Prevenção cardiovascular

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Prevenção cardiovascular 
INTRODUÇÃO: .
· Principal causa de mortalidade no Brasil e no mundo 
· Aumento de morbidade e incapacidade 
· 34% dos óbitos no país
· Tem superado a mortalidade do câncer 
· 160/100 mmHg já tratar HAS
· 3 doenças que mais matam no BR
· IAM, insuficiência cardíaca e AVC 
FATORES DE RISCO: .
· Condições que propiciam um risco maior de doença
· Não são condições necessárias nem suficientes para o aparecimento da doença
· Presença dos fatores de risco aumenta a probabilidade de DCV
· Norteia a prevenção primária e secundária
· Implementação de políticas de saúde
· Hábitos de vida saudáveis, medidas para prevenção DCV, tratamento de eventos)
· São condições que propiciam um risco maior de doença, porém não são condições necessárias nem suficientes para o aparecimento da doença – são potencialmente modificáveis.
· Poluição, baixo peso na infância, uso de álcool, sexo não seguro, colesterol alto, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, tabagismo, DM e HA
· Modificáveis:
· HAS, tabagismo, DM, DSLP, obesidade, sedentarismo.
· Não-modificáveis:
· Idade, história familiar
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR: .
· 50% das pessoas com doença aterosclerótica terão como primeira manifestação um evento agudo (infarto, por ex)
· A identificação dos assintomáticos com maior predisposição é crucial para a prevenção efetiva
· Atribuição intuitiva do risco frequentemente resulta em sub ou superestimação
· Identificação do risco global é aprimorada substancialmente
Escore de risco global de framingham:
· Estudo coorte a longo prazo sobre o risco cardiovascular 
· Início em 1948 com acompanhamento dos habitantes da cidade americana de framingham. 
· Acompanhamento de 3ª geração de adultos participantes
· Antes deste estudo, praticamente nada se sabia sobre a epidemiologia das doenças cardiovasculares
· Estimativa de risco de eventos em 10 anos
· Coronarianos, cerebrovasculares, doença arterial periférica ou insuficiência cardíaca
· Escore adotado pelo departamento de aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
· Baseado na caracterização do risco CV, são propostas estratégias de prevenção. 
· 4 níveis de risco: Muito alto, alto, intermediário, baixo. 
· Risco muito alto: Pacientes que já têm doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos.
· Risco alto: Com ERG>20% (homens) ou ERG>10%(mulheres), ou que apresentem aterosclerose subclínica, aneurisma de aorta abdominal, LDL elevado. 
· Risco intermediário: ERG entre 5 e 20%(homens) e entre 5 e 10% (mulheres), ou diabéticos
· Risco baixo: ERG 500mg/dl.
· Se DM +TG >200mg/dl + HDL 500mg/dl - deve receber terapia específica. 
Efeitos colaterais: .
· Efeitos musculares são mais comuns
· Semanas ou anos após o início do tratamento. 
· Mialgia até rabdomiólise.
· Dosagem de CK
· Ao início do tratamento e quando houver elevação da dose
· Se sintomas musculares
· Na introdução de fármacos que possam ter interação
· Dosagem de ALT e AST
· Ao início do tratamento 
· Se surgirem sintomas 
· Pode causar efeitos hepáticos
· Hepáticos alteração
das transaminases (SGPT, SGOT) que devem ser dosadas antes do início do tratamento com estatinas. Durante o tratamento deve-se avaliar a função hepática quando sintomas (fadiga/fraqueza, perda apetite, colúria, icterícia, dor abdominal). Aumento >3x.
DIABETES: .
Introdução: .
Diabetes:
· Aumenta risco de IC e DAC
· 68 % dos óbitos em diabéticos com > 65 anos são por DCV (DAC e IC)
· Fator de risco CV independente
· Eleva 2-4 vezes a probabilidade de DAC 
· Eleva 2-5 vezes o risco de IC
· A cada 1% acima de 7% na HbA1c: aumento de 30% no risco de IC
Risco miocárdio:
· DM2 aumenta risco de IC 2-5 vezes 
· DM 1: cada incremento de 1% acima de 7% na HbA1c foi associado a um aumento de 30% no risco de IC.
· DM 2: aumento de 16% no risco de IC, independente de outros fatores de risco.
Cardiomiopatia diabética
· Caracteriza-se por fibrose miocárdica, hipertrofia e disfunção diastólica
· inicialmente assintomática e que progride lentamente para a disfunção ventricular, e com isto IC.
Diabetes - risco aterosclerótico: 
· DM é uma doença multissistêmica que contribui para a progressão da DAC.
· 68% dos diabéticos com >65 anos morrem de DCV (DAC e IC).
· DM é fator de risco CV independente, elevando em cerca de 2-4 vezes a probabilidade de DAC. 
· Estimativa de risco deve combinar escores de risco e escore de cálcio coronário. 
Escore de cálcio coronário no DM: 
· A presença de cálcio arterial coronariano é uma característica altamente específica de aterosclerose coronariana.
· É custo efetivo entre pacientes de risco intermediário e tem mostrado impacto positivo na adesão ao tratamento.
· É uma forma de classificar diabéticos com maior carga aterosclerótica.
· Estimativa mais eficiente é a combinação de um escore clínico (como o EGR/SBC) com o escore de cálcio em pacientes de risco intermediário.
· É uma ferramenta de triagem em que o VPN é importante, ou seja escore de cálcio =0 o risco de eventos em 5 anos é baixo.
Diagnóstico: .
· Glicose de jejum: mais barato e fácil de realizar, sendo o mais indicado.
