dengue sanar

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Álvaro Furtado Costa
CLÍNICA MÉDICA VII
DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
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SUMÁRIO
DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1. Introdução e epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Etiologia, vetor e fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.1. Virologia e vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4. Quadro clínico e manejo clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.1. Fase febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.2. Fase crítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
4.3. Fase de recuperação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5. Manobras propedêuticas importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
6. Formas graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7. Manejo clínico e classificação do ministério da saúde em grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
7.1. Avaliação inicial/anamnese e exame físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7.2. Classificação de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
7.3. Manejo para os casos não graves (grupos A e B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7.4. Manejo para os casos graves (grupos C e D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7.5. Coagulopatia nos casos graves (grupos C e D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
8. Critérios para internação hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
9. Critérios de alta hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10. Diagnóstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.1. Exames inespecíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10.2. Específico – virológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
11. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
12. Prevenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12.1. Controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
12.2. Vacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ZIKA E CHIKUNGUNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2. Chikungunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3. Manejo e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.4. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Zika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.3. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.4. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3
DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Sobre Dengue
• Dengue é uma doença de notificação compulsória. Na suspeita e na confirmação, sempre notificar. 
Endêmica em nosso país e em várias localidades tropicais do mundo. É um dos assuntos mais cobrados 
em infectologia nos exames de residência. Campeã em prevalência no Brasil das arboviroses.
• Vetores: Aedes aegypti (áreas urbanas) e Aedes albopictus. Vírus: flavivirus (quatro sorotipos: DEN 1, 2, 
3 e 4).
• Período de incubação: 3-15 dias (média de 7-10 dias).
• Testes para detecção de anticorpos (IgM e IgG) devem ser solicitados a partir do 6º dia da doençano país. Foram registradas transmissões 
sexual e transfusional do vírus Zika.
Em 2019, consoante dados do Ministério da Saúde, 
foram notificados 10.715 casos prováveis (taxa de 
incidência de 5,1 casos por 100 mil habitantes) de 
infecções pelo vírus Zika no país. A região Nordeste 
apresentou a maior taxa de incidência (8,8 casos/100 
mil habitantes), seguida das regiões Centro-Oeste 
(taxa de incidência de 5,8 casos/100 mil habitan-
tes), Norte (taxa de incidência de 5,3 casos/100 
mil habitantes), Sudeste (taxa de incidência de 4,1 
casos/100 mil habitantes) e Sul (taxa de incidência 
de 0,4 caso/100 mil habitantes).
 DIA A DIA MÉDICO
Visto isso, faz-se mister destacar que os primeiros casos 
surgiram no Brasil em 2015 e logo a Zika entrou para o rol 
de arboviroses que representam um problema de saúde 
pública para o país, o que faz com que ela seja de notifica-
ção compulsória, assim como a dengue e a chikungunya.
3 .1 . QUADRO CLÍNICO
 BASES DA MEDICINA
Esse vírus possui o que chamamos de “neurotropismo”, 
ou seja, é um vírus que gosta do tecido nervoso, o que 
pode levar a uma série de complicações graves, sendo as 
mais comuns: a) Síndrome de Guillain-Barré, uma doença 
desmielinizante que cursa com dor e fraqueza muscular 
progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida; 
e b) microcefalia, que é uma má-formação do sistema 
nervoso central devido ao ataque do vírus a células ainda 
em fase de migração e diferenciação, de modo que a 
criança se apresenta com redução do perímetro cefálico, 
além de comprometimento neuropsicomotor significativo.
O período de incubação em mosquitos é cerca de 
10 dias e, no homem, de 3 a 6 dias. Os hospedei-
ros vertebrados do vírus incluem macacos e seres 
humanos.
O quadro clínico é semelhante ao de outras arbovi-
roses, entretanto chama atenção o fato de a febre 
ser baixa – diferentemente da febre da dengue e da 
chikungunya – e, na maior parte dos casos (>80%), 
ser acompanhada de hiperemia conjuntival, ademais 
de exantema (que pode ou não ser pruriginoso), 
que, ao contrário das outras arboviroses, pode ser 
intenso. Assim, há grande semelhança clínica com 
essas doenças.
Dengue, zika e chikungunya
28
Infectologia
Com menos frequência, há dor retro-orbital, anorexia, 
vômitos, diarreia e dor abdominal, aftas. Astenia 
pós-infecção é frequente. Os sintomas desaparecem 
em até 7 dias. A dor articular pode estar presente 
até 1 mês antes do início da doença; a artralgia não 
é tão intensa como a que ocorre em chikungunya e 
não apresenta a mesma cronicidade característica 
desta. Em alguns pacientes, pode ocorrer hema-
toespermia.
Na prova, o diagnóstico diferencial de dengue, 
chikugunya e zika pode ser facilitado por palavras-
-chave no texto. Quando se falar de mialgia e dor 
retro-orbitária, pense em dengue; quando forem 
mencionadas fortes dores articulares – ou mesmo 
artrite –, pense em chikungunya; quando se falar de 
hiperemia conjuntival e exantema, pense em Zika. 
No entanto, tome cuidado para não confundir as 
arboviroses com sarampo e com outros diferenciais.
Fluxograma 4. Comparativo entre as arboviroses.
++ +++ Ausente/+
++ + +
+++ + ++
+/- +++ +
+ ++ ++++
++ +/- -
+/- - -
+++ ++ -
Chikungunha ZikaDengue
Intensidade da febre
Mialgia
Dor retrobitária
Sangramento
Artralgia
Choque
Exantema
Leucopenia
Fonte : Elaborado pelo autor.
3 .2 . DIAGNÓSTICO
O diagnóstico definitivo de Zika é dado por exames 
sorológicos. Como o vírus zika é da mesma família 
do vírus da dengue e da febre amarela, existe a 
possibilidade de cruzamento sorológico, podendo 
dificultar o diagnóstico em regiões em que essas 
doenças existem simultaneamente.
Até o 7º dia de infecção, o PCR para Zika fecha o 
diagnóstico, pois ele é específico para o vírus. Após 
esse período, o diagnóstico pode ser feito com 
sorologia IgM e IgG – sabendo-se que pode haver 
cruzamento sorológico.
Dengue, zika e chikungunya
29
Cap. 3
3 .3 . COMPLICAÇÕES
 BASES DA MEDICINA
O Ministério da Saúde, em consonância com a Organização 
Mundial da Saúde, considera 32 cm (percentil de 2,6 para 
meninos e 5,6 para meninas) a medida padrão mínima 
para o PC do Recém-Nascido (RN). A microcefalia é cau-
sada por vírus de maneira geral, como citomegalovírus, 
a partir da transmissão transplacentária. Dessa forma, 
o vírus atinge o SNC do feto e desacelera o crescimento 
neuronal, provocando alterações no crescimento ósseo 
e, consequentemente, redução do perímetro cefálico.
Embora a infecção seja autolimitada e habitualmente 
benigna, ela pode evoluir com algumas complica-
ções. A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma 
complicação neurológica que foi relacionada ao 
vírus Zika, embora possa ser uma complicação 
de qualquer quadro infeccioso. Alguns pacientes 
podem evoluir com uma forma severa da doença, 
mas isso é exceção.
Casos neurológicos potencialmente associados 
ao Zika foram inicialmente descritos na Polinésia 
Francesa, em 2013, com relatos de SGB surgidos 
depois da epidemia, porém sem isolamento do vírus. 
Com a confirmação do surto de Zika no Nordeste 
do Brasil, a partir de abril de 2015, foi percebido 
aumento de casos neurológicos na Bahia, Pernam-
buco e Rio Grande do Norte. Ocorreram descrições 
de casos confirmados de encefalomielite disse-
minada aguda (Adem), neurite óptica, encefalites 
e meningite com PCR positivo para vírus Zika em 
LCR nessas situações.
A outra complicação importante da infecção do 
vírus Zika é a sua forma congênita, que evolui prin-
cipalmente com microcefalia e abortamento, sendo 
descrito pela primeira vez no Brasil. Os detalhes da 
forma congênita foram descritos por pesquisadores 
brasileiros, e as repercussões clínicas dessa forma 
ainda estão sendo estudadas.
A possível associação entre o vírus Zika e os casos 
de microcefalia deu-se a partir do achado necros-
cópico de forte concentração de material viral no 
tecido nervoso de natimortos acometidos pela 
microcefalia nas regiões afetadas.
Zika tem um neurotropismo maior que outras arbo-
viroses.
Outras arboviroses, como dengue, endêmica e epi-
dêmica na região, não estão associadas a má-for-
mações congênitas. A chikungunya, apesar de asso-
ciada à doença perinatal, não apresenta evidências 
de malformações.
Além da microcefalia, os exames de imagem mos-
tram algumas características em comum: microcal-
cificações periventriculares e corticais, hipoplasia 
de vernix cerebelar e, em alguns casos, lisencefalia, 
compatível com padrão de infecções congênitas.
