APOSTILA ANESTESIOLOGIA

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1. Neurofisiologia e Mecanismos de Ação
1.1 Transmissão do Impulso Nervoso
· O impulso nervoso é gerado pela despolarização da membrana celular, que ocorre devido à entrada de íons sódio (Na+) e saída de íons potássio (K+).
· Os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem, impedindo a despolarização e, consequentemente, a propagação do impulso nervoso.
· As fibras nervosas mais finas (A-delta e C) são bloqueadas primeiro, seguidas pelas fibras mais grossas (A-beta e A-alfa).
· A sensibilidade das fibras nervosas aos anestésicos locais é conhecida como bloqueio diferencial.
· A despolarização ocorre quando o potencial de membrana atinge um limiar crítico, geralmente em torno de -55 mV.
· Os anestésicos locais se ligam a um sítio específico no canal de sódio, mantendo-o em um estado fechado e inativo.
· A eficácia do bloqueio depende da concentração do anestésico local e do diâmetro da fibra nervosa.
· Fibras menores (como as fibras C) são mais facilmente bloqueadas do que fibras maiores (como as fibras A-alfa).
· A velocidade de condução do impulso nervoso também influencia a sensibilidade ao bloqueio.
· A temperatura local pode afetar a eficácia do anestésico, com temperaturas mais baixas aumentando a duração do bloqueio.
· O pH do tecido também é importante, pois anestésicos locais são mais eficazes em pH alcalino.
· Em tecidos inflamados ou infectados, o pH ácido pode reduzir a eficácia do anestésico.
· A presença de vasoconstritores aumenta a duração do bloqueio ao reduzir a absorção sistêmica do anestésico.
· A recuperação da condução nervosa ocorre quando a concentração do anestésico local diminui abaixo de um limiar crítico.
· O bloqueio reversível da condução nervosa é a base da anestesia local em odontologia.
1.2 Tipos de Fibras Nervosas
· Fibras A-delta: Transmitem dor rápida e aguda. São mielinizadas e têm diâmetro intermediário.
· Fibras C: Transmitem dor lenta e crônica. São não mielinizadas e têm diâmetro pequeno.
· Fibras A-beta: Transmitem sensibilidade tátil. São mielinizadas e têm diâmetro maior que as fibras A-delta.
· Fibras A-alfa: Responsáveis pela função motora. São mielinizadas e têm o maior diâmetro.
· As fibras A-delta e C são as primeiras a serem bloqueadas pelos anestésicos locais devido ao seu menor diâmetro.
· As fibras A-beta e A-alfa requerem concentrações mais altas de anestésico para serem bloqueadas.
· A sequência de bloqueio é: dor (A-delta e C) → tato (A-beta) → motricidade (A-alfa).
· A recuperação ocorre na ordem inversa: motricidade → tato → dor.
· A anestesia local ideal bloqueia as fibras de dor sem afetar significativamente as fibras motoras.
· A duração do bloqueio depende do tipo de fibra e da concentração do anestésico local.
· Fibras C são mais sensíveis a anestésicos locais de longa duração, como a Bupivacaína.
· Fibras A-alfa são mais resistentes ao bloqueio, exigindo anestésicos de alta potência.
· A inflamação local pode alterar a sensibilidade das fibras nervosas aos anestésicos locais.
· A mielinização das fibras nervosas influencia a velocidade de condução e a sensibilidade ao bloqueio.
· O bloqueio diferencial é essencial para proporcionar anestesia eficaz com mínimos efeitos colaterais.
2. Farmacologia dos Anestésicos Locais
2.1 Estrutura Química
· Todos os anestésicos locais possuem uma porção lipofílica (anel aromático) e uma porção hidrofílica (amina terciária), conectadas por uma cadeia intermediária (éster ou amida).
· Ésteres: Metabolizados pela pseudocolinesterase plasmática. Exemplos: Procaína, Tetracaína.
· Amidas: Metabolizados no fígado. Exemplos: Lidocaína, Mepivacaína, Articaina, Bupivacaína.
· A porção lipofílica permite que o anestésico atravesse a membrana celular.
