TERMO TOXINA BOTULÍNICA

Prévia do material em texto

GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DA TOXINA BOTULÍNICA
Paciente:
Data de Nascimento:
Profissional:
Registro no conselho: Professor:
Data da aplicação: Produto: Reconstituição:
Área de aplicação:
CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA VIA PRONTUÁRIO.
1.	Permanecer com a cabeça erguida durante 4 horas após a aplicação não deitar antes deste tempo.
2.	Não usar maquiagem ou fazer exercício físico por 24h.
3.	Não coçar, esfregar ou massagear as áreas aplicadas por 48h.
4.	Nas primeiras 24 horas, em caso de desconforto, aplicar gelo sem pressão nos locais tratados
5.	Se apresentar dor, tomar Dipirona Sódica como analgésico
· Desrespeitando as regras, pode provocar o espalhamento da toxina para áreas indesejadas, diminuindo o tempo de ação e até mesmo a inativação do seu efeito.
· Podem aparecer pequenos hematomas nas áreas de injeção, que desapareceram espontaneamente em poucos dias.
· Uma leve dor de cabeça pode acontecer na primeira hora.
Assinatura do paciente:____________________________________________________________________ 	 Data:__________________________________
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO - TOXINA BOTULÍNICA
Eu,_________________________________________________________portador do CPF_____________________, em pleno gozo das minhas faculdades mentais livre e voluntariamente, aceito o tratamento com toxina botulínica a ser realizado por um profissional habilitado para tal procedimento e portador do registro.
Declaro que recebi esclarecimentos, quanto ao uso da toxina botulínica na terapêutica e estou ciente de que a mesma tem ação temporária e que pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito do relaxamento muscular.
Declaro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como: reação alérgica, hipoestesia transitória (estímulos táteis abaixo do normal), dor e edema no local da aplicação eritema (vermelhidão da pele), hematoma, entorpecimento temporário, fraqueza, náusea, dor de cabeça, extensão do local (paralisação indesejada de músculos adjacente), xerostomia (secura excessiva da boca) e alteração da voz.
É do meu conhecimento também que posso não fazer uso da toxina botulínica e optar por outro tipo de tratamento, como foi orientado pelo profissional.
Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e o propósito do procedimento, assim como benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento. Estou ciente de que para obter o melhor resultado devo ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante quatro horas, assim como evitar apoiar as mãos sobre o rosto ou coçar as regiões que passaram por aplicações, pelo mesmo período de tempo e ainda evitar atividades físicas que possam promover aquecimento (aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol).
Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamento da saúde) e não apresento alergia a ovo (Albumina) problemas de miastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão dismorfobia, bem como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.
Declaro que entendi e estou satisfeito (a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo profissional sobre o procedimento mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes de iniciar o tratamento. 
É do meu conhecimento que a prática de Ciências Médicas não é uma ciência exata e reconheço que o prognóstico é apenas de ordem estatística e não significando, necessariamente, o resultado.
Sendo assim, afirmo o meu consentimento para que seja utilizada a toxina botulínica e afirma que o profissional colocou a minha disposição para esclarecer dúvidas e/ou ampliar informações caso eu demostre interesse.
E para que conste, assino o presente documento.
	 
Assinatura do paciente: _________________________________________________________________________ Data:_________________________________
image1.png
image2.png