Exames Bioquímicos em Cardiologia

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EXAMES BIOQUÍMICOS 
PARA AVALIAÇÃO 
DE DOENÇAS CARDÍACAS
Elaboração
Cássia Ferreira Braz Caurio
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ...................................................................................................................................................................................... 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ................................................................................................. 5
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................................................................. 7
UNIDADE I
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS .................................................................................................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
MIOCARDIOPATIAS E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ................................................................................................................................. 9
CAPÍTULO 2
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ........................................................................................................................................................... 48
CAPÍTULO 3
CARDIOPATIA CONGÊNITA ............................................................................................................................................................................. 68
UNIDADE II
EXAMES LABORATORIAIS ............................................................................................................................................................................................. 82
CAPÍTULO 1
MARCADORES DE LESÃO DO MIOCÁRDIO .............................................................................................................................................. 82
CAPÍTULO 2
MARCADORES DE RISCO CORONARIANO .............................................................................................................................................. 92
CAPÍTULO 3
MARCADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA ........................................................................................................ 96
UNIDADE III
CASOS CLÍNICOS................................................................................................................................................................................................................ 99
CAPÍTULO 1
CASO 1 ...................................................................................................................................................................................................................... 99
CAPÍTULO 2
CASO 2 .................................................................................................................................................................................................................... 101
CAPÍTULO 3
CASO 3 ................................................................................................................................................................................................................... 103
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................................................................... 105
4
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se 
entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. 
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como 
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia 
da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos 
conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos 
da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional 
que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-
tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo 
a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na 
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO 
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em 
capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de 
textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam 
tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta 
para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos 
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto 
antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para 
o autor conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma 
pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em 
seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas 
experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para 
a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do 
estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam 
para a síntese/conclusão do assunto abordado.
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ORGANIzAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESqUISA
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/
conclusões sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando 
o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a 
aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo 
estudado.
7
INTRODUÇÃO
Durante o século XX, as doenças cardíacas se tornaram a principal causa de morbidade e 
mortalidade nas nações desenvolvidas. Nesse contexto, o diagnóstico e o tratamento de 
doenças cardíacas dependem fortemente de tecnologia avançada, incluindo modalidades 
de eletrofisiologia, imagem, cateterização, cirurgias e laboratórios. 
Esta apostila tem por objetivo apresentar as principais doenças cardíacas, bem como 
ensinar as metodologias utilizadas para diagnosticá-las. Por fim, demonstraremos as 
principais aplicações clínicas e laboratoriais na área de doenças cardíacas.
Objetivos 
 » Apresentar as principais doenças cardíacas.
 » Ensinar as metodologias utilizadas para diagnosticar as doenças cardíacas.
 » Demonstrar as principais aplicações clínicas e laboratoriais na área de 
doenças cardíacas.
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UNIDADE ITIPOS DE DOENÇAS 
CARDÍACAS
CAPÍTULO 1
Miocardiopatias e insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca: fisiopatologia e diagnóstico 
Apesar das repetidas tentativas de desenvolver uma definição mecanicista que englobe 
a heterogeneidade e a complexidade da insuficiência cardíaca (IC), nenhum paradigma 
conceitual único resistiu ao teste do tempo. As diretrizes atuais da American College 
of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) definem a IC 
como uma síndrome clínica complexa que resulta do comprometimento estrutural ou 
funcional do enchimento ventricular ou ejeção de sangue, que, por sua vez, provocam 
sintomas clínicos cardinais de dispneia e fadiga e sinais de IC, nomeadamente edema 
e estertores. Como muitos pacientes apresentamOs efeitos cardiotóxicos 
de outras terapias anti-HER2 recentemente introduzidas (por exemplo, pertuzumabe) 
são semelhantes aos causados pelo trastuzumabe.
A cardiotoxicidade com ciclofosfamida e ifosfamida geralmente ocorre de forma aguda 
e com doses muito altas. 5-fluorouracil, cisplatina e alguns outros agentes alquilantes 
podem causar espasmo coronário recorrente que, ocasionalmente, leva à redução 
da contratilidade. A administração aguda de interferon-α pode causar hipotensão 
e arritmias. Nesse contexto, a insuficiência cardíaca clínica que ocorre durante a 
administração crônica repetida geralmente desaparece após a descontinuação.
Muitos inibidores de tirosina quinase de moléculas pequenas que afetam o VEGF 
estão sendo usados para diferentes doenças malignas. Embora esses agentes sejam 
“direcionados” a receptores ou vias de tumor específicos, a conservação biológica das 
vias de sinalização pode fazer com que esses inibidores tenham efeitos “fora do alvo”, 
os quais incluem o sistema cardiovascular e, como um grupo, estão associados a um 
aumento de 2,7 vezes o risco de insuficiência cardíaca. É complicado o reconhecimento 
da cardiotoxicidade durante a terapia com esses agentes porque eles ocasionalmente 
provocam o acúmulo de fluido periférico (edema do tornozelo, edema periorbital, 
derrame pleural) devido a fatores locais, em vez de pressões venosas centrais elevadas. 
As abordagens terapêuticas incluem a retirada do inibidor da tirosina quinase (quando 
possível), a substituição por um congênere (quando disponível) e o tratamento 
convencional para a insuficiência cardíaca.
Os inibidores de proteassoma usados para tratar mieloma múltiplo estão associados a 
um risco aumentado de insuficiência cardíaca. Nesse contexto, o agente mais potente, 
carfilzomibe, parece mais cardiotóxico que o bortezomibe.
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UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Os inibidores do ponto de verificação imunológico, como ipilimumabe e nivolumabe, 
estão associados a toxicidades inflamatórias autoimunes multissistêmicas (por exemplo, 
tireoidite, hipofisite, pancreatite e pneumonite), e raramente miocardite. No entanto, a 
terapia combinada com dois inibidores de checkpoint pode causar miocardite fulminante 
com disfunção sistólica associada, bloqueio AV e taquicardia ventricular semanas após 
a quimioterapia inicial. Essa apresentação foi acompanhada por miosite esquelética 
aguda e rápida progressão para óbito.
Outras drogas terapêuticas que podem causar cardiotoxicidade durante o uso crônico 
incluem hidroxicloroquina, cloroquina, emetina e terapias antirretrovirais.
Exposições tóxicas podem causar arritmias ou lesões respiratórias agudas durante 
acidentes. Ademais, as exposições crônicas implicadas na cardiotoxicidade incluem 
hidrocarbonetos, fluorocarbonos, arsênicos, chumbo e mercúrio.
Causas metabólicas de miocardiopatia
As doenças endócrinas afetam vários sistemas orgânicos, incluindo o coração. 
O hipertireoidismo e o hipotireoidismo não costumam causar insuficiência cardíaca 
clínica em um coração normal, mas comumente exacerbam a insuficiência cardíaca. 
Os sinais clínicos de doenças da tireoide podem ser mascarados, portanto os 
testes de função da tireoide fazem parte da avaliação de rotina da miocardiopatia. 
O hipertireoidismo deve sempre ser considerado com fibrilação atrial de início recente ou 
taquicardia ventricular ou fibrilação atrial, em que a resposta ventricular rápida é difícil 
de controlar. O motivo atual mais comum para anormalidades da tireoide na população 
cardíaca é o tratamento de taquiarritmias com amiodarona, um medicamento com 
conteúdo substancial de iodo. O hipotireoidismo deve ser tratado com aumento muito 
lento de suplementos de tireoide para evitar taquiarritmias exacerbadas e insuficiência 
cardíaca. Hipertireoidismo e insuficiência cardíaca criam uma combinação perigosa 
que merece supervisão muito próxima, geralmente hospitalização, durante a titulação 
de medicamentos antitireoidianos. Nessa fase, a descompensação da insuficiência 
cardíaca pode ocorrer de forma precipitada e fatal.
Feocromocitoma é raro, mas deve ser considerado quando um paciente tem insuficiência 
cardíaca e pressão arterial e frequência cardíaca muito instáveis, às vezes com palpitações 
episódicas. Pacientes com feocromocitoma geralmente apresentam hipotensão postural. 
Além dos antagonistas dos receptores α-adrenérgicos, a terapia definitiva requer 
extirpação cirúrgica. Estados de renina muito alta, como aqueles causados por estenose 
da artéria renal, podem levar à depressão modesta na fração de ejeção com pouca ou 
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
nenhuma dilatação ventricular e sintomas marcadamente lábeis com edema pulmonar 
instantâneo, relacionado a mudanças repentinas no tônus vascular e no volume 
intravascular.
Ainda há controvérsias se diabetes e obesidade são suficientes para causar miocardiopatia. 
A maior parte da insuficiência cardíaca no diabetes resulta de doença coronariana 
epicárdica, com aumento adicional no risco da artéria coronária devido à hipertensão 
e disfunção renal que a acompanham. A miocardiopatia pode resultar em parte da 
resistência à insulina e ao aumento dos produtos de glicosilação avançada, que prejudicam 
as funções sistólica e diastólica. No entanto, grande parte da disfunção pode ser atribuída 
à isquemia focal dispersa resultante do estreitamento da artéria coronária distal e da 
perfusão microvascular limitada, mesmo sem estenoses focais proximais. O diabetes é 
um fator típico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção “preservada”, juntamente 
com hipertensão, idade avançada e sexo feminino.
Desse modo, a existência de miocardiopatia decorrente da obesidade é geralmente 
aceita. Além do envolvimento cardíaco por diabetes, hipertensão e inflamação 
vascular associada à síndrome metabólica, a obesidade por si só está associada à 
excreção prejudicada de carga de volume em excesso, que, com o tempo, pode levar ao 
aumento do estresse da parede e das respostas neuro-humorais adaptativas secundárias. 
A retenção de líquidos pode ser agravada pela grande ingestão de líquidos e pela rápida 
eliminação dos peptídeos natriuréticos pelo tecido adiposo. Na ausência de outra causa 
óbvia de miocardiopatia em um paciente obeso com disfunção sistólica sem dilatação 
ventricular acentuada, a redução de peso efetiva costuma estar associada a uma grande 
melhora na fração de ejeção e na função clínica. A melhora da função cardíaca foi 
descrita após a cirurgia bariátrica bem-sucedida, embora todas as principais terapias 
cirúrgicas apresentem risco aumentado para pacientes com insuficiência cardíaca. 
Má absorção pós-operatória e deficiências nutricionais, como deficiência de cálcio 
e fosfato, podem ser particularmente deletérias para pacientes com miocardiopatia.
As deficiências nutricionais podem ocasionalmente causar MCD, mas não são comumente 
implicadas em países ocidentais desenvolvidos. A doença cardíaca de beribéri, devido 
à deficiência de tiamina, pode resultar de má nutrição em populações subnutridas 
e em pacientes que obtêm grande parte de suas calorias do álcool. Ademais, foi 
relatada em adolescentes que subsistem apenas de alimentos altamente processados. 
Essa doença é inicialmente um estado vasodilatador com insuficiência cardíaca de 
alto débito que pode, posteriormente, progredir para um estado de baixo débito; mas 
a reposição de tiamina pode levar à recuperação imediata da função cardiovascular. 
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UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Anormalidades no metabolismo da carnitina podem causar miocardiopatias dilatadas 
ou restritivas, geralmente em crianças. Ainda, a deficiência de oligoelementos, como 
selênio, pode causar miocardiopatia (doença de Keshan).
O cálcio é essencial para o acoplamento excitação-contração. Deficiências crônicas de 
cálcio, como podem ocorrer com hipoparatireoidismo (especialmente pós-cirúrgico) ou 
disfunção intestinal (de síndromes diarreicas e após extensaressecção), podem causar 
insuficiência cardíaca crônica grave, que responde em dias ou semanas à reposição 
vigorosa de cálcio. O fosfato é um componente de compostos de alta energia necessários 
para a transferência eficiente de energia e várias vias de sinalização. A hipofosfatemia 
pode se desenvolver durante a fome e realimentação precoce após um jejum prolongado 
e, ocasionalmente, durante a hiperalimentação. O magnésio é um cofator para as 
reações dependentes de tiamina e para a adenosina trifosfatase sódio-potássio (ATPase), 
mas a hipomagnesemia raramente se torna suficientemente profunda para causar 
miocardiopatia clínica.
A hemocromatose é variavelmente classificada como uma doença metabólica ou 
de armazenamento. Está incluída entre as causas de miocardiopatia restritiva, mas 
a apresentação clínica costuma ser a de um MCD. A forma autossômica recessiva 
está relacionada ao gene HFE. Com até 10% da população heterozigótica para uma 
mutação, a prevalência clínica pode ser tão alta quanto 1 em 500. As taxas mais baixas 
observadas destacam a penetrância limitada da doença, sugerindo o papel de fatores 
genéticos e ambientais adicionais, como o alcoolismo, que afetam a expressão clínica. 
A hemocromatose também pode ser adquirida por sobrecarga de ferro devido à anemia 
hemolítica e transfusões. O excesso de ferro é depositado no compartimento perinuclear 
dos cardiomiócitos, resultando na interrupção da arquitetura intracelular e da função 
mitocondrial. O diagnóstico é facilmente feito por meio da medição do ferro sérico e 
da saturação da transferrina, com um limite de > 60% para homens e > 45-50% para 
mulheres. A ressonância magnética pode ajudar a quantificar os estoques de ferro no 
fígado e no coração, e o tecido da biópsia endomiocárdica pode ser corado para ferro, o 
que é particularmente importante se o paciente tiver outra causa para miocardiopatia. 
Se diagnosticada precocemente, a hemocromatose pode frequentemente ser tratada 
por repetidas flebotomias para remover o ferro. Para sobrecarga de ferro mais grave, a 
terapia quelante de ferro com desferroxamina ou deferasirox pode ajudar a melhorar a 
função cardíaca se a perda de miócitos e a fibrose de reposição não forem muito graves.
Os distúrbios inatos do metabolismo ocasionalmente se apresentam com MCD, embora 
sejam mais frequentemente associados à miocardiopatia restritiva.
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
MCD familiar
A base genética da miocardiopatia é discutida na seção “Etiologias genéticas da 
miocardiopatia” e a frequência reconhecida de envolvimento familiar em MCD aumentou 
para mais de 30%. Mutações em TTN, que codificam a proteína sarcomérica gigante 
titina, são a causa mais comum de MCD, sendo responsável por até 25% das doenças 
familiares. Em média, os homens com mutações TTN desenvolvem miocardiopatia 
uma década antes das mulheres, sem características clínicas distintas. Mutações em 
genes de filamentos grossos e finos são responsáveis por ~ 8% do MCD e podem se 
manifestar na primeira infância.
As síndromes de miocardiopatia familiar mais reconhecíveis com manifestações 
extracardíacas são as distrofias musculares. As distrofias de Duchenne e de Becker, mais 
brandas, resultam de anormalidades no gene da distrofina ligada ao X da membrana 
sarcolemal. A miopatia esquelética está presente em várias outras miocardiopatias 
genéticas, algumas das quais estão associadas a elevações da creatina quinase.
Pacientes e famílias com história de arritmias e/ou doenças do sistema de condução que 
precedem ou substituem a miocardiopatia podem ter anormalidades nas proteínas da 
lâmina da membrana nuclear. Embora todas as miocardiopatias dilatadas apresentem 
risco de morte súbita, uma história familiar de miocardiopatia com morte súbita levanta 
a suspeita de uma mutação particularmente arritmogênica; os membros da família 
afetados podem ser considerados para desfibriladores implantáveis mesmo antes de 
atingir o limite de fração de ejeção reduzida para prevenção primária de morte súbita.
Uma história familiar proeminente de morte súbita ou taquicardia ventricular antes 
da miocardiopatia clínica sugere defeitos genéticos nas proteínas desmossomais. 
Originalmente, acreditava-se que esse distúrbio afetava o ventrículo direito 
(miocardiopatia arritmogênica do ventrículo direito), mas pode afetar um ou ambos 
os ventrículos. Os pacientes geralmente se apresentam primeiro com taquicardia 
ventricular e, além disso, defeitos genéticos em proteínas do complexo desmossomal 
rompem as junções e aderências dos miócitos, levando à substituição do miocárdio 
por depósitos de gordura. As paredes ventriculares finas podem ser reconhecidas na 
ecocardiografia, mas são mais bem visualizadas na RNM. Como os desmossomos 
também são importantes para a elasticidade do cabelo e da pele, algumas das proteínas 
desmossômicas defeituosas estão associadas a “cabelos lanosos” e pele espessada nas 
palmas das mãos e plantas dos pés. Desfibriladores implantáveis geralmente são 
indicados para prevenir morte súbita. Há progressão variável apenas para a direita ou 
para esquerda, sendo possível falência biventricular.
38
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
A não compactação do ventrículo esquerdo é uma condição de prevalência desconhecida 
que se revela cada vez mais com o aprimoramento das técnicas de imagem. Desse modo, 
os critérios diagnósticos incluem a presença de múltiplas trabeculações no ventrículo 
esquerdo distal aos músculos papilares, criando uma aparência “esponjosa” do ápice, 
mas são cada vez mais reconhecidas como achados inespecíficos em outras doenças 
cardíacas. A não compactação foi associada a múltiplas variantes genéticas no sarcômero 
e em outros genes, como TAZ (codificando tafazzin). O diagnóstico pode ser feito 
acidentalmente ou em pacientes previamente diagnosticados com miocardiopatia, nos 
quais os critérios de não compactação podem aparecer e ser resolvidos com a alteração 
do tamanho e da função do ventrículo esquerdo. As três características clínicas cardinais 
de arritmias ventriculares, eventos embólicos e insuficiência cardíaca são amplamente 
restritas a pacientes com disfunção sistólica concomitante. Geralmente, o tratamento 
inclui anticoagulação e consideração precoce de um desfibrilador implantável, além 
de antagonistas neuro-hormonais, conforme indicado pelo estágio da doença.
Algumas famílias herdam uma suscetibilidade à miocardite induzida por vírus e essa 
propensão pode estar relacionada a anormalidades em receptores de superfície celular, 
como o receptor de adenovírus coxsackie, que se liga a proteínas virais. Alguns podem 
ter homologia parcial com proteínas virais, de modo que uma resposta autoimune é 
disparada contra o miocárdio.
O prognóstico e a terapia da MCD familiar são ditados principalmente pelo estágio da 
doença clínica e pelo risco de morte súbita. Em alguns casos, a etiologia familiar facilita 
as decisões prognósticas, particularmente em relação à probabilidade de recuperação após 
um novo diagnóstico, o que é improvável para doença familiar. A taxa de progressão 
da doença é, até certo ponto, hereditária, embora uma variação marcante possa ser 
observada. No entanto, houve casos de remissão clínica notável após apresentação aguda, 
provavelmente após um insulto adicional reversível, como taquicardia prolongada ou 
miocardite infecciosa.
Miocardiopatia de takotsubo
A síndrome do balonamento apical, ou miocardiopatia induzida por estresse, ocorre 
tipicamente em mulheres mais velhas após estresse físico ou emocional intenso 
repentino. O ventrículo mostra dilatação ventricular global com contração basal, 
gerando a forma de jarro de gargalo estreito (takotsubo) usado no Japão para capturar 
polvos. Descrito originalmente no Japão, é cada vez mais reconhecido em outros lugares 
durante o cateterismo cardíaco de emergência e admissões à unidade de terapia intensiva 
39
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
por doenças não cardíacas. Asapresentações incluem edema pulmonar, hipotensão 
e dor torácica com alterações no ECG que simulam um infarto agudo. A disfunção 
ventricular esquerda se estende além de uma distribuição específica da artéria coronária 
e geralmente se resolve em dias a semanas. Modelos animais e biópsias ventriculares 
sugerem que essa miocardiopatia aguda pode resultar de intensa ativação simpática com 
heterogeneidade de inervação autonômica miocárdica, espasmo microvascular difuso 
e/ou toxicidade direta por catecolaminas. Nesse contexto, a angiografia coronária pode 
ser necessária para descartar oclusão coronária aguda. Nenhuma terapia foi comprovada 
como benéfica, mas as estratégias razoáveis incluem nitratos para edema pulmonar, 
bomba de balão intra-aórtico, se necessário para baixo débito, bloqueadores alfa e 
beta combinados em vez de bloqueio beta seletivo se hemodinamicamente estável 
e magnésio para arritmias relacionadas ao prolongamento QT. A anticoagulação 
é geralmente suspensa devido à ocorrência ocasional de ruptura ventricular. 
Embora o prognóstico seja geralmente bom, as recorrências foram descritas em até 
10% dos pacientes.
MCD idiopática
A MCD idiopática é um diagnóstico de exclusão quando todos os outros fatores 
conhecidos foram descartados. Aproximadamente dois terços das miocardiopatias 
dilatadas ainda são rotulados como idiopáticas; entretanto, uma proporção substancial 
destes pode refletir doenças genéticas não reconhecidas. A reconsideração contínua 
da etiologia durante o tratamento da insuficiência cardíaca crônica geralmente revela 
causas específicas posteriormente no curso do paciente.
Sobreposição de tipos de miocardiopatia
As limitações de nossa classificação fenotípica são reveladas pelas múltiplas sobreposições 
entre as etiologias e apresentações dos três tipos. A miocardiopatia com função sistólica 
reduzida, mas sem dilatação grave, pode representar MCD precoce, “miocardiopatia 
minimamente dilatada” ou doenças restritivas sem aumentos marcantes na espessura 
da parede ventricular. Por exemplo, sarcoidose e hemocromatose podem se apresentar 
como doença dilatada ou restritiva. Nesse contexto, os estágios iniciais da amiloidose são 
frequentemente confundidos com miocardiopatia hipertrófica. Ademais, a progressão 
da miocardiopatia hipertrófica para uma fase de “esgotamento” ocorre, ocasionalmente, 
com a diminuição da contratilidade e dilatação ventricular modesta. As sobreposições 
são particularmente comuns em distúrbios metabólicos hereditários, que podem se 
apresentar como qualquer um dos três principais fenótipos.
40
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Desordens das vias metabólicas
Múltiplos distúrbios genéticos das vias metabólicas podem causar doença miocárdica, 
devido à infiltração de produtos anormais ou células que os contêm entre os miócitos; e 
doença de armazenamento, devido ao seu acúmulo dentro das células. A miocardiopatia 
hipertrófica pode ser mimetizada pelo miocárdio engrossado com esses produtos 
anormais e causar “pseudo-hipertrofia”, geralmente com um intervalo PR anormalmente 
curto. O fenótipo pseudo-hipertrófico é o mais comum, mas pode ocorrer restrição e 
MCD. A maioria dessas doenças é diagnosticada durante a infância.
A doença de Fabry resulta de uma deficiência da enzima lisossomal alfa-galactosidase, 
causada por uma de mais de 160 mutações no GLA. Esse distúrbio do metabolismo 
dos glicoesfingolipídeos é um distúrbio ligado ao X que também pode causar doença 
clínica em portadoras do sexo feminino. O acúmulo de glicolipídeos pode ser limitado 
aos tecidos cardíacos, mas geralmente também envolve a pele, os nervos periféricos 
e os rins. A microscopia eletrônica do tecido de biópsia endomiocárdica mostra 
vesículas diagnósticas com figuras lamelares concêntricas e o seu diagnóstico pode 
ser feito por meio da avaliação da atividade enzimática e/ou sequenciamento do 
GLA. É crucial porque a reposição enzimática pode reduzir os depósitos anormais 
e melhorar a função cardíaca e clínica. A magnitude do impacto clínico não foi bem 
estabelecida para essa terapia, que requer infusões frequentes da enzima a um custo 
além de R$ 600.000,00 por ano. A reposição enzimática também pode melhorar o 
curso da doença de Gaucher, na qual células ricas em cerebrosídeo se acumulam 
em vários órgãos devido a uma deficiência de betaglicosidase. As células ricas em 
cerebrosídeo se infiltram no coração, o que também pode causar derrame pericárdico 
hemorrágico e doença valvar.
Doenças de armazenamento de glicogênio levam ao acúmulo de produtos de 
armazenamento lisossomal e acúmulo de glicogênio intracelular, particularmente com 
doença de armazenamento de glicogênio tipo III, devido a uma enzima de desramificação 
defeituosa. Existem mais de 10 tipos de mucopolissacaridoses, nas quais deficiências 
autossômicas recessivas ou ligadas ao X de enzimas lisossomais levam ao acúmulo 
de glicosaminoglicanos no esqueleto, sistema nervoso e, ocasionalmente, coração. 
Com fácies característica, baixa estatura e comprometimento cognitivo frequente, 
a maioria dos indivíduos é diagnosticada na infância e morre antes da idade adulta.
A carnitina é um cofator essencial no metabolismo dos ácidos graxos de cadeia longa. 
Descrevem-se múltiplos defeitos como as causas da deficiência de carnitina, o que gera 
inclusões lipídicas intracelulares e restritivas ou MCD, frequentemente presentes em 
41
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
crianças. A oxidação de ácidos graxos requer muitas etapas metabólicas com enzimas 
específicas que podem ser deficientes, com interações complexas com carnitina. 
Dependendo do defeito, a miopatia cardíaca e esquelética pode ser melhorada com a 
reposição de intermediários de ácidos graxos e carnitina.
Duas miocardiopatias metabólicas monogênicas causam aumento acentuado da 
espessura da parede ventricular sem um aumento das subunidades musculares ou 
um aumento na contratilidade. Mutações na subunidade regulatória gama-2 da 
proteína quinase ativada por monofosfato de adenosina (AMP), importante para 
o metabolismo da glicose (PRKAG2), foram associadas a uma alta prevalência de 
anormalidades de condução, como bloqueio AV e pré-excitação ventricular. Vários 
defeitos foram relatados em uma proteína de membrana associada ao lisossomo 
ligada ao X (LAMP2) e esse defeito pode ser transmitido pela mãe ou esporádico e 
ocasionalmente tem sido isolado no coração, embora muitas vezes leve à síndrome de 
miopatia esquelética, ao retardo mental e à disfunção hepática conhecida como doença 
de Danon. A hipertrofia ventricular esquerda extrema aparece cedo, geralmente na 
infância, e pode progredir rapidamente para insuficiência cardíaca em estágio terminal 
com baixa fração de ejeção. A microscopia eletrônica desses distúrbios metabólicos 
mostra que os miócitos estão aumentados por vários vacúolos intracelulares de 
subprodutos metabólicos.
Miocardiopatia restritiva
A miocardiopatia restritiva é dominada por função diastólica anormal, frequentemente 
com contratilidade e fração de ejeção levemente diminuídas (geralmente > 30-50%). 
Ambos os átrios estão aumentados, às vezes maciçamente. Dilatação modesta do 
ventrículo esquerdo pode estar presente, geralmente com dimensão diastólica final 
As pressões 
venosas jugulares frequentemente mostram descidas rápidas em Y e podem aumentar 
durante a inspiração (sinal de Kussmaul positivo).
42
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
As miocardiopatias mais restritivas são devidas à infiltração de substâncias anormais 
entre os miócitos, ao armazenamento de produtos metabólicos anormais dentro dos 
miócitos ou à lesão fibrótica. O diagnóstico diferencial deve incluir doença pericárdica 
constritiva, que também pode ser dominada por insuficiência cardíaca direita.
Doença infiltrativa
A amiloidose é a principal causa de miocardiopatia restritiva. Diversas proteínas 
podem se automontar para formar as folhas beta das proteínas amiloides, que se 
depositam com consequências diferentes dependendo do tipo de proteína. Além da 
infiltração cardíaca, o envolvimento neurológico ocorre comumente com amiloidose 
primária (cadeias leves de imunoglobulina) e com amiloidose familiar (anormalidades 
genéticas da transtirretina). Existem > 100 mutações identificadas na transtirretina 
no cromossomo 13, entre as quais a mutação V122I da transtirretina foi identificada 
em ~ 4% dos afro-americanos, nos quais está associada a um risco 50% aumentado 
de insuficiência cardíaca. No entanto, a penetrância da mutação V122I é incompleta, 
com a maioria dos portadores da mutação livres de insuficiência cardíaca aos 70 anos 
de idade.
A disfunção orgânica na amiloidose já foi atribuída apenas à interrupção física das 
fibrilas amiloides infiltrantes, mas informações mais recentes sugerem toxicidade 
direta adicional da cadeia leve da imunoglobulina e os próprios agregados de proteína 
transtirretina anormais. Na amiloidose senil, há acúmulo anormal de transtirretina 
normal ou dobramento de peptídeo natriurético, detectado em 10% das pessoas com 
idade > 80 anos e metade das pessoas com idade > 90 anos, mas frequentemente 
sem doença clínica aparente. Os homens apresentam maior carga de deposição de 
amiloide e probabilidade vinte vezes maior de doença clínica com amiloidose senil. 
Nesse contexto, o envelhecimento da população logo tornará a amiloidose senil a mais 
comum das amiloidoses.
A amiloidose cardíaca é classicamente suspeita de paredes ventriculares espessadas 
com um ECG que mostra baixa voltagem. No entanto, a baixa voltagem nem sempre 
está presente e é menos comum na amiloidose familiar ou senil do que na amiloidose 
primária. Um brilho refrátil característico no septo, na ecocardiografia, sugere o 
diagnóstico, mas não é sensível nem específico. Ambos os átrios estão dilatados, 
frequentemente de forma dramática, e a disfunção diastólica pode ser mais óbvia 
do que na hipertrofia ventricular esquerda por outras causas. A infiltração amiloide 
também pode ser detectada mediante realce com gadolínio na RM. A imagem de 
43
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
pirofosfato de tecnécio é sensível e específica para amiloidose TTR em oposição à 
amiloidose AL. O diagnóstico de amiloidose primária ou familiar às vezes pode ser 
feito por meio de biópsias de uma almofada de gordura abdominal ou do reto, mas a 
amiloidose cardíaca é mais confiavelmente identificada mediante biópsia do coração, 
na qual fibrilas amiloides infiltram-se difusamente no miocárdio, particularmente ao 
redor do sistema de condução e vasos coronários. O diagnóstico do tipo de proteína 
amiloide requer imuno-histoquímica do tecido biopsiado, em vez de eletroforese de 
soro ou urina, o que pode levar a uma classificação incorreta.
A terapia para todos os tipos de amiloide é predominantemente para os sintomas 
de retenção de líquidos, que geralmente requerem altas doses de diuréticos de alça. 