· A porção hidrofílica permite a ligação ao canal de sódio.
· A cadeia intermediária determina a classificação do anestésico como éster ou amida.
· Ésteres são menos estáveis e mais propensos a causar reações alérgicas.
· Amidas são mais estáveis e têm menor probabilidade de causar alergias.
· A estrutura química influencia a potência, duração e latência do anestésico.
· Anestésicos com maior lipossolubilidade têm maior potência.
· Anestésicos com maior ligação proteica têm maior duração.
· Anestésicos com menor pKa têm latência mais rápida.
· A metabolização dos ésteres produz ácido para-aminobenzoico (PABA), que pode causar alergias.
· A metabolização das amidas ocorre no fígado, envolvendo o sistema citocromo P450.
· A estrutura química também influencia a toxicidade do anestésico local.
· Anestésicos locais podem ser modificados para melhorar suas propriedades farmacológicas.
2.2 Propriedades Farmacológicas
· Potência: Relacionada à lipossolubilidade. Quanto mais lipossolúvel, maior a capacidade de atravessar membranas e bloquear canais de sódio.
· Duração: Relacionada à ligação proteica. Anestésicos com maior ligação proteica (ex.: Bupivacaína) têm ação mais prolongada.
· Latência: Tempo para início da ação. Anestésicos com menor pKa (ex.: Lidocaína) têm latência mais rápida.
· A potência é medida pela concentração efetiva mínima (CEM) necessária para bloquear a condução nervosa.
· A duração é influenciada pela presença de vasoconstritores, que reduzem a absorção sistêmica.
· A latência é afetada pelo pH do tecido, com pH alcalino acelerando o início da ação.
· A difusão do anestésico local através dos tecidos também influencia a latência.
· A toxicidade do anestésico local está relacionada à sua potência e concentração.
· Anestésicos de alta potência (ex.: Bupivacaína) têm maior risco de toxicidade.
· A adição de vasoconstritores reduz a toxicidade ao limitar a absorção sistêmica.
· A meia-vida do anestésico local depende da sua metabolização e eliminação.
· A clearance hepática é importante para anestésicos do tipo amida.
· A clearance plasmática é importante para anestésicos do tipo éster.
· A ligação proteica influencia a distribuição do anestésico no organismo.
· A toxicidade sistêmica pode ocorrer com doses excessivas ou injeção intravascular acidental.
· A monitorização do paciente é essencial para prevenir complicações relacionadas à toxicidade.
2.3 Anestésicos Locais Comuns
· Lidocaína 2%:
· Latência: Rápida (2-3 minutos).
· Duração: 60-90 minutos (com vasoconstritor).
· Indicações: Procedimentos rotineiros, infiltrações e bloqueios.
· Contraindicações: Alergia a amidas (rara).
· Dose máxima: 7 mg/kg (com vasoconstritor).
· Metabolismo: Hepático, via citocromo P450.
· Toxicidade: Baixa, mas pode causar arritmias em doses elevadas.
· Vasoconstritor: Epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000.
· Vantagens: Segura, eficaz e de baixo custo.
· Desvantagens: Duração intermediária.
· Uso em gestantes: Considerada segura em baixas doses.
· Uso em crianças: Segura, com dosagem ajustada ao peso.
· Interações medicamentosas: Pode interagir com betabloqueadores e antiarrítmicos.
2.4 Vasoconstritores
· Função: Reduzir a absorção sistêmica do anestésico, aumentando a duração e a segurança da anestesia.
· Mecanismo de ação: Ativação de receptores alfa-adrenérgicos, causando vasoconstrição.
· Exemplos: Epinefrina (adrenalina), Norepinefrina, Levonordefrina.
· Concentrações:
· Epinefrina: 1:50.000 (cirurgias), 1:100.000 (procedimentos rotineiros), 1:200.000 (pacientes sensíveis).
· Levonordefrina: 1:20.000 (menos comum).
· Precauções:
· Evitar em pacientes com cardiopatias graves, hipertireoidismo ou alergias.
· Em gestantes, usar epinefrina em baixas concentrações (1:200.000).
· Efeitos colaterais: Taquicardia, hipertensão, ansiedade.
