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Capitulo 01- como usar a literatura medica
· Tudo começa com um dilema clínico.
· Elaborar uma pergunta clínica.
· Continua com a descoberta de melhores evidencias: tendo identificado as melhores evidencias, o clínico continuara ao longo de três passos para avaliá-las:
1- Os resultados dos estudos são validos? Avaliando credibilidade e presença de viés. 
2- Quais são os resultados?
3- Como posso aplicar esses resultados ao atendimento do paciente: você consegue generalizar!?; qual é a significância para ele!?; Mediram todos os desfechos importantes para o paciente-risco x benefício!
Capitulo 02- a filosofia da medicina baseada em evidencia
MBE atribui um valor menor a experiência clinica não sistemática e a base fisiopatológica, e enfatiza o exame de evidências a partir das pesquisas clínicas, sugere que a interpretação dos resultados da pesquisa clinica exige um conjunto formal de regras.
· Dois princípios fundamentais da BEM
1- Qualquer observação empírica constitui uma evidencia em potencial, seja ela sistematizada ou não. As observações clinicas frequentemente são limitadas por um tamanho de amostra pequeno.
Hierarquia da força das evidencias para prevenção e discursões de tratamento: 
1.1-ECR de N=1
1.2- revisões sistemáticas de ECR
1.3- ECR individual
1.4- revisões sistemáticas de estudos observacionais
1.5- estudos observacionais
1.6- estudos fisiológicos
1.7-relatos de casos
ECR de N=1 podem fornecer evidencias definitivas sobre a efetividade de tratamento e pacientes individuais, mas restritas a condições crônicas; revisões tem que ser grandes; estudos observacionais são menos confiáveis do que os ECR.
Hierarquia não é fixa!, e deixa claro que qualquer afirmativa que não existe evidencia para o efeito de em um tratamento em particular não tem logica.
· Tomada de decisão clinica: evidencias sobre a efetividade do tratamento não implicam automaticamente que o tratamentos deva ser aplicado- beneficio tem que superar o risco.
· Habilidades clinicas e humanas:
1- Necessidade de obter o diagnostico correto antes de buscar evidencias de pesquisa relacionadas ao tratamento.
2- Depois do diagnóstico, o clínico se baseia em experiência e em conhecimento anterior para definir a opção de manejo relevante.
3- Ao aplicar as evidências, os clínicos se baseiam em sua experiência para definir aspectos que afetam a aplicabilidade.
Compreender as circunstâncias pessoais do paciente é particularmente importante: significa todo um rol de possíveis benefícios, riscos e inconvenientes associados a estratégia alternativas de manejo que sejam relevantes para ele.
· Desafios adicionais para MBE 
1- Limitações de tempo representam o maior desafio
4S: hierarquia das evidencias pre-processadas
	1.1-estudos individuais
	1.2 -revisões sistemáticas
	1.3- sinopses
	1.4- sistemas
1.1 estudos: envolvem estudos que sejam altamente relevantes, com delineamento que minimizam vieses, assim permitem uma maior força de inferência. 
1.2revisoes sistemáticas: identificação, seleção, avaliação e o resumo de estudos primários, que abordando uma pergunta clinica focada, usado métodos para reduzir viés.
1.3 sinopses: resumos breves que englobam os detalhes metodológicos e o resultado chave deum estudo ou revisão sistemática
1.4 sistemas: diretrizes da pratica, protocolos assistenciais ou resumo de livros em evidencias, com informações baseadas em evidencias que forneçam atualizações.
· Segundo desafio é garantir que as estratégias de manejo sejam com os valores e as referencias do paciente
*mais também podem informa a elaboração de politicas de saúde, decisão do dia-a-dia em saúde publica. 
Capitulo 03- qual é a questão?
· Leitura superficial: passando os olhos sobre o sumario e lendo o para manter-se atualizado, mais trás importantes limitações de eficiência, que a BEM oferece solução para esse problema.
*Procurar textos com qualidade metodológica.
· Questões básicas( leitura superficial) ou clinicas( solução de problemas)?
· Esclarecendo sua questão: Paciente; Intervenção; Comparação; Desfecho.
Dissecar a pergunta em seus componentes para facilmente encontrar evidencias é uma habilidade fundamental.
Pergunta especifica
Se respondida, depois fazer uma avaliação critica dessas informações que obtivemos.