 DIA A DIA MÉDICO
O aumento assustador do número de notificações de 
crianças com microcefalia secundária à infecção pelo 
vírus Zika leva a refletir sobre a importância de realizar um 
planejamento reprodutivo de qualidade, discutindo com 
a futura mãe os riscos da infecção durante a gestação.
3 .4 . TRATAMENTO
O tratamento é baseado no uso de acetaminofeno 
(paracetamol) ou dipirona para o controle da febre 
e o manejo da dor. No caso de erupções prurigino-
sas, os anti-histamínicos podem ser considerados. 
Contudo, é desaconselhável o uso ou a indicação de 
ácido acetilsalicílico e outras drogas anti-inflama-
tórias devido ao risco aumentado de complicações 
hemorrágicas, descritas nas infecções por síndrome 
hemorrágica, como ocorre com outros flavivírus 
(embora com frequência bem menor que em outras 
arboviroses). Existe uma vacina em fase III e algumas 
drogas em estudo, mesmo assim, ainda não foram 
aprovadas para uso clínico.
Dengue, zika e chikungunya
30
Infectologia
*Arboviroses
Chikungunya
Zika
Principal arbovirose no 
Brasil no mundo
Não temos vacinas eficazes, com 
exceção da dengue: controle do 
vetor é a principal forma de diminuir 
os casos das arboviroses
Sem antiviral específico para 
tratamento, diagnóstico nas fases 
iniciais com viremia (PCR) e sorológico 
depois de 7 dias (IgM e IgG) 
Doenças transmitidas por 
vetores artrópodes (AEDES) 
Togavírus, gênero Alphavírus
Podemos ter cronicidade articular 
com sequelas graves incapacitantes
Artralgiase febre
4 sorotipos, Flavivírus, RNA, 
incubação 3-14 dias
Clássico: síndrome febril 
miálgica, cefaleia retro-orbitária, 
rash máculopapular
Gravidade: aumento de 
permeabilidade vascular, 
hemoconcentração, sangramentos
Classificação do MS em 
grupos: I a IV estadiamento 
de gravidade e condutas
Diagnóstico: NS1 (antígeno) até 
3 dias, sorologia depois de 7 a 
10 dias do início dos sintomas
Flavivírus introduzido 
no Brasil em 2015
Conjuntivite e exantema são mais 
exuberantes nessa doença
Raras manifestações de 
sangramentos e hemoconcentração
Neurotropismo: caso de Síndrome 
de Guillain Barré descritos
Forma congênita: microcefalia 
e abortamento, descrita por 
pesquisadores brasileiros 
(calcificações, hipoplasia 
vérmix cerebral, lisencefalia)
Dengue
Doenças espectrais, variando desde 
quadros assintomáticos, passando por 
síndromes febris miálgicas, síndromes 
hemorrágicas podendo evoluir com 
manifestações neurológicas, sequelas 
articulares e alterações congênitas graves. 
TODAS são de notificação compulsória. 
Mapa mental
Dengue, zika e chikungunya
31
Cap. 3
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em 
Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Chikungunya: manejo clínico. Brasília: Ministério 
da Saúde; 2017.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. 
Vírus Zika no Brasil: a resposta do SUS. Brasília: Ministério 
da Saúde; 2017.
Martins MA, et al. Clínica Médica. 2. ed. Vol. 7. Barueri: Manole; 
2016.
Ministério da Saúde (BR). Chikungunya: manejo clínico. Bra-
sília: Ministério da Saúde; 2017.
Ministério da Saúde (BR). Dengue: diagnóstico e manejo 
clínico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.
Ministério da Saúde (BR). Vírus Zika no Brasil: a resposta do 
SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Dire-
trizes para Prevenção e Controle das Arboviroses Urbanas 
no Estado de São Paulo. 2017.
Dengue, zika e chikungunya
32
Infectologia
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - 2021) 
Menino de 8 anos da entrada em pronto atendimento 
de hospital escola com relato de cefaleia, mialgia e 
febre há 3 dias, ontem iniciou com náuseas, vômi-
tos e exantema. Realizou prova do laço com resul-
tado positivo, hemograma mostra leucopenia. Ao 
exame físico apresenta dor abdominal à palpação e 
hepatomegalia com 3 cm abaixo do rebordo costal. 
Frente a este caso clínico, qual a conduta correta?
	⮦ Hidratação oral e acompanhamento em leito de 
observação
	⮧ Hidratação oral e acompanhamento em leito de 
internação
	⮨ Hidratação venosa e acompanhamento em leito 
de emergência
	⮩ Hidratação venosa e acompanhamento em leito 
de internação
Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS - 2021) Pacien-
te do sexo feminino, 33 anos, sem comorbidades, 
iniciou há 5 dias quadro febril, com cefaleia, mialgia 
e artralgias. Nesse período, iniciou vômitos, dor ab-
dominal e epistaxe. Procurou Pronto Atendimento 
Médico e foi avaliada, apresentando-se consciente, 
orientada, normotensa, diurese pouco concentrada. 
Exantema presente em todo o corpo. Por residir em 
área endêmica, com casos de dengue em elevação, 
foi considerado o diagnóstico clínico e epidemioló-
gico. De acordo com os dados apresentados, em 
qual classificação de risco a paciente se encontra?
	⮦ Grupo A.
	⮧ Grupo B.
	⮨ Grupo C.
	⮩ Grupo D.
	⮪ Grupo E.
Questão 3
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS - GO - 2021) Quanto ao diag-
nóstico laboratorial de dengue:
	⮦ o teste NS1 permite a identificação do soroti-
po viral.
	⮧ o isolamento viral deve ser realizado a partir do 
sexto dia de doença.
	⮨ a sorologia deve ser solicitada até o quinto dia 
da doença.
	⮩ o anticorpo IgG pode ser detectado precoce-
mente na infecção secundária.
Questão 4
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - 2021) Um paciente 
do sexo masculino com 25 anos de idade procura 
uma UPA apresentando há 3 dias quadro agudo de 
febre de 40 ºC associada a cefaleia, mialgia e pros-
tração. O exame físico mostra petéquias localizadas 
esparsamente em membros superiores. O resulta-
do da pesquisa sorológica para dengue mostra-se 
positiva. Nesse caso clínico, o diagnóstico é de
	⮦ caso suspeito de dengue.
	⮧ dengue clássico.
	⮨ febre hemorrágica da dengue.
	⮩ dengue na fase pré-choque.
Dengue, zika e chikungunya
33
Cap. 3
Questão 5
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021) Criança, 8 
anos, com quadro de febre, cefaleia e dor retro-or-
bitária há 3 dias. Feita hipótese diagnóstica de den-
gue. Liberado paciente para casa, com prescrição 
de analgésico/antitérmico e hidratação oral. Qual é 
a opção correta com relação a sinais de alarme e à 
necessidade de retorno imediato para reavaliação?
	⮦ Dor abdominal intensa e contínua; vômitos per-
sistentes; diminuição da diurese; petéquias.
	⮧ Hepatomegalia dolorosa; sangramento de mu-
cosas; petéquias; lipotimia.
	⮨ Hematêmese; diminuição da diurese; petéquias; 
desconforto respiratório.
	⮩ Aumento repentino do hematócrito; desconforto 
respiratório; hepatomegalia dolorosa; sonolência.
	⮪ Prostração; mialgia; queda abrupta das plaque-
tas; diminuição da diurese.
Questão 6
(FUNDAÇÃO ESTATAL SAÚDE DA FAMÍLIA - 2021) O paciente 
com dengue grave exige manejo específico dado 
seu potencial de desfecho desfavorável. Conside-
re um homem adulto, diagnosticado com dengue, 
atualmente no 3º dia de início dos sintomas. A al-
ternativa que contém um achado que sugere den-
gue grave é:
	⮦ oligúria.
	⮧ hematócrito 40%.
	⮨ cefaleia persistente.
	⮩ plaquetas 118.000 mm³.
	⮪ idade maior que 65 anos.
Questão 7
(REVALIDA - 2021) Um escolar de 7 anos de idade, de 
sexo masculino, é admitido no pronto atendimen-
to com queixa de febre há 5 dias, acompanhada 
de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, prostração 
e anorexia. Hoje, houve aparecimento de exante-
ma maculopapular pruriginoso por todo corpo. Foi 
realizada Prova do Laço com presença de 15 pe-
téquias no local examinado. Pesquisa de antígeno 
N51 com resultado reagente. Com base no quadro 
apresentado, esse paciente apresenta dengue com 
qual classificação?
	⮦ Grupo A: acompanhar ambulatorialmente com 
orientação de reidratação oral e sintomáticos.
	⮧ Grupo A: solicitar hemograma e orientar retorno 
em 24 horas para checagem do resultado.
	⮨ Grupo B: solicitar hemograma e manter em ob-
servação até obtenção do resultado do exame.
	⮩ Grupo B: solicitar hemograma e manter em leito 
de internação por pelo menos 48 horas.
