CIRROSE HEPÁTICA

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CIRROSE HEPÁTICA
A cirrose hepática é uma condição crônica e progressiva do fígado, caracterizada pela substituição do tecido hepático normal por tecido fibroso e nódulos regenerativos, levando à perda da função hepática. Abaixo, detalho os principais aspectos que você mencionou:
 1. **Conceito**
A cirrose hepática é o estágio final de diversas doenças hepáticas crônicas. Ela ocorre quando o fígado sofre danos contínuos e prolongados, resultando em fibrose (formação de tecido cicatricial) e na formação de nódulos regenerativos. Essas alterações prejudicam a estrutura e a função do fígado, comprometendo sua capacidade de realizar processos essenciais, como detoxificação, síntese de proteínas e metabolismo de nutrientes.
 2. **Causas**
As principais causas de cirrose hepática incluem:
- **Hepatite viral crônica** (especialmente hepatite B e C);
- **Consumo excessivo de álcool** (cirrose alcoólica);
- **Esteatohepatite não alcoólica** (NASH, associada à obesidade e diabetes);
- **Doenças autoimunes** (como hepatite autoimune e cirrose biliar primária);
- **Doenças genéticas** (como hemocromatose, doença de Wilson e deficiência de alfa-1-antitripsina);
- **Obstrução biliar crônica** (como na colangite esclerosante primária);
- **Uso prolongado de medicamentos hepatotóxicos**.
3. **Fisiopatologia**
A cirrose resulta de um processo de lesão hepática contínua, que desencadeia inflamação, fibrose e regeneração nodular. O fígado tenta se reparar, mas o processo de cicatrização leva à formação de tecido fibroso, que substitui o tecido hepático saudável. Isso causa:
- **Alteração da arquitetura hepática**: perda da organização normal dos hepatócitos e vasos sanguíneos;
- **Hipertensão portal**: aumento da pressão na veia porta devido à obstrução do fluxo sanguíneo;
Para detalhar antes precisamos saber:
### **Células Estreladas (Células de Ito)**
As células estreladas são fundamentais no processo de fibrogênese hepática, que é o mecanismo central da cirrose. Aqui estão os detalhes:
1. **Localização e Função Normal**:
 - Localizam-se no **espaço de Disse** (entre os hepatócitos e os sinusoides hepáticos).
 - Em condições normais, armazenam **vitamina A** (na forma de retinoides) e regulam a matriz extracelular.
2. **Ativação na Lesão Hepática**:
 - Quando o fígado sofre lesão crônica (por álcool, vírus, esteatose, etc.), as células estreladas são ativadas.
 - A ativação é mediada por citocinas pró-inflamatórias (como TGF-β, PDGF) e por estímulos oxidativos.
 - Após a ativação, as células estreladas se transformam em **miofibroblastos**, perdendo sua capacidade de armazenar vitamina A e adquirindo características contráteis e produtoras de matriz extracelular.
3. **Papel na Fibrose**:
 - As células estreladas ativadas produzem grandes quantidades de **colágeno** (principalmente tipos I e III) e outros componentes da matriz extracelular.
 - Isso leva ao acúmulo de tecido fibroso, que substitui o parênquima hepático normal, comprometendo a arquitetura e a função do fígado.
4. **Importância Clínica**:
 - A inibição da ativação das células estreladas é um alvo terapêutico em estudo para prevenir ou reverter a fibrose hepática.
 **Fisiopatologia Detalhada**
A cirrose é o resultado final de um processo de fibrogênese desencadeado por lesão hepática crônica. Os principais mecanismos incluem:
1. **Lesão Hepatocelular**:
 - Causada por agentes como álcool, vírus, toxinas ou esteatose.
 - Leva à morte celular (necrose ou apoptose) e liberação de citocinas pró-inflamatórias.
2. **Ativação das Células Estreladas**:
 - Como descrito acima, as células estreladas são ativadas e produzem matriz extracelular.
