MARC 03 - Glomerulopatias

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Glomerulopatias- O glmérulo é um emaranhado de capilares, que são res-ponsáveis pela filtração. Recebe o sangue, que vai ser fil-trado e uma parte do que ficar dele vai passar para acápsula de Bowman, depois, da cápsula de bowman elevai ser processado no tubulo e excretado no sistema co-letar sob a forma de urina- O glomérulo tem três células fundamentais: célula me-sangial (sustenta os capilares), célula endotelial (faz par-te do epitelio glomerular) e podocitos (emite os pés dospodocitos que formam uma fenda que determina o queentra no filtrado) e a estrutura que serve com uma bar-reira de filtração é a membrana basal glomerular (MBG).- Quando algumas dessas estruturas glomerulares são le-sadas, temos uma glomerulopatia. Que podem ser sus-peitadas quando tem alterações urinárias - como a pre-sença de hemacia e proteina - que não teria se as estru-turas estivesem preservados.HEMATURIA:- É a presença de sangue na urina e é um um marcadorde lesão em alguma topografia do sistema urinário, des-de o glomérulo até a porção final da uretra. Se encontra-da apenas no exame de urina é uma hematúria micros-cópica e se o paciente relatar ou for encontrada no exa-me físico é uma hematuria macroscópica- Existem dois grandes marcadores no exame de urinaque sugerem que a hematúria está relacionada com algu-ma doença glomerular.Dismorfismo eritrocitário: quando a lesão que pro-duz a hematúria é no glomérulo, para que a hemáciaentre na cápsula de Bowman e siga pelo comparti-mento tubular, é necessária uma alteração na sua for-ma, dado que os capilares glomerulares são compos-tos por uma única camada de células endoteliais. Écomo se a hemácia precisasse se dobrar inteira parapassar por um espaço estreito.Cilindros hemáticos: são uma junção de proteinas dotubulo com hemacias dimorficasPROTEINURIA- É a presença de proteínas na urina- Uma proteinúria de até 150mg/dia pode ser considera-da normal, uma vez que nem toda a quantidade de pro-teínas que eventualmente passa para o espaço urinárioconsegue ser reabsorvida pelos túbulos renais.- A presença de proteínas na urina pode ser analisada de3 formas:Exame da fita ou dipstick: uma fita é mergulhada emuma amostra isolada de urina e muda de cor confor-me o teor de proteínas. Geralmente, o resultado égraduado em cruzes. O dipstick detecta apenas a pre-sença de albumina na urina! De um modo geral, apresença de 3 ou 4+ de proteínas no dipstick é um in-dicativo de proteinúria nefrótica, ou seja, acima de3,5g/dia!Proteinúria de 24 horas: (mais comum) maneira
mais confiável de avaliar a proteinúria. O paciente éinstruído a descartar a primeira urina da manhã einiciar a coleta a cada micção em recipiente adequa-do, até a primeira urina da manhã seguinte.Relação proteína / creatinina (P/C) em amostra iso-lada de urina: a P/C tem boa reprodutibilidade emrelação à proteinúria de 24h em pacientes com fun-ção renal preservada, com a vantagem de ter um mé-todo de coleta bem mais simples.*Urina espumosa: desconfiar de proteinuria*Ao encontrarmos a presença de proteinúria em um exa-me simples de urina, antes de tomarmos qualquer con-duta, uma proteinúria de 24h deve ser coletada paraconfirmação e quantificação correta.- Podemos suspeitar que a proteinúria é glomerular se:Níveis acima de 1g/dia ou 0,5g/dia, quando associa-da à hematúria dismórfica, têm elevada especificida-de para etiologia glomerular.Quando a proteinúria ultrapassa o valor de 3,5g/dia(em adultos) ou 50mg/kg/dia (em crianças), recebea denominação de proteinúria nefrótica e é semprede etiologia glomerular.* Pensar em doença glomerular se:1 - Hematúria com cilindros hemáticos e/ou dismorfis-mo eritrocitário;2 - Proteinúria nefrótica (> 3,5g/dia em adultos ou50mg/kg/dia em crianças);3 - Proteinúria associada a hematúria.Biópsia renal- O diagnóstico etiológico e definitivo das glomerulopati-as é obtido pela realização da biópsia renal.
Alteração urinária assintomática- É uma síndrome glomerular caracterizada pela presen-ça de anormalidades no exame de urina que indicam apresença de uma doença glomerular (hematúria dis-mórfica e/ou proteinúria) sem que haja repercussãoclínica significativa, ou seja, edema, hipertensão arterialou piora de função renal.- A proteinúria, nesses casos, costuma ser em níveis sub-nefróticos, isto é, abaixo de 3,5g/dia em adultos e50mg/dia em crianças- Várias glomerulopatias podem iniciar sua manifestaçãode forma assintomatica e progredir para doença renalcrônica ou permanecer sem grandes repercussões clíni-cas- As principais são: doença da membrana fina, síndrome
de Alport, nefropatia por IgA e a nefrite lúpica.
