02-CIRURGIA HEPÁTICA

Prévia do material em texto

Profª. Josaine C. da S. Rappeti Pedrozo 
 
 
DEFINIÇÕES 
 Hepatectomia – remoção do fígado inteiro (hepatectomia total). Ou uma porção dele 
hepatectomia parcial. 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 O fígado é a maior glândula do corpo. Nele acontece o metabolismo (destoxificação) 
de muitas substâncias e exerce um papel fundamental para o metabolismo de proteínas, 
gordura e carbohidratos. 
 Os sinais clínicos não são aparentes até que a
fique irreversível. A hepatopatia pode afetar muitos outros sistemas, incluindo o SNC, os rins, 
os intestinos e o coração. 
 O fígado produz a maior parte das proteínas plasmáticas, incluindo albumina, 
globulinas, fibrinogênio e protrombina. A hipoalbuminemia é comum em pacientes com 
hepatopatias avançadas. Eles também podem apresentar
Ao fazer fluidoterapia pode ocorrer diluição da albumina, o ideal é administrar além de 
soluções eletrolíticas, infusões de plasma ou coloide.
 Coagulopatias podem acontecer devido à diminuição na síntese de fatores de 
coagulação ou consumo. Deve
Transfusões de sangue a fresco 
devido a deficiências nutricionais, anormalidades de coagulação ou hemorragias 
gastrintestinais. Anêmicos com hematócrito menor que 20%, estão clinicamente hipóxicos ou 
fracos e devem receber transfusões sanguíne
que deverá ser corrigida antes da cirurgia. Pacientes com ascite, que prejudicam a ventilação 
devem ser drenados. 
 Pacientes com encefalopatia hepática devem ser tratados com dieta apropriada, 
antibiótico, enemas, fluido e outras medicações para diminuir os sinais clínicos antes da 
cirurgia. 
CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS
 O diazepam é útil como pré
depressão do SNC relacionado á dose, não deprime o sistema cardiopu
convulsivante. 
ine C. da S. Rappeti Pedrozo – Clínica Cirúrgica I
 
CIRURGIA HEPÁTICA 
remoção do fígado inteiro (hepatectomia total). Ou uma porção dele 
O fígado é a maior glândula do corpo. Nele acontece o metabolismo (destoxificação) 
de muitas substâncias e exerce um papel fundamental para o metabolismo de proteínas, 
Os sinais clínicos não são aparentes até que a doença esteja avançada e sua disfunção 
A hepatopatia pode afetar muitos outros sistemas, incluindo o SNC, os rins, 
O fígado produz a maior parte das proteínas plasmáticas, incluindo albumina, 
s, fibrinogênio e protrombina. A hipoalbuminemia é comum em pacientes com 
Eles também podem apresentar-se desidratados devido ao vômito. 
Ao fazer fluidoterapia pode ocorrer diluição da albumina, o ideal é administrar além de 
s eletrolíticas, infusões de plasma ou coloide. 
Coagulopatias podem acontecer devido à diminuição na síntese de fatores de 
coagulação ou consumo. Deve-se então fazer a avaliação desses fatores no pré
a fresco devem ser consideradas. Alguns pacientes ficam 
deficiências nutricionais, anormalidades de coagulação ou hemorragias 
Anêmicos com hematócrito menor que 20%, estão clinicamente hipóxicos ou 
fracos e devem receber transfusões sanguíneas pré-operatórias. Pode ocorrer hipoglicemia 
que deverá ser corrigida antes da cirurgia. Pacientes com ascite, que prejudicam a ventilação 
Pacientes com encefalopatia hepática devem ser tratados com dieta apropriada, 
mas, fluido e outras medicações para diminuir os sinais clínicos antes da 
CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS 
O diazepam é útil como pré-medicamento ou agente indutor, pois ele causa leve 
depressão do SNC relacionado á dose, não deprime o sistema cardiopulmonar, eleva o limiar 
Clínica Cirúrgica I 
 
