Diarreia persistente

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Diarreia Persistente
R1: Thais Reggiani Cintra
Orientação: Dra Fernanda D’Amico 
“Episódio de diarreia que inicia agudamente, cuja a etiologia seja presumivelmente infecciosa, e prolonga-se por 14 dias ou mais, com danos nutricionais e condição de alto risco à vida.”
Definição 
OMS,1987
O termo não inclui as formas crônicas ou recorrentes
de diarréia, como sprue tropical, doença celíaca, fibrose
cística e outras desordens hereditárias com manifestações
diarréica7.
O termo não inclui as formas crônicas ou recorrentes de diarreia, como sprue tropical, doença celíaca, fibrose cística e outras afecções hereditárias com manifestações diarreicas.
Definição 
OMS,1987
O espru tropical é uma doença rara e de causa desconhecida que afeta habitantes de zonas tropicais e subtropicais que desenvolvem anormalidades do revestimento do intestino delgado, provocando má absorção e deficiências de muitos nutrientes.
A causa é desconhecida; porém, suspeita-se de infecção.
Os sintomas característicos incluem anemia, fezes de cor clara, diarreia crônica e perda de peso.
O médico baseia o diagnóstico nos sintomas em uma pessoa que vive ou esteve recentemente em uma das regiões onde essa doença ocorre frequentemente.
O antibiótico tetraciclina trata a doença.
Definição 
Porque o “ponto de corte” de 14 dias?
Taxas de mortalidade:
Até 14 dias: 0,8%
Maior que 14 dias: subiam para 14%
Caracterizando essa síndrome como provocadora de alto risco de vida
O termo não inclui as formas crônicas ou recorrentes
de diarréia, como sprue tropical, doença celíaca, fibrose
cística e outras desordens hereditárias com manifestações
diarréica7.
Epidemiologia
Doença diarreica
Terceira principal causa de morte em crianças abaixo dos 5 anos de idade
Causas neonatais 🡪 pneumonia 🡪 Doença diarreica
Responsável por 1,5 milhões das mortes anualmente ao redor do mundo (2011)
Alcançando 16% das mortes nessa faixa etária 
Epidemiologia
Epidemiologia
Diarréia persistente:
35% dos óbitos por diarreia em crianças abaixo de 5 anos (OMS)
Menores taxas de mortalidade por diarreia aguda após a Terapia de Reidratação Oral (TRO).
Em geral, em crianças abaixo dos 3 anos de idade.
Evolução de um episódio de diarreia aguda para persistente:
Entre 1,4% a 28% em crianças menores de 5 anos de Idade
No Brasil, em regiões de baixa renda, cerca de 10-56,9% das diarreias agudas evoluem por mais de 2 semanas 
Etiologia
Obs: não encontrou associação de Rotavírus com diarreia persistente
Agentes mais comuns 
E. Coli Enteropatogênica clássica (EPEC)
Enteroagregativa E. coli (EAEC)
Salmonella
Shigella
Giardia 
(episódios agudos)
Cryptosporidium (HIV)
Fatores de Risco 
Episódio prévio de diarreia persistente
Desnutrição prévia
Uso de antibióticos 
Enteropatógenos nas fezes
Idade inferior a 6 meses
Baixo peso ao nascer
Desmame precoce
Internação prévia por diarreia 
Deficiência imunológica celular
Restrição alimentar durante o quadro de diarreia aguda
Baixa escolaridade dos pais 
Fatores ambientais desfavoráveis
complicações 
Crítico do crescimento físico e do desenvolvimento mental
Agravos na curva pondero-estatural 
Déficit nas funções intelectual e cognitiva
Déficit nas futuro desempenho escolar
Aumento da morbimortalidade por outras patologias
Colite
É importante fazer uma distinção entre a enteropatia
causada pela persistência da colonização bacteriana e a
enteropatia pós-infecciosa que ocorre por uma falha ou por
um retardo na regeneração da mucosa intestinal30.
Fisiopatogenia
Com a continuidades pode haver deficiência na absorção de glicose, galactose e frutose
Enteropatógenos 
Lesão da mucosa intestinal
Alteração da morfologia do enterócito 
+
 descamação da mucosa
Deficiências enzimática 
Má absorção de carboidratos
Intolerância a lactose 
Fenômeno osmótico
Persistência do quadro, com alteração da barreira de permeabilidade
Passagem de proteínas pela mucosa, através da barreira de permeabilidade
Alergia à proteínas (APLV)
Fisiopatogenia
Quebra da homeostase intestinal
Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado 
(Veillonella e Bacteroide)
Predispõe o dano da mucosa intestinal
Desconjugação e desidroxilação dos sais biliares
Diminuição da superfície de absorção
Desconjugação dos ácidos biliares
Má absorção de gordura 
Enterorréia e diarreia colerética
Fisiopatogenia
Fator determinante de ausência de recuperação da mucosa intestinal
Desnutrição energético-proteica
Deficiências específicas de micronutrientes
Microscopia 
Achatamento das microvilosidades
Número aumentado de corpos multivesiculares e vacuolização das mitocôndrias e do retículo endoplasmático. 