DOENÇA DA MEMBRANA FINA- É uma condição considerada como a principal causahereditária de hematúria microscópica glomerular nomundo- É causada pela mutação em um dos alelos que codificasubunidades alfa 3 e alfa 4 da molécula de colágeno tipoIV, um dos principais constituintes da membrana basalglomerular.- Traduz-se na microscopia eletrônica como um afila-mento difuso da membrana basal.- Clinicamente é suspeitada pela presença de hematúriamicroscópica dismórfica ou com cilindros hemáticos,tipicamente sem proteinúria, hipertensão ou piora defunção renal, o que confere um excelente prognóstico re-nal para a doença.
SINDROME DE ALPORT- É uma doença genética caracterizada por uma mutaçãoem subunidades alfa do colágeno tipo IV, presente namembrana basal glomerular.- Caracteriza-se pela tríade surdez neurossensorial, alte-rações oculares e glomerulopatia.- Não tem tratamento específico e leva frequentementeos acometidos à doença renal crônica, em estágio termi-nal, por volta dos 40 anos de idade.- Sua mutação leva a alterações estruturais da membra-na, identificadas na microscopia eletrônica como espes-samento irregular e fragmentação da lâmina densa (la-melação), consideradas bastante sugestivas à doença.- A apresentação renal inicia-se com hematúria glomeru-lar isolada que, ao longo do tempo, associa-se à protei-núria e declínio na taxa de filtração glomerular, o quetorna fundamental sua distinção em relação à doença damembrana fina. O paciente pode desenvolver durante avida, um quadro de surdez neurossensorial. As altera-ções oculares encontradas são, principalmente, no fundode olho, com drusas e manchas (flecks) na retina e tam-bém no cristalino, sendo o lenticone anterior (protrusãocônica da superfície anterior do cristalino) bastante es-pecífico da condição.- O diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico e podeser confirmado por estudo genético ou biópsia renal.- Não há um tratamento específico para a síndrome deAlport. Na fase proteinúrica da doença, o bloqueio dosistema renina angiontensina aldosterona tem impor-tante papel em retardar a progressão para doença renalem estágio terminal.
Síndrome Nefrítica- É uma apresentação das doenças glomerulares- É definida pela triade: edema, hematuria e hipertensão- Mas pode ser acompanhada por piora da função renal,redução do débito urinário, leucocitúria e proteeinúria- A síndrome nefrítica pode ser causada por glomerulo-patias primárias (quando não é encontrada uma causabase e assume-se que a doença é de origem renal) ou se-cundárias, que tem como exemplo a glomerulonefrite
pós-estreptocócica.
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA
(GNPE)- Ou glomerulonefrite difusa aguda- É a causa mais comum de síndrome nefritica na infân-cia- É uma consequência imunológica de uma infecção bac-teriana. Ocorre devido a uma resposta imune a cepas de-nominadas nefritogênicas de estreptococos beta-hemo-líticos do grupo A com deposição de imunocomplexos noglomérulo e indução de inflamação local, sendo classica-mente descrita como uma complicação não supurativada infecção estreptocócica.
PATOGÊNESE- As infecções por estreptococos beta-hemolíticos dogrupo A, representados, principalmente, pelo Strepto-coccus pyogenes, são comuns na infância e responsáveispor dois quadros clínicos principais: faringoamigdalitese infecções de pele. Isso acontece por três mecanismosprincipais:Mimetismo molecular: o nosso sistema imune con-fundisse os antígenos dos estreptococos com antíge-nospresentes no próprio glomérulo! São formadosanticorpos e os imunocomplexos resultantes deposi-tam-se no tecido renal causando toda a inflamação!Aprisionamento dos antígenos: com a infecção, há li-beração na circulação de fragmentos antigênicos dabactéria. Alguns desses fragmentos podem ficar reti-dos no glomérulo, levando à formação local de anti-corpos contra eles.Imunocomplexos a distância: o reconhecimento dabactéria induz a imunidade adaptativa à formação deanticorpos contra seus antígenos. Esses imunocom-plexos circulantes podem depositar-se no rim.- A reação inflamatória da GNPE ativa a via alternativado complemento...*O sistema complemento é um sistema proteico, mais de30 proteinas, que funciona em cascata, ou seja, algum es-timulo o incio da cascata, que vai se amplificando ate afase final. Esse ssistema pode ser ativado por três viasprincipais: alternativa, classica e a lecitina. As glomeru-lopatias que cursam com consumo de complemento, ati-vam, principalmente, as vias clássica (consumo de C3 eC4) e alternativa. No caso da GNPE ela ativa a via alter-nativa, diminuindo os niveis sericos de C3
MANIFESTAÇÕES CLÍNICO-LABORATORIAIS E HISTÓ-
RIA NATURAL- A apresentação da GNPE é de uma síndrome nefrítica- Consiste no aparecimento rápido de sintomas (em pou-cos dias)- Vai ter: edema, redução do débito urinário, hematúriamacroscópica e hipertensão* A hipertensão dura de 2 a 4 semanas* A oligúria dura 1 semana
- Nos exames laboratoriais séricos, habitualmente en-contra-se uma anemia normocítica e normocrômica porhemodiluição, piora das escórias nitrogenadas e consu-mo das frações C3 e Ch50 do complemento. O exame deurina revela hematúria de padrão glomerular – com pre-sença de dismorfismo eritrocitário e cilindros hemáticos– associada, frequentemente, à proteinúria subnefrótica(seguida de ciclofosfamida como tera-pia de indução, e outros imunossupressores como azati-oprina na fase de manutenção.