A digoxina ligada às fibrilas amiloides pode atingir níveis tóxicos e, portanto, deve ser 
usada apenas em doses muito baixas. Não há evidências sobre o uso de antagonistas 
neuro-hormonais na doença cardíaca amiloide, em que o possível benefício teórico 
deve ser balanceado com a possibilidade de agravar a hipotensão postural e diminuir a 
reserva crucial da frequência cardíaca. O risco de trombos intracardíacos pode justificar 
a anticoagulação crônica.
O prognóstico é pior para a amiloidose primária, com uma sobrevida média de 6 
a 12 meses após a apresentação, mas que melhorou substancialmente por causa do 
uso do inibidor de proteassoma bortezomibe. Se presente, o mieloma múltiplo é 
tratado com quimioterapia, cuja extensão é frequentemente limitada pelo potencial 
de agravamento da disfunção cardíaca. A amiloidose associada à imunoglobulina foi 
ocasionalmente tratada com transplante de coração sequencial e transplante retardado 
de medula óssea, com recorrência frequente de amiloidose no coração transplantado. 
A amiloidose cardíaca anormal associada à transtirretina tem um prognóstico um 
pouco melhor e pode ser tratada em pacientes selecionados com transplante de coração 
e fígado. Ademais, a amiloidose cardíaca senil tem a progressão mais lenta e o melhor 
prognóstico geral. Nesse sentido, novas terapias, incluindo interferência de RNA e 
pequenas moléculas, estão sendo estudadas na amiloidose TTR.
Miocardiopatia fibrótica restritiva
A fibrose progressiva pode causar doença miocárdica restritiva sem dilatação ventricular 
e a radiação torácica, comum para câncer de mama e pulmão ou linfoma mediastinal, 
pode produzir miocardiopatia restritiva precoce ou tardia. Pacientes com miocardiopatia 
por radiação podem apresentar um possível diagnóstico de pericardite constritiva, já 
que as duas condições costumam coexistir. A avaliação hemodinâmica cuidadosa e, 
44
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
frequentemente, a biópsia endomiocárdica devem ser realizadas se a cirurgia de remoção 
do pericárdio for considerada, a qual, provavelmente, não terá sucesso na presença 
de miocardiopatia restritiva subjacente. A esclerodermia causa espasmo de pequenos 
vasos e isquemia, o que pode levar a um coração pequeno e rígido com fração de ejeção 
reduzida sem dilatação. A hipertensão pulmonar associada à esclerodermia pode causar 
mais insuficiência cardíaca direita clínica devido à doença fibrótica concomitante do 
ventrículo direito.
Doença endomiocárdica
O quadro fisiológico de pressões de enchimento elevadas com aumento atrial e 
contratilidade ventricular preservada com volumes ventriculares normais ou reduzidos 
pode ser decorrente de extensa fibrose do endocárdio, sem doença miocárdica 
transmural. Para pacientes que não viveram nas regiões equatoriais, esse quadro é raro 
e, quando visto, costuma estar associado a uma história de síndrome hipereosinofílica 
crônica (endocardite de Löffler), que é mais comum em homens do que em mulheres. 
Nessa doença, a hipereosinofilia persistente de > 1500 eos / μL durante, pelo menos, 
seis meses pode causar uma fase aguda de lesão eosinofílica no endocárdio (ver 
discussão anterior sobre miocardite eosinofílica), com doença sistêmica e lesão de 
outros órgãos. Geralmente, não há uma causa óbvia, mas a hipereosinofilia pode 
ocasionalmente ser explicada por doença alérgica, parasitária ou maligna. Postula-se 
que seja seguido por um período em que a inflamação cardíaca é substituída por 
evidências de fibrose com trombose sobreposta. Na doença grave, a densa camada 
fibrótica pode obliterar os ápices ventriculares e se estender para engrossar e prender 
os folhetos da válvula AV. A doença clínica pode se manifestar com insuficiência 
cardíaca, eventos embólicos e arritmias atriais. Embora plausível, a sequência 
de transição da miocardite eosinofílica ou endocardite de Löffler para a fibrose 
endomiocárdica não foi claramente demonstrada.
Em países tropicais, até um quarto da insuficiência cardíaca pode ser devido à fibrose 
endomiocárdica, afetando um ou ambos os ventrículos. Essa condição compartilha 
com a condição anterior a obliteração parcial do ápice ventricular, com fibrose, 
estendendo-se para o trato de entrada valvar e folhetos; no entanto, não está claro se 
as etiologias são as mesmas para todos os casos. Derrames pericárdicosfrequentemente 
acompanham a fibrose endomiocárdica, mas não são comuns na endocardite de Löffler. 
Para endomiocardiofibrose, não há diferença de gênero, mas uma maior prevalência em 
populações afro-americanas. Embora a endomiocardiofibrose tropical possa representar 
o estágio final de doença hipereosinofílica prévia desencadeada por parasitas endêmicos, 
45
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
nem infecção parasitária prévia nem hipereosinofilia são geralmente documentadas. 
Também tem sido propostas como etiologia as deficiências nutricionais geográficas.
O tratamento médico concentra-se em glicocorticoides e quimioterapia para suprimir a 
hipereosinofilia quando presente. A retenção de líquidos pode se tornar cada vez mais 
resistente à terapia diurética e a anticoagulação é recomendada. A fibrilação atrial está 
associada a piores sintomas e prognóstico, sendo difícil suprimi-la. A ressecção cirúrgica 
dos ápices e a substituição das válvulas fibróticas podem melhorar os sintomas, mas as 
taxas de morbimortalidade cirúrgica e de recorrência posterior são altas. A serotonina 
secretada por tumores carcinoides pode produzir placas fibrosas no endocárdio e nas 
válvulas cardíacas do lado direito, ocasionalmente afetando também as válvulas do 
lado esquerdo. Lesões valvares podem ser estenóticas ou regurgitantes e os sintomas 
sistêmicos incluem rubor e diarreia. A doença hepática por metástases hepáticas pode 
desempenhar um papel, limitar a função hepática e, assim, permitir que mais serotonina 
alcance a circulação venosa.
Miocardiopatia hipertrófica
A miocardiopatia hipertrófica é definida como hipertrofia ventricular esquerda que se 
desenvolve na ausência de fatores hemodinâmicos causais, como hipertensão, doença 
da válvula aórtica ou doenças infiltrativas ou de armazenamento. Foi anteriormente 
denominada miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, hipertrofia septal assimétrica e 
estenose subaórtica hipertrófica idiopática. No entanto, a terminologia aceita agora 
é miocardiopatia hipertrófica com ou sem obstrução. A prevalência na América do 
Norte, África e Ásia é de cerca de 1: 500, sendo a principal causa de morte súbita em 
jovens e importante causa de insuficiência cardíaca. Embora a apresentação pediátrica 
esteja associada ao aumento da morbimortalidade precoce, o prognóstico para pacientes 
diagnosticados como adultos é geralmente favorável.
O agrupamento de miocardiopatia hipertrófica dentro das famílias tem sido apreciado 
desde o reconhecimento da doença, há cerca de 55 anos. A triagem ecocardiográfica 
de famílias revelou um padrão de herança autossômico dominante e estudos genéticos 
iniciais por meio da análise de ligação em famílias grandes identificaram mutações 
causadoras de doenças em genes sarcômeros. Uma mutação do sarcômero está presente 
em ~ 60% dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica e é mais comum naqueles 
com doença familiar e hipertrofia septal assimétrica característica. Mais de nove genes 
de sarcômero diferentes com > 1400 mutações foram implicados, embora ~ 80% dos 
pacientes tenham uma mutação em MYH7 ou MYBPC3.
46
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
A miocardiopatia hipertrófica é caracterizada por penetrância dependente da idade 
e incompleta. O fenótipo definidor de hipertrofia ventricular esquerda raramente 
está presente no nascimento e geralmente se desenvolve mais tarde na vida. 
Consequentemente, a triagem de membros da família deve começar na adolescência 
e se estender até a idade adulta. Em portadores da mutação MYBPC3, a idade média 
de desenvolvimento da doença é de 40 anos, enquanto 30% permanecem livres de 
hipertrofia após 70 anos. Indivíduos aparentados com a mesma mutação podem ter 
extensão e padrão diferente de hipertrofia (por exemplo, assimétrica versus concêntrica), 
ocorrência de obstrução do trato de saída e desfechos clínicos associados (por exemplo, 
morte súbita e fibrilação atrial).
No nível do sarcômero, as mutações da miocardiopatia hipertrófica levam ao aumento 
da sensibilidade ao cálcio, à geração de força máxima e à atividade ATPase. O manuseio 
do cálcio é afetado pela modificação das proteínas regulatórias e as mutações do 
sarcômero levam à energia anormal e ao relaxamento prejudicado, tanto diretamente 
quanto como resultado da hipertrofia. A miocardiopatia hipertrófica é caracterizada 
por desalinhamento e desordem das miofibrilas e miócitos aumentados, o que também 
pode ocorrer em menor extensão em outras doenças cardíacas. Embora a hipertrofia 
seja a característica definidora da miocardiopatia hipertrófica, fibrose e doença 
microvascular também estão presentes. A fibrose intersticial é detectável antes do 
desenvolvimento de hipertrofia evidente e provavelmente resulta da ativação precoce 
das vias pró-fibróticas. Na maioria dos pacientes com miocardiopatia evidente, áreas 
focais de fibrose de substituição podem ser prontamente detectadas com ressonância 
magnética, de modo que essas áreas de “cicatriz” podem representar substrato para o 
desenvolvimento de arritmias ventriculares. O aumento da espessura e a diminuição 
da área luminal dos vasos intramurais em miocárdio hipertrofiado contribuem para 
a isquemia microvascular e angina. Microinfarto do miocárdio hipertrofiado é um 
mecanismo hipotético para a formação de cicatriz de substituição.
Macroscopicamente, a hipertrofia geralmente se manifesta como espessamento 
ventricular não uniforme e o septo interventricular é o local típico de hipertrofia 
máxima, embora outros padrões de remodelação hipertrófica incluam concêntrico 
e médio ventricular. A hipertrofia confinada ao ápice ventricular (miocardiopatia 
hipertrófica apical) é menos frequentemente familiar e tem um substrato genético 
diferente, com mutações no sarcômero presentes em apenas ~ 15%. A obstrução da 
via de saída do ventrículo esquerdo representa o foco mais comum de diagnóstico e 
intervenção, embora disfunção diastólica, fibrose miocárdica e isquemia microvascular 
também contribuam para disfunção contrátil e elevação das pressões intracardíacas. 
47
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
A obstrução está presente em aproximadamente 30% dos pacientes em repouso e 
pode ser provocada pelo exercício em aproximadamente 30%. A obstrução sistólica é 
iniciada por forças de arrasto, que empurram um folheto mitral anterior deslocado e 
alargado em contato com o septo ventricular hipertrofiado. Pode ocorrer coaptação 
do folheto mitral, que provoca a regurgitação mitral direcionada posteriormente. 
A fim de manter o volume sistólico ao longo da obstrução do trato de saída, o ventrículo 
gera pressões mais altas, maior estresse da parede e maior demanda de oxigênio do 
miocárdio. O menor tamanho da câmara e o aumento da contratilidade exacerbam 
a gravidade da obstrução e condições de baixa pré-carga, como desidratação, e baixa 
pós-carga, como vasodilatação arterial, podem causar hipotensão transitória e quase 
síncope. O sopro de ejeção sistólica da obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo 
é forte e com pico tardio, de modo que pode ser intensificado por manobras à beira do 
leito, as quais diminuem o volume ventricular e pioram temporariamente a obstrução, 
como levantar de uma posição agachada ou a manobra de Valsalva.
Diagnóstico
A variabilidade substancial da patologia da miocardiopatia hipertrófica se reflete na 
diversidade de apresentações clínicas. Os pacientes podem ser diagnosticados após 
serem submetidos a avaliações desencadeadas por achados físicos anormais (sopro) ou 
sintomas de dispneia aos esforços, angina ou síncope. Alternativamente, o diagnóstico 
pode seguir as avaliações solicitadas pela detecção da doença em membros da família. 
A imagem cardíaca é fundamental para o diagnóstico devido à insensibilidade do 
exame e do ECG e por causa da necessidade de excluir outras causas de hipertrofia. 
A identificação de uma mutação causadora de doença em um probando pode enfocar 
as avaliações da família nos portadores da mutação, mas essaestratégia requer muita 
certeza de que a mutação é verdadeiramente patogênica e não uma variante benigna 
do DNA. A biópsia não é necessária para diagnosticar miocardiopatia hipertrófica, 
mas pode ser usada para excluir doenças infiltrativas e metabólicas. O treinamento 
atlético rigoroso (coração do atleta) pode causar graus intermediários de hipertrofia 
fisiológica, difíceis de diferenciar da miocardiopatia hipertrófica leve. Ao contrário da 
miocardiopatia hipertrófica, a hipertrofia no coração do atleta regride com a interrupção 
do treinamento e é acompanhada por capacidade de exercício supernormal (VO2máx> 
50 mL / kg por min), dilatação ventricular leve e função diastólica normal. 
Segue abaixo um resumo sobre insuficiência cardíaca:
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=wnwEtAo6R7Q. Acesso em: 
14 jan. 2021. 
48
CAPÍTULO 2
Síndrome coronariana aguda
Doença arterial coronariana
A doença arterial coronariana (DAC) é uma condição na qual há um suprimento 
inadequado de sangue e oxigênio para uma parte do miocárdio; normalmente ocorre 
quando há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio do miocárdio. 
A causa mais comum de isquemia miocárdica é a doença aterosclerótica de uma 
artéria coronária epicárdica (ou artérias) suficiente para causar uma redução regional 
no fluxo sanguíneo miocárdico e perfusão inadequada do miocárdio fornecido pela 
artéria coronária envolvida. 
Epidemiologia e tendências globais
DAC causa mais mortes e incapacidades e incorre em maiores custos econômicos do 
que qualquer outra doença no mundo desenvolvido. DAC é a doença mais comum, 
séria, crônica e com risco de vida nos EUA, onde 15,5 milhões de pessoas têm DAC e 
3,4 milhões de pessoas com idade ≥40 anos têm angina de peito. Embora haja variação 
regional, cerca de 4% da população sofreu infarto do miocárdio. Fatores genéticos, 
dieta rica em gordura e energia, tabagismo e estilo de vida sedentário estão associados 
ao surgimento de DAC. Nesse contexto, nos EUA e na Europa Ocidental, a DAC está 
crescendo entre os grupos de baixa renda, mas a prevenção primária atrasou a doença 
para uma fase posterior da vida em todos os grupos socioeconômicos. Apesar dessas 
estatísticas preocupantes, é importante notar que os dados epidemiológicos mostram 
um declínio na taxa de mortes devido a DAC, cerca de metade das quais é atribuível a 
tratamentos e a outra metade, à prevenção por modificação de fator de risco.
Obesidade, resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2 estão aumentando e são 
fatores de risco poderosos para DAC. Essas tendências estão ocorrendo no contexto 
geral de crescimento populacional e como resultado do aumento da idade média da 
população mundial. Com a urbanização em países com economias emergentes e uma 
classe média em crescimento, elementos da dieta ocidental rica em energia estão sendo 
adotados e, como resultado, a prevalência de fatores de risco para DAC e a própria 
prevalência de DAC estão aumentando rapidamente, de modo que, nas análises da carga 
global de doenças, há uma mudança de doenças transmissíveis para não transmissíveis. 
Os subgrupos populacionais que parecem ser particularmente afetados são os homens 
dos países do sul da Ásia, especialmente a Índia e o Oriente Médio. 
49
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
Fisiopatologia
O conceito de oferta e demanda miocárdica é fundamental para a compreensão da 
fisiopatologia da isquemia miocárdica e, em condições normais, para qualquer nível de 
demanda de oxigênio, o miocárdio controlará o suprimento de sangue rico em oxigênio 
para prevenir a subperfusão dos miócitos e o subsequente desenvolvimento de isquemia 
e infarto. Os principais determinantes da demanda miocárdica de oxigênio (MVO2) 
são frequência cardíaca, contratilidade miocárdica e tensão da parede miocárdica 
(estresse). Um suprimento adequado de oxigênio para o miocárdio requer um nível 
satisfatório de capacidade de transporte de oxigênio do sangue (determinado pelo nível 
inspirado de oxigênio, função pulmonar e concentração e função de hemoglobina) 
e um nível adequado de fluxo sanguíneo coronário. O sangue flui pelas artérias 
coronárias de maneira fásica e a maioria ocorre durante a diástole. Cerca de 75% 
da resistência coronária total ao fluxo ocorre em três conjuntos de artérias, quais 
sejam grandes artérias epicárdicas (Resistência 1 = R1); vasos pré-arteriolares (R2); 
e vasos capilares arteriolares e intramiocárdicos (R3). Na ausência de obstruções 
ateroscleróticas limitantes de fluxo significativas, R1 é trivial; o principal determinante 
da resistência coronária é encontrado em R2 e R3. A circulação coronária normal é 
dominada e controlada pelas necessidades de oxigênio do coração e essa necessidade 
é atendida pela capacidade do leito vascular coronário para variar sua resistência (e, 
portanto, o fluxo sanguíneo) consideravelmente, enquanto o miocárdio extrai uma 
porcentagem elevada e relativamente fixa de oxigênio. Normalmente, os vasos de 
resistência intramiocárdica demonstram grande capacidade de dilatação (diminuição 
de R2 e R3). Por exemplo, as mudanças nas necessidades de oxigênio do coração com 
o exercício e o estresse emocional afetam a resistência vascular coronariana e, dessa 
forma, regulam o suprimento de oxigênio e substrato para o miocárdio (regulação 
metabólica). Os vasos de resistência coronariana também se adaptam às alterações 
fisiológicas da pressão arterial para manter o fluxo sanguíneo coronário em níveis 
adequados às necessidades miocárdicas (autorregulação).
Ao reduzir o lúmen das artérias coronárias, a aterosclerose limita aumentos apropriados 
na perfusão quando a demanda por fluxo é aumentada, como ocorre durante o esforço 
ou a excitação. Quando a redução luminal é severa, a perfusão miocárdica no estado 
basal é reduzida. O fluxo sanguíneo coronário também pode ser limitado por espasmo, 
trombos arteriais e, raramente, êmbolos coronários, bem como por estreitamento 
ostial devido à aortite. Anormalidades congênitas, como a origem da artéria coronária 
descendente anterior esquerda da artéria pulmonar, podem causar isquemia miocárdica 
e infarto na infância, mas essa causa é muito rara em adultos.
50
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
A isquemia miocárdica também pode ocorrer se as demandas miocárdicas de oxigênio 
forem acentuadamente aumentadas e, particularmente, quando o fluxo sanguíneo 
coronário pode ser limitado, como ocorre na hipertrofia ventricular esquerda (HVE) 
grave por causa de estenose aórtica. Este último pode se apresentar com angina 
indistinguível daquela causada pela aterosclerose coronariana, em grande parte devido 
à isquemia subendocárdica. Uma redução na capacidade de transporte de oxigênio do 
sangue, como na anemia extremamente grave ou na presença de carboxihemoglobina, 
raramente causa isquemia miocárdica por si só, mas pode diminuir o limiar de isquemia 
em pacientes com obstrução coronária moderada.
Não raro, duas ou mais causas de isquemia coexistem em um paciente, como 
aumento da demanda de oxigênio por HVE secundária à hipertensão e redução do 
suprimento de oxigênio secundária à aterosclerose coronariana e anemia. Constrição 
anormal ou falha na dilatação normal dos vasos de resistência coronária também 
podem causar isquemia. Quando causa angina, essa condição é chamada de angina 
microvascular.
Aterosclerose coronária
As artérias coronárias epicárdicas são os principais locais de doença aterosclerótica. 
Nesse sentido, os principais fatores de risco para aterosclerose (altos níveis de 
lipoproteína de baixa densidade plasmática [LDL], lipoproteína de baixa densidade 
plasmática [HDL]), tabagismo, hipertensão e diabetes mellitus variam em seu impacto 
relativo ao perturbar as funções normais do sistema vascular endotélio. Essas funções 
incluem controle local do tônus vascular, manutenção de uma superfície antitrombótica 
e controle da adesão de células inflamatórias e diapedese. A perda dessas defesas 
leva a constriçãoinadequada, formação de trombo luminal e interações anormais 
entre células sanguíneas, especialmente monócitos e plaquetas e o endotélio vascular 
ativado. As alterações funcionais no meio vascular resultam em coleções subintimais 
de gordura, células musculares lisas, fibroblastos e matriz intercelular, que definem a 
placa aterosclerótica. Em vez de ver a aterosclerose estritamente como um problema 
vascular, é útil considerá-lo no contexto de alterações na natureza do sangue circulante 
(hiperglicemia, concentrações aumentadas de colesterol LDL, fator de tecido, 
fibrinogênio, fator de von Willebrand, fator de coagulação VII e micropartículas 
de plaquetas). A combinação de um “vaso vulnerável” em um paciente com “sangue 
vulnerável” promove um estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise, o que é 
especialmente verdadeiro em pacientes com diabetes mellitus.
51
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
A aterosclerose se desenvolve em taxas irregulares em diferentes segmentos da árvore 
coronária epicárdica e leva, eventualmente, a reduções segmentares na área da seção 
transversal, ou seja, formação de placa. Há também uma predileção pelo desenvolvimento 
de placas ateroscleróticas em locais de aumento da turbulência no fluxo coronariano, 
como em pontos de ramificação nas artérias epicárdicas. Quando uma estenose reduz 
o diâmetro de uma artéria epicárdica em 50%, há uma limitação da capacidade de 
aumentar o fluxo para atender ao aumento da demanda miocárdica. Contudo, quando 
o diâmetro é reduzido em ~ 80%, o fluxo sanguíneo em repouso pode ser reduzido e 
diminuições menores adicionais na área do orifício estenótico podem reduzir o fluxo 
coronário dramaticamente para causar isquemia miocárdica em repouso ou com 
estresse mínimo.
O estreitamento aterosclerótico segmentar das artérias coronárias epicárdicas é causado 
mais comumente pela formação de uma placa, que está sujeita à ruptura ou erosão da 
capa que separa a placa da corrente sanguínea. Após a exposição do conteúdo da placa ao 
sangue, dois processos importantes e inter-relacionados são colocados em movimento, 
quais sejam, as plaquetas são ativadas e agregadas, e a cascata de coagulação é ativada, 
levando à deposição de filamentos de fibrina. Um trombo composto por agregados de 
plaquetas e filamentos de fibrina aprisiona os glóbulos vermelhos e pode reduzir o fluxo 
sanguíneo coronário, o que provoca manifestações clínicas de isquemia miocárdica.
A localização da obstrução influencia a quantidade de miocárdio tornado isquêmico e 
determina a gravidade das manifestações clínicas. Assim, obstruções críticas em vasos, 
como o tronco da coronária esquerda e a artéria coronária descendente anterior esquerda 
proximal, são particularmente perigosas. Estreitamento coronário grave crônico e 
isquemia miocárdica frequentemente são acompanhados pelo desenvolvimento de 
vasos colaterais, especialmente quando o estreitamento se desenvolve gradualmente. 
Quando bem desenvolvidos, esses vasos podem, por si próprios, fornecer fluxo sanguíneo 
suficiente para sustentar a viabilidade do miocárdio em repouso, mas não durante 
condições de demanda aumentada.
Com o agravamento progressivo de uma estenose em uma artéria epicárdica proximal, 
os vasos de resistência distal (quando funcionam normalmente) se dilatam para 
reduzir a resistência vascular e manter o fluxo sanguíneo coronário. Desse modo, 
um gradiente de pressão se desenvolve ao longo da estenose proximal e a pressão 
pós-estenótica cai. Então, quando os vasos de resistência estão dilatados ao máximo, 
o fluxo sanguíneo miocárdico torna-se dependente da pressão na artéria coronária 
distal à obstrução. Nessas circunstâncias, a isquemia, manifestada clinicamente por 
52
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
angina ou eletrocardiograficamente por desvio do segmento ST, pode ser precipitada 
por aumentos na demanda miocárdica de oxigênio causada por atividade física, 
estresse emocional e/ou taquicardia. Mudanças no calibre da artéria coronária 
estenosada resultantes da vasomoção fisiológica, perda do controle endotelial 
da dilatação (como ocorre na aterosclerose), espasmo patológico (angina de 
Prinzmetal) ou pequenos plugues ricos em plaquetas também podem perturbar o 
equilíbrio crítico entre o suprimento de oxigênio e demanda e, assim, precipitar a 
isquemia miocárdica.
Efeitos da isquemia
Durante episódios de perfusão inadequada causados por aterosclerose coronariana, a 
tensão de oxigênio do tecido miocárdico cai e pode causar distúrbios transitórios das 
funções mecânicas, bioquímicas e elétricas do miocárdio. A aterosclerose coronariana é 
um processo focal que geralmente causa isquemia não uniforme. Desse modo, durante 
a isquemia, os distúrbios regionais da contratilidade ventricular causam hipocinesia 
segmentar, acinesia ou, em casos graves, abaulamento (discinesia), que pode reduzir 
a função de bomba miocárdica.
O desenvolvimento abrupto de isquemia grave, como ocorre com a oclusão coronariana 
total ou subtotal, está associado à falha quase instantânea do relaxamento muscular 
normal e, em seguida, da contração. A perfusão relativamente pobre do subendocárdio 
causa isquemia mais intensa dessa porção da parede (em comparação com a região 
subepicárdica). Então, a isquemia de grandes porções do ventrículo causa insuficiência 
ventricular esquerda (VE) transitória e, se o aparelho do músculo papilar estiver 
envolvido, pode ocorrer regurgitação mitral. Quando a isquemia é transitória, pode 
estar associada à angina pectoris; quando prolongada, pode levar à necrose miocárdica 
e formação de cicatriz com ou sem quadro clínico de infarto agudo do miocárdio.
Uma ampla gama de anormalidades no metabolismo, na função e na estrutura celular 
está subjacente a esses distúrbios mecânicos durante a isquemia. O miocárdio normal 
metaboliza ácidos graxos e glicose em dióxido de carbono e água. Com a privação 
severa de oxigênio, os ácidos graxos não podem ser oxidados e a glicose é convertida 
em lactato; o pH intracelular é reduzido, assim como os estoques miocárdicos de 
fosfatos de alta energia, ou seja, ATP e fosfato de creatina. A função prejudicada da 
membrana celular leva ao vazamento de potássio e à captação de sódio pelos miócitos, 
bem como ao aumento do cálcio citosólico. A gravidade e a duração do desequilíbrio 
entre o suprimento e a demanda de oxigênio do miocárdio determinam se o dano é 
53
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
reversível (≤ 20 min para oclusão total na ausência de colaterais) ou permanente, com 
subsequente necrose miocárdica (> 20 min).
A isquemia também causa alterações características no eletrocardiograma (ECG), 
como anormalidades de repolarização, evidenciadas pela inversão das ondas T e, 
quando mais graves, pelo deslocamento dos segmentos ST. A inversão transitória da 
onda T provavelmente reflete isquemia intramiocárdica não transmural; a depressão 
transitória do segmento ST frequentemente reflete isquemia subendocárdica irregular; 
e acredita-se que a elevação do segmento ST seja causada por isquemia transmural 
mais grave. Outra consequência importante da isquemia miocárdica é a instabilidade 
elétrica, que pode levar a batimentos ventriculares prematuros isolados ou mesmo à 
taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. A maioria das mortes repentinas de 
pacientes com DAC é resultado de taquiarritmias ventriculares induzidas por isquemia.
DAC assintomática versus sintomática
Embora a prevalência esteja diminuindo, estudos pós-morte de vítimas de acidentes e 
militares em países ocidentais mostram que a aterosclerose coronariana pode começar 
antes dos 20 anos e está presente mesmo entre adultos que foram assintomáticos durante 
a vida. Testes de esforço físico em pessoas assintomáticas podem mostrar evidências 
de isquemia miocárdica silenciosa, ou seja, alterações de ECG induzidas por exercício 
não acompanhadas de angina de peito; estudos angiográficos coronários de tais pessoas 
podem revelar placasnas artérias coronárias e obstruções previamente não reconhecidas. 
Calcificações da artéria coronária (CAC) podem ser vistas em imagens de TC do coração, 
ser quantificadas em um escore CAC e ser usadas como informações auxiliares para 
apoiar um diagnóstico de DAC. No entanto, não devem ser usados como a modalidade 
de triagem primária ou como base isolada para formular decisões terapêuticas. O exame 
pós-morte de pacientes com tais obstruções sem história de manifestações clínicas de 
isquemia miocárdica frequentemente mostra cicatrizes macroscópicas secundárias 
a infarto do miocárdio em regiões supridas por artérias coronárias doentes, com ou 
sem circulação colateral. De acordo com estudos populacionais, 25% dos pacientes que 
sobrevivem ao infarto agudo do miocárdio podem não vir ao atendimento médico, 
e esses pacientes têm o mesmo prognóstico adverso que aqueles que apresentam o 
quadro clínico clássico de infarto agudo do miocárdio. A morte súbita pode não ser 
anunciada e é uma manifestação de apresentação comum de DAC.
Pacientes com DAC também podem apresentar cardiomegalia e insuficiência cardíaca 
secundária a dano isquêmico do miocárdio do VE, que pode não ter causado sintomas 
54
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
antes do desenvolvimento de insuficiência cardíaca; essa condição é conhecida como 
miocardiopatia isquêmica. Em contraste com a fase assintomática da DAC, a fase 
sintomática é caracterizada por desconforto no peito devido à angina de peito ou 
ao infarto agudo do miocárdio. Tendo entrado na fase sintomática, o paciente pode 
apresentar um curso estável ou progressivo, voltar ao estágio assintomático ou morrer 
repentinamente.
Angina pectoris estável
Essa síndrome clínica episódica ocorre em razão de isquemia miocárdica transitória. 
Homens constituem 70% de todos os pacientes com angina de peito e uma proporção 
ainda maior daqueles com idade 50 anos ou uma mulher > 60 anos de 
idade que se queixam de episódios de desconforto no peito, geralmente descritos como 
peso, pressão, aperto, sufocamento ou asfixia e apenas raramente como dor franca. 