PACIENTE: temos que especificar com relação ao paciente, podendo ser uma população, mas precisam ter um característica em comum( nesse caso o exame diagnostico passa a ser o alvo como situação clinica)
Classificar o paciente o mais especifico possível (diagnostico, estagio, idade, gênero).
INTERVENÇÃO: dependendo da pergunta não temos intervenção- quando for prognostico
É preciso ter em mente que vamos comparar, e quando não existir padrão-ouro devemos comparar com o placebo.
Quem você esta comparando passar a ser o grupo controle, ter claro que o grupo controle (padrão), quem será o grupo experimental.
Grupo experimental: é quem eu estou propondo uma nova alternativa que já existe e não esta querendo ser aceita.
COMPARAÇÃO: A comparação é com o que você deseja comparar a intervenção, qual seria o seu caso-controle nesta intervenção. Intervenção comparado com o tratamento padrão, e se não existir o tratamento padrão comparar ao placebo.
DESFECHO: Estou interessado, no caso comparar o tratamento cirúrgico com o tratamento conservador e saber qual a melhor intervenção. No caso do desfecho ser prognostico não terei intervenção.
· Como transforma um problema em uma pergunta:
1- Formular a pergunta.
2- Buscar a informação
3- Revisar as informações
4- Avaliação criteriosa das informações
5- Aplicar a resolução do problema que gerou a pergunta.
Capitulo 04-Encontrando as evidencias
Decisões clínicas devem ser tomadas com base na certeza da eficácia, benefício e aplicabilidade. 
A experiência clínica e os conhecimentos sobre mecanismos (de doenças, de intervenções),apesar de necessários no raciocínio clínico, são insuficientes para reduzir “satisfatoriamente” as incertezas de algumas decisões clínicas;
Evidências oriundas de investigações sistemáticas de questões clínicas (evidência clínico- epidemiológica) reduz as incertezas;
A melhor decisão clínica deve ser fundamentada nas evidências, mas à luz dos conhecimentos sobre mecanismos, das experiências clínicas pessoais e dos valores atribuídos pelos pacientes.
PRÁTICA DA MBE
F •FORMULAÇÃO DA PERGUNTA 
I •INVESTIGAÇÃO (BUSCA) 
R •REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA 
E •EMPREGO (APLICAÇÃO) 
Pergunta ou Questão Científica clinica: São perguntas estruturadas que fornecem as evidências (respostas) científicas para decisões clínicas específicas.
Tipos de Delineamento de uma pesquisa Estudos Primários ou Empíricos 
•Experimentos; 
•Ensaios clínicos; 
•Levantamentos (Survey). 
Estudos Secundários ou Integradores 
•Revisões não-sistemáticas; 
•Revisões Sistemáticas; 
•Metanálises; 
•Diretrizes. 
· Tipo de estudo:
	Campo da pesquisa 
	Delineamento ideal 
	Tratamento 
	Ensaio Clínico Randomizado 
	Diagnóstico 
	Estudo Transversal 
	Rastreamento 
	Estudo Transversal 
	Prognóstico 
	Estudo de Coorte 
	Causação 
(Relação Causa-efeito) 
	Estudo de Coorte ou Caso-Controle 
•Graus de Recomendação 
Classe I: Condições para as quais há evidências conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento é seguro, e útil/eficaz.
 Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova. 
 
Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo predomínio de opiniões a favor. 
Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.
Nível de Evidências 
Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de grande porte, concordantes e/ou de meta-análise robusta de estudos clínicos randomizados. 
Nível B: Dados obtidos a partir de meta-análise menos robusta, a partir de um único estudo randomizado ou de estudos não-randomizados (observacionais). 
Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.
05-Erros
aleatórios e viés
Os resultados podem ser falhos em seu delineamento ou na sua condução e introduzirem um erro sistemático.
Analise critica:
Avaliara a validade:
 Validade interna: A validade se refere a capacidade da gente poder dizer que a partir daqueles dados, aqueles resultados são adequados para que esses grupos fossem estudados.
Validade externa: E a capacidade que eu tenho a partir desses dados de extrapolar para uma população que não foi aquela estudada no trabalho.
A confiabilidade de um resultado tem a ver com o que: Para controlar o viés.
Relevância por fim é a gente poder avaliar se aquele trabalho pode de fato ser aplicado na nossa pratica, se ele é relevante o suficiente para embasar as nossas condutas, isso é o que a gente deve avaliar quando a gente faz analise de um trabalho ou dos resultados de um trabalho. 
