Endocardite e Pericardite Pós hcor

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Enf. Vitor Latorre
Mestre em Ciências da Saúde – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Especialista em Enfermagem Cardiovascular – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC)
Enfermeiro Coordenador da Hemodinâmica – IDPC
Enfermeiro Assistencial Hemodinâmica – Hospital do Coração (Hcor)
Endocardite Infecciosa e Pericardite
Objetivos da aula
Discutir os conceitos:
Endocardite Infecciosa
Pericardite
Derrame Pericárdico
Tamponamento Cardíaco
Papel do Enfermeiro nessas situações
Caso Clínico
Caso Clínico
Endocardite Infecciosa
 
Doença decorrente de infecção do endotélio das válvulas cardíacas, das câmaras cardíacas ou das grandes artérias, ou também das próteses valvares.
Endocardite Infecciosa
 
Acometimento valvar
 
Epidemiologia
 
1
Morbidade:  50 a 60% 
Mortalidade : 12 a 30 % 
Países Subdesenvolvidos: Sequelas Reumáticas
Países Desenvolvidos: Prolapso Valvar
A endocardite infecciosa é um grande desafio de saúde pública.
Em 2019, a incidência estimada de EI foi de 13,8 casos por 100.000 indivíduos por ano, e a EI foi responsável por 66.300 mortes em todo o mundo.
Fatores de Risco
 
1
Homem e idade maior que 60 anos
Uso de drogas injetáveis
Procedimentos odontológicos
Má dentição ou infecção dentária
Dispositivos intravasculares
Classificação de Risco da Endocardite Infecciosa
Cardiopatias Congênitas Cianogênicas . 
Valvulopatia Reumática . 
Valvopatias aórticas 
P.C.A. e C.I.V. 
Coarctação da aorta 
Próteses valvares 
Classificação de Risco da Endocardite Infecciosa
Prolapso mitral ​
Valvopatia tricúspide ​
Estenose mitral ​
Cardiomiopatia hipertrófica ​
Valvopatia pulmonar
Etiologia
 
Staphylococcus aureus 
Streptococcus viridans
Enterococos
Staphylococcus coagulase-negativo 
HACEK 
Fúngica
Endocardite Infecciosa - Patogênese
 
1
Defeito cardíaco 
Gradiente de pressão (jato) 
Lesão Endotelial 
Depósito de plaquetas e fibrina 
BACTEREMIA 
Trombo + Colonização de bactérias 
Vegetação
Fisiopatologia
 
1
Geralmente, as vegetações tendem a se desenvolver em locais onde o sangue passa de uma área de alta pressão através de um orifício estreito para uma área de pressão mais baixa.
Lesão endocárdica, seguida pela aderência focal de plaquetas e fibrina. 
O complexo plaqueta-fibrina, que é estéril, torna-se infectado por microorganismos que circulam no sangue, 
O que gera um crescimento microbiano que culmina em um acúmulo de mais plaquetas, fibrina e ativação adicional do sistema de coagulação através da via de coagulação extrínseca.
Fisiopatologia
 
1
Importante saber que a fonte da endocardite pode ser reconhecível (como um abscesso dentário, lesão cutânea infectada ou cateter vascular infectado) ou pode não haver história clara de infecção antecedente. 
Nesses casos, a origem é frequentemente atribuída a pequenos traumas da mucosa orofaríngea, gastrointestinal ou geniturinária. 
Quadro Clínico
 
1
Manifestações gerais: Febre , mal –estar, anorexia, perda de peso, sopro ou modificação das características, sinais de IC 
Embolias periféricas 
Manifestações extracardíacas: Hemorragias, Esplenomegalia (incomuns em crianças)
Manchas de Roth
Manchas de Janeway
Nódulos de Osler
Complicações
 
Eventos embólicos 
Abscesso perivalvar 
Disfunção de Prótese
Glomerulonefrite /I.R.A 
Aneurisma micótico 
Bacteremia /Fungemia persistente.
Diagnóstico
1
Critérios de Duke : 
Diagnóstico Definitivo 
Diagnóstico Possível 
Diagnóstico Improvável ou Rejeitado  
Critérios de Duke 
 
Critérios Maiores 
Hemoculturas positivas ( 02 ou mais amostras ) 
Evidência de envolvimento endocárdico ( vegetações , abscesso ou deiscência de prótese )  
Critérios de Duke 
 
Critérios Menores: 
Patologia cardíaca predisponente
Febre > 38° graus  
Fenômenos Vasculares 
Fenômenos Imunológicos  
Alterações ecocardiográficas 
Microbiológicas sem preencher critérios maiores 
Diagnóstico
 
1
Diagnóstico Possível 
• 1 critério maior e 1 ou 2 critérios menores.
• 3–4 critérios menores.
Diagnóstico
 
1
Diagnóstico Improvável ou Rejeitado: 
Diagnóstico firme de outra patologia 
Melhora das manifestações da E.I com menos de 04 dias 
Nenhuma evidência anatomo-patológica por cirurgia ou autópsia, após 04 semanas de antibióticos
Não atende aos critérios definitivos ou possíveis na admissão com ou sem um diagnóstico alternativo firme. 
1
Válvulas nativas varia entre 2 e 6 semanas
Válvulas protéticas pelo menos 6 semanas
Prevenção
 