Quando o paciente é solicitado a localizar a sensação, normalmente coloca a mão sobre 
o esterno, às vezes com o punho cerrado, para indicar um desconforto subesternal 
central e apertado (sinal de Levine). A angina é, geralmente, de natureza crescendo-
decrescendo, com duração de 2 a 5 minutos e pode irradiar-se para os ombros e os braços 
(especialmente as superfícies ulnares do antebraço e da mão). Também pode surgir 
ou irradiar-se para as costas, a região interescapular, a raiz do pescoço, a mandíbula, 
os dentes e o epigástrio. Destaca-se que a angina raramente está localizada abaixo do 
umbigo ou acima da mandíbula. Um achado útil na avaliação de um paciente com 
desconforto torácico é o fato de que o desconforto isquêmico do miocárdio não se 
irradia para os músculos trapézios; esse padrão de radiação é mais típico de pericardite.
Embora os episódios de angina sejam normalmente causados por esforço (por exemplo, 
exercício, pressa ou atividade sexual) ou emoção (por exemplo, estresse, raiva, medo 
ou frustração) e sejam aliviados pelo repouso, também podem ocorrer em repouso e 
enquanto o paciente está deitado (decúbito da angina). Nesse contexto, o paciente pode 
ser acordado à noite por desconforto torácico típico e dispneia. A angina noturna pode 
ser decorrente de taquicardia episódica, diminuição da oxigenação conforme o padrão 
respiratório muda durante o sono ou expansão do volume sanguíneo intratorácico 
que ocorre com o decúbito; o último causa aumento no tamanho cardíaco (volume 
55
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
diastólico final), tensão na parede e demanda miocárdica de oxigênio, que pode levar 
à isquemia e insuficiência transitória do VE.
O limiar para o desenvolvimento de angina de peito pode variar de acordo com a hora 
do dia e o estado emocional. Muitos pacientes relatam um limiar fixo para angina, 
que ocorre previsivelmente em um determinado nível de atividade, como subir dois 
lances de escada em um ritmo normal. Nesses pacientes, a estenose coronariana e o 
suprimento de oxigênio ao miocárdio são fixos, de modo que a isquemia é precipitada 
por um aumento na demanda de oxigênio do miocárdio; eles têm angina de esforço 
estável. Em outros pacientes, o limiar para angina pode variar consideravelmente 
em qualquer dia particular e de um dia para o outro. Nesses pacientes, variações no 
suprimento de oxigênio ao miocárdio, provavelmente devido a alterações no tônus 
vasomotor coronariano, podem desempenhar um papel importante na definição 
do padrão de angina. Um paciente pode relatar sintomas após pequenos esforços 
pela manhã (uma curta caminhada ou fazer a barba), mas, ao meio-dia, pode ser 
capaz de realizar um esforço muito maior sem sintomas. A angina também pode ser 
precipitada por tarefas não familiares, refeição pesada, exposição ao frio ou a combinação 
desses fatores.
A angina de esforço geralmente é aliviada em 1-5 min com a redução ou interrupção 
das atividades e, ainda mais rapidamente, com repouso e nitroglicerina sublingual. 
Na verdade, o diagnóstico de angina deve ser suspeito se não responder à combinação 
dessas medidas. A gravidade da angina pode ser resumida de forma conveniente 
pela classificação funcional da Canadian Cardiac Society e seu impacto na capacidade 
funcional do paciente pode ser descrito por meio da classificação funcional da New 
York Heart Association.
Dor torácica aguda e passageira ou dor prolongada e incômoda localizada na área 
submamária esquerda raramente é causada por isquemia miocárdica. No entanto, 
especialmente em mulheres e pacientes diabéticos, a angina de peito pode ter localização 
atípica e não estar estritamente relacionada a fatores desencadeantes. Além disso, 
esse sintoma pode exacerbar e desaparecer ao longo de dias, semanas ou meses. Sua 
ocorrência pode ser sazonal, com maior frequência no inverno e em climas temperados. 
“Equivalentes” anginosos são sintomas de isquemia miocárdica, exceto angina, e 
incluem dispneia, náuseas, fadiga e desmaios, sendo mais comuns em idosos e em 
pacientes diabéticos.
O questionamento sistemático de um paciente com suspeita de DAC é importante para 
descobrir as características de uma síndrome instável associada a risco aumentado, 
56
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
como angina que ocorre com menos esforço do que no passado, em repouso ou quando 
o paciente desperta do sono. Visto que a aterosclerose coronária frequentemente é 
acompanhada por lesões semelhantes em outras artérias, um paciente com angina deve 
ser questionado e examinado para doença arterial periférica (claudicação intermitente), 
acidente vascular cerebral ou ataques isquêmicos transitórios. Também é importante 
descobrir uma história familiar de DAC prematura (intracoronária, acetilcolina e nitroglicerina) e nocicepção cardíaca 
anormal. O tratamento da doença coronariana microvascular deve se concentrar nos 
esforços para melhorar a função endotelial, incluindo nitratos, betabloqueadores, 
antagonistas do cálcio, estatinas e inibidores da enzima conversora de angiotensina 
(ECA). A nocicepção cardíaca anormal é mais difícil de controlar e pode ser melhorada 
em alguns casos por meio de imipramina.
Exame de laboratório
Embora o diagnóstico de DAC possa ser feito com alto grau de confiança por meio 
da história e do exame físico, vários testes laboratoriais simples podem ser úteis. 
A urina deve ser examinada em busca de evidências de diabetes mellitus e doença renal 
(incluindo microalbuminúria), uma vez que essas condições aceleram a aterosclerose. 
Da mesma forma, o exame de sangue deve incluir medições de lipídios (colesterol – total, 
LDL, HDL – e triglicerídeos), glicose (hemoglobina A1C), creatinina, hematócrito e, 
se indicado com base no exame físico, função da tireoide. Uma radiografia de tórax é 
importante, pois pode mostrar as consequências da DAC, ou seja, aumento cardíaco, 
aneurisma ventricular ou sinais de insuficiência cardíaca. Esses sinais podem apoiar o 
diagnóstico de DAC e são importantes na avaliação do grau de dano cardíaco. Existem 
57
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
evidências de que um nível elevado de proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR) 
(especificamente, entre 0 e 3 mg / dL) é um fator de risco independente para DAC 
e pode ser útil para a tomada de decisão terapêutica sobre o início do tratamento 
hipolipemiante. O principal benefício da PCR de alta sensibilidade é reclassificar o 
risco de DAC em pacientes na categoria de risco “intermediário” com base nos fatores 
de risco tradicionais.
Síndrome coronariana aguda sem elevação do 
segmento ST (infarto do miocárdio sem elevação 
do segmento ST e angina instável)
Pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) comumente são classificados em 
dois grupos para facilitar a avaliação e o manejo, ou seja, pacientes com infarto agudo 
do miocárdio, com elevação do segmento ST (IAMSST) em seu eletrocardiograma 
(ECG) de apresentação; e aqueles com síndrome coronariana aguda sem elevação 
de ST (SCASEST). Estes últimos incluem pacientes com infarto do miocárdio sem 
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), que, por definição, têm evidências 
de necrose do miócito e aqueles com angina instável (AI), que não têm. A incidência 
relativa de IAMSSST está aumentando devido ao aumento da carga de diabetes e doença 
renal crônica em uma população envelhecida, enquanto IAMSST está diminuindo 
devido ao maior uso de aspirina, estatinas e menos tabagismo. Entre os pacientes 
com SCASEST, a proporção com IAMSSST está aumentando enquanto a de AI 
está diminuindo por causa do uso mais amplo de ensaios da troponina com maior 
sensibilidade para detectar necrose miocitária, reclassificando AI como IAMSSST.
Fisiopatologia
SCASEST é causado por um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio 
do miocárdio resultante de um ou mais dos quatro processos a seguir que levam à 
formação de trombo: rompimento de uma placa coronária instável devido à ruptura da 
placa, erosão ou nódulo calcificado de protrusão, que provoca a formação de trombo 
intracoronário e uma resposta inflamatória; vasoconstrição arterial coronariana; 
estreitamento intraluminal gradual; e aumento da demanda miocárdica de oxigênio 
produzida por condições como febre, taquicardia e tireotoxicose na presença de obstrução 
coronária epicárdica fixa. Embora a ruptura da placa permaneça a etiologia mais comum 
de trombose coronária, a erosão de uma placa intracoronária está aumentando em 
frequência, talvez relacionada às mudanças mencionadas acima nos fatores de risco 
subjacentes para SCA.
58
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Entre os pacientes com SCASEST estudados na angiografia, cerca de 10% têm estenose 
do tronco da coronária esquerda, 35% têm DAC de três vasos, 20% têm doença de dois 
vasos, 20% têm doença de um único vaso e 15% têm doença sem estenose da artéria 
coronária epicárdica crítica aparente; alguns destes últimos podem ter obstrução da 
microcirculação coronária e/ou espasmo dos vasos epicárdicos. As chamadas “placas 
vulneráveis” responsáveis pela isquemia podem mostrar uma estenose excêntrica 
com bordas recortadas ou salientes e um pescoço estreito na angiografia coronária. 
As placas vulneráveis são compostas por um núcleo rico em lipídios com uma capa 
fibrosa fina. Pacientes com SCASEST frequentemente apresentam várias dessas placas 
que estão em risco de ruptura.
História e exame físico
Normalmente, o desconforto no peito é grave e tem pelo menos uma de três 
características: ocorrência em repouso (ou com esforço mínimo), com duração > 10 
minutos; de início relativamente recente (ou seja, nas 2 semanas anteriores); e/ou 
um padrão crescente, ou seja, distintamente mais severo, prolongado ou frequente 
do que os episódios anteriores. O diagnóstico de IAMSSST é estabelecido se um 
paciente com qualquer uma dessas características (sem elevações do segmento ST 
eletrocardiográficas) desenvolver evidências de necrose miocárdica, refletida em níveis 
anormalmente elevados de biomarcadores. O desconforto torácico é tipicamente 
localizado na região subesternal e irradia para o braço esquerdo, ombro esquerdo e/ou 
superiormente para o pescoço e a mandíbula. Equivalentes anginosos, como dispneia, 
desconforto epigástrico, náusea ou fraqueza, podem ocorrer em vez de desconforto 
no peito e parecem ser mais frequentes em mulheres, idosos e pacientes com diabetes 
mellitus. O exame físico se assemelha ao de pacientes com angina estável e pode ser 
normal. No entanto, se o paciente tiver uma grande área de isquemia miocárdica ou 
um grande IAMSSST, os achados físicos podem incluir diaforese; pele pálida e fria; 
taquicardia sinusal; uma terceira e/ou quarta bulhas cardíacas; estertores basilares; e, 
às vezes, hipotensão.
Biomarcadores cardíacos
Pacientes com IAMSSST apresentam biomarcadores elevados de necrose, como a 
troponina cardíaca I ou T, que são específicos, sensíveis e os marcadores preferenciais 
de necrose miocárdica. A isoforma MB da creatina quinase (CK-MB) é uma alternativa 
menos sensível. Os níveis elevados de qualquer um desses marcadores distinguem 
os pacientes com IAMSSST daqueles com AI. Há uma ascensão e queda temporais 
59
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
características com pico de 12 a 24h após o início dos sintomas da concentração 
plasmática desses marcadores e uma relação direta entre o grau de elevação e mortalidade. 
No entanto, em pacientes sem uma história clínica clara de isquemia miocárdica, 
pequenas elevações de troponina foram relatadas e podem ser causadas por insuficiência 
cardíaca, miocardite ou embolia pulmonar, ou com ensaios de alta sensibilidade podem 
ser observados em indivíduos aparentemente normais. Assim, em pacientes com uma 
história obscura, pequenas elevações da troponina, especialmente se forem persistentes, 
podem não ser diagnósticas de SCA. Nesses casos, as causas cardíacas e não cardíacas 
de uma troponina elevada devem ser consideradas.
Avaliação diagnóstica
Além do exame clínico, três principais ferramentas não invasivas são usadas na avaliação 
do IAMSSST: o ECG, os biomarcadores cardíacos e o teste de estresse. Em casos 
ambíguos, a angiografia coronária por tomografia computadorizada (ATC) pode ser 
útil para melhorar a precisão e a velocidade da avaliação diagnóstica. Os objetivos são 
reconhecer ou excluir infarto do miocárdio (IAM) usando biomarcadores cardíacos, 
preferencialmente troponina; detectar isquemia em repouso (usando ECGs seriados 
ou contínuos); e detectar obstrução coronária significativa em repouso com ATC e/
ou isquemia miocárdica por meio de teste de esforço.
Pacientes com baixa probabilidade de isquemia são geralmente tratados em um 
departamento de emergência ouuma “unidade de dor torácica” dedicada, seguindo 
um caminho crítico. A avaliação de tais pacientes inclui monitoramento clínico para 
desconforto isquêmico recorrente, monitoramento contínuo de ECGs e marcadores 
cardíacos, normalmente obtidos no início do estudo e em 4 a 12h após a apresentação. 
Se novas elevações nos marcadores cardíacos ou alterações da onda ST no ECG forem 
observadas, o paciente deve ser internado no hospital. Os pacientes que permanecem 
sem dor com marcadores negativos podem prosseguir para o teste de estresse, para 
determinar a presença de isquemia, ou CCTA, para detectar obstrução luminal coronariana.
Os ensaios troponina ultrassensível permitem uma determinação mais rápida (1 a 
3h) de exclusão de IM e foram adotados pelas diretrizes europeias, de 2015, para o 
gerenciamento de SCASEST.
Estratificação de risco
Pacientes com SCASEST documentada exibem um amplo espectro de risco de morte 
precoce (30 dias), que varia de 1 a 10%, e uma taxa de SCA recorrente de 5 a 15% durante 
60
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
o primeiro ano. A avaliação do risco pode ser realizada por sistemas de pontuação de 
risco clínico, como o desenvolvido a partir dos ensaios de Thrombolysis in Myocardial 
Infarction (TIMI), que inclui sete fatores de risco independentes (idade ≥ 65 anos, 3 
ou mais dos fatores de risco tradicionais para doença cardíaca coronária, história 
conhecida de doença arterial coronariana ou estenose coronária de pelo menos 50%, 
uso diário de aspirina na semana anterior, mais de um episódio de angina nas últimas 
24 horas, desvio do segmento ST de pelo menos 0,5 mm e um biomarcador cardíaco 
específico elevado acima do limite superior do normal). Fatores de risco adicionais 
incluem diabetes mellitus, disfunção ventricular esquerda, disfunção renal e níveis 
elevados de peptídeos natriuréticos do tipo B. Estratégias de multibiomarcadores estão 
agora ganhando preferência, tanto para definir mais completamente os mecanismos 
fisiopatológicos subjacentes à apresentação de um determinado paciente quanto para 
estratificar ainda mais o risco do paciente. Pacientes com SCA sem níveis elevados de 
troponina (raramente encontrados com os novos ensaios de troponina sensível) são 
considerados portadores de AI e têm um prognóstico mais favorável do que aqueles 
com elevações de troponina (IAMSSST).
A avaliação de risco precoce é útil na identificação de pacientes que obteriam o maior 
benefício de uma estratégia invasiva precoce. Por exemplo, no ensaio TACTICS-
TIMI 18, uma estratégia invasiva precoce conferiu uma redução de 40% nos eventos 
cardíacos recorrentes em pacientes com um nível elevado de troponina, enquanto 
nenhum benefício foi observado naqueles sem troponina detectável.
Considerações globais
A doença arterial coronariana (DAC) e sua manifestação mais perigosa, a SCA, continua 
sendo a causa mais frequente de morte e invalidez em todo o mundo. Em meados do 
século XX, essas condições eram mais comuns em países de alta renda. A elucidação 
dos fatores de risco que levam à DAC e ao desenvolvimento de terapias para reduzir as 
consequências deletérias da SCA foram responsáveis por reduções dramáticas nesses 
eventos e na mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Embora essas conquistas 
tenham sido mais proeminentes na América do Norte, na Europa Ocidental e no Japão, 
elas não afetaram todos os grupos populacionais igualmente. Na Europa, permanece 
um gradiente de nordeste a sudoeste, com maior prevalência no norte da Rússia e nas 
nações bálticas, e prevalência consideravelmente menor na França, Itália e Espanha.
Simultaneamente a esses avanços importantes nos países de alta renda, os países de 
baixa e média renda seguiram na direção oposta. As melhorias em agricultura, nutrição, 
61
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
saneamento, prevenção e tratamento de infecções, gestão de distúrbios maternos na 
primeira infância, bem como urbanização e redução do trabalho físico, acarretaram 
aumentos marcantes nos fatores de risco coronariano, como hipertensão, tabagismo, 
obesidade, diabetes mellitus e elevações do colesterol circulante de lipoproteína de 
baixa densidade. Estes, por sua vez, têm sido responsáveis por aumentos acentuados 
nos eventos de SCA e na mortalidade prematura. As regiões em que essas mudanças 
foram mais proeminentes são Ásia Central, Índia e Paquistão, bem como as regiões 
mais desenvolvidas da África Subsaariana.
No entanto, embora haja muitas semelhanças, há grandes diferenças entre o aumento 
de DAC que ocorreu nos países de alta renda em meados do século XX e o que está 
ocorrendo agora em países de baixa e média renda. Quando o primeiro ocorreu, os 
fatores de risco coronariano ainda não haviam sido claramente definidos e os tratamentos 
da SCA eram primitivos pelos padrões atuais. A aplicação bem-sucedida da prevenção 
de DAC e terapia de SCA em países de alta renda foi responsável pelas melhorias 
acima mencionadas. O desafio atual é aplicar o que foi aprendido nos países de alta 
renda às vastas populações dos países de baixa e média renda, que agora estão sob alto 
risco, o que exigirá grandes esforços educacionais direcionados tanto às populações 
quanto a seus cuidadores. Um desafio adicional será fornecer pessoal treinado e 
especializado, instalações, medicamentos e dispositivos para lidar com essas ameaças. 
A implementação bem-sucedida de medidas para reduzir as ameaças no mundo em 
desenvolvimento é agora, principalmente, uma questão social, política e econômica. 
Um fator atenuante é que muitos dos medicamentos essenciais para prevenir e tratar 
esses distúrbios, como estatinas, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, 
diuréticos, betabloqueadores e antagonistas do cálcio, não estão patenteados e agora 
são baratos. 
Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é o diagnóstico mais comum em pacientes 
hospitalizados em países industrializados. Nos EUA, aproximadamente 660.000 
pacientes apresentam um novo IAM e 305.000 apresentam um IAM recorrente a cada 
ano. Cerca de metade das mortes relacionadas com IAM ocorrem antes de o indivíduo 
atingido chegar ao hospital. Digno de nota, a taxa de mortalidade intra-hospitalar após 
a admissão por IAM caiu de 10 para cerca de 5% na última década; a taxa de mortalidade 
de 1 ano após IAM é de cerca de 15%; e a mortalidade é aproximadamente quatro vezes 
maior em pacientes idosos (> 75 anos) em comparação com pacientes mais jovens.
62
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Quando os pacientes com desconforto isquêmico prolongado em repouso são vistos 
pela primeira vez, o diagnóstico clínico de trabalho é síndrome coronariana aguda. 
O eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) é uma ferramenta essencial para diagnóstico 
e triagem, porque está no centro da via de decisão para o manejo e permite a distinção 
entre os pacientes que apresentam supradesnivelamento do segmento ST e aqueles que 
se apresentam sem supradesnivelamento do segmento ST. Os biomarcadores cardíacos 
séricos são obtidos para distinguir a angina instável (AI) do infarto do miocárdio 
sem elevação do segmento ST (IAMSSST) e para avaliar a magnitude de um infarto 
do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCSST). Estudos epidemiológicos 
indicam que há uma mudança no padrão de IAM nos últimos 15 anos, em que há mais 
pacientes com IAMSSST do que IAMCSST.
Fisiopatologia: papel da ruptura aguda da placa
IAMCSST geralmente ocorre quando o fluxo sanguíneo coronário diminui abruptamente 
após uma oclusão trombótica de uma artéria coronária previamente afetada por 
aterosclerose. As estenoses da artéria coronária de alto grau de desenvolvimento 
lento geralmente não precipitam o IAMCSST devido ao desenvolvimento de uma 
rica rede colateral ao longo do tempo. Em vez disso, o IAMCSST ocorre quando um 
trombo da artéria coronária se desenvolve rapidamente em um local de lesão vascular. 
Essa lesão é produzida ou facilitada porsinais ou sintomas de sobrecarga de 
volume, o termo “insuficiência cardíaca” é preferido em vez do termo mais antigo, 
“insuficiência cardíaca congestiva”.
Epidemiologia
A IC é um problema crescente em todo o mundo, com mais de 20 milhões afetados. 
Desse modo, a prevalência geral na população adulta, em países desenvolvidos, é de 2%. 
Nesse sentido, a prevalência de IC segue um padrão exponencial, pois aumenta com a 
idade e afeta de 6 a 10% das pessoas maiores de 65 anos. Embora a incidência relativa de 
IC seja menor em mulheres do que em homens, as mulheres constituem, pelo menos, 
metade dos casos de IC devido à maior expectativa de vida. Na América do Norte e na 
Europa, o risco de desenvolver IC ao longo da vida é de aproximadamente um em cinco 
para uma pessoa de 40 anos. Acredita-se que a prevalência geral de IC esteja aumentando, 
em parte porque as terapias atuais para distúrbios cardíacos, como infarto do miocárdio 
(IAM), doença cardíaca valvar e arritmias, estão permitindo que os pacientes sobrevivam 
mais. A prevalência de IC em países emergentes é incerta devido à falta de estudos de 
10
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
base populacional. Antigamente, pensava-se que a IC surgia principalmente no contexto 
de uma fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE) deprimida; entretanto, 
estudos epidemiológicos demonstraram que aproximadamente metade dos pacientes 
que desenvolvem IC tem FE normal ou preservada (FE ≥50%). Consequentemente, os 
termos históricos de IC “sistólica” e “diastólica” foram abandonados, e os pacientes com 
IC agora são amplamente classificados em IC com FE reduzida (ICFr; anteriormente, 
insuficiência sistólica) ou IC com FE preservada (ICFp; anteriormente insuficiência 
diastólica). Considera-se que pacientes com FE do VE, entre 40 e 50%, tenham FE 
limítrofe ou média. 
Etiologia
Uma condição que conduz a uma alteração na estrutura ou função do VE pode predispor 
o paciente a desenvolver IC. Embora a etiologia da IC, em pacientes com FE preservada, 
seja diferente daquela de pacientes com FE deprimida, há considerável sobreposição 
entre as etiologias dessas duas condições. Nos países industrializados, a doença arterial 
coronariana (DAC) tornou-se causa predominante em homens e mulheres, sendo 
responsável por 60-75% dos casos de IC. A hipertensão contribui para o desenvolvimento 
de IC em 75% dos pacientes, incluindo a maioria dos pacientes com DAC. Tanto a 
DAC quanto a hipertensão interagem para aumentar o risco de IC, assim como o 
diabetes mellitus.
Em 20-30% dos casos de IC com FE deprimida, a base etiológica exata não é conhecida. 
Esses pacientes são considerados portadores de miocardiopatia não isquêmica, dilatada 
ou idiopática se a causa for desconhecida. Infecção viral anterior ou exposição a toxina 
(por exemplo, alcoólica ou quimioterápica) também podem causar miocardiopatia. 
Além disso, torna-se cada vez mais claro que um grande número de casos de 
miocardiopatia é secundário a defeitos genéticos específicos, mais notavelmente 
aqueles no citoesqueleto. A maioria das formas de miocardiopatia familiar é herdada 
de forma autossômica dominante. Mutações de genes que codificam proteínas do 
citoesqueleto (desmina, miosina cardíaca, vinculina) e proteínas de membrana nuclear 
(laminina) foram identificadas até agora. A miocardiopatia também está associada às 
distrofias musculares de Duchenne, Becker e cintura-membro. Condições que levam 
a um alto débito cardíaco (por exemplo, fístula arteriovenosa, anemia) raramente 
são responsáveis pelo desenvolvimento de IC em um coração normal; entretanto, 
na presença de doença cardíaca estrutural subjacente, essas condições podem causar 
IC evidente.
11
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
Considerações globais
A doença cardíaca reumática continua a ser uma das principais causas de IC na África 
e na Ásia, especialmente em jovens. A hipertensão é uma causa importante de IC 
nas populações africana e afro-americana. Ademais, a doença de Chagas ainda é uma 
das principais causas de IC na América do Sul. Não surpreendentemente, a anemia 
é um fator concomitante e frequente, na IC, em muitos países em desenvolvimento. 
À medida que as nações em desenvolvimento passam por um desenvolvimento 
socioeconômico, a epidemiologia da IC está se tornando semelhante à da Europa 
Ocidental e da América do Norte, com a DAC emergindo como a causa mais comum 
de IC. Embora a contribuição do diabetes mellitus para a IC não seja bem compreendida, 
o diabetes acelera a aterosclerose e frequentemente está associado à hipertensão.
Patogênese
A IC é um distúrbio progressivo que é iniciado após um evento de índice danificar 
o músculo cardíaco, com a perda resultante de miócitos cardíacos funcionais, ou, 
alternativamente, interromper a capacidade do miocárdio para gerar força, evitando 
assim que o coração se contraia normalmente. Esse evento de índice pode ter um 
início abrupto, como no caso de um IAM; pode ter início gradual ou insidioso, como 
no caso de sobrecarga de pressão ou volume; e pode ser hereditário, como no caso 
de muitas miocardiopatias genéticas. Independentemente da natureza do evento de 
estimulação, a característica comum a cada um desses eventos de índice é que todos eles, 
de alguma maneira, produzem o declínio da capacidade de bombeamento do coração 
(débito cardíaco). Na maioria dos casos, os pacientes permanecem assintomáticos ou 
minimamente sintomáticos após o declínio inicial da capacidade de bombeamento 
do coração ou desenvolvem sintomas somente após a disfunção estar presente por 
algum tempo.
Embora não sejam certas as razões precisas pelas quais os pacientes com disfunção 
ventrículo esquerdo (VE) possam permanecer assintomáticos, a explicação potencial 
é que uma série de mecanismos compensatórios são ativados na presença de lesão 
cardíaca e/ou disfunção VE, permitindo que os pacientes sustentem e modulem a 
função VE por um período de meses a anos. Os mecanismos compensatórios que 
foram descritos até agora incluem ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
(RAAS) e do sistema nervoso adrenérgico, que são responsáveis, respectivamente, por 
manter o débito cardíaco mediante o aumento da retenção de sal e água e o aumento 
da contratilidade miocárdica. Além disso, uma família de moléculas vasodilatadoras 
12
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
de compensação é ativada, incluindo os peptídeos natriuréticos atriais e cerebrais 
(ANP e BNP), bradicinina, prostaglandinas (PGE2 e PGI2) e óxido nítrico (NO), que 
compensam a vasoconstrição vascular periférica excessiva. Muitos desses peptídeos 
vasodilatadores, incluindo a bradicinina e os peptídeos natriuréticos, são degradados 
por uma neprilisina, peptidase ligada à membrana. Esses mecanismos compensatórios 
são capazes de modular a função do VE dentro de uma faixa fisiológica/homeostática 
de modo que a capacidade funcional do paciente seja preservada ou minimamente 
deprimida. Assim, os pacientes podem permanecer assintomáticos ou minimamente 
sintomáticos por um período de anos; entretanto, em algum ponto, os pacientes 
tornam-se abertamente sintomáticos, com um aumento impressionante que resulta 
nas taxas de morbidade e mortalidade. Embora os mecanismos exatos responsáveis 
por essa transição não sejam conhecidos, como será discutido a seguir, a transição 
para a IC sintomática é acompanhada pelo aumento da ativação dos sistemas neuro-
hormonal, adrenérgico e de citocinas, que causam uma série de mudanças adaptativas 
no miocárdio coletivamente referido como remodelação do VE.
Em contraste com a nossa compreensão da patogênese da IC com FE deprimida, a 
compreensão dos mecanismos que contribuem para o desenvolvimento da IC com 
FE preservada ainda está em evolução. Desse modo, embora a disfunção diastólica 
fosse considerada o único mecanismo responsável pelo desenvolvimento de IC com 
FE preservada, estudos baseados na comunidade sugerem que mecanismos extra 
cardíacos adicionais podemfatores como tabagismo, hipertensão e acúmulo 
de lipídios. Na maioria dos casos, o IAMCSST ocorre quando a superfície de uma placa 
aterosclerótica se rompe (expondo seu conteúdo ao sangue) e as condições (locais ou 
sistêmicas) favorecem a trombogênese. Um trombo mural se forma no local da ruptura 
da placa e a artéria coronária envolvida fica obstruída. Estudos histológicos indicam que 
as placas coronárias sujeitas à ruptura são aquelas com um núcleo rico em lipídios e uma 
capa fibrosa fina. Depois que uma monocamada de plaquetas inicial se forma no local 
da placa rompida, vários agonistas (colágeno, ADP, epinefrina, serotonina) promovem 
a ativação plaquetária. Após a estimulação agonista das plaquetas, o tromboxano A2 
(um potente vasoconstritor local) é liberado, ocorre mais ativação plaquetária e o 
desenvolvimento de resistência potencial à fibrinólise.
Além da geração do tromboxano A2, a ativação das plaquetas pelos agonistas promove 
uma alteração conformacional no receptor da glicoproteína IIb / IIIa. Uma vez convertido 
ao seu estado funcional, esse receptor desenvolve uma alta afinidade para proteínas 
adesivas solúveis, isto é, integrinas, como o fibrinogênio. Como o fibrinogênio é uma 
molécula multivalente, pode se ligar a duas plaquetas diferentes simultaneamente, 
resultando em reticulação e agregação plaquetária.
63
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
A cascata de coagulação é ativada na exposição de fator de tecido em células endoteliais 
danificadas no local da placa rompida. Desse modo, os fatores VII e X são ativados, 
o que carreta a conversão da protrombina em trombina, que, então, converte o 
fibrinogênio em fibrina. A trombina em fase fluida e ligada ao coágulo participam 
de uma reação de autoamplificação que leva a uma ativação posterior da cascata de 
coagulação. Desse modo, a artéria coronária culpada acaba sendo obstruída por um 
trombo com agregados de plaquetas e filamentos de fibrina.