OUTRAS CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA
NEFRITE LÚPICA- O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença inflamató-ria crônica autoimune mais prevalente em pacientesjovens do sexo feminino. Tem espectro clínico bastantevariado e acomete principalmente a pele, as articula-ções, o sistema hematológico, os rins, o sistema nervosocentral e os espaços virtuais (pleura e pericárdio).- As principais pistas para o diagnóstico são a presençade outros sinais, sintomas ou alterações laboratoriais su-gestivas de lúpus, tais como:Artralgia, rash malar, alopecia, fotossensibilidade, lú-pus discoide, derrames cavitários;Anemia hemolítica, leucopenia, plaquetopenia;Psicose, crises convulsivas, transtornos cognitivos;Positividade de alguns anticorpos como FAN (fatorantinuclear), antiDNA, antiSM, anticorpos fosfolípi-des e consumo das frações C3 e C4 do complemento.- O acometimento renal no LES está presente em até60% dos pacientes durante a evolução da doença, e temo compartimento glomerular como o mais afetado.- Pense em nefrite lúpica quando deparar com uma ne-frite em uma mulher em idade fértil apresentando sinaise sintomas de lúpus- É uma doença de mal prognóstico- O tratamento das formas nefríticas mais graves (proli-ferativas – classes III e IV) é feito em duas fases: induçãocom pulsoterapia de metilprednisolona, seguida de ciclo-fosfamida ou micofenolato; e manutenção com azatiopri-na ou micofenolato. Ainda na fase de indução, o corticoi-de é iniciado via oral e idealmente desmamado até o iní-cio da fase de manutenção.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA- A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é,na verdade, um padrão histológico de lesão glomerular,que pode ser causado por uma variedade de doenças.- A apresentação clínico-laboratorial pode ocorrer comosíndrome nefrítica, mas em alguns casos uma manifesta-ção “mista” é encontrada, com hematúria dismórfica, hi-pertensão arterial e proteinúria em níveis nefróticos. AGNMP tem como característica marcante o consumo decomplemento.
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Síndrome Nefrótica- É definida pela tríade: proteinúria nefrótica, hipoalbu-minemia, edema- A proteinúria nefrótica é sinônimo de lesão glomerulare é definida, em adultos, como níveis acima de 3,5g/diae, em crianças, acima de 50mg/kg/dia ou 40mg/h/m2. -proteinuria de 24 horas- A albumina é uma proteína aniônica responsável porboa parte da pressão coloidosmótica do plasma. E a hi-poalbuminemia é definida como níveis abaixo de3,5g/dL em adultos e 3,0 (alguns citam 2,5) g/dL em cri-anças.*A síndrome nefrótica é resultado da lesão da barreirade filtração glomerular (é o que define o que entra), oque leva a PROTEINURIA principalmente constituida dealbumina.
