N1 - ENDOCRINO

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Clarissa Rodrigues - 2021 
N1 – ENDOCRINOLOGIA: 
 
Doença metabólica crônica que tem como característica a hiperglicemia resultante de defeitos na secreção e, ou 
também, na ação da insulina. 
 
Resistência á insulina -> diabetes tipo 2, ligada a obesidade, em algum momento pode evoluir p/ deficiência 
absoluta da secreção. 
Deficiência absoluta da secreção da insulina -> diabetes tipo 1. 
 
Parte endócrina: células de langehans -> insulina secretada pelas células B pancreáticas e alfa – glucagon, 
gama – somatostatina. 
Parte exócrina: 
 
AÇÕES DA INSULINA: 
FISIOLOGIA: 
Pra que haja liberação da insulina na célula Beta, é preciso de um estímulo, e o principal estímulo é a glicemia 
alta. 
Insulina – é uma proteína e seus receptores estão fora da célula, exposto na membrana. 
P/ a glicose entrar nas células é transportada pelo transportador de glicose é o GUT 2, a glicose entra participa 
da via glicolítica e formar ATP. 
 
As células B, assim como todas as células do corpo, têm canais transportadores de glicose, chamados de 
GLUT2, que é por onde a glicose entra na célula, simplesmente por diferença de concentração, sem gasto de 
energia. Aumentou a glicemia, a glicose entra através do GLUT2 dentro da célula Beta, com o objetivo de formar 
ATP. Entra na via glicolítica, sofre fosforilação, se transforma em glicose-6-fosfato, sofre oxidação até 
transformar em ATP. Começa a elevar a concentração de ATP dentro da célula, que inibem os canais de 
Potássio, gerando uma despolarização da membrana celular, abrindo os canais de Cálcio voltagem 
dependentes. Há um influxo de cálcio, que faz com que a vesícula que contém insulina vá até a superfície da 
membrana celular, se acople e libere toda a insulina pra fora da célula. 
 
2 horas: tempo p/ levar nível de glicemia, insulina ser secretada e captar a glicose, entrar nas células e ser 
degradada. 
 
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 GLUT2, influxo de glicose pra dentro da célula. Aqui é a 
via glicolítica, onde a glicose se transforma em glicose-6-fosfato, por uma enzima chamada glicocinase. É 
fosforilada, depois é oxidada, se transforma em ATP, muito muito muito ATP, bloqueia canal de Potássio, fica 
muito potássio dentro da célula, despolariza a membrana celular, abre canal de Cálcio, muito Cálcio informa pra 
vesícula que ela tem que se acoplar e liberar toda a insulina pra fora da célula. 
 
AÇÕES DA INSULINA: 
A insulina faz parte do metabolismo dos carboidratos, lipídeos, das proteínas, em órgãos, principalmente fígado, 
músculo e tecido adiposo. 
 
PERÍODO PÓS PRANDIAL: a glicose elevada, também vai fazer com que a insulina aumente, age colocando a 
glicose dentro da célula porque é o principal substrato enérgico. Como sempre fica glicose em excesso depois 
que come, a insulina guarda um pouco na forma de macromoléculas, o anabolismo forma macromoléculas -> 
aumenta o glicogênio, de gordura e proteínas. 
 
 
PERÍODO DE JEJUM: 
Diminuição da glicose e da insulina, porque não tem anabolismo de substancia, ausência de substrato p/ ser 
metabolizado. Com a queda dos dois a célula precisa de energia, mas está cheio de reserva, a queda da glicose 
aumenta a secreção de hormônios contra-insulínicos (glucagon, adrenalina, cortisol e GH) -> fazem o 
catabolismo quebrando as macromoléculas em micromoléculas -> o glicogênio quebrado em glicose p/ ter p/ 
célula -> proteólise e lipólise -> pela gliconeogênese tem precursores que não são carboidratos e transforma em 
carboidratos; 
Lipólise exagerada: além de formar glicose, também forma corpos cetônicos, aumenta quantidade de corpos 
cetonicos circulantes. 
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METABOLISMO CARBOIDRATOS: 
AUMENTA O TRANSPORTE DE GLICOSE pra dentro da célula, transporte de aminoácidos e íons. 
AUMENTA A SÍNTESE DE GLICOGÊNIO: a insulina que vai fazer com que todo esse excesso de glicose, seja 
armazenado, vai aumentar o transporte de glicose pra dentro da célula. Glicose que ainda vai tá no sangue vai 
fazer um depósito de glicose no fígado, que é o glicogênio. 
AUMENTA A GLICÓLISE -> evita a hiperglicemia. 
 
METABOLISMO DE LIPÍDEOS: 
DIMINUIU LIPÓLISE – triglicérides alto, se você quebrar a molécula, ele é glicerol e ácidos graxos, o glicerol vai 
virar açúcar e os ácidos graxos, corpos cetônicos. produção de ácidos graxos quebrado no fígado e aumenta 
cetoácidos no sangue e não tem bicarbonato suficiente, dá origem a acidose, ph 92mg/dL, ela é diabética, então todo mês pedir glicemia capilar, e se de uma hora 
pra outra, na 24S, a glicemia começa a ir pra 150, 170mg/dL, aí vou ter que tratar, dar insulina. 
 
Se a gestante chegou com glicemia de 85mg/dL na primeira consulta, vai ter que fazer o TOTG com 24-28S, e 
qualquer um dos três resultados alterados: 
0h ≥92mg/dL 
 1h ≥180mg/dL 
2h≥153mg/dL, tem diabetes gestacional. Pode ser que depois que ela tiver o bebê, as glicemias normalizem. 
 
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS: 
DEFEITOS GENÉTICOS FUNCIONAIS DAS CÉLULAS BETA 
DEFEITOS GENÉTICOS NA AÇÃODA INSULINA 
DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO 
ENDOCRINOPATIAS (Cushing, acromegalia, feocromocitoma) 
INDUZIDAS POR FÁRMACOS E AGENTES QUÍMICOS (corticoide, beta-bloqueador, diuréticos) 
Corticoide aumenta glicemia porque cortisol é um hormônio diabetogênico, tudo que a insulina faz, ele faz ao 
contrário. O cortisol age favorecendo o aumento da glicose, por isso ele é classificado como glicocorticoide, a 
gente tem vários hormônios produzidos pelo córtex adrenal, glicocorticoide, mineralocorticoide, então corticóide 
pode ser um dos dois. O cortisol tem o nome de glicocorticoide por causa de uma das ações mais importantes, 
que é sobre o metabolismo da glicose. 
 
INFECÇÕES (aumento hormônios contra-reguladores) 
OUTRAS SÍNDROMES GENÉTICAS geralmente associadas ao diabetes. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
346 milhões de pessoas no mundo têm diabetes, 3,4 milhões dessas pessoas morreram em 2004 por conta 
direta ou indiretamente do diabetes, e nos países de baixa renda 80% das mortes ocorreram por conta do 
diabetes, direta ou indiretamente. 
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Uma pesquisa feita ano passado, 2016, mostrou que o diabetes em 10 anos, passou de 5,5% pra 8,9% dos 
brasileiros. 
Quase 9% dos brasileiros tem diabetes, cresceu em 61,8% o número de pessoas diagnosticadas com diabetes. 
Está relacionado com a faixa etária, principalmente o tipo 2, aumenta junto com a faixa etária, e também com 
anos de estudos, é muito mais frequente em população de baixa renda, é mais frequente em pessoas que não 
tem estudo: 
 
DIABETES TIPO 1: 
Deficiência absoluta de insulina, consequente à destruição autoimune das células Beta – hipoinsulinismo 
absoluto. 
Doença auto-imune (anti-ICA, anti-GAD, anti-IA2) – anticorpos que agem contra as células beta. 
Tipicamente esses pacientes tem IMC normal - a maioria das vezes eles têm um peso normal. 
Tendência a cetose: porque tem deficiência absoluta de insulina 
Necessidade de insulinoterapia 
Cetoacidose diabética: manifestação inicial da doença em até 30% dos casos em adultos e cerca de 65% das 
crianças. 
 Muita produção de corpos cetonicos. 
 