Em casos raros, o IAMCSST pode ser devido à oclusão da artéria coronária causada 
por êmbolos coronários, anormalidades congênitas, espasmo coronário e uma ampla 
variedade de doenças sistêmicas, particularmente inflamatórias. A quantidade de dano 
miocárdico causado pela oclusão coronariana depende do território fornecido pelo vaso 
afetado; se o vaso fica totalmente ocluído ou não; a duração da oclusão coronariana; 
a quantidade de sangue fornecido por vasos colaterais ao tecido afetado; a demanda 
de oxigênio do miocárdio cujo suprimento de sangue foi repentinamente limitado; os 
fatores endógenos que podem produzir lise espontânea precoce do trombo oclusivo; 
e a adequação de perfusão miocárdica na zona de infarto quando o fluxo é restaurado 
na artéria coronária epicárdica ocluída.
Os pacientes que podem desenvolver IAMCSST incluem aqueles com múltiplos 
fatores de risco coronariano e aqueles com AI. Condições médicas subjacentes menos 
comuns que predispõem os pacientes a IAMCSST incluem hipercoagulabilidade, 
doença vascular do colágeno, abuso de cocaína e trombos intracardíacos ou massas 
que podem produzir êmbolos coronários.
Houve grandes avanços no manejo do IAMCSST com o reconhecimento de que a 
“cadeia de sobrevivência” envolve um sistema altamente integrado, começando com 
o atendimento pré-hospitalar e estendendo-se ao manejo hospitalar precoce, de modo 
a fornecer implementação rápida de uma estratégia de reperfusão.
Apresentação clínica
Em até metade dos casos, um fator precipitante parece estar presente antes do IAMCSST, 
como exercício físico vigoroso, estresse emocional ou uma doença médica ou cirúrgica. 
Embora o IAMCSST possa começar a qualquer hora do dia ou da noite, variações 
circadianas foram relatadas, de modo que os agrupamentos são vistos pela manhã, 
poucas horas após o despertar.
64
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
A dor é a queixa de apresentação mais comum em pacientes com IAMCSST, a qual é 
descrita como profunda e visceral. Os adjetivos comumente usados para descrevê-la 
são pesados, como “opressora” e “esmagadora”, embora, ocasionalmente, seja descrita 
como “facada” ou “queimação”. É semelhante, em caráter, ao desconforto da angina de 
peito, mas geralmente ocorre em repouso, de modo que é mais grave e dura mais tempo. 
Normalmente, a dor envolve a parte central do tórax e/ou epigástrio e, ocasionalmente, 
irradia para os braços. Os locais menos comuns de radiação incluem abdome, costas, 
mandíbula e pescoço. A localização frequente da dor abaixo do xifoide e do epigástrio 
e a negação dos pacientes de que podem estar sofrendo um ataque cardíaco são os 
principais responsáveis pela impressão equivocada comum de indigestão. A dor do 
IAMCSST pode irradiar até a área occipital, mas não abaixo do umbigo. Geralmente é 
acompanhada por fraqueza, suor, náusea, vômito, ansiedade e uma sensação de morte 
iminente. A dor pode começar quando o paciente está em repouso, mas quando começa 
durante um período de esforço, geralmente não cede com a cessação da atividade, ao 
contrário da angina de peito.
A dor do IAMCSST pode simular a dor de pericardite aguda, embolia pulmonar, dissecção 
aórtica aguda, costocondrite e distúrbios gastrointestinais, portanto essas condições 
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. A radiação de desconforto para o 
trapézio não é observada em pacientes com IAMCSST e pode ser uma característica 
útil, a qual sugere que a pericardite é o diagnóstico correto. No entanto, a dor não está 
uniformemente presente em pacientes com IAMCSST, de modo que a proporção de 
IAMCSSTs indolores é maior em pacientes com diabetes mellitus e aumenta com a 
idade. Em idosos, o IAMCSST pode se apresentar como falta de ar de início súbito, 
que pode progredir para edema pulmonar. Outras apresentações menos comuns, 
com ou sem dor, incluem perda súbita de consciência, estado confusional, sensação 
de fraqueza profunda, aparecimento de arritmia, evidência de embolia periférica ou 
apenas queda inexplicada da pressão arterial.
Achados físicos
A maioria dos pacientes fica ansiosa e inquieta, tentando, sem sucesso, aliviar a dor 
e, por isso, movem-se na cama, alteram a posição e alongam-se. Ademais, palidez 
associada à transpiração e frio nas extremidades ocorre comumente. A combinação 
de dor torácica subesternal que persiste por > 30 min e diaforese sugerem fortemente 
IAMCSST. Embora muitos pacientes tenham uma taxa de pulso e pressão arterial 
normais na primeira hora de IAMCSST, cerca de um quarto dos pacientes com 
65
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
infarto anterior têm manifestações de hiperatividade do sistema nervoso simpático 
(taquicardia e/ou hipertensão) e até a metade inferior com infarto mostram evidências 
de hiperatividade parassimpática (bradicardia e/ou hipotensão).
O precórdio geralmente está quieto e o impulso apical pode ser difícil de palpar. 
Em pacientes com infarto da parede anterior, uma pulsação sistólica anormal causada 
pelo abaulamento discinético do miocárdio infartado pode se desenvolver na área 
periapical, nos primeiros dias da doença, e, então, remitir. Outros sinais físicos 
de disfunção ventricular incluem quarta e terceira bulhas cardíacas, diminuição 
da intensidade da primeira bulha e desdobramento paradoxal da segunda bulha. 
Sopro sistólico apical, sistólico médio ou sistólico tardio transitório devido à disfunção 
do aparelho valvar mitral pode estar presente. Ademais, atrito pericárdico pode ser 
ouvido em pacientes com IAMCSST transmural em algum momento do curso da 
doença, se eles forem examinados com frequência. O pulso carotídeo frequentemente 
diminui em volume, refletindo a redução do volume sistólico. Elevações de temperatura 
de até 38° C podem ser observadas durante a primeira semana após o IAMCSST e a 
pressão arterial é variável; na maioria dos pacientes com infarto transmural, a pressão 
sistólica diminui em ~ 10-15 mmHg a partir do estado pré-infarto.
Achados de laboratório
IAMCSST progride por meio dos seguintes estágios temporais:agudo (primeiras 
horas – 7 dias), cura (7-28 dias) e curado (≥ 29 dias). Ao avaliar os resultados dos 
testes diagnósticos para IAMCSST, a fase temporal do infarto deve ser considerada. 
Os testes laboratoriais de valor na confirmação do diagnóstico podem ser divididos 
em quatro grupos: ECG, biomarcadores cardíacos séricos, imagens cardíacas e índices 
inespecíficos de necrose e inflamação do tecido.
Biomarcadores de sérios cardíacos
Certas proteínas, conhecidas como biomarcadores cardíacos séricos, são liberadas do 
músculo cardíaco necrótico após IAMCSST. A taxa de liberação de proteínas específicas 
difere dependendo de localização intracelular, peso molecular e fluxo sanguíneo e 
linfático local. Os biomarcadores cardíacos tornam-se detectáveis no sangue periférico 
assim que a capacidade dos vasos linfáticos cardíacos para limpar o interstício da zona 
de infarto é excedida e ocorre o transbordamento para a circulação venosa. O padrão 
temporal de liberação de proteínas é de importância diagnóstica e os critérios para 
IAM requerem aumento e/ou queda nos valores dos biomarcadores cardíacos com, 
66
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
pelo menos, um valor acima do 99º percentil do limite superior de referência para 
indivíduos normais.
A troponina T cardíaca específica (troponina T) e a troponina I cardíaca específica 
(troponina I) têm sequências de aminoácidos diferentes daquelas das formas musculares 
esqueléticas dessas proteínas. Tais diferenças permitiram o desenvolvimento de 
ensaios quantitativos para troponina T e troponina I com anticorpos monoclonais 
altamente específicos. Nesse sentido, troponina T e troponina I podem aumentar 
após IAMCSST para níveis muitas vezes maiores do que o limite de referência 
superior (o valor mais alto visto em 99% de uma população de referência que não 
sofre de MI), a medição de troponina T ou troponina I é de utilidade diagnóstica 
considerável e eles são os marcadores bioquímicos preferidos para MI. Com as 
melhorias nos ensaios das troponinas cardíacas específicas, agora é possível detectar 
concentraçõesregulares para 
vigilância das sequelas anatômicas, hemodinâmicas e eletrofisiológicas que possam 
estar presentes. Além disso, podem surgir situações específicas nas quais é prudente 
revisar o atendimento em consulta com um especialista em ACHD, várias das quais 
são descritas abaixo.
Cirurgia não cardíaca
Quase todos os adultos com CHD podem ser classificados com estágio A ou graus 
maiores de insuficiência cardíaca. Dessa forma, adultos com CHD podem demonstrar 
reserva hemodinâmica limitada à perfusão miocárdica alterada ou às condições de 
carga e podem ter disfunção orgânica subclínica que não é reconhecida pela avaliação 
laboratorial padrão. A avaliação abrangente e multidisciplinar e a revisão da estratégia 
de tratamento são recomendadas antes de procedimentos invasivos ou operatórios para 
adultos com CHD. O manejo anestésico requer conhecimento particular da anatomia, 
consequência fisiológica dos defeitos subjacentes, desempenho miocárdico e vascular, 
presença e natureza de procedimentos paliativos anteriores e shunts residuais, alteração 
das vias venosas ou arteriais na circulação e o estado da fisiologia do órgão.
Gravidez
Mulheres com CHD devem receber aconselhamento sobre os riscos maternos e 
fetais antes de conceber uma gravidez e devem ser atendidas em instituições com 
experiência no tratamento de CHD durante a gravidez. A avaliação pré-natal inclui 
histórico médico detalhado, com foco na capacidade funcional da mulher, que está 
intimamente ligada aos resultados maternos e fetais. As gestantes devem ser fortemente 
aconselhadas sobre os riscos significativos de morbidade e mortalidade durante a 
gravidez e o período pós-parto. As alterações hemodinâmicas fisiológicas normais da 
gravidez são significativas, ocorrem durante um período relativamente condensado 
e podem ser agravadas em adultos com CHD. Mulheres com certas formas de CHD, 
particularmente aquelas complicadas por pressões elevadas da artéria pulmonar (AP), 
função ventricular diminuída ou lesões obstrutivas do lado esquerdo sintomáticas, 
podem não tolerar essas mudanças dramáticas.
Os medicamentos pré-gravidez devem ser revisados para garantir a segurança durante 
a gravidez. Então, devem ser consideradas alternativas aos inibidores da enzima de 
conversão da angiotensina (ECA), os bloqueadores do receptor da angiotensina e 
70
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
bloqueadores do receptor da endotelina, uma vez que esses agentes são teratogênicos 
e contraindicados durante a gravidez, de modo que devem ser descontinuados. 
Tradicionalmente, o FDA utilizou um sistema de classificação de cinco categorias 
(A, B, C, D, X) para indicar o potencial teratogênico de um medicamento; em dezembro 
de 2014, o FDA promulgou a Regra de Rotulagem de Gravidez e Lactação, em que 
exige a remoção dessas categorias de todos os medicamentos prescritos para humanos 
e produtos biológicos, e a substituição por três subseções abrangentes que fornecem 
detalhes sobre o uso do medicamento na gravidez e lactação em mulheres e homens 
com potencial reprodutivo. Essas subseções de gravidez incluem riscos potenciais 
para o feto em desenvolvimento, alterações de dosagem conhecidas na gravidez, 
efeitos do momento e duração da exposição durante a gravidez, reações maternas 
adversas, efeitos do medicamento no trabalho de parto e no parto e informações 
sobre o registro de exposição à gravidez para o medicamento, se existe. As mulheres 
que necessitam de anticoagulação devem ser alertadas sobre os desafios do manejo da 
anticoagulação durante a gravidez e estratégias individualizadas devem ser desenvolvidas. 
Um ecocardiograma fetal entre 18 e 22 semanas de gestação é recomendado para 
pais com CHD e, além disso, tanto homens quanto mulheres com CHD devem ser 
aconselhados sobre o risco de CHD em seus filhos.
Terminologia congênita, desenvolvimento 
e genética
Nomenclatura congênita
Um dos desafios em cuidar de adultos com CHD é a terminologia inconsistente usada 
para descrever as lesões cardíacas congênitas. Vários sistemas de classificação foram 
propostos, desde as descrições iniciais por Maude Abbott, Maurice Lev e Jesse Edwards, 
até as extensas caracterizações por Stella e Richard Van Praagh e Robert Anderson. 
Neste capítulo, adotamos uma abordagem segmental e, nesse sentido, o coração é 
composto por vários segmentos que são analisados separadamente antes de formular 
um diagnóstico abrangente. Os segmentos principais são os átrios, os ventrículos e 
as grandes artérias, que são unidos pelo canal atrioventricular e o cone (infundíbulo). 
No coração normal, o ventrículo direito (VD) é do lado direito e é organizado de 
entrada para saída da direita para a esquerda, enquanto o ventrículo esquerdo (VE) 
é do lado esquerdo e é organizado de entrada para saída da esquerda para a direita. 
É importante determinar os alinhamentos segmentais, isto é, o que drena para o quê. 
Por exemplo, no coração normal, o átrio direito (AR) está alinhado com o VD e o VE 
com a aorta. Finalmente, são descritas as conexões segmentais, a maneira como os 
71
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
segmentos adjacentes estão fisicamente ligados uns aos outros. Por exemplo, no coração 
normal, a AP está conectada ao VD por um cone muscular completo (infundíbulo), 
enquanto a aorta está conectada ao VE por uma continuidade fibrosa aórtico-mitral 
(sem um cone completo). Alinhamento e conexão são conceitos diferentes e ambos 
são importantes, especialmente em defeitos complexos.
Desenvolvimento cardíaco
O coração começa a se formar na terceira semana de gestação e está quase totalmente 
formado por volta das 8 semanas de gestação. As células pré-cardíacas mesodérmicas 
migram para formar os crescentes cardíacos (campos primários do coração) no mesoderma 
da placa lateral anterior, que são então reunidos para formar um tubo cardíaco linear 
primário pelo fechamento ventral do embrião. As células do segundo campo cardíaco 
continuam a proliferar fora do coração e são adicionadas ao tubo cardíaco ao longo 
da embriogênese, contribuindo para os átrios, o VD e o trato de saída. Além disso, as 
células da crista neural cardíaca migram para o coração em desenvolvimento na 5ª-6ª 
semanas e são essenciais para a septação do fluxo, formação das válvulas semilunares e 
padronização dos arcos aórticos. Uma vez formado, o tubo cardíaco cresce e se alonga 
pela adição de células do segundo campo cardíaco. As extremidades do tubo cardíaco 
são relativamente fixadas pelo saco pericárdico, de modo que, à medida que se alonga, 
ele deve fazer uma alça (dobrar) e, na grande maioria dos corações, a alça cai para a 
direita (alça D). O alongamento adicional empurra a porção média do tubo (ventrículos 
futuros) para baixo ou caudal ao influxo, resultando na relação normal entre os átrios 
e os ventrículos. O crescimento adicional empurra o fluxo de saída medialmente e está 
associado à rotação do fluxo de saída, ambos processos essenciais para o alinhamento 
normal do fluxo de saída. Finalmente, a parte proximal do fluxo de saída é incorporada 
ao VD, encurtando o fluxo em associação com mais rotação. Enquanto essa remodelação 
está ocorrendo, o fluxo de saída sofre septação sob a influência das células da crista 
neural cardíaca. Então, a septação prossegue de distal para proximal, culminando na 
formação e muscularização do septo de saída infundibular ou muscular, que se insere 
no coxim endocárdico superior, na borda direita do forame de saída, e veda a aorta 
para o VE, por meio do forame de saída, e AP diretamente no VD.
Considerações genéticas
CHD é o defeito de nascença mais comum; contribuintes etiológicos são cada vez 
mais reconhecidos, embora muitas vezes se especule que sejam multifatoriais. 
Crianças nascidas com Trissomia 21 têm 50% de chance de ter CHD, mais comumente 
72
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
defeitos no canal atrioventicular. Nesse sentido, os defeitos conotruncais estão associados 
a várias anormalidades cromossômicas,mais notavelmente uma deleção no cromossomo 
22q11 (síndrome de DiGeorge). Pistas ecocardiográficas para essa associação em 
pacientes com defeito conotruncal incluem um arco aórtico direito associado ou artéria 
subclávia aberrante. 
Muitos adultos que vivem atualmente com defeitos conotruncais podem não ter se 
submetido ao teste para a síndrome de DiGeorge, portanto é importante reconhecer 
essa condição, pois uma variedade de transtornos psiquiátricos e deficiências na função 
cognitiva podem estar presentes e não serem tratadas. Pacientes com síndrome de Noonan 
comumente apresentam válvula pulmonar displásica e apresentam anormalidades 
faciais e linfáticas. Vários defeitos em genes específicos foram associados à síndrome 
de Noonan, principalmente PTPN11. Adultos com síndrome de Williams (deleção 
7q11.23) comumente apresentam estenose aórtica supravalvar e arteriopatia difusa, 
com personalidade “tipo coquetel” e hipercalcemia. Há uma importância crescente das 
análises de todo o genoma em indivíduos com CHD.
Lesões específicas de CHD
Coração direito dilatado
Existem muitas etiologias congênitas para a dilatação do coração direito, as quais 
incluem anomalias valvares congênitas (como anomalia de Ebstein ou regurgitação 
pulmonar), anomalias miocárdicas intrínsecas do VD (displasia arritromogênica do 
VD, anomalia de Uhl) ou lesões de derivação que ocorrem proximalmente à válvula 
tricúspide. A imagem cardíaca é crítica para determinar a etiologia da dilatação do 
coração direito e o conhecimento da anatomia e fisiologia de várias lesões de shunt 
é essencial.
Defeito do septo atrial
Uma das etiologias mais comuns de dilatação do coração direito é a presença de defeito 
do septo atrial (comunicação interatrial – CIA). Orifícios intracardíacos permitem 
a transmissão de sangue entre câmaras ou espaços com base na resistência relativa, 
propulsão e padrões de fluxo. Pacientes com grandes CIAs frequentemente se apresentam 
na infância; no entanto, muitos CIAs não são descobertos até a vida adulta. A fisiologia 
de uma CIA é predominantemente a de um shunt “da esquerda para a direita” (fluxo de 
sangue venoso pulmonar ou oxigenado em direção à veia sistêmica, ou desoxigenado, 
73
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
câmaras ou vasos). O grau de desvio da esquerda para a direita determina a quantidade 
de carga de volume do coração direito e é ditado pelo tamanho do defeito, bem como 
pelas propriedades diastólicas do coração. Conforme os pacientes envelhecem, vários 
fatores, como diabetes mellitus, hipertensão sistêmica e aterosclerose, podem contribuir 
para a diminuição da complacência das câmaras cardíacas do lado esquerdo e para o 
aumento do shunt e da sintomatologia da esquerda para a direita. O achado clássico 
do exame físico é um desdobramento amplo e fixo da segunda bulha cardíaca, que se 
deve à ejeção prolongada do VD e ao aumento da capacitância da AP, que, por sua 
vez, atrasam o fechamento da válvula pulmonar. O eletrocardiograma de superfície 
(ECG) geralmente exibe um bloqueio de ramo direito incompleto e os sintomas, 
quando ocorrem, mais comumente incluem intolerância a exercícios, arritmia e 
dispneia aos esforços. Não é incomum que adultos tenham notado CIA assintomático 
incidentalmente durante a avaliação de outras questões comórbidas. A dilatação do 
coração direito, sem etiologia adicional para tal, no contexto de CIA não reparado, é 
considerada um risco de progressão para insuficiência cardíaca direita sintomática, 
arritmias atriais e potencial desenvolvimento de hipertensão arterial pulmonar (se já 
não estiver presente). Portanto, a um paciente com CIA e dilatação do coração direito, 
particularmente com sintomas atribuíveis a tal, deve ser oferecido o fechamento do 
CIA. A doença vascular pulmonar que leva à hipertensão pulmonar se desenvolve 
em até 10% dos pacientes com CIA não reparado, e a síndrome de Eisenmenger 
(ES) é uma complicação rara (ver abaixo). O tratamento de pacientes com CIA 
concomitante e hipertensão pulmonar deve ser coordenado com especialistas em ACHD e 
hipertensão pulmonar.
O tipo mais comum de CIA é o CIA ostium secundum, que é um defeito, ou deficiência 
verdadeira no septo atrial, na região da fossa oval. Deve ser diferenciado de forame 
oval patente (FOP), que é a persistência da patência do retalho da válvula da fossa oval 
(não associada à dilatação cardíaca direita) e persiste em até 25% dos adultos. Os CIAs 
ostium secundum podem frequentemente ser fechados com dispositivos de oclusão 
colocados por via percutânea. No entanto, certos determinantes anatômicos tornam o 
fechamento percutâneo menos favorável, incluindo grandes defeitos, bordas de tecido 
inadequadas ao redor do defeito e concomitância de veias pulmonares de drenagem 
anômala. Um CIA ostium primum é uma deficiência da porção do canal AV do septo 
atrial; o qual está sempre associado ao desenvolvimento anormal das válvulas AV, mais 
comumente resultando em uma fenda na válvula mitral. Um defeito do seio coronário 
é raro e envolve uma abertura entre o seio coronário e o átrio esquerdo. Um defeito 
do seio venoso não é um defeito no septo atrial, mas, sim, um defeito entre a junção 
74
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
da veia cava superior direita-atrial e as veias pulmonares superiores direitas ou, menos 
comumente, a junção da veia cava inferior com o átrio e as veias pulmonares inferiores 
direitas. O fechamento cirúrgico é necessário para CIAs ostium primum, defeitos do 
seio venoso e defeitos do septo do seio coronário.
Retorno venoso pulmonar anômalo parcial
O retorno venoso pulmonar anômalo parcial é ocasionalmente descoberto em adultos 
com dilatação do coração direito, ou incidentalmente em imagens transversais. 
Existem várias conexões anômalas possíveis, com a mais comum sendo uma veia 
pulmonar superior esquerda para uma veia vertical ascendente na veia inominada, 
ou a veia pulmonar superior direita que drena para a veia cava superior. Nesse último 
caso, deve-se prestar muita atenção para garantir que não haja um defeito do seio 
venoso associado. Pode ocorrer hipertensão pulmonar concomitante, mas é incomum. 
Ademais, a sintomatologia pode estar ausente e a decisão de reparar a lesão isolada 
deve levar em consideração a variação na anatomia, ventilação e perfusão pulmonar, 
resposta hemodinâmica ao shunt, sintomas e experiência cirúrgica.
Anomalia de Ebstein
A anomalia de Ebstein é o resultado de falha embriológica de delaminação, ou 
“descamação”, dos folhetos da válvula tricúspide do miocárdio ventricular, resultando 
na aderência dos folhetos da válvula ao miocárdio subjacente. Isso resulta em uma 
ampla variedade de anormalidades, incluindo deslocamento apical e posterior do anel 
da válvula tricúspide dilatado, dilatação da porção “atrializada” do VD e fenestrações, 
redundância e amarração tipicamente do folheto anterior da válvula tricúspide. 
A válvula tricúspide malformada geralmente é regurgitante, mas, às vezes, pode ser 
estenótica. A apresentação clínica da anomalia de Ebstein no adulto depende de vários 
fatores, incluindo a extensão da distorção do folheto da válvula tricúspide, o grau de 
regurgitação tricúspide (RT), a pressão atrial direita e a presença de um shunt ao nível 
atrial. O exame físico de um paciente com anomalia de Ebstein pode variar dependendo 
da gravidade da doença. Em casos mais graves, a primeira bulha cardíaca pode ser 
dividida e o segundo componente da primeira bulha cardíaca pode ter uma qualidade 
de encaixe distinta (conhecida como o sinal da vela, devido à redundância do folheto 
da válvula tricúspide anterior). Pacientes com RT significativa podem ter ondas “v” 
proeminentes das pulsações venosas jugulares; no entanto, esse achado costuma estar 
ausente por causa da complacência atrial direita anormal. O ECG costuma ser anormal, 
com aumento do átrio direito e ventrículo direito. Nesse contexto, até 20% dos pacientes 
75
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
apresentamevidência de pré-excitação ventricular (padrão Wolff-Parkinson-White), 
de modo que o tratamento cirúrgico inclui reparo ou substituição da válvula tricúspide, 
fechamento de qualquer defeito do nível atrial e procedimentos ablativos de arritmia. 
Lesões de shunt que causam dilatação do coração 
esquerdo
Os shunts intracardíacos ou passagens intravasculares que ocorrem abaixo do nível 
da válvula tricúspide resultam na dilatação do coração esquerdo. Desse modo, os dois 
principais tipos de shunts congênitos que resultam em dilatação do coração esquerdo 
são comunicações interventriculares (CIV) e persistência do canal arterial (PCA).
Comunicações interventriculares
As CIV são as anomalias congênitas mais comumente reconhecidas ao nascimento, 
porém respondem por apenas cerca de 10% das CHD no adulto, devido à alta taxa 
de fechamento espontâneo de pequenas CIVs durante os primeiros anos de vida. 
As grandes CIVs geralmente causam sintomas de insuficiência cardíaca e crescimento 
somático deficiente e, na maioria das vezes, fecham-se antes da idade adulta. Existem 
vários sistemas de classificação para CIVs. Ademais, a localização mais comum é 
no septo membranoso (também conhecido como perimembranoso ou defeitos de 
saída). Os defeitos musculares que persistem na vida adulta são frequentemente 
restringidos por pressão e fluxo, resultando em nenhuma consequência hemodinâmica 
significativa. Os defeitos do canal atrioventricular, também chamados de defeitos de 
entrada, estão localizados no centro do coração e estão associados a anormalidades 
dos folhetos da válvula atrioventricular. Defeitos subpulmonares, também 
conhecidos como defeitos septais, são comumente associados com prolapso da válvula 
coronariana direita e insuficiência aórtica. Por fim, o prognóstico para adultos com 
pequenas CIVs sem evidência de dilatação ventricular ou hipertensão pulmonar é 
geralmente excelente.
Persistência do canal arterial
Um PCA percorre entre o istmo aórtico e a origem de uma das artérias pulmonares 
ramificadas. PCAs pequenos geralmente são silenciosos à ausculta e não causam 
alterações hemodinâmicas. O sopro clássico é melhor identificado logo abaixo da 
clavícula esquerda e normalmente se estende da sístole após a segunda bulha cardíaca 
até a diástole, refletindo a turbulência do fluxo e o gradiente entre a aorta e as artérias 
pulmonares (resultando em shunt da esquerda para a direita). PCAs grandes acarretarão 
76
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
a dilatação do coração esquerdo e podem causar a resistência vascular pulmonar 
cronicamente elevada, incluindo o potencial para ES.
CHD moderado e complexo
Tetralogia de Fallot
A tetralogia de Fallot (T4F) é a forma mais comum de CHD cianótica e ocorre em 5 a 
cada 10000 nascidos vivos. Envolve o que pode ser um desvio singular do septo conal 
anterior, resultando em obstrução da via de saída do ventrículo direito (VSVD), uma 
CIV, hipertrofia ventricular direita e uma aorta em relevo. Há um amplo espectro 
de gravidade da doença na T4F, desde pacientes que apresentam apenas estenose 
pulmonar leve até aqueles com atresia pulmonar completa (T4F / AP). As estratégias 
cirúrgicas atuais envolvem o reparo primário na infância; entretanto, muitos adultos 
podem ter sido submetidos a procedimentos paliativos (shunts de Blalock-Taussig, 
Potts, Waterston) antes de um reparo completo. O objetivo do reparo cirúrgico é 
aliviar a estenose pulmonar e fechar a CIV. Até 7% dos pacientes com T4F têm uma 
artéria coronária anômala, mais comumente, uma artéria coronária descendente 
anterior esquerda anômala a partir da cúspide coronária direita. Pacientes com uma 
coronária anômala, bem como aqueles com T4F / AP, podem precisar de um conduto 
VD-para-AP (shunt de Sano).
Adultos com T4F reparada geralmente apresentam sequelas hemodinâmicas que podem 
exigir uma nova intervenção na idade adulta. A regurgitação pulmonar é comum após 
o reparo da T4F e geralmente está associada à dilatação do VD. A quantificação precisa 
do tamanho, da função e da massa do VD é particularmente importante em adultos após 
o reparo, pois a dilatação, disfunção e hipertrofia do VD estão associadas a resultados 
adversos nesses pacientes. Os pacientes também podem ter obstrução residual da 
VSVD, que pode ocorrer abaixo da válvula pulmonar, no nível da válvula, acima da 
válvula ou nos ramos das artérias pulmonares. A ressonância magnética cardíaca é 
rotineiramente utilizada na vigilância desses pacientes. A disfunção ventricular esquerda 
está presente em, pelo menos, 20% dos adultos com T4F reparado, particularmente 
aqueles que foram reparados mais tarde na vida, tiveram shunts paliativos anteriores 
ou têm disfunção VD concomitante.
À medida que os pacientes envelhecem com a T4F reparada, as arritmias atriais e 
ventriculares ocorrem com frequência crescente. A duração do QRS em um ECG de 
repouso de 180ms ou mais foi associada ao aumento do risco de taquicardia ventricular 
77
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
e morte súbita nessa população de pacientes. Em um estudo de acompanhamento 
prospectivo de 144 adultos com T4F reparado, houve uma sobrevida de 72% em 40 
anos, mas apenas uma sobrevida livre de eventos cumulativa de 25%. Esses eventos 
incluem necessidade de reintervenção (mais comumente substituição da válvula 
pulmonar), arritmias sintomáticas e insuficiência cardíaca.
A reintervenção mais comum em um paciente com T4F reparado é uma substituição 
da válvula pulmonar, no entanto o momento ideal de substituição da válvula pulmonar 
nesses pacientes permanece obscuro. Embora a substituição da válvula pulmonar tenha 
diminuído os volumes do ventrículo direito e melhorado subjetivamente os sintomas, 
não foi comprovado que ela resulta em uma fração de ejeção melhorada ou em menos 
resultados adversos, como arritmias ventriculares ou morte. Tradicionalmente, a 
substituição da válvula pulmonar é realizada com um procedimento cirúrgico, entretanto 
o implante percutâneo de válvulas pulmonares está se tornando cada vez mais utilizado 
na prática clínica.
