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08 '10.37885/220910342 08 Memória de trabalho e subteste dígitos WISC-III Teresa Helena Schoen Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Arilton Martina Fonseca Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Márcia Regina Fumagalli Marteleto Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP https://dx.doi.org/10.37885/220910342 RESUMO Introdução: Nos últimos anos, a Memória de Trabalho (MT) tem sido o foco de uma grande parte das pesquisas teóricas e empíricas na Psicologia cognitiva e na neurociência cognitiva; através de estudos de imagem cerebral, a alta atividade no lobo frontal foi revelada quando esse processador central está trabalhando. A memória de trabalho refere-se ao armaze- namento temporário e a manipulação de informações, necessárias para tarefas cognitivas complexas como raciocínio ou compreensão da linguagem. Objetivo: avaliar a função exe- cutiva “memória de trabalho” por meio do subteste Dígitos do WISC-III em adolescentes que passaram por avaliação psicológica. Método: Realizou-se uma pesquisa documental, retrospectiva em prontuários clínicos de adolescentes (10 a 16 anos), que passaram por avaliação psicológica em um ambulatório multidisciplinar especializado da Universidade Federal de São Paulo, no período de 2003 a 2019. Resultados: Verificou-se que a média do subteste Dígitos foi 7,67 (valor de referência: 10+3). Observou-se que os adolescentes alcançaram pontuações mais baixas que o valor de referência preconizado pelo manual do WISC-III. Considerações Finais: O subteste Dígitos é uma prova de avaliação rápida e simples, sendo uma importante medida de memória de trabalho. A ordem inversa requer um controle executivo adicional para flexibilidade cognitiva, com manipulação ativa dos estímulos. É importante que sejam interpretadas, tanto o subteste, quanto cada tarefa (OD e OI) separadamente, em especial quando se trata de pacientes com queixas acadêmicas. Palavras-chave: Adolescente, Memória de Trabalho, Subteste Dígitos, WISC-III. 144 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org INTRODUÇÃO As habilidades cognitivas que propiciam ao indivíduo regular e controlar seus pensamen- tos recebem diversas denominações na literatura, compreendidas como funções executivas, para além dessa, também designado funcionamento executivo, habilidade executiva, entre outras. As funções executivas estão entre os aspectos mais complexos da cognição e pos- sibilitam aos seres humanos a capacidade de lidar com novas situações e de se adaptar às mudanças de maneira rápida e flexível (DIAMOND, 2013; LEZAK et al., 2012, p. 37). Embora não exista consenso sobre o conceito das funções executivas, geralmente são definidas como um conjunto de habilidades e capacidades que permitem ao ser humano executar ações necessárias para atingir um objetivo (DIAMOND, 2013; LEZAK et al., 2012, p. 38). Diamond (2013) realizou uma revisão dos conceitos envolvidos na concepção das funções executivas e propôs um modelo integrado que contempla três conceitos nucleares: (1) controle inibitório, (2) memória operacional e (3) flexibilidade cognitiva, os quais se cor- relacionam de forma a habilitar as funções cognitivas em nível superior, que consistem em algumas habilidades, são elas: planejamento, resolução de problemas, tomada de decisão e raciocínio lógico. As funções executivas possibilitam manipular mentalmente as ideias, pensar antes de agir, enfrentar novos desafios imprevistos, resistir às tentações e ter foco. Nesse sentido, as funções executivas compreendem, de modo geral: (a) memória operacional, responsável pela manutenção e manipulação da informação enquanto são realizadas as operações mentais; (b) flexibilidade cognitiva, que possibilita pensar criativamente em diferentes perspectivas, adaptar-se de forma rápida e flexível às novas circunstâncias; e (c) controle inibitório ou autocontrole, que permite resistir às tentações e não agir impulsivamente (DIAMOND, 2013). O controle inibitório envolve a capacidade de inibir uma resposta predominante, controlar um comportamento inadequado ao contexto e inibir pensamentos ou emoções, e engloba a atenção seletiva, a inibição cognitiva e o autocontrole. Essa habilidade é importante e age na regulação da impulsividade, possibilitando alterar escolhas e adaptá-las às exigências do dia a dia. Esse componente também permite dirigir seletivamente a atenção em um ambiente barulhento para ouvir alguém específico, inibindo outros sons e direcionando