O erro aleatório não se deve a um erro relacionado a metodologia em se, você não deixou de aplicar o rigor que deveria ter aplicado do ponto de vista metodológico pra obter um resultado confiável, o que acontece muitas vezes é que a amostra não é grande o suficiente pra fazer com que aquela população que foi estudada represente a população da qual a amostra foi retirada.
Confiabilidade é a reprodutibilidade dos resultados, se eu posso reproduzir os resultados da mesma forma eu posso dizer que aqueles resultados são confiáveis.
Então como é que a gente faz a avaliação da qualidade das informações: A gente precisa fazer uma análise do desenho do estudo!
Os parâmetros que a gente pode utilizar para fazer a avaliação dessas evidências são esses aqui que a gente tem nessa tabela. Avaliar se os estudos são randomizados, se são prospectivos e se tem grupo de comparação.
ensaio clínico randomizado é um estudo que atende a essas três características de ser randomizado como o próprio nome diz, ser prospectivo e ter um grupo de comparação
Para a gente dizer que uma evidencia é forte: a gente precisa ter essas características de estudos experimentais que as evidências de estudos experimentais e que você vão utilizar grandes amostras precisas ter uma locação aleatória, ou seja, os grupos para os quais os pacientes do estudo Randomizados eles não podem ser colocados no grupo obedecendo um critério conhecido
Qual o tipo de estudo que atende a essas características: ter cortes transversais, utilizar grandes amostras, ter a locação aleatória, utilizar a técnica de cegamento, ter pequenas perdas do paciente ao longo do segmento e utilizar métodos adequados? Estudos de Ensaios clínicos randomizados
· Nível de evidência A – significa que há forte evidência científica apontando para aquela direção ou para aqueles resultados que se obteve. Em geral, esse nível é obtido através de estudos de metanálises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados que usam grandes amostras.
· Nível de evidência B – significa evidência moderada e são obtidos através de estudos randomizados pequenos. Mesmo que os ensaios clínicos sejam de amostra pequena, porém bem feitos, ou que mesmo usando grandes amostras, tenham problemas metodológicos; ainda podem-se usar ensaios clínicos não randomizados.
· Nível de evidência C – fornece evidências fracas. São oriundas de opiniões de especialistas, relatórios de consenso, relatos de casos ou estudos descritivos.
Nível de evidência D – são aquelas situações onde a gente não tem uma evidência científica adequada e, portanto, não existem estudos com qualidade.
Erro aleatório: o conhecimento sobre o acaso nos deixara em considerável incerteza a respeito da magnitude do efeito do tratamento, e talvez sobre se realmente o tratamento ajuda de alguma maneira.
Por que, independente de quão poderoso e bem delineado seja nosso estudo, nunca teremos certeza do verdadeiro efeito do tratamento: resposta acaso!
Viés: validade como um termo técnico relacionado a magnitude do viés. Em comparação com o erro aleatório, o viés leva para desvios sistemáticos (erro possui a mesma direção) da verdade subjacente. Em estudos de tratamento ou dano, o viés leva tanto a uma subestimativa com a uma superestimava do beneficio ou do dano subjacente.
Grupos com prognostico deferentes, resultara em resultados com uma estimativa maior ou menor do efeito do tratamento do que seria obtido se os grupos dos estudo fossem prognosticamente parecidos.
Mesmo que os pacientes nos grupos-intervenção e controle comecem o estudo com o mesmo prognostico, o resultado ainda pode ser enviesado. Isso ocorrerá se internações efetivas forem administradas de forma diferente aos grupos-tratamento e controle. Isso ocorre se o estudo perdesse pacientes no acompanhamento ou por que foi interrompido precocemente a um grande efeito do tratamento aparente.
Estratégias para redução do viés: terapia e dano
Viés se manifesta por meio de diferenças em fatores prognósticos em grupo-tratamentos e controle no começo de um estudo ou de diferenças em prognósticos surgidas quando um estudo prossegue.
Reduzir a probabilidade de diferença: alocação aleatória.
Usar o efeito placebo
O cegamento dos clínicos para o fato de os pacientes estarem recebendo uma terapia ou placebo pode eliminar o risco de cointervençoes importantes, e o cegamento de avaliadores de desfecho minimiza o veis de avaliação da taxa de eventos.
O cegamento é impossível, então sua melhor defesa é escolher desfecho com menos chances de ocorre viés, como por exemplo, morte.