3. **Hipertensão Portal**:
 - A fibrose e a formação de nódulos distorcem a arquitetura vascular do fígado, aumentando a resistência ao fluxo sanguíneo.
 - Isso leva à **hipertensão portal**, que causa complicações como varizes esofágicas, ascite e esplenomegalia.
4. **Disfunção Hepática**:
 - A perda de hepatócitos funcionais e a distorção da arquitetura hepática levam à redução da síntese de proteínas (albumina, fatores de coagulação), detoxificação e metabolismo.
- **Disfunção hepática**: redução da capacidade de síntese, detoxificação e metabolismo.
 4. **Sinais e Sintomas**
Os sintomas da cirrose podem ser leves no início (fase compensada) e se agravar com a progressão da doença (fase descompensada). Incluem:
- **Fase compensada**:
 - Fadiga;
 - Fraqueza;
 - Perda de apetite;
 - Perda de peso.
- **Fase descompensada**:
 - Icterícia (pele e olhos amarelados);
 - Ascite (acúmulo de líquido no abdômen);
 - Edema (inchaço nas pernas);
 - Hemorragias digestivas (devido a varizes esofágicas);
 - Confusão mental (encefalopatia hepática);
 - Prurido (coceira na pele);
 - Ginecomastia (aumento das mamas em homens);
 - Eritema palmar e aranhas vasculares.
A fisiologia dos sintomas da cirrose hepática está diretamente relacionada à perda progressiva da função hepática e às alterações na circulação portal. Vou detalhar como cada sintoma surge, com base nos mecanismos fisiopatológicos envolvidos:
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### **1. Icterícia**
- **Mecanismo**:
 - O fígado é responsável por metabolizar a bilirrubina (produto da degradação da hemoglobina).
 - Na cirrose, há redução da capacidade de conjugação e excreção da bilirrubina, levando ao seu acúmulo no sangue (hiperbilirrubinemia).
- **Consequência**:
 - A bilirrubina deposita-se na pele e nas mucosas, causando a coloração amarelada (icterícia).
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### **2. Ascite**
- **Mecanismo**:
 - A **hipertensão portal** aumenta a pressão nos vasos sanguíneos do fígado, levando ao extravasamento de líquido para a cavidade peritoneal.
 - A **hipoalbuminemia** (redução da síntese de albumina pelo fígado) diminui a pressão oncótica, facilitando o acúmulo de líquido.
 - A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) promove retenção de sódio e água.
- **Consequência**:
 - Acúmulo de líquido no abdômen, causando distensão abdominal e desconforto.
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### **3. Edema e Anasarca**
- **Mecanismo**:
 - A **hipoalbuminemia** reduz a pressão oncótica, favorecendo o extravasamento de líquido para os tecidos.
 - A **hipertensão portal** e a ativação do SRAA contribuem para a retenção de líquidos.
- **Consequência**:
 - Inchaço (edema) principalmente nas pernas e, em casos graves, generalizado (anasarca).
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### **4. Hemorragias Digestivas (Varizes Esofágicas)**
- **Mecanismo**:
 - A **hipertensão portal** leva à formação de varizes (veias dilatadas) no esôfago e estômago.
 - Essas varizes têm paredes finas e podem romper-se, causando sangramento.
- **Consequência**:
 - Hematêmese (vômito com sangue) ou melena (fezes escuras e pastosas).
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### **5. Encefalopatia Hepática**
- **Mecanismo**:
 - O fígado é responsável pela detoxificação de substâncias como a amônia.
 - Na cirrose, há redução da capacidade de metabolizar a amônia, que se acumula no sangue e atravessa a barreira hematoencefálica.
 - A amônia e outras toxinas afetam o funcionamento cerebral.
- **Consequência**:
 - Confusão mental, alterações de comportamento, sonolência e, em casos graves, coma.
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### **6. Prurido (Coceira)**
- **Mecanismo**:
 - Na cirrose biliar primária ou colangite esclerosante, há acúmulo de ácidos biliares no sangue.
 - Esses ácidos biliares depositam-se na pele, estimulando terminações nervosas e causando coceira.
