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Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 1 (2003), 17-23 ©Associação Brasileira de Fisioterapia COMPARAÇÃO DE DOIS PROTOCOLOS DE FORTALECIMENTO PARA PREENSÃO PALMAR Fernandes, L. F. R. M.,l,2 Araújo, M. S.,1 Matheus, J. P. C.,1 Medalha, C. C.,3 Shimano, A. C. 1• 4 e Pereira, G. A. 1 1Curso de Fisioterapia, Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade de Uberaba 2Laboratório de Instrumentação para Biomecânica, Faculdade de Educação Física, UNICAMP 3Laboratório de Neurociências, Curso de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos 4Laboratório de Bioengenharia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP Correspondência para: Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes, Rua Coronel José Francisco, 383, Apto. 202, CEP 38017-140, Uberaba, MG, e-mail: lfrm@terra.com.br Recebido: 14/11/2001- Aceito: 1717/2002 RESUMO A medida da força de preensão palmar tem sido um dos meios úteis para a avaliação das características físicas, a evolução durante a reabilitação e o grau de incapacidade. Na prática clínica o fisioterapeuta se depara com a dificuldade em selecionar o protocolo mais adequado e eficiente para o fortalecimento muscular. O objetivo deste trabalho foi comparar dois protocolos de regimes isotônicos buscando evidenciar qual deles seria o mais indicado para o fortalecimento dos músculos responsáveis pela preensão. As medidas da força de preensão pré e pós-treinamento foram realizadas com um dinamômetro mecânico da marca Jamar, em 22 mulheres com idade entre 18 e 21 anos (média de 19 anos). As voluntárias foram separadas em 2 grupos, DeLorme (carga crescente) e Oxford (carga decrescente), para a aplicação dos protocolos. Para o treinamento foi utilizado um exercitador de mão e dedos da marca Digi-flex, e o programa foi realizado duas vezes por semana, com duração de 20 minutos cada sessão em um total de 8 sessões. Posteriormente, foram comparadas as forças pré e pós-treinamento e foi observado que, para as amostras dependentes (pré e pós-treinamento), houv' diferença significativa tanto no grupo DeLorme quanto no Oxford, já para as amostras independentes (pós-DeLorme e pós-Oxford) não houve diferença significativa. Palavras-chave: preensão palmar, treinamento, força, isotônico, DeLorme, Oxford, avaliação. ABSTRACT The measurement of the grip strength has been one of the useful ways for the evaluation of physü:al characteristics, evolution dur- ing the rehabilitation and degree of incapacity. In clinic, the physiotherapist comes across the difficulty in choosing the most appropriate and efficient protocol for the muscular strengthening. The purpose of this study was to compare two isotonic protocols, trying to analyse which would be the most suitable for the strengthening for the grip. The measurements of the grip strength before and after-train- ing were accomplished using a mechanical dinamometer. 22 women age ranging from 18 to 21 ye:ars (mean 19 years) took part in this study. The subjects were assigned in two groups and submitted to two different training protocols: Delorme (increasing local) and Oxford (decreasing local). The Digiflex equipment for exercising hand and fingers was used in two sessions/week of 20 min- utes each during 4 weeks. Results from before/after training were compared and significant differences were identified for both groups (Delorme and Oxford), however no significant difference was found between both groups after training. Key words: grip, training, strength, isotonic, DeLorme, Oxford, evaluation. 18 Fernandes, L. F. R. M. et al. Rev. bras. jisioter. INTRODUÇÃO A preensão palmar vem sendo objeto de muitos estudos porque, por meio dela, a mão combina duas funções bastante diferentes, a força e a destreza. É definida como o movimento de aproximação diretamente na direção do objeto a ser segurado. Todas as articulações do membro superior participam dela, em movimentos harmônicos, sinérgicos e perfeitamente controlados na força, velocidade e amplitude. A mão não é só levada ao objeto como também a sua palma deve ser voltada e orientada para que os dedos possam aprisioná-lo. 1 No desempenho das atividades de vida diária, com exceção da locomoção, a força de