MORBIDADES RELACIONADAS Á SÍNDROME NE-
FRÓTICA
EDEMA- Tem repercussões estéticas e traz consigo redução demobilidade (potencializa o risco de eventos tromboem-bólicos) e em casos mais graves pode ter rotura de bar-reira da pele e predisposição à infecções- Apresenta de maneira insidiosa (semanas)- Existem duas principais teorias sobre mecanismos quejustificam o surgimento e a perpetuação do edema nessapopulação.TEORIA DO “UNDERFILLING”- É o principal fenômeno que contribui para o edemanefrótico em criança- A proteinúria nefrótica leva a hipoalbuminemia, oque reduz a pressão oncotica do plamas (ou seja,uma pressão que ajuda o liquido a ficar dentro do va-so). Se ocorre uma diminuição da pressão oncotica, orim interpreta isso como uma hipovolemia, estimu-lando a ação do sistema renina angiostesina aldoste-rona, e aumenta a perpetuação do edema devido aoaumento de reabsorção de sódio.- Quando tem esse mecanismo, a pressão arterial en-contra-se dentro dos níveis da normalidade, poden-do até ocorrer uma hipotensão arterialTEORIA DO OVERFILLING- É a principal principal mecanismo de formação deedema da síndrome nefrótica nos adultos.
- Os pacientes normalmente se encontram com hi-pertensão arterial- Nesse mecanismo a proteinúria é o grande respon-sável pelo inicio da cadeia do edema. A proteinuriaestimula um canal de sódio presente no néfron dis-tal, um canal chamado de ENAC. Quando tem uma hi-perestimulação do ENAC, vai ter um estimulo para areabsorção de sal, com isso, gera o edema. Mas nes-se caso o paciente em a inibição do SRAA
DISLIPIDEMIA- É muito frequente- Acredita-se que os principais mecanismos envolcidossão:Quando perde albumina, o figado é estimulado a pro-duzir mais proteinas de maneira geral (várias protei-nas), que por sua vez, também acaba produzindo li-poproteina, incluindo LDL e VLDLAumento da excreção urinária de HDL.Redução da atividade periférica da lipase lipoprotei-ca.- Essas fatores corroboram com a dislipidemia mista, ouseja, aumento de LDL e triglicérides e baixo níveis deHDL
INFECÇÕES- A síndrome nefrótica leva a um conjunto de alteraçõesnos níveis séricos de substâncias importantes para oadequado funcionamento da resposta imune, tanto inataquanto adaptativa. As principais são:Perda urinária de imunoglobulinas, em especial imu-noglobulina G (IgG);Perda urinária de fatores do complemento, principal-mente fator B, importante na opsonização de patóge-nos;Eliminação de zinco e transferrina pela urina, impor-tantes para a adequada função dos linfócitos.- Consequentemente o paciente tem maior risco de infec-ções por germes encapsulados*Todos os pacientes portadores de síndrome nefróticadevem receber vacinação antipneumocócica!
HIPERCOAGULABILIDADE- O paciente nefrótico tem uma maior predisposição aeventos tromboembólicos que a população em geral, se-jam eles eventos venosos ou arteriais.- Tem dois componentes principais:Alterações qualitativas e quantitativas de fatores da
hemostasia primária e secundária, tais como:- Aumento da síntese hepática de fibrinogênio e fatorV (pró-coagulantes), por conta do aumento das pro-teinas no geral- Perda urinária de antitrombina III (anticoagulante);- Aumento da agregação plaquetária;- Redução dos níveis séricos das proteínas C e S (anti-coagulantes).Situações decorrentes do próprio quadro nefrótico:- Anasarca levando à redução da mobilidade;- Infecções;- Depleção do volume intravascular associada ou nãoao uso de diuréticos, levando à hemoconcentração.*A perda urinária de antitrombina III, além de contribuirpara hipercoagulabilidade, também provoca um estadode resistência à ação da heparina. A albumina sérica éutilizada como marcador de risco, de modo que quantomenor o nível sérico da albumina, maior o risco de even-tos tromboembólicos.*Trombose de veia renal: paciente evolui com dor lom-bar, súbita, associada à hematúria macroscópica e tam-bém pode ter piora da função renal.
METABOLISMO DO CÁLCIO E DA VITAMINA D- Na síndrome nefrótica há perda urinária da proteína li-gante da vitamina D, o que causaria uma redução dosseus níveis séricos e consequente queda da absorção in-testinal de cálcio, gerando um distúrbio do metabolismoósseo.- A principal causa de hipocalcemia nessa populaçãoé devido à hipoalbuminemia, uma vez que boa parte docálcio total circula no sangue ligado à albumina.- Normalmente, as dosagens do cálcio iônico e da formaativa da vitamina D estão normais. Assim, as principaisalterações no metabolismo ósseo da síndrome nefróticasão, na verdade, atribuídas às medicações utilizadas noseu tratamento (principalmente corticoides) e à evolu-ção para doença renal crônica (com surgimento de hi-perparatireoidismo secundário).