06-Terapia(ECR)
Qual é melhor tipo de estudo ECR ou metanalise: toda vez qu eu for buscar uma resposta sobre terapia eu to falando de estudos que venham de ensaios clínicos randomizados ou revisões que tenham metanalise.-busca responder qual é melhor tipo de tratamento para aquele grupo de tratamento.
ECR vai avaliar se tratamento X ou qualquer tipo de intervenção que rseja no grupo A, ou grupo B, se esse tratamento é eficaz, mas eficaz em qual sentido.
Então todo ensaio clinico, primeiro tem que ter uma intervenção se não ele é somente um estudo observacional.
Randomizando: esta dizendo que selecionou duas populações de uma grande amostra, e ele divide em dois grupos de forma aleatória, ele não interviu-então randomizar não existe pareamento, retira e interferência (viés do observador, de seleção), e uniformizam os dois grupos.
Ensaio clinico não randomizado é qual ao caso-controle em termos de qualidade.
Viés de aferição
Viés de analise: se eu souber que esta em qual grupo, pode acabar analisando de for errada.
Para minimizar esses erros e os outros vieses além de seleção é que eu preciso de um ensaio clinico seja randomizado ele também seja cego e se possível duplo-cego.
Sem sigilo pode ocorrer alocação tendenciosa para o grupo tratamento ou controle, randomizar para criar grupos semelhantes em relação aos desfechos, quanto maior a amostra maior a probabilidade de a randomização alcançar sua meta.
Acompanhamento foi completo: perda do acompanhamento ameaça a validade do estudo.
O ensaio foi interrompido precocemente: truncado, pode acabar superestimando o tratamento quando o estudo for parado em favor do grupo-intervenção pode superestimar o tratamento.
Os pacientes foram analisados para os grupos que foram randomizados: omitir da analise de que não aderiu; contar eventos em paciente não aderente; sempre levar em consideração a intenção de tratar.
Qual foi tamanho do efeito do tratamento:
· Redução de risco absoluto: (controle – tratamento)
· Risco relativo: (intervenção/controle)
· Redução de risco absoluto: 1-(intervenção/controle) quanto maior, maior será a efetividade da terapia.
Melhor estimativa do verdadeiro efeito do tratamento é o que observamos em ECR bem controlados, investigadores nos dizem o quão próximo esta da verdade pelo calculo do intervalo de confiança: P 80, 90,95
de confiança.
Aplicar ao paciente (paciente do meu estudo, é igual ao paciente da minha amostra)?
Se o paciente era qualificado para entrar no estudo você pode aplicar o tratamento com considerável 
Confiança os resultados são enganosos quando não são desfechos primários.
Desfecho primário: desfecho estabelecido no início do estudo, conclusão do estudo deve ser baseado no desfecho primário.
Desfecho secundário: outros desfechos relacionados ao estudo. Se não conseguir demostrar o desfecho primário como significativo o estudo é dito negativo.
Um estudo ser estatisticamente significativo não quer dizer que ele seja clinicamente significativo.
Sobre terapia:
Avaliar primeiro: o tipo de estudo, melhor ECR, duplo-cego, controlado por placebo.
Segunda coisa: avaliar o desfecho (olhar metodologia).
Terceiro: avaliar se ele é estatisticamente significativo: valor de P 0,05 pode ter erro tipo 2
· P
transversais são relativamente baratos e rápidos de conduzir e podem ser uteis ao gerarem e explorarem hipóteses que serão posteriormente investigadas por meio de outros delineamentos observacionais ou ECRs.
Series de casos e relato de casos
Series de casos são descrições de uma serie de pacientes e o relato de casos descrição de pacientes individuais, sem grupo de comparação, não da para determinar se a associação realmente causa o desfecho ou não.
Resumindo....
Em estudos de caso-controle, os casos e os controles deveriam ter oportunidades similares de terem sido expostos, diferenças residuais entre grupos ainda podem enviesar os resultados de estudos observacionais.
Caso-controle: viés de memoria e de investigador.
QUAIS SÃO OS RESULTADOS
Qual força da associação entre exposição e desfecho?
O RR, portanto, não se aplica a estudos de caso-controle nos quais o numero de casos e controles e, portanto a proporção de indivíduos com o desfecho é escolhido pelo investigador.
Ao considerar tanto o delineamento quanto a forca de associação do estudo, podemos estar prontos para interpretar um pequeno aumentos no risco representado um efeito prejudicial verdadeiro se o delineamento do estudo for forte( como em umECR).