· Vantagens: Aumenta a duração da anestesia e reduz o sangramento.
· Desvantagens: Pode causar efeitos sistêmicos em doses elevadas.
· Interações medicamentosas: Pode interagir com antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO.
· Uso em crianças: Seguro, com dosagem ajustada.
· Uso em idosos: Cautela devido ao risco de efeitos cardiovasculares.
· Alternativas: Anestésicos sem vasoconstritor (ex.: Mepivacaína 3%).
2.5 Grupos de Risco
· Cardiopatas:
· Evitar vasoconstritores em altas concentrações.
· Preferiranestésicos sem vasoconstritor (ex.: Mepivacaína 3%).
· Monitorar sinais vitais durante o procedimento.
· Gestantes:
· Evitar Prilocaína e Articaina (risco de metabólitos tóxicos).
· Preferir Lidocaína com epinefrina 1:200.000.
· Limitar a dose ao mínimo necessário.
· Crianças:
· Ajustar a dosagem ao peso corporal.
· Evitar anestésicos de longa duração (ex.: Bupivacaína).
· Monitorar sinais de toxicidade.
· Idosos:
· Reduzir a dose devido à diminuição da função hepática e renal.
· Evitar vasoconstritores em pacientes com hipertensão não controlada.
· Monitorar cuidadosamente durante o procedimento.
· Pacientes com alergias:
· Evitar ésteres (maior risco de alergia).
· Realizar teste de sensibilidade se necessário.
· Ter antialérgicos e adrenalina à disposição.
2.6 Cálculo Anestésico
· Passo a passo:
1. Identificar a concentração do anestésico (ex.: Lidocaína 2% = 20 mg/mL).
2. Calcular a dose máxima recomendada (ex.: Lidocaína = 7 mg/kg com vasoconstritor).
3. Multiplicar pelo peso do paciente (ex.: 70 kg x 7 mg/kg = 490 mg).
4. Calcular o volume máximo (ex.: 490 mg ÷ 20 mg/mL = 24,5 mL).
· Exemplo prático:
. Paciente de 60 kg usando Articaina 4% com epinefrina 1:200.000.
. Dose máxima: 7 mg/kg x 60 kg = 420 mg.
. Concentração: 40 mg/mL.
. Volume máximo: 420 mg ÷ 40 mg/mL = 10,5 mL.
· Precauções:
. Nunca exceder a dose máxima recomendada.
. Considerar o estado de saúde do paciente (ex.: função hepática e renal).
. Monitorar sinais de toxicidade (ex.: tontura, convulsões, arritmias).
3. Técnicas de Anestesia Regional em Odontologia
3.1 Avaliação Física e Fisiológica
· História médica:
· Identificar alergias, medicamentos em uso, doenças sistêmicas (cardíacas, hepáticas, renais).
· Verificar se o paciente tem histórico de reações adversas a anestésicos locais.
· Avaliação psicológica:
· Ansiedade do paciente pode influenciar a resposta à anestesia.
· Utilizar técnicas de comunicação para reduzir o estresse.
· Exame físico:
· Verificar sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca).
· Avaliar a anatomia local (ex.: presença de infecção ou inflamação).
· Considerações especiais:
· Em gestantes, avaliar o trimestre e o estado geral de saúde.
· Em crianças, considerar o peso e a idade para ajustar a dosagem.
· Em idosos, avaliar a função hepática e renal.
3.2 Técnica Básica de Injeção
1. Preparação:
· Higienização das mãos e uso de luvas estéreis.
· Antissepsia do local da injeção com solução antisséptica.
2. Aspiração:
· Verificar se a agulha não está em vaso sanguíneo.
· Realizar aspiração em dois planos (antes e durante a injeção).
3. Injeção lenta:
· Reduzir o desconforto e o risco de toxicidade.
· Monitorar o paciente durante a injeção.
4. Pós-injeção:
· Observar o paciente por alguns minutos.
· Orientar sobre cuidados pós-anestésicos.
3.3 Técnicas de Anestesia Maxilar
· Infiltração supraperióstica:
· Para dentes anteriores e pré-molares.