PROTEINÚRIA- Valores elevado de proteinúria são tóxicos para os tú-bulos renais e ao longo prazo, causam atrofia, fibrose econtribuem para a evolução da doença renal crônica.- É um marcador prognóstico em glomerulopatias no ge-ral, uma vez que níveis maiores e sustentados de protei-núria estão correlacionados com pior prognóstico renala longo prazo.- A redução dos níveis de proteinúria é um dos princi-pais objetivos nas medidas de nefroproteção e deveocorrerparalelamente ao tratamento da glomerulopatiade base, seja ela primária ou secundária.- O tratamento é baseado em drogas antiproteinúricas,ou seja, BRA e IECA...*O processo de filtração é uma resultante da pressão in-trglomerular. Quando prescreve um IECA ou um BRA,ocorre uma vasodilatação da arteríola eferente, causan-do uma redução na pressão de filtração glomerular, re-
duzindo a filtração de proteinas*Doenças glomerulares podem ser primárias e secundá-rias. No caso das primárias, elas são originadas do rim,não tem doenças de base. E nas secundárias, tem condi-ções de base responsável pela glomerulopatia e o trata-mento é reverter a doença de base
DOENÇA POR LESÕES MÍNIMAS (DLM)- É a principal causa de síndrome nefrótica em pacientesde 1 a 10 anos de idade. E tem o pico de incidência entre2 e 3 anos- Nos adultos, é a terceira mais frequente glomerulopatiaprimária que cursa com síndrome nefrótica e fica atrásda glomerulopatia membranosa e da glomeruloesclero-se segmentar e focal.- É uma doença que acomete os podócitos, células funda-mentais na manutenção da arquitetura da barreira de fil-tração do glomérulo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICO-LABORATORIAIS- É uma doença que cursa com síndrome nefrótica purae seu quadro clínico envolve a presença de edema gene-ralizado de instalação insidiosa, presença de derramescavitários (ascite e derrame pleural, principalmente)- Em crianças, a pressão arterial é caracteristicamentenormal ou baixa e é um dado importantíssimo no examefísico para a adequada diferenciação do outro polo de le-são glomerular: a síndrome nefrítica, que cursa com hi-pertensão.- Achados laboratoriais como hipoalbuminemia, protei-núria nefrótica, dislipidemia e lipidúria apontam parauma síndrome nefrótica e corroboram a hipótese diag-nóstica.- A função renal dos pacientes na apresentação clínica é,geralmente, normal.- Ainda na população pediátrica, a doença pode mani-
festar-se com sinais de gravidade, principalmente hi-potensão, ascite importante com restrição da mecânicaventilatória levando a dispneia e edema escrotal, altera-ções resultantes da queda acentuada da pressão oncóti-ca do plasma.*É comum ter como gatilho para o desenvolvimento daDLM infecções virais e vacinação
DIAGNÓSTICO- Quando ocorre na infância, em especial entre 1 e 10anos de idade e sem sinais de doenças sistêmicas oucomponentes nefríticos, a síndrome nefrótica pode rece-ber um diagnóstico presuntivo de DLM, sem que haja anecessidade de biópsia renal.- Em adultos com síndrome nefrótica (situação em que abiópsia é necessária) ou em crianças nas quais a biópsiaé realizada, a microscopia óptica é caracteristicamentenormal ou exibe mínimas alterações inespecíficas. A mi-croscopia eletrônica exibe uma fusão ou apagamentodos processos podocitários, que justifica o quadro labo-ratorial de proteinúria.
*Sempre que no enunciado da questão uma biópsia renal exibiruma microscopia óptica normal associada a uma microscopia ele-trônica demonstrando apagamento dos processos podocitários, vo-cê estará diante de uma DLM!BIÓPSIA RENAL- Em adultos, a DLM só pode ser diagnosticada atravésda biópsia renal.
TRATAMENTO- Uma característica clínica marcante da DLM é a exce-lente resposta ao tratamento com corticoides (a remis-são é atingida em cerca de 90% das crianças e 80% dosadultos), o que faz a prednisona ou prednisolona em mo-noterapia serem consideradas a base do tratamento.- Nas crianças, a dose preconizada é de 2mg/kg/dia ou60mg/m2/dia diariamente por 4 a 6 semanas, quandoum esquema de prescrição em dias alternados é adota-do. A medicação deve ser desmamada, com um tempode tratamento com corticoides estimado em torno de 24semanas.* A ausência de qualquer remissão (ao menos parcial)como a corticoterapia entre 4 e 6 semanas, caracteriza-se a corticorresistência e indica a realização de biópsiarenal.- Na população adulta, a dose preconizada de predniso-na/prednisolona é de 1mg/kg/dia por 4 a 16 semanas,com desmame gradual até as 24 semanas.- Outras opções terapêuticas para casos de corticodepen-dência, corticorresistência ou contraindicação inicial aouso de corticoides são a ciclofosfamida via oral, inibido-res de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) micofeno-lato de sódio e rituximab.