remoção do fígado inteiro (hepatectomia total). Ou uma porção dele – 
O fígado é a maior glândula do corpo. Nele acontece o metabolismo (destoxificação) 
de muitas substâncias e exerce um papel fundamental para o metabolismo de proteínas, 
doença esteja avançada e sua disfunção 
A hepatopatia pode afetar muitos outros sistemas, incluindo o SNC, os rins, 
O fígado produz a maior parte das proteínas plasmáticas, incluindo albumina, α e β-
s, fibrinogênio e protrombina. A hipoalbuminemia é comum em pacientes com 
se desidratados devido ao vômito. 
Ao fazer fluidoterapia pode ocorrer diluição da albumina, o ideal é administrar além de 
Coagulopatias podem acontecer devido à diminuição na síntese de fatores de 
se então fazer a avaliação desses fatores no pré-operatório. 
Alguns pacientes ficam anêmicos 
deficiências nutricionais, anormalidades de coagulação ou hemorragias 
Anêmicos com hematócrito menor que 20%, estão clinicamente hipóxicos ou 
operatórias. Pode ocorrer hipoglicemia 
que deverá ser corrigida antes da cirurgia. Pacientes com ascite, que prejudicam a ventilação 
Pacientes com encefalopatia hepática devem ser tratados com dieta apropriada, 
mas, fluido e outras medicações para diminuir os sinais clínicos antes da 
medicamento ou agente indutor, pois ele causa leve 
lmonar, eleva o limiar 
Profª. Josaine C. da S. Rappeti Pedrozo – Clínica Cirúrgica I 
 
 Barbitúricos devem ser evitados, mas o propofol (em doses reduzidas) pode ser 
utilizado. A quetamina está contra-indicada, pois é metabolizada no fígado dos cães e sua ação 
estimulante central pode precipitar convulsões em pacientes encefalopáticos. 
 Anestésicos inalatórios: método preferido de manutenção anestésica. O isofluorano e 
o sevofluorano constituem o agente inalatório de escolha para pacientes com hepatopatia 
grave. 
 Antibóticos de largo espectro eficaz contra anaeróbicos, derivados penicilínicos, 
metronidazol e clindamicina, são apropriados e seguros para pacientes com 
comprometimento hepatocelular. 
ampicilina 22mg/kg IV, IM, SC 3-4xx 
metronidazol 10mg/kg VO 3xx 
cefazolina 20mg/kg IV, IM 3-4xx 
clindamicina 11mg/kg V.O 2xx 
 
 Anatomia 
 A superfície diaframática (superfície parietal) do fígado é convexa e fica em contato 
íntimo com o músculo diafragma. A superfície visceral se orienta caudoventralmente e para a 
esquerda, e fica em contato como estômago, duodeno, pâncreas e rim direito. Existem 6 lobos 
hepáticos, as bordas geralmente são pontiagudas, mas parecem mais arredondadas em 
animais jovens e animais com fígado infiltrado, congesto ou cicatrizados. 
 Possui dois suprimentos sanguíneos aferentes: um sistema portal de baixa pressão e 
um sistema arterial de alta pressão. 
 A veia porta drena estômago, intestino, pâncreas e baço e supre quatro quintos do 
sangue que entra no fígado. O restante do suprimento sanguíneo aferente provém das artérias 
hepáticas. Essas artérias são ramos da artéria hepática comum e podem ser de duas a cinco. 
 A drenagem eferente é feita através das veias hepáticas. 
 A bile formada no fígado é descarregada nos canalículos biliares que se situam entre os 
hepatócitos, eles se unem e formam dutos interlobulares e finalmente os dutos lobares ou 
biliares. 
 A veia porta, os ductos biliares, a artéria hepática, os vasos linfáticos e os nervos ficam 
contidos na porção não-sustentadora e semelhante a uma renda do omento menor, conhecida 
como ligamento hepatoduodenal. 
Técnica Cirúrgica 
 Existe certa dificuldade em realizar a cirurgia hepática devido ao tecido ser friável. Ao 
fazer a dissecção precisa é difícil ocorre retração dos vasos sanguíneos e ductos biliares para 
dentro do estroma friável. A ligadura dessas estruturas após serem cortadas é muito difícil, o 
simples fato de fazer hemostasia com compressas comprimindo firmemente pode causar 
Profª. Josaine C. da S. Rappeti Pedrozo 
 