a atenção ao som específico. A flexibilidade cognitiva é uma função que permite alternância entre uma resposta e outra, ou seja, a mudança entre duas ou mais exigências ou demandas ou, até mesmo, entre diferentes atividades. A flexibilidade cognitiva integra-se à memória de trabalho e ao controle inibitório, permitindo a flexibilização, em outras palavras, a inibição de algu- mas respostas e a ativação de outras, de acordo com a demanda do ambiente. A memória operacional, também conhecida como memória de trabalho, é uma função que permite a manutenção e a manipulação de informação de forma temporária, enquanto são realizadas 144 145 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org operações mentais. Responsável pelo armazenamento e pela manipulação de algum co- nhecimento, ela permite que se façam relações entre novas e antigas informações. Lezak et al. (2012, p. 666) descreveram as funções executivas divididas em quatro com- ponentes: (1) volição, (2) planejamento, (3) comportamento com propósito e (4) desempenho efetivo. Volição diz respeito à capacidade de o indivíduo se envolver em um comportamento intencional e requer a capacidade de formular um objetivo ou intenção. A motivação e a consciência de si, do meio e dos outros são consideradas condições necessárias ao compor- tamento volitivo. O planejamento, componente fundamental do comportamento adaptativo, envolve a identificação e a organização dos diversos elementos e passos necessários para realizar um objetivo. Tal processo envolve uma gama de capacidades, entre elas, funções de memória, controle de impulsos e atenção sustentada. No que lhe concerne, o compor- tamento com propósito refere-se a atividades programadas, principalmente direcionadas a um objetivo desejado. É essencial a intenção ou o plano de uma atividade produtiva, como a capacidade de iniciar a atividade e mantê-la, alternar o seu curso (flexibilidade) ou mesmo interromper sequências de comportamento (inibição de respostas). Enfim, para garantir o desempenho efetivo, todas essas operações são constante e incessantemente submetidas a um sistema de automonitoramento. Memória de Trabalho O psicólogo britânico Alan Baddeley e seus colaboradores desenvolveram um influente modelo de sistema de memória ativo com três componentes (esboço visuoespacial, alça fonológica e executivo central), que foi denominado memória de trabalho, também conhe- cida como memória operacional, a partir do modelo de memória de curta duração proposto por Atkinson e Shiffrin em 1968 (ver Figura 1) (BADDELEY, 2011, p. 57; GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005, p. 221). Figura 1. O modelo inicial de memória de trabalho proposto por Baddeley e colaboradores. As setas duplas servem para representar a transferência paralela de informações para e a partir do esboço, enquanto as setas simples, o processo de repetição consciente no interior da alça fonológica. Executivo central Alça fonológica Esboço visuoespacial Fonte: Baddeley (2011, p.57). 146 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org A memória de trabalho fundamenta-se na suposição de que existe um sistema para a manutenção e manipulação temporárias de informação,e de que isso é útil na realização de diversas tarefas. Ou seja, é um sistema de processamento ativo que mantém as informações “na linha”, “em cima da mesa”, para que estas possam ser utilizadas em atividades, como solução de problemas, raciocínio e compreensão (BADDELEY, 2011, p. 70; GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005, p. 221). Sternberg (2000) coloca que a memória de trabalho é uma forma temporária de memória, com capacidade limitada, mantendo apenas a informação que está ativamente sendo usada. De acordo com a Figura 2, o modelo modal propõe que a informação entra a partir do ambiente e é, inicialmente, processada por uma série paralela de sistemas de memória sensorial temporária de curta duração, incluindo os processos de memória icônica e ecoi- ca. A partir desse ponto, a informação flui para o armazenamento, por um curto período que forma uma parte essencial do sistema, não somente alimentando informações para dentro e para fora do armazenamento por um período, mas também atuando como uma memória de trabalho, responsável por estratégias de seleção e funcionamento, por repetição cons- ciente e, geralmente, servindo como um espaço operacional global (BADDELEY, 2011, p. 54; GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005, p. 217). Figura 2. O fluxo de informações