Pacientes com T4F reparado também podem ser submetidos a intervenções, incluindo 
fechamento de CIVs residuais, dilatação e/ou implante de stent da VSVD ou artérias 
pulmonares ramificadas e reparo da válvula tricúspide. Ademais, pacientes com arritmias 
clinicamente significativas podem se beneficiar da ablação por cateter.
Transposição das grandes artérias
A transposição das grandes artérias (TGA) é definida pelas grandes artérias que se 
originam do lado oposto do septo ventricular que o normal; como tal, a aorta origina-se 
do VD e a AP, do VE. A forma mais comum de TGA, conhecida como TGA D-loop, 
envolve a concordância atrioventricular e a discordância ventricular-arterial, resultando 
em uma fisiologia que permite que dois circuitos estejam em paralelo, em vez de em 
série e cianose intensa logo após o nascimento. Essa fisiologia não é compatível com 
sobrevivência em longo prazo sem intervenção cirúrgica e pacientes com TGA podem 
nascer com defeitos congênitos adicionais (mais comumente um CIV).
Os reparos cirúrgicos para TGA D-loop evoluíram ao longo do tempo. No final dos 
anos 1950 até os anos 1970, foi realizado o procedimento de troca atrial (procedimentos 
de Mustard, Senning). Esses procedimentos aliviaram a cianose, mas deixaram o 
paciente com um VD sistêmico. Apesar da sobrevida de prazo moderado ao longo 
de décadas, existem várias sequelas de longo prazo que podem se manifestar após o 
procedimento de troca atrial. A complicação mais preocupante é a disfunção sistêmica 
do ventrículo direito. A prevalência de disfunção ventricular direita nessa população 
78
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
não está bem definida devido às dificuldades em quantificar a função sistêmica do 
VD. Estudo limitado não conseguiu revelar terapias médicas eficazes para disfunção 
ventricular direita sistêmica.
Um subconjunto de pacientes com TGA D-loop, CIV e PS pode ter sido submetido aum procedimento de Rastelli, intervenção esta que envolve a colocação de um conduto 
VD-para-AP e o direcionamento do VE, para a aorta, através do CIV. Isso resulta no 
alívio da cianose e no benefício de um VE sistêmico.
Na década de 1980, a cirurgia de Jatene ou switch arterial tornou-se o procedimento 
cirúrgico de escolha para a TGA D-loop. Esse procedimento envolve a secção das 
grandes artérias acima dos seios coronários e o posicionamento das artérias pulmonares 
anteriormente, para que se alinhem com o VD, resultando no envolvimento dos 
ramos das artérias pulmonares sobre a aorta ascendente. Desse modo, é realizada uma 
translocação da artéria coronária. Ademais, a operação de troca arterial resultou em 
sobrevivência substancial em longo prazo.
A forma menos comum de TGA, conhecida como L-loop TGA (TGA corrigido 
fisiologicamente), pode não requerer intervenção cirúrgica, mas é apresentada aqui 
em relação a outras formas de TGA. L-loop TGA envolve tanto a discordância 
atrioventricular (AR permite a passagem do retorno venoso sistêmico desoxigenado 
para o VE e, inversamente, o átrio esquerdo conduz sangue venoso pulmonar oxigenado 
para o VD) quanto a discordância ventrículo-arterial (conexões de VE para PA e de 
VD para aorta). Isso resulta em saturação de oxigênio arterial normal, mas um VD 
associado à aorta. Pacientes com TGA L-loop comumente apresentam anomalias 
congênitas associadas, incluindo dextrocardia, CIAs, válvula tricúspide displásica e 
estenose pulmonar. Os distúrbios de condução são comuns e o bloqueio cardíaco 
completo ocorre em até 30% dos pacientes. Os pacientes sem defeitos associados podem 
não apresentar até mais tarde na vida, mais comumente com insuficiência cardíaca, 
regurgitação tricúspide ou doença de condução recém-reconhecida.
Coarctação da Aorta
Os adultos com coarctação da aorta geralmente apresentam uma obstrução semelhante 
a uma prateleira no nível da aorta descendente que passa imediatamente posterior à 
junção do AP principal e esquerdo; a obstrução envolve menos comumente o arco 
transverso da aorta. No exame físico, a pressão sanguínea e os pulsos dos membros 
inferiores são menores (e com atraso no tempo, em contraste com) que os valores 
dos membros superiores, a menos que colaterais aórticos significativos tenham se 
79
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
desenvolvido. Um sopro contínuo sobre a escápula pode estar presente em razão do 
fluxo sanguíneo colateral. A coarctação significativa aumenta a pós-carga para todas 
as estruturas proximais no trajeto do sangue oxigenado, do VE e artérias coronárias, 
à aorta ascendente e transversal, aos vasos cerebrais e do braço e à aorta descendente 
proximal. A válvula aórtica bicúspide (geralmente com fusão comissural direita-
esquerda) é uma associação comum. Em mulheres com baixa estatura, pescoço alado, 
linfedema e amenorreia primária, um diagnóstico concomitante de síndrome de 
Turner deve ser considerado, cuja presença indica maior grau e riscos de sequelas de 
anatomia e fisiologia aparentemente semelhantes. Pacientes submetidos à correção 
cirúrgica em geral apresentam bom prognóstico, no entanto eles permanecem em 
risco de hipertensão sistêmica, aterosclerose prematura, insuficiência VE, bem como 
aneurisma aórtico, dissecção e coarctação recorrente.
Fisiologia do ventrículo único
O termo “doença cardíaca de ventrículo único” é impreciso, mas útil em algumas 
configurações, pois se refere a doenças cardíacas congênitas nas quais um ventrículo 
ou suas válvulas impedem a criação cirúrgica de uma circulação biventricular. 
Os diagnósticos congênitos comuns nessa categoria incluem atresia tricúspide, dupla 
entrada de VE e síndrome do coração esquerdo hipoplásico. A maioria dos pacientes com 
fisiologia de ventrículo único é submetida a uma série de cirurgias que culminam em 
um procedimento de Fontan. Desde seu uso inicial para atresia da valva tricúspide em 
1971, múltiplas modificações desse procedimento ocorreram, com características comuns 
de separação quase completa das circulações pulmonar e sistêmica. O procedimento de 
Fontan utiliza o ventrículo único para bombear sangue venoso pulmonar (oxigenado) 
através da aorta para o corpo e permite o fluxo “passivo” do retorno venoso sistêmico 
do sangue desoxigenado por meio de conexões criadas cirurgicamente para os pulmões. 
Pacientes submetidos a um procedimento de Fontan apresentam risco de múltiplas 
comorbidades na idade adulta, incluindo arritmias atriais, insuficiência cardíaca, 
disfunção renal e hepática, trombose venosa e arterial, e embolia.
CHD cianótico não reparado
Síndrome de Eisenmenger
A ES é considerada a consequência de um volume alto de longa data ou shunt pressurizado 
da esquerda para a direita em que o fluxo sanguíneo excessivo para a vasculatura 
pulmonar leva a um aumento severo da resistência vascular pulmonar que eventualmente 
80
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
resulta na reversão do shunt e cria bidirecional ou fluxo da direita para a esquerda. 
ES é uma condição de múltiplos órgãos e pode ocorrer com qualquer CHD com um 
shunt inicial da esquerda para a direita. A história natural da ES é variável e, embora 
haja morbidade significativa, em geral, os adultos com ES parecem sobreviver mais do 
que aqueles com outras formas de hipertensão arterial pulmonar. As recomendações 
de cuidados médicos incluem hidratação adequada e tratamento da anemia, incluindo 
suplementação de ferro quando apropriado e anticoagulação (embora isso permaneça 
controverso devido à predisposição ao sangramento e à ocorrência de hemoptise clínica, 
que tem sido frequentemente associada à trombose vascular pulmonar). A elevação 
do hematócrito acima do que é considerado adequado para o grau de cianose pode 
ser tratada em pacientes sintomáticos apenas por hidratação ou, ocasionalmente, pela 
realização de flebotomia com reposição isovolumétrica. Nesse contexto, a flebotomia 
de rotina em adultos assintomáticos com ES é contraindicada. Foi demonstrado 
que a otimização apropriada dos estoques de ferro melhora a qualidade de vida e o 
desempenho funcional em adultos com deficiência de ferro com ES. A contracepção 
para mulheres com ES em idade fértil é fortemente recomendada, desde que se evite 
o uso de estrogênio, que pode ser trombogênico. A gravidez é contraindicada para 
essas mulheres por causa do alto risco de mortalidade materna.
Evidências recentes sugerem que o uso de vasodilatadores pulmonares seletivos, 
como bosentana ou sildenafil, pode ser eficaz na ES. Pacientes selecionados podem 
ser candidatos ao transplante combinado de coração e pulmão ou, de preferência, ao 
transplante de pulmão com reparo concomitante do defeito intracardíaco, se possível.
Considerações globais
À medida que os padrões de sobrevivência melhoram para todos os pacientes clinicamente 
complexos, o internista e o clínico geral se deparam com desafios e dilemas específicos; 
acima de tudo, o acúmulo de conhecimento e competência suficientes para ser capaz 
tanto de se envolver na prestação de cuidados ao paciente quanto de buscar maior 
expertise, orientação e apoio, quando apropriado. Em todo o mundo, o cuidado ao longo 
da vida para adultos com CHD exemplifica essa demanda crescente. Nesse contexto, o 
atendimento a adultos com CHD em centros de atendimento médico, os quais contêm 
um programa de atendimento especializado em ACHD, foi associado à melhora da 
sobrevida geral. No entanto, as análises atuais sugerem que a maioria dos adultos 
com CHD procura e recebe cuidados médicos fora de tais centros de especialidades 
ACHD e nas mãos do clínico geral, internista e cardiologista. Sob uma superfície de 
adaptabilidade e determinação, adultos com CHD apresentam um amplo espectro de 
81
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
desempenho cognitivo e funcional, múltiplas comorbidades de sistemas de órgãos, 
anormalidades da vasculatura sistêmica e pulmonar e uma presença quase universal 
de insuficiência cardíaca emum estágio ou outro, em todo um tempo de vida. Parece 
que cabe ao especialista em ACHD e aos centros de cuidados especializados em ACHD 
servir como um centro para profissionais em parceria, encorajar o engajamento ao 
nível das competências mais altas e fornecer educação, supervisão e apoio, de modo 
a alcançar resultados ideais.
Segue abaixo duas aulas sobre fisiopatologia de cardiopatias congênitas:
 » Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=RCwjIpOy1w8. Acesso 
em: 14 jan. 2021. 
 » Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=cJsweqkcTLk. Acesso 
em: 14 jan. 2021. 
82
UNIDADE IIEXAMES 
LABORATORIAIS
CAPÍTULO 1
Marcadores de lesão do miocárdio
Marcadores de danos miocárdicos 
Os marcadores bioquímicos de dano miocárdico foram descobertos no início dos anos 
1950, quando LaDue e seus colegas estavam investigando as enzimas transaminases, 
então conhecidas como transaminase glutâmica oxalacética e transaminase glutâmica 
pirúvica; agora alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase. Durante o 
levantamento de vários pacientes de hospitais, os pesquisadores notaram que os níveis 
de transaminases séricas aumentaram drasticamente após um IAM e, portanto, nasceu 
a era das “enzimas cardíacas”. O princípio básico simples, como acontece com outros 
marcadores de órgãos, é que a morte celular causará a liberação de proteínas celulares 
na circulação. 
As transaminases não resistiram como marcadores cardíacos devido à sua abundância 
no fígado, no músculo esquelético e em outros tecidos. Eles foram logo substituídos 
no diagnóstico cardíaco por duas outras enzimas, lactato desidrogenase (LD) e 
creatinofosfoquinase (CK). LD é uma enzima que contém zinco, a qual faz parte da 
via glicolítica e é encontrada em praticamente todas as células do corpo. Ele utiliza 
nicotinamida adenina dinucleotídeo (NADH) reduzido para catalisar a redução de 
piruvato a lactato e nicotinamida adenina dinucleotídeo em catalisar a reação reversa, 
tornando simples o ensaio dessa enzima, porque o aparecimento ou desaparecimento de 
NADH pode ser facilmente monitorado a 340 nm. A CK transfere fosfato de alta energia 
entre a creatina e o difosfato de adenosina, principalmente nas células musculares, mas 
é encontrada em todos os tipos de músculo, no cérebro e outros tecidos. Com ambas 
as enzimas, a especificidade cardíaca melhorada foi alcançada por meio da separação 
das isoenzimas. LD é um tetrâmero de duas subunidades ativas, H (para coração) e 
M (para músculo), com peso molecular de 134 kDa. As combinações de subunidades 
produzem cinco isoenzimas que variam de LD1 (HHHH) a LD5 (MMMM); as isoenzimas 
intermediárias contêm combinações diferentes de subunidades H e M (LD2, HHHM; 
83
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
LD3, HHMM; LD4, HMMM). Como os nomes das subunidades indicam, o LD1 é 
relativamente abundante no músculo cardíaco, enquanto o LD5 é mais abundante no 
músculo esquelético. Os pacientes com IM exibem um padrão característico de LD 
“invertido”, em que o achado normal LD2 > LD1 é revertido.
A CK é encontrada predominantemente como um dímero de subunidades catalíticas, cada 
uma com um peso molecular de cerca de 40 kDa; as duas subunidades são denominadas 
M (para músculo) e B (para cérebro). As três isoenzimas resultantes são CK1 (BB), CK2 
(MB) e CK3 (MM). Nesse contexto, a CK é encontrada em pequenas quantidades por 
todo o corpo, mas em altas concentrações apenas no músculo e no cérebro, embora 
a CK do cérebro virtualmente nunca cruze a barreira hematoencefálica para alcançar 
o plasma. No músculo esquelético, a fração de creatinofosfoquinase MB (CK-MB) é 
responsável por 0% a 1% da CK total nas fibras do tipo 1, e 2% a 6% da CK nas fibras 
do tipo 2. Durante a regeneração do músculo esquelético, quantidades aumentadas 
de CK-MB são produzidas em relação à CK-MM, semelhante ao padrão observado 
no músculo fetal. No coração normal, uma média de 15% a 20% da CK é CK-MB; sua 
distribuição não é uniforme, com o percentual de CK-MB maior no lado direito do 
coração do que no esquerdo. A CK-BB é a isoenzima dominante da CK encontrada 
no cérebro, intestino e músculo liso.
No passado, os laboratórios clínicos normalmente analisariam as isoenzimas CK e LD 
para melhorar o desempenho diagnóstico geral, especialmente porque as duas enzimas 
exibem cinéticas diferentes, com alterações no LD observáveis por um tempo muito 
mais longo do que as alterações na CK. As análises de isoenzimas foram relativamente 
demoradas e tediosas, geralmente envolvendo separação eletroforética, seguida pelo 
desenvolvimento de cor ou fluorescência por meio de substratos adequados e varredura 
densitométrica. Consequentemente, esses testes só podiam ser realizados uma vez por 
dia. Essa situação era aceitável em um momento no qual os pacientes de “descarte de 
infarto do miocárdio” geralmente eram internados no hospital por, pelo menos, um 
período de vários dias de observação. Um grande avanço foi o desenvolvimento de 
ensaios imunométricos sensíveis para proteínas por meio de tecnologia de anticorpos 
monoclonais. Com essa tecnologia, foi possível desenvolver um “ensaio de massa” 
de CK-MB que não dependia da atividade enzimática da proteína. Mais importante, 
proporcionou a oportunidade de desenvolver marcadores de órgãos que não eram 
enzimas tradicionais, levando ao advento dos testes de troponina.
A eletroforese de alta resolução de CK sérica revela que as isoenzimas MM e MB são 
heterogêneas, com MB tendo duas sub-bandas e MM três sub-bandas. Essas espécies, 
84
UNIDADE II | EXAMES LABORATORIAIS
conhecidas como isoformas, surgem mediante a ação da carboxipeptidase no soro, 
clivando a lisina terminal da subunidade M. Assim, a isoenzima MB pode ser não 
modificada (MB0) ou pode ter uma lisina clivada (MB1), enquanto a isoenzima MM 
pode ser não modificada (MM0) ou pode ter uma (MM1) ou duas (MM2) lisinas clivadas. 
Como a clivagem enzimática ocorre durante um período de horas após a liberação 
da enzima não modificada no sangue, uma fração relativamente alta da isoforma não 
modificada pode servir como um indicador de dano tecidual recente, como em um 
IM agudo. Esse teste oferece sensibilidade precoce aprimorada para detecção de IM 
agudo em relação ao ensaio de massa CK-MB, mas requer uma estação de trabalho de 
eletroforese dedicada e, por esse motivo, tinha uso um tanto limitado, mesmo antes 
da era da troponina. 
Troponina cardíaca
A troponina (Tn) é um complexo regulador de três proteínas que reside em intervalos 
regulares no fino filamento do músculo estriado. As três proteínas individuais são a 
subunidade de ligação à tropomiosina (TnT, 37 kDa), a subunidade inibitória (TnI, 24 
kDa) e a subunidade de ligação ao cálcio (TnC, 18 kDa). O gatilho Ca++ para a contração 
muscular é transmitido por intermédio do complexo Tn, que causa uma mudança 
conformacional em outro componente de filamento fino, a tropomiosina, permitindo 
que a interação entre a actina e a miosina prossiga. Em contraste com quase todas as 
outras proteínas musculares, as formas de Tn encontradas nos músculos esquelético e 
cardíaco diferem. Para TnC, as formas encontradas nas fibras do tipo 2 e no músculo 
cardíaco são idênticas, impossibilitando seu uso como marcador diferencial. A TnI 
tem uma forma cardioespecífica (troponina I), bem como formas distintas nas fibras 
musculares esqueléticas dos tipos 1 e 2, cada uma codificada por um gene separado. 
A presença da forma cardioespecífica em outro tecido que não o músculo cardíaco nunca 
foi documentada. A TnT também tem formas distintas no miocárdio (troponina T) e 
no músculo esquelético de contração rápida e lenta, mas a situação é mais complicada, 
porque a troponina T foi detectada no músculo esquelético fetal e no músculo esquelético 
doente. No entanto, as modificações pós-translacionais causam diferenças detectáveis 
entre a troponina T produzida no miocárdio e a troponina T produzida no músculo 
esquelético doente. Portanto, um teste imunoquímicopara troponina T com anticorpos 
cuidadosamente escolhidos, como a geração atual (mas não gerações anteriores) de 
ensaios comerciais de troponina T, deve ter especificidade miocárdica próxima de 
100%. No entanto, pequenos aumentos na troponina T circulante, mesmo com ensaios 
mais recentes, foram relatados em pacientes com distrofia muscular e insuficiência 
85
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
renal sem outras evidências de doença cardíaca. Nos miócitos cardíacos, a troponina 
T e a troponina I ligam-se predominantemente às fibras musculares, e essa forma 
ligada é liberada lentamente ao longo de 1 a 2 semanas após o infarto do miocárdio. 
Assim, embora troponina I e troponina T sejam proteínas relativamente pequenas, 
que são eliminadas rapidamente, seus níveis plasmáticos caem lentamente após a lesão 
cardíaca. Uma pequena fração da troponina na célula miocárdica está livre dentro do 
citoplasma; isto é, em média 6% para troponina T e ligeiramente inferior (2%-5%) 
para troponina I. A fração livre permite o vazamento precoce das células miocárdicas 
lesadas e a detecção em um período semelhante ao da CK-MB, com a troponina 
que atinge um pico cerca de 24 horas após o IAM. Por causa da liberação lenta da 
troponina ligada à fibra, o rápido declínio na troponina circulante, logo após seu pico, 
é tipicamente seguido por um platô ou mesmo um pequeno aumento secundário. 
É importante que esse aumento não seja interpretado como evidência de reinfarto. 
A troponina circulante diminui para os níveis basais em cerca de 5 a 10 dias, dependendo 
do tamanho do infarto.
Em contraste com outros marcadores cardíacos, troponina T e troponina I estão quase 
ausentes no soro normal. Com os melhores testes amplamente utilizados atualmente, 
que têm limites de detecção em torno de 0,01 ng/mL, muitos indivíduos saudáveis 
apresentam níveis indetectáveis, portanto a faixa normal não está bem definida. 
O 99º percentil da população saudável é de cerca de 0,04 ng/mL, dependendo do ensaio. 
Níveis acima desse limite são quase certamente indicativos de dano ao miócito, mas 
possivelmente revelam uma quantidade muito menor de dano do que era detectável com 
marcadores cardíacos anteriores, como CK-MB. Com o advento do teste de troponina, 
tornou-se claro que o dano aos miócitos pode ocorrer em muitas circunstâncias além da 
obstrução da artéria coronária, de modo que são observadas elevações de troponina na 
pericardite, miocardite, embolia pulmonar, insuficiência renal, sepse e outras doenças 
críticas. Exercícios intensos prolongados, como correr uma maratona, podem causar 
pequenas elevações. Ademais, descobriu-se que recém-nascidos saudáveis apresentam 
níveis de até 3,0 ng/mL. Por fim, pequenas elevações medidas em troponina também 
podem ser artefatos analíticos. 
Outros marcadores
Mioglobina
A mioglobina é uma proteína com heme que liga o oxigênio ao músculo cardíaco e 
esquelético; apenas uma única forma é comum a ambos os tipos de músculos. Tendo 
86
UNIDADE II | EXAMES LABORATORIAIS
um peso molecular de apenas 18 kDa, a mioglobina aparentemente vaza das células 
danificadas mais rapidamente do que outras proteínas. Após o IM, a mioglobina 
elevada pode ser detectada no plasma antes da CK-MB ou troponina. No entanto, 
com os ensaios de troponina mais recentes e mais sensíveis, não está claro com que 
frequência isso pode ocorrer. Normalmente, a mioglobina atinge seu pico cerca de 
6 horas após o IAM e retorna à linha de base após 24 horas. Embora a mioglobina 
possa oferecer alguma vantagem na detecção precoce de dano miocárdico, seu valor 
é limitado por falta de especificidade.
Anidrase carbônica III
A anidrase carbônica III (CA III) é uma enzima presente no músculo esquelético, mas não 
no músculo cardíaco e, portanto, pode servir como uma espécie de marcador cardíaco 
“negativo”. É liberado do músculo danificado, em uma proporção razoavelmente fixa, 
em relação à mioglobina. Assim, a mioglobina é um indicador mais específico de dano 
miocárdico quando sua proporção para CA III também é elevada.
Glicogênio fosforilase
A glicogênio fosforilase (GP) é uma enzima amplamente distribuída que catalisa 
a primeira etapa da glicogenólise. Dímero de subunidades idênticas, possui três 
isoenzimas caracterizadas, nomeadas pelo tecido em que são mais expressas; GPLL 
(fígado), GPMM (músculo) e GPBB (cérebro). O GPBB também é expresso no 
miocárdio, assim como em outros tecidos, mas não é encontrado no músculo 
esquelético, que contém apenas GPMM. A utilidade potencial do GPBB é que ele 
parece ser liberado mais cedo do que outros marcadores e pode, de fato, ser liberado 
sob condições de isquemia reversível que não dão origem a elevações comparáveis 
em outros marcadores. No entanto, as comparações com os modernos ensaios de 
troponina foram limitadas.
Proteína de ligação ao ácido graxo do coração
A proteína de ligação aos ácidos graxos do coração (H-FABP) é uma proteína de baixo 
peso molecular (15 kDa) e um marcador relativamente precoce de dano miocárdico, 
com cinética semelhante à da mioglobina. Não é específico do coração e, portanto, não 
parece oferecer vantagens sobre a mioglobina. No entanto, a proporção de mioglobina 
para H-FABP é muito menor no coração do que no músculo esquelético e pode ter 
aplicabilidade diagnóstica.
87
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
Miosina
A miosina constitui o filamento espesso do aparelho contrátil do músculo e é composta 
por um par de cadeias pesadas (200 kDa) e um par de cadeias leves do tipo I e do tipo 
II (20–26 kDa). Vários desses componentes foram examinados como marcadores 
cardíacos, mas não foi possível atingir a especificidade cardíaca completa com miosina, 
bem como não está claro se isso ofereceria quaisquer vantagens importantes.
Albumina modificada por isquemia
A albumina modificada com isquemia (AMI) é um tipo único de marcador cardíaco 
(aprovado pela FDA em 2003) que não é uma proteína liberada por miócitos danificados. 
Em vez disso, o teste detecta uma forma variante de albumina com uma afinidade reduzida 
para íons de metal perto do terminal N. A variante é medida por uma determinação 
espectrofotométrica da ligação de Co++. É postulado que surge da interação da albumina 
com os radicais livres em locais de isquemia tecidual. A vantagem teórica do teste é que 
ele detecta a isquemia antes que ocorra dano celular irreversível. A mudança na albumina 
parece ocorrer minutos após a isquemia e dura cerca de 6 horas. O teste claramente não é 
específico para isquemia cardíaca, mas parece ter uma sensibilidade clínica de 80%-90% para 
SCA no momento da apresentação – maior do que a do ECG. A especificidade clínica, no 
contexto do diagnóstico de emergência da SCA, pode rondar os 50%. Qualquer um com 
AMI elevado, ECG positivo ou troponina elevada como resultado positivo apresenta teste 
para SCA com valor preditivo negativo muito alto, mas baixo valor preditivo positivo. Mais 
dados prospectivos serão necessários para estabelecer o papel clínico desse teste incomum.
Procedimentos de ensaio
A medição de marcadores cardíacos evoluiu da medição da atividade enzimática total 
para separações de isoenzimas eletroforéticas ou cromatográficas, até a era atual de 
tecnologia de imunoensaio sofisticada. Troponina e outros marcadores de proteína são 
universalmente medidos por ensaios imunométricos sensíveis que empregam anticorpos 
monoclonais. Eles podem ser automatizados para alto volume e disponibilidade 24 
horas por dia ou, alternativamente, adaptados para testes laboratoriais remotos. 
Em contraste, o teste AMI é um ensaio colorimétrico que está disponível comercialmente 
em analisadores químicos padrão de alto rendimento.
Apesar da sensibilidade e especificidade impressionantemente altas dos modernos ensaios 
imunométricos, estes têm limitações intrínsecas que devem ser bem reconhecidas no 
caso da troponina. Todas as proteínas, devido às modificações pós-traducionais, são 
88
UNIDADE II | EXAMES LABORATORIAIS
analitosheterogêneos, mas a cTn, que se origina em um complexo de proteínas que 
se degrada à medida que é liberada na circulação, é especialmente assim.. As formas 
circulantes que foram identificadas incluem um complexo ternário troponina T -IC, 
troponina I- C binário, troponina T livre (mas não troponina I livre), formas oxidadas 
(troponina I, mas não troponina T que contém resíduos de cisteína, os quais podem 
ser oxidados para formar uma ligação dissulfeto intramolecular), formas fosforiladas 
e formas degradadas. Evidentemente, certos epítopos são bloqueados ou modificados 
em algumas dessas formas, porque diferenças maiores que 20 vezes foram observadas 
em sua reatividade com diferentes ensaios comerciais para troponina I. O problema 
não surge da mesma forma para a troponina T, porque os ensaios são atualmente 
comercializados por apenas um fabricante. Um material de referência certificado para 
troponina foi preparado, mas demonstrou comutabilidade apenas com amostras de 
plasma troponina para metade dos ensaios comerciais. Os resultados da troponina 
I sempre demonstrarão alguma inconsistência entre os métodos, a menos que os 
fabricantes adotem o uso de anticorpos muito semelhantes.
Outro problema é que, como o nível normal de troponina plasmático é muito baixo, 
mesmo um grau minúsculo de interferência do ensaio pode elevar um resultado para a 
faixa anormal, sugerindo uma forte possibilidade de doença isquêmica. Isso pode levar a 
procedimentos invasivos desnecessários, como a angiografia coronária. Vários ensaios 
de troponina I foram de fato considerados suscetíveis a interferências de anticorpos 
heterofílicos, fibrina e outras substâncias. Também foi relatada interferência negativa 
devido a autoanticorpos.
Intervalos de referência e pontos de decisão têm causado alguma confusão, mas de 
acordo com as diretrizes recentes, há uma tendência geral de uso do percentil 99 da 
população saudável como o ponto de corte para troponina elevada. É desejável que a 
precisão do ensaio esteja dentro de um coeficiente de variação de 10% nesse ponto de 
corte, e isso é possível por causa dos ensaios mais recentes. À medida que a precisão 
inferior dos ensaios troponina melhora, fica cada vez mais aparente que o 99º percentil 
pode variar, dependendo da população de referência escolhida, e que os níveis abaixo 
do 99º percentil podem ter significado clínico. 
Protocolos clínicos 
Diagnóstico de SCA
O diagnóstico de IM evoluiu de um processo um tanto vagaroso que abrange vários 
dias de internação hospitalar para uma tarefa urgente realizada, em grande parte, no 
89
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
departamento de emergência e, às vezes, em um centro especializado em dor torácica. 
Embora o diagnóstico frequentemente seja direto, o desafio é atingir um nível muito 
alto de precisão. O diagnóstico falhado de SCA, que pode ocorrer em cerca de 2% dos 
casos, acarreta risco aumentado de mortalidade. Por outro lado, a prática conservadora 
de internação hospitalar para a maioria dos pacientes com suspeita de SCA gasta bilhões 
de dólares desnecessariamente, pois dois terços desses pacientes acabam não tendo SCA.
Os marcadores bioquímicos desempenham um papel secundário no manejo inicial 
de pacientes com suspeita de SCA. Nesse sentido, a tomada de decisão mais precoce, 
que idealmente deve ocorrer dentro de 10 minutos da chegada do paciente ao pronto-
socorro, é baseada na história, no exame físico e no ECG de 12 derivações. O ECG 
pode estabelecer o diagnóstico de IAMCSST, momento em que o paciente é candidato 
à intervenção imediata para restaurar o fluxo sanguíneo coronário. Os resultados 
dos marcadores bioquímicos não são necessários antes que essas intervenções sejam 
fornecidas e, de fato, provavelmente serão negativos nesse momento inicial.