isquemias e necrosar os tecidos. A manutenção do suporte sanguíneo é necessária, pois o 
fígado abriga bactérias anaeróbicas patogências.
 As biópsias hepáticas 
conhecidas ou suspeitas. As biópsias podem ser obtidas percutaneamente por meio de 
laparoscopia,ou em cirurgias.
 Hepatectomais parciais são menos comumente realizadas
em casos de neoplasias focais ou traumatismos. 
 A ABRODAGEM CIRÚRGICA HEPÁTICA padrão é através da linha média ventral cranial
(epigástrica), algumas vezes é necessário fazer incisão combinada, linha média ventral 
associada a intercostal direita.
 BIÓPSIA HEPÁTICA CIRÚRGICA: para realizar esse procedimento é necessário fazer 
inspeção e palpação em todo o fígado, e 
ou análise de cobre. Ao realizar a biópsia pode
controlada com técnicas apropriadas de ligadura em massa utilizando suturas em Wolff. Nos 
casos de hepatopatias generalizadas, a biópsia deverá ser feita a partir do local mais acessível 
(amostras marginais). 
 Pode-se obter uma biópsia da margem hepática por meio de “guilhotina” (fig.01).
 Coloque um laço de fio de sutura (náilon) ao redor da margem protruent
hepático, puxe a ligadura justamente e deixe
amarrá-lo. À medida que o fio de sutura rasga o tecido hepático, deve
ductos biliares. Segure o fígado entre os dedos (gentilmente), usan
Fig.01: Biópsia da margem hepática de um cão com posterior diagnóstic
mesotelioma. Técnica de guilhotina, utilizando fio náilon zero, com padrão de 
sutura em Wolff, após será removida a porção da margem hepática através 
da incisão com o bisturi.
ine C. da S. Rappeti Pedrozo – Clínica Cirúrgica I
isquemias e necrosar os tecidos. A manutenção do suporte sanguíneo é necessária, pois o 
fígado abriga bactérias anaeróbicas patogências. 
As biópsias hepáticas são comumente indicadas em pacientes com hepatopatias 
conhecidas ou suspeitas. As biópsias podem ser obtidas percutaneamente por meio de 
laparoscopia, ou em cirurgias. 
Hepatectomais parciais são menos comumente realizadas, mas podem ser indicadas 
de neoplasias focais ou traumatismos. 
A ABRODAGEM CIRÚRGICA HEPÁTICA padrão é através da linha média ventral cranial
, algumas vezes é necessário fazer incisão combinada, linha média ventral 
associada a intercostal direita. 
BIÓPSIA HEPÁTICA CIRÚRGICA: para realizar esse procedimento é necessário fazer 
inspeção e palpação em todo o fígado, e biopsie lesões focais para exame histológico, cultura 
ou análise de cobre. Ao realizar a biópsia pode-se ocasionar uma hemorragia e esta poderá ser 
controlada com técnicas apropriadas de ligadura em massa utilizando suturas em Wolff. Nos 
ias generalizadas, a biópsia deverá ser feita a partir do local mais acessível 
se obter uma biópsia da margem hepática por meio de “guilhotina” (fig.01).
 
 
laço de fio de sutura (náilon) ao redor da margem protruent
uxe a ligadura justamente e deixe-a esmagar o parênquima hepático antes de 
lo. À medida que o fio de sutura rasga o tecido hepático, deve-se ligar os vasos e os 
ductos biliares. Segure o fígado entre os dedos (gentilmente), usando uma lâmina de bisturi, 
Biópsia da margem hepática de um cão com posterior diagnóstico de 
mesotelioma. Técnica de guilhotina, utilizando fio náilon zero, com padrão de 
sutura em Wolff, após será removida a porção da margem hepática através 
da incisão com o bisturi. 
Clínica Cirúrgica I 
isquemias e necrosar os tecidos. A manutenção do suporte sanguíneo é necessária, pois o 
são comumente indicadas em pacientes com hepatopatias 
conhecidas ou suspeitas. As biópsias podem ser obtidas percutaneamente por meio de 
, mas podem ser indicadas 
A ABRODAGEM CIRÚRGICA HEPÁTICA padrão é através da linha média ventral cranial 
, algumas vezes é necessário fazer incisão combinada, linha média ventral 
BIÓPSIA HEPÁTICA CIRÚRGICA: para realizar esse procedimento é necessário fazer 
biopsie lesões focais para exame histológico, cultura 
se ocasionar uma hemorragia e esta poderá ser 
controlada com técnicas apropriadas de ligadura em massa utilizando suturas em Wolff. Nos 
ias generalizadas, a biópsia deverá ser feita a partir do local mais acessível 
se obter uma biópsia da margem hepática por meio de “guilhotina” (fig.01). 
 
laço de fio de sutura (náilon) ao redor da margem protruente do lobo 
a esmagar o parênquima hepático antes de 
se ligar os vasos e os 
do uma lâmina de bisturi, 
Profª. Josaine C. da S. Rappeti Pedrozo – Clínica Cirúrgica I 
 