através dos sistemas de memória, de acordo com a concepção do modelo modal de Atkinson e Shiffrin. I nput do ambiente R egistros sensor iais Visão Audição Tato A r mazenamento de cur ta dur ação Memória de trabalho temporária Processamento de controle: • Repetição • Codificação • Decisões • Estratégias de evocação A r mazenamento de longa dur ação Armazenamento permanente da memória Output (resposta) Fonte: Baddeley (2011, p. 54). Um dos maiores problemas do modelo de três componentes da memória de trabalho foi explicar como ele se relaciona com a memória de longa duração. Assim, o episodic buffer foi apresentado como um sistema de armazenamento que consegue reter em torno de quatro segmentos de informação em um código multidimensional. Devido a essa capacidade de reter uma gama de dimensões, ele é capaz de agir como uma conexão entre vários subsistemas da memória de trabalho, bem como de ligar esses subsistemas a inputs de memória de lon- ga duração e da percepção (BADDELEY, 2011, p. 69; BADDELEY; ALLEN; HITCH, 2011). 146 147 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org Baddeley (2011, p. 70) também propôs que as informações eram recuperadas a partir do episodic buffer, por meio da consciência consciente. Em sua forma inicial (BADDELEY, 2000), o episodic buffer foi considerado um sistema ativo, inteiramente controlado pelo exe- cutivo central. Dessa maneira, ele é supostamente capaz de reunir conceitos previamente não relacionados para criar novas combinações, por exemplo, combinando conceitos de nado sincronizado na piscina e flamingos, para imaginar um flamingo fazendo nado sincronizado. Essa nova representação pode ser manipulada na memória de trabalho, permitindo que se responda a perguntas, como, que tipo de maiô o flamingo iria usar. Embora Baddeley (2011, p. 71) afirme que o conceito de episodic buffer ainda está em desenvolvimento, já existem comprovações da sua utilidade de diversas maneiras. Em nível teórico, ele cria uma ponte sobre a lacuna entre o modelo de componentes múltiplos, que enfatiza o armazenamento e os modelos com foco na atenção, por exemplo. Assim, o con- ceito de episodic buffer salienta a importante questão sobre como interagem a memória de trabalho e a memória de longa duração. A Figura 3 apresenta o atual modelo de memória de trabalho, incluindo o episodic buffer, no qual existe uma suposta ligação com a memória de longa duração, a partir dos subsistemas fonológico e visuoespacial, pois uma permite a aquisição da linguagem e a outra executa uma função similar para as informações visuais e espaciais. A memória de longa duração é um sistema ou sistemas que servem de base à capacidade de armazenar informação por longos períodos de tempo e distingue-se da memória de curta duração em dois aspectos fundamentais: duração e capacidade (BADDELEY, 2011, p. 71; GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005, p. 222). Figura 3. A versão de Baddeley da memória de trabalho de componentes múltiplos. As ligações com a memória de longa duração foram especificadas e um novo componente, o episodic buffer, acrescentado. Executivo central Esboço visuoespacial Epsidodic buffer Alça fonológica Semântica visual Memória episódica de longa duração Linguagem Sistemas fluidos Sistemas cristalizados Fonte: Baddeley (2011, p. 71). Tarefa de Alcance de Dígitos A maneira mais comum de se medir o tamanho da memória é calcular a extensão dela, ou seja, o número de itens que uma pessoa consegue repetir, dentro de uma taxa fixa de 148 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org erros (STERNBERG, 1992), por meio de uma tarefa de evocação em série (STERNBERG, 2000), em que a pessoa é solicitada a recordar itens na mesma ordem em que lhe fo- ram apresentados. A tarefa de Alcance de Dígitos (Digit Span) é uma medida de memória de trabalho verbal, utilizada em baterias de testes neuropsicológicos. É uma tarefa de domínio público, entretanto suas versões são encontradas em baterias de testagem de habilidades cognitivas, como o subteste Dígitos das Escalas Stanford-Binet e das Escalas de Inteligência Wechsler Infantil (WISC-III e WISC-IV) e Adultos (WAIS-III) (FIGUEIREDO; NASCIMENTO, 2007; WECHSLER, 2002). É importante ressaltar que, apesar de essa tarefa pertencer a uma bateria de inteligência e a avaliação dessa função ser restrita ao profissional de Psicologia, a tarefa Alcance de Dígitos pode ser aplicada por outros profissionais não graduados em Psicologia, desde que não seja aplicada a tarefa no contexto de avaliação