preensão é essencial. Apesar da variedade de tarefas que são executadas com as mãos, a maioria envolve apenas dois padrões básicos de preensão. Napier (1956) identificou esses padrões como preensão de força e preensão de precisão. A preensão de força é usada quando são necessários força completa, como segurar um objeto entre os dedos parcialmente fletidos em oposição e contrapressão gerada pela palma, eminência tenar e segmento distai do polegar. Na preensão de precisão, o objeto é pinçado entre as superfícies flexoras de um ou mais dedos e o polegar em oposição. É usada quando são necessá- rios exatidão e refinamento de tato.2• 3 Na reabilitação da função da mão, a medição da força muscular de preensão é importante componente que auxilia o delineamento de patologias, o prognóstico do potencial de reabilitação, o planejamento e a avaliação dos programas de tratamento, definindo a capacidade funcional final. 4 A medida da força isométrica de preensão é um dos meios para determinar a extensão da perda da capacidade de trabalho,5 como forma de avaliar desordens musculares nos ombros, pescoço e braço dos trabalhadores,6 apresenta diferentes aplicações clínicas, como indicador de força corporal empregada em testes de aptidão física7 e avaliação dos resultados após o uso de fixador externo em fraturas cominutivas da extremidade distai do rádio,8 e é usada para diagnosticar patologias como a síndrome do túnel carpal e a síndrome do cubital.9 Entretanto, muitos trabalhos estão sendo realizados para avaliar a força de preensão palmar em indivíduos sadios. Mathiowetz et al. 10 testaram a força da preensão manual em bloco e da pinça polegar-indicador com um dinamômetro, em 31 O homens e 328 mulheres, com idades variando entre 20 e 94 anos, e Mathiowetz et al. 11 estudaram a força de preensão manual em 231 meninos e 240 meninas, com idades entre 6 e 19 anos. Caporrino et al. 12 realizaram o teste da força de preensão palmar com um dinamômetro Jamar em 800 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 20 e 59 anos. Esses autores analisaram a força máxima e correlacionaram a força com a faixa etária, o sexo e a dominância da mão. Na tentativa de aprimorar as técnicas de fortalecimento dos músculos da mão por intermédio do treinamento isotônico, buscou-se fazer um estudo dos protocolos utiliza- dos na reabilitação e no treinamento de atletas. Segundo Kisner & Colby, 13 o exercício isotônico consiste em uma forma dinâmica de exercício, executado contra a resistência à medida que o músculo se alonga ou encurta na amplitude de movimento existente. Com ele, pode-se desenvolver força dinâmica, resistência muscular à fadiga e potência. 13 Na década de 40, DeLorme introduziu o sistema de série e repetição e desde então é o método de treinamento mais utilizado. A repetição refere-se ao número de execuções completas e contínuas de um exercício de repetição máxima (RM) para uma carga específica. A série constitui-se de um grupo de números de repetições de um exercício. Quando é realizada mais de uma série, é necessário o repouso entre elas. Com isso o fisioterapeuta pode quantificar e documentar objetivamente o programa de fortalecimento. 14 Na década de 50, Zinovieff acreditava que o método DeLorme era muito cansativo e com grandes possibilidades de causar estiramento muscular; com base nisso introduziu o sistema pesado a leve, também denominado de técnica de Oxford. Este sistema incorpora o princípio da resistência pesada com poucas repetições, iniciando com peso maior e diminuindo progressivamente a carga. 14 Para a execução das duas técnicas, primeiramente énecessário determinar as 10 RM (10 repetições com carga máxima tolerada por indivíduo). Em seguida são traçados os protocolos de fortalecimento, sendo que, para o de DeLorme, são executadas 10 repetições com Yz das 10 RM, 10 repeti- ções com% das 10 RM e 10 repetições com 10 RM completas (carga crescente). Para o de Oxford são executadas 10 repetições com 1 O RM completas, 1 O repetições com % das 10 RM e 10 repetições com Yz das 10 RM (carga decrescente)P A determinação da RM em uma área lesada não é fácil, em função da dor ou da insegurança após a lesão, e o paciente tem dificuldade para entender o significado do esforço máximo. Contudo, o fisioterapeuta deve saber a fase mais adequada para programar o treinamento, depois de recuperada a amplitude de movimento, o alívio da dor e um grau de força suficiente. Não há um regime de exercício definitivo que seja aplicável a todas as situações de reabilitação, entretanto, as pesquisas têm demonstrado que o regime de séries de 1 O RM ou com alguma pequena variação geralmente é mais adequado para ganho de força muscular, potência, resistência e tolerância. 