CARACTERÍSTICAS: 
Início abrupto e sintomático; 
DM sabe o dia que ele ficou diabético, porque a glicemia vai aumentando e ele tem cetoacidose. Geralmente o 
tempo da cetoacidose e o início da destruição, são 2 meses, 3 meses, porque ele não tem insulina. Cetose 
frequente, peptídeo C negativo (a insulina é produzida e tem 3 cadeias, A B e C, existem enzimas que clivam 
essas cadeiras e separam, a cadeira C é o peptídeo C. Essas 3 cadeias estão dentro da vesícula que formou a 
insulina, que no começo por ser maior se chama pró-insulina. A e B formam a insulina e a C vira peptídeo C. 
Quando a vesícula se abre na membrana, libera tanto a insulina quanto o peptídeo C, em quantidades iguais. 
Então se eu não formo insulina, não vou formar peptídeo C.), anticorpos positivos, história familiar baixa, porque 
é uma doença monogênica, é HLA-DR3 e DR4, é uma molécula de histocompatibilidade, tratamento é insulina e 
lembrar que tenho uma doença autoimune e mais chances de ter outras doenças autoimunes também. É 
importante lembrar de investigar hipotireoidismo e doença celíaca, todo ano fazer TSH e antitransglutaminase 
IgA, por causa dessa associação com doença autoimune. 
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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA: 
Susceptibilidade genética HLA-DR3 e DR4, como fatores desencadeantes. 
Alguns alimentos como leite de vaca, introdução precoce de glúten e cereais, alimentos contendo nitrito. 
Infecções virais (CitoMegaloVirus, Rubéola, Coxsackie) e algumas drogas. 
 
Autoanticorpos: esse sistema imunológico de células T e células B produtoras de anticorpo infiltram as ilhotas, 
destroem as células Beta. 
PRINCIPAIS AUTOANTICORPOS: 
O Anti-Insulina (AAI), Anti-Ilhotas de Langerhans citoplasmático (ICA), Anti transportador de Zinco 8 - Zbt8, o 
Anti-GAD que é o mais frequente, mais sensível e mais específico, então se eu tiver que dosar um anticorpo, eu 
doso ele, que é uma enzima presente nas células Beta; 
Anti-IA2, que também é uma proteína da membrana, que a gente também dosa em pacientes com DM tipo1. O 
mais importante pra vocês é o Anti-GAD (anti-enzima descarboxilase do ácido glutâmico 65). 
 
Anti-GAD tipo A1 – auto-anticorpo. Não precisa dosar auto-anticorpos p/ diagnóstico diabetes tipo 1. 
 
DIABETES TIPO LADA: 
Diabetes autoimune latente em adultos 
Trata-se de uma forma de diabetes autoimune 
Velocidade da destruição das células B é mais lenta do que a observada no DM1 - Primeiros 6 meses pode ser 
que não use insulina, podem usar anti-hipoglicemia oral. 
Manifesta-se entre 26-65 anos. 
18-19 anos pode ser DM1 -> monitora, dosagem de ANTI-GAD, chance de ter cetoacidose diabética. 
Hiperglicemia no paciente com LADA é lenta -> não apresenta de cara, a falta de insulina. 
Após 6 meses já aparece mais a necessidade de insulina. 
Paciente jovem que não seja obesa tem quem solicitar anti-GAD -> 
 
DIABETES TIPO 2: 
Quadro de resistência periférica á insulina -> aumenta produção de insulina cada vez mais, até que uma hora 
falha, não consegue manter a produção de insulina suficiente p/ resistência periférica. 
Responsável por 90-95% de todos os casos de diabetes 
Surge habitualmente após os 40 anos -> ocasionado pela diabetes. 
Cerca de 80% dos pacientes são obesos; 
Pode acometer adultos jovens, até crianças e adolescentes. 
70 a 90% dos pacientes c/ DM2 tem também a síndrome metabólica; 
A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica é a complicação aguda clássica do DM2 e implica a elevada 
mortalidade. 
 
CARACTERÍSTICAS: 
Início – Instalação Lenta, com poucos sintomas 
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Idade – Acima dos 40 anos, está mudando devido o aumento da obesidade infantil 
Peptídeo C – Positivo 
Outras doenças AI – Não 
Anticorpos - Negativo 
Concentração Familiar – Alta 
Clínica – Obesidade (gordura visceral), Acantose Nigricante (manchas escuras na pele, sendo que a pele não 
tem resistência à insulina) 
 
FATORES DE RISCO: 
Ambiental – Obesidade (aumenta resistência periférica); 
Genética - Histórico familiar de diabetes (pais ou irmãos com diabetes) 
Raça/etnia 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Assintomático durante antes. 
Complicações: IAM, DAP, ave. 
Retinopatia, neuropatia, nefropatia. 
 
PATOGÊNESE: 
OS PRINCIPAIS MECANISMOS RESPONSÁVEIS PELO DIABETES TIPO 2: 
RESISTÊNCIA PERIFÉRICA À AÇÃO DA INSULINA, tanto nos adipócitos, como principalmente nos músculos 
esqueléticos; secreção deficiente de insulina; 
É a redução da ação biológica da insulina. 
Ela é caracterizada por hiperinsulinemia, podendo ser com normo ou com hiperglicemia, o paciente pode ter 
resistência a insulina e ainda ter uma glicose normal. 
Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos. 
Causa fundamental do diabetes tipo2 
 
SECREÇÃO DEFICIENTE DE INSULINA; 
AUMENTO DA PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE resultante da resistência a insulínica no fígado, então se 
a insulina não ta agindo nem no músculo esquelético, nem no fígado não vai haver inibição da gliconeogênese 
no fígado e não vai haver armazenamento de glicose na forma de glicogênio e tudo isso leva a uma 
hiperglicemia. 
 
OCTETO DE DEFRONZO mostra todos os possíveis mecanismos para o aumento da glicose no sangue no 
paciente diabético. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
Hemoglobina glicada: média dos últimos 3 meses, verifica porção da glicose ligada a hemoglobina por pelo 
menos a vida média da hemoglobina. 
 
OBS: 
Quando o paciente tem uma de jejum maior ou igual a 100 e menor que 126 ele não é diabético ele tem 
intolerância a glicose diminuída ou pré-diabetes. Paciente chegou com exame de glicemia de jejum de 115, ele 
tem uma pré-diabetes. A de jejum dele pode ser de PRÉ-DIABETES, mas ele pode não se comportar de forma 
legal quando há uma sobrecarga de glicose, então se eu ficar só dosando a de jejum talvez eu demore a fazer o 
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diagnóstico de diabetes porque o jejum dele tá preservado, ou seja, os picos de glicemia para os basais estão 
normais, porém toda vez que ele é submetido a uma sobrecarga de glicose ele não tem capacidade de 
normalizar a glicemia. 
 
O paciente com pré-diabetes não tem a necessidade de iniciar tratamento medicamentoso, pode ser 
normalizado e não evoluir p/ diabetes apenas com mudança alimentar, exercício. Não precisa fazer dois teste. 
o paciente pode ter glicemia de 110, mas quando faz o TOG que 
é mais sensível tiver >199 -> é classificado como diabético e não como estado pré-diabetico. 
Solicitar teste de tolerância a glicose p/ paciente com suspeita de pré-diabetes-> contraindicado p/ paciente 
diabético, não tem sentido porque o paciente já está diagnosticado. 
 
OBS: 
Paciente que chega com glicose de jejum de 118 e faz o teste de TOTG e da 143, ele é pré-diabético tanto 
porque a de jejum deu alterado como porque ele tem intolerância à glicose diminuída e isso quer dizer que ele 
não tolera elevadas concentrações de glicose, o corpo dele não tolera a sobrecarga de glicose. O paciente 
também pode ter glicemia de jejum normal e durante a gravidez faz o TOTG e acaba vindo alterado. Paciente 
que já chega pra você com glicemia de jejum de 140 você nem precisa fazer o teste de intolerância à glicose, se 
chegou ao consultório pra você com glicose de jejum acima de 126 tem que repetir a glicemia de jejum, se ela 
continuar acima de 126 ele tem diabetes, já começa a tratar. Supor outro paciente que chegou com 128 de jejum 
e quando você repetiu a segunda depois que ele fez dieta, atividade física... Veio com 115. Então ele teve uma 
de 128 e depois uma de 115 ai você vai fazer o teste oral de tolerância à glicose. 
 
Hemoglobina glicada: é uma média. Em pacientes anêmicos, gravidez e com histórico de hipoglicemia não é 
parâmetro. 
 
Glicose pós-prandial: =6,5% 
O ideal é HbA1C mínimo adequado p/ quem tem 
diabetes tipo 1. 
INICIAR INSULINOTERAPIA. 
 
 INSULINOTERAPIA 
É o agente mais potente para reduzir a glicemia. 
Desvantagens: 
- Injetável 
- Mais hipoglicemia 
- Ganho de peso 
 
 
Período pós-prandial (insulina c/ ação rápida) quando tem o pico da insulina p/ coincidir com o aumento da 
glicose que acabou de comer. 
Secreção basal (ação lenta): basal, sempre balancear com os hormônios contra-insulinicos manter os níveis 
séricos normais enquanto estiver de jejum. 
 