de inteligência (ANTUNES; JÚLIO-COSTA; HAASE, 2017, p. 123). A realização da tarefa ocorre em duas ordens. Na primeira, o examinador aplica a ordem direta da tarefa, e o indivíduo repete a sequência de dígitos falada pelo examinador. Na se- gunda parte, que corresponde à ordem inversa, o examinando deve dizer a sequência no sentido contrário, o que torna a tarefa mais difícil. A quantidade de dígitos em cada item au- menta progressivamente (FIGUEIREDO; NASCIMENTO, 2007; WECHSLER, 2002). No caso de pessoas com confusão mental, dificuldades de compreensão ou pensamento concreto, deve-se fornecer exemplos por escrito (LEZAK et al., 2012, p. 403). Tradicionalmente, o escore do testando corresponde ao alcance de itens, isto é, à quantidade de dígitos da maior sequência corretamente repetida (FIGUEIREDO; PINHEIRO; NASCIMENTO, 1998; NASCIMENTO, 2004). Apesar de existir uma correlação entre as duas ordens da tarefa, cada uma delas recruta diferentes mecanismos cognitivos (BADDELEY, 2011, p. 76; LEZAK et al., 2012, p. 403). O que se mede é a extensão da atenção; a capacidade de armazenamento da memória de trabalho verbal correspondente ao alcance máximo de sequências que o examinando pode reproduzir corretamente; a capacidade de reversibilidade (dígitos na ordem inversa), e a concentração e tolerância ao estresse (CUNHA, 2000, p. 566; LEZAK et al., 2012, p. 403). Lezak et al. (2012, p. 409) apresentam um critério não psicométrico para interpretação dos escores. Na maior parte dos casos, em adultos, um alcance menor ou igual a 3 na ordem direta é considerado abaixo do esperado. Para a ordem inversa, existe uma diferenciação entre indivíduos com alta e baixa escolaridade; são considerados valores anormais um escore de alcance igual a 3 e 2, respectivamente. Figueiredo e Nascimento (2007) observaram que 50% dos adolescentes de 10 e 11 anos e 44 % dos de 12 a 16 anos conseguiram, na ordem direta, repetir 5 dígitos. A ordeminversa é mais difícil que a ordem direta, logo é esperado 148 149 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org que o alcance na ordem direta seja maior que o da ordem inversa. Na ordem inversa, 55,6% e 22,6% dos adolescentes de 10 e 11 anos repetiram 3 e 4 dígitos, respectivamente; 35,0% e 36,8% dos com 12 e 14 anos repetiram corretamente 3 e 4 dígitos, respectivamente; e dos 14 aos 16 anos, 40,3% pontuaram corretamente com 4 dígitos e 28,7% com 5 dígitos (FIGUEIREDO; NASCIMENTO, 2007). A diferença no alcance entre as duas ordens (ordem direta menos ordem indireta), igual ou superior a 3, sugere que o indivíduo tem um desem- penho acima da média em tarefas que exigem processamento auditivo verbal (BARON, 2004). Em adolescentes de 10 e 11 anos, 42,1% tiveram como diferença (número máximo de acertos na ordem direta menos ordem inversa) 2; aos 12 e 13 anos, 39,5% tiveram como diferença 1 e 21,9%, 2; dos 14 aos 16 anos, 34,1% obtiveram uma diferença de 1 e 24,8% de 2 (FIGUEIREDO; NASCIMENTO, 2007). Memória de trabalho e subteste Dígitos A memória de trabalho foi discutida e analisada em alguns estudos brasileiros utilizando o subteste Dígitos, observando crianças e adolescentes com algum problema de saúde ou escolar. Embora Holdnack e Weiss (2016) afirmem que Dígitos Ordem Direta não seja um teste dos mais sensíveis para a identificação de déficits de registro em crianças com transtor- nos mentais ou com comprometimento neurológico, não deixa de ser uma prova que reflete processos de ordem superior que influenciam o desempenho em outras tarefas cognitivas. Pereira et al. (2015) avaliou e comparou a memória operacional, memória de curto prazo imediata e memória de longo prazo (episódica e semântica) de 38 crianças e adoles- centes divididos em três grupos: deficientes intelectuais de grau leve (GDI), limítrofes (GL) e com quociente de inteligência dentro da normalidade (GC). Entre as diferentes provas aplicadas, estava o subteste Dígitos do WISC-IV. Os dados obtidos demonstraram que o GDI e GL tiveram uma extensão de repetição menor que o GC. GDI quando comparado com o GC apresentou prejuízo significativo na memória operacional e na memória de longo prazo semântica. Augusto e Ciasca (2015) avaliaram a memória de curto e longo prazo e memória operacional em crianças/adolescentes com histórico de acidente vascular cerebral (AVC), comparando o desempenho deste grupo com crianças/adolescentes com e sem queixas de dificuldades escolares. Dentre os instrumentos utilizados estava o subteste Dígitos do WISC-IV. Os resultados encontrados