1
Limpeza dentária duas vezes ao dia
Desinfecção de feridas.
Antibióticos curativos para qualquer foco de infecção bacteriana.
Sem automedicação com antibióticos.
Medidas rigorosas de controle de infecção para qualquer procedimento de risco.
Desencorajamento de piercing e tatuagem.
Limitação de cateteres de infusão e procedimentos invasivos. 
Higiene cutânea rigorosa, incluindo tratamento otimizado de doenças crônicas da pele.
1
ESC 2023 Guidelines on the Management of Endocarditis.
Profilaxia
 
ESC 2023 Guidelines on the Management of Endocarditis.
Atuação DO ENFERMEIRO
Avaliação e Monitoramento
Administração e Monitoramento de Medicamentos
Educação do Paciente e Família
Prevenção de Complicações
Processo de Enfermagem
Endocardite Infecciosa
 
Pericardite
EPIDEMIOLOGIA Pericardite
Estimativas baseadas em dados internacionais sugerem uma incidência entre 27 e 49 casos por 100.000 pessoas por ano.
Sendo mais comum em homens jovens e de meia-idade. 
Homens com idades entre 16 e 65 anos apresentaram maior risco de pericardite do que mulheres na população geral. 
A pericardite aguda causou 0,20% de todas as admissões cardiovasculares.
5% dos casos de dor toracica que não são IAM.
1 a 6% dos estudos em autopsias.
anatomia
Saco fibroso que envolve o coração
Envoltório externo (pericárdio fibroso)
Envoltório interno (pericárdio seroso)
Dupla camada: parietal e visceral
Líquido pericárdico
Proteção mecânica
Lubrificação e redução do atrito
Efeito hemodinâmico sobre os átrios e ventrículos
Função do Pericárdio
Causas da pericardite
Arq Bras Cardiol 2013, 100(4 supl. 1) 1-36
FISIOpatoLOGIA
Início da Inflamação
Resposta Inflamatória
Acúmulo de Líquido Pericárdico
Exsudato Inflamatório
Natureza do Exsudato: Dor e Atrito Pericárdico
Dor Torácica
Atrito Pericárdico
fisiopatologia
Início da Inflamação
Desencadeantes
Resposta Inflamatória
Acúmulo de Líquido Pericárdico
Exsudato Inflamatório
Dor e Atrito Pericárdico
Fatores de risco
Infecções
Doenças autoimunes
Infarto do miocárdio
Procedimentos cardíacos
Insuficiência renal
Câncer
Traumas
Uso de certos medicamentos
Pericardite
Aguda
Incessante
Crônica
Constritiva
DIAGNóSTICO pericardite
European Heart Journal (2015)
European Heart Journal (2015)
Pericardite aguda - Definição
Processo inflamatório do pericárdio
Doença primária x secundária
Períodosubjacente ou doença sistêmica
A radiografia de tórax é geralmente normal em pacientes com pericardite aguda
eXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma: Leucocitose e linfocitose nos quadros virais. Anemia deve alertar para quadros secundários
Marcadores de Necrose miocárdica: a elevação de CKMB e Troponina deve sugerir miopericardite ou pericardite pós IAM
Ecocardiograma: importante para detectar a presença de derrame pericárdico, sinais de tamponamento ou alterações de contratilidade segmentar
Ressonância magnética: padrão ouro para o diagnóstico
Pericardite aguda
Tratamento
Autolimitada
European Heart Journal (2015)
Pericardite aguda - PROGNÓSTICO
A maioria dos pacientes com pericardite aguda (geralmente aqueles com pericardite viral ou idiopática presumida) tem um bom prognóstico a longo prazo. 
Tamponamento cardíaco raramente ocorre em pacientes com pericardite idiopática aguda, e é mais comum em pacientes com uma etiologia subjacente específica, como malignidade, TB ou pericardite purulenta. 
Pericardite constritiva pode ocorrer em espessamento fibroso > calcificação do pericárdio > restrição do enchimento capilar > redução do DC.
Baseado na associação de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita e enchimento diastólico prejudicado por um ou mais métodos de imagem.
Incluindo ecocardiografia, TC, RMC e cateterismo cardíaco. 
Pericardite constritiva - Diagnóstico
Características específicas:
Dissociação das pressões intratorácica e intracardíaca
Acentuação da interdependência ventricular
Inspiração>redução pressão intratorácica>redução proporcional pressão intracardíaca>aumenta retorno venoso
Na pericardite: redução menor da pressão intracardíaca
Pericardite constritiva - Diagnóstico
Pericardite constritiva
Rx tórax
(Calcificação pericárdica)
Espessamento pericárdico
Avaliação da espessura: ETE, TC, RM
Pericardite constritiva - Avaliação ecocardiograma
Diametro da VCI e colapsibilidade com a inspiração
Espessura do pericárdio
Volume e função atrial e ventricular
Variação dos fluxos de entrada dos ventrículos com a respiração
TDI na diferenciação com miocardite restritiva
Pericardite constritiva - Avaliação ecocardiograma
Pericardite constritiva - clínica
Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita com função ventricular direita e esquerda preservada na ausência de doença miocárdica 
Congestão venosa, hepatomegalia, derrames pleurais e ascite podem ocorrer. 