 
ANÁLOGOS DE INSULINA 
ANÁLOGOS DE AÇÃO ULTRARRÁPIDA – ação de insulina pós prandial: sentou p/ comer aplica. 
- INSULINA LISPRO 
- INSULINA ASPART 
- INSULINA GLULISINA; 
 
AÇÃO INTERMEDIÁRIA: NPH – ação basal, durar muito. 
 
ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO PROLONGADA 
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- AÇÃO LONGA: insulina Glargina e Determir Duram muito tempo no sangue e são liberadas em secreções 
pequenas e contínuas. Ação longa = basal – vai manter a glicemia durante o dia, não faz pico, menor risco de 
hipoglicemia. 
- AÇÃO ULTRA – LONGA: Degludeca que pode ficar até 42 horas no corpo, porém em quantidades pequenas. 
Emergência hiperglicêmica. 
 
AÇÃO RÁPIDA COM INTERMEDIÁRIA: (NPH/REGULAR) – risco de hiperglicemia – sobreposição de doses, 
jantar tomar novamente ainda vai ter ação da dosa do almoço. 
DEGLUDECA menor risco de hipoglicemia noturna, mais cara que Glargina. 
Paciente deve tomar sempre no mesmo horário. 
 
Regular antes das refeições (ação rápida), antes do café 
protege hiperglicemia no café, antes do almoço e assim por diante. 
Insulina basal – NPH/Glargina: 3x no dia. 
 
Na mesma seringa tem NPH (pico na hora do almoço e cobre até a 
hora da janta) e regular (duração de 12h) cobre do café da manhã até antes do almoço. Paciente precisa ter 
refeições regradas p/ não ter hipoglicemia. 
No jantar repete regular (cobre jantar) + NPH (cobre madrugada até a hora de acordar no café da manhã); 
 
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Exemplo: Paciente de 60kg (1UI/Kg): 
Manhã: 40 UI (28 UI de NPH e 12 UI de regular) 
Noite: 20 UI (10 UI de NPH e 10 UI de regular) 
 
Fenômeno do alvorecer: manhã desprotegida hiperglicemia matinal -> aumenta NPH da noite. 
Efeito Somogyi: hipoglicemia da madrugas -> diminuir NPH da noite; 
 
PADRÃO OURO: 
Bomba de infusão continua. 
 
DIABETES TIPO 2: 
Hipoglicemiante – não precisa medir o tempo todo; 
 
AGENTES ANTIDIABÉTICOS 
• Biguanidas obeso (metformina devido resistência a insulina), não usa em idoso por conta de risco de 
hipoglicemia 
• Sulfoniuréias para paciente jovem, magro 
• INCRETINOMIMÉTICO: 
- Inibidores da DPP-4 (gliptinas): evitam a degradação da incretina. 
- Análogos do GLP-1 (liraglutida, a albiglutida, a dulaglutida, a exenatida e a lixisenatida): estimulação do 
receptor da incretina / diminui peso / aumenta beneficio cardiovascular / administração subcutânea + cara. 
• Glinidinas 
• Glitazonas• Inibidores da alfa-glicosidade (arcabose) para ajustar a glicemia pós-prandial, risco de hipoglicemia baixa, 
porque depende que o paciente coma. 
• Inibidores da SGLT-2 (glifozina): diminui a reabsorção tubular de glicose -> diminuição do peso e HAS / 
candidíase / ITU/ poliúria. 
• Insulinas 
 
AGE DIMINUINDO A RESISTÊNCIA INSULÍNICA: 
BIGUANIDAS 
Metformina – apresentações 500, 850 mg; menor risco de hipoglicemia 
Glifage XR 500, 750 e 1g; 
Atua reduzindo a resistência insulínica e a produção hepática de glicose; 
Diminuição de peso; 
Aumenta beneficio cardiovascular. 
Diminuiu absorvao de vitamina b12; 
Inibição da gliconeogênese 75% da sua ação; 
Melhora da sensibilidade periférica a insulina; 
Aumenta a atividade do receptor de insulina – estimulando a translocação do GLUT4. 
Excretada intacta na urina. 
 
NÃO USAR: insuficiência renal e hepática. 
 
Disponível hoje nas apresentações de 500 e de 850 mg e a gente tem a de liberação prolongada que o nome 
comercial é Glifage que acompanha o XR, se eu não quiser o nome comercial eu coloco metformina XR, esse 
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XR quer dizer que é uma metformina que dura mais tempo, a meia vida dela é bem maior e permite que o 
paciente tome uma vez ao dia as outras não. Se você quiser usar 1g e meio nessa apresentação, tem que usar 
500mg de manha, 500 no almoço e 500 no jantar. Se tiver usando o Glifage XR de 500mg e ele precisar da dose 
de 1,5g ele pode tomar os três comprimidos juntos, é ruim porque o comprimido é grande, mas é melhor que ter 
que se lembrar de tomar em três doses do não XR. Outro benefício é naquele paciente que tá tomando o normal 
e esta tendo muita dor abdominal, diarreia, sintomas gastrointestinais que podem acontecer normalmente com a 
metformina. Ao você substituir pelo Glifage XR os sintomas amenizam muito e praticamente desaparecem. 
A metformina age diminuindo a resistência insulínica e a produção hepática de glicose é como se ela fosse um 
sensibilizador da insulina, ela ajuda em todo o mecanismo de resistência a insulina que o paciente tem. Ela é um 
sensibilizador da insulina. Ela diminui a produção hepática de glicose, pois não tem mais neoglicogênese. Ocorre 
uma melhora periférica da ação da insulina, aumenta a atividade do receptor de insulina, ou seja, a translocação 
do GLUT4 e ela é excretada intacta na urina, e a importância disso é que eu preciso de função renal preservada. 
Todo paciente que tiver acompanhando, principalmente diabéticos e hipertensos que são as doenças que mais 
levam a doença renal crônica no Brasil e todo paciente com doença renal crônica tem que ter sua medicação 
ajustada pra taxa de filtração glomerular, então todo paciente diabético tem que ter sua taxa de filtração 
calculada. (Falando que no paciente idoso a creatinina é geralmente menor e valor de 1,5 já é doença renal 
crônica). Tem que calcular, pois taxa de filtração menor que 30ml/min contraindica o uso de metformina. A 
metformina não é nefrotóxica, a contraindicação é para evitar acidose láctica. Não deve usar metformina em 
pacientes internados, visto que eles podem ter infecções, e favorecer a acidose láctica. Existe um inibidor da 
DPP-4 que pode ser usado em qualquer momento da taxa de filtração glomerular em diálise, mas ele custa 
168,00. 
Contraindicação: taxa filtração glomerular menor que 30 não pode fazer uso de metformina. Acima de 30 com 
dose máxima de metformina, menor 50,55, reduzir dose metade, só mantem dose máxima (3 comprimidos 850 
ou 2 comprimidos de 1g) pacientes que tem acima 60 de TFG. Risco aumentado complicação acidose láctea em 
pacientes TFG menor 30. Pode usar metade da dose total se paciente abaixo 55/60. Acima 60 pode manter dose 
que ele esta usando. 
 
Internação hospitalar suspende Metformina, não faz uso hospitalar. Ou exame constratsado também não. 
Metformina não é nefrotóxica, explicar que quem deixou rim ruim foi a doença que não foi cuidada, a Metformina 
só tem que ser tirada porque como rim não funciona, não tem como excretar. 
Insulina não vicia? vc produz mesma coisa que to te dando, se não produz mais hormônio e precisa repor, se 
parar de usar, glicemia vai aumentar. 
 
GLITAZONAS 
Atuam ligando aos receptores PPAR-y (receptores ativados por proliferadores de peroxissomos gama) – tecido 
adiposo. Ajuda melhorar resistência insulina, mas causa ganho de peso. 
*PIOGLITAZONA 
Apresentações: 15,30,45mg. 
Inicia-se com 15-30mg/dia – única tomada. 
Efeitos colaterais: cefaleia, edema periférico. 
Ganho de peso/risco aumentado para IC/edema macular/risco aumentado para câncer de bexiga. 
Não usa em pacientes idosos risco de perda de cálcio – risco de fraturas. 
 