Como posso aplicar os resultados a atenção ao meu paciente?
Seu paciente é semelhante aqueles descritos no estudo com respeito a fatores potencialmente importantes, como características ou históricos medico.
Qual a magnitude do risco?
o RR e a OR não dizem qual é a frequência de ocorrência do problema, dizem que o efeito observado ocorre mais ou menos frequentemente no grupo exposto em comparação com o grupo não exposto.
Capitulo 12-teste diagnostico
Estimar a probabilidade pré-teste facilita o processo diagnostico
 O diagnostico diferencial para esse paciente os médicos organizam/ordenam esse problemas, probabilidade de cada problema alvo na lista breve, a probabilidade pré-teste. Baseando-se em lembranças de casos anteriores com o mesmo problema clínicos usaram a frequência de distúrbios encontraram naqueles pacientes anteriores para orientar as estimativas de probabilidade pré-teste para o paciente atual.
 Novas informações geram probabilidade pós-teste
As razoes de probabilidade captam a extensão em novas reconsideram as probabilidades.
A relação entre probabilidade pós-teste e probabilidade de limiar determina a acao clinica
Depois que o resultado do teste gera a probabilidade pós-teste, pode-se comparar essa nova probabilidade com dois limares, se a probabilidade pós-teste for igual a 1, o diagnostico estaria absolutamente certo.
Recomendaria começar o tratamento para o distúrbio (limiar de tratamento).com essa certeza com s probabilidade pós-teste se aproxima de 0, o diagnostico é cada vez menos provável, ate que um limiar de probabilidade seja alcançado, abaixo do qual o medico consideraria o diagnostico excluído (limiar de teste). Entre os limites de teste e tratamento existem probabilidades intermediarias que demandam mais testes.
Quem determina esse limiares de teste e tratamento? São uma função das propriedades do teste, prognostico de doença e a natureza do tratamento. 
Os resultados são validos?
Os pacientes participantes constituíram dilemas diagnostico: um diagnostico so e útil para distinguir danos de doenças que possam de outra forma ser confusos, os estudos que restringem a casos ostensivos versus voluntários sadios assintomáticos nãos são uteis porque, quando o diagnostico é obvio, não precisamos de um teste diagnostico. Somente um estudo muito semelhantes a pratica clinica e que inclua pacientes com manifestações iniciais, leves, da patologia de interesse pode determinar o valor real do teste.
Amostragem não consecutivas de pacientes e a coleta retrospectiva de dados podem aumentar as estimativas de desempenho de um teste diagnostico.
Os investigadores compararam o teste a um padrão ouro de referencia apropriado e independente?
Acurácia de um teste diagnostico é melhor determinada por uma comparação com a verdade (padrão de referencia), o estudo pode produzir erro se o teste sob avaliação fizer parte do padrão de referencia. A incorporação do teste ao padrão de referencia provavelmente aumentara a estimativa do poder diagnostico do teste. Portanto, os clínicos devem insistir na independência como um critério para um padrão de referencia satisfatório.
As pessoas que interpretaram o teste eo padrão de referencia eram cegas em relação aos outros resultados?
Avaliação cega: quanto maior é a probabilidade de que o conhecimento do resultado do padrão de referencia possa influenciar a interpretação de um teste, maior é a importância da interpretação cega. De modo similar, quanto mais suscetível for o padrão de referencia a mudanças de interpretação resultantes do conhecimento do teste em avaliação, mais importante será o cegamento do interpretador do padrão de referencia.
Os investigadores aplicaram o mesmo padrão de referencia a todos os pacientes independentemente dos resultados do teste em investigação?
As propriedades de um teste diagnostico serão distorcidas se seus resultados influenciarem quais terão confirmação pelo padrão de referencia (viés de verificação).
Primeiro, apenas uma amostra selecionada de pacientes que fizerem o teste índice pode ser verificado pelo padrão de referencia (viés de verificação parcial).
Segundo, resultados do teste índice podem ser verificados por diferentes padrões de referencia (viés de grande magnitude associado ao uso de diferentes testes de referencia para resultados positivos e negativos).-viés de verificação diferencial!
Quais são os resultados?
Que razoes de probabilidade estavam associadas a faixa de resultados de teste possíveis?