indicaram que, tanto crianças/adolescentes com histó- rico de AVC como indivíduos com dificuldades escolares possuem prejuízos significativos no desempenho da memória, sendo observadas grandes defasagens em memória operacional e de curto prazo. Além disso, tais achados demonstraram que indivíduos pós-AVC tendem a ter maiores dificuldades em reter informações ao longo do tempo, além de apresentarem 150 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org alterações em áreas importantes para o processo ensino aprendizagem, como as habilidades visuomotora e visoespacial. Ramos (2015) realizou uma revisão sistemática e investigou déficits em memória de trabalho verbal de crianças e adolescentes com TDAH, cuja avaliação (neuro)psicológica tenha aplicado o subteste Dígitos e/ou sua ordem indireta, com base em alguma versão das escalas WISC e/ou WAIS. As evidências sugeriram que o subteste Dígitos, mais especifica- mente a ordem indireta, é de fato uma medida de memória de trabalho verbal e a principal explicação para o déficit em sujeitos com TDAH provém, sobretudo, de evidências empíricas de que circuitos fronto-parieto-temporais (córtex pré-frontal dorsolateral), importantes para o funcionamento da memória de trabalho, estão deficitários em crianças e adolescentes diag- nosticados com TDAH. O autor concluiu que o subteste Dígitos possui eficácia semelhante ao de outras medidas neuropsicológicas na investigação da memória de trabalho verbal. Pastura et al. (2016) encontraram médias mais baixas em crianças com TDAH, quan- do comparadas ao grupo controle na tarefa de Dígitos na ordem inversa (3,6 X 4,2), mas não na tarefa de Dígitos ordem direta (7,2 X 7,1), caracterizando prejuízos na memória de trabalho. Os autores também observaram correlação direta entre memória de trabalho e espessura do lobo temporal médio do hemisfério esquerdo. Um estudo envolvendo adolescentes que apresentavam deficiência de ferro encontrou uma média ponderada em no subteste Dígitos do WISC-III de 7,57 (SCHOEN et al., 2013). Tanto o senso numérico como a memória de trabalho são habilidades importantes para a competência em matemática. Corso (2018) correlacionou a memória de trabalho com o desempenho aritmético e o desempenho em senso numérico, onde o melhor desempenho na memória de trabalho correlacionou-se a uma melhor performance no senso numérico e na aritmética. Glasser e Zimmerman (1977) colocam que, de todos os subtestes, a prova de memó- ria com Dígitos é a mais utilizada nas escalas de inteligência. Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar a função executiva “memória de trabalho” por meio do subteste Dígitos do WISC-III em adolescentes que passaram por avaliação psicológica. MÉTODO Aspectos Éticos Realizou-se uma pesquisa documental, retrospectiva em prontuários correspondentes ao período de 1999 a 2019. Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), CAAE nº 16183819.4.0000.5505. 150 151 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org Delineamento da pesquisa Trata-se de um estudo retrospectivo, analítico e transversal no qual foi utilizado banco de dados prévio a partir dos prontuários dos adolescentes. Participantes Foram coletadas as informações de prontuários clínicos de 176 adolescentes, com idade entre 10 e 16 anos (média de idade 13,36 anos, DP=1,74), que passaram por ava- liação psicológica em um ambulatório multidisciplinar especializado nesta faixa etária, no período de 2003 a 2019. A maioria dos adolescentes era do sexo masculino (n=108; 61,4%; pTotal (dez subtestes) observando que os subtestes suplementares Procurar Símbolos, Dígitos e Labirintos só comporão as escalas de QI se substituírem algum sub- teste que não pode ser aplicado, mas estão presentes na estimativa dos índices fatoriais (menos Labirintos). Cada subteste mede um aspecto diferente da inteligência, que, juntos, 152 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org refletem a capacidade intelectual geral (WECHSLER, 2002, p. 1), por isso o manual sugere que, para se obter uma representação mais rica das capacidades do adolescente, podem ser aplicados os subtestes suplementares. O tempo de aplicação é em torno de 90 minutos (uma sessão de atendimento psicológico estendida, ou duas sessões) e, tanto para a sua aplicação quanto para a correção, exige que o psicólogo seja altamente treinado. Os resultados brutos de cada subteste são convertidos em pontos ponderados (a média é 10, com desvio-padrão de 3), de acordo com a idade verificada nas tabelas do manual