AUMENTA SECREÇÃO DE INSULINA: 
Aumento de peso e risco de hipoglicemia. 
SULFONILUREIAS 
Aumenta secreção basal de insulina -> eliminação renal 
Imitam a insulina basal – secreção lenta. 
Ligação a um receptor específico (SUR) nos canais de K-ATP sensíveis -> fechamento desses canais -> 
despolarização. 
Independe da glicose. 
Maior risco de hipoglicemia – insuficiência renal, elimina menos sulfonilureias tende apresentar mais 
hipoglicemia. 
GLIBENCLAMIDA: mais antiga, acessível ao sus, fornecimento gratuito. 
Posologia: 1-3 doses diárias 
Dose usual: 2,5-20mg/dia entre 15-20 não tem efeito adicional na liberação de insulina, risco de hipoglicemia. 
GLICAZIDA 
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Formulação prolongada (Diamicron MR – 30-60mg) 
Menor risco de hipoglicemia 
GLIMEPIRIDA 
Única tomada ao dia afinidade ao receptor é menor, liga e desliga, não estimula continuamente igual a 
glibenclamida. 
Dose inicial: 1-2mg 
 
As sulfonilureias agem via estimulo da secreção pancreática de insulina se liga a um receptor específico dentro 
da célula, o SUR, gera o fechamento dos canais de potássio, favorecendo a despolarização. É como se ele 
agisse igual o ATP, ele vai ligar nesses canais de potássio, vai fechar esses canais e vai despolarizar a 
membrana plasmática, vai abrir canais de cálcio voltagem dependentes, vai haver um influxo de cálcio pra dentro 
da célula e às vezes as vesículas que contem insulina vão se acoplar a membrana e vão liberar a insulina pra 
fora da célula. 
Como exemplo tem a glibenclamida e glicazida. Com a evolução das medicações as ligações foram ficando 
mais fracas, então a glibenclamida tem sua ligação com o receptor do canal de potássio muito forte, ficando o 
tempo todo liberando insulina, tem muito mais chance de ter hipoglicemia, por isso se for pra escolher uma 
sulfonilureia tem que dar preferência para aquela que tenha afinidade menor por esse canal, uma que se ligue, 
mas que depois se desligue tendo chance menor de ter hipoglicemia. Se tiver tomando uma que não se desligue 
o paciente vai ter que comer mais o que vai levar a aumento de peso. 
Primeira opção terapêutica é metformina, mas se paciente não normalizou com dose alta acaba fazendo uso das 
sulfonilureias. As sulfonilureias que usamos mais são: Glibenclamida na posologia de 1-3 doses diárias com 
dose usual de 2,5 até 20 mg por dia, geralmente a apresentação mais comum é 5mg por comprimido, 
começando o tratamento com 5mg/dia, tem que observar por três meses e avaliar se precisa aumentar. Se 
chegar a precisar de mais de 20mg é que ele ta precisando de insulina! Se ele tiver tomando já a metformina em 
doses máximas associa uma terceira droga, mas não adianta ficar só aumentando a glibenclamida e fugir de 
outras medicações. Mas pode servir também a mudança de estilo de vida, já que ele pode estar comendo pra 
caramba, pois se a glicose tiver alta e ele não melhorar a alimentação vai ter que entrar com mais uma 
medicação. 
A glicazida, outra sulfonilureia só que com formulação prolongada, o que faz com que se use apenas uma vez ao 
dia, a ligação dela com o receptor é mais fraca o que diminui o risco de hipoglicemia, tem como nome comercial 
de Diamicron e pode ser usado em dose máxima de 120mg desde que o rim funcione normalmente. Outro 
exemplo é a glimepirida que também é tomada em doseúnica diária e tem dose inicial de 1-2 mg e vai 
aumentando sucessivamente. Pode chegar a utilizar até 8mg por dia. Paciente com glicada de 9-9,5 e já 
tomando as doses máximas dos medicamentos, se ele não ta controlando porque ta com resistência a insulínica 
ele vai estar gordo, com muita acantose. Se for um paciente que estiver emagrecendo, bebendo muita água, 
fazendo muito xixi esse paciente porque é uma insulinopenia esse tem que ser insulinizado. 
Insulina hormônio anabólico, quando usa sulfaniureia, estimula, glicogênese, ganha pesa. 
 
GLINIDAS: 
Aumenta pico de insulina pós-prandial de insulina – age como insulina de ação rápida. 
Tomadas múltiplas. 
REPAGLINIDA 
NATEGLINIDA 
 
DIMINUI ABSORÇÃO DE GLICOSE: 
INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE 
ACARBOSE melhor indicada para utilizar para ajustar a glicemia pós-prandial (não absorve glicose após comer), 
risco de hipoglicemia baixa, porque depende que o paciente coma. 80 anos, glicose jejum na meta, apresenta 
discretas elevações pós-prandiais, glicemia 195-200. 
 Inibe por competição a ação das alfa-glicosidades – enzimas responsáveis pela hidrólise dos 
oligossacarídeos (quebra, muitos efeitos colaterais, parte dos carboidratos que comeu não vai ser absorvido, 
e vai fermentar e ser utilizado pelas bactérias da flora, diarreia, distensão, flatulência). 
 Posologia: inicia-se com meio cp de 50 mg. 
 Modesto efeito redutor da glicemia. 
 Efeitos colaterais GI – flatulência e diarreia. 
 
Clarissa Rodrigues - 2021 
Os inibidores da alfa-glicosidade, que tem como representante a Acarbose que inibe as enzimas responsáveis 
pela hidrólise dos carboidratos, ou seja, pra que absorvamos todo o carboidrato a nível intestinal eles têm que 
ser quebrados a umas moléculas menores e quem faz isso são as enzimas alfa-glicosidade e o que acontece é 
que a Acarbose ela inibe a enzima e o carboidrato assim não é quebrado e consequentemente não é absorvido, 
só que vai ter muito açúcar no intestino, fazendo uma diarréia osmótica, vai causar dor de barriga e assim ela é 
muito ruim de ser tolerada. 
Causa vários efeitos colaterais gastrointestinais. Sua posologia inicial é com meio comprimido de 50mg e ela tem 
um resultado muito pequeno na glicemia, ela é muito melhor pra pacientes que tem uma glicemia pós-prandial 
elevada, ou seja, pra aquela paciente que consegue controlar bem no jejum, mas que depois da alimentação ele 
fica com a glicose muito alta que pra ser resolvida é só diminuir a absorção de carboidrato, nesse caso vai ser 
útil a Acarbose. 
 
INIBIDORES DA DIPEPTODOL PEPTIDASE -4 (i DPP4) 
- GLIPTINAS 
- Vildagliptina 
- Sitagliptina 
- Saxagliptina 
- Linagliptina Metabolização e excreção hepática, pode ser utilizado em pacientes com problemas renais. As 
outras tem que reduzir a dose. 
- Alogliptina 
 Aumento dos níveis de GLP-1 
 Estímulo para secreção de insulina glicose-dependente 
 Inibição da secreção de glucagon 
Inibe a enzima que quebra GLPU, meia vida pequena, bloqueia a enzima, permitindo que a meia vida dele 
aumente, estimulando secreção de insulina e inibe secreção de glucagon. Pouco risco de hipoglicemia. Não é 
uma medicação tão potente. 
Todas elas têm o mesmo mecanismo de ação que é inibir a enzima que degrada GLP1 que é a enzima 
dipeptidilpeptidase4. Inibindo essa enzima eu amento os níveis séricos de GLP1 que estimula a secreção de 
insulina glicose dependente, reduzindo assim risco de hipoglicemia. Eles inibem a secreção de glucagon. É uma 
medicação que também inibe a apoptose das células beta pancreáticas, é uma medicação muito boa pra DM2 
que vai progredir futuramente pra perder a massa de células beta pancreáticas. 
Nessa medicação (Sitagliptina) a gente adapta as doses de acordo com o clearance renal do paciente, pois 
essas medicações são excretadas no rim e se a função renal diminuiu a meia vida dessas medicações vão ficar 
muito maiores, o medicamento vai ficar muito mais tempo no organismo do paciente. Na Linagliptina não precisa 
fazer ajuste de acordo com o clearance renal nem em pacientes com insuficiência hepática. Por causa do 
metabolismo de boa parte dos medicamentos ser no fígado, quando tem insuficiência hepática alguns 
medicamentos são ajustados ou descontinuados, a metformina, por exemplo, não é usada. 
 
 
Clarissa Rodrigues - 2021 
 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
Lipólise exagerada – ácidos graxos – corpos cetônicos (clássico na diabetes tipo 1, mas pode acontecer na 
mellitus). 
Complicação hiperglicemica – aguda 
Obs. Crônicas – macrovasculares (AVC, infarto, obstruções periféricas) e microvasculares (retinopatia, 
neuropatia e nefropatia diabética) 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
Principal e mais grave complicação aguda do DM1. 
Maior causa de mortalidade entre crianças e adultos jovens com DM1. 
Manifestação inicial da doença em até 30% dos adultos e em 15-67% das crianças e adolescentes. 
4,6 – 8 Episódios por 1000 admissões de pacientes com diabetes. 
Embora ocorra prioritariamente no DM tipo 1 (DM1), tem sido vista com frequência crescente no paciente com 
DM2. 
Manifesta-se quase exclusivamente no DM2. 
Predomínio em idosos. 
Sinônimos: „‟estado hiperglicêmico não cetótico‟‟, „‟coma hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico‟‟. 
Taxa de mortalidade mais alta (5-20%). 
Idosos com comorbidades. 
Pode acontecer no DM2, mas ocorre prioritariamente no DM1. 
Paciente com DM2 que evolui para estado hiperosmolar tem pequena reserva insulina, suficiente para impedir a 
lipólise. 
Mesmo que não haja acidose, pode ter produção de corpos cetônicos. 
 