5mm distal da ligadura, incida o tecido hepático. Sempre verifique quando possíveis 
hemorragias. 
LOBECTOMIA PARCIAL 
 Fica indicada nos casos de doenças que envolvem somente uma porção de um lobo 
específico (neoplasias focais, abscessos, ou traumatismos). 
 É considerada uma cirurgia desafiadora, devido à dificuldade de efetuar a hemostasia. 
Grampeadores podem ser utilizados, porém com cautela, pois poderá ocorrer hemorragia caso 
os grampos não comprimirem adequadamente o tecido hepático. 
 Devemos determinar uma margem do parênquima normal para o que deverá ser 
removido, e a incisão deve ser precisa da cápsula hepática ao longo do local selecionado. 
Quebre (separe) grosseiramente o fígado com os dedos ou com a extremidade romba do 
bisturi para expor os vasos parenquimatosos. Faça a hemostasia ligando os vasos, os pequenos 
vasos podem ser eletrocoagulados. 
 Antes de fechar o abdome verifique possíveis hemorragias. 
 Fechar a cavidade abdominal como de costume. 
 
CICATRIZAÇÃO HEPÁTICA 
 O fígado possui propriedade cicatrizante, possui uma quantidade relativamente 
pequena de estroma de tecido conjuntivo, é altamente suscetível a pequenas alterações no 
fluxo sanguíneo e possui enorme capacidade regenerativa. A função hepática em paciente 
torna-se possível mesmo quando 80% do órgão ter sido removido. 
 As lacerações hepáticas só deverão ser fechadas quando o sangramento for 
abundante. Caso as lacerações sejam suturadas, deve-se fechá-la de maneira que não crie uma 
bolsa interna de bile ou sangue ou que cause isquemia das células circundantes. Pode-se ligar 
a artéria hepática propriamente dita como maneira emergencial, para controlar a hemorragia 
decorrente de lacerações hepáticas extensas. Fraturas extensas ou completas graves devem 
ser tratadas por meio de uma lobectomia hepática se uma ligadura da artéria hepática não 
resultar em hemostasia. 
 
CUIDADOS E AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIO 
 Deve ser monitorada de perto, principalmente a recuperação anestésica, a 
recuperação pode ficar aumentada, pois com a meia-vida dos fármacos fica aumentada devido 
à hepatopatia. 
 Devem ser fornecidos fluidos intravenosos para manter a hidratação; 
 Monitorar a glicose; 
 Continuar com antibióticos por pelo menos 3 dias; 
 Algumas vezes será necessária a suplementação de alimentos; 
Profª. Josaine C. da S. Rappeti Pedrozo 
 
 Fornecimento de analgésicos e 
 
COMPLICAÇÕES. 
 Hemorragia - verificar o pulso 
 Utilizar antibióticos de largo espectro.
 
A UHBPE foi pioneira na utiliz
cirurgia do fígado, numa doente submetida 
 
Trata-se de um penso hemostático 
fatores de coagulação (
 
O TachoSil(R) consegue o controlo da hemorragia em 3 a 5 minutos, e constitui mais uma 
opção muito válida, a juntar ao leque de produtos já correntemente utilizados para este fim.
Bibliografia. 
BOJRAB, M. J. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais, terceira edição, 
editora Roca, 1996. 896p. 
FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais, segunda edição, editora Roca, 2005, 
1390p. 
ine C. da S. Rappeti Pedrozo – Clínica Cirúrgica I
Fornecimento de analgésicos e anti-inflamatórios. 
verificar o pulso femoral (pressão), a TPC. 
Utilizar antibióticos de largo espectro. 
A UHBPE foi pioneira na utilização, em Portugal, de um novo produto hemostático para 
, numa doente submetida à hepatectomia direita por tumor secundário.
se de um penso hemostático constituído por uma placa de colágeno
de coagulação (fibrinogênio e trombina) de origem humana.
O TachoSil(R) consegue o controlo da hemorragia em 3 a 5 minutos, e constitui mais uma 
opção muito válida, a juntar ao leque de produtos já correntemente utilizados para este fim.
 
Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais, terceira edição, 
FOSSUM, T. W. Cirurgia dePequenos Animais, segunda edição, editora Roca, 2005, 
Clínica Cirúrgica I 
novo produto hemostático para 
hepatectomia direita por tumor secundário. 
colágeno, revestida com 
e trombina) de origem humana. 
O TachoSil(R) consegue o controlo da hemorragia em 3 a 5 minutos, e constitui mais uma 
opção muito válida, a juntar ao leque de produtos já correntemente utilizados para este fim. 
Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais, terceira edição, 
FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais, segunda edição, editora Roca, 2005,