- **Consequência**:
 - Coceira intensa, principalmente nas mãos e pés.
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### **7. Ginecomastia e Eritema Palmar**
- **Mecanismo**:
 - O fígado é responsável pelo metabolismo de hormônios, incluindo estrogênios.
 - Na cirrose, há redução da metabolização de estrogênios, levando ao seu acúmulo.
- **Consequência**:
 - **Ginecomastia**: Aumento das mamas em homens devido ao excesso de estrogênio.
 - **Eritema palmar**: Vermelhidão nas palmas das mãos, também relacionada ao excesso de estrogênio.
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### **8. Fadiga e Fraqueza**
- **Mecanismo**:
 - A cirrose leva à redução da síntese de proteínas e ao acúmulo de toxinas.- A desnutrição e a anemia (comum em pacientes com cirrose) também contribuem.
- **Consequência**:
 - Sensação de cansaço extremo e falta de energia.
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### **9. Perda de Massa Muscular (Caquexia)**
- **Mecanismo**:
 - O fígado é central no metabolismo de proteínas e nutrientes.
 - Na cirrose, há redução da síntese proteica e aumento do catabolismo muscular.
- **Consequência**:
 - Perda de massa muscular e emagrecimento.
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### **10. Infecções Frequentes**
- **Mecanismo**:
 - A cirrose compromete a função imunológica do fígado, reduzindo a produção de proteínas de defesa.
 - A ascite é um meio propício para o crescimento bacteriano.
- **Consequência**:
 - Maior susceptibilidade a infecções, como peritonite bacteriana espontânea (PBE).
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### **11. Alterações Hematológicas**
- **Mecanismo**:
 - A **hipertensão portal** causa esplenomegalia (aumento do baço), que sequestra plaquetas e glóbulos brancos.
 - A redução da síntese de fatores de coagulação pelo fígado aumenta o risco de sangramentos.
- **Consequência**:
 - Trombocitopenia (plaquetas baixas) e coagulopatia.
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### **12. Síndrome Hepatorrenal**
- **Mecanismo**:
 - A vasoconstrição renal ocorre devido à redistribuição do fluxo sanguíneo causada pela hipertensão portal e disfunção hepática.
 - Há redução da perfusão renal, levando à insuficiência renal funcional.
- **Consequência**:
 - Oligúria (redução da produção de urina) e elevação da creatinina.
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### Resumo da Fisiologia dos Sintomas
| **Sintoma** | **Mecanismo Fisiopatológico** |
 Icterícia | Acúmulo de bilirrubina devido à redução da conjugação e excreção hepática. 
| Ascite | Hipertensão portal + hipoalbuminemia + ativação do SRAA. |
| Edema | Hipoalbuminemia + retenção de líquidos. |
| Hemorragias digestivas | Varizes esofágicas devido à hipertensão portal. |
| Encefalopatia hepática | Acúmulo de amônia e toxinas no cérebro. |
| Prurido | Acúmulo de ácidos biliares na pele. |
| Ginecomastia/Eritema palmar | Acúmulo de estrogênios devido à redução do metabolismo hepático. |
| Fadiga | Desnutrição, anemia e acúmulo de toxinas. |
| Caquexia | Redução da síntese proteica e aumento do catabolismo muscular. |
| Infecções | Redução da função imunológica + ascite como foco infeccioso. |
| Trombocitopenia | Esplenomegalia com sequestro de plaquetas. 
| Síndrome hepatorrenal | Vasoconstrição renal devido à redistribuição do fluxo sanguíneo. 
Esses mecanismos explicam como a disfunção hepática e a hipertensão portal levam aos sintomas clássicos da cirrose. Entender esses processos é essencial para o diagnóstico e tratamento adequados. Se precisar de mais detalhes ou exemplos, é só perguntar! 😊
 5.**Classificação da Fibrose Hepática**
A fibrose hepática é classificada em graus, que refletem a progressão da doença. A escala mais utilizada é a **METAVIR**, mas outras escalas, como a **Ishak** e a **Batts-Ludwig**, também são relevantes.