do teste. As somas dos pontos ponderados são convertidas em QI para as três escalas (Verbal, de Execução e Total) e os quatro Índices Fatoriais (Compreensão Verbal, Organização Perceptual, Resistência à Distração e Velocidade de Processamento), em escala com mé- dia de 100 e um desvio-padrão de 15. Um escore de 100 em qualquer uma das três escalas define o desempenho médio do adolescente. Escores de 85 a 115 correspondem a um desvio-padrão acima ou abaixo da média. Dois terços de todas as crianças obtêm escores nessa faixa média (WECHSLER, 2002, p. 29). Para o presente estudo foi destacado o subteste Dígitos, que costuma ser o penúl- timo aplicado no WISC-III. Trata-se de um teste de alcance (span), no qual sequências progressivamente maiores de algarismos são apresentadas oralmente e o testando deve repeti-las imediatamente após a apresentação. Há uma escala que será repetida na ordem direta (Dígitos na Ordem Direta) e uma outra que será repetida na ordem inversa (Dígitos na Ordem Inversa). Para a sequência inversa inicialmente é apresentado um exemplo, para entendimento da tarefa, que mudou. Há duas tentativas de repetição em cada extensão dos dígitos, cada uma delas é pontuada. A pontuação máxima para a ordem direta é de 16 pontos e para a ordem inversa de 14 pontos, perfazendo uma pontuação máxima bruta no subteste de 30 pontos, a qual será convertida em pontuação ponderada, de acordo com a faixa etária. Procedimentos Foi realizada uma busca ativa nos prontuários de pacientes que passaram por avaliação psicológica, no intuito de localizar aqueles que tinham respondido ao WISC-III. Dos 235 pron- tuários recuperados, 176 (74,89%) tinham o resultado ponderado do subteste Dígitos. O de- lineamento do perfil compreendeu: idade, sexo, escolaridade, ano de atendimento, escore ponderado dos subtestes do WISC-III e QI das escalas (Verbal, de Execução e Total) e dos quatro Índices Fatoriais, resultado ponderado do subteste Dígitos, resultado bruto, alcance de dígitos na ordem direta e alcance de dígitos na ordem inversa. Neste trabalho levou-se em consideração a pontuação bruta na ordem direta – OD – (soma dos acertos) e o maior número de dígitos repetidos corretamente (extensão, que varia de 2 dígitos [item 1] a 9 dígitos [item 8]), a pontuação bruta na ordem inversa – OI - e o maior 152 153 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org número de dígitos repetidos na ordem inversa corretamente (cuja menor extensão é 2 [item 1] e a maior extensão é 8 [item 7]), a pontuação bruta no subteste (soma da OD com OI), e o resultado ponderado, de acordo com a padronização brasileira. Análise dos dados Para análise estatística foram utilizados o Teste de Mann-Whitney, Correlação de Spearman e o teste de Igualdade de Duas Proporções, considerando um alpha menor que 0,05 como significante. RESULTADOS A Tabela 1 mostra os resultados do WISC-III, apresentando as médias dos pontos ponderados em cada subteste, Desvio-Padrão, medianas, quartis, índices mínimo e má- ximo e total (n=176) dos pacientes do CAAA que fizeram avaliação psicológica e tinham o subteste aplicado. O resultado ponderado (em todos os subtestes) refere-se ao resultado bruto (número de acertos) em relação à idade. A extensão de Ordem Direta ou Ordem inversa refere-se ao número máximo de números repetidos corretamente; o resultado bruto refere-se a soma de acertos na ordem direta e a soma de acertos na ordem inversa. No caso do subteste o resultado bruto é a soma dos acertos na ordem direta com os acertos na ordem inversa. Verifica-se que a média ponderada do subteste Dígitos foi 7,67 (valor de referência: 10+3). Os pacientes do CAAA alcançaram pontuações mais baixas que o valor de referên- cia preconizado pelo manual do WISC-III (100+15, entre 85 e 115). Nessa faixa (QI entre 85 e 115), no QI Verbal houve 41,14%; no QI de Execução houve 42,53%, e no QI Total somente 41,95% alcançaram esse valor de valor de referência, quando o manual preconiza para dois terços da população. 