· Utilizar agulha curta (20 mm) e anestésico com vasoconstritor.
· Bloqueio do nervo palatino maior:
· Para anestesiar o palato duro.
· Utilizar agulha curta e anestésico com vasoconstritor.
· Bloqueio do nervo nasopalatino:
· Para anestesiar a região anterior do palato.
· Utilizar agulha curta e anestésico com vasoconstritor.
3.4 Técnicas de Anestesia Mandibular
· Bloqueio do nervo alveolar inferior:
· Anestesia do hemiarco mandibular.
· Utilizar agulha longa (32 mm) e anestésico com vasoconstritor.
· Bloqueio do nervo lingual:
· Anestesia da língua no lado correspondente.
· Utilizar agulha longa e anestésico com vasoconstritor.
· Técnica de Gow-Gates:
· Alternativa ao bloqueio convencional, com menor risco de falha.
· Utilizar agulha longa e anestésico com vasoconstritor.
3.5 Técnicas Suplementares de Injeção
· Anestesia intraligamentar:
· Para procedimentos restauradores em dentes isolados.
· Utilizar seringa específica e anestésico sem vasoconstritor.
· Anestesia intrapulpar:
· Para casos de emergência ou dor aguda.
· Utilizar agulha curta e anestésico sem vasoconstritor.
3.6 Considerações sobre Anestésicos nas Especialidades
· Endodontia:
· Preferência por anestésicos de longa duração (Bupivacaína).
· Cirurgia:
· Uso de anestésicos com vasoconstritor para controle de sangramento.
· Pacientes pediátricos:
· Dosagem ajustada ao peso corporal.
4. Complicações e Grupos de Risco
4.1 Complicações Locais
· Hematoma:
· Causado por punção vascular.
· Necrose tecidual:
· Injeção intravascular de vasoconstritor.
· Trismo:
· Trauma muscular durante a injeção.
4.2 Complicações Sistêmicas
· Reações alérgicas:
· Raras, mas mais comuns com ésteres.
· Toxicidade:
· Overdose de anestésico local (sintomas: tontura, convulsões, arritmias).
· Síncope vasovagal:
· Reação ao estresse da injeção.
4.3 Grupos de Risco
· Cardiopatas:
· Evitar vasoconstritores em altas concentrações.
· Gestantes:
· Preferir anestésicos sem vasoconstritor.
· Crianças e idosos:
· Ajustar a dosagem e monitorar cuidadosamente.
5. Cálculo Anestésico
5.1 Como Calcular a Dose Máxima
1. Identificar a concentração do anestésico:
· Exemplo: Lidocaína 2% = 20 mg/mL.
2. Calcular a dose máxima recomendada:
· Lidocaína: 4,4 mg/kg (sem vasoconstritor) ou 7 mg/kg (com vasoconstritor).
3. Multiplicar pelo peso do paciente:
· Exemplo: Paciente de 70 kg: 7 mg/kg x 70 kg = 490 mg.
4. Calcular o volume máximo:
· 490 mg ÷ 20 mg/mL = 24,5 mL.
5.2 Exemplo Prático
· Paciente: 60 kg, usando Articaina 4% com epinefrina 1:200.000.
· Dose máxima: 7 mg/kg x 60 kg = 420 mg.
· Concentração: 40 mg/mL.
· Volume máximo: 420 mg ÷ 40 mg/mL = 10,5 mL.
6. Resumo em Tabela
	Tópico
	Detalhes
	Anestésicos Locais
	Lidocaína, Mepivacaína, Articaina, Bupivacaína.
	Vasoconstritores
	Epinefrina (1:50.000 a 1:200.000), Levonordefrina.
	Técnicas Maxilares
	Infiltração, bloqueio palatino maior, nasopalatino.
	Técnicas Mandibulares
	Bloqueio alveolar inferior, Gow-Gates, Akinosi.
	Complicações Locais
	Hematoma, necrose, trismo.
	Complicações Sistêmicas
	Toxicidade, reações alérgicas, síncope vasovagal.
	Cálculo Anestésico
	Dose máxima = 7 mg/kg x peso (com vasoconstritor).