CETOACIDOSE METABOLICA DIABETICA E ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR: 
FATORES PRECIPITANTES DA DESCOMPENSAÇÃO: 
Infecções. 
Tratamento irregular (omissão de aplicação, descontinuação da medicação). 
Primo descompensação. 
IAM. 
AVE. 
Medicações e drogas (corticosteroides, fenitoína, TARV, cocaína, álcool). 
Gestação. 
Cirurgia e trauma. 
 
FISIOPATOLOGIA CAD E EHH: 
Deficiência absoluta ou relativa de insulina/ação ineficaz no EHH. 
Aumento da glicose, mas não tem insulina – como se estivesse em jejum, contra-insulínicos altos fazendo a 
lipólise aumentando os níveis de glicose -> lipólise exagerada -> produção de corpos cetônicos (ácido beta-
hidroxibutírico/ acido acetoacético/ acetona) – produção de ácido sem parar -> consumo de bicarbonato = acido 
metabólica. 
 
Níveis elevados de hormônios contrarreguladores (glucagon, cetecolaminas, cortisol e GH): 
Clarissa Rodrigues - 2021 
Aumento da produção hepática de glicose. 
Diminuição da utilização de glicose pelos tecidos periféricos. 
Desidratação e anormalidades eletrolíticas: diurese osmótica. 
 
 
 
Os níveis circulantes de insulina suficientes para prevenir a lipólise e consequentemente a cetogênese. 
Porém, insuficientes para propiciar a utilização de glicose. 
 
Essas condições ocorrem por deficiência absoluta ou relativa de insulina associada à liberação de hormônios 
contrarregulatórios (catecolaminas, cortisol, GH e glucagon), causando hiperglicemia por diminuição da 
utilização periférica de glicose, gliconeogênese e glicogenólise. 
As catecolaminas nos receptores beta-adrenérgicos associada à insulinopenia e ao excesso de glucagon levam 
ao aumento da atividade da LPL, aumentando os níveis de AGL e glicerol. Os adipócitos ainda produzem 
prostaglandinas que causam vasodilatação, sensação de náusea e dor abdominal e diminuem a RVP. 
Na CAD, a insulinopenia e excesso de contrarregulatórios, além de agravarem hiperglicemia, causam 
cetogênese, utilizando AGL para síntese de corpos cetônicos. O glucagon estimula a produção de cetoácidos e a 
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oxidação dos AGL, provenientes da lipólise, em corpos cetônicos, sendo que são ácidos fortes que rapidamente 
esgotam a capacidade de tamponamento do organismo, levando-o, assim, à acidose metabólica. 
No EHH, a insulinopenia é relativa, mas é uma concentração suficiente para impedir a lipólise e consequente 
cetogênese, embora inadequada para permitir uso de glicose. Isso porque a concentraçãoao metabolismo 
lipídico é de 1/10 da concentração ao metabolismo dos carboidratos. Dessa forma, o EHH ocorre nos pacientes 
com DM2, já que eles apresentam secreções de insulina, ainda que diminuída, em fases mais tardias da doença. 
Enfim, a hiperglicemia provoca glicosúria e diurese osmótica com perda hidroeletrolítica, resultando em 
hipovolemia, diminuição da perfusão e clearance renal, agravando a hiperglicemia e havendo hiperosmolaridade 
plasmática. O déficit de água é estimado em 9 a 12 litros. 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA – QUADRO CLÍNICO: 
Evoluiu rapidamente dentro de poucas horas após o(s) evento(s) precipitante(s). 
Polúria, polidpsia. 
Mucosas e pele secas. 
Náuseas e dor abdominal. 
Turgor cutâneo diminuído. 
Hálito cetônico. 
Respiração de Kusmaull. 
Hiperventilação compensatória. 
Febre (pelo próprio quadro ou infecção associada). 
Tríade clássica da CAD: Hiperglicemia (> 250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica com ânion gap elevado. 
 
EHH – QUADRO CLÍNICO: 
Início insidioso. 
Polúria, polidpsia. 
Desidratação intensa. 
Alteração no nível de consciência (confusão mental, torpor, convulsões focais, rigidez de nuca, nistagmo, 
hemiplegia e sinal de Babinski). 
Tríade clássica do EHH: Hiperglicemia (> 600 mg/dL), desidratação e hiperosmolaridade plasmática, mas sem 
acidose metabólica. 
 
OBS: 
A CAD apresenta evolução rápida, sintomas de hiperglicemia, acidose e cetose, como aumento da FC, ritmo 
de Kussmaul, hálito cetônico, dor abdominal, alteração do nível de consciência. 
O EHH é de evolução lenta, porque a glicemia deve estar muito alta para levar à desidratação grave, os 
sintomas neurológicos são mais frequentes e graves no EHH se comparado à CAD. 
 
EHH – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
PH >7,3 
HCO3 (bicarbonato) > 15 
Glicemia > 600 mg/dL 
Osmolaridade sérica efetiva > 320 mOsm/Kg 
Cetonemia e cetonuria leve 
 
CAD – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 
PH 250 mg/dL 
Osmolaridade sérica efetiva > 320 mOsm/Kg 
Cetonemia e cetonuria presente 
Conforme mais acido mais grave, maior consumo de bicarbonato. 
Clarissa Rodrigues - 2021 
 
 
CAD E EHH – EXAMES COMPLEMENTARES: 
Hemograma 
Eletrólitos – sódio, potássio (insulina promove entrada do potássio) 
Glicemia (capilar e sérica) 
Uréia, creatinina 
Cetonemia (EAS) 
Cetonúria (EAS) 
Gasometria (PH, HCO3) 
Fase crítica: glicemia, eletrólitos e gasometria de hora/hora 
Urina - corpo cetônicos positiva não pode confirmar que paciente tem cetoacidose diabética, paciente tem 
cetonuria. 
Gasometria arterial (mais doloroso) ou venosa? Ver os gases arteriais tem diferença dos venosos, arterial mais 
oxigenado. Ph e bicarbonato (gasometria venosa). 
 
ECG 
RX de tórax PA e Perfil 
Culturas se suspeitar de infecção 
HBA1C 
- Doença renal, insuficiência cardíaca, edema pulmonar (faz ausculta) 
 
CAD E EHH – TRATAMENTO: 
HIDRATAÇÃO VIGOROSA - Hidratação intensa não precisa saber dose (Primeira hora pelo menos 1000 ml). 
Na criança precisa fazer formula especifica. 
REPOSIÇÃO DE FLUIDOS: 
 Infusão de NACL 0,9%, 15 a 20 ml/kg/H, na primeira hora (1000 ml na 1 hora) 
 Hiperglicemia interfere no sódio: para cada 100 mg/dL de glicose acima -> 1,6 meq a natremia. 
- Sódio corrigido normal ou elevado: recomenda-se NACL 0,45%, 250 a 500 ml/hora. 
- Sódio corrigido baixo: NACL 0,9% (SFO, 9%), 250 a 500 ml/hora/ 
 2a – 6a hora: 500 ml/hora 
 Após 6a hora: 250 ml/hora 
 soro fisiológico a 0,9% 
>/ 135 -> soro fisiológico 0,45% 
Sódio 124 glicose 600 sódio verdadeiro – 132, tem hiponatremia - soro fisiológico 0,9%. 
 
 
INSULINOTERAPIA: 
Aguardar o valor de K+ 
Clarissa Rodrigues - 2021 
Iniciar se K+ > 3,3 
Dose de ataque (bolus): 0,15 UI/kg IV 
Insulina regular por infusão intravenosa contínua 
Dose de manutenção: 0,1 UI/kg/hora 
Como preparar? A solução de insulina pode ser feita adicionando-se 25 unidades de insulina regular a 250 ml de 
soro fisiológico 0,9% (1 ml: 0,1 U) 
 
Hipoglicemia glicose hipertônica 3 a 4 ampolas não é soro glicosado. Medir a cada 15 minutos. 
Glicose baixa covid predinisona e parou, causa insuficiência adrenal. Fazia cortisol e parou do nada, adrenal não 
voltou. 
 
REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO: 
REPOSIÇÃO DE BICARBONATO: 
 A administração de bicarbonato na cetoacidose diabética aumenta o risco de hipocalemia, de agravamento da 
hiperosmolaridade, diminuição da oxigenação tecidual, edema cerebral e acidose paradoxal. 
Recomendado se PHpelo T3 onde entra no núcleo das células e fazem as funções. 
 
T3: 
É 4x mais potente. 
As concentrações no sangue são menores do que t4, pela própria liberação em menor quantidade pela tireoide. 
A meia-vida dele é mais curta, se degradando mais rápida e facilmente. 
A secreção tireoidina é controlada pelo hormônio estimulante da tireoide (TSH), secretado pela hipófise anterior. 
 
Por isso que, ele sendo uma molécula mais instável, se toda a produção da tireoide fosse em t3, ele não 
conseguiria chegar em todos os receptores os quais ele tem que atuar. Ou seja, nos tecidos periféricos existem 
enzimas chamadas desiodinase que fazem a conversão t4 em t3. Então a maior liberação de t4 é uma forma de 
segurança, para quando chegar próximo ao tecido onde o t3 tem que atuar, o t4 sofre ação da enzima que tira 
uma molécula de iodo, transformando-o em t3. O t3 se liga ao receptor e faz o mecanismo de ação nos tecidos 
onde tem que agir. Às vezes o t4 transforma o t3 em t3 reverso. O que é? Ele é uma molécula inativa, que não 
funciona. Pessoas com hipertireoidismo, com alguma doença, o t4 transforma o t3 em t3 reverso para que não 
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haja muitos sintomas, para que não haja uma tireotoxicose mais importante (mas esse é um assunto muito 
específico da endocrinologia, não iremos comentar). 
 
IODO: o iodo é necessário para a formação de tiroxina. 
Sem iodo não tem síntese de hormônio tireoideano. 
Desde 1993 a OMS e a Unicef obrigaram que todo o sal de cozinha seja iodado. Isso porque estava havendo 
epidemias de hipotireoidismo pela falta de iodo. 
Micronutriente consumido na forma de iodo ou iodeto, convertido em iodo no estômago. Ingestão diária 
necessária de 150 microgramas de iodo por dia em adultos. 
Gestante e o lactante precisam de 200 microgramas. 
Crianças precisam de 50 a 250 microgramas de iodo por dia 
 
A maior parte do iodeto é absorvido e rapidamente excretado pelos rins. 
1/5 do iodo é seletivamente removido da circulação e utilizado para síntese de hormônios (HT) 
 
AS ETAPAS DE FORMAÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDEANOS SÃO EM TORNO DE 6 PRINCIPAIS: 
 A etapa inicial é que haja transporte ativo de iodo para dentro da célula folicular através da membrana 
basal. Ele está na corrente sanguínea e tem que passar para a célula folicular. Transporte ativo para 
vencer a concentração do meio. 
 Quando esse iodo está dentro da célula ele sofre um processo de oxidação (é acrescentado uma 
molécula de oxigênio a esse iodo) e iodização dos resíduos de tirosina na tireoglobulina (iodo oxidado irá 
se ligar a resíduos de tirosina na tireoglobulina). 
 Ligação de pares de móleculas de tirosina na tireoglobulina para formação de T3 e T4. Tudo isso está 
acontecendo na tireoglobulina. 
Onde está ela? No coloide. Precisa-se que a tireoglobulina saia do coloide, vá para dentro da célula e 
caia depois na corrente sanguínea. 
 Pinocitose e proteólise da tireoglobulina com liberação das iodotironinas e iodotirosinas livres para 
circulação. 
 Desiodinação das iodotironinas nas células da tireoide com conservação e reutilização do iodo liberado. 
Algumas dessas moléculas não são liberadas e ficam dentro da célula, mas esse iodo não é perdido 
porque vai uma enzima que faz a deiodinação tira esse iodo daquela molécula de tirosina e aproveita o 
iodo, fazendo todo o processo novamente. 
 deiodinação intratireoideana do T4 em T3. Tira esse iodo daquela molécula de tirosina e aproveita o iodo, 
fazendo todo o processo novamente. 
 
Tudo começa no sangue. Dentro da corrente sanguínea, através da alimentação, o iodo fica disponível. Esse 
iodo está passando envolta da célula folicular; existem canais transportadores de iodo que o transportam para 
dentro da célula folicular. Esse canal funciona como uma bomba de iodo, porque ele faz com que haja uma 
maior concentração dessa molécula. Essa bomba consegue gerar uma concentração 30x maior na célula 
folicular do que em outra célula; sendo uma bomba, só funciona a partir de ATP. Então precisa dessa bomba 
para que boa parte do iodo que está passando entre na célula folicular. O iodo vai para dentro da célula e lá ele 
sofre uma oxidação, então vai ser acrescentado um oxigênio; depois, ele se liga na tirosina que está na 
tireoglobulina. Depois que houve essa ligação, a tireoglobulina já tem seus aminoácidos com iodo, sofre a 
pinocitose, vai para dentro da célula, e essas vesículas contendo tireoglobulina se ligam com lisossomos dentro 
da célula. Esses lisossomos causam uma proteólise, quebrando os hormônios da tireoglobulina, gerando t3 e t4. 
T3 e t4 ficam dentro da célula folicular e por diferença de concentração, quando a concentração no sangue cai, 
eles são liberados de dentro da célula para a corrente sanguínea. 
Clarissa Rodrigues - 2021 
 
 
BOMBA DE IODETO (CAPTAÇÃO DE IODO): 
Essa bomba de iodeto está presente na membrana basal das células foliculares e ela tem a capacidade de 
bombear ativamente, ou seja, sob um gasto de energia, todo esse iodo vai para dentro da célula. 
Concentração de iodeto gerada é cerca de 30 vezes maior que a do sangue. Isso só é possível por que existe 
um transporte sob uso de energia; se fosse uma bomba por diferença de concentração, a quantidade de iodo iria 
se igualar dentro da célula e na corrente sanguínea. 
Taxa de filtração da bomba é influenciada pelo TSH. Quando o TSH se liga no receptor das células foliculares, 
ele ativa essa bomba de iodeto. 
 
OXIDAÇÃO DO ÍON IODETO: 
O iodo só consegue se ligar aos aminoácidos de tirosina da tireoglobulina se ele sofrer uma oxidação primeiro. 
Conversão dos íons iodeto para uma forma oxidada de iodo, capaz de se combinar diretamente com o 
aminoácido tirosina. Quem é a enzima responsável por essa oxidação? É a peroxidase. 
PEROXIDASE: enzima responsável pela oxidação, juntamente com H2O2. Essa enzima está presente no corpo 
inteiro, mas a peroxidase presente na tireoide é chamada de tireoperoxidase. 
 
ORGANIFICAÇÃO DA TIREOGLOBULINA: 
- Depois que esse iodo foi oxidado, ele sai da célula folicular e consegue se ligar na tirosina da tireoglobulina. 
Essa ligação de iodo acontece no coloide e chama-se organificação da tireoglobulina. 
- Ligação do iodo a molécula de TG. 
- Tirosina inicialmente é iodada para monoiodotirosina - MIT (que quer dizer iodo na molécula de tirosina) e 
depois dois iodos na molécula de tirosina (diiodotirosina - DIT); então vai ter molécula de tirosina com 1 ou com 2 
iodos. 
- A formação do hormônio vai se dar pelo acoplamento dessas moléculas. Um monoiodotironina com um 
diiodotirosina tem 3 moléculas de iodo (triiodotironina – T3). Se um diiodotironina se junta com outro igual, tem 4 
moléculas de iodo (tiroxina – T4). Isso está sendo formado dentro da célula folicular. 
 
EFEITOS FISIOLÓGICOS DOS HORMÔNIOS TIREOIDEANOS? 
Aumento da transcrição gênica. 
T4 vai ser convertido em T3 na circulação. 
Hormônios tireoideanos quando se ligam, ativam os receptores nucleares. 
Ao se ligarem ao HT, os receptores tornam-se ativos e iniciam o processo de transcrição. 
 
A PRINCIPAL FUNÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDEANOS É: 
AUMENTO DA ATIVIDADE METABÓLICA CELULAR: 
Taxa metabólica basal pode aumentar para 60 a 100% acima do normal. 
 
ESTÍMULO DO METABOLISMO DE CARBOIDRATOS: 
Aumenta a captação rápida de glicose pelas células, aumenta a glicólise e a gliconeogênese. Tudo isso porque 
o paciente que tem hipotireoidismo precisa de glicose; então ele precisa que a glicose que ele acabou de comer 
seja captada rapidamente pela célula, precisa que haja quebra de glicose, e que haja formação de mais glicose 
por derivados que não são lipolíticos, ou seja, gliconeogênese é formar glicose por substrato como aminoácido, 
lipídeo. No paciente normal acontece tudo normal, mediado pela insulina. No hipotireoidismo o paciente não tem 
diabetes, mas ele pode ter uma predisposição a ter, porque no hipotireoidismo tudo está acontecendo de forma 
mais devagar. 
 
