anato colon

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Anatomia Orientada Para Clinica, 8ª Edição
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Figura 5.50 Linfonodos mesentéricos. Os linfonodos mesentéricos superiores formam um sistema no qual os linfonodos centrais, na
raiz da artéria mesentérica superior, recebem linfa dos linfonodos mesentéricos, ileocólicos, cólicos direitos e cólicos médios, que, por
sua vez, recebem linfa dos linfonodos justaintestinais. Os linfonodos justaintestinais adjacentes ao intestino são mais abundantes. Há
menos linfonodos ao longo das artérias.
Intestino grosso
O intestino grosso é o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, convertendo-o em fezes
semissólidas, que são temporariamente armazenadas e acumuladas até que haja defecação. O intestino grosso é formado pelo
ceco; apêndice vermiforme; partes ascendente, transversa, descendente e sigmoide do colo; reto e canal anal (Figura 5.52). O
intestino grosso pode ser distinguido do intestino delgado por:
Apêndices omentais do colo: projeções pequenas, adiposas, semelhantes ao omento
Tênias do colo: três faixas longitudinais distintas: (1) tênia mesocólica, à qual se fixam os mesocolos transverso e sigmoide;
(2) tênia omental, à qual se fixam os apêndices omentais; e (3) tênia livre, à qual não estão fixados mesocolos nem
apêndices omentais
Saculações: dilatações da parede do colo entre as pregas semilunares
Calibre (diâmetro interno) muito maior.
As tênias do colo (faixas espessas de músculo liso que representam a maior parte da camada longitudinal) começam na base
do apêndice vermiforme como a camada longitudinal espessa do apêndice vermiforme que se divide para formar três faixas. As
tênias do colo seguem por todo o comprimento do intestino grosso, com alargamento abrupto e nova fusão na junção
retossigmoide, formando uma camada longitudinal contínua ao redor do reto. Como sua contração tônica encurta a parte da
parede associada, o colo adquire uma aparência sacular ou “de bolsas” entre as pregas semilunares, formando as saculações.
CECO E APÊNDICE VERMIFORME
O ceco é a primeira parte do intestino grosso; é contínuo com o colo ascendente. É uma bolsa intestinal cega, que mede
aproximadamente 7,5 cm de comprimento e largura. Situa-se na fossa ilíaca do quadrante inferior direito do abdome,
inferiormente à sua junção com a parte terminal do íleo (Figuras 5.52 e 5.53). Se for distendido por fezes ou gases, o ceco pode
ser palpável através da parede anterolateral do abdome.
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O ceco geralmente está situado a 2,5 cm do ligamento inguinal; é quase totalmente revestido por peritônio e pode ser
levantado livremente. Entretanto, não tem mesentério. Em vista de sua relativa liberdade, pode ser deslocado da fossa ilíaca,
mas costuma estar ligado à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais de peritônio (Figura 5.53B). A parte
terminal do íleo entra no ceco obliquamente e invagina-se em parte para o seu interior.
Na dissecção, o óstio ileal projeta-se no ceco entre os lábios ileocólico e ileocecal (superior e inferior), pregas que se
encontram lateralmente e formam a crista denominada frênulo do óstio ileal (Figura 5.53A). Acreditava-se que quando o ceco
fosse distendido ou quando se contraísse, ocorreria contração ativa do frênulo, que fecharia a válvula para evitar refluxo do ceco
para o íleo. No entanto, a observação direta por endoscopia em pessoas vivas não confirma essa descrição. O músculo circular é
mal desenvolvido ao redor do óstio; portanto, é improvável que a válvula tenha alguma ação esfincteriana que controle a
passagem do conteúdo intestinal do íleo para o ceco. O óstio, porém, geralmente é fechado por contração tônica, apresentando-
se como uma papila ileal no lado cecal (Figura 5.53B). A papila provavelmente atua como uma válvula unidirecional
relativamente passiva, que impede o refluxo do ceco para o íleo quando houver contrações para impulsionar o conteúdo para o
colo ascendente e colo transverso (Magee e Dalley, 1986).
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que contém massas de tecido linfoide.
Origina-se na face posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice vermiforme tem um mesentério
triangular curto, o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério da parte terminal do íleo (Figura 5.52A). O
mesoapêndice fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice vermiforme. A posição do apêndice vermiforme é variável, mas
geralmente é retrocecal (Figura 5.53C). As correlações clínicas associadas ao apêndice vermiforme são apresentadas no boxe
Anatomia Clínica, mais adiante.