O comprometimento hemodinâmico do paciente pode ser adicionalmente agravado por uma disfunção sistólica devido à fibrose miocárdica ou atrofia em casos mais avançados.
Fadiga, edema periférico, falta de ar e inchaço abdominal. 
Pericardite constritiva - Tratamento
Embora o pilar do tratamento de casos crônicos permanentes seja a cirurgia de pericardiectomia, a terapia medicamentosa pode ter um papel em pelo menos três condições. 
Terapia das etiologias específicas (ou seja, pericardite tuberculosa) pode ser útil para  a progressão para constrição. 
Medicamentos anti-inflamatórios pode resolver a constrição transitória que ocorre em 10–20% dos casos em poucos meses
Controlar os sintomas de congestão em casos avançados e quando a cirurgia é contraindicada ou de alto risco
Derrame pericárdico
O saco pericárdico normal contém 10–50 ml de fluido pericárdico;
Qualquer processo patológico causa uma inflamação com a possibilidade de aumento da produção de fluido pericárdico;
Derrame pericárdico - Classificacões
Com seu início
Agudo
Crônico quando dura > 3 meses
Distribuição
Circunferencial
Impacto hemodinâmico
Loculado
Nenhum
Tamponamento cardíaco
Efusivo-constritivo
Tamanho
Leve 20 mm
Geralmente realizado por ecocardiografia;
Permite a avaliação semiquantitativa do tamanho do derrame pericárdico e seus efeitos hemodinâmicos. 
Derrame pericárdico - DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico - DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico - DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico - DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico - DIAGNÓSTICO
Derrame pericárdico - clínica
Se o fluido pericárdico estiver se acumulando rapidamente, como após ferimentos ou perfurações iatrogênicas, o prognóstico é ruim.
Por outro lado, um acúmulo lento de fluido pericárdico permite a coleta de um grande derrame em dias a semanas antes que um aumento significativo na pressão pericárdica cause sintomas e sinais 
Derrame pericárdico - clínica
Dispneia ao esforço progredindo para ortopneia, 
Dor torácica e/ou plenitude. 
Sintomas ocasionais adicionais devido à compressão local
Náusea (diafragma)
Disfagia (esôfago)
Rouquidão (nervo laríngeo recorrente)
Soluços (nervo frênico)
Derrame pericárdico - clínica
O exame físico pode ser absolutamente normal em pacientes sem comprometimento hemodinâmico. 
Derrame pericárdico - TRATAMENTO
Direcionada à etiologia tanto quanto possível. 
Em cerca de 60% dos casos, o derrame está associado a uma doença conhecida e o tratamento essencial é o da doença subjacente. 
Quando o derrame pericárdico está associado à pericardite, o tratamento deve seguir o da pericardite. 
Quando um derrame pericárdico se torna sintomático sem evidência de inflamação ou quando os anti-inflamatórios empíricos não são bem-sucedidos, a drenagem do derrame deve ser considerada. 
Punção do pericárdio
Tamponamentocardíaco - Definição
É o acúmulo de líquido pericárdico, sangue, pus ou ar dentro do espaço pericárdico que ocasiona uma elevação da pressão intrapericárdica, restringindo o enchimento cardíaco e reduzindo o débito cardíaco.
Tamponamento cardíaco - CLÍNICA
Taquicardia;
Hipotensão;
Pulso paradoxal;
Aumento da pressão venosa jugular;
Sons cardíacos abafados;
Diminuição da voltagem eletrocardiográfica com alternância elétrica;
Silhueta cardíaca aumentada na radiografia de tórax com derrames de acúmulo lento. 
Tamponamento cardíaco
Tamponamento cardíaco - diagnóstico
Sinais de tamponamento podem ser identificados por ecocardiografia:
TC e RMC são frequentemente menos prontamente disponíveis e geralmente desnecessárias, a menos que a ecocardiografia Doppler não seja viável. 
Tamponamento cardíaco - diagnóstico
Tamponamento cardíaco - diagnóstico
Tamponamento cardíaco - diagnóstico
Tamponamento cardíaco - tratamento
Drenagem do fluido pericárdico, preferencialmente por pericardiocentese por agulha, com o uso de orientação ecocardiográfica ou fluoroscópica, e deve ser realizado sem demora em pacientes instáveis. 
Alternativamente, a drenagem é realizada por uma abordagem cirúrgica, especialmente em algumas situações como pericardite purulenta ou em situações urgentes com sangramento no pericárdio. 
Punção do pericárdio
Atuação DO ENFERMEIRO
Identificar Fatores de Risco e Prevenção
Monitoramento e Controle dos Sinais Vitais
Administração de Medicamentos
Preparo para procedimento invasivo
Educação e planejamento de alta
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Referências
Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: Developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi: 10.1093/eurheartj/ehad193.
Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64.
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