· >126 mg/dL em duas ocasiões. 
· Medida isolada > 200 mg/dL com sintomas. 
· Os valores acima de 126mg/dL são considerados positivos após duas medidas separadas por dias; o mesmo ocorre para as medidas isoladas ≥ 200mg/dL em paciente com sintomas de diabetes.
· Teste de tolerância à glicose: 
· Glicemia de jejum e após 2 horas de 75g de glicose oral
· Se 50 pg/mL ou NT-proBNP>125 são agravantes → no Brasil, é difícil de fazer. 
· Ecocardiograma com disfunção diastólica pré-clinica (função sistólica normal e sem sintomas) 
· Escores de risco:
· Framingham Heart Failure Risk Score
· Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Heart Failure Risk Score
· Health ABC Heart Failure Score → O recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Tratamento: .
Terapias para dm2 com impacto na IC:
· Metformina: efeitos na IC permanece inconclusivo.
· Insulina, sulfoniluréias, análogos de GLP-1 e acarbose: atuação neutra sobre a IC.
· Rosiglitazona, pioglitazona e saxagliptina: contraindicadas em paciente com elevado risco de IC.
· Dentre os estudos atuais três deles mostraram redução de desfechos CV com uso de inibidores de SGLT2 tais como: 
· Empaglifozina (jardiance) - redução na mortalidade por IC
· Dapaglifozina (forxiga)
· Canaglifozina (invokana) - não tem no brasil
· Esses medicamentos não tem no SUS
· Recomenda-se uso de ISGLT2 em pacientes com DM ou SM sob elevado risco de IC
· Alguns medicamentos como a pioglitazona e a saxagliptina estão associadas a maior risco de IC
· Reduziram desfechos CV e hospitalizações por IC 
Aspirina na prevenção primária: 
· Aspirina na prevenção primária não reduz a mortalidade. 
· Mesmo em pacientes sob maior risco de CV, a aspirina não trouxe benefício, redução de eventos vasculares foi discreta.
· AAS não é recomendado como estratégia de prevenção primária em pacientes com DM.
HIpoglicemiantes em pacientes com DM:
· Sulfonilureias e insulinas são muito efetivas, mas tem limitações ao induzirem ganho ponderal e aumentarem o risco de hipoglicemia.
· Análogos de GLP-1 reduziram morte de CV e infarto, mostraram segurança e eficácia em prevenção primária e secundária.
Metas lipídicas em pacientes com dm: .
· Uso de estatinas em pacientes com DAC parece estabilizar ou regredir placas ateroscleróticas.
· Tanto a dose de estatina quanto a redução de LDL-c reduzem o risco CV.
· Níveis mais baixos de LDL-C (incluindo a faixa de 30-50 mg/dl) se associam a menor morbimortalidade CV.
· Em prevenção primária, alvo LDL-c 94cm para homens e >80 para mulheres → Também serve para a obesidade essas referências
· 2. Mais 2 dos seguintes fatores de risco: 
· TG > 150mg/dl ou tratamento.
· HDL-c 130 ou PAD> 85 mmHg ou tratamento.
· Glicemia de jejum > 100mg/dL ou diagnóstico de DM tipo 2. 
Obesidade e sobrepeso: .
· Prevalência em crescimento nas últimas 4 a 5 décadas, mesmo em crianças e adolescentes. 
· Brasil ocupa quarto lugar entre os países com maior prevalência de obesidade
· EUA: 64% adultos com sobrepeso ou obesidade
· Associada a: CV como HAS, AVC, IC, dislipidemias, DM tipo 2, FA e certos tipos de câncer.
· De acordo a OMS, uma dieta inadequada é o principal fator de risco para mortalidade precoce ao redor do mundo.
Abordagem da obesidade:
· Circunferência abdominal: 
· Homens
um dos principais problemas de saúde pública no mundo
· Hipertensão alta é o que mais mata dos fatores de risco
Expectativa de vida
· Multifatorial: Influência genética e do meio
· Importantes fatores de risco CV
· Aumento no risco de AVC, IC, doença coronária, insuficiência vascular periférica e doença renal
· 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão:
Meta pressórica: .
· 1 bilhão de fumantes no mundo. 
· O Brasil é um dos países que reduziu a prevalência de fumantes. 
· Doenças crônicas irão se manifestar em torno de 30 anos após o início de seu consumo.
· DCV é a principal causa de óbito entre os fumantes.
· Parar de fumar reduz mortalidade em 35%
· Tratamento anti tabagismo:
· Tratamento com medicamentos e equipe multidisciplinar
· A prescrição dos fármacos anti tabaco é fundamental para eficácia do tratamento
· Multidisciplinar: médico, psicólogo, mudança de hábitos, medicamento
· 1ª linha: vareniclina, bupropiona e reposição de nicotina
· Repositores de nicotina
· Transdérmica e a oral (pastilhas e gomas)
· Dobra a taxa de cessação do tabagismo em comparação com placebo
· Cloridrato de bupropriona
· Inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina
· Diminui sintomas de abstinência
· Tartarato de vareniclina (Champix)
· Agonista parcial do receptor nicotínico
· Medicação mais eficaz
Espiritualidade:
· Relação benéfica entre espiritualidade, religiosidade e entidades clínicas, incluindo-se as DCV
· Benefícios:
· Melhores níveis de PA
· Ativação do sistema nervoso autônomo
· Variabilidade da FC
· Dislipidemia, DM
· Risco CV e doença aterosclerótica
· Marcadores de inflamação e imunidade
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