A irrigação arterial do ceco é realizada pela artéria ileocólica, o ramo terminal da AMS (Figuras 5.54 e 5.55; Quadro 5.9).
A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme. A drenagem venosa do ceco e do apêndice
vermiforme segue por uma tributária da VMS, a veia ileocólica (Figura 5.56A).
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Figura 5.51 Inervação extrínseca do intestino delgado. As fibras nervosas simpáticas pré-ganglionares originam-se dos segmentos
T8 ou T9 até os segmentos T10 ou T11 da medula espinal e chegam ao plexo celíaco por intermédio dos troncos simpáticos e nervos
esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor. Após fazer sinapse nos gânglios celíacos e mesentéricos superiores, as fibras
nervosas pós-ganglionares acompanham as artérias até o intestino. As fibras aferentes estão relacionadas com reflexos longos e dor
chegando à parte central do sistema nervoso. Os nervos parassimpáticos pré-ganglionares (vago) originam-se no bulbo e seguem até
o intestino via tronco vagal posterior. Eles fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares intrínsecos do sistema nervoso entérico
localizados na parede intestinal. AMS, artéria mesentérica superior.
A drenagem linfática do ceco e do apêndice vermiforme segue até os linfonodos no mesoapêndice e até os linfonodos
ileocólicos situados ao longo da artéria ileocólica (Figura 5.56B). Os vasos linfáticos eferentes seguem até os linfonodos
mesentéricos superiores.
A inervação do ceco e do apêndice vermiforme provém dos nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico
superior (Figura 5.56C). As fibras nervosas simpáticas originam-se na parte torácica inferior da medula espinal, e as fibras
nervosas parassimpáticas provêm dos nervos vagos. As fibras nervosas aferentes do apêndice vermiforme acompanham os
nervos simpáticos até o segmento T10 da medula espinal (ver também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais
adiante).
COLO
O colo é dividido em quatro partes – ascendente, transversa, descendente e sigmoide – que sucedem uma à outra formando um
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arco (Figuras 5.43C e 5.52). O colo circunda o intestino delgado, o colo ascendente à direita do intestino delgado, o colo
transverso superior e/ou anteriormente a ele, o colo descendente à esquerda e, por fim, o colo sigmoide inferiormente a ele.
Figura 5.52 Parte terminal do íleo e intestino grosso (incluindo apêndice vermiforme). A. As tênias, as saculações e os
apêndices omentais gordurosos, característicos do colo, não estão associados ao reto. B. Para examinar o colo, foi administrado um
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enema baritado após enema de limpeza para eliminaçãodo material fecal intestinal. Os exames contrastados simples com bário
mostram as pregas semilunares que demarcam as saculações. C. Após o exame com contraste simples, o paciente evacuou o bário e
o colo foi distendido com ar para este exame com duplo contraste. A superfície do lúmen ainda está revestida por uma fina camada de
bário. Setas = pregas semilunares. (B cortesia do Dr.C.S.Ho, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON,
Canada; C cortesia do Dr.E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)
Figura 5.53 Parte terminal do íleo, ceco e apêndice vermiforme. A. O ceco foi enchido de ar até secar e, depois, aberto. Observe a
papila ileal e o óstio ileal. O frênulo é uma prega (mais evidente em cadáveres) que se inicia na papila ileal e segue ao longo da
parede na junção do ceco e colo ascendente. B. Interior do ceco, mostrando a aparência endoscópica (no indivíduo vivo) da papila
ileal. C. Incidências aproximadas de várias localizações do apêndice vermiforme, com base na análise de 10.000 casos. D a F. Vistas
à colonoscopia.
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Figura 5.54 Irrigação arterial do intestino.
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Figura 5.55 A. Arteriografia mesentérica superior. Um contraste radiopaco foi injetado na corrente sanguínea por um cateter
introduzido na artéria femoral e avançado através das artérias ilíacas e da aorta até a abertura da artéria mesentérica superior.
(Cortesia do Dr.E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) B. Arteriografia
mesentérica inferior. (Cortesia do Dr.D. Armstrong, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)
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Quadro 5.9 Irrigação arterial do intestino.