154 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org Tabela 1. Média, Desvio-Padrão (DP), mediana, quartis (Q1 e Q3), índices mínimo e máximo, e total de participantes (n) nos subtestes, escalas e índices fatoriais do WISC-III, dos 176 adolescentes que fizeram avaliação psicológica. Resultados do WISC-III Média (DP) Mediana Q1 Q3 Min Max n Resultado Bruto (Dígitos) 11,04 (±4,46) 11 8 14 2 25 172 Resultado Ponderado Dígitos 7,67 (±4,09) 7 5 10 1 19 176 Completar Figuras 8,71 (±4,28) 9 6 12 1 18 175 Informações 6,80 (±4,20) 7 4 10 1 19 175 Código 6,61 (±3,38) 7 4 9 1 18 175 Semelhanças 8,36 (±4,88) 9 5 12 1 19 175 Arranjo de Figuras 7,78 (±4,72) 8 3 12 1 18 174 Aritmética 6,75 (±4,54) 6 3 10 1 19 175 Cubos 7,57 (±3,86) 8 4 10 1 17 174 Vocabulário 9,30 (±4,49) 9 6 13 1 19 175 Armar Objetos 7,17 (±3,91) 7 4 10 1 15 175 Compreensão 8,84 (±4,54) 9 6 12 1 19 175 Procurar Símbolos 7,26 (±4,15) 7 4 10 1 19 170 Labirintos 6,87 (±4,01) 7 4 10 1 17 106 Quociente de Inteligência (QI) QI Verbal 87,42 (±24,78) 88 68 106 44 153 175 QI Execução 83,24 (±23,75) 84 66 102 40 131 174 QI Total 84,14 (±24,59) 86 67 103 40 140 174 Índices Fatoriais Compreensão verbal 89,35 (±24,26) 90 69 109 46 150 175 Organização Perceptual 85,25 (±23,65) 85 66 106 46 134 173 Resistência à distração 82,63 (±21,94) 81 67 99 47 147 175 Velocidade de Processamento 81,81 (±18,40) 82 68 96 50 138 170 Dígitos Ordem e Indireta Dígitos Ordem Direta extensão 5,06 (±1,48) 5 4 6 2 9 160 Dígitos Ordem Direta bruto 7,33 (±2,58) 7 6 9 2 15 168 Dígitos Ordem Inversa extensão 3,13 (±1,47) 3 2 4 0 7 160 Dígitos Ordem Indireta bruto 3,79 (±2,26) 4 2 5 0 11 168 Em relação à distribuição do resultado ponderado de Dígitos, 71 adolescentes (40,3%) tiveram pontuação abaixo de 7 (abaixo de um Desvio Padrão, segundo a referência [manual do WISC-III]), 89 adolescentes (50,6%) de 7 a 13; e 16 jovens (9,1%) acima de 14 (p- Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org Tabela 2. Correlação entre o subteste Dígitos e demais resultados do WISC-III. Correlação entre o subteste Dígitos e WISC-III Digito Bruto Digito Ponderado Corr (r) P-valor Corr (r) P-valor Resultado ponderado Completar Figuras 0,543relação às crianças de 6 e 7 anos, o subteste Dígitos apresentou alta carga de fator g, o que nos leva a pensar que, a mesma tarefa, pode ser executada com estratégias diferentes no decorrer do desenvolvi- mento e, portanto, ativando e amparando-se em habilidades cognitivas diferentes. No pre- sente estudo, apenas com adolescentes de 10 a 16 anos, não foi observada correlação com a idade – diferente do estudo de padronização brasileiro. Mas, ressalta-se, que se trata de uma amostra referenciada – pacientes que passavam por avaliação psicológica. 158 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org A opção por provas que envolvam a repetição de números (dígitos) e não-palavras baseou-se nos estudos que apontam que as habilidades de memória de trabalho fonológica normalmente são avaliadas por meio de dois índices: digit span (repetição de sequências de números) e repetição de palavras inventadas. Além disso, afirmam que os testes de repe- tição de não-palavras exigem com maior confiança as habilidades de memória de trabalho devido ao fato do material verbal ser desconhecido e, consequentemente, não sujeito às influências lexicais, impedindo assim a possibilidade de mascaramento das reais condições do sistema, já que não há suporte lexical. Dígitos na ordem direta, embora uma tarefa mais simples que a ordem indireta, tam- bém exige registro na memória operacional. Essa tarefa requer que o examinando guarde informações temporariamente com a finalidade de repeti-las, sem modificação, sendo um processo cognitivo de ordem superior. Baixos escores podem ser devido a dificuldades de discriminação auditiva ou de manutenção da atenção com alguma estratégia para manter os números na memória de curto prazo. A alça fonológica é exigida para a reverberação (HOLDNACK; WEISS, 2016). Alguns indivíduos, ao participar dessa tarefa específica, po- dem achá-la “muito fácil” e não se dedicar o suficiente para alcançar bons resultados, sen- tindo-se mais desafiados na tarefa seguinte, a ordem inversa (GLASSER; ZIMMERMAN, 1977). Em todo caso, para uma boa pontuação, além das habilidades cognitivas, é importante que o indivíduo consiga manter-se tranquilo e atento à situação de exame. Embora tanto Dígitos na ordem direta, quanto na ordem inversa sejam tarefas que exijam o armazenamento e a recuperação de informações por meio da memória auditiva, a ordem inversa acrescenta demandas adicionais sobre a atenção e a memória de trabalho (WEISS et al., 2016b). Holdnack e Weiss (2016) informam que as pontuações Dígitos ordem inversa medem tanto o registro auditivo quanto a memória operacional: o examinando pre- cisa executar uma operação mental – reordenar os números na ordem inversa e falar essa nova sequência. Necessita, também, de outra função executiva, a flexibilidade cognitiva. Neste estudo, a extensão média da ordem inversa foi 3,13 (mediana 3), variando de 0 a 7 dígitos recordados corretamente na ordem inversa, o que parece ter sido um pouco menor que o apresentado por Figueiredo e Nascimento (2007) e Pastura et al. (2016), mas indo ao encontro dos resultados que mostram que alunos com dificuldades escolares têm escores mais baixos nesta tarefa (RAMOS, 2015; PEREIRA et al., 2015). Trabalhos sobre a carac- terização de clientela de clínicas escolas mostram que pacientes da faixa pediátrica (até os 18 ou 20 anos) apresentam, como queixa principal, problemas acadêmicos (MACEDO et al., 2011; VAGOSTELLO et al., 2017; VITALLE et al., 2010). Os participantes deste estudo eram de um ambulatório-escola especializado em adolescência, cujo principal motivo de busca de ajuda foi questões escolares (lições incompletas, defasagem de conteúdo, dificuldade 158 159 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org em relação à escrita, dificuldades de expressão do pensamento, dificuldades em relação às quatro operações básicas…), seguido de desobediência (em casa ou na escola), entre outros. Como já colocado, a memória de trabalho envolve a capacidade de reter informações, em geral com alguma manipulação, pressupõe atenção e concentração, sendo uma função executiva (WEISS et al., 2016a). Embora a tarefa de repetir números – de forma direta ou inversa – pareça bastante simples, é uma habilidade complexa. De forma que, ao refletirmos a principal queixa que leva a procura por atendimento psicológico em clínicas-escola, como os problemas acadêmicos, esta parece em consonância com os pacientes apresentarem resultados mais baixos na tarefa que envolve Memória de Trabalho. Assim, os resultados do presente estudo (média ponderada no subteste Dígitos 7,67 – Tabela 1) são corrobora- dos por trabalhos já apresentados que mostram que alunos com alguma dificuldade, como TDAH, fracasso escolar, problemas de saúde, também apresentam déficits em alguns dos componentes das funções executivas, entre elas a memória de trabalho (CORSO, 2018; PEREIRA et al., 2015; RAMOS, 2015; SCHOEN et al., 2013). Dificuldades no registro, sequenciamento, atenção, discriminação auditiva, agrupamento e visualização podem ser um dos motivos que levam a falhas na tarefa Dígitos (HOLDNACK; WEISS, 2016). Dificuldades de atenção e concentração atrapalham a performance. Pessoas ansiosas, com pensamentos intrusivos e irrelevantes podem apresentar mais dificuldade para obter êxito na prova (GLASSER; ZIMMERMAN, 1977), pois a manipulação mental (habilidade para inverter uma sequência) necessita de mais recursos cognitivos que a sim- ples repetição. É possível também que pessoas com muita rigidez de pensamento, com respostas perseverativas, apresentem dificuldade para mudar de uma forma de responder a tarefa para outra. CONSIDERAÇÕES FINAIS O subteste Dígitos é uma prova de avaliação rápida e simples, sendo uma importante medida de memória de trabalho. A ordem inversa requer um controle executivo adicional para flexibilidade cognitiva, com manipulação ativa dos estímulos. É importante que sejam interpretadas, tanto o subteste, quanto cada tarefa (ordem direta e ordem inversa) separa- damente. Embora seja uma prova verbal, possui baixa carga semântica (apenas números, sem qualquer interpretação). Este estudo fornece elementos para que se compreenda que uma avaliação psicológica ou neuropsicológica não é apenas uma testagem, mas que os resultados que os instrumentos fornecem são materiais para um pensamento clínico muito além dos números. São ferra- mentas úteis para ajudar o profissional compreender o fenômeno e, melhor ainda, ajudar seu paciente a desenvolver suas capacidades e a enfrentar os desafios que a vida lhe traz. 160 Processos Neuropsicológicos: uma abordagem do desenvolvimento - ISBN 978-65-5360-206-9 - Vol. 2 - Ano 2022 - Editora Científica Digital - www.editoracientifica.org REFERÊNCIAS 1. ANTUNES, A. M.; JÚLIO-COSTA, A.; HAASE, V. G. Tarefa de alcance de dígitos. In: JÚLIO-COSTA, A.; MOURA, R.; HAASE, V. G. (orgs.). Compêndio de testes neurop- sicológicos: atenção, funções executivas e memória. 2. ed. São Paulo: Hogrefe, 2017. p. 123-136. 2. BADDELEY, A. Memória de trabalho. In: BADDELEY, A.; ANDERSON, M. C.; EYSEN- CK, M. W. Memória. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 54-77. 3. BADDELEY, A. The episodic buffer: a new component of working memory? Trends in Cognitive Sciences, v. 4, n. 11, p. 417-423, 2000. 4. BADDELEY, A.; ALLEN, R. J.; HITCH, G. J. 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