Se o ECG inicial for negativo para IAMCSST, os marcadores bioquímicos assumem 
uma importância crescente. A escolha de marcadores e pontos de tempo para o teste 
variou entre as instituições, mas agora é geralmente aceito que troponina é o marcador 
preferido, com pouca escolha entre I e T. A troponina não aumenta até várias horas 
após o início da necrose de miócitos, então uma amostra obtida no momento da 
apresentação provavelmente será negativa, e uma ou duas amostras adicionais devem 
ser colhidas em intervalos de 6 a 9 horas. O diagnóstico de IAMSSST é estabelecido por 
resultados de biomarcadores positivos com mudanças apropriadas ao longo do tempo. 
Resultados de biomarcadores negativos com alterações isquêmicas de ECG (depressão 
de ST ou inversões da onda T) ou outras evidências podem estabelecer o diagnóstico 
de AI. Esses dois diagnósticos são tratados de forma semelhante, possivelmente com 
terapia de abertura arterial invasiva.
Se, após várias horas, os sintomas do paciente tiverem remitido e os achados do ECG 
e bioquímicos forem consistentemente negativos, então uma SCA foi efetivamente 
descartada. Para maior segurança, antes de o paciente receber alta, um teste provocativo 
para DAC é comumente realizado, como um teste simples de ECG de esforço, imagem 
nuclear mais elaborada ou um teste de esforço ecocardiográfico. Esses testes devem 
estar rápida e continuamente disponíveis para que o PS atinja a alta hospitalar 
desejada dos pacientes de baixo risco. Eles têm as desvantagens de despesas e números 
significativos de resultados falso-positivos e falso-negativos, dependendo da modalidade 
de teste escolhida.
90
UNIDADE II | EXAMES LABORATORIAIS
Considerando que tanto o atendimento clínico quanto o fluxo do paciente no 
pronto-socorro exigem avaliação rápida de risco, os resultados dos testes de marcadores 
cardíacos devem estar disponíveis rapidamente. É comumente defendido que o teste 
laboratorial remoto seja considerado quando o laboratório central não puder fornecer 
resultados confiáveis em cerca de 1 hora. Nesse contexto, os testes qualitativos e 
quantitativos para marcadores cardíacos que são adequados para testes laboratoriais 
remotos estão agora disponíveis e têm demonstrado eficácia.
Outras aplicações
Além de descartar o diagnóstico de IAM, o teste de troponina pode ser útil para 
determinar o prognóstico e ajustar o tratamento. Níveis mais elevados de troponina 
indicam um maior volume de músculo infartado e um pior prognóstico. Uma única 
amostra obtida entre 72 a 96 horas após o evento parece ser mais útil para avaliação do 
tamanho do infarto. Embora mais experiência tenha sido adquirida no teste de reinfarto 
por meio de CK-MB, que diminui mais rapidamente após um infarto do miocárdio 
não complicado do que a troponina, parece que a última pode ser igualmente eficaz no 
diagnóstico de reinfarto. Quando houver suspeita clínica de reinfarto, uma amostra de 
sangue deve ser colhida imediatamente e após 3-6 horas. Um aumento da troponina 
> 20%, com valor absoluto que excede o percentil 99, confirma o diagnóstico.
As medições de troponina podem sugerir resultados adversos após procedimentos como 
intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia cardíaca. Como esses procedimentos 
podem estar intrinsecamente associados a algum grau de dano ao miócito, é difícil 
justificar diretrizes firmes para definir IM periprocedimento. As recomendações gerais 
apresentadas incluem o seguinte: o aumento de mais de três vezes o percentil 99 indica 
IM relacionado a ICP; e o aumento de mais de cinco vezes o percentil 99 durante as 
primeiras 72 horas após uma cirurgia de revascularização do miocárdio, quando associado 
a outras evidências clínicas, indica IM periprocedimento. Ademais, a cardioversão, 
seja externa ou interna, causa elevação mínima ou nenhuma elevação na troponina.
As transaminases, LD e isoenzimas LD não são mais recomendadas como marcadores 
cardíacos. Por fim, o teste de CK-MB persistiu até certo ponto na era da troponina, 
mas como há poucas ou nenhuma situação em que ele fornece informações adicionais, 
geralmente não é considerado um acréscimo de custo-benefício ao teste de troponina. 
Disponívelem: https://www.youtube.com/watch?v=V6rDSCE7YpE. Acesso em: 
14 jan. 2021. 
91
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=uXT7kngDtuA. Acesso em: 
14 jan. 2021. 
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=d9o9-uFqPcE. Acesso em: 14 
jan. 2021. 
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=GdKR622rots. Acesso em: 14 
jan. 2021. 
92
CAPÍTULO 2
Marcadores de risco coronariano
Marcadores de risco coronário
A DAC é uma doença crônica do envelhecimento e, obviamente, a abordagem 
mais desejável para o tratamento é prevenir ou minimizar seu desenvolvimento. 
Nosso entendimento da causa da DAC ainda é incompleto, portanto medidas preventivas 
definitivas não são previsíveis nesse momento. No entanto, muitas linhas de evidência, 
sendo as mais importantes os grandes estudos epidemiológicos, identificaram vários 
fatores de risco associados à DAC. A maioria desses fatores de risco diz respeito 
não apenas ao coração, mas também aos processos gerais de aterosclerose e/ou 
trombose. Portanto, eles têm implicações importantes para o AVC e para a doença 
vascular periférica.
Dos fatores de risco que podem ser identificados pelo laboratório clínico, o primeiro 
identificado, e ainda um dos mais importantes, é o colesterol sérico. Na verdade, é 
a fração LDL do colesterol, que geralmente contém cerca de 70% do colesterol total 
circulante, que está diretamente associada ao risco; a fração de lipoproteína de alta 
densidade é, realmente, um fator de risco negativo. A outra classe lipídica importante 
comumente medida no plasma, os triglicerídeos, tem sido um assunto controverso, 
mas agora é geralmente aceita como um fator de risco significativo.
Além dos lipídios, uma ampla gama de constituintes do plasma tem sido relacionada 
ao risco de DAC. Isso inclui vários nutrientes, hormônios, fatores de coagulação, 
drogas, toxinas, oxidantes, antioxidantes e marcadores de inflamação ou infecção. 
Neste capítulo, apenas dois marcadores que parecem ser relativamente importantes 
serão discutidos: PCR e Hcy.
Proteína C reativa
Isolada pela primeira vez, em 1930, do plasma de pacientes com pneumonia 
pneumocócica, a PCR recebeu esse nome porque se liga ao polissacarídeo C do 
pneumococo. Posteriormente, foi descoberto que a proteína apareceu no plasma 
durante muitas condições infecciosas ou inflamatórias, e a PCR foi o reagente de fase 
aguda original. A PCR foi caracterizada como um membro da família de proteínas da 
pentraxina, composto por cinco protômeros, cada um com 206 aminoácidos e peso 
molecular 23 kDa, dispostos em simetria cíclica. Com a participação de íons Ca ++, 
93
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
liga-se a várias proteínas e fosfolipídios, principalmente à fosfocolina. Ele opsoniza 
partículas e ativa o complemento por meio da via clássica, mas sua função biológica 
real é desconhecida.
No plasma de indivíduos normais, a concentração mediana de PCR é de, aproximadamente, 
1 mg/L e o percentil 99, de 10 mg/L. Em indivíduos com doença aguda, as citocinas, 
principalmente a interleucina-6, estimulam a produção hepática de PCR e os níveis 
plasmáticos aumentam para 300 mg/L ou mais. A PCR plasmática está aumentada 
em uma variedade de distúrbios, incluindo a maioria das infecções bacterianas (mas 
geralmente não virais). O IAM está entre as doenças agudas associadas à elevação da 
PCR plasmática. Nesse contexto, estudos epidemiológicos estabeleceram que indivíduos 
com níveis basais mais elevados de PCR plasmática apresentam risco aumentado de 
DAC e AVC. 
A elevação da PCR plasmática que confere risco coronariano excessivo é mínima em 
comparação com os aumentos de cem a mil vezes que ocorrem com doenças inflamatórias 
ou infecciosas evidentes. Por esse motivo, o teste de PCR relacionado ao risco cardíaco 
recebeu o nome um tanto enganoso de PCR de alta sensibilidade. Na verdade, mesmo 
em concentrações em torno de 1 mg/L ou menos, a PCR é uma proteína plasmática 
relativamente abundante, que não requer as técnicas mais sensíveis (ou caras) para 
uma medição precisa. Métodos como a nefelometria, que havia sido estabelecida para 
medir a PCR como um marcador inflamatório, foram prontamente adaptados para 
os testes de PCR ultrassensível; as principais diferenças envolvem o grau de diluição 
e calibração. Ensaios comerciais de PCR ultrassensível têm precisão adequada e a 
estabilidade em longo prazo de PCR ultrassensível em pacientes individuais parece ser 
comparável com o de outros fatores de risco, tais como pressão sanguínea e colesterol.
Embora diversas evidências apontem para um papel da inflamação na doença coronariana, 
um mecanismo preciso para a relação entre a PCR plasmática e o risco de doença 
coronariana ainda não existe. Uma questão-chave ainda não resolvida é se a elevação 
da PCR é causa ou consequência da doença (ou possivelmente ambas). A resposta 
inflamatória associada a lesões ateromatosas pode desencadear a suficiente produção 
de citocinas para estar associada a um aumento mensurável na PCR plasmática. A PCR 
pode, por sua vez, por meio de seus efeitos pró-inflamatórios, aumentar a vulnerabilidade 
da placa ou ter outros efeitos que agravam a DAC. Outra possibilidade intrigante é que 
o risco associado à PCR esteja relacionado à produção de citocinas pelos adipócitos 
e que a PCR seja essencialmente um marcador bioquímico da síndrome metabólica 
recentemente reconhecida.
94
UNIDADE II | EXAMES LABORATORIAIS
Dadas as variações nas estimativas de risco quantitativas, o papel claro de PCR na 
patogênese da doença vascular e a falta de tratamento específico em alta PCR, tem sido 
controversa a utilidade do teste de PCR ultrassensível em pacientes. Uma comissão 
conjunta dos Centers for Disease Control and Prevention e da American Heart Association 
emitiu recomendações em 2003. Na sequência de um estudo recente em que os benefícios 
da terapia com estatinas foram demonstrados em indivíduos com colesterol LDL 
relativamente baixo, mas alta PCR, sugere-se que os homens assintomáticos com mais 
de 50 anos e mulheres assintomáticas com mais de 60 anos devam ser rastreados por 
PCR quando LDL não é elevado.
Homocisteína
Homocisteína (Hcy) é um aminoácido com enxofre que não é incorporado à proteína, 
mas é um intermediário metabólico; pode ser metilado para formar metionina ou 
pode ser convertido, através da via de transulfuração, em cistationina e, depois, em 
cisteína. A Hcy pode existir no plasma como a espécie com um grupo sulfidrila livre, 
como dissulfeto (homocistina) ou dissulfeto misto, ligado a uma proteína plasmática 
por meio de um de seus resíduos de cisteína. É a soma destes que pode ser referida 
como “homocisteína total” ou simplesmente “homocisteína”, que geralmente é medida.
Níveis excessivos de Hcy circulante geralmente refletem a atividade diminuída de uma 
das enzimas envolvidas em seu metabolismo. A síndrome clássica de homocistinúria, 
descrita pela primeira vez em 1962, é causada por um defeito homozigoto na enzima 
cistationina-β- sintase (CBS). Isso resulta em níveis circulantes muito elevados das 
várias formas de Hcy e metionina. As manifestações clínicas incluem deslocamento da 
lente óptica, osteoporose com anormalidades esqueléticas associadas, retardo mental, 
distúrbio psiquiátrico e doença tromboembólica, como DAC.
A base dos efeitos prejudiciais da Hcy é incerta. Em um nível bioquímico, o estresse 
oxidativo e a inibição das reações de transmetilação são possibilidades prováveis. 
Os efeitos celulares que foram documentados em sistemas experimentais incluem 
lesão endotelial, alteração do metabolismo do óxido nítrico, ativação plaquetária e 
proliferação do músculo liso. Parte da toxicidade da Hcy pode ser derivada de sua 
conversão enzimática em tiolactona Hcy, que pode modificar o LDL e aumentar sua 
absorção pelos macrófagos.
O desenvolvimento de Hcy, como um marcador de risco de DAC em alguns aspectos, 
é paralelo ao do colesterol: a ocorrência regular de aterosclerose emser importantes, como aumento da rigidez vascular e 
insuficiência renal.
Mecanismos básicos de IC
IC com fração de ejeção reduzida: a remodelação do VE se desenvolve em resposta 
a uma série de eventos complexos que ocorrem nos níveis celular e molecular. 
Essas alterações incluem hipertrofia dos miócitos; alterações nas propriedades contráteis 
do miócito; perda progressiva de miócitos por necrose, apoptose e morte celular 
autofágica; dessensibilização β-adrenérgica; energia e metabolismo miocárdico anormais; 
e reorganização da matriz extracelular com dissolução do tecido de colágeno estrutural 
organizado em torno dos miócitos e subsequente substituição por uma matriz de 
colágeno intersticial que não fornece suporte estrutural aos miócitos. 
Os estímulos biológicos para essas mudanças profundas incluem alongamento mecânico 
do miócito, neuro-hormônios circulantes (por exemplo, norepinefrina, angiotensina 
II), citocinas inflamatórias (por exemplo, fator de necrose tumoral [TNF]), outros 
13
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
peptídeos e fatores de crescimento (por exemplo, endotelina), e espécies reativas de 
oxigênio (por exemplo, superóxido). A superexpressão sustentada dessas moléculas 
biologicamente ativas contribui para a progressão da IC em virtude dos efeitos deletérios 
que exercem sobre o coração e a circulação. O raciocínio clínico baseia-se na utilização 
de agentes farmacológicos que antagonizam esses sistemas (por exemplo, inibidores 
da ECA) no tratamento a pacientes com IC.
Para entender como as mudanças que ocorrem na insuficiência do miócito cardíaco 
contribuem para a função sistólica do VE deprimida na IC, é instrutivo primeiro revisar 
a biologia da célula do músculo cardíaco. A ativação neuro-hormonal sustentada e 
a sobrecarga mecânica resultam em alterações transcricionais e pós-transcricionais 
nos genes e nas proteínas que regulam o acoplamento excitação-contração e a 
interação de ponte cruzada. As alterações que regulam a contração da excitação 
incluem a diminuição da função do retículo sarcoplasmático (RS) Ca2 + adenosina 
trifosfatase (SERCA2A), resultando na diminuição da captação de cálcio no RS e 
hiperfosforilação do receptor de rianodina, o que provoca o vazamento de cálcio do 
RS. As mudanças que ocorrem nas pontes cruzadas incluem expressão diminuída da 
cadeia pesada de α-miosina e expressão aumentada da cadeia pesada de β-miosina, 
miocitólise e ruptura das ligações citoesqueléticas entre os sarcômeros e a matriz 
extracelular. Coletivamente, essas alterações prejudicam a capacidade do miócito 
de se contrair e, portanto, contribuem para a função sistólica do VE deprimida 
observada em pacientes com IC.
O relaxamento miocárdico é um processo dependente de adenosina trifosfato (ATP) 
que é regulado pela captação de cálcio citoplasmático para o RS, por SERCA2A e 
extrusão de cálcio, mediante bombas sarcolemais. Consequentemente, reduções na 
concentração de ATP, como ocorre na isquemia, podem interferir nesses processos 
e levar ao relaxamento miocárdico mais lento. Alternativamente, se o enchimento 
do VE for atrasado porque a complacência do VE é reduzida (por exemplo, por 
hipertrofia ou fibrose), as pressões de enchimento do VE também permanecerão 
elevadas no final da diástole. Um aumento na frequência cardíaca reduz de maneira 
desproporcional o tempo para o enchimento diastólico, o que pode levar a pressões 
de enchimento do VE elevadas, particularmente em ventrículos não complacentes. 
As pressões de enchimento diastólico aumentadas do VE resultam em aumentos nas 
pressões capilares pulmonares, o que pode contribuir para a dispneia dos pacientes 
com disfunção diastólica. Além do relaxamento miocárdico prejudicado, o aumento 
da rigidez miocárdica secundária à hipertrofia cardíaca e o aumento do conteúdo de 
colágeno miocárdico podem contribuir para a insuficiência diastólica. É importante 
14
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
ressaltar que a disfunção diastólica pode ocorrer sozinha ou em combinação com a 
disfunção sistólica em pacientes com IC.
Remodelação do ventrículo esquerdo
A remodelação ventricular refere-se às mudanças na massa, no volume, na forma do 
VE e na composição do coração, as quais ocorrem após lesão cardíaca e/ou condições 
anormais de carga hemodinâmica. A remodelação do VE contribui para a progressão 
da IC em virtude das cargas mecânicas que são engendradas pelas alterações na 
geometria do VE remodelado. Além do aumento do volume diastólico final do VE, 
ocorre estreitamento da parede do VE quando o ventrículo esquerdo começa a dilatar. 
O adelgaçamento da parede, junto com o aumento da pós-carga criado pela dilatação 
do VE, leva a uma incompatibilidade de pós-carga funcional que pode contribuir ainda 
mais para a diminuição do volume sistólico. Além disso, pode-se esperar que o alto 
estresse da parede diastólica final cause a hipoperfusão do subendocárdio, com piora 
resultante da função do VE; aumento do estresse oxidativo, com a ativação resultante 
de famílias de genes que são sensíveis à geração de radicais livres (por exemplo, TNF e 
interleucina 1β); e expressão sustentada de ativação por estiramento de vias de sinalização 
hipertróficas. O aumento da dilatação do VE também resulta em ancoramento dos 
músculos papilares, incompetência do aparelho valvar mitral e regurgitação mitral 
funcional, que, por sua vez, ocasiona sobrecarga hemodinâmica adicional do ventrículo. 
Em conjunto, as cargas mecânicas engendradas pela remodelação do VE contribuem 
para a progressão da IC. Estudos recentes demonstraram que a remodelação do VE 
pode ser revertida após terapia médica e com dispositivo, e que a remodelação reversa 
do VE está associada a melhores resultados clínicos em pacientes com ICFr. De fato, 
um dos objetivos da terapia para IC é prevenir e/ou reverter a remodelação do VE.
Manifestações clínicas
Sintomas
Os principais sintomas da IC são fadiga e falta de ar. Embora a fadiga tenha sido 
tradicionalmente atribuída ao baixo débito cardíaco na IC, é provável que as 
anormalidades do músculo esquelético e outras comorbidades não cardíacas (por 
exemplo, anemia) também contribuam para esse sintoma. Nos estágios iniciais da IC, 
a dispneia é observada apenas durante os esforços; no entanto, conforme a doença 
progride, a dispneia ocorre com atividades menos extenuantes e, em última análise, pode 
15
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
ocorrer mesmo em repouso. A origem da dispneia na IC é provavelmente multifatorial. 
Nesse sentido, o mecanismo mais importante é a congestão pulmonar com acúmulo de 
líquido intersticial ou intra-alveolar, que ativa os receptores J justacapilares, os quais 
estimulam a respiração rápida e superficial, característica da dispneia cardíaca. Outros 
fatores que contribuem para a dispneia aos esforços incluem redução da complacência 
pulmonar, aumento da resistência das vias aéreas, fadiga dos músculos respiratórios 
e/ou diafragma e anemia. A dispneia pode se tornar menos frequente com o início de 
insuficiência ventricular direita (VD) e regurgitação tricúspide.
Ortopneia
A ortopneia, definida como dispneia, que ocorre em decúbito dorsal, é geralmente 
uma manifestação posterior à IC quando comparada à dispneia de esforço. Resulta da 
redistribuição de fluido da circulação esplâncnica e extremidades inferiores para a 
circulação central durante a decúbito dorsal, com um aumento resultante na pressão capilar 
pulmonar. A tosse noturna é uma manifestação comum desse processo e um sintoma de 
IC frequentemente esquecido. A ortopneia geralmente é aliviada quando o indivíduo 
senta-se ereto ou dorme com travesseiros adicionais. Embora a ortopneia seja um sintoma 
relativamente específico da IC, pode ocorrer em pacientes com obesidade abdominal ou ascite 
e em pacientes com doença pulmonar cuja mecânica pulmonar favorece a postura ereta.
Dispneia paroxística noturna (DPN)
Esse termo se refere a episódios agudos de falta de ar e tosse graves que geralmentepessoas com 
elevação maciça, devido a um erro inato do metabolismo, levou à hipótese de aumento 
95
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
do risco em indivíduos com elevações mais moderadas. Em humanos, elevações leves 
a moderadas de Hcy podem ter várias causas, como as genéticas, que incluem um 
defeito heterozigoto no CBS, um defeito na metionina sintetase (raro) ou um defeito 
na 5,10-metilenotetrahidrofolato redutase (geralmente raro, exceto para uma forma 
sensível à temperatura, que é relativamente comum). As causas nutricionais incluem 
uma deficiência de qualquer um dos cofatores de vitaminas envolvidos no metabolismo 
da Hcy: folato, B12 ou piridoxina (B6).
Muitos dos estudos epidemiológicos anteriores pareciam confirmar uma correlação 
entre níveis moderados de Hcy e DAC. Por exemplo, no Physicians Health Study, foi 
inicialmente relatado que ter um nível de Hcy nos 5% superiores da população conferia 
um risco 3 a 4 vezes maior. No entanto, outros estudos, incluindo o acompanhamento 
de longo prazo no Physicians Health Study e muitos dos estudos maiores e mais recentes, 
mostraram pouca ou nenhuma associação entre elevações moderadas de Hcy e risco 
de DAC. Uma metanálise recente apoiou associação moderada entre Hcy e risco de 
DAC. A ampla suplementação alimentar de folato provavelmente tende a diminuir 
a Hcy circulante média na população dos EUA, e dados esparsos apoiam os efeitos 
cardioprotetores da terapia de redução de Hcy. Por essas razões, nenhum conselho geral 
sobre o rastreamento generalizado de Hcy está disponível. No entanto, a medição da 
Hcy pode ser garantida em indivíduos que desenvolvem CHD, apesar de apresentarem 
risco relativamente baixo de acordo com os fatores de risco tradicionais.
Hcy tem sido tradicionalmente medida por técnicas cromatográficas. Um método 
por meio de adenosilação enzimática seguida de imunoensaio foi automatizado no 
analisador Abbott IMx e métodos puramente enzimáticos adequados para automação 
também foram introduzidos. Deve-se prestar atenção à coleta e ao armazenamento 
adequados da amostra para evitar um aumento artefatual na Hcy medida.
Disponível em: https://cardiopapers.com.br/proteina-c-reativa-em-cardiologia-
qual-a-finalidade-quando-pedir-como-interpretar/. Acesso em: 21 jan. 2021. 
Disponível em: https://revistapesquisa.fapesp.br/homocisteina-um-alerta-
cardiaco-2/. Acesso em: 21 jan. 2021. 
96
CAPÍTULO 3
Marcadores de insuficiência cardíaca 
congestiva
Peptídeos natriuréticos cardíacos
Em 1981, extratos de átrios de coração de rato foram associados a um efeito natriurético 
e, em 1984, um peptídeo denominado peptídeo natriurético atrial (ANP) foi isolado 
do coração humano. Pouco tempo depois, um peptídeo semelhante, denominado 
peptídeo natriurético cerebral (BNP), foi isolado de cérebro de porco. Acontece que, 
em humanos, o BNP é produzido principalmente no ventrículo cardíaco, então o 
hormônio agora é comumente referido como peptídeo natriurético tipo B.
A característica comum da família do peptídeo natriurético é uma estrutura em anel 
17 amino ácido, fechada por uma ponte de cistina, com homologia substancial entre 
a membros da família. O peptídeo natriurético tipo C (CNP), descrito em 1990, é 
produzido não no coração, mas nas células endoteliais. O peptídeo natriurético tipo D 
(DNP) foi isolado, em 1992, da cobra mamba verde, Dendroaspis angusticeps. A DNP foi 
posteriormente relatada no plasma humano, mas esse peptídeo não foi definitivamente 
demonstrado em humanos. Finalmente, a urodilatina é uma forma de ANP com 
quatro aminoácidos adicionais no N-terminal; é provavelmente produzido no rim por 
splicing alternativo do mesmo produto genético. A ANP e o BNP foram investigados 
em relação aos testes para IC; o último provou ser mais útil, de modo que a discussão 
posterior ficará restrita ao sistema BNP.
O BNP circulante deriva de um pró-hormônio de 108 aminoácidos, proBNP, que 
é clivado dentro do miócito cardíaco pela endoprotease furina em um fragmento 
C-terminal de 32 aminoácidos, o BNP ativo e um fragmento N-terminal inativo, N-BNP 
ou NT - proBNP. A secreção de ambos os fragmentos é aumentada pelo estiramento da 
parede ventricular e sobrecarga de volume, como ocorre na IC. O BNP é removido da 
circulação pela ligação a um receptor de depuração e pela ação de endopeptidases; sua 
meia-vida circulante é de aproximadamente 22 minutos. A meia-vida de circulação do 
N-BNP é consideravelmente mais longa (60-120 min) e seu mecanismo de depuração 
não é bem compreendido.
O BNP e os outros peptídeos natriuréticos exercem seus efeitos por meio de dois 
tipos de receptores acoplados à proteína G, resultando na liberação do segundo 
mensageiro monofosfato de guanosina cíclico. Eles regulam negativamente o sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, diminuem a atividade nervosa simpática no coração 
97
EXAMES LABORATORIAIS | UNIDADE II
e nos rins, aumentam o fluxo sanguíneo renal e a excreção de sódio por meio de um 
efeito direto no ducto coletor renal.
Os níveis plasmáticos de BNP são inferiores a 100 pg/mL na maioria dos indivíduos 
saudáveis e os intervalos de referência dependem da idade e do sexo. A aplicação mais 
bem estabelecida da medição do BNP é para diagnosticar pacientes com doença aguda 
que se apresentam ao serviço de emergência com falta de ar. Distinguir IC de doença 
pulmonar nesses pacientes, como enfisema, é ocasionalmente difícil e, até agora, nenhum 
teste laboratorial foi especificamente aplicável. O estudo multinacional Breathing Not 
Properly inscreveu pacientes que se apresentaram a centros de emergência com dispneia 
e usaram um método de teste laboratorial remoto para medição de BNP. No ponto de 
decisão de 100 pg/mL, o teste de BNP apresentou as seguintes características para o 
diagnóstico de IC: sensibilidade 90%, especificidade 76%, valor preditivo positivo 79% e 
valor preditivo negativo 89%. Entre os pacientes com história de disfunção ventricular, 
o BNP foi maior naqueles cujos sintomas atuais foram considerados causados por IC; 
também foi maior em pacientes com falha mais grave.
Os níveis de BNP diminuem quando uma terapia eficaz para IC é instituída e, 
portanto, o teste pode ser usado para monitorar o curso do tratamento. Outras 
aplicações propostas incluem estratificação de risco de pacientes com SCA; 
monitoramento da gravidade da doença em pacientes com DAC estável; triagem 
para disfunção ventricular em populações selecionadas; e teste de cardiotoxicidade 
de drogas. No entanto, o teste é relativamente caro, portanto a aplicação de rotina 
que leva a um grande volume de testes deve ser considerada com cuidado. Alguns 
centros médicos introduziram restrições para limitar o uso do BNP e monitorar 
pacientes internados.
Uma das principais limitações do BNP é que uma ampla faixa de valores é observada 
em pacientes com e sem IC, e todos os determinantes do nível circulante de BNP ainda 
não foram bem estabelecidos. O BNP está aumentado em condições de desequilíbrio 
de fluidos diferentes da IC, particularmente na insuficiência renal, que comumente 
coexiste com a IC. Em indivíduos sem IC, níveis mais elevados estão associados ao 
sexo feminino, à idade avançada e ao menor índice de massa corporal. Além disso, 
pacientes com IC sintomática, principalmente quando é crônica e estável, podem ter 
níveis “normais”. A variabilidade intraindividual é relativamente alta; em um grupo 
de pacientes com IC crônica estável, a variabilidade semanal para BNP e N-BNP foi de 
30% a 40%. Neste momento, parece que o uso mais apropriado do teste BNP é como 
adjuvante para descartar IC no quadro agudo, porém não deve ser usado como único 
98
UNIDADE II | EXAMES LABORATORIAIS
critério para estabelecer o diagnóstico de IC. Em outros contextos, deve ser usado 
criteriosamente à medida que mais informações se tornam disponíveis.
O primeiro ensaio para o BNP disponível comercialmente nos EUA foi um imunoensaio 
que apresentava instrumento mais adequado para medição nolocal de atendimento. 
Recentemente, o teste tornou-se disponível em grandes plataformas de imunoensaio 
automatizado e ensaios para BNP e N-BNP estão disponíveis. Ademais, destaca-se 
que uma vantagem clara de um biomarcador sobre outro, para qualquer aplicação 
particular, não foi estabelecida.
Além de ser um biomarcador para IC, o BNP tem efeitos natriuréticos, vasodilatadores e 
outros que são benéficos para a síndrome e, de fato, está disponível como o medicamento 
nesiritide (Natrecor) para o tratamento da IC. Devido à meia-vida curta do BNP, os 
níveis medidos várias horas após sua administração refletem a secreção endógena. No 
entanto, a utilidade da medição do BNP, no contexto de sua administração terapêutica, 
não foi estabelecida até o momento.
Disponível em: https://www.biomerieux.pt/recursos/informacao-sobre-os-
cuidados-de-saude/sindromes-coronarios-agudos. Acesso em: 14 jan. 2021. 
99
UNIDADE IIICASOS CLÍNICOS
CAPÍTULO 1
Caso 1
Recém-nascido de FBJ, 1 hora de vida, 2.300g, 38 semanas e 3 dias. A mãe, com 41 
anos, chega ao centro obstétrico com carteira de pré-natal em que constam duas 
consultas, sorologia na entrada reagente para sífilis e negativa para HIV. Sem sorologias 
registradas em carteira de pré-natal, iniciado com 30 semanas sem exames ecográficos 
registrados em carteira de pré-natal. O bebê nasce bem, apgar 8 no primeiro minuto, 
mas ao final do quinto minuto apresenta cianose de extremidades, bradicardia e 
saturação de oxigênio de 60%. 
É iniciada, imediatamente, ventilação com pressão positiva e massagem cardíaca 
externa. Em trinta segundos, o paciente melhora e as compressões são interrompidas. 
Apresenta normocardia, mas mantém SatO2 de 75%. 