#### Escala METAVIR (usada principalmente para hepatite C):
- **F0**: Sem fibrose.
- **F1**: Fibrose portal sem septos.
- **F2**: Fibrose portal com poucos septos.
- **F3**: Fibrose com muitos septos, mas sem cirrose.
- **F4**: Cirrose (fibrose avançada com formação de nódulos).
#### Escala Ishak (mais detalhada, usada em pesquisas):
- **F0**: Sem fibrose.
- **F1**: Fibrose portal expansiva.
- **F2**: Fibrose portal com poucos septos.
- **F3**: Fibrose com muitos septos.
- **F4**: Cirrose incompleta.
- **F5**: Cirrose estabelecida.
- **F6**: Cirrose avançada.
#### Escala Batts-Ludwig (similar à METAVIR):
- **Estágio 0**: Sem fibrose.
- **Estágio 1**: Fibrose portal.
- **Estágio 2**: Fibrose periportal.
- **Estágio 3**: Fibrose septal.
- **Estágio 4**: Cirrose.
6. **Diagnóstico**
O diagnóstico de cirrose envolve:
- **História clínica e exame físico**: identificação de fatores de risco e sinais clínicos;
- **Exames laboratoriais**:
 - Alterações nas enzimas hepáticas (AST, ALT);
 - Aumento da bilirrubina;
 - Redução da albumina;
 - Tempo de protrombina prolongado;
 - Trombocitopenia (plaquetas baixas).
- **Imagens**:
 - Ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética para avaliar a estrutura do fígado;
 - Elastografia para medir a rigidez hepática (fibrose).
- **Biópsia hepática**: confirmação definitiva, mas nem sempre necessária.
 **Diagnóstico Detalhado**
Além dos métodos já mencionados, é importante destacar:
1. **Elastografia Transitória (FibroScan)**:
 - Método não invasivo que mede a rigidez hepática, correlacionando-se com o grau de fibrose.
 - Valores elevados sugerem fibrose avançada ou cirrose.
2. **Marcadores Sorológicos de Fibrose**:
 - Exames como **APRI (AST to Platelet Ratio Index)** e **FIB-4** usam parâmetros laboratoriais (AST, plaquetas, idade) para estimar o grau de fibrose.
3. **Biópsia Hepática**:
 - Ainda considerada o padrão-ouro, mas é invasiva e pode ter complicações.
 - Avalia o grau de fibrose, inflamação e presença de esteatose.
7. **Tratamento**
O tratamento da cirrose visa retardar a progressão da doença, controlar complicações e melhorar a qualidade de vida. Inclui:
- **Tratamento da causa subjacente**:
 - Antivirais para hepatite B ou C;
 - Abstinência alcoólica;
 - Controle de doenças metabólicas (diabetes, obesidade).
- **Medidas gerais**:
 - Dieta equilibrada, com restrição de sal em casos de ascite;
 - Vacinação contra hepatite A e B;
 - Evitar medicamentos hepatotóxicos.
- **Tratamento das complicações**:
 - Diuréticos e paracentese para ascite;
 - Beta-bloqueadores para prevenir hemorragias por varizes;
 - Lactulose ou rifaximina para encefalopatia hepática.
- **Transplante hepático**: opção para casos avançados.
**Tratamento Detalhado**
Além das medidas gerais, é importante destacar:
1. **Tratamento Específico da Causa**:
 - **Hepatite B**: Uso de antivirais como tenofovir ou entecavir.
 - **Hepatite C**: Uso de antivirais de ação direta (DAA), como sofosbuvir/ledipasvir.
 - **Esteatohepatite não alcoólica (NASH)**: Controle de diabetes, perda de peso e uso de vitamina E ou pioglitazona em casos selecionados.
 - **Cirrose alcoólica**: Abstinência total de álcool e suporte nutricional.