Questão 8
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES - 
2021) Homem de 62 anos apresentou quadro de fe-
bre de 39ºC acompanhada de exantema que entrou 
em remissão após 3 dias em repouso e com uso de 
analgésicos comuns. No início do quadro apresen-
tava artralgia difusa, que permanece em mãos e pés 
após quatro semanas, com rigidez articular matinal 
e limitação de movimentos. Assinale a alternativa 
que corresponde à principal hipótese diagnóstica 
para o caso descrito.
	⮦ Artrite gonocócica.
	⮧ Artrite reumatoide.
	⮨ Artrite reativa.
	⮩ Chikungunya.
Questão 9
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO 
- 2021) Paciente com 30 anos procura o ambulatório 
com um quadro de artrite com forte suspeita diag-
nostica de Chikungunya. As manifestações articula-
res que são observadas na febre Chikungunya têm 
as características citadas abaixo, EXCETO:
	⮦ O início dos sintomas articulares ocorre 1 a 2 
dias antes do início da febre
	⮧ A presença de dor articular sem edema ou ri-
gidez foi associada à maior probabilidade de 
recuperação
Dengue, zika e chikungunya
34
Infectologia
	⮨ Acomete grandes e pequenas articulações e 
abrange com maior frequência as regiões mais 
distais.
	⮩ Os principais fatores de risco para a cronificação 
são: idade acima de 45 anos, significativamente 
maior no sexo feminino, doença articular preexis-
tente e maior intensidade das lesões articulares 
na fase aguda.
	⮪ A poliartralgia tem sidodescrita em mais de 90% 
dos pacientes com chikungunya na fase aguda. 
Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e 
simétrica.
Dengue, zika e chikungunya
35
Cap. 3
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Febre há mais de 2 dias associa-
da a cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos e exantema 
caracteriza uma suspeita de dengue. No caso em 
questão, o paciente é classificado como dengue do 
grupo C, pela presença de sinais de alarme (dor ab-
dominal e hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo 
do rebordo costal), sem sinais de choque. Para es-
ses pacientes, é recomendado acompanhamento 
em leito de internação por um período mínimo de 
48h, com dosagem de hemograma completo, albu-
mina sérica e transaminases, além de outros exames 
conforme necessidade (glicemia, ureia, creatinina, 
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma) e 
da sorologia/isolamento viral. O gabarito da banca 
recomendava hidratação oral, porém as recomen-
dações do MS são de reposição volêmica com 10 
mL/kg de soro fisiológico EV em 1-2h para todo 
paciente com dengue do grupo C.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 2 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Questão que traz paciente febril, 
com mialgia e cefaleia. Trata-se de uma apresenta-
ção sugestiva de dengue, que compõe as arboviro-
ses, infecções virais transmitidas por artrópodes. 
No Brasil, são representadas majoritariamente pela 
dengue, que circula no país há mais de um século, 
e pela Chikungunya e Zika, que foram introduzidas 
no país há poucos anos. Têm quadro clínico mui-
to similar, na fase aguda, e seguem curso clínico 
diferente: a Chikungunya pode causar artralgia 
crônica, enquanto a Zika pode causar comprome-
timento neurológico (Síndrome de Guillain-Barré, 
Zika congênita). Vale ressaltar que alguns sinais e 
sintomas de fato são mais presentes em algumas 
doenças, como a artralgia intensa na Chikungun-
ya, a dor retro-orbitária na dengue e a conjuntivite 
na Zika. Porém, vale a ressalva: elas costumam ter 
quadro clínico similar e devem ser conduzidas de 
forma similar. Vale relembrar os sinais de alerta 
da dengue, que, se presentes, indicam internação 
e hidratação venosa (tratamento do plano C), com 
20 mL/kg de soro fisiológico. Foram retirados de 
Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e 
criança (Ministério da Saúde, 2016):
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) 
e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotimia.
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do 
rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
A paciente pertence ao grupo C, devido ao relato 
de sangramento de mucosas (epistaxe). Vale lem-
brar que o grupo A não tem prova do laço positiva 
ou comorbidades (ambos caracterizam o grupo 
B), não tem sinais de alarme (grupo C) ou choque 
(grupo D). A prova do laço deve ser realizada em 
todos os pacientes sem sangramento espontâneo 
e, se positiva, classifica o paciente como grupo B 
(recebe hidratação oral e é reavaliado diariamente), 
se não houver sinais de alerta que o classifiquem 
como grupo C ou choque (grupo D). Ela é feita da 
seguinte forma: um manguito é inflado até a pressão 
de (PAS+PAD)/2 por 5 min em adultos e 3 min em 
crianças. Após isso, é delimitado um quadrado com 
Dengue, zika e chikungunya
36
Infectologia
2,5 cm de lado no antebraço. É positiva se >= 20 
petéquias em adultos e >= 10 em crianças.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 3 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A dengue é uma doença causada 
por um arbovírus, do gênero Flavovírus, comum em 
países subtropicais, como o Brasil. São conhecidos 
quatro sorotipos dessa doença: 1, 2, 3 e 4. A trans-
missão ocorre pelo mosquito hematófago Aedes 
aegypti através do contato com sangue infectado 
de algum indivíduo. A realidade da transmissão da 
dengue revela as práticas sociais e ambientais da 
população, além da vigilância dos setores epidemio-
lógicos, sanitários e educacionais. Clinicamente, a 
dengue se manifesta através de febre alta, manchas 
vermelhas pelo corpo, dor retro-orbitária, mialgia, 
fadiga, náuseas, vômitos e hepatomegalia dolorosa.
Alternativa A: INCORRETA. O exame laboratorial de 
dengue NS1 é um ensaio cromatográfico rápido 
para detecção qualitativa do antígeno NS1 do vírus 
da dengue em amostras de sangue.
Alternativa B: INCORRETA. É o método mais especí-
fico para detecção do sorotipo do vírus da dengue 
responsável pela infecção. A coleta de sangue deve 
ser feita em condições de assepsia, de preferência 
no terceiro ou quarto dia do início dos sintomas.
Alternativa C: INCORRETA. Os testes sorológicos 
complementam o isolamento do vírus e a coleta 
de amostras de sangue deve ser realizada após o 
sexto dia da doença.
Alternativa D: CORRETA. Os anticorpos da classe IgG 
podem ser detectados a partir do 9º dia na infecção 
primária e já estar detectável desde o primeiro dia 
nas infecções secundárias.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 4 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão avaliando um quadro 
febril miálgico com teste sorológico positivo para 
dengue. Importante conhecer as definições de caso 
suspeito e de caso confirmado. Definição de caso 
suspeito: Pessoa que viva em área onde se registram 
casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 
14 dias para área com ocorrência de transmissão 
de dengue (ou presença de Ae. aegypti). Deve apre-
sentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e 
duas ou mais das seguintes manifestações: Náu-
sea, vômitos; Exantema; Mialgias, artralgia; Cefaleia, 
dor retro-orbital; Petéquias; Prova do laço positiva; 
Leucopenia. Também pode ser considerado caso 
suspeito toda criança proveniente de ou residente 
em uma área com transmissão de dengue, com 
quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete 
dias, e sem foco de infecção aparente. Caso confir-
mado: É todo caso suspeito de dengue confirmado 
laboratorialmente (sorologia IgM, NS1teste rápido 
ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquí-
mica). No curso de uma epidemia, a confirmação 
pode ser feita por meio de critério clínico-epide-
miológico, exceto nos primeiros casos da área, 
que deverão ter confirmação laboratorial. Os casos 
graves devem ser preferencialmente confirmados 
por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou 
ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquímica). 
Na impossibilidade de realização de confirmação 
laboratorial específica, considerar confirmação por 
vínculo epidemiológico com um caso confirmado 
laboratorialmente.
Alternativa A: INCORRETA. Não é um caso suspeito 
porque já tem a confirmação com um teste soro-
lógico positivo.
Alternativa B: CORRETA. É um caso de dengue clás-
sica, com todos os comemorativos clínicos asso-
ciado a uma sorologia positiva.
Alternativa C: INCORRETA. Não há critérios de dengue 
hemorrágica (atual classificação dengue grupo C 
e D) do MS.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente não se encon-
tra numa fase pré-choque nesse caso.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Antes que ocorra o agravamento 
da dengue, alguns sinais de alarme podem surgir. 