Clarissa Rodrigues - 2021 
ESTÍMULO DO METABOLISMODE LIPÍDEOS: 
Agem diminuindo os acúmulos de gordura no organismo. Então é verdadeiro que paciente com hipotireoidismo 
tem mais predisposição a ter dislipidemia. 
EFEITOS SOBRE A FUNÇÃO MUSCULAR: 
O aumento dos hormônios tireoideanos levam a uma fadiga muscular, devido ao excesso de catabolismo 
proteico. Então, o paciente com hipertireoidismo tem muita dor no corpo, e uma das causas dessa dor, dessa 
fadiga, pode ser o excesso de catabolismo proteico. A diminuição do HT leva ao relaxamento muscular reduzido. 
Os pacientes com hipotireoidismo pela falta de hormônio tireoideano tem relaxamento muscular reduzido e isso 
também pode aparecer como dor, fadiga. 
 
EFEITOS SOBRE SISTEMA CARDIOVASCULAR: 
Os hormônios tireoideanos em excesso causam aumento do fluxo sanguíneo e do débito cardíaco, logo, 
aumenta-se a pressão arterial. Tem o aumento da frequência cardíaca e da força cardíaca quando os hormônios 
estão em excesso. No paciente normal, com os hormônios em quantidades fisiológicas, tem a pressão normal. 
EFEITO SOBRE O SONO: 
Aumento dos hormônios tireoideanos levam a uma insônia, agitação psicomotora (olhar fixo, sudorese), devido a 
ação direta no sistema nervoso central. Diminuição dos HT levam a sonolência, fala mais arrastada, mais calmo. 
 
EFEITOS SOBRE SISTEMA GASTROINTESTINAL: Os hormônios tireoideanos participam na motilidade 
visceral. Elevação dos níveis de HT pode ocasionar a hiperdefecação. Porque não falar diarreia? Diarreia pode 
ser o aumento no número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
P/ diagnosticar hipertireoidismo tem que dosar o hormônio do eixo; 
Hipertireoidismo primário: problema na própria tireoide -> TSH baixo e T4 elevado. 
Hipertireoidismo secundário: problema no eixo central (hipófise) -> TSH alto e T4 elevado. 
 
EXAME FÍSICO: 
Avaliação estática: tamanho, simetria. 
Palpação: anterior ou posterior. 
Avaliar: 
1. Consistência 
2. Superfície: homogênea, heterogênea. 
3. Presença de nódulos. 
- Linfoadenomegalia cervical 
Têm duas técnicas de palpação de tireoide, pode se posicionar à frente ou atrás do paciente. Quando atrás, o 
paciente precisa estar sentado, localiza-se a cartilagem cricóide, abaixo dessa, e acima da fúrcula, encontra-se a 
tireoide - lobo direito e o lobo esquerdo. Com as polpas digitais tenta-se delimitar a região da tireoide, ela pe bem 
pequenininha, é como se fosse um pedacinho de carne nessa região. 
 
DOENÇA DE GRAVES: 
Alterações: 
Bócio difuso associado a: 
Clarissa Rodrigues - 2021 
Tireotoxicose (hipertireoidismo) 
Orbitopatia ou oftalmopatia; 
 Dermatopatia; 
 
FISIOPATOLOGIA: 
- É uma doença autoimune; onde o corpo produz imunoglobulinas que vão ser direcionadas contra estruturas do 
próprio corpo, reage contra articulação, contra células glomerulares no rim, reage contra praticamente todos os 
tecidos. 
- Produção de imunoglobulinas que se ligam ao receptor do TSH (TRab): promove secreção de HT e 
crescimento da glândula. 
- A doença de Graves é uma doença autoimune, onde o anticorpo se liga ao receptor do TSH, esse anticorpo é o 
TRAb (anticorpo antireceptor de TSH), quando for solicitar o TRAb, não precisa solicitar o anticorpo TRAb, 
porque TRAb é uma sigla pra anticorpo antireceptor de TSH. 
Quando o TRAb se liga a esse receptor, ele pode estimular a tireoide e ser um agonista ou ele pode ser um 
bloqueador, na doença de Graves, o TRAb é agonista, estimulador. O TRAb, na doença de Graves, se liga ao 
receptor de TSH e faz exatamente como o TSH faz, gera um sinal para que haja síntese de hormônio tireoidiano 
e gera um sinal para que haja aumento da glândula, exatamente como acontece como TSH. Então tem um 
anticorpo ali conectado fazendo a glândula produzir hormônio sem feedback, não-naturalmente. 
Anticorpo anti-tireoperoxidase (AntiTPO) e antireoglobulina (AntiTG): tb encontrados. 
 
APRESENTAÇÃO: 
A doença de Graves representa 95% dos casos de hipertireoidismo. 
É muito mais comum no sexo feminino, até 8 mulheres pra 1 homem; principalmente no adulto jovem, 30 – 50 
anos, podendo se estender até os 60 anos. Há hipertireoidismo em criança e em idoso. 
A glândula tem um aumento difuso, duas a três vezes o tamanho normal, raramente o aumento não é difuso. 
A consistência é geralmente fibroelástica, e se a glândula está produzindo muito hormônio, tem uma circulação 
arterial maior, um fluxo arterial maior; às vezes, chega a ter frêmito nos polos superiores, vai palpar e sentir o 
fluxo ou vai auscultar e ouvir o sopro, sopro por hipercinese, aumento da vascularização. 
 
PATOGÊNESE: 
Produção pelos linfócitos B de anticorpos TRAb, que se ligam e ativam os receptores de TSH. O TSH é 
responsável pelo aumento do volume da tireoide e estímulo para secreção de hormônios tireoidianos. Quando se 
tem esse receptor agindo, não se tem feedback sob o TRAb, o TSH da hipófise vai reduzir, mas isso não vai 
fazer com que o TRAb se desligue, então, por mais que o TSH reduza, a produção tireoidiana não vai parar. A 
hipófise não exerce feedback negativo sob o TRAb, o TRAb está se ligando ao anticorpo. Se começou a ter uma 
produção aumentada de hormônios tireoidianos porque teve um tireotoxicose pela ingestão de hormônio 
tireoidiano, a hipófise vai diminuir o TSH e aí vai bloquear a síntese de hormônios tireoidianos; então, vai 
tersintomas até o momento que os hormônios tireoidianos estiverem no sangue, parou de ter hormônio 
tiroidiano, nesse momento que o hormônio tireoidiano está alto não tem TSH estimulando tireoide. Com o TRAb 
não, apesar de ter o aumento dos hormônios, o TSH não consegue interferir, porque não é ele que vai agir, não 
é ele que está fazendo a produção aumentada, é o TRAb. 
 
 
MANIFESTAÇÕES DA OFTALMOPATIA: 
Clarissa Rodrigues - 2021 
MANIFESTAÇÕES OCULARES DE TIREOTOXICOSE: 
Retração palpebral, tremor palpebral. 
Sinal de lid lag. 
ORBITOPATIA: 
Curso clínico as vezes independente da tireotoxicose e do tratamento. 
Raramente ocorre sem a tireotoxicose. 
Geralmente bilateral. 
Clinicamente: 50% tem orbitopatia. A TC ou RNM demonstram alterações na maioria dos casos. 
Inflamação e edema da musculatura ocular extrínseca e gordura orbital: 
Proptose 
Acometimento de MM extra-ocular. 
Compressão de nervo óptico. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
Irritação, sensação de corpo estranho, olho seco. 
Ceratite com úlcera de córnea. 
 