14 Na prática clínica o profissional se depara com a dificuldade em selecionar o protocolo mais adequado e eficiente para os propósitos dos pacientes. Portanto, o objetivo deste trabalho foi comparar os dois protocolos de fortalecimento muscular em mulheres sadias, buscando Vol. 7 No. 1, 2003 Protocolo de Fortalecimento para Preensão Palmar 19 evidenciar qual deles seria o mais indicado para o fortale- cimento dos músculos responsáveis pela preensão. CASUÍSTICA E MÉTODOS As voluntárias eram alunas do 2º período do curso de Fisioterapia da Universidade de Uberaba, com idade entre 18 e 21 anos, sedentárias, com ausência de quaisquer patologias neuromusculares e músculo-esqueléticas nos membros supe- riores. Todas as voluntárias aceitaram participar da pesquisa assinando um termo de consentimento, e o projeto foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade de Uberaba. Foi realizada avaliação inicial constando dos dados pessoais e das medidas antropométricas das mãos com uso de um paquímetro, sendo a primeira medida (M1) do punho até a extremidade do terceiro dedo15 e a segunda medida (M2) da extremidade do polegar até a extremidade do quinto dedo com a mão aberta. No grupo DeLorme, a idade foi de 18 a 21 anos (média de 18,9 anos), a massa, de 46,3 a 64 (média de 55,5 kg) e a altura, de 1,58 ma 1,69 m (média de 1,64 m). No grupo Oxford, a idade foi de 18 a 20 anos (média de 19 anos), a massa foi de 41 a 75 kg (58,2 kg) e a altura, de 1,50 ma 1,74 m (média de 1,66 m) (Tabela 1). Previamente à utilização das medidas de força, o dinamômetro foi calibrado com anilhas de 10, 20, 30, 39,9, 48,9 e 58,9 kg, e foi verificada a medida do dinamômetro, elaborado um diagrama de dispersão e observada sua regressão linear. O coeficiente de correlação linear foi de 0,99. Tabela 1. Características gerais das voluntárias. Grupo DeLorme Idade Massa (kg) Altura (m) 1 19 55,5 1,68 2 19 52,0 1,65 3 19 55,0 1,60 4 21 47,0 1,58 5 19 64,0 1,64 6 18 60,0 1,69 7 18 51,5 1,66 8 19 64,0 1,65 9 19 63,0 1,64 10 19 52,0 1,67 11 18 46,3 1,63 Posteriormente, foi realizada a medida instrumental da força muscular de preensão por meio de um dinamômetro mecânico Smedley-Lype Hand Dinamometer, modelo PC5032p da marca Jamar (Figura 1), cujos valores podem variar de 1 a 100 kg (220 libras). Para padronização dos testes, as voluntárias permaneceram sentadas, com o ombro em adução e rotação neutra, cotovelo fletido a 90° e antebraço e punho em posição neutra, segundo as recomendações da Sociedade Americana dos Terapeutas da Mão (SATM). 16 Foram realizadas três medidas de força, alternando as duas mãos, e obteve-se a média adtmética desses valores para cada voluntária. Todas as medidas foram realizadas na posição 5 da empunhadura (cabo) do dinamômetro. A mão escolhida para o treinamento foi aquela com o menor valor de força de preensão após essa avaliação. As medidas foram registradas na ficha de avaliação e aferidas no filnal da aplicação do protocolo. Para aplicação do protocolo de fortalecimento muscular foi utilizado um exercitador de mão e dedos da marca Digi- flex com escala de resistência de 2,3 kg a 14, 1 kg, segundo o fabricante. Foram utilizados os protocolos de Regimes Isotônico'· da técnica de DeLorme e da técnica de Oxford para ~ fortalecimento da preensão palmar. Neste trabalho foram realizadas 1 O repetições com o exercitador para mão e dedos até obter a RM (repetição máxima com a carga máxima) de cada voluntária. Quando a voluntária não conseguiu realizar as 1 O repetições com determinada carga, a RM desta foi a última carga em que conseguiu realizar a série completa de 10 repetiçõesY Grupo Oxford Idade Massa (kg) Altura (m) 18 68 1,73 20 52 1,68 19 57 1,62 19 75 1,75 20 64 1,64 19 65 1,65 19 41 1,50 19 56 1,72 20 60 1,68 19 49 1,64 19 55 1,74 20 Fernandes, L. F. R. M. et