2. **Tratamento das Complicações**:
 - **Ascite**: Restrição de sódio, diuréticos (espironolactona e furosemida) e paracentese.
 - **Varizes Esofágicas**: Beta-bloqueadores não seletivos (propranolol, carvedilol) e ligadura elástica.
 - **Encefalopatia Hepática**: Lactulose e rifaximina para reduzir a absorção de amônia.
 - **Síndrome Hepatorrenal**: Albumina e vasoconstritores (terlipressina).
3. **Transplante Hepático**:
 - Indicado para pacientes com cirrose descompensada ou carcinoma hepatocelular dentro dos critérios de Milão.
 - O MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é usado para priorizar os pacientes na fila de transplante.
8. **Complicações**
As complicações da cirrose podem ser graves e incluem:
- **Hipertensão portal**: aumento da pressão na veia porta, levando a varizes esofágicas e hemorragias;
- **Ascite e peritonite bacteriana espontânea**;
- **Encefalopatia hepática**: confusão mental devido ao acúmulo de toxinas;
- **Síndrome hepatorrenal**: insuficiência renal associada à cirrose;
- **Carcinoma hepatocelular**: câncer de fígado;
- **Infecções**: maior susceptibilidade a infecções bacterianas.
### **Complicações Detalhadas**
1. **Hipertensão Portal**:- Leva a varizes esofágicas, gastropatia portal e esplenomegalia.
 - A ruptura de varizes é uma emergência médica com alta mortalidade.
2. **Carcinoma Hepatocelular (CHC)**:
 - Pacientes com cirrose têm maior risco de desenvolver CHC.
 - O rastreamento é feito com ultrassonografia abdominal e dosagem de alfa-fetoproteína a cada 6 meses.
3. **Infecções**:
 - A cirrose aumenta o risco de infecções, como peritonite bacteriana espontânea (PBE) e sepse.
 - O uso de antibióticos profiláticos (como norfloxacino) pode ser indicado em casos selecionados.
4. **Síndrome Hepatorrenal (SHR)**:
 - Insuficiência renal funcional em pacientes com cirrose avançada.
 - O tratamento inclui albumina e vasoconstritores.
 Conclusão
A cirrose hepática é uma doença grave e irreversível, mas seu manejo adequado pode retardar a progressão e melhorar a qualidade de vida. O diagnóstico precoce e o tratamento das causas subjacentes são fundamentais para evitar complicações. Em casos avançados, o transplante hepático pode ser a única opção curativa.
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 **Pontos Chave para Provas**
- **Células estreladas**: Papel central na fibrogênese.
- **Escalas de fibrose**: METAVIR (F0-F4) e Ishak (F0-F6).
- **Complicações**: Hipertensão portal, CHC, encefalopatia hepática.
- **Tratamento**: Foco na causa base e manejo das complicações.
- **Transplante**: Indicado para cirrose descompensada ou CHC.
Se precisar de mais detalhes ou exemplos de questões, é só avisar! Boa sorte nos estudos! 🚀
Claro, vou explicar de forma detalhada o que é a **esplenomegalia** e como ela se relaciona com a cirrose hepática. Esse é um ponto importante, especialmente porque a esplenomegalia é uma consequência direta da **hipertensão portal**, que é uma das principais complicações da cirrose.
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### **O que é Esplenomegalia?**
Esplenomegalia é o aumento do tamanho do baço (**espleno** = baço, **megalia** = aumento). O baço é um órgão localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen, e ele desempenha funções importantes no sistema imunológico e na filtragem do sangue.
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### **Mecanismo da Esplenomegalia na Cirrose**
Na cirrose, a **hipertensão portal** é o principal fator que leva ao aumento do baço. Vamos entender passo a passo:
1. **Hipertensão Portal**:
 - A cirrose causa fibrose e formação de nódulos no fígado, o que dificulta o fluxo sanguíneo através do órgão.
 - Isso aumenta a pressão na **veia porta**, que é o vaso que leva sangue dos intestinos, baço e outros órgãos abdominais para o fígado.