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
(GESF)- É um padrão histológico de lesão glomerular que podeser causado por diversas condições.- Quando não há causa identificada, é denominada deGESF primária, que é a principal causa de síndrome ne-frótica em adultos jovens, com predominância em indiví-duos de raça negra.- É considerada uma glomerulopatia de prognóstico re-nal ruim, uma vez que os pacientes que não respondemao tratamento evoluem para doença renal crônica comnecessidade de diálise em média após 10 anos do diag-nóstico.- A análise histológica da GESF é marcada por um acha-do: a esclerose glomerular, que é a deposição de matrizextracelular e reflete a injúria grave ou morte do podóci-to.
- Algumas variantes histológicas são descritas:Tip lesion: variante de melhor prognóstico. A escle-rose encontra-se próxima ao polo urinário (isto é, on-de ficam os túbulos renais) do glomérulo.Colapsante: há intensa proliferação de células epiteli-ais com colapso da estrutura glomerular. É a variantede pior prognóstico, com rápida perda de função re-nal.Peri-hilar: a esclerose localiza-se próxima ao polovascular do glomérulo, onde ficam as arteríolas.Celular: além da esclerose, há aumento da celularida-de no glomérulo.NOS (not otherwise specified): padrão mais comumde GESF, que não se encaixa nos outros padrões des-critos*Na microscopia eletrônica também é comum ter a fu-são ou apagamento dos processos podocitários.*A doença de lesões mínimas (DLM) também é uma po-docitopatia e apresenta fusão ou apagamento dos pro-cessos podocitários na microscopia eletrônica. A grandediferença histológica das duas condições está na micros-copia óptica, pois a GESF apresenta alterações importan-tes e a DLM não!
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- A apresentação clínica clássica é de uma síndrome ne-frótica, habitualmente com semanas de evolução, quevem acompanhada de hipertensão arterial em metadedos casos e pode ter piora de função renal ao diagnósti-co. A hematúria glomerular é um achado comum naGESF e ocorre em 30% a 50% dos pacientes.
CAUSAS SECUNDÁRIAS DA GESF
TRATAMENTO- Medidas comuns a outras glomerulopatias devem serrealizadas, como diuréticos para manejo de hipervole-mia e bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldoste-rona com iECA ou BRA para tentar reduzir a proteinúria.- Os níveis pressóricos devem ser controlados e não háindicação de restringir proteínas na dieta.- O tratamento específico das formas primárias é feitocom corticoterapia em dose imunossupressora, ou seja,1mg/kg/dia de prednisona até que haja remissão, porum período máximo de 16 semanas. Os pacientes quenão atingem remissão, considerado corticorresistentes,têm pior prognóstico renal.
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA- É uma das principais causas de síndrome nefrótica emadultos e idosos, seja na forma primária ou secundária,sendo mais frequente em pacientes caucasianos acimados 40 anos de idade, em especial do gênero masculino.- É considerada uma doença autoimune por que tem umantigeno, o receptor da fosfolipase A2 presente nas célu-
las posocitárias, e tem um autoanticorpo contra esse an-tigeno, que é o anticorpo antirreceptor da fosfolipase A2
MANIFESTAÇÕES CLÍNICO-LABORATORIAIS- A glomerulopatia membranosa manifesta-se com pro-teinúria em níveis nefróticos, com ou sem síndrome ne-frótica (edema, hipoalbuminemia, dislipidemia) associa-da.- Há um grande espectro de apresentações clínico-labo-ratoriais e os pacientes são classificados de acordo como risco de evoluir para doença renal crônica. Os que semanifestam com proteinúria acima de 8g e síndrome ne-frótica têm piores desfechos.- Pode ter uma apresentação inicial de suas causas se-cundárias
CAUSAS SECUNDÁRIAS DA GM
DIAGNÓSTICO- O diagnóstico definitivo da glomerulopatia membrano-sa é realizado através da biópsia renal, que revela um es-pessamento da membranabasal glomerular com presen-ça de projeções da membrana denominadas de espículasna microscopia óptica. A imunofluorescência revela umdepósito granular fino de IgG e C3 na porção externa dasalças capilares. Na microscopia eletrônica, o principalachado é a presença de depósitos eletrodensos na regiãosubepitelial.