al. Rev. bras. jisioter. Figura 1. Realização da medida instrumental da força de preensão manual com o dinamômetro mecânico Smedley-Lype Hand. As voluntárias foram separadas aleatoriamente em 2 grupos, e cada grupo foi submetido a um dos protocolos citados e acompanhado por um único examinador. O treinamento foi de 2 vezes por semana por um período de 8 sessões, com duração de 20 minutos cada sessão. O exercício utilizado para o fortalecimento foi o de preensão palmar na mão com menor força, avaliada anteriormente pela medida da força inicial. Em relação ao número de voluntárias, 11 participaram do grupo de treinamento utilizando o protocolo de DeLorme, sendo que 10 voluntárias treinaram a mão esquerda e 1 treinou a mão direita. Outras 11 participaram do grupo de treinamento utilizando o protocolo de Oxford, sendo que 7 treinaram a mão esquerda e 5 treinaram a mão direita. Para relacionar as medidas de comprimento da mão com a força de preensão foi utilizado o método do coeficiente de correlação de Pearson. A normalidade dos dados e a homogeneidade das variâncias foram testadas a partir do teste Kolmogorov-Smimov e Bartlett, respectivamente. Para comparar as amostras dependentes (pré e pós-treinamento) e as amostras independentes (pós-DeLorme e pós-Oxford) foi utilizada a ANOVA com nível de significância de 5% (p < 0,05). RESULTADOS Os valores mínimos e máximos, a média e o desvio- padrão das medidas de comprimento do punho até a extremidade do terceiro dedo (M1) e da extremidade do polegar até a extremidade do quinto dedo (M2) da mão treinada estão descritos na Tabela 2. No grupo do protocolo de Oxford a média de comprimento das duas medidas da mão foi maior do que a do outro grupo. Os dados obtidos por intermédio da medida da força instrumental de preensão palmar no pré e pós-treinamento, a diferença entre a força final e a inicial e o acréscimo da mesma entre os grupos estão descritos na Tabela 3 e na Figura 2. Os valores da força do grupo Oxford foram maiores tanto no pré quanto no pós-treinamento em relação ao ganho de força: no grupo DeLorme o ganho foi de 1,7 kg (7,4%) e no grupo Oxford, de 2,3 kg (9,9%) em relação às médias. Foram comparadas as medidas de comprimento M 1 e M2 em relação às medidas de força no pré-treinamento do grupo DeLorme e do Oxford, e as forças pré e pós-treinamento, utilizando o método do coeficiente de correlação de Pearson. Foi observada correlação de 0,62 entre a medida de comprimento M1 e a força de preensão pré-treinamento para o grupo DeLorme e de 0,48 para o grupo Oxford. Para a medida de comprimento M2, a correlação foi de -0,12 para o grupo DeLorme e 0,20 para o grupo Oxford. Quanto às forças pré e pós-treinamento, houve correlação de 0,96 parao grupo DeLorme e de 0,95 para o grupo Oxford. Tabela 2. Valores mínimos, médios, máximos e desvio-padrão das medidas de comprimento das mãos treinadas. Grupo DeLorme Grupo Oxford Ml (mm) M2(mm) Ml (mm) M2(mm) Mínimo 156,0 169,0 153,0 161,0 Médio 164,4 181,9 170,0 187,1 Máximo 179,0 200,0 195,0 216,0 Desvio-padrão 7,5 8,8 11,2 14,7 Ml =do punho até a extremidade do terceiro dedo. M2 = da extremidade do polegar até a extremidade do quinto dedo com a mão aberta. Vol. 7 No. 1, 2003 Protocolo de Fortalecimento para Preensão Palmar 21 Tabela 3. Valores mínimos, médios, máximos e desvio-padrão das medidas da força de preensão palmar no pré e pós-treinamento, a diferença e o acréscimo. Grupo DeLorme Grupo Oxford FTl FT2 Diferença Acréscimo FTl FT2 Diferença Acréscimo (kgf) Mínimo 15,7 Médio 20,6 Máximo 25,3 Des.-padrão 3,0 FTl =Força pré-treinamento. FT2 = Força pós-treinamento. Diferença= FT2 - FTl. (kgf) 16 22,3 28,5 3,4 (kgf) (%) 0,3 1,7 1,7 7,4 3,2 14,0 0,9 3,7 (kgf) (kgf) (kgf) (%) 14,1 17,6 0,4 1,6 22,4 24,5 2,3 9,9 35 35,6 4,6 19,9 5,9 5,1 1,5 7,1 Acréscimo= razão da diferença multiplicada por 100, pela força pós-treinamento [(FT2- FTl) * 100]/FT2. 