Capacidade de mudar nossa estimativa da probabilidade de que o paciente tenha a patologia de interesse (que chamaremos de probabilidade pré-teste) para uma estimativa acurada( que chamaremos de probabilidade pós-teste), razão de probabilidade(RP) de um dado resultado de teste nos levar da probabilidade pré-teste para a probabilidade pos-teste.
Na verdade, os resultados modificam a probabilidade pré-teste daquela patologia, produzindo uma nova probabilidade de pós-teste.
A direção e a magnitude dessa mudança de probabilidade pré-teste para pós-teste são determinadas pelas propriedades do teste, e a propriedades do teste, e a propriedade mais valiosa é a RP.
RPs indicam o grau com que um dado resultado de teste de diagnostico aumenta ou diminuirá a probabilidade pré-teste da patologia de interesse. Uma RP de 1 diz que a probabilidade pós-teste é exatamente igual a probabilidade pré-teste. RPs acima de 1 aumentam a probabilidade de presença da doença de interesse, quanto maior for a RP, maior sera esse aumento. Inversamente, RPs abaixo de 1 diminuem a probabilidade da doença de interesse, quando for a RP, maior será a queda na probabilidade. 
· RPs de 10 ou abaixo de 0,1 geram mudanças grandes e muitas vezes conclusivas de probabilidades pré-teste para pós-teste.
· RPs entre 5 e 10 e 0,1 e 0,2 geram alterações moderadas entre as possibilidades pré e pós –teste.
· RPs entre 2 e 5 e 0,5 e 0,2 geram mudanças pequenas (mas, as vezes, importantes) na probabilidade.
· RPs entre 1 e 2 e 0,5 e 1 alteram a probabilidade em um grau pequeno (e raramente importante).
Para um teste que produz escores contínuos ou varias categorias (como muitos teste em medicina), o uso de múltiplos limiares conserva o maior volume possível de informações, conhecendo a RP de um dado resultado de teste, você pode usar um nomograma simples para passar da probabilidade pré-teste para a probabilidade pós-teste que esta vinculada ao seu paciente.
Como posso aplicar os resultados à atenção ao paciente?
 O valor de qualquer teste depende de sua capacidade de produzir resultados quando replicado a pacientes estáveis.
Idealmente , um artigo sobre teste diagnostico abordara a reprodutibilidade dos resultados de teste, usando uma medida que corrija a concordância devida ao acaso, especialmente no que se refere as questões de interpretação.
Se
a reprodutibilidade informada de um teste no contexto do estudo for medíocre e a discordância entre observador for comum e, apesar disso, o teste ainda discriminar bem pessoas com e sem patologia de interesse, será provavelmente útil.
Pacientes com quadros graves, as RPs se afastarão do valor de 1( a sensibilidade aumenta), quadros leves iram em direção de 1( a sensibilidade diminui). Se pacientes sem a doença de interesse tem patologias rivais que mimetizam os resultados de teste observados para a doença, as RPs se aproximarão de 1, e o teste parecera menos útil ( especificidade diminui). Em um contexto clinico diferente, em que menos pacientes sem a patologia tem essas doenças rivais, as RPs se afastarão de 1, e o teste parecera mais útil (aumenta a especificidade). 
Capitulo 13-prognostico 
Estudos de prognostico que examinam os desfechos possíveis de uma doença e indicam qual a probabilidade de sua ocorrência. O conhecimento do prognostico de um paciente pode ajudar os médicos a tomarem as decisões de tratamento certas. 
Se um paciente ira melhorar de qualquer maneira, os médicos não devem recomendar tratamentos caros ou potencialmente tóxicos.
Para estimar o prognostico de um paciente, examinamos desfechos em grupos de pacientes com um quadro clinico similar. Podemos então aperfeiçoar nosso prognostico examinado subgrupos definidos por variáveis demográficas, como idade, e por comorbidades, e decidir e qual subgrupo os nossos se enquadram. Quando essas variáveis ou fatores realmente preveem quais pacientes tem um curso melhor ou pior, são chamados de fatores prognósticos.
Fatores de risco aqueles características do paciente associadas ao desenvolvimento inicial da doença.
Utilizando os mesmos delineamentos de ensaios observacionais (coorte e caso-controle) de investigadores que abordam questões de dano, investigadores que abordam questões de prognostico realizam estudos para explorar os determinantes do desfecho. Implicitamente, ensaios clínicos randomizados (ECRs) também abordam questões de prognostico. ECR satisfazerem aos critérios necessários podem fornecer informações uteis sobre o destino provável dos pacientes.