TRATAMENTO- Todos os pacientes com diagnóstico de GM devem rece-ber orientações gerais sobre nefroproteção, como dietahipossódica, controle de pressão arterial, cessação do ta-bagismo, incentivo à alimentação e estilo de vida saudá-veis e bloqueio farmacológico do SRAA com iECA ouBRA.- Se primária:Corticoide + ciclofosfamidaInibidores de calcineurinaRituximab- Se secundária: tratar a causa base
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
(GNRP)- A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) éuma das cinco síndromes glomerulares, definida pelapresença de hematúria glomerular e piora rápida (em di-as a semanas) da função renal.- É uma emergência médica, de instalação aguda e senão reconhecida e tratada rapidamente evolui para al-gum grau de disfunção renal até a doença renal em está-gio terminal, com necessidade de diálise- No menor grau de suspeição de uma GNRP, a realizaçãode uma biópsia renal é fundamental para o diagnóstico,definir conduta farmacológica e analisar aspectos prog-nósticos.
- Pode ter várias etiologias
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS- A inflamação aguda e intensa do glomérulo pode levarà rotura das alças dos capilares glomerulares e exposi-ção do seu conteúdo no espaço urinário, isso leva a umrecrutamento de células na tentativa de conter o proces-so. E essa formação celular é chamada de crescente, porque ela se deposita em formato de lua crescente. Se reco-nhecemos e tratamos vai ter o retorno da crescente parasua estrutura normal. Mas se evoluir sem tratamento,pode gerar uma fibrose e ai ja se tem um dano renal per-manente*É importante ressaltar que quanto maior o número decrescentes, mais grave é a lesão, o que determina um pi-or prognóstico renal.- A formação dos crescentes ou seja, o desenvolvimentoda GNRP tem três mecanismos principais, e são eles:Formação de imunocomplexos in situ – ocorre quan-do um determinado anticorpo se deposita em um an-tígeno glomerular.Deposição de imunocomplexos circulantes – doençassistêmicas de natureza imune podem gerar imuno-complexos, que se depositam em diferentes localiza-ções no glomérulo, gerando a inflamação.Necrose dos capilares glomerulares, com poucos ounenhum depósito imune presente – relacionada a do-enças inflamatórias dos vasos: as vasculites sistêmi-cas.O grande divisor de águas na análise da biópsia renal emuma GNRP é a imunofluorescência. E os mecanismos delesão são traduzidos pela imunofluorescência em trêspadrões principais:Padrão linear- Caracterizado pelo depósito contínuo na membranabasal glomerular;- Padrão observado na doença de Goodpasture /do-ença do anticorpo antimembrana basal glomerularPadrão ganular- Depósitos salteados que podem ocorrer em váriasestruturas glomerulares- É a representação na imunofluorescência de doen-ças mediadas por imunocomplexos, principalmente: Lúpus eritematoso sistêmico; Crioglobulinemia; Glomerulonefrites relacionadas a infecções; Nefropatia por IgA.Padrão pauci-imune- Há pouco ou nenhum depósito imune na imunofluo-rescência – “IF negativa”;- Padrão clássico das vasculites ANCA-associadas.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA- Apresentam-se de maneira aguda ou subaguda, com pi-ora da função renal em dias a semanas- Pode haver hematúria macroscópica associada.- Como podem ser causadas por doenças sistêmicas, ma-
nifestações das condições de base podem estar presen-tes.- Nos casos em que há demora na procura ao serviçomédico, os pacientes podem ser diagnosticados já emsíndrome urêmica, com necessidade de terapia renalsubstitutiva.*O diagnóstico deve ser feito por biopsia, mas não se de-ve esperar seu resultado para inicar o tratamento
TRATAMENTO- O tratamento das GNRPs envolve o uso de imunossu-pressão na tentativa de conter o processo inflamatóriointenso que está ocorrendo no glomérulo.- Antes mesmo do resultado da biópsia renal, na ausên-cia de contraindicações, deve ser iniciada pulsoterapiacom metilprednisolona em altas doses.- Além dos corticoides, uma segunda droga é normal-mente prescrita, sendo a ciclofosfamida a principal.- A biópsia renal é peça fundamental também nacontinuidade do tratamento, pois nem todas as GNRPsprecisam de terapia imunossupressora de manutenção.