Por meio destes sinais se tem conseguido identifi-
car os pacientes que podem evoluir para uma for-
ma grave da doença, com a intenção de prevenir 
gravidade e reduzir a mortalidade por dengue. Os 
Dengue, zika e chikungunya
37
Cap. 3
sinais de alarme devem ser rotineiramente pesqui-
sados e valorizados, bem como os pacientes devem 
ser orientados a procurar a assistência médica na 
ocorrência deles. A maioria dos sinais de alarme é 
resultante do aumento da permeabilidade vascular, 
a qual marca o início do deterioramento clínico do 
paciente e sua possível evolução para o choque por 
extravasamento de plasma. São sinais de alarme: 
dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e 
contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líqui-
dos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); 
hipotensão postural e/ou lipotimia;hepatomegalia 
maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; san-
gramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; 
aumento progressivo do hematócrito. As formas 
graves da doença podem manifestar-se com ex-
travasamento de plasma, levando ao choque ou 
acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, 
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica 
como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o 
sistema nervoso central (SNC). As petéquias cor-
respondem ao sangramento espontâneo da pele e 
podem estar presentes no quadro de dengue, mas 
não são indicativas de gravidade.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 6 dificuldade:   
 Y Dica do professor: A estratificação de gravidade, 
a dengue se divide em quatro grupos: A, B, C e D. O 
grupo D representa a dengue grave e é caracteriza-
da por sangramento grave, disfunção orgânica ou 
sinais de choque, como: taquicardia; extremidades 
frias, pulso fraco e filiforme, tempo de enchimen-
to capilar aumentado, PA convergente, taquipneia, 
oligúria, hipotensão arterial, cianose e insuficiência 
respiratória.
Alternativa A: CORRETA. A oligúria é um dos sinais 
mais precoces de choque e caracteriza dengue 
grave (grupo D).
Alternativa B: INCORRETA. A cefaleia persistente não 
constitui nem como sinal de alarme ou sinal de gra-
vidade da dengue.
Alternativa C: INCORRETA. Plaquetopenia por si só 
não constitui sinal de alarme ou gravidade, mas 
sim uma queda abrupta ou plaquetopenia cursando 
com sangramentos. A exceção se dá para valores 
abaixo de 20 mil, que indicam internação e reposi-
ção de concentrado de plaquetas.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes idosos, mesmo 
sem sinais de alarme, se enquadram em pacientes 
com condição especial, enquadrando-os no grupo B.
Alternativa E: CORRETA. Exato. Além do controle sinto-
mático e evitar complicações, aumenta a sobrevida.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 7 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão clássica da banca do 
REVALIDA avaliando o conhecimento do candidato 
sobre a classificação do MS a respeito da dengue 
e as condutas relacionadas a essa norma. Nesse 
caso, temos um escolar com febre há 5 dias, acom-
panhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia e rash 
maculopapular, com prova do laço positiva e NS1 
positiva. Não apresenta nenhum sinal de alerta 
(prova do laço é um sinal de sangramento induzido). 
Assim, a classificação é do grupo B, cujas carac-
terísticas e condutas são: caso suspeito/confirma-
do de dengue, ausência de sinais de alarme, com 
sangramentos espontâneos de pele (petéquias) 
ou induzido (prova do laço positiva) ou que tenha 
condições clínicas especiais e/ou de risco social ou 
comorbidades. A conduta nesse grupo é: solicitar 
exames complementares:
• Hemograma completo, obrigatório para todos 
os pacientes;
• Colher amostra no momento do atendimento.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 8 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Quadro clínico de febre asso-
ciada a exantema com artralgia difusa, que perma-
nece em mãos e pés após quatro semanas, deve 
nos fazer pensar em Chikungunya. O Chikungunya 
é um arbovírus de RNA fita única pertencente ao 
gênero Alphavirus, da família Togaviridae.
Alternativa A: INCORRETA. Na artrite gonocócica o 
paciente abre o quadro com manifestações sis-
têmicas de febre alta, calafrios e lesões de pele, 
acompanhadas de envolvimento poliarticular. 
Dengue, zika e chikungunya
38
Infectologia
As lesões cutâneas ocorrem em 75% dos casos e 
têm preferência pelas extremidades, especialmente 
as mãos, apresentando-se como pústulas ou vesí-
culas indolores, com base eritematosa, frequente-
mente com centros necróticos ou hemorrágicos.
Alternativa B: INCORRETA. A artrite reumatoide é doen-
ça progressiva e seu curso é tipicamente intermiten-
te, marcado por períodos de remissão e atividade. 
Outra característica é que AR geralmente assume 
a sua forma clássica, caracterizada por artrite si-
métrica de pequenas articulações das mãos e dos 
punhos. Outro diferencial é que a doença tende a 
preservar as interfalangianas distais e as pequenas 
articulações dos pés.
Alternativa C: INCORRETA. A artrite reativa costuma 
cursar com um quadro de oligoartrite assimétrica 
de grandes articulações dos membros inferiores, 
predominando em pacientes mais velhos e sendo 
geralmente precedida por uma infecção venérea 
(por Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal (por 
uma série de patógenos diferentes, como Shigella, 
Salmonella, Campylobacter e Yersinia).
Alternativa D: CORRETA. A fase aguda é marcada 
pelo início abrupto de febre alta de até 40º C, que 
dura no máximo dez dias. Por volta do 2º ao 5º 
dia, sobrevém um quadro de intensa poliartralgia, 
que predomina em mãos, punhos e tornozelos. 
O acometimento tende a ser simétrico e distal, e 
em 30-50% das vezes o esqueleto axial também é 
envolvido. O exame físico costuma revelar edema 
periarticular, sendo os derrames sinoviais volumo-
sos menos frequentes. A dor articular associada à 
chikungunya pode ser intensa e até incapacitante. 
Queixas gastrointestinais e linfadenopatia são ou-
tras manifestações que podem ser encontradas.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Chikungunya é uma arbovirose 
transmitida pelo CHIKV, caracterizada por quadro 
febril agudo e artralgia intensa ou incapacitante. 
Possui 3 fases: aguda (7 a 14 dias); Subaguda (14 
dias a 3 meses) e crônica (após 3 meses).
É um dos quadros de acometimento articular com 
o caráter mais intenso, sendo chamado de Artrite 
Explosiva também.
Alternativa A: INCORRETA. O início dos sintomas ar-
ticulares ocorre 1 a 2 dias antes do início da febre. 
A febre é de início súbito sendo concomitante ao 
quadro articular.
Alternativa B: CORRETA. A presença de dor articular 
sem edema ou rigidez foi associada a maior pro-
babilidade de recuperação.
Alternativa C: CORRETA. Acomete grandes e peque-
nas articulações e abrange com maior frequência 
as regiões mais distais.
Alternativa D: CORRETA. Os principais fatores de 
risco para a cronificação são: idade acima de 45 
anos, significativamente maior no sexo feminino, 
doença articular preexistente e maior intensidade 
das lesões articulares na fase aguda.
Alternativa E: CORRETA. A poliartralgia tem sido des-
crita em mais de 90% dos pacientes com chikun-
gunya na fase aguda. Essa dor normalmente é po-
liarticular, bilateral e simétrica.
 ✔ resposta: ⮦
	Dengue, zika e chikungunya 
	Dengue
	Introdução e epidemiologia 
	 Etiologia, vetor e fisiopatogenia 
	Virologia e vetor 
	Fisiopatogenia 
	 Quadro clínico e manejo clínico 
	Fase febril 
	Fase crítica 
	Fase de recuperação 
	 Manobras propedêuticas importantes 
	Formas graves 
	 Manejo clínico e classificação do Ministério da Saúde em grupos 
	 Avaliação inicial/anamnese e exame físico 
	Classificação de risco 
	 Manejo para os casos não graves (grupos A e B) 
	 Manejo para os casos graves (grupos C e D) 
	 Coagulopatia nos casos graves (grupos C e D) 
	 Critérios para internação hospitalar 
	Critérios de alta hospitalar 
	Diagnóstico laboratorial 
	Exames inespecíficos 
	Específico - Virológico 
	Diagnóstico diferencial 
	Prevenção 
	Controle do vetor 
	Vacina 
	Referências
	Bibliografia consultada 
	Zika e chikungunya 
	Introdução
	Chikungunya
	Epidemiologia
	Quadro clínico 
	Manejo e seguimento 
	Complicações
	Diagnóstico
	Tratamento
	Zika
	Quadro clínico 
	Diagnóstico
	Complicações
	Tratamento 
	Mapa mental
	Referências
	Bibliografia consultada 
	Questões comentadaspara 
realizar o diagnóstico. Antes disso, a sorologia tem baixa acurácia para o diagnóstico, preferir o antígeno 
NS1. Leucopenia e plaquetopenia podem ocorrer, assim como linfocitose relativa, mas são achados 
inespecíficos para o diagnóstico definitivo.
• A maioria dos casos tem evolução benigna e se apresenta classicamente como uma SÍNDROME FEBRIL 
MIÁLGICA, cursando com febre alta abrupta, mal-estar generalizado, mialgia e cefaleia retro-orbitária. 
Apesar de a maioria ter curso benigno, deve-se sempre ficar atento aos sinais de alarme que sugerem 
uma progressão para formas mais graves da dengue, dentre eles letargia/irritabilidade, sangramento 
de mucosas, vômitos persistentes, derrames cavitários, hepatomegalia > 2cm, hipotensão postural/
lipotímia, dor abdominal intensa e contínua e aumento de hematócrito.
