 
 diagnóstico. Por exemplo, uma fratura do calcâneo, muitas vezes, resulta em uma contusão 
 na planta do pé. A contusão pode levar várias horas para aparecer e pode não estar evidente 
 no momento da chegada na sala de emergência, mas pode se tornar surpreendentemente 
 extensa no decurso de alguns dias após a fratura. 
 Hematoma 
 O hematoma é um acúmulo discreto de sangue dentro das partes moles. Um hematoma 
 profundo resultará em edema local e dor. Um hematoma superficial, particularmente na 
 região pré-tibial, pode comprometer a viabilidade da pele. 
 Edema 
 A reação inflamatória à lesão causa um aumento local na permeabilidade vascular, o que 
 resulta em edema e calor local. Uma área de pele edemaciada (e muitas vezes contundida) 
 terá uma circulação capilar reduzida e, portanto, uma capacidade reduzida de se cicatrizar. 
 As incisões cirúrgicas feitas através dessa pele terão um maior risco de deiscência 
 (ruptura). O inchaço regredirá com repouso, compressão intermitente e resfriamento da 
 pele (compressas de gelo ou dispositivos de crioterapia) e elevação (RICE: repouso, gelo 
 [ice], compressão e elevação). Conforme o edema agudo diminui, a pele assume uma 
 aparência enrugada e recupera sua elasticidade. Este é o ponto em que a cirurgia pode ser 
 realizada de modo seguro. 
 Pele “em tenda” 
 A pele estendida sobre uma extremidade óssea proeminente terá uma área bem localizada 
 da circulação prejudicada, correndo risco de necrose e ruptura espontânea. Isso converte 
 uma fratura fechada em uma fratura exposta e aumenta muito as chances de infecção. A 
 formação em tenda na pele deve ser tratada por meio da redução dafratura ou luxação no 
 momento de seu reconhecimento e pode ser uma indicação para cirurgia de urgência. 
 Flictenas 
 O rápido desenvolvimento de edema pode causar uma lesão de cisalhamento entre a 
 epiderme e a derme. Nos locais em que esse espaço potencial se enche de fluido seroso, 
 forma-se uma flictena de fratura translúcida. Nos locais em que os capilares subjacentes da 
 derme se rompem, a flictena enche-se de sangue; esta é denominada de flictena 
 hemorrágica. Em ambos os casos, a própria derme permanece intacta. As flictenas são 
 desconfortáveis, mas se resolvem ao longo de 10-14 dias, e o mais aconselhável é 
 deixá-las como estão, se possível. O fluido da flictena é estéril, mas uma flictena rompida ou 
 que tem seu teto arrancado rapidamente se tornará colonizada por bactérias. Uma incisão 
 cirúrgica através de uma área com flictenas hemorrágicas leva mais tempo para se 
 epitelizar e apresenta maior risco de infecção. 
 Desenluvamento 
 Uma lesão de desenluvamento é uma lesão de cisalhamento que resulta em um plano de 
 clivagem sob a pele, entre a gordura subcutânea e a fáscia profunda. Um mecanismo típico 
 de lesão é aquele em que as partes moles de um membro são esmagados e deformados 
 pelas rodas de um veículo ou por um dos rolos de uma máquina. O suprimento vascular 
 normal da pele surge diretamente da fáscia profunda subjacente e, assim, uma lesão de 
 desenluvamento resulta em um suprimento de sangue prejudicado ou até mesmo na 
 completa desvascularização da pele sobrejacente. Normalmente, não se aconselha fazer 
 uma incisão cirúrgica através de uma área de pele desenluvada e desvitalizada, já que a 
 taxa de deiscência da ferida e infecção é extremamente elevada. De particular interesse é a 
 lesão de Morel-Lavallée, uma extensa área de desenluvamento sobre o quadril associada a 
 uma fratura do acetábulo. É preciso ter um alto grau de suspeita para o diagnóstico. A pele 
 fica fria e sem sensibilidade. Se a pele foi desvascularizada, a exploração cirúrgica e a 
 excisão de toda a pele e gordura não sangrante são necessárias. Uma grande parte de pele 
 excisada pode, ocasionalmente, ser “desengordurada”, armazenada e usada como um 
 enxerto cutâneo de espessura total. 