35 30 25 ~ 20 Cl ~ 15 10 5 o FT1 FT2 FT2- FT1 Acres(%} 121 Delorm~ ll!illl Oxford J Figura 2. Representação da média e do desvio-padrão das medidas de força no pré e pós-treinamento, a diferença entre essas medidas e o acréscimo de força após o treinamento, dos grupos DeLorme e Oxford. Foi verificada a normalidade dos dados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (p = 0,16) e a homogeneidade das variâncias pelo teste de Bartlett (p = 0,22). Quando comparadas às amostras dependentes (pré e pós-treinamento) por meio da ANOVA para medidas repetidas, foi observada diferença significativa entre o pré e o pós-treinamento tanto no grupo DeLorme (p = 0,0001) quanto no grupo Oxford (p = 0,0004). Quando comparadas amostras independentes (pós-DeLorme e pós-Oxford), não houve diferença significativa (p = 0,219). DISCUSSÃO Para realizar fortalecimento muscular, o exercício deve ser resistido, pois o músculo é um tecido contrátil, portanto, e com a hipertrofia das fibras musculares e o maior recruta- mento de fibras motoras ele se torna mais forte. 13 Para induzir mudanças é necessário aplicar um exercício resistido com sobrecarga, porque a adaptação do treinamento só ocorre se a sobrecarga é maior que o nível habitual e se este é modificado periodicamente: de forma quantitativa, com mudança na carga, ou qualitativa, com a troca de exercícios. 17 Neste trabalho foram utilizados protocolos de fortalecimento muscular, com resistência (carga) aumentada progressiva- mente em relação ao tempo de treinamento, buscando evidenciar qual o mais adequado e eficiente para o fortale- cimento dos músculos responsáveis pela preensão. Muitos pacientes com patologias nos membros superiores, de causas ocupacionais ou não, com queixas de fraqueza muscular principalmente nas míios, são freqüentemente encami- nhados para a fisioterapia com o objetivo do alívio da dor e aumento da força muscular. A fraqueza muscular pode ser resultante de patologias, imobilizações, desuso ou idade avan- çada. Por intermédio da avaliação da força muscular, o fisioterapeuta tem condições de obter informações sobre diagnóstico e evolução clínica, relacionando a diminuição da força com a sintomatologia e associando à atividade de 22 Fernandes, L. F. R. M. et al. Rev. bras. fisioter. vida diária e à atividade profissional; 18• 19 e a reabilitação de uma lesão é melhor quando é possível realizar um exercício seletivamente e quando a resistência pode ser empregada onde é mais necessária. 14 Na reabilitação da mão alguns equipamentos como os exercitadores de mão e dedos são utilizados para fortalecimento muscular após um trauma, uma patologia ou doença ocupa- cional. Entretanto, na maioria das vezes não são utilizados adequadamente, por um bom planejamento de fortalecimento. Neste trabalho foram utilizados dois protocolos de fortaleci- mento, DeLorme e Oxford, empregando o exercitador de mão e dedos da marca Digi-flex, em mulheres com ausência de patologias nos membros superiores. Há restrição na aplicação do protocolo para as mulheres porque elas possuem força menor que os homens,2• 10• 11 sendo que a resistência do exercitador não seria suficiente para aplicação dos protocolos de fortalecimento nos homens. Segundo Caporrino et al., 12 a média da força de preensão palmar na mão dominante foi de 31,6 kg nas mulheres e de 44,2 kg nos homens. O exercitador de mão e dedos da marca Digi-flex apresenta resistência inferior ao valor médio da força normal encontrado nas voluntárias e na literatura. Contudo, para o cálculo da carga máxima e para o treinamento, a resistência do exercitador foi satisfatória. Previamente à aplicação dos protocolos, foi utilizado um dinamômetro para avaliar a força muscular máxima de preensão antes e após o treinamento. Segundo Mathiowetz et al., 10 para utilizar um instrumento de medida é necessário verificar se o mesmo está calibrado para determinar a sua validade. Fess20 testou cada uma das cinco posições do cabo do dinamômetro Jamar aplicando cargas conhecidas em cada uma das posições e considerou o coeficiente de calibração de 0,99 aceitável. O coeficiente de calibração do dinamô- metro utilizado neste trabalho foi de 0,99. Durante o teste de força máxima e durante o treinamento, as voluntárias permaneceram na posição segundo as recomendações da SATM (Sociedade Americana dos Terapeutas da Mão) e a posição do dinamômetro seguiu a sugerida por Goldman et al. ,21 que investigaram a diferença da força de preensão nas cinco posições do cabo do dinamômetro Jamar e a maior força encontrada foi na segunda e na terceira posições, que correspondem às posições, cinco e seis do