TIREOTOXICOSE: excesso de HT em nível tecidual. Fonte: tireoide, ingestão de HT, tecido tireoidiano ectópico. 
HIPERTIREOIDISMO: produção excessiva de HT pela glândula tireoide. Mais comum: doença de Basedow-
Graves. Tireotoxicose é qualquer condição onde o paciente tenha aumento/excesso de hormônios tireoidianos, 
só diz respeito ao aumento quantitativos, não à causa. Isso pode ser por um hipertireoidismo (uma doença que 
esteja acarretando), pode ser por ingestão de hormônios tireoidianos (como em várias fórmulas para emagrecer 
que contém T3 – se esse T3 for em grande quantidade, a pessoa que ingerir pode ter sinais e sintomas de 
tireotoxicose), existem inflamações da glândula que podem levar à lesões da célula folicular, e essa célula libera 
os hormônios que já estavam pré-formados, ou seja, não houve produção, houve lesão e liberação dos 
hormônios que já estavam ali presentes – tireotoxicose por uma tireoidite. Hipertireoidismo é quando se fala, 
necessariamente, que a tireoide está produzindo mais hormônios tireoidianos, vai haver excesso desse 
hormônio na circulação porque tem uma disfunção na tireoide e ela está produzindo mais hormônio. E a principal 
doença é a doença de Basedow-Graves, doença de Graves. Então, hipertireoidismo é uma causa de 
tireotoxicose, porque há excesso de hormônio no sangue, mas pode-se ter tireotoxicose por outros motivos. O 
hipertireoidismo é sempre pelo aumento na produção, pode ser Basedow-graves, ou pode ser um nódulo 
produtor de hormônio tireoidiano, que é o adenoma. Tireotoxicose é simplesmente o excesso de hormônio 
tireoidiano no sangue, o paciente vai ter muito T3 no sangue, ele vai ter ansiedade,taquicardia, nervosismo, tudo 
isso, mas tem que saber porque que ele está tendo essa tireotoxicose. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TIREOTOXICOSE: menopausa, feocromocitoma, arritmias, anemia, 
ansiedade, síndrome de abstinência, usuário de cocaína, ecstasy. 
 
CAUSAS DE TIREOTOXICOSE: Doença de graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, ingestão de 
hormônio tireoidiano (fórmulas para emagrecer), tireoidite subaguda e mais raro: adenoma secretor de TSH e 
carcinoma metastático de tireoide. 
 
EXAME FÍSICO: 
Clarissa Rodrigues - 2021 
OLHAR ASSUSTADO 
EDEMA PALPEBRAL 
BORDA VISÍVEL DA ESCLERA entre a pálpebra superior e a margem superior da íris durante o olhar para 
baixo (lid 
lag) 
SINAIS DE INFLAMAÇÃO DA CONJUNTIVA 
PARALISIA DA MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA 
Todo paciente que tem excesso de hormônio tireoidiano pode ter alteração ocular, que não é essa exoftalmia, 
pode ter aquele olhar assustado – pelo excesso de catecolaminas - e tem sinal de Lid Lag – quando o paciente 
olha pra baixo, a pálpebra superior não acompanha, então é possível ver bastante da esclera, fica um espaço 
grande entre a íris e pálpebra superior, porque quando ele olha pra baixo, não acompanha o fechamento. 
O paciente que tem doença de Graves, além disso, vai ter também exoftalmia, isso é visto pelo exoftalmômetro, 
utilizado pelo oftalmo. 
 
MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL: 
Manifestação tardia, rara 5-10%. 99% dos portadores de dermopatias tem orbitopatia; presente nas formas 
graves da doença. 
Edema não depressível, por acúmulo de mucopolissacarídeos (substâncias hidrofílicas). 
Em geral em áreas de trauma. Nódulo e placas: crônica. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
TSH suprimido ( 3 cm geralmente provoca hipertireoidismo 
Clarissa Rodrigues - 2021 
Restante da glândula começa a ficar suprimida até ficar atrófica 
Acomete mais adultos jovens 
Mutações somáticas no gene TSHR (ganho de função) 
 
EXAMES LABORATORIAIS: 
No início: TSH diminuído com T3 e T4 normais = hiper subclínico 
Causa mais frequente de T3 toxicose 
USG: nódulo único 
Quando TSH suprimido e T3 e T4 aumentado: hipertireoidismo 
Cintilografia: mostra nódulo único com restante da glândula suprimida 
 
HIPOTIREOIDISMO: 
Definição: deficiência na produção de hormônios tireoidianos. 
É uma doença de diversas etiologias, em que glândula não é mais capaz de secretar os hormônios em 
quantidades suficientes para aquela pessoa. Não significa que a glândula não esteja produzindo, mas não é o 
suficiente para o que o corpo precisa. 
 
HIPO SUBCLÍNICO: TSH alto, T4 e T3 normais (ex: gravidez) 
TSH acima de 10 = precisa intervir, pois é um feedback que para a hipófise elevar tanto o TSH, quer dizer que 
T4 ta ficando baixo a maior parte do tempo. 
Hipotireoidismo grava na infania sem tratamento adequado: CRETINISMO. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: doença está na glândula da tireoide. 
1. Congênito: criança nasce com uma malformação / deficiência de alguma enzima; produção afetada de 
tireoglobulina. 
2. Adquirido: 
a) Tireoidite Autoimune (Hashimoto) 
b) Pós-cirgurgia / induzido por radioterapia 
c) Medicações: tionamia, amidarona, IFN; 
 
Doença autoimune caracterizada por infiltrado linfocítico e fibrose 
Característica: anticorpos antitireoidianos circulates: 
Anti-TPO: anti-tireoperoxidase ++ 
Anti-TG: anti-tireoglobulina + 
TSH elevado, T4 livre normal ou alto ou baixo = dosa anti-TPO e anti-TG. 
Predisposição genética 
Ocorre com outras doenças auto-imunes e cromossomopatias; 
 
SECUNDÁRIO: distúrbio está na hipófise 
TERCIÁRIO: distúrbio está no hipotálamo. 
OBS: Hipo causado por hipófise e do hipotálamo -> HIPO CENTRAL. 
OBS: Muitas vezes não vamos conseguir diagnosticar se for hipotalâmico, pois não dosamos TRH. 
 
CENTRAL: 
Tumores hipotalâmicos, hipofisários. 
Doenças infiltrativas e inflamatórias (sarcoidose envolvendo a hipófise, pode dar uma hipofisite levando ao um 
Hipo central. 
Irradiação (tumores hipofisários) 
Causa genética: mutações genéticas que podem lesar todas as células hipofisárias, então ACTH, TRH, todas as 
células hipofisárias podem estar comprometidas geneticamente. 
 
Alteração congênita: defeito genético de desenvolvimento: PROP-1, PIT-1 
Alteração adquirida 
Associação com outras deficiências hipofisárias 
TSH baixo ou inapropriadamente normal, para um T4 Livre baixo; 
 
Clarissa Rodrigues - 2021 
QUADRO CLÍNICO: 
QC RECÉM-NASCIDO 
Assintomático 
Hérnia umbilical 
Ictericia prolongada 
Hipotonia 
Dificuldade para mamãe 
Chora pouco 
Macroglossia 
 
QC PRIMEIRA INFÂNCIA 
 Insidioso 
Bócio (tireoidite de Hashimoto) 
Atraso na velocidade de crescimento, baixa estatura 
Sobepeso em relação a altura, mas raramente obesos 
Atraso na dentição e idade óssea 
Letargia, intolerância ao frio, constipação, pele seca, edema; 
 
ADULTO 
Pele seca e áspera 
Letargia, fala lenta 
Sensação de frio 
Edema pálpebra 
Sudorese diminuída 
Pele fria 
Astenia 
Constipação instestinal 
Ganho de peso 
Queda de cabelo 
Alterações menstruais (oligomenorréia, amenorréia) 
Edema periférico 
Fácie Miastênica / mixidematosa; 
 
DIAGNÓSTICO 
LABORATÓRIO 
Hipo primário 
TSH alto 
T4 baixo 
Anticorpos Anti-TPO + na tireoidite auto-imune 
Hipo Central 
TSH normal ou baixo 
T4 baixo 
 
EXAMES DE IMAGEM 
USG: pouco auxilio 
Cintilografia: sem auxilio 
CLÍNICA X BIOQUIMICA 
Alguns pacientes com hipo bioquímico grave apresentam sinais clínicos amenos e vice-versa; 
Hipo subclínco: TSH alto e T4 normal 
 
TRATAMENTO 
Adm de levotiroxina ou Ltiroxina(LT4), em uma dose única diária 
Orientar tomar medicação em jejum (pela manhã, 60min antes do desjejum ou no final da noite ao deitar) 
Tomar 30 min antes do desjejum é aceitável 
Dose ideal de L4 varia de acordo com idade e peso 
Adultos jovens (16-65anos): dose diária 1,6 a 1,8ug/kg 
Maioria dos casos: 100-150ug/dia para mulheres; 125-200ug/dia para homens. 
Clarissa Rodrigues - 2021 
OBS: pacientes >65 anos, coronariopatas com hipotireoidismo grave de longa duração, deve iniciar a reposição 
de L4 com 12,5 a 25 ug/dia, reajustando a dose em 15/30 dias. 
Resposta ao tto avaliada pela dosagem de TSH e T4 após 6 semanas (tempo mínimo ideal) 
Hipo central: monitoramento do tto pelo quadro clinico e T4 livre (não acompanha pelo TSH pq ele não produz)