 Fraturas expostas 
 Uma fratura exposta existe onde há um osso fraturado e um rompimento da derme no 
 mesmo segmento do membro. Mesmo quando a ferida aberta não se sobrepõe diretamente 
 à fratura, deve-se supor, inicialmente, que existe uma comunicação direta. O manejo rápido, 
 conduzido por um especialista, é fundamental. Isso porque o risco de complicações mais 
 graves, principalmente infecções, é bem maior do que para uma fratura fechada. 
 Classificação 
 A classificação de Gustilo e Anderson é amplamente utilizada 
 Classificação de Gustilo e Anderson (GA) de fraturas expostas 
 Grau Descrição 
 I Uma ferida 1 cm, mas 10 cm de comprimento, ou uma ferida de qualquer tamanho associada: 
 ● Mecanismo de alta energia de lesão ou fratura cominutiva 
 ● Esmagamento das partes moles 
 ● Contaminação extensa ou que envolve material marinho ou ambiente rural 
 As lesões de grau III de GA são subdivididas de acordo com os seguintes critérios: 
 IIIA Sem extensa remoção do periósteo ou perda de partes moles 
 IIIB Extensa remoção do periósteo e/ou permanência de partes moles inadequados para 
 possibilitar o fechamento, necessitando de cobertura com enxerto ou retalho 
 IIIC Presença de uma lesão vascular que requer reparo 
 Departamento de Tratamento de Emergência 
 Muitas vezes, uma fratura exposta resulta de um trauma de alta energia, e o tratamento 
 inicial consiste em um exame primário de acordo com o ATLS e, em seguida, um exame 
 secundário. 
 Histórico 
 É necessário obter a história completa das circunstâncias da lesão, com descrição do 
 mecanismo de lesão e do ambiente a que o osso foi exposto, particularmente se isso incluía 
 ambiente rural ou imersão em água. 
 Exame 
 ● Observe: A ferida deve ser inspecionada e avaliada. Tire uma fotografia da ferida e depois 
 cubra-a com um curativo simples, estéril e embebido em soro fisiológico. 
 ● Sinta: Haverá crepitação no movimento passivo conforme a fratura é reduzida. 
 ● Mova: Não há nenhuma vantagem em testar os movimentos das articulações adjacentes, 
 além daquelas envolvidas, como parte de testes do nervo motor. 
 ● Avaliação neurovascular: Um exame cuidadoso do suprimento neurológico e vascular 
 distal é necessário. 
 Tratamento 
 ● Antibióticos intravenosos: Convém administrá-los o mais cedo possível após a 
 apresentação na sala de emergência. A escolha do antibiótico vai variar, dependendo do 
 protocolo local, mas consiste, tipicamente, em uma cefalosporina (cefuroxima a 1,5 g três 
 vezes ao dia) ou amoxicilina-clavulanato (1,2 g três vezes ao dia). Para pacientes com 
 alergia a penicilina, a clindamicina (600 mg quatro vezes ao dia) é uma alternativa. 
 ● Feridas altamente contaminadas: Deve-se adicionar um aminoglicosídeo como a 
 gentamicina (1,5 mg/kg, três vezes ao dia). 
 ● Toxoide antitetânico: Administra-se quando houver qualquer dúvida a respeito da 
 imunização total. 
 ● Limpeza adicional: Nesta fase, não se deve fazer nenhuma tentativa de remover qualquer 
 outra coisa que não seja contaminação grosseira. Cobre-se com um curativo estéril 
 simples, embebido em soro fisiológico. 
 ● Colocação de tala/gesso: O membro deve ter seu comprimento e seu alinhamento 
 corrigidos, e, então, imobilizado com tala ou gesso. 
 Tratamento ortopédico 
 A cirurgia compreende o debridamento amplo e uma forma de estabilização cirúrgica, 
 embora esta última possa não ser o método definitivo de fixação. Embora o fator tempo seja 
 importante, a equipe cirúrgica envolvida deve ter experiência com o tratamento de tais 
 lesões. A cirurgia pode, então, ser considerada em dois contextos principais: emergência e 
 urgência. 
 Indicações para cirurgia de emergência 
 A cirurgia de emergência costuma ser necessária em circunstâncias que envolvem: 
 ● uma ferida com contaminação grosseira, ou contaminação com material marinho ou em 
 ambiente rural 
 ● um membro desvascularizado 
 ● síndrome compartimental. 
 Indicações para cirurgia de urgência (