À ausculta cardíaca atenta pelo neonatologista, percebe-se um sopro sistólico irradiado 
para borda esternal direita inferior, característico de comunicação interventricular. 
Ao exame mais cuidadoso, nota-se fácies de síndrome de Down (Figura 1).
Aventada a hipótese de tetralogia de Fallot, uma das cardiopatias mais comuns nos 
pacientes portadores dessa síndrome. O perfil laboratorial inicial mostra:
 » Gasometria arterial com lactato elevado, 2mmol/L, pH 7,05, pO2 40mmHg, 
pCO2 60mmHg, SpO2 75%. 
Uma ecocardiografia posterior mostra os achados característicos da tetralogia, um septo 
infundibular espessado com hipertrofia de ventrículo direito, cavalgamento da aorta 
sobre o septo, comunicação interventricular e estenose da via de saída do ventrículo 
direito, em especial da valva pulmonar.
100
UNIDADE III | CASOS CLÍNICOS
Figura 1. Fácies de síndrome de Down.
 
Ponte nasal plana Orelha displásica e dobrada Boca antreaberta 
Anomalias dentárias 
Pescoço curto 
Orelha com implantação baixa Mancha de Brushfields 
Perfil facial plano 
Fonte: https://www.portalped.com.br/outras-especialidades/genetica/sindrome-de-down-o-que-voce-nao-sabe/.
Segue abaixo material complementar sobre tetralogia de Fallot:
 » Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/
anomalias-cardiovasculares-cong%C3%AAnitas/tetralogia-de-fallot. Acesso 
em: 14 jan. 2021. 
101
CAPÍTULO 2
Caso 2
JSS, 67 anos, homem, branco. Chega à emergência por causa de dor precordial com 
cerca de 3h de duração. É um dia frio de julho. Refere ter acabado de sair de um rodízio 
de pizzas, no qual comeu muito. Relata também que se sentiu muito cansado ao subir 
as escadas para sair do restaurante. Informa que a dor irradia para o braço esquerdo e 
para a mandíbula. Foi passado às pressas para atendimento porque vomitou na porta 
do hospital, deixando as enfermeiras em alvoroço. 
Informa que se tratar com cardiologista, em uso atualmente de Enalapril 20mg 1x ao 
dia, pois tem “pressão alta”. Em anamnese mais esmiuçada, o paciente refere sentir essas 
dores no peito há mais tempo, usando um tal de “Isordil” (Dinitrato de Isossorbida) 
recomendado pelo vizinho, com importante alívio da dor, mas destaca que isso vem 
piorando em duração e intensidade ao longo dos dias. Em uma breve busca na internet, 
o plantonista observou que o medicamento em questão é utilizado para profilaxia da 
dor isquêmica cardíaca e insuficiência cardíaca congestiva aguda e crônica. 
O plantonista, recém-formado, faz um eletrocardiograma, mas, para sua surpresa, está 
normal e sem alteração alguma. Acaba-se por solicitar troponina, creatinofosfoquinase-MB 
e creatinofosfoquinase, que, sem surpresa alguma, estão alteradas na primeira colheita! 
 » Troponina 3,5 ng/mL.
 » CK-MB 9 ng/mL.
 » CPK 36 UI/L, dentro da referência. 
Abaixo, apresentamos alguns textos sobre a importância dos marcadores 
bioquímicos de lesões cardíacas:
 » Disponível em: https://www.fleury.com.br/medico/artigos-cientificos/
marcadores-bioquimicos-de-lesao-cardiaca. Acesso em: 14 jan. 2021. 
Fica clara a hipótese de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de 
segmento ST. Então, o plantonista encaminha o paciente a um serviço de referência 
em cardiologia, no qual será realizado o cateterismo primário em até 24h. A artéria 
coronária do paciente será desobstruída, de modo que se evite a forma mais grave de 
infarto agudo do miocárdio.
Existem quatro possibilidades nos resultados alterados de ECG:
 » ECG com supra de S-T.
102
UNIDADE III | CASOS CLÍNICOS
 » ECG sem supra de S-T.
 » Angina instável.
 » IAM sem supra ST.
Observe na imagem abaixo quais são os segmentos do ECG:
Figura 2. Segmentos do ECG.
 
Complexo QRS 
Segmento ST 
Segmento PR 
Intervalo PR 
Intervalo QT 
Fonte: https://www.portaldoconhecimentosus.com.br/rau/images/migrado/2017/09/UCC_TEMA-5.pdf.
Segue abaixo um material complementar sobre síndromes coronarianas agudas:
 » Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/pcdt-sindromes-
coronarianas-agudas.pdf. Acesso em: 14 jan. 2021. 
103
CAPÍTULO 3
Caso 3
SFN, 80 anos, homem, 98kg, 1,75m, busca a emergência do hospital em razão de falta 
de ar por causa de mínimos esforços, dor em epigástrio e tosse seca.
Refere que, há aproximadamente seis meses, piorou da falta de ar. Inicialmente, percebeu 
esse fato ao subir escadas; após, ao tomar banho; e, ultimamente, mal conseguia se 
levantar do sofá, sem cansar, para trocar o canal da televisão. 
Em tratamento de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. 
Refere também ter passado por um infarto agudo do miocárdio há cerca de dez anos, 
com lesão trivascular, quando foi necessária cirurgia de revascularização do miocárdio. 
Atualmente, usa AAS 100mg 1x ao dia, varfarina, furosemida e sinvastatina.
Apresenta edema mais pronunciado em membros inferiores, hepatomegalia, jugulares 
túrgidas.
À ausculta cardíaca, o paciente apresentava bulhas abafadas e atrito pericárdico, com 
crepitantes à ausculta pulmonar. 
Realizados os exames laboratoriais, que retornaram dentro da normalidade, foram 
verificadas:
 » Leve alteração da função renal.
 » Gasometria pH 7,11; pO2 65, pCO2 20.
 » Pró-BNP 874, confirmando a hipótese de insuficiência cardíaca congestiva. 
O paciente então foi internado para manejo clínico da insuficiência cardíaca, com 
restrição hídrica e de sódio, diuréticos, hipotensores e digoxina (inotrópico positivo). 
Após 20 dias em internação, os sintomas foram compensados e o paciente recebeu 
alta hospitalar. 
A insuficiência cardíaca é a fase terminal das cardiopatias e possui altos índices 
de mortalidade e morbidade. O diagnóstico para essa condição ocorre baseado na 
clínica do paciente, entretanto, com os avanços no âmbito laboratorial, os médicos, 
hoje, podem contar com dois exames complementares, quais sejam, a dosagem 
plasmática do peptídeo natriurético tipo B (BNP) e a do fragmento N-terminal do 
peptídeo natriurético tipo B (Pró-BNP). 
Esses exames apresentam resultados semelhantes, de modo que são equivalentes 
do ponto de vista laboratorial para detecção e acompanhamento da insuficiência 
104
UNIDADE III | CASOS CLÍNICOS
cardíaca. Como visto anteriormente, a principal diferença é o tempo de meia-vida,sendo o pró-BNP o exame de escolha devido à sua maior elevação na circulação.
Outro ponto que deve ser enfatizado é que o aumento dos níveis de ambos os 
testes apresentam relação direta com o grau de insuficiência cardíaca, uma vez 
que o BNP é o hormônio ativo e o pró-BNP, o hormônio inativo. Eles são liberados 
na circulação em resposta à expansão do volume ventricular e à sobrecarga de 
pressão nos ventrículos. 
105
REFERÊNCIAS
ARBUSTINI, E.; NARULA, N.; DEC, G. W.; REDDY, K. S.; GREENBERG, B.; KUSHWAHA, 
S.; NARULA, J. The MOGE(S) Classification for a Phenotype–Genotype Nomenclature of 
Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology, v. 62, n. 22, pp. 2046-2072, 
doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1644, 2013.
BAFFA, J. M. (2018). Tetralogia de Fallot. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/
profissional/pediatria/anomalias-cardiovasculares-congênitas/tetralogia-de-fallot. Acesso em: 14 
jan. 2021. 
BIOMÉRIEUX. (2020). Síndromes Coronárias Agudas. Disponível em: https://www.biomerieux.
pt/recursos/informacao-sobre-os-cuidados-de-saude/sindromes-coronarios-agudos. Acesso em: 
14 jan. 2021.
CARDIOPAPERS. (2020). Após quanto tempo repetir a troponina? Disponível em: https://
www.youtube.com/watch?v=GdKR622rots. Acesso em: 14 jan. 2021.
CARDIOPAPERS. (2020). Troponina alterada é igual a infarto? Disponível em: https://www.
youtube.com/watch?v=d9o9-uFqPcE. Acesso em: 14 jan. 2021.
CARDIOPAPERS. (2020). Troponina aumentada é igual a infarto? Disponível em: https://
www.youtube.com/watch?v=V6rDSCE7YpE. Acesso em: 14 jan. 2021.
CARDIOPAPERS. (2020). Você tem troponina ultra-sensível no seu serviço? Disponível em: 
https://www.youtube.com/watch?v=uXT7kngDtuA. Acesso em: 14 jan. 2021.
CONITEC. (2020). Protocolo clínico síndromes coronarianas agudas. Disponível em: http://
conitec.gov.br/images/Protocolos/pcdt-sindromes-coronarianas-agudas.pdf. Acesso em: 14 jan. 2021.
CRUZ, H. A. O.; SAÚDE, M. DA. (2017). Urgências Clínicas Cardiológicas. Disponível em: 
https://www.portaldoconhecimentosus.com.br/rau/images/migrado/2017/09/UCC_TEMA-5.
pdf. Acesso em: 14 jan. 2021.
FAPESP. (2000). Homocisteína, um alerta cardíaco. Disponível em: https://revistapesquisa.
fapesp.br/homocisteina-um-alerta-cardiaco-2/. Acesso em: 14 jan. 2021.
FISIOPATOLOGIA, C. A. - F. e. (2020). Cardiopatias Congênitas – Fisiopatologia PORTH. 
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=cJsweqkcTLk. Acesso em: 14 jan. 2021.
FISIOPATOLOGIA, C. A. - F. E. (2020). Desenvolvimento do Coração Embrionário - 
Cardiopatias Congênitas (PARTE 1) – Fisiopatologia PORTH. Disponível em: https://www.
youtube.com/watch?v=RCwjIpOy1w8. Acesso em: 14 jan. 2021.
FLEURY. (2007). Marcadores bioquímicos de lesão cardíaca. Disponível em: https://www.
fleury.com.br/medico/artigos-cientificos/marcadores-bioquimicos-de-lesao-cardiaca. Acesso em: 
14 jan. 2021.
HC-UFMG, C. de T. (2016). Webaula - Diagnóstico da Síndrome Coronariana Aguda. Disponível 
em: https://www.youtube.com/watch?v=cCpf8cvn3Aw. Acesso em: 14 jan. 2021.
HC-UFMG, C. de T. (2018). Insuficiência cardíaca. Disponível em: https://www.youtube.com/
watch?v=wnwEtAo6R7Q. Acesso em: 14 jan. 2021.
106
REFERÊNCIAS
JAMESON, J. L.; KASPER, D. L.; LONGO, D. L.; FAUCI, A. S.; HAUSER, S. L.; LOSCALZO, J. 
(Eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th edition). Mc Graw Hill Education, 2018.
LAPA, E. (2015). Proteína C reativa em cardiologia: qual a finalidade? Quando pedir? Como 
interpretar? Disponível em: https://cardiopapers.com.br/proteina-c-reativa-em-cardiologia-qual-
a-finalidade-quando-pedir-como-interpretar/. Acesso em: 14 jan. 2021.
MCPHERSON, R. A.; PINCUS, M. R. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory 
methods. 23. ed. Elsevier. Elsevier, 2017.
NERY, B. (2017). Síndrome de Down – Características que o pediatra deve saber. Disponível 
em: https://www.portalped.com.br/outras-especialidades/genetica/sindrome-de-down-o-que-
voce-nao-sabe/. Acesso em: 14 jan. 2021.
SWEIS, R. N.; JIVAN, A. (2018). Visão geral das síndromes coronarianas agudas (SCA). 
Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doenças-cardiovasculares/doença-
coronariana/visão-geral-das-síndromes-coronarianas-agudas-sca. Acesso em: 14 jan. 2021.
	Apresentação
	Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa
	Introdução
	Unidade I
	TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
	Capítulo 1
	Miocardiopatias e insuficiência cardíaca
	Capítulo 2
	Síndrome coronariana aguda
	Capítulo 3
	Cardiopatia congênita
	Unidade II
	Exames laboratoriais
	Capítulo 1
	Marcadores de lesão do miocárdio
	Capítulo 2
	Marcadores de risco coronariano
	Capítulo 3
	Marcadores de insuficiência cardíaca congestiva
	Unidade III
	Casos clínicos
	Capítulo 1
	Caso 1
	Capítulo 2
	Caso 2
	Capítulo 3
	Caso 3
	Referênciasocorrem à noite e despertam do sono o paciente, geralmente 1-3 h após o paciente 
se deitar. DPN pode se manifestar como tosse ou sibilância, possivelmente devido ao 
aumento da pressão nas artérias brônquicas, e provoca a compressão das vias aéreas, 
juntamente com edema pulmonar intersticial, que leva ao aumento da resistência das 
vias aéreas. Enquanto a ortopneia pode ser aliviada quando o indivíduo senta-se ereto 
ao lado da cama, com as pernas em uma posição dependente, os pacientes com DPN 
costumam apresentar tosse e chiado persistentes, mesmo depois de assumirem a posição 
ereta. A asma cardíaca está intimamente relacionada à DPN, sendo caracterizada por 
sibilância secundária ao broncoespasmo e deve ser diferenciada da asma primária e 
das causas pulmonares da sibilância.
Respiração Cheyne-Stokes
Também conhecida como respiração periódica ou respiração cíclica, a respiração de 
Cheyne-Stokes está presente em 40% dos pacientes com IC avançada e geralmente está 
16
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
associada a um baixo débito cardíaco. A respiração de Cheyne-Stokes é causada pelo 
aumento da sensibilidade do centro respiratório à pCO2 arterial e um longo tempo 
circulatório. Há uma fase apneica durante a qual a pO2 arterial cai e a pCO2 arterial 
aumenta. Essas alterações no conteúdo gasoso do sangue arterial estimulam o centro 
respiratório, resultando em hiperventilação e hipocapnia, seguidas de recorrência 
da apneia.
Outros sintomas
Pacientes com IC também podem apresentar sintomas gastrointestinais. Anorexia, náusea 
e saciedade precoce associadas à dor abdominal e plenitude são queixas comuns e podem 
estar relacionadas a edema da parede intestinal e/ou fígado congestionado. A congestão 
do fígado e o estiramento de sua cápsula podem causar dor no quadrante superior 
direito do abdome. Sintomas cerebrais como confusão, desorientação e distúrbios do 
sono e do humor podem ser observados em pacientes com IC grave, principalmente 
em pacientes idosos com arteriosclerose cerebral e redução da perfusão cerebral. 
A noctúria é comum na IC e pode contribuir para a insônia. 
Diagnóstico
O diagnóstico de IC é relativamente simples quando o paciente apresenta sinais e 
sintomas clássicos de IC; no entanto, os sinais e sintomas da IC não são específicos nem 
sensíveis. Portanto, a chave para fazer o diagnóstico é ter um alto índice de suspeita, 
principalmente para pacientes de alto risco. Quando esses pacientes apresentam sinais 
ou sintomas de IC, testes laboratoriais adicionais devem ser realizados.
Teste de rotina de laboratório
Pacientes com IC de início recente e aqueles com IC crônica e descompensação aguda 
devem ter hemograma completo, painel de eletrólitos, ureia no sangue, creatinina 
sérica, enzimas hepáticas e urinálise. Os pacientes selecionados devem ser avaliados 
para diabetes mellitus (glicose sérica em jejum ou teste de tolerância à glicose oral), 
dislipidemia (painel lipídico em jejum) e anormalidades da tireoide (nível de hormônio 
estimulador da tireoide).
Biomarcadores
Os níveis circulantes de peptídeos natriuréticos são ferramentas auxiliares úteis e 
importantes para o diagnóstico de pacientes com IC. Tanto o peptídeo natriurético tipo 
17
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
B (BNP) quanto o pró-BNP N-terminal, que são liberados do coração insuficiente, são 
marcadores relativamente sensíveis para a presença de IC com FE deprimida; também 
estão elevados em pacientes que apresentam IC com FE preservada, embora em menor 
grau. Em pacientes ambulatoriais com dispneia, a dosagem de BNP ou pró-BNP é útil 
para apoiar a tomada de decisão clínica em relação ao diagnóstico de IC, especialmente 
em um cenário de incerteza clínica. Além disso, a medição de BNP ou pró-BNP é útil para 
estabelecer o prognóstico ou a gravidade da doença na IC crônica, de modo que pode ser 
útil para obter a dosagem ideal de terapia médica em pacientes euvolêmicos selecionados. 
No entanto, é importante reconhecer que os níveis de peptídeo natriurético aumentam 
com a idade e o comprometimento renal, bem como são mais elevados nas mulheres 
e podem estar elevados na IC direita por qualquer causa. Os níveis de BNP podem 
aumentar em pacientes que tomam ARNIs e podem ser falsamente baixos em pacientes 
obesos. Outros biomarcadores, como ST-2 solúvel e galectina-3, são biomarcadores 
mais novos que podem ser usados para determinar o prognóstico de pacientes com IC.
Diagnóstico diferencial
A IC se assemelha, mas deve ser diferenciada de condições em que há congestão 
circulatória secundária à retenção anormal de sal e água, nas quais não há distúrbio da 
estrutura ou função cardíaca (por exemplo, insuficiência renal) e causas não cardíacas 
de edema pulmonar (por exemplo, síndrome da dificuldade respiratória aguda). 
Na maioria dos pacientes que apresentam sinais e sintomas clássicos de IC, o diagnóstico 
é relativamente simples. No entanto, mesmo médicos experientes têm dificuldade em 
diferenciar a dispneia que surge de causas cardíacas e pulmonares. Nesse sentido, imagens 
cardíacas não invasivas, biomarcadores, testes de função pulmonar e radiografia de 
tórax podem ser úteis. Um BNP ou Pró-BNP muito baixo pode ser útil para excluir uma 
causa cardíaca de dispneia nesse cenário. O edema do tornozelo pode surgir secundário 
a veias varicosas, obesidade, doença renal ou efeitos gravitacionais. Quando a IC se 
desenvolve em pacientes com FE preservada, pode ser difícil determinar a contribuição 
relativa da IC para a dispneia que ocorre na doença pulmonar crônica e/ou obesidade. 
Miocardiopatia e miocardite 
Definição e classificação
A miocardiopatia é uma doença do músculo cardíaco e estima-se que seja responsável 
por 5 a 10% da insuficiência cardíaca nos 5 a 6 milhões de pacientes com esse diagnóstico 
18
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
nos Estados Unidos da América (EUA). Esse termo tem o objetivo de excluir a 
disfunção cardíaca resultante de outra doença cardíaca estrutural, como doença arterial 
coronariana, doença valvar primária ou hipertensão grave; entretanto, no uso geral, a 
frase miocardiopatia isquêmica é, algumas vezes, aplicada para descrever disfunção difusa 
atribuída à doença arterial coronariana multiarterial, e miocardiopatia não isquêmica 
para descrever miocardiopatia de outras causas. Desde 2013, as miocardiopatias 
são definidas, segundo Arbustini, como “distúrbios caracterizados por miocárdio 
anormal morfológica e funcionalmente na ausência de qualquer outra doença que seja 
suficiente, por si só, para causar o fenótipo observado”. Foi ainda especificado que 
muitas miocardiopatias serão atribuídas a doenças genéticas.
A classificação tradicional das miocardiopatias em uma tríade de dilatada, restritiva 
e hipertrófica baseou-se inicialmente em espécimes de autópsia e, posteriormente, 
em achados ecocardiográficos. As miocardiopatias dilatadas e hipertróficas podem 
ser distinguidas com base na espessura da parede do ventrículo esquerdo e dimensão 
da cavidade; no entanto, a miocardiopatia restritiva pode ter espessura de parede 
e dimensões da câmara variavelmente aumentadas, as que oscilam de reduzida a 
ligeiramente aumentada, com aumento atrial proeminente. A miocardiopatia restritiva 
agora é definida mais com base na função diastólica anormal, que também está presente, 
mas inicialmente menos proeminente na miocardiopatia dilatada e hipertrófica. 
A miocardiopatia restritiva pode se sobrepor à apresentação, morfologia macroscópica 
e etiologia com miocardiopatias hipertróficas e dilatadas.
A expansão das informações torna essa tríade de classificação baseada no fenótipo cada vez 
mais inadequada para definir a doença ou terapia. A identificação de mais determinantes 
genéticos da miocardiopatia sugeriu um esquema de classificação de quatro vias da 
etiologia como primária (afeta principalmente o coração) e secundária a outras doenças 
sistêmicas. As causas primárias são, então, divididas em genéticas,genéticas mistas e 
adquiridas. Na prática, entretanto, a informação genética raramente está disponível na 
apresentação inicial e, nesse sentido, a expressão fenotípica de uma determinada mutação 
varia amplamente e a predisposição genética também influencia as miocardiopatias 
adquiridas. Embora a classificação genética proposta ainda não oriente muitas estratégias 
clínicas atuais, ela será cada vez mais relevante à medida que a classificação da doença 
vai além da patologia de órgão individual para abordagens de sistemas mais integrados.
Apresentação geral
Para todas as miocardiopatias, os primeiros sintomas geralmente estão relacionados 
à intolerância ao esforço, com falta de ar ou fadiga. Em geral, isso ocorre devido à 
19
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
reserva cardíaca inadequada durante o exercício. Esses sintomas podem, inicialmente, 
passar despercebidos ou atribuídos a outras causas, como doença pulmonar ou 
“envelhecimento”. Ademais, como a retenção de líquidos leva à elevação das pressões 
de enchimento em repouso, pode ocorrer falta de ar durante as atividades diárias 
de rotina, como se vestir, e pode se manifestar como dispneia ou tosse quando o 
indivíduo se deita à noite. Embora muitas vezes seja considerada a marca registrada 
da congestão, o edema periférico pode estar ausente, apesar da retenção grave de 
líquidos, particularmente em pacientes mais jovens nos quais a ascite e o desconforto 
abdominal podem dominar. O termo inespecífico insuficiência cardíaca congestiva 
descreve apenas a síndrome resultante de retenção de líquidos, que é comum a todos 
os três tipos de miocardiopatia e também a doenças estruturais cardíacas associadas a 
pressões de enchimento elevadas. Todos os três tipos de miocardiopatia podem estar 
associados a regurgitação da válvula atrioventricular (AV), dor torácica típica e atípica, 
taquiarritmias atriais e ventriculares e eventos embólicos. A avaliação inicial começa 
com uma história clínica e exame físico detalhados, em busca de indícios de doenças 
cardíacas, extracardíacas e familiares.
Causas genéticas de miocardiopatia
As estimativas para a prevalência da etiologia genética da miocardiopatia continuam 
a aumentar por causa do aumento da disponibilidade de testes genéticos e da atenção 
ao histórico familiar. Bem reconhecida na miocardiopatia hipertrófica, a herdabilidade 
também está presente em pelo menos 30% das miocardiopatias dilatadas (MCD) 
sem outra etiologia clara. Uma história familiar cuidadosa deve suscitar não apenas 
miocardiopatia e insuficiência cardíaca conhecidas, mas também membros da família 
que tiveram morte súbita, muitas vezes incorretamente atribuída a “um ataque cardíaco 
maciço”, os quais tiveram fibrilação atrial, implante de marca-passo na meia-idade 
ou distrofia.
A maioria das miocardiopatias familiares é herdada em um padrão autossômico 
dominante, com herança autossômica recessiva ocasional e ligada ao X. Mutações 
missense com substituições de aminoácidos são as mais comuns na miocardiopatia. 
As proteínas mutantes expressas podem interferir na função do alelo normal por 
meio de um mecanismo negativo dominante. Mutações que introduzem um códon 
de parada prematuro (sem sentido) ou mudança no quadro de leitura (frameshift) 
podem criar uma proteína truncada ou instável, cuja falta causa miocardiopatia 
(haploinsuficiência). Deleções ou duplicações de um exon ou gene inteiro são causas 
incomuns de miocardiopatia, exceto para as distrofinopatias.
20
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Muitos genes diferentes foram implicados na miocardiopatia humana (heterogeneidade do 
locus), e muitas mutações dentro desses genes foram associadas à doença (heterogeneidade 
alélica). Embora a maioria das mutações identificadas seja “privada” para famílias 
individuais, várias mutações específicas são encontradas repetidamente, seja devido a 
um efeito fundador ou mutações recorrentes em um resíduo comum.
A miocardiopatia genética é caracterizada por dependência da idade e penetrância 
incompleta. O fenótipo definidor de miocardiopatia raramente está presente ao 
nascimento e, em alguns indivíduos, pode nunca se manifestar. Indivíduos aparentados 
que carregam a mesma mutação podem diferir na gravidade e taxa de progressão da 
disfunção cardíaca e dos distúrbios de ritmo associados, indicando o importante papel 
de outros modificadores genéticos, epigenéticos e ambientais na expressão da doença. 
O sexo parece desempenhar um papel, pois a penetrância e a gravidade clínica podem 
ser maiores em homens para a maioria das miocardiopatias. A expressão clínica da 
doença é geralmente mais grave em 3-5% dos indivíduos que apresentam duas ou 
mais mutações ligadas à miocardiopatia. No entanto, o curso clínico de um paciente 
geralmente não pode ser previsto com base em qual mutação está presente; portanto, 
a terapia atual é baseada no fenótipo e não no defeito genético. Atualmente, a maior 
utilidade dos testes genéticos para miocardiopatia é informar sobre as avaliações 
familiares. No entanto, o teste genético ocasionalmente permite a detecção de uma 
doença para a qual uma terapia específica seja indicada, como a substituição de enzimas 
metabólicas defeituosas na doença de Fabry e na doença de Gaucher.
Genes e vias na miocardiopatia
Mutações em genes sarcoméricos, que codificam as proteínas do miofilamento espesso e 
fino, são as mais bem caracterizadas. Embora a maioria esteja associada à miocardiopatia 
hipertrófica, um número crescente de mutações sarcômeras já foi implicado na MCD 
e algumas na não compactação do ventrículo esquerdo. As causas genéticas mais 
comumente reconhecidas de MCD são mutações truncadas da proteína gigante titina, 
codificada por TTN, que mantém a estrutura do sarcômero e atua como uma molécula 
de sinalização-chave.
Como as proteínas do citoesqueleto desempenham papéis cruciais na estrutura, conexão 
e estabilidade do miócito, vários defeitos nessas proteínas podem levar à miocardiopatia, 
geralmente com um fenótipo dilatado. Por exemplo, a desmina forma filamentos 
intermediários que conectam as membranas nuclear e plasmática, as linhas Z e os 
discos intercalados entre as células musculares. As mutações da desmina prejudicam a 
21
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
transmissão de força e sinalização para os músculos cardíacos e esqueléticos e podem 
causar miopatia cardíaca e esquelética combinada.
Defeitos nas proteínas da membrana sarcolemal estão associados à MCD. A mais 
conhecida é a distrofina, codificada pelo gene DMD do cromossomo X, cujas 
anormalidades causam a distrofia muscular de Duchenne e Becker. Curiosamente, a 
distrofina anormal pode ser adquirida quando o vírus coxsackie cliva a distrofina 
durante a miocardite viral. Essa proteína fornece uma rede que suporta o sarcolema e 
se conecta ao sarcômero. O defeito funcional progressivo tanto no músculo cardíaco 
quanto no esquelético reflete a vulnerabilidade ao estresse mecânico. A distrofina está 
associada à membrana em um complexo de outras proteínas, como a metavinculina, 
cujas anormalidades também causam MCD. Defeitos nas proteínas do canal sarcolemal 
(canalopatias) geralmente estão associados a arritmias primárias, mas mutações em 
SCN5A, distintas daquelas que causam a síndrome de Brugada ou QT longo, foram 
implicadas em MCD com doença de condução.
Os defeitos das proteínas da membrana nuclear no músculo cardíaco e esquelético 
ocorrem em padrões autossômicos (lâmina A / C) ou ligados ao X (emerina). 
Esses defeitos estão associados a uma alta prevalência de arritmias atriais e doenças 
do sistema de condução, que podem ocorrer em alguns membros da família sem ou 
antes de miocardiopatia detectável.
Os discos intercalados contribuem para as conexões intracelulares, permitindo o 
acoplamento mecânico e elétrico entre as células e conexões com os filamentos de 
desmina dentro da célula.
Mutações em proteínas do complexo desmossomal comprometem a fixação dos miócitos, 
que podemse desconectar e morrer, sendo substituídos por tecido adiposo e fibroso. 
Essas áreas são altamente arritmogênicas e podem se dilatar para formar aneurismas. 
Embora mais frequentemente observada no ventrículo direito (miocardiopatia 
arritmogênica do ventrículo direito), essa condição pode afetar ambos os ventrículos 
e foi denominada “miocardiopatia arritmogênica”.
Como muitas vias de sinalização são conservadas em vários sistemas, antecipamos 
a descoberta de manifestações extracardíacas de proteínas anormais inicialmente 
consideradas restritas ao coração. Em contraste, os distúrbios monogênicos do 
metabolismo que afetam o coração já são claramente reconhecidos por afetar vários 
sistemas orgânicos. Atualmente, é mais importante diagnosticar enzimas defeituosas 
para as quais a terapia de reposição enzimática específica pode, agora, melhorar o curso 
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UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
da doença, como a deficiência de alfa-galactosidase A (doença de Fabry). Anormalidades 
do DNA mitocondrial (transmitido pela mãe) prejudicam a produção de energia com 
várias manifestações clínicas, incluindo função cognitiva prejudicada e miopatia 
esquelética. Nesse contexto, a expressão fenotípica é altamente variável dependendo 
da distribuição das mitocôndrias maternas durante o desenvolvimento embrionário. 
Doenças sistêmicas hereditárias, como amiloidose familiar e hemocromatose, podem 
afetar o coração sem mutação de genes expressos nesse órgão.