Os resultados são validos? 
A amostra de pacientes era representativa?
 Um estudo de prognostico tem viés se produzir superestimava ou subestimativa sistemática da probabilidade de desfechos adversos nos pacientes estudados, pesquisas que descrevem desfechos de pacientes em centros terciários podem não ser aplicáveis ao paciente comum com a doença na comunidade (situação as vezes chamadas de viés de encaminhamento).
Os pacientes eram suficientemente homogêneos em relação ao risco prognostico?
A utilidade de estudos prognósticos será maior se os indivíduos do grupo total de pacientes considerados forem suficientemente similares, de modo que o desfecho do grupo será aplicável a cada um de seus membros.
O ponto no curso clinico não precisa ser muito precoce, mas é preciso que seja consistente.
Considerar outros fatores: se fatores como idade ou severidade influenciam o prognostico, etao dar um único prognostico para jovens e velhos, leves e severos, seria enganoso para cada um desse subgrupos.
Investigadores devem não apenas considerar todos os fatores prognósticos importantes como também considera-los em relação uns aos outros.
Investigadores que não consideram simultaneamente idade e severidade da doença podem erroneamente concluir que a idade é um fator prognostico importante. Chamamos essa consideração de analise ajustadas 
Como você pode chegar a uma relação sobre se os grupos são suficientemente homogêneos em relação ao risco? com base em sua experiência clinica e em sua compreensão biológica da patologia em estudo.
O seguimento foi suficientemente completo?
Investigadores que perdem um grande numero de pacientes comprometem a validade de seu estudo prognostico. A razão para isso é que os pacientes que são seguidos podem ter um risco sistematicamente mais alto ou mais baixo do que os não seguidos, probabilidade de viés também aumenta.
Uma grande perda no segmento constituirá ameaça mais seria a validade quando os pacientes perdidos puderem ser diferentes daqueles mais fáceis de serem rastreados.
Os critérios de desfechos eram objetivos e sem viés?
Investigadores devem especificar e definir claramente seus desfechos de interesse e, sempre que possível, devem basear seus critérios em medidas objetivas.
Quais são os resultados?
Qual a probabilidade dos desfechos ao longo do tempo?
Resultados de estudos de prognósticos ou risco são numero de eventos que ocorrem ao longo do tempo.
Como posso aplicar os resultados a atenção ao paciente??
Os pacientes do estudo e seu manejo eram similares aos da minha pratica clinica?
 Os autores devem descrever os pacientes do estudo de modo explicito e com suficiente detalhe para que você possa fazer uma comparação com seus pacientes.
O segmento foi suficientemente longo?
 Como a presença de doença muitas vezes é muito anterior ao desenvolvimento de um desfecho, investigadores devem acompanhar pacientes por um período suficientemente longo para detectar os desfechos de interesse.
Posso usar os resultados no manejo de pacientes em minha pratica clinica?
Muitas vezes, dados prognósticos fornecem a base para decisões sensatas sobre tratamento. Mesmo se o resultado prognostica não lhe ajudar na seleção do tratamento apropriado, pode ajuda-lo a aconselhar um paciente ou familiar preocupado.
Capitulo 14- sumarizando as evidencias
Revisão narrativa tradicional e revisão sistemática
Artigos de revisão sejam um modo eficiente de aprender evidencias relevantes, para esse tipo também é importante usar métodos rigorosos ao sumarizar os resultados de vários estudos.
Revisões narrativas tradicionais muitas vezes incluem uma discussão de um ou mais aspecto da etiologia, diagnostico, prognostico ou manejo da doença e abordam varias questões básicas, questões clinicas, e questões teóricas, com nenhuma tentativa de serem sistemáticos. Buscam e selecionam evidencias, ao avaliarem a qualidade dos estudos primários e ao sumarizarem os resultados dos estudos primários.
Revisões muitas vezes fazem recomendações conflitantes, atrasadas ou são inconsistentes com as melhores evidencias disponíveis. Um motivo importante para esse fenômeno é uso de abordagens não sistemáticas para a coleta e sumarização das evidencias.
Usamos o termo revisão sistemática para qualquer sumario de pesquisa que procure aborda uma questão clinica focalizada de maneira sistemática, e reproduzível.
Metanálise para síntese quantitativa que produz uma única melhor estimativa do efeito do tratamento.
Um mapa do caminho para revisões sistemáticas.