dinamômetro mecânico Smedley- Lype Hand Dynamometer. Foram realizadas 3 medidas de força nas mãos, foi escolhida a mão de menor força para facilitar a adaptação ao programa do exercitador e o valor considerado foi da média aritmética das medidas. Mathiowetz22 recomenda que seja usada a média das três medidas, alegando que esse método resultou em melhor confiabilidade teste-reteste se comparado àquela obtida com apenas uma tentativa ou à melhor entre duas tentativas. Verificou também que os efeitos da fadiga sobre a força de preensão são desconsideráveis quando realizadas as três tentativas. O autor sugere que esse procedimento é adequado para uso tanto em indivíduos sadios como em pacientes. Srnith et al. 2 realizaram um estudo da força de preensão em 50 homens e 50 mulheres com idade entre 17 e 60 anos, todos com ausência de patologia nos membros superiores. As médias da força para o grupo das mulheres com idade entre 17 e 20 anos foi de 24 Kgf e entre 20 e 30 anos, de 24,4 Kgf. Caporrino et al. 12 realizaram a medida da força de preensão com o dinamômetro J amar e encontraram uma média da força da preensão de 30 Kgf no grupo das mulheres entre 20 e 24 anos. Neste trabalho, a média da força do pré- treinamento das mulheres com idade entre 18 e 21 anos foi de 20,57 Kgf para o grupo DeLorme e de 22,44 Kgf para o grupo Oxford. Comparando a medida da força com o tamanho da mão, a correlação foi muito baixa para as medidas M1 e M2 em ambos os grupos, entretanto houve alta correlação entre o pré e o pós-treinamento para os dois grupos. Com esses dados podemos observar que o tamanho da mão não influenciou a força para esse grupo avaliado. A análise de variância demonstrou diferença signifi- cativa no pré e pós-treinamento para os grupos DeLorme e Oxford, ou seja, houve aumento significativo da força após o treinamento, entretanto, quando comparadosos protocolos, estes não apresentaram diferença significativa, ou seja, não houve diferença entre os protocolos utilizados. Esperava-se verificar diferença significativa entre os protocolos e, como os sujeitos são mulheres com ausência de patologias, acreditava-se que o protocolo DeLorme fosse o mais eficiente porque impõe maior sobrecarga ao sistema muscular. Neste trabalho, o tempo de treinamento de 8 sessões foi suficiente para ser observado um acréscimo da força, sendo o maior aumento no grupo Oxford (9,9% ), entretanto, não foi suficiente para verificar se há um protocolo mais adequado para o fortalecimento dos músculos responsáveis pela preensão. Maior tempo de treinamento poderia evidenciar alguma diferença ou confirmar que ambos são eficientes. CONCLUSÃO Podemos considerar que foi possível realizar um progra- ma de fortalecimento isotônico para os músculos responsáveis pela preensão palmar e que para esse grupo de voluntárias e para esse tempo de treinamento houve aumento da força muscular nos dois grupos de treinamento, entretanto, não houve diferença significativa entre os protocolos aplicados. Agradecimentos- Agradecemos à Universidade de Uberaba pelo fornecimento da Bolsa de Iniciação Científica e às alunas do curso de Fisioterapia da Universidade de Uberaba pela colaboração como voluntárias nesta pesquisa. Vol. 7 No. 1, 2003 Protocolo de Fortalecimento para Preensão Palmar 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRANDÃO, J. S., 1984, Desenvolvimento psicomotor da mão. Editora Enelivros, Rio de Janeiro, pp. 3-16. 2. SMITH, L. K., WEISS, E. L. & LEHMKUHL, L. D., 1997, Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5. ed. Editora Manole, São Paulo, pp. 209-258. 3. BLAIR, V., 2001, Função da mão. In: B. R. Durward, G. D. Baer & P. J. Rowe. Movimento funcional humano-mensuração e análise. Manole, São Paulo, pp. 159-179. 4. FRASER, C. & BENTEN, J., 1983, A study of adult hand strength. Occup. Ther., pp. 296-299. 5. CHENGALUR, S. N., SMITH, G. A., NELSON, R. C. & SADOFF, A. M., 1990, Assessing sincerity of effort in maximal grip strength tests. Am. J. Phys. Med. Rehabil., v. 69, n. 3, pp. 148-53. 6. KILBOM, A. lsometric strength and occupational muscle disor- ders. Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol., v. 57, n. 3, pp. 322- 326. 7. BALOGUN, J. A., AKOMOLAFE, C. 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