Para qualquer paciente com doença genética suspeita ou comprovada, os familiares 
devem ser considerados e avaliados de forma longitudinal. A triagem inclui uma 
ecocardiografia e eletrocardiograma (ECG). As indicações e implicações para testes 
genéticos específicos confirmatórios variam dependendo da mutação específica e 
as profundas questões levantadas pelas famílias sobre doenças compartilhadas e 
transmitidas merecem uma discussão séria e sensível, idealmente fornecida por um 
conselheiro genético treinado.
Miocardiopatia dilatada
Um ventrículo esquerdo aumentado com função sistólica reduzida medida pela 
fração de ejeção do ventrículo esquerdo caracteriza a MCD. A insuficiência sistólica é 
mais proeminente do que a disfunção diastólica, embora a síndrome de MCD tenha 
muitas etiologias díspares, muitas das quais convergem para vias comuns de resposta 
secundária e progressão da doença. Quando a lesão miocárdica é adquirida, alguns 
miócitos podem morrer inicialmente, enquanto outros sobrevivem apenas para ter 
morte celular programada posteriormente (apoptose) e hipertrofia dos miócitos 
remanescentes em resposta ao aumento do estresse da parede. Fatores locais e circulantes 
estimulam respostas secundárias deletérias que contribuem para a progressão da 
doença. A remodelação dinâmica da estrutura intersticial afeta a função diastólica e a 
quantidade de dilatação ventricular, de modo que a regurgitação mitral comumente se 
desenvolve quando o aparelho valvar é distorcido e geralmente é substancial quando 
a insuficiência cardíaca é grave. Muitos casos que se apresentam de forma “aguda” 
progrediram silenciosamente por esses estágios ao longo de meses a anos. A dilatação 
e a diminuição da função do ventrículo direito podem resultar diretamente da lesão 
inicial, mas, mais frequentemente, desenvolve- se mais tarde em resposta à pós-carga 
elevada apresentada pela hipertensão pulmonar secundária e em relação a interações 
mecânicas com o ventrículo esquerdo falho.
Independentemente da natureza e do grau de lesão celular direta, o comprometimento 
funcional resultante geralmente reflete a contribuição de respostas secundárias que podem 
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
ser modificáveis ou reversíveis. Quase metade de todos os pacientes com miocardiopatia 
de início recente demonstram recuperação espontânea substancial. Mesmo com doença 
de longa duração, alguns pacientes apresentam melhora dramática para frações de 
ejeção quase normais durante a terapia farmacológica, particularmente notável com 
os antagonistas β-adrenérgicos associados à inibição do sistema renina-angiotensina. 
Para pacientes nos quais o bloqueio do ramo esquerdo precede à insuficiência cardíaca 
clínica em muitos anos, a estimulação de ressincronização cardíaca pode melhorar 
a fração de ejeção e diminuir o tamanho ventricular. O interesse no potencial de 
recuperação da miocardiopatia foi ainda estimulado pela “recuperação” ocasional da 
função ventricular esquerda após suporte circulatório mecânico prolongado. A avaliação 
e terapia atuais para MCD são geralmente ditadas pelo estágio da insuficiência cardíaca, 
com aspectos específicos discutidos para etiologias relevantes abaixo.
Miocardite
A miocardite (inflamação do coração) pode resultar de múltiplas causas, mas é mais 
comumente atribuída a agentes infecciosos que podem lesar o miocárdio por meio 
de invasão direta, produção de substâncias cardiotóxicas ou inflamação crônica com 
ou sem infecção persistente. A miocardite não pode ser presumida com base em uma 
apresentação de função sistólica diminuída no cenário de uma infecção aguda, pois 
qualquer infecção grave que cause liberação de citocina sistêmica pode deprimir a 
função cardíaca temporariamente. Desse modo, miocardite infecciosa foi relatada com 
quase todos os tipos de agentes infecciosos, mas é mais comumente associada a vírus 
e ao protozoário Trypanosoma cruzi.
Miocardite infecciosa
A patogênese da miocardite viral foi amplamente estudada em modelos roedores. 
Depois que os vírus conseguem entrar pelo trato respiratório ou gastrointestinal, 
eles podem infectar órgãos que possuem receptores específicos, como o receptor 
do adenovírus coxsackie no coração. Infecção viral e replicação podem causar lesão 
miocárdica e lise celular, por exemplo, a protease enteroviral 2A facilita a replicação 
viral e a infecção por meio da degradação da proteína distrofina do miócito, que é 
crucial para a sua estabilidade. A ativação de proteínas receptoras virais também pode 
ativar as tirosinas quinases do hospedeiro, que modificam o citoesqueleto para facilitar 
a entrada viral posterior.
A primeira resposta do hospedeiro à infecção é a resposta imune inata inespecífica, 
fortemente dependente de receptores Toll-like que reconhecem padrões antigênicos 
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UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
comuns. A liberação de citocinas é rápida, seguida pela ativação e expansão desencadeadas 
de populações de células T e B específicas. Essa resposta inicial parece ser crucial, pois 
a imunossupressão precoce em modelos animais pode aumentar a replicação viral 
e piorar a lesão cardíaca, no entanto a recuperação bem-sucedida da infecção viral 
depende não apenas da eficácia da resposta imune para limitar a infecção viral, mas 
também da regulação negativa oportuna para prevenir a lesão autoimune contínua 
ao hospedeiro.
A resposta imune adquirida secundária é dirigida especificamente contra as proteínas 
virais e pode incluir infiltração de células T e anticorpos para proteínas virais. 
Se desmarcada, a resposta imune adquirida pode perpetuar o dano cardíaco secundário. 
Nesse cenário, a liberação contínua de citocinas ativa as metaloproteinases da matriz, 
as quais podem romper a estrutura de colágeno e elastina do coração e potencializar a 
dilatação ventricular. A estimulação de fatores pró-fibróticos leva à fibrose intersticial 
patológica e alguns dos anticorpos desencadeados por coestimulação ou mimetismo 
molecular também reconhecem alvos dentro do miócito hospedeiro, como o receptor 
β-adrenérgico, troponina e Na + / K + ATPase; mas ainda não está claro se esses 
anticorpos contribuem ativamente para a disfunção cardíaca em humanos ou 
simplesmente servem como marcadores de lesão cardíaca.
Não se sabe por quanto tempo os vírus persistem no coração humano, se a persistência 
tardia do genoma viral continua a ser deletéria ou com que frequência um vírus 
inativo pode novamente se tornar patogênico. Os genomas de vírus comuns têm 
sidofrequentemente detectados em pacientes com diagnóstico clínico de miocardite 
ou MCD, mas há pouca informação sobre a frequência com que eles estão presentes 
em pacientes sem doença cardíaca. Mais informações são necessárias para entender 
o tempo relativo e a contribuição da infecção, as respostas imunes e as adaptações 
secundárias na progressão da insuficiência cardíaca após miocardite viral.
Apresentação clínica de miocardite viral
A miocardite viral aguda geralmente se apresenta com sintomas e sinais de insuficiência 
cardíaca aguda. Desse modo, alguns pacientes apresentam dor torácica sugestiva de 
pericardite ou infarto agudo do miocárdio. Ocasionalmente, a apresentação é dominada 
por taquiarritmias atriais ou ventriculares ou por êmbolos pulmonares ou sistêmicos 
de trombos intracardíacos. Anormalidades eletrocardiográficas ou ecocardiográficas 
também podem ser detectadas incidentalmente durante a avaliação para outros 
diagnósticos. Nesse sentido, o paciente típico com miocardite viral presumida é um 
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
adulto jovem ou de meia-idade que desenvolve dispneia progressiva e fraqueza dentro 
de alguns dias a semanas após uma síndrome viral que tenha sido acompanhada por 
febre e mialgias. Um pequeno número de pacientes apresenta miocardite fulminante, 
com rápida progressão em horas de uma síndrome respiratória febril grave para choque 
cardiogênico que pode envolver vários sistemas de órgãos, levando à insuficiência 
renal, insuficiência hepática e coagulopatia. Esses pacientes são tipicamente adultos 
jovens que foram recentemente dispensados de serviços de atendimento de urgência 
com antibióticos para bronquite ou oseltamivir para síndromes virais, apenas para 
retornar dentro de alguns dias em choque cardiogênico rapidamente progressivo. 
A triagem imediata é vital para fornecer suporte agressivo com terapia de catecolaminas 
intravenosas em altas doses e, às vezes, suporte circulatório mecânico temporário. 
O reconhecimento de pacientes com essa apresentação fulminante pode salvar vidas, 
pois mais da metade pode sobreviver, com melhora acentuada perceptível nas primeiras 
semanas. A função da fração de ejeção desses pacientes frequentemente se recupera 
quase ao normal, embora a disfunção diastólica residual possa limitar o exercício 
vigoroso para alguns sobreviventes. 
A miocardite viral crônica é frequentemente invocada, mas raramente comprovada, 
como um diagnóstico quando nenhuma outra causa de MCD pode ser identificada. 
No entanto, muitos casos presumidos como resultado de miocardite “silenciosa” serão 
posteriormente reconhecidos como o resultado de causas genéticas, consumo de álcool 
em excesso ou drogas estimulantes ilícitas. A proporção de MCD crônica devido à 
infecção viral permanece um assunto de controvérsia.
Avaliação laboratorial para miocardite
A avaliação inicial para suspeita de miocardite inclui um ECG, um ecocardiograma 
e níveis séricos de frações de troponina e creatinofosfoquinase. A ressonância 
magnética é cada vez mais usada para o diagnóstico de miocardite, o que é apoiado, 
mas não comprovado, por evidências de edema tecidual aumentado e realce de 
gadolínio, particularmente na parede média (diferente dos territórios das artérias 
coronárias usuais).
A biópsia endomiocárdica geralmente não é indicada para a avaliação inicial de suspeita 
de miocardite viral, a menos que taquiarritmias ventriculares sugiram possíveis etiologias 
de sarcoidose ou miocardite de células gigantes. As indicações, o rendimento e o 
benefício da biópsia endomiocárdica para avaliação de miocardite ou miocardiopatia 
de início recente não estão bem estabelecidos. Quando a biópsia é realizada, os critérios 
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UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
de Dallas para miocardite incluem infiltrado linfocítico com evidência de necrose do 
miócito e são negativos em 80-90% dos pacientes com miocardite clínica. Os critérios 
de Dallas negativos podem refletir erro de amostragem ou resolução precoce de 
infiltrados linfocíticos, mas também a insensibilidade do teste quando a inflamação 
resulta de citocinas e lesão mediada por anticorpos. O exame histológico de rotina da 
biópsia endomiocárdica raramente revela uma etiologia infecciosa específica, como 
toxoplasmose ou citomegalovírus. A imuno-histoquímica de amostras de biópsia 
miocárdica é comumente usada para identificar subtipos de linfócitos ativos e também 
pode detectar a suprarregulação de antígenos HLA e a presença de componentes do 
complemento atribuídos à inflamação, mas a especificidade e o significado desses 
achados são incertos.
Um aumento nos títulos virais circulantes entre as amostras de sangue agudo e 
convalescente apoia o diagnóstico de miocardite viral aguda com potencial melhora 
espontânea. Não há um papel estabelecido para medir os anticorpos anticardíacos 
circulantes, os quais podem ser o resultado, e não a causa, de lesão miocárdica e que foram 
encontrados em pacientes com doença arterial coronariana e miocardiopatia genética.
Pacientes com síndromes virais recentes ou em andamento foram classificados em 
três níveis de diagnóstico de miocardite. A possível miocardite aguda subclínica é 
diagnosticada quando uma síndrome viral típica ocorre sem sintomas cardíacos, mas 
com biomarcadores elevados de lesão cardíaca, ECG sugestivo de lesão aguda, fração 
de ejeção ventricular esquerda reduzida ou anormalidade de movimento regional 
da parede. A provável miocardite aguda é diagnosticada quando os critérios acima 
são atendidos e acompanhada por sintomas cardíacos, como falta de ar ou dor no 
peito, que pode resultar de pericardite ou miocardite. Quando os achados clínicos de 
pericardite são acompanhados por troponina elevada, CK-MB ou movimento anormal 
da parede cardíaca, os termos perimiocardite ou miopericardite são usados algumas 
vezes. A miocardite definitiva é diagnosticada quando há evidência histológica ou 
imuno-histológica de inflamação na biópsia endomiocárdica e não requer nenhum 
outro critério laboratorial ou clínico. Estes não foram revisados para incluir achados 
de ressonância magnética.
Vírus específicos implicados na miocardite
Em humanos, os vírus são frequentemente suspeitos, mas raramente se prova que são as 
causas diretas da miocardite clínica. O primeiro implicado foi a família de picornavírus 
de vírus RNA, principalmente os enterovírus, vírus coxsackie, ecovírus e poliovírus. 
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
A influenza, outro vírus de RNA, está envolvida com frequência variável a cada 
inverno e primavera, conforme os epítopos mudam. Dos vírus de DNA, adenovírus, 
vaccinia (vacina contra varíola) e herpesvírus (varicela-zoster, citomegalovírus, vírus 
de Epstein-Barr e herpesvírus humano 6 [HHV6]) são bem conhecidos por causar 
miocardite, mas também ocorrem comumente na população saudável. A reação em 
cadeia da polimerase (PCR) detecta genomas virais na maioria dos pacientes com 
MCD, mas também em corações normais de “controle”. Os mais frequentemente 
detectados são o parvovírus B19 e o HHV6, que podem afetar o sistema cardiovascular, 
em parte, por infecção de células endoteliais vasculares. No entanto, sua contribuição 
para a miocardiopatia crônica é incerta, pois a evidência sorológica de exposição está 
presente em muitas crianças e na maioria dos adultos.
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi associado à incidência de MCD de 
1–2%; no entanto, com o advento da terapia antirretroviral altamente ativa (TARV), 
o HIV foi associado a uma incidência significativamente menor de doença cardíaca. 
A miocardiopatia no HIV pode resultar do envolvimento cardíaco com outros vírus 
associados, como citomegalovírus e hepatite C, bem como pelo envolvimento direto 
com o HIV. Os medicamentos antivirais para tratar o HIV crônico podem causar 
miocardiopatia tanto diretamente quanto por hipersensibilidade a medicamentos. 
Ademais, o quadro clínico pode ser complicado por derrames pericárdicos e hipertensãopulmonar. Há uma alta frequência de miocardite linfocítica encontrada na autópsia, 
e partículas virais foram demonstradas no miocárdio em alguns casos, consistentes 
com a causa direta.
A hepatite C tem sido repetidamente implicada na miocardiopatia, particularmente 
na Alemanha e na Ásia, porém a disfunção cardíaca pode melhorar após a terapia 
com interferon. Como essa citocina em si, muitas vezes, deprime a função cardíaca 
temporariamente, uma coordenação cuidadosa da administração e avaliação clínica 
contínua são essenciais. O efeito de novos tratamentos para hepatite C na função 
cardíaca ainda não foi bem estudado e o envolvimento do coração com hepatite 
B é incomum, mas pode ser observado quando associado à vasculite sistêmica 
(poliarterite nodosa).
Vírus adicionais implicados especificamente na miocardite incluem caxumba, vírus 
sincicial respiratório, arbovírus (dengue e febre amarela) e arenavírus (febre de Lassa). 
No entanto, para qualquer infecção grave, a resposta inflamatória sistêmica pode 
causar depressão inespecífica da função cardíaca, que geralmente é reversível se o 
paciente sobreviver.
28
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
Miocardite não infecciosa
A inflamação miocárdica pode ocorrer sem infecção precedente aparente. Ainda, o 
paradigma da miocardite inflamatória não infecciosa é a rejeição do transplante cardíaco, 
por meio do qual aprendemos que a depressão miocárdica pode se desenvolver e ser 
revertida rapidamente; os mediadores não celulares, como anticorpos e citocinas, 
desempenham um papel importante além dos linfócitos; e os antígenos do miocárdio 
são expostos sem lesão física e infecção viral.
A inflamação não infecciosa mais comumente diagnosticada é a miocardite granulomatosa, 
incluindo sarcoidose e miocardite de células gigantes. A sarcoidose é uma doença 
multissistêmica que afeta mais comumente os pulmões. Embora, classicamente, seja 
apresentada com maior prevalência em homens jovens afro-americanos, a epidemiologia 
parece estar mudando com o reconhecimento crescente de sarcoidose em pacientes 
caucasianos em áreas não urbanas. Pacientes com sarcoidose pulmonar apresentam 
alto risco de envolvimento cardíaco, mas a sarcoidose cardíaca também ocorre sem 
doença pulmonar clínica. Desse modo, o agrupamento regional da doença apoia a 
suspeita de que a reação granulomatosa é desencadeada por um alérgeno infeccioso 
ou ambiental ainda não identificado.
Os locais e a densidade dos granulomas cardíacos, o curso do tempo e o grau de 
envolvimento extracardíaco são extremamente variáveis. Os pacientes podem apresentar 
insuficiência cardíaca de início rápido e taquiarritmias ventriculares, bloqueio de 
condução, síndromes de dor torácica ou achados cardíacos menores no contexto de 
envolvimento ocular, erupção cutânea infiltrativa ou doença febril inespecífica. Eles 
também podem se manifestar de forma menos aguda após meses ou anos de sintomas 
cardíacos flutuantes. Ademais, quando a taquicardia ventricular ou bloqueio de condução 
domina a apresentação inicial de insuficiência cardíaca sem doença arterial coronariana, 
deve-se suspeitar muito dessas miocardites granulomatosas.
Dependendo do curso do tempo, os ventrículos podem parecer restritivos ou dilatados. 
Frequentemente, há predominância do ventrículo direito tanto de dilatação quanto de 
arritmias ventriculares, às vezes atribuídas inicialmente à miocardiopatia arritmogênica 
do ventrículo direito. Aneurismas ventriculares pequenos são comuns e a tomografia 
computadorizada de tórax frequentemente revela linfadenopatia pulmonar, mesmo na 
ausência de doença pulmonar clínica. Imagens metabólicas (tomografia por emissão 
de pósitrons [PET]) de todo o tórax podem destacar lesões sarcoides ativas que são 
ávidas por glicose. Ainda, a ressonância magnética (RNM) do coração pode identificar 
áreas com probabilidade de inflamação. Para descartar infecções crônicas, por exemplo, 
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
tuberculose ou histoplasmose, como causa da adenopatia, o diagnóstico geralmente 
requer confirmação patológica. A biópsia de nódulos mediastinais aumentados pode 
fornecer o maior rendimento. Os granulomas dispersos da sarcoidose podem ser 
facilmente perdidos na biópsia cardíaca.
O tratamento imunossupressor para sarcoidose é iniciado com glicocorticoides em altas 
doses, que geralmente são mais eficazes para arritmias do que para insuficiência cardíaca. 
Pacientes com lesões sarcoides que persistem ou recorrem durante a redução gradual 
dos corticosteroides são considerados candidatos a outras terapias imunossupressoras, 
frequentemente com agentes também usados para transplante cardíaco. Marca-passos e 
desfibriladores implantáveis são geralmente indicados para prevenir bloqueio cardíaco 
com risco de vida ou taquicardia ventricular, respectivamente. Como a inflamação 
geralmente se transforma em fibrose extensa que prejudica a função cardíaca e fornece 
vias para arritmias de reentrada, o prognóstico de melhora é melhor quando os 
granulomas não são extensos e a fração de ejeção não é severamente reduzida.
A miocardite de células gigantes é menos comum que a sarcoidose, mas é responsável 
por 10-20% dos casos de miocardite com biópsia positiva. A miocardite de células 
gigantes geralmente se apresenta com insuficiência cardíaca e taquiarritmias 
rapidamente progressivas. Lesões granulomatosas difusas são circundadas por extenso 
infiltrado inflamatório que não pode passar despercebido na biópsia endomiocárdica, 
frequentemente com infiltração eosinofílica e as condições associadas são timomas, 
tireoidite, anemia perniciosa, outras doenças autoimunes e, ocasionalmente, infecções 
recentes. A terapia com glicocorticoides é menos eficaz do que para a sarcoidose 
e, às vezes, é combinada com outros agentes imunossupressores. O curso costuma 
ser de rápida deterioração, exigindo suporte mecânico urgente ou transplante. 
Embora a gravidade da apresentação e a histologia miocárdica sejam mais fulminantes 
do que a sarcoidose, o achado ocasional de miocardite de células gigantes após a 
sarcoidose sugere que elas podem, em alguns casos, representar diferentes estágios 
do mesmo espectro da doença.
A miocardite eosinofílica pode ser uma importante manifestação da síndrome 
hipereosinofílica, a qual, nos países ocidentais, costuma ser considerada idiopática, 
embora esteja associada à infecção antecedente nos países mediterrâneos e africanos. 
Também pode ser observada com síndromes eosinofílicas sistêmicas, como síndrome 
de Churg-Strauss ou malignidades. A miocardite de hipersensibilidade costuma ser 
um diagnóstico inesperado, feito quando a biópsia revela infiltração com linfócitos 
e células mononucleares com alta proporção de eosinófilos. Mais comumente, a 
30
UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
reação é atribuída a antibióticos, particularmente aqueles tomados cronicamente, mas 
tiazidas, anticonvulsivantes, indometacina e metildopa também foram implicados. 
Ademais, relataram-se associações ocasionais com a vacina contra varíola. Embora a 
contagem de eosinófilos circulantes possa estar ligeiramente elevada na miocardite 
de hipersensibilidade, ela não atinge os níveis elevados da síndrome hipereosinofílica. 
Glicocorticoides em altas doses e a descontinuação do agente desencadeador podem 
ser curativos para miocardite de hipersensibilidade. Dessa forma, uma miocardite 
linfocítica grave foi observada com a combinação de inibidores do ponto de controle 
imunológico (veja miocardiopatia tóxica abaixo).
A miocardite costuma estar associada a doenças inflamatórias sistêmicas, como 
polimiosite e dermatomiosite, que afetam os músculos esquelético e cardíaco. Embora a 
miocardite inflamatória não infecciosa às vezes seja incluída no diagnóstico diferencial 
de achados cardíacos em pacientes com doença do tecido conjuntivo, como lúpus 
eritematoso sistêmico, a pericardite, vasculite, hipertensão pulmonar e doença arterial 
coronariana acelerada são manifestaçõescardíacas mais comuns da doença do tecido 
conjuntivo.
Miocardiopatia do periparto
A miocardiopatia periparto (MCPP) se desenvolve durante o último trimestre ou nos 
primeiros 6 meses após a gravidez e afeta entre 1: 2000 a 1: 4000 partos nos EUA. 
Os fatores de risco são idade materna aumentada, paridade aumentada, gravidez gemelar, 
desnutrição, uso de terapia tocolítica para trabalho de parto prematuro e pré-eclâmpsia 
ou toxemia da gravidez. Vários desses fatores de risco contribuem para a sinalização 
antiangiogênica por meio de inibidores do fator de crescimento endotelial vascular 
(VEGF), como o FLT1 solúvel (sFLT1). Estudos recentes em animais e humanos 
confirmaram o papel da diminuição da reserva angiogênica na patogênese da MCPP, 
que pode ser resgatada mediante a correção do desequilíbrio angiogênico. Outro 
mecanismo proposto recentemente invoca um fragmento de clivagem anormal da 
prolactina, que é induzido pelo estresse oxidativo e afeta a angiogênese; essa observação 
levou à investigação preliminar da bromocriptina como possível terapia.
No entanto, outros processos também contribuem para a MCPP. A insuficiência 
cardíaca, logo após o parto, era comum na Nigéria, quando o costume das novas 
mães incluía a ingestão de sal enquanto se reclinava em uma cama quente, o que 
provavelmente prejudicava a mobilização do excesso de volume circulante após o 
parto. No mundo ocidental, a miocardite linfocítica algumas vezes foi encontrada 
31
TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
na biópsia do miocárdio. Foi hipotetizado que essa inflamação reflete o aumento da 
suscetibilidade à miocardite viral ou uma miocardite autoimune devido à reatividade 
cruzada de anticorpos antiuterinos contra o músculo cardíaco.
Como o aumento da demanda circulatória da gravidez pode agravar outras doenças 
cardíacas que não foram clinicamente reconhecidas, é crucial para o diagnóstico de 
MCPP que não haja evidências de um distúrbio cardíaco preexistente. Em contraste, 
a insuficiência cardíaca que se apresenta no início da gravidez foi denominada 
miocardiopatia associada à gravidez (MCAG). Tanto MCPP quanto MCAG foram 
encontrados em algumas famílias com outras apresentações de MCD. Na MCD familiar 
e esporádica, as mutações truncadas no TTN estão presentes em 15% dos pacientes 
com MCPP e estão associadas à disfunção sistólica que persiste. A gravidez pode, 
portanto, representar um gatilho ambiental para a expressão fenotípica acelerada de 
miocardiopatias genéticas e outras.
Miocardiopatia tóxica
A cardiotoxicidade foi relatada com vários agentes ambientais e farmacológicos. 
Frequentemente, essas associações são vistas apenas com níveis muito altos de 
exposição ou sobre dosagens agudas, nas quais as anormalidades eletrocardiográficas 
e hemodinâmicas agudas podem refletir tanto o efeito direto do medicamento quanto 
a toxicidade sistêmica.
O álcool é a toxina mais comum implicada na MCD crônica e o consumo excessivo 
pode contribuir para mais de 10% dos casos de insuficiência cardíaca, incluindo 
exacerbação de casos com outras etiologias primárias, como doença valvar ou infarto 
prévio. A toxicidade é atribuída ao álcool e ao seu metabólito primário, o acetaldeído. 
Polimorfismos dos genes que codificam a álcool desidrogenase e a enzima de conversão 
da angiotensina podem influenciar a probabilidade de miocardiopatia alcoólica em um 
indivíduo com consumo excessivo. Deficiências de vitaminas superpostas e aditivos 
alcoólicos tóxicos raramente estão implicados atualmente. O consumo de álcool 
necessário para produzir miocardiopatia em um coração normal foi estimado em cinco 
a seis doses (cerca de 70g de etanol puro) por dia, durante 5 a 10 anos, mas o consumo 
excessivo de álcool também pode ser suficiente. Muitos pacientes com miocardiopatia 
alcoólica são totalmente funcionais em suas vidas diárias, sem estigmas aparentes 
de alcoolismo. O comprometimento cardíaco na miocardiopatia alcoólica grave é 
a soma dos danos permanentes e de um componente substancial que é reversível 
após a cessação do consumo de álcool. A fibrilação atrial ocorre comumente tanto 
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UNIDADE I | TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS
no início da doença (“coração de férias”) quanto em estágios avançados. A terapia 
médica inclui antagonistas neuro-hormonais e diuréticos conforme necessário para 
o controle de fluidos. A retirada deve ser supervisionada para evitar exacerbações de 
insuficiência cardíaca ou arritmias e deve-se providenciar suporte contínuo. Mesmo 
com doença grave, melhora acentuada pode ocorrer dentro de 3-6 meses de abstinência. 
Os desfibriladores implantáveis são geralmente adiados até um período adequado de 
abstinência, após o qual podem ser dispensados se a fração de ejeção tiver melhorado. 
Com o consumo contínuo, o prognóstico é sombrio.
Cocaína, anfetaminas e estimulantes catecolaminérgicos relacionados podem produzir 
miocardiopatia crônica, bem como isquemia aguda e taquiarritmias. A patologia 
revela microinfartos consistentes com isquemia de pequenos vasos, semelhantes aos 
observados com feocromocitoma.
Os agentes quimioterápicos são os medicamentos mais comumente implicados na 
miocardiopatia tóxica. Nesse sentido, o uso criterioso dessas drogas requer um equilíbrio 
entre os riscos de malignidade e os riscos de cardiotoxicidade, uma vez que muitos 
cânceres têm curso crônico com melhor prognóstico do que a insuficiência cardíaca.
Antraciclinas (exemplo, Doxorrubicina) causam alterações histológicas características 
de degeneração vacuolar e perda miofibrilar. A geração de espécies reativas de oxigênio 
envolvendo compostos heme é atualmente a explicação preferida para lesão de miócitos 
e fibrose. O risco de cardiotoxicidade aumenta com doses mais altas, doença cardíaca 
preexistente, idades extremas, quimioterapia concomitante ou irradiação torácica 
e em mulheres. Embora a miocardiopatia seja frequentemente considerada tardia 
após a exposição, um estudo recente mostra que a disfunção sistólica é geralmente 
evidente, dentro de um ano após a exposição à antraciclina, entre pacientes adultos que 
desenvolvem miocardiopatia. A cardiotoxicidade da doxorrubicina geralmente resulta 
em dilatação ventricular mínima, talvez devido à fibrose associada. Assim, o volume 
sistólico pode ser severamente reduzido com uma fração de ejeção de 30-40%, em 
contraste com a compensação hemodinâmica possível em um ventrículo dilatado típico 
de outra insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. A terapia inclui inibidores 
da enzima de conversão da angiotensina e agentes bloqueadores β-adrenérgicos, 
com supressão cuidadosa da taquicardia sinusal “inadequada” e atenção à hipotensão 
postural que pode ocorrer nesses pacientes. Uma vez que se pensava ter um curso 
descendente inexorável, muitos pacientes com cardiotoxicidade da doxorrubicina 
melhoram com o manejo cuidadoso para função clínica quase normal, particularmente 
se insultos adicionais, como hipertensão ou taquicardias supraventriculares, podem 
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TIPOS DE DOENÇAS CARDÍACAS | UNIDADE I
ser evitados. O curso é diferente para os pacientes que recebem esses medicamentos 
antes da puberdade, nos quais o crescimento inadequado do coração pode levar a uma 
insuficiência cardíaca inevitável quando o paciente chega aos 20 anos.
O trastuzumabe (Herceptin) é um anticorpo monoclonal que interfere no receptor 
de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) crucial para o crescimento de alguns 
tumores e para a adaptação cardíaca. A incidência de cardiotoxicidade é menor do que 
para as antraciclinas, mas é aumentada pela coadministração com essas antraciclinas. 
Embora seja considerada mais frequentemente reversível, a cardiotoxicidade do 
trastuzumabe nem sempre remite, e alguns pacientes evoluem para insuficiência 
cardíaca clínica e morte. Tal como acontece com a cardiotoxicidade da antraciclina, a 
terapia é a usual para insuficiência cardíaca, mas não está claro se a taxa espontânea 
de melhora é aumentada por antagonistas neuro-hormonais.