Artéria Origem Trajeto Distribuição
Mesentérica superior Parte abdominal da aorta Segue na raiz do
mesentério até a junção
ileocecal
Parte do sistema
digestório derivada do
intestino médio
Jejunais e ileais (n = 15
a 18)
Artéria mesentérica
superior
Passam entre duas
camadas de mesentério
Jejuno e íleo
Cólica média Ascende no retroperitônio
e passa entre as camadas
de mesocolo transverso
Colo transverso
Cólica direita Segue no retroperitônio
para chegar ao colo
ascendente
Colo ascendente
Ileocólica Ramo terminal da
A.mesentérica superior
Segue ao longo da raiz do
mesentério e divide-se em
ramos ileal e cólico
Íleo, ceco e colo
ascendente
Apendicular A. ileocólica Passa entre as camadas
do mesoapêndice
Apêndice vermiforme
Mesentérica inferior Parte abdominal da aorta Desce no retroperitônio à
esquerda da parte
abdominal da aorta
Irriga parte do sistema
digestório derivada do
intestino posterior
Cólica esquerda Artéria mesentérica
inferior
Segue no retroperitônio
para a esquerda em
direção ao colo
descendente
Colo descendente
Sigmóideas (n = 3 a 4) Seguem no retroperitônio
para a esquerda em
direção ao colo
descendente
Colos descendente e
sigmoide
Retal superior Ramo terminal da artéria
mesentérica inferior
Desce no retroperitônio
até o reto
Parte proximal do reto
Retal média Artéria ilíaca interna Segue no retroperitônio
até o reto
Parte média do reto
Retal inferior Artéria pudenda interna Cruza a fossa isquioanal
para chegar ao reto
Parte distal do reto e
canal anal
O colo ascendente é a segunda parte do intestino grosso. Segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do
ceco até o lobo hepático direito, onde vira para a esquerda na flexura direita do colo (flexura hepática). Essa flexura situa-se
profundamente às costelas IX e X e é superposta pela parte inferior do fígado.
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O colo ascendente é mais estreito do que o ceco e é secundariamente retroperitoneal ao longo da face direita da parede
posterior do abdome. O colo ascendente é coberto por peritônio anteriormente e nas suas laterais; entretanto, tem um mesentério
curto em aproximadamente 25% das pessoas. O colo ascendente é separado da parede anterolateral do abdome pelo omento
maior. Um sulco vertical profundo revestido por peritônio parietal, o sulco paracólico direito, situa-se entre a face lateral do
colo ascendente e a parede adjacente do abdome (Figura 5.49A).
A irrigação arterial do colo ascendente e da flexura direita do colo provém de ramos da AMS, as artérias ileocólica e
cólica direita (Figuras 5.54 e 5.55; Quadro 5.9). Essas artérias anastomosam-se entre si e com o ramo direito da artéria cólica
média, o primeiro de uma série de arcos anastomóticos que é continuado pelas artérias cólica esquerda e sigmóidea para formar
um canal arterial contínuo, o arco justacólico (artéria ou arco marginal do colo). Essa artéria é paralela ao colo e acompanha
todo seu comprimento perto de sua margem mesentérica.
A drenagem venosa do colo ascendente segue por meio de tributárias da VMS, as veias cólica direita e ileocólica (Figura
5.56A). A drenagem linfática segue primeiro até os linfonodos epicólicos e paracólicos, perto dos linfonodos cólicos direitos
intermediários e ileocólicos, e daí para os linfonodos mesentéricos superiores (Figura 5.56B). A inervação do colo ascendente é
derivada do plexo mesentérico superior (Figura 5.56C).
O colo transverso é a terceira parte do intestino grosso, a mais longa e mais móvel (Figura 5.52). Atravessa o abdome da
flexura direita do colo até a flexura esquerda do colo, onde se curva para baixo e dá origem ao colo descendente. A flexura
esquerda do colo (flexura esplênica) geralmente é superior, mais aguda e menos móvel do que a flexura direita do colo. Situa-
se anteriormente à parte inferior do rim esquerdo e fixa-se ao diafragma através do ligamento frenocólico (ver Figura 5.26). O
colo transverso e seu mesentério, o mesocolo transverso, frequentemente descem até o nível das cristas ilíacas (Figura 5.57B).
O mesentério adere à parede posterior da bolsa omental ou se funde com ela. A raiz do mesocolo transverso (ver Figura
5.49A) situa-se ao longo da margem inferior do pâncreas e é contínua com o peritônio parietal posteriormente. Sendo
livremente móvel, a posição do colo transverso é variável, geralmente pendendo até o nível do umbigo (nível da vértebra L III)
(Figura 5.57A). No entanto, em pessoas magras e altas, o colo transverso pode estender-se até a pelve (Figura 5.57B).
A irrigação arterial do colo transverso provém principalmente da artéria cólica média (Figuras 5.54 e 5.55; Quadro 5.9),
um ramo da AMS. Entretanto, o colo transverso também pode receber sangue arterial das artérias cólicas direita e esquerda por
meio de anastomoses, parte da série de arcos anastomóticos que coletivamente formam o arco justacólico (artéria ou arco
marginal do colo).