Edema- Definido como um acúmulo anormal de líquido no es-paço intersticial dos tecidos- É formado por uma desregulação do transporte de flui-dos entre os espaços intersticial e intravascular por alte-ração no gradiente pressão hidrostática capilar e do gra-diente de pressão oncótica
MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS- Entre os mecanismos fisiopatológicos que contribuempara a acumulação de edema, estão os fatores que au-mentam a pressão de filtração capilar, reduzem a pres-são coloidosmótica capilar, aumentam a permeabilidadecapilar ou causam obstrução do fluxo de linfa*Pressão de filtração capilar aumentada: À medida que apressão de filtração capilar aumenta, o mesmo acontececom a transferência de líquidos vasculares para os espa-ços intersticiais. E alguns do fatores que elevam a pres-são capilar estão:pressão arterial alta ou resistência reduzida ao fluxosanguíneo pelos esfíncteres pré-capilares;elevação da pressão venosa ou aumento da resistên-cia à drenagem no esfíncter pós-capilar;distensão dos capilares em consequência da amplia-ção do volume vascular.*Pressão coloidosmótica capilar reduzida: O edema cau-sado por redução da pressão coloidosmótica capilargeralmente é ocasionado pela produção insuficiente oupela perda anormal de proteínas plasmáticas, principal-mente de albumina, sintetizadas no fígado.*Permeabilidade capilar aumentada: Quando os porosdos capilares dilatam ou há perda de integridade das pa-redes dos capilares, a permeabilidade desses vasos san-
guíneos aumenta. Com isso, proteínas e outras partícu-las osmoticamente ativas do plasma extravasam para osespaços intersticiais, intensificando a pressão coloidos-mótica dos tecidos e, desse modo, contribuindo para aacumulação de líquido no interstício.*Fluxo linfático obstruído: Proteínas e outras partículasgrandes osmoticamente ativas do plasma, que não po-dem ser reabsorvidas através dos poros da membranacapilar, dependem do sistema linfático para que possamvoltar ao sistema circulatório. O edema causado por re-dução do fluxo linfático em consequência de um blo-queio ou de uma malformação do sistema linfático, for-ma-se pela acumulação de muitas proteínas em determi-nadas regiões, condição conhecida como linfedema.
PRINCIPAIS CAUSAS DO EDEMA NA INFÂNCIA- As condições para este acontecimento podem ser deorigem local, levando a edema localizado ou sistêmico,levando a um edema generalizado.
- O rim é um órgão chave na homeostase dos líquidos
corporais e também no manejo das substâncias que par-ticipam do equilíbrio das pressões hidrostática e oncóti-ca. Por se tratar de um processo sistêmico, devemos pen-sar em envolvimento renal sobretudo quando nos depa-ramos com um edema do tipo generalizado, enquantoque edemas localizados devem ser avaliados quanto acausas locais de obstrução ou aumento de permeabilida-de vascular
COMO AVALIAR UMA CRIANÇA EDEMACIADA?- Na presença de edema, é necessária uma história cau-telosa, evidenciando o início das alterações, diferencian-do-se agudo ou insidioso, tempo de evolução, bem comocondições associadas, tais como: história de infecçõessugestivas de estreptococos, desconforto respiratório,diarreia e alterações urinárias (hematúria e/ou protei-núria)- Entre as técnicas usadas para avaliar edemas, incluem-se a pesagem diária, a avaliação visual, a medição da par-te afetada e a compressão com um dedo para determi-nar a formação ou não de cacifo.A pesagem diária, realizada sempre no mesmo horário e com a mes-ma quantidade de roupa, fornece um indicador útil da acumulaçãode líquido (1 l de água pesa 1 kg) consequente ao edema. A inspe-çãovisual e a medição da circunferência de um membro tambémpodem ser realizadas para avaliar a gravidade do edema, sendo es-pecialmente úteis quando o edema é causado por tromboflebite. Apressão aplicada com um dedo pode ser usada para determinar ograu de edema com cacifo (depressível). Quando a depressão per-manece depois de retirar o dedo, diz-se que o edema forma cacifo.Esse tipo de edema é graduado em uma escala de 1+ (mínimo) a 4+.- Deve-se sempre aferir a pressão arterial e utilizar dereferência atual para determinar se a pressão está den-tro dos padrões para idade, gênero e estatura, e tambémdeterminar o débito urinário. A coleta de exames para
avaliar a função renal é essencial e outros exames serãonecessários de acordo com os achados.- A associação de edema, hipertensão arterial e hematú-ria determina a síndrome nefrítica e a suspeita de glo-merulonefrite aguda pós-estreptocócica deve ser aventa-da mesmo na ausência de história de infecções prévias.Nesse caso, deve-se coletar exames para dosar fatoresde complemento e sorologia para anticorpos anti- es-treptocócicos (ASLO e Anti-DNAse B)↠ Quando há presença de proteinúria, esta deve serquantificada para determinar se está em nível nefrótico(acima de 50mg/kg/dia de proteínas totais na urina de24h ou relação proteína/creatinina em amostra isoladade urina acima de 2) ou não. Além disso, para o diag-nóstico de síndrome nefrótica, deve-se dosar a albuminasérica com valores abaixo de 3g/dL. Neste caso, outrosexames séricos podem ser necessários, como a dosagemde complemento, perfil lipídico, FAN, dentre outros, e otratamento preconizado deve ser iniciado precocemen-te, preferencialmente sob a supervisão de um nefrologis-ta Pediátrico