 - Esse aumento de pressão é chamado de **hipertensão portal**.
2. **Congestionamento do Baço**:
 - O baço é um órgão altamente vascularizado, ou seja, recebe muito sangue.
 - Com a hipertensão portal, o sangue que deveria fluir facilmente para o fígado fica "represado" no sistema venoso portal, incluindo o baço.
 - Esse represamento de sangue faz com que o baço aumente de tamanho, caracterizando a esplenomegalia.
3. **Sequestro de Elementos Sanguíneos**:
 - O baço aumentado começa a "sequestrar" (reter) células sanguíneas, como plaquetas, glóbulos vermelhos e glóbulos brancos.
 - Esse sequestro ocorre porque o baço está hiperfuncionante, tentando filtrar o sangue represado.
 - Como resultado, o paciente pode desenvolver:
 - **Trombocitopenia** (plaquetas baixas): aumenta o risco de sangramentos.
 - **Leucopenia** (glóbulos brancos baixos): aumenta o risco de infecções.
 - **Anemia** (glóbulos vermelhos baixos): causa fadiga e fraqueza.
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### **Consequências da Esplenomegalia**
Além do sequestro de células sanguíneas, a esplenomegalia pode causar:
1. **Dor no Quadrante Superior Esquerdo do Abdômen**:
 - O aumento do baço pode distender a cápsula esplênica, causando desconforto ou dor.
2. **Sensação de Saciedade Precoce**:
 - O baço aumentado pode comprimir o estômago, levando à sensação de plenitude mesmo após pequenas refeições.
3. **Risco de Ruptura Esplênica**:
 - Em casos graves, o baço pode romper-se, causando hemorragia interna. Isso é uma emergência médica.
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### **Como a Esplenomegalia é Diagnosticada?**
1. **Exame Físico**:
 - O médico pode palpar o baço aumentado no quadrante superior esquerdo do abdômen.
2. **Exames de Imagem**:
 - **Ultrassonografia abdominal**: avalia o tamanho do baço e a presença de hipertensão portal.
 - **Tomografia computadorizada (TC) ou Ressonância magnética (RM)**: fornecem imagens detalhadas do baço e do fígado.
3. **Exames Laboratoriais**:
 - **Hemograma**: pode mostrar trombocitopenia, leucopenia ou anemia.
 - **Biópsia** (em casos selecionados): para avaliar a causa da esplenomegalia.
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### **Tratamento da Esplenomegalia**
O tratamento foca na causa subjacente (no caso, a cirrose e a hipertensão portal). Inclui:
1. **Controle da Hipertensão Portal**:
 - Uso de **beta-bloqueadores não seletivos** (como propranolol) para reduzir a pressão portal.
2. **Tratamento da Cirrose**:
 - Abstinência de álcool, controle de hepatites virais, manejo de complicações.
3. **Transplante Hepático**:
 - Em casos avançados, o transplante pode resolver a hipertensão portal e, consequentemente, a esplenomegalia.
4. **Embolização Esplênica ou Esplenectomia**:
 - Em casos graves de trombocitopenia ou risco de ruptura, pode-se considerar a redução do fluxo sanguíneo para o baço (embolização) ou sua remoção cirúrgica (esplenectomia).
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### **Resumo da Esplenomegalia na Cirrose**
| **Aspecto** | **Detalhes** |
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| **Causa** | Hipertensão portal devido à cirrose. |
| **Mecanismo** | Represamento de sangue no baço, levando ao aumento de tamanho. |
| **Consequências** | - Sequestro de plaquetas, glóbulos brancos e vermelhos. |
| | - Trombocitopenia, leucopenia e anemia. |
| | - Dor abdominal e risco de ruptura esplênica. |
| **Diagnóstico** | Exame físico, ultrassonografia, hemograma. |
| **Tratamento** | Controle da hipertensão portal e da cirrose; transplante em casos graves. |
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Espero que agora tenha ficado mais claro! Se ainda tiver dúvidas ou quiser mais detalhes, é só perguntar. 😊