• Os casos com gravidade, geralmente se manifestam com aumento de permeabilidade vascular, sangra-
mentos, derrames cavitários, associados à plaquetopenia severa e hepatite. Hemoconcentração é um 
grande achado para suspeitar do espectro de maior gravidade da doença (grupos C e D).
• A prova do laço é uma importante manobra propedêutica de triagem para avaliar fragilidade endotelial, 
sendo positiva quando houver mais de 20 petéquias em adultos por polegada quadrada (adultos). Para 
diagnóstico especifico na fase aguda, é possível fazer o isolamento viral ou solicitar antigenemia NS1 
da dengue. Após soroconversão (a partir do sexto dia), pede-se sorologia. NS1 tem melhor performance 
até 72hs do início dos sintomas. 
• O manejo dos pacientes é feito a partir da classificação do consenso do Ministério da Saúde publicada 
em 2024, que divide os pacientes em 4 grupos (A, B, C e D) a partir das anamneses, do exame físico 
e de exames complementares. O uso de sintomáticos e hidratação (oral ou endovenosa) compõem o 
tratamento para os casos de menor gravidade (A e B). Não há antiviral específico para o vírus da dengue 
que possa ser utilizado no manejo dos casos. Nos grupos C e D, deve haver a internação, a hidratação 
endovenosa e a monitorização clínica.
• É importante fazer o diagnóstico diferencial com zika e chikungunya. A Chikungunya apresenta com 
clínica mais importante nas articulações (artralgia e edema). E a Zika com febre baixa ou afebril, além 
de exantema importante e hiperemia conjuntival.
• A principal medida de prevenção atual é o combate a esse vetor, tarefa difícil e sem sucesso definitivo 
nas últimas 2 décadas em nosso país. Em Dezembro de 2023, foi incorporada ao SUS a vacina QDENGA, 
que pode ser uma importante arma no combate a essa tão prevalente condição.
importância/prevalência
Dengue, zika e chikungunya
4
Infectologia
 u Sobre zika e chikungunya
• São arboviroses cujo vetor são os mesmos – mosquitos que transmitem a dengue e a febre amarela 
urbana (Aedes aegypti e Aedes albopictus). Também são de notificação compulsória.
• A chikungunya é causada por um togavírus.
• Pode evoluir em 3 fases: aguda, subaguda e crônica. Quando a duração dos sintomas persiste além dos 
3 meses, temos a fase crônica, na qual as morbidades articulares associadas podem aparecer.
• As apresentações atípicas da chikungunya estão, em grande parte, associadas a formas graves da 
doença. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em pacientes com comorbidades e 
em extremos de idade.
• Após um quadro de chikungunya, como principal complicação, o paciente pode evoluir com quadro 
articular crônico semelhante à artrite reumatoide.
• A zika é uma doença também causada por um flavivírus transmitido pelo mesmo mosquito Aedes aegypti.
• De modo geral, a zika não é uma doença tão expressiva com relação a sintomas como a dengue e a 
chikungunya. Tem um período de incubação que dura de 2 a 14 dias, cerca de 80% dos indivíduos não 
têm qualquer sintoma após esse período.
• Conjuntivite e rash maculopapular são muito comuns na infecção pelo vírus zika, mas não confirmam 
o diagnóstico.
• Zika durante a gestação está relacionada ao desenvolvimento de microcefalia. O risco é maior em ges-
tantes durante o 1º trimestre de gestação, em moradoras de zona rural e endêmicas para a doença, e 
devido à ausência de medidas profiláticas. Desproporção craniofacial, anormalidades visuais, calcifica-
ções intracranianas são apresentações descritas na zika congênita.
• Ademais da microcefalia, casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) foram descritos, provavelmente 
associados à zika.
• Não há vacina; o tratamento é de suporte e, nas complicações neurológicas, há reabilitação, quando 
possível.
DENGUE
1. INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A dengue é uma doença viral febril aguda, de evolu-
ção benigna na maioria dos casos, que é transmitida 
pela picada de vetor artrópode, sendo então uma 
arbovirose. Os principais vetores da dengue são os 
mosquitos do gênero Aedes, das espécies aegypti 
(áreas urbanas) e albopictus (com menor poder 
endêmico), embora o vírus já tenha sido isolado de 
outras espécies de Aedes. O fator determinante para 
a perpetuação de casos da doença em alguns locais 
do planeta é a incapacidade do controle adequado 
do vetor (Figura 1).
Figura 1. Mosquito da dengue.
Fonte: Acervo Sanar.
Dengue, zika e chikungunya
5
Cap. 3
É a principal arbovirose em todo o mundo, e em 
nosso país tem se apresentado sob a forma de 
epidemias explosivas, sendo endêmica em algumas 
áreas. Problema de saúde pública na Ásia e em 
países da América Central, a dengue é um grande 
desafio a ser vencido. No Brasil, ainda se enfrentam 
inúmeras epidemias de dengue nos últimos anos 
e, para piorar o cenário, ocorreu o aparecimento 
de 2 novas arboviroses (zika e chikungunya), com 
características clínicas semelhantes e cruzamento 
de exames laboratoriais.
Alguns dados da OMS mostram a importância 
mundial dessa arbovirose (Figura 2):
 u Mais de 3 bilhões de pessoas vivem em áreas 
de risco no mundo.
 u Mais de 100 países no mundo com risco poten-
cial de epidemias.
 u 50 milhões de casos documentados anualmente.
 u 50 vezes mais casos de dengue grave nos últi-
mos 10 anos.
 u A dengue grave, com manifestações hemorrági-
cas, é uma das principais causas de mortalidade 
infantil em muitos países da Ásia.
Figura 2. Distribuição de casos de dengue.
Fonte: Acervo Sanar.
De acordo com dados do Ministério da Saúde, o 
Brasil registrou 1094 óbitos por Dengue em 2023 
(273 vezes mais que em 2000, quando o número 
foi de 4 óbitos). O número de casos registrados foi 
de 1.685.816 - o maior registrado desde 2015. A 
suspeita é que o impacto das altas temperaturas 
mude o comportamento das arboviroses e crie um 
ambiente ainda mais favorável para a proliferação 
do mosquito.
 DIA A DIA MÉDICO
A doença está na lista das doenças de notificação compul-
sória! Tanto a suspeita quanto a confirmação da doença 
devem ser notificadas! Na prática, existe uma grande 
subnotificação, especialmente em pronto-socorro.
Dengue, zika e chikungunya
6
Infectologia
2. ETIOLOGIA, VETOR E 
FISIOPATOGENIA
2 .1 . VIROLOGIA E VETOR
 BASES DA MEDICINA
Uma pessoa que tenha entrado em contato com um 
sorotipo pode se infectar com um novo sorotipo e adquirir 
a doença mais de uma vez. A imunidade é sorotipo-es-
pecífica, com a possibilidade, inclusive, de desenvolver 
formas mais graves, devido a uma ativação imunológica 
pela reexposição nos que já possuem alguma imunidade 
prévia (Teoria de Halsted).
O vírus da dengue é um RNA vírus, do gênero Fla-
vivírus, pertencente à família Flaviviridae. Existem 
4 sorotipos distintos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN 
4. Há alguns anos, foi descrito um 5º tipo, detec-
tado apenas em um surto na Malásia, em 2007, 
e previamente classificado como DEN 4. Porém, 
acredita-se que este quinto tipo circule somente 
entre locais específicos, com apenas esse único 
caso registrado em humano. A literatura continua 
a tratar apenas dos 4 tipos circulantes.
O genoma do vírus codifica várias proteínas virais, 
a NS1 está presente na fase aguda da infecção e a 
sua antigenemiaestá associada a apresentações 
clínicas de maior gravidade. Além disso, a detecção 
laboratorial dessa proteína é base de testes diag-
nósticos na fase aguda.
Os vetores são os mosquitos do gênero Aedes. Nas 
Américas, o vírus da dengue persiste na natureza, 
mediante o ciclo de transmissão homem → Aedes 
aegypti → homem.
Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e ves-
pertinos (final da tarde). O mosquito tem autonomia 
de voo limitada, afastando-se não mais de 200 
metros do local de oviposição. Isso significa que a 
eliminação dos criadouros peridomiciliares impede 
totalmente o contato intradomiciliar com o vetor 
da dengue.
O vírus circula somente no homem, na natureza, 
da seguinte forma:
Fluxograma 1. Ciclo com reservatórios.
Homem 
infectado
Mosquito 
Aedes 
aegyptis
Homem 
sadio
Fonte: Elaborado pelo autor.
Portanto, a doença só pode ocorrer se 3 situações 
epidemiológicas forem preenchidas: 1) existência 
do agente transmissor no local; 2) presença do 
homem infectado; 3) presença do indivíduo sadio.
A transmissão ocorre quando o mosquito se ali-
menta (repasto sanguíneo) do sangue de uma pes-
soa em período de viremia. Isso faz com que ocorra 
a contaminação do mosquito. Após um período 
entre 8-12 dias, a fêmea irá fazer um novo repasto 
sanguíneo e estará apta a transmitir a doença a um 
indivíduo sadio.