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Figura 5.56 Veias, linfonodos e nervos do intestino grosso. A. A drenagem venosa pelas veias mesentéricas superior e inferior
corresponde ao padrão das artérias mesentéricas superior e inferior. B. A linfa do intestino grosso flui em sequência para os linfonodos
epicólicos (sobre o intestino), linfonodos paracólicos (ao longo da margem mesentérica), linfonodos cólicos médios (ao longo das
artérias cólicas) e, depois, para os linfonodos mesentéricos superiores ou inferiores e os troncos intestinais. C. A inervação do colo é
feita por plexos periarteriaismistos que se estendem a partir dos gânglios mesentéricos superiores e inferiores ao longo das
respectivas artérias. D. As fibras parassimpáticas dos níveis S2 da medula espinal ascendem independentemente a partir dos plexos
hipogástricos inferiores (pélvicos) até chegarem ao colo sigmoide, ao colo descendente e à parte distal do colo transverso.
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Figura 5.57 Efeito do biotipo na disposição do colo transverso. A. Indivíduo hiperestênico de constituição pesada, com tórax curto
e abdome longo tende a apresentar colo transverso em posição alta. B. Os indivíduos com físico astênico e magro tendem a
apresentar um colo transverso baixo ou pélvico.
A drenagem venosa do colo transverso é feita pela VMS (Figura 5.56A). A drenagem linfática do colo transverso se dá para
os linfonodos cólicos médios, que, por sua vez, drenam para os linfonodos mesentéricos superiores (Figura 5.56B).
A inervação do colo transverso provém do plexo mesentérico superior via plexos periarteriais das artérias cólicas direita e
média (Figura 5.56C). Esses nervos conduzem fibras nervosas simpáticas, parassimpáticas (vagais) e aferentes viscerais (ver
também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante).
O colo descendente ocupa posição secundariamente retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca
esquerda, onde é contínua com o colo sigmoide (Figura 5.52). Assim, o peritônio cobre o colo anterior e lateralmente e o liga à
parede posterior do abdome. Embora retroperitoneal, o colo descendente, sobretudo na fossa ilíaca, tem um mesentério curto em
aproximadamente 33% das pessoas; entretanto, em geral, ele não é longo o suficiente para causar vólvulo (torção) do colo. Ao
descer, o colo passa anteriormente à margem lateral do rim esquerdo. Como o colo ascendente, o colo descendente tem um
sulco paracólico (o esquerdo) em sua face lateral (Figura 5.49A).
O colo sigmoide, caracterizado por sua alça em forma de S com comprimento variável, une o colo descendente ao reto
(Figura 5.52). O colo sigmoide estende-se da fossa ilíaca até a terceira vértebra sacral (S III), onde se une ao reto. O fim das
tênias do colo, a aproximadamente 15 cm do ânus, indica a junção retossigmoide.
O colo sigmoide geralmente tem mesentério longo – o mesocolo sigmoide – e, portanto, tem grande liberdade de
movimento, principalmente sua parte média (ver “Vólvulo do colo sigmoide” no boxe Anatomia Clínica, mais adiante). A raiz
do mesocolo sigmoide tem inserção em formato de V invertido, que se estende primeiro medial e superiormente ao longo dos
vasos ilíacos externos e, depois, medial e inferiormente a partir da bifurcação dos vasos ilíacos comuns até a face anterior do
sacro. O ureter esquerdo e a divisão da artéria ilíaca comum esquerda situam-se no retroperitônio, posteriormente ao ápice da
raiz do mesocolo sigmoide. Os apêndices omentais do colo sigmoide são longos (Figura 5.52A); eles desaparecem quando o
mesocolo sigmoide termina. As tênias do colo também desaparecem quando o músculo longitudinal na parede do colo se alarga
para formar uma camada completa no reto.
A irrigação arterial do colo descendente e do colo sigmoide provém das artérias cólica esquerda e sigmóideas, ramos da
artéria mesentérica inferior (Figura 5.54; Quadro 5.9). Assim, aproximadamente na flexura esquerda do colo, há uma segunda
transição na irrigação da parte abdominal do sistema digestório: a AMS que irriga a parte oral (proximal) à flexura (derivado do
intestino médio embrionário), e a AMI que irriga a parte aboral (distal) à flexura (derivada do intestino posterior embrionário).