Uma revisão sistemática também limitara os estudos incluindo aqueles que satisfazem padrões metodológicos mínimos.
Tenho especificado sus critérios de seleção, os revisões devem realizar buscas abrangentes que produza um grande numero de títulos e resumos potencialmente relevantes.
Os resultados são validos?
A revisão abordou explicitamente uma questão clinica sensata?
O que tora uma revisão sistemática muito ampla ou muito estreita? Ao decidir se a questão colocada na revisão é sensata, os médicos devem se perguntar se a biologia subjacente é mais ou menos o que esperariam, ou seja, o mesmo efeito de tratamento em toda gama de pacientes.
 Biologia semelhante provavelmente resultara em uma magnitude similar do efeito do tratamento, o que explica o bem-estar dos revisores com a combinação de estudos de aspirinas em pacientes que sofreram um AIT.
A tarefa do medico é decidir se, um efeito similar da intervenção é plausível. Esse julgamento somente é possível se os revisores fizerem uma declaração precisa de que faixa de pacientes, exposições e desfechos decidiram incluir, em outras palavras, critérios de elegibilidade explícitos para sua revisão. Além disso, devem especificar os critérios metodológicos de inclusão de uma revisão. Os critérios explícitos de elegibilidade não apenas facilitam a decisão sobre se a questão era sensata como também diminuem a
probabilidade que os autores incluam preferencialmente estudos que apoiam suas próprias conclusões previas.
A busca por estudos relevantes foi detalhada e exaustiva?
 Revisões sistemáticas correm o risco de apresentarem resultados enganosos, se não conseguirem garantir uma amostra completa, ou pelo menos representativa, dos estudos elegíveis disponíveis.
O viés de publicação ocorre de varias formas, e a mais familiar delas é não notificas ou publicar estudos com resultados negativos. Esse viés pode notificar a resultados enganosos de revisões sistemáticas que não incluem estudos não publicados, ou quando investigadores medem uma serie de desfechos mais publicam somente os de interesse.
Existem varias técnicas disponíveis de explorar a possibilidade de viés de publicação, nenhuma dela e satisfatória. Revisões sistemáticas baseadas em vários estudos pequenos com tamanho totais de amostras limitados são particularmente suscetíveis ao viés de publicação, especialmente se a maioria ou todos os estudos foram patrocinados por uma entidade comercial com interesse nos resultados.
Os estudos primários tinham alta qualidade metodológica?
Mesmo se uma revisão sistemática incluir somente ECRs é importante saber se eles eram de boa qualidade. Por exemplo, estudos menos rigorosos tendem a superestimar a efetividade de intervenções terapêuticas e preventivas. Mesmo resultados diferentes estudos forem consistentes, ainda é importante determinar sua validade.
Estudos observacionais sumarizados em uma revisao sistematica, por exemplo, consistentemente apresentam redução de risco relativo.
Não existe uma mineira correta de estabelecer a qualidade de estudos e clínicos devem ter cautela sobre uso de escalas para avalia-la.
Seleção e as avaliações dos estudos eram representativas?
Como vimos, autores de artigos de revisões precisam decidir quais estudos incluir, qual seu grau de validade e que dados abstrair. Ter duas ou mais pessoas participando em cada decisão protege contra erros.
Quais são os resultados?
A maior parte das revisões sistemáticas documentaria importantes diferenças em pacientes, exposições, medidas de desfechos e métodos de pesquisa de estudos para estudos. Em resultado disso, a resposta mais comum a se os critérios de elegibilidade eram apropriados: é talvez.
Felizmente podemos resolver essa situação insatisfatória. Depois de complementar a revisão, os investigadores devem apresentar os resultados de modo a permitir aos clínicos verifiquem se os resultados comprovam ser similares de estudo para estudo. 
Há quarto critérios:
Primeiro quão similares são as estimativas especificas do estudo do tratamento (ou seja, as estimativas pontuais) dos estudos individuais? Quanto maior for a diferença, mais os médicos devem questionar a decisão de agregar resultados entre estudos.
Segundo, em que grau as diferenças entre os resultados de estudos individuais são maiores do que você esperaria devido ao acaso? Os usuários podem fazer uma avaliação inicial examinando o grau de sobreposição dos intervalos de confiança.
Terceiro: os médicos também podem examinar analises estatísticas formais chamadas de teste de heterogeneidade. Quando o valor de P associado ao teste de heterogeneidade for pequeno (p