O A. aegypti vive aproximadamente 45 dias e, neste 
curto período de vida, ele faz de 3 a 4 repastos. No 
primeiro repasto, ele se infecta e, após a primeira 
semana, poderá transmitir a doença por 3 vezes.
O homem infectado apresenta um período de vire-
mia desde o início da sintomatologia, com seu pico 
máximo em 3 a 5 dias.
3. FISIOPATOGENIA
 BASES DA MEDICINA
Após a inoculação, o vírus se replica, inicialmente nas 
células mononucleares dos linfonodos locais ou nas 
células musculares esqueléticas, produzindo viremia. 
No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a 
segunda onda de replicação. No interior dessas células ou 
livre no plasma, ele se dissemina por todo o organismo. 
Ocorre intensa replicação em células musculares, justifi-
cando a mialgia que, geralmente, acompanha a doença.
Dengue, zika e chikungunya
7
Cap. 3
Fluxograma 2. Fisiopatogenia.
Contaminação pelo vírus
Invasão dos monócitos, linfonodos 
e musculatura esquelética
Multiplicação
Disseminação pelo corpo 
do hospedeiro
Fisiopatologia
Fonte : Elaborado pelo autor.
Existem 2 formas de resposta imune ao vírus: a 
primeira previne a infecção e propicia a recupera-
ção; a segunda relaciona-se com a imunopatologia 
da “dengue hemorrágica”, nomenclatura com uso 
desaconselhado pelo Ministério da Saúde. A nomen-
clatura atual correta é “forma grave de dengue”. A 
primoinfecção pela dengue estimula a produção de 
imunoglobulinas M (IgM), detectáveis a partir do 4º 
dia após o início dos sintomas, atingindo os níveis 
mais elevados por volta do 7º ou 8º dia, declinando 
lentamente, passando a não ser detectáveis após 
alguns meses. As imunoglobulinas G (IgG) são obser-
vadas, em níveis baixos, a partir do 4º dia depois do 
início dos sintomas. Elas elevam-se gradualmente; 
atingem valores altos em 2 semanas e mantêm-se 
detectáveis por vários anos, conferindo imunidade 
contra o sorotipo infectante, provavelmente por 
toda a vida.
Os anticorpos obtidos durante a infecção por um 
tipo de vírus podem proteger da infecção por outros 
tipos virais; entretanto, essa imunidade é mais curta, 
com duração de meses ou poucos anos. Infecções 
por dengue, em indivíduos que já tiveram contato 
com outros sorotipos do vírus, ou mesmo outros 
flavivírus (como os vacinados contra febre amarela), 
podem alterar o perfil da resposta imune, que passa 
a ser do tipo anamnéstico ou de infecção secundária 
(reinfecção), com baixa produção de IgM e resposta 
precoce de IgG.
Nos quadros de dengue, a sintomatologia geral 
de febre e mal-estar relaciona-se à presença, em 
níveis elevados, de citocinas séricas. As mialgias 
relacionam-se, em parte, à multiplicação viral no 
próprio tecido muscular, acometendo, inclusive, o 
nervo oculomotor, levando à cefaleia retro-orbitária.
Já na dengue grave, uma infecção sequencial foi 
claramente definida como importante fator de risco, 
uma vez que os anticorpos preexistentes podem não 
neutralizar um segundo vírus infectante de sorotipo 
diferente e, em muitos casos, paradoxalmente, 
amplificam a infecção, facilitando a penetração em 
macrófagos. Com isso, tais indivíduos possuem 
populações de macrófagos maciçamente infecta-
das, produzindo alta viremia. Essa teoria é a mais 
clássica na explicação da forma hemorrágica da 
doença. Essa alta viremia produz um ambiente na 
microcirculação que favorece o aumento de permea-
bilidade endotelial. Contudo, essa teoria é baseada 
em associações temporais entre marcadores imu-
nológicos e eventos clínicos, sem termos uma real 
evidência do mecanismo que desencadeia o gatilho 
da elevação da permeabilidade. Nos últimos anos, 
estudos analisaram o papel da NS1 interagindo 
com proteínas do endotélio, levando ao aumento 
de permeabilidade vascular.
Atualmente, admite-se etiopatogenia multifatorial 
para justificar as formas graves. Fatores do hospe-
deiro (HLA, comorbidades), fatores virais (cepas, 
sequência das infecções) e ambientais (circulação 
dos sorotipos) são os mais estudados. Outros tra-
balhos relacionam gravidade com idade do paciente 
(mais jovens), índice de massa corpórea, variantes 
genômicas do MHC classe I com desencadeadores 
de apresentações clínicas mais graves (Figura 4).
Dengue, zika e chikungunya
8
Infectologia
Figura 3. Fatores de risco para ocorrência de FHD.
Fonte: Elaborada pelo autor.
A presença de antígenos de dengue expressos na 
membrana macrofágica induz fenômenos de libe-
ração imune por linfócitos T CD4 e CD8 citotóxicos. 
Os macrófagos ativados pelos linfócitos liberam 
tromboplastina, que inicia os fenômenos de coa-
gulação e, também, liberam proteases ativadoras 
do complemento, causadoras da lise celular e do 
choque. O fator de necrose tumoral, de origem 
macrofágica e linfocitária, foi observado em níveis 
elevados, o que pode contribuir para a tromboci-
topenia e o aumento da permeabilidade vascular.
 DIA A DIA MÉDICO
Na prática, como estamos numa área endêmica para den-
gue, muitas pessoas já podem ter tido um contato prévio 
e ter essa evolução para formas graves; todavia, como 
poucos realizam a sorologia, não há essa informação no 
momento da avaliação inicial desse paciente.
4. QUADRO CLÍNICO E 
MANEJO CLÍNICO
A dengue é uma doença espectral, ou seja, possui 
várias apresentações clínicas, variando de casos 
leves, que passam despercebidos, até casos mais 
graves com desidratação e, algumas vezes, com 
evolução para dengue grave. A maioria dos casos 
tem evolução benigna e se comporta como uma 
febre indiferenciada (oligossintomática) ou a forma 
clássica da doença. As 3 fases clínicas podem 
ocorrer: febril, crítica e de recuperação.
A principal porta de entrada de casos de dengue, 
nas formas clássica e hemorrágica, é o pronto-so-
corro; logo, é de suma importância que o médico 
generalista seja capaz de realizar a suspeita clínica, 
solicitar exames laboratoriais iniciais, estadiar a 
gravidade, assim como orientar os pacientes dos 
sinais clínicos que sugerem a evolução para formas 
de maior comprometimento sistêmico.
Dengue, zika e chikungunya
9
Cap. 3
 DIA A DIA MÉDICO
O médico deve ter muita atenção na avaliação de casos 
suspeitos, classificar por gravidade e direcionar os casos 
leves para casa, sempre orientando os sinais de alerta, que 
devem motivar o retorno ao serviço de saúde. Os casos 
graves representam menos que 5% de toda casuística.
Pode-se dividir didaticamente a dengue em fases, 
mas nem todas as formas da doença tem essa 
apresentação com essas fases. A maior parte dos 
casos é assintomática ou evolui para um quadro 
febril, sem chegar na fase de gravidade (crítica).
4 .1 . FASE FEBRIL
A primeira manifestação é a febre, quetem duração 
de 2 a 7 dias. Normalmente é alta (39°C a 40°C), seu 
início costuma ser abrupto, e os principais sintomas 
associados são: cefaleia, adinamia, mialgia, artral-
gias e dor retro-orbitária. O exantema está presente 
em 50% dos casos, é predominantemente do tipo 
maculopapular, atingindo face, tronco e membros 
de forma aditiva, não poupando plantas de pés e 
palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras 
formas, com ou sem prurido, frequentemente no 
desaparecimento da febre (Figura 5). Lembrar de 
todos os diferenciais de quadro febril exantemático 
nesse momento da avaliação.
Figura 4. Exantema maculopapular.
Fonte: Cherabuddi et al.¹
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. 
A diarreia está presente em número significativo de 
casos, e comumente não é volumosa.
Após a fase febril, grande parte dos pacientes recu-
pera-se gradativamente, com melhora do estado 
geral e retorno do apetite. A presença de febre e 2 
ou mais sintomas já é suficiente para considerar 
caso suspeito de dengue.
4 .2 . FASE CRÍTICA
Essa fase pode estar presente em alguns pacientes, 
podendo evoluir para as formas graves e, por essa 
razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e 
de observação devem ser adotadas imediatamente.
Tem início com a defervescência da febre, entre 
o 3º e o 7º dia do início da doença, acompanhada 
do surgimento dos sinais de alarme. A maioria 
dos pacientes não passará por essa fase, com o 
Dengue, zika e chikungunya
10
Infectologia
curso da doença levando diretamente ao período 
de recuperação.
4 .3 . FASE DE RECUPERAÇÃO
Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá 
reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com 
progressiva melhora clínica, com normalização ou 
aumento do débito urinário, podendo ocorrer, ainda, 
bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâ-
neo acompanhado ou não de prurido generalizado.