Durante a ressecção cirúrgica do colo a visualização da anastomose da artéria mesentérica superior e da AMI é importante para
garantir irrigação sanguínea contínua. As artérias sigmóideas descem obliquamente para a esquerda, onde se dividem em ramos
ascendentes e descendentes. O ramo superior da artéria sigmóidea superior anastomosa-se com o ramo descendente da artéria
cólica esquerda, assim formando uma parte da artéria marginal. A drenagem venosa do colo descendente e do colo sigmoide é
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feita pela veia mesentérica inferior, geralmente fluindo para a veia esplênica e, depois, para a veia porta em seu trajeto até o
fígado (ver Figuras 5.56A e 5.75B).
A drenagem linfática do colo descendente e do colo sigmoide é conduzida por vasos que seguem até os linfonodos
epicólicos e paracólicos e depois através dos linfonodos cólicos intermediários ao longo da artéria cólica esquerda (Figura
5.56B). A linfa desses linfonodos segue para os linfonodos mesentéricos inferiores situados ao redor da AMI. Entretanto, a
linfa proveniente da flexura esquerda do colo também pode drenar para os linfonodos mesentéricos superiores.
Oralmente (em direção à boca ou proximal) à flexura esquerda do colo, as fibras simpáticas e parassimpáticas seguem juntas
a partir do plexo aórtico abdominal através dos plexos periarteriais para chegarem à parte abdominal do trato alimentar (Figura
5.56C); entretanto, aboralmente (em sentido oposto à boca ou distal) à flexura, seguem vias distintas.
A inervação simpática dos colos descendente e sigmoide provém da parte lombar do tronco simpático via nervos
esplâncnicos lombares (abdominopélvicos), do plexo mesentérico superior e dos plexos periarteriais que acompanham a artéria
mesentérica inferior e seus ramos.
A inervação parassimpática provém dos nervos esplâncnicos pélvicos através do plexo e nervos hipogástricos (pélvicos)
inferiores, que ascendem retroperitonealmente a partir do plexo, independentemente da irrigação arterial para essa parte do
sistema digestório (Figura 5.56D). Oralmente à parte média do colo sigmoide, fibras aferentes viscerais que conduzem a
sensação de dor seguem retrogradamente com fibras simpáticas para os gânglios sensitivos dos nervos espinais toracolombares,
enquanto aquelas que conduzem informações reflexas seguem com as fibras parassimpáticas para os gânglios sensitivos vagais.
Aboralmente à parte média do colo sigmoide, todas as fibras aferentes viscerais acompanham as fibras parassimpáticas
retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4 (ver também “Resumo da inervação das vísceras
abdominais”, mais adiante).
RETO E CANAL ANAL
O reto é a parte terminal fixa (basicamente retroperitoneal e subperitoneal) do intestino grosso. É contínuo com o colo sigmoide
no nível da vértebra S III. A junção ocorre na extremidade inferior do mesentério do colo sigmoide (Figura 5.52). O reto é
contínuo inferiormente com o canal anal. Essas partes do intestino grosso são descritas com a pelve no Capítulo 6, Pelve e
Períneo.
ANATOMIA CLÍNICA
ESÔFAGO E ESTÔMAGO
Varizes esofágicas
Como drenam para os sistemas venosos porta e sistêmico, as veias submucosas da parte inferior do
esôfago constituem uma anastomose portossistêmica. Na hipertensão portal (aumento anormal da
pressão sanguínea no sistema venoso porta), o sangue não consegue atravessar o fígado pela veia
porta, causando inversão do fluxo na tributária esofágica. O grande volume de sangue causa aumento
acentuado das veias submucosas, com formação de varizes esofágicas (Figura B5.7). Esses canais colaterais
distendidos podem se romper e causar hemorragia grave, com risco à vida e difícil controle cirúrgico. As varizes
esofágicas são frequentes em portadores de cirrose alcoólica do fígado (ver “Cirrose hepática” no boxe Anatomia
Clínica, mais adiante).
Pirose
A pirose ou “azia” é o tipo mais comum de desconforto esofágico ou dor subesternal. A sensação de
queimação na parte abdominal do esôfago geralmente é causada pela regurgitação de pequenas
quantidades de alimento ou líquido gástrico para a parteinferior do esôfago (distúrbio de refluxo
gastresofágico; DRGE). A pirose também pode estar associada à hérnia de hiato (ver “Hérnia de
hiato”, adiante). A pirose frequentemente é percebida como uma sensação torácica (versus abdominal).
Cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica é realizada em indivíduos com obesidade mórbida com a meta de perda ponderal.