Aumento da espessura da lâmina basal dos enterócitos e do endotélio dos vasos
Depósito de colágeno na lâmina própria
Quadro clínico
Mais amolecidas
Aumento do número de evacuações 
Fezes mudança no padrão das fezes 
Distúrbios eletrolíticos 
Má absorção foi definida por presença de nutrientes nas fezes, acompanhada de perda ou ganho
insuficiente de peso, com dieta apropriada para a idade.
Síndrome de má absorção
Desnutrição
Comprometimento da imunidade 
Maior suscetibilidade às infecções e septicemia 
Diagnóstico
Anamnese 
Exame físico 
Cultura das fezes
Avaliar absorção de carboidratos 
Ex: lactose, glicose e frutose
Teste de hidrogênio no ar expirado 
pH fecal e a pesquisa de substâncias redutoras nas fezes, além da pesquisa de leucócitos e sangue oculto e da
determinação da α1 antitripsina fecal e do esteatócrito eletrólitos fecais
Distinguir a diarreia osmótica da secretora
Biopsia do intestino delgado (EDA)
Tratamento 
Bases
Mesmas medidas da diarreia aguda
Restaurar os déficits hidroeletrolíticos e repor as perdas fecais, até que o processo diarreico cesse. 
Terapia de reidratação oral 
Recuperação nutricional (ponto central)
Realimentação precoce (alimentação usual à idade)
Diminuição da lactose (Intolerância à lactose secundária)
Uso de antimicrobianos contraindicado para tratamento ou profilaxia
Excerto em casos de desnutrição grave, imunodeprimidos ou imunossuprimidos com infecção comprovada e dirigido ao agente infeccioso etiológico 
Tratamento 
Fórmulas hidrolisadas até 6 semanas (PREGOMIM).
Dieta
Inicia
75kcal/kg/dia
Aumentada em 25kcal/kg/dia 
Alvo 
250kcal/kg/dia
Tratamento 
Fórmulas hidrolisadas são caras, mas hoje quando há indicação o governo fornece.
Preconiza terapia nutricional, usando alimentos baratos, disponíveis, com suplementação mineral e vitamínica. 
BASE: fórmulas isentas de lactose.
Fórmulas de arroz, que devem ser preparadas com adição de óleo vegetal para aumento da oferta calórica
Fórmulas de soja 
Fórmula de frango (usada no passado, quando não havia hidrolisado)
Na impossibilidade de atingir a oferta proteico calórica adequada, alguns autores sugerem o uso de coalhada
OMS POPULAÇÃO CARENTE/ 
SITUAÇÕES EXTREMAS 
Tratamento 
Somente deve ser utilizada em último caso, naqueles pacientes com intolerância alimentar múltipla, inclusive aos monossacarídeos
Preferentemente por via periférica para
Diminuir os riscos de infecção sistêmica devido à contaminação do cateter 
Sempre objetivando o retorno a dieta por via oral o mais rapidamente possível.
Via parenteral
Tratamento 
Devem ser administrados a pacientes com diarreia persistente, por sua ação sobre a mucosa intestinal e sobre a resposta imune
Vitamina A
Ácido fólico
Ferro 
Vitamina B1
 Suplementação de zinco
 Diminui significativamente o tempo de recuperação em crianças desnutridas
10 mg/dia
Por 2 a 3 meses depois de cessar o episódio de diarreia
Tratamento 
Provas de supressão e provocação com as proteínas em questão (leite de vaca)
Diagnóstico presuntivo de alergia alimentar
Devem ser investigadas para outras alterações
Intolerânciaaos monossacáridos
Alergia à proteínas da dieta.
Crianças não respondem a essa proposta dietética
E O ANTIBIOTICO?
Tratamento 
Não têm ação benéfica sobre o controle da diarreia. 
Indica-se a antibioticoterapia na infecção prolongada por Salmonella, Giardia, Cyclospora, Strongyloides e E. coli enteroagregativa
 Especialmente em menores de 3 meses de vida, desnutridos, imunodeprimidos ou apresentar sinais de doença invasiva
A decisão de prescrever antibióticos fica limitada à comprovação laboratorial do agente enteropatogênico nas fezes e ao tipo de resistência microbiana
Profilaxia
Aleitamento materno exclusivo
Acesso à agua tratada
Cuidado de higiene pessoal e da dieta 
Cuidados de nutrição e hidratação 
Obrigada!
BORA COMER!!!
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