Fluxograma 3. Apresentações das fases.
Febre alta, de início súbito, 
duração de 2-7 dias Melhora da febre entre o 3º e o 
7º dia de doença associada ao 
desenvolvimento de sinais de alarme
Melhora progressiva 
do estado geral
Exantema maculo-papular
Diarreia
Dor abdominal intensa
Vômitos persistentes
Acúmulo de líquidos
Letargia/irritabilidade
Hipotensão postural
Hepatomegalia (>2cm)
Sangramento de mucosa
Aumento de HT
Manter vigilância quanto 
aos sinais de alarme
Quadro clínico
Fase febril Fase crítica Fase de recuperação
Fonte: Elaborado pelo autor.
 DIA A DIA MÉDICO
Manifestações hemorrágicas leves, como epistaxe, peté-
quias, gengivorragia, sangramento vaginal ou uterino e 
outras, podem ser observadas em todas as apresentações 
clínicas de dengue. Não confundir hemorragia com dengue 
grave! Formas graves de dengue podem ter hemorragias 
mais pronunciadas, massivas (hematêmese, melena), 
porém a principal manifestação de gravidade é o aumento 
de permeabilidade vascular.
Dengue, zika e chikungunya
11
Cap. 3
5. MANOBRAS PROPEDÊUTICAS 
IMPORTANTES
Na abordagem inicial, sempre realizar a prova do 
laço, manobra importante para triagem de pacientes 
com potencial alteração da permeabilidade vascular.
Prova do laço:
 u Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou 
uma área ao redor do polegar) no antebraço da 
pessoa e verificar a PA neste membro (deitada 
ou sentada).
 u Calcular o valor médio da pressões obtidas = 
(PAS + PAD)/2 (Obs.: não confundir com pressão 
arterial média!).
 u Insuflar novamente o manguito até o valor médio 
e manter por 5 minutos.
 u Contar o número de petéquias no quadrado. A 
prova é considerada positiva se houver mais de 
20 petéquias (adultos).
Prova do laço positiva não é patognomônica de 
dengue e nem das suas formas graves, podendo 
ocorrer em outras situações clínicas que cursam 
com alteração da permeabilidade capilar.
 DIA A DIA MÉDICO
Na prática, muitas vezes, não realizamos a prova do laço 
e ela pode vir negativa, mesmo em formas mais graves, 
com aumento de permeabilidade. Se positiva já coloca 
o paciente pelo menos na classificação B no Ministério 
da Saúde.
6. FORMAS GRAVES
O fator determinante, nos casos graves de dengue, é 
o extravasamento plasmático, que pode ser expresso 
por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia 
e/ou derrames cavitários.
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente 
detectáveis, em função da intensidade do extra-
vasamento e da quantidade excessiva de fluidos 
infundidos. Quanto maior a elevação do hematócrito, 
maior a gravidade (Figura 6).
Figura 5. Formas graves.
Fonte: Acervo Sanar.
Dengue, zika e chikungunya
12
Infectologia
O choque se dá quando um volume crítico de plasma 
é perdido através do extravasamento, o que, usual-
mente, ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo 
entre 3 a 7 dias) de doença, geralmente precedido 
por sinais de alarme. O período de extravasamento 
plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo 
a equipe assistencial estar atenta à rápida mudança 
das alterações hemodinâmicas.
Os sinais de alarme sempre devem ser avaliados e 
são importantes para orientar pacientes para retorno 
no caso de não internação e, também, definir con-
dutas em casos de gravidade (Quadro 1).
Quadro 1. Sinais de alarme na dengue.
Dor abdominal intensa (referida 
ou à palpação) e contínua
Vômitos persistentes
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame 
pleural, derrame pericárdico)
Hipotensão postural e/ou lipotimia
Hepatomegalia maior do que 2 cm 
abaixo do rebordo costal
Sangramento da mucosa
Letargia e/ou irritabilidade
Aumento progressivo do hematócrito
Fonte: Ministério da Saúde².
Em formas graves, também pode ocorrer acometi-
mento de outros sistemas: encefalite, miocardite, 
Síndrome de Guillian-Barré e hepatite aguda fulmi-
nante, que já foram descritas em pacientes com 
dengue grave.
A dengue grave, em questões mais antigas, 
ainda é chamada de hemorrágica, termo 
desaconselhável nos dias atuais . 
7. MANEJO CLÍNICO E 
CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO 
DA SAÚDE EM GRUPOS
 BASES DA MEDICINA
Em 2009, a OMS mudou sua classificação de gravidade, 
e os manuais técnicos em todo o mundo seguiram essa 
tendência em estratificar a doença em formas leves e 
graves.
Nos últimos anos, o Brasil passou a utilizar uma 
nova classificação de dengue, baseada na multi-
plicidade de evolução clínica. Isso significa que a 
doença pode evoluir para remissão dos sintomas, 
ou pode agravar-se, exigindo constante reavaliação 
e observação, para que as intervenções sejam opor- 
tunas e que os óbitos não ocorram.
Quadro 2. Classificação clínica da dengue.
Grupo A
Caso suspeito 
de dengue.
Sem sinais 
de alerta.
Alta com hidratação 
+ orientações de 
retorno se sinais 
de alarme
Grupo C
Sinais de alerta 
presentes
Reposição volêmica 
imediata
Observação 
por 48 horas
Grupo B
Presença de comorbi- 
dades OU risco social OU 
prova do laço positiva. 
Ausência de sinais 
de alarme. 
Solicitação de hemo- 
grama e observação 
para definição de 
local de tratamento.
Grupo D
Hidratação, 
considerar drogas 
vasoativas, 
suporte de 
hemoderivados e 
soluções coloides.
Fonte: Elaborado pelo autor.
Dengue, zika e chikungunya
13
Cap. 3
7 .1 . AVALIAÇÃO INICIAL/ANAMNESE 
E EXAME FÍSICO
Os dados de anamnese e do exame físico serão 
utilizados para orientar as medidas terapêuticas 
cabíveis. Na anamnese, sempre prestar atenção à 
presença de febre, à cronologia dos sintomas, aos 
sinais de alarme, às alterações gastrointestinais, 
ao nível de consciência, à diurese nas últimas 24 
horas, à existência de familiares com dengue ou 
na comunidade, à história de viagem recente para 
áreas endêmicas e às condições preexistentes 
(idoso, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, 
hipertensão etc.).
Deve-se valorizar e registrar os sinais vitais: tem-
peratura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, 
pressão arterial, pressão de pulso e frequência 
respiratória; avaliar estado de hidratação e hemo-
dinâmico (tempo de enchimento), verificar a pre-
sença dederrame pleural, ascite e hepatomegalia; 
verificar manifestações hemorrágicas espontâ-
neas (petéquias) ou provocadas (atentar que a 
prova do laço só deve ser feita em pessoas dos 
grupos A e B – ela pode ser negativa em pessoas 
obesas.).
A partir da avaliação clínico-laboratorial (hemo-
grama), precisa-se ser capaz de responder a 
algumas questões principais e norteadoras da 
conduta:
 u Tem sinais de sangramento ou de alarme?
 W Letargia e irritabilidade;
 W Sangramento de mucosas;
 W Vômitos persistentes;
 W Acúmulo de líquidos – derrame pleural, peri-
cárdico, ascite;
 W Hipotensão postural ou lipotimia;
 W Hepatomegalia > 2cm do rebordo costal;
 W Dor abdominal intensa e contínua.
 u Qual o estado hemodinâmico e de hidratação? 
Está em choque?
 u Em resumo, em qual grupo de estadiamento 
(grupos A, B, C ou D) o paciente se enquadra? 
Requer hospitalização?
7 .2 . CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
A classificação de risco do paciente com dengue 
visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. 
Para essa classificação, foram utilizados os critérios 
da Política Nacional de Humanização do Ministério 
da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados 
de anamnese e exame físico serão usados para 
fazer esse estadiamento e para orientar as medidas 
terapêuticas cabíveis.
Dengue, zika e chikungunya
14
Infectologia
Fluxograma 4. Classificação do Ministério da Saúde em grupos.
Paciente com 
suspeita de 
dengue, mas sem 
sinais de alarme 
ou condições 
especiais
Pacientes 
com suspeita 
de dengue e 
sem sinais de 
alarme, mas 
com condições 
especiais
Paciente com 
diagnóstico de 
dengue e com 
sinais de alarme
Paciente com 
diagnóstico de 
dengue grave, 
apresentando 
choque, hemorragia 
ou disfunção 
orgânica
Estadiamento
A DB C
Fonte. Ministério da Saúde².
O manejo adequado dos pacientes depende do 
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do 
contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos 
casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição 
volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão 
da história clínica, acompanhada de exame físico 
completo a cada reavaliação do paciente, com coleta 
de exames adequados para cada grupo.
Não há antiviral específico para o vírus da dengue. 
A terapia se baseia no alívio sintomático (analgési-
cos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos), 
com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos, 
intravenosa nos casos graves). Em casos de choque 
(grupo D), iniciar imediatamente fase de expansão 
rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 
mL/kg em até 20 minutos. Reavaliação clínica a 
cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. 
Estes pacientes necessitam ser continuamente 
monitorados, com grande potencial de morbidade. 
O manejo desses casos deve ser feito em unidade 
de terapia intensiva.
Assim, quando há suspeita, mesmo sem a confir-
mação etiológica, deve-se estratificar o paciente em 
4 grupos de risco, de acordo com as informações 
colhidas pela anamnese e pelo exame físico. Essa 
avaliação deve ser dinâmica e contínua, tendo em 
mente que o paciente pode passar de um grupo 
para outro rapidamente.
No Fluxograma a seguir, as condutas preconizadas 
pelo consenso do Ministério da Saúde para cada 
grupo.
Dengue, zika e chikungunya
15
Cap. 3
Fluxograma 5. Condutas para classificação da dengue.
Não
Não
Sim
Sim
*Condições clínicas especiais e/ou risco social 
ou comorbidades: lactentes ( 75 anos, 
 presença de 
comorbidades de 
descompensada.
Manter em leito de 
hidratação/internação 
por 24 horas.Exames 
complementares
A critério médico.
Exames complementares
Hemograma completo: obrigatório.
 
Conduta
Iniciar reposição volêmica imediata (10ml/kg de soro 
atenção, independente do nível e complexidade, 
mesmo na ausência de exames complementares.
Conduta
Reposição volêmica (adulto e criança). Iniciar ime-
diatamente fase de expansão rápida parenteral, com 
em qualquer nível de complexidade, inclusive durante 
eventual transferência para uma unidade de referência, 
mesmo na ausência de exames complementares.
Conduta
Hidratação oral 
Adultos
60 ml/kg/dia, sendo 1/3 
com solução de reidrata-
ção oral e no início com 
volume maior. Para os 
2/3 restantes, orientar 
a ingestão de líquidos 
caseiros (água, suco de 
frutas, soro caseiro, chás, 
água de coco etc.)
Crianças (W TGO e TGP mais elevadas do que nas formas 
mais leves.
 W Alterações do sistema de coagulação.
Importante: Nenhuma alteração destas define o 
diagnóstico etiológico da dengue. O diagnóstico é 
dado pela sorologia com detecção de anticorpos 
contra os sorotipos existentes.
10 .2 . ESPECÍFICO – VIROLÓGICO
Tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar 
o sorotipo viral circulante. Para realização da técnica 
de isolamento viral e reação em cadeia da polime-
rase (PCR), a coleta do sangue deve ser realizada 
até o 5º dia do início dos sintomas. Raramente 
utilizado na prática clínica.
Sorológico: a sorologia é utilizada para detecção de 
anticorpos antidengue e deve ser solicitada a partir 
do 6º dia do início dos sintomas. Importante lembrar 
do cruzamento sorológico da dengue com outras 
arboviroses como zika e febre amarela(flavivírus).
Importante: Se coletada antes do 6º dia, os resul-
tados podem ser falso-negativos.
O NS1 é a mais recente das ferramentas diagnós-
ticas. Trata-se de um teste qualitativo usado na 
detecção da antigenemia NS1 da dengue. Tem 
valor se colhido até o 3º dia do início dos sin-
tomas; depois desse período, perde muito em 
sensibilidade.
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Devido às características da dengue, pode-se des-
tacar seu diagnóstico diferencial em síndromes 
clínicas, com as mais diversas entidades, como sín-
dromes febris (enteroviroses, influenza, hepatites 
virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras 
arboviroses como zika e mayaro); doenças exan-
temáticas (rubéola, sarampo, escarlatina, eritema 
infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mono-
nucleose infecciosa, parvovirose, CMV, farmaco-
dermias); síndromes hemorrágicas (febre amarela, 
leptospirose, hantavirose, malária grave); abdome 
agudo (apendicite, obstrução intestinal, abscesso 
hepático, infecção urinária, colecistite aguda); 
outras causas de choque (meningococcemia, 
Dengue, zika e chikungunya
19
Cap. 3
septicemia, miocardites, febre purpúrica brasileira, 
síndrome do choque tóxico) e meningites/encefa-
lites virais ou bacterianas.
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com 
confirmação de casos autóctones de chikungunya, 
a partir de 2014, e de infecções pelo vírus zika, em 
2015, algumas particularidades a respeito do diag-
nóstico diferencial entre dengue e essas doenças 
merecem destaque e estão descritas nos quadros 
3 e 4.
Quadro 3. Diagnóstico Diferencial: Dengue x Zika.
Manifestação clínica/laboratorial Dengue Zika
Intensidade da febre ++ +/ausente
Exantema +(D5-D7) ++++ (D2–D3)
Mialgia ++ +
Artralgia +/- +
Dor retrorbital +++ ++
Conjuntivites -/+ +++
Sangramentos ++ -
Choque -/+ -
Leucopenia/trombocitopenia +++ -
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde².
Quadro 4. Dengue x Chikungunya.
Manifestação clínica/laboratorial Dengue Chikungunya
Intensidade da febre ++ +++
Exantema + (D5-D7) ++ (D1-D4)
Mialgia ++ +
Artralgia +/- +++
Dor retrorbital +++ +
Sangramentos ++ -/+
Choque -/+ -
Plaquetopenia +++ +
Leucopenia +++ ++
Linfopenia ++ +++
Neutropenia +++ +
Evolução após fase aguda Fadiga Artralgia crônica
Adaptado de Ministério da Saúde².
Dengue, zika e chikungunya
20
Infectologia
12. PREVENÇÃO
12 .1 . CONTROLE DO VETOR
As medidas de controle se restringem ao vetor A. 
aegypti, pois não há drogas antivirais específicas. 
O combate ao vetor, portanto, deve ser o foco das 
ações, envolvendo inspeções domiciliares, elimi-
nação e tratamento de criadouros, associadas a 
atividades de educação em saúde e à mobilização 
social, de caráter continuado. A finalidade das ações 
de rotina é manter a infestação do vetor em níveis 
incompatíveis com a transmissão da doença. A 
intensificação das ações de controle na vigência de 
epidemias deve ocorrer, priorizando a eliminação de 
criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve 
ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a 
Ultrabaixo Volume (UBV), ao mesmo tempo em que 
as ações de rotina são conduzidas de forma apri-
morada. Em função da complexidade que envolve 
a prevenção e o controle da dengue, o Programa 
Nacional de Controle da Dengue estabeleceu 10 
componentes de ação:
1) vigilância epidemiológica;
2) combate ao vetor;
3) assistência aos pacientes;
4) integração com a atenção básica;
5) ações de saneamento ambiental;
6) ações integradas de educação em saúde, comu-
nicação e mobilização;
7) capacitação de recursos humanos;
8) legislação de apoio ao programa;
9) acompanhamento;
10) avaliação.
Esses componentes de ação, se convenientemente 
implementados, contribuirão para a estruturação de 
programas permanentes, integrados e intersetoriais, 
características essenciais para o enfrentamento 
deste importante problema de saúde pública.
12 .2 . VACINA
Desde Dezembro de 2023, foi aprovada no Brasil a 
vacina QDENGA, uma vacina por vírus vivo atenuado, 
com 2 doses em intervalos de 3 meses. Contraindi-
cada para imunossupressos, gestantes, lactantes 
ou pessoas febris. O primeiro grupo priorizado para 
vacinação foram crianças e adolescentes de 10-14 
anos. Esperamos que seja uma estratégia que nos 
ajude no futuro a mitigar essa doença!
REFERÊNCIAS
1. Cherabuddi K, Iovine NM, Shah K, White SK, Paisie T, Salemi 
M, Morris JG Jr, Lednicky JA. Zika and Chikungunya virus 
co-infection in a traveller returning from Colombia, 2016: 
virus isolation and genetic analysis. JMM Case Rep. 2016 
Dec 19;3(6):e005072. doi: 10.1099/jmmcr.0.005072. PMID: 
28348794; PMCID: PMC5343122.
2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em 
Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Trans-
missíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto 
e criança. 6. ed. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério 
da Saúde; 2024.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas and Ben-
netts Principles and Practice of Infectious Dieases. 9. ed. 
Elsevier; 2014. 
World Health Organization - WHO. Dengue and severe den-
gue [Internet]; 2021 [acesso em 09 nov 2022]. Disponível 
em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/
dengue-and-severe-dengue
Dengue, zika e chikungunya
21
Cap. 3
ZIKA E CHIKUNGUNYA
1. INTRODUÇÃO
As arboviroses são doenças causadas por vírus, 
sendo transmitidas por vetores artrópodes. A chikun-
gunya e a zika são 2 arboviroses que têm ganhado 
cada vez mais importância no cenário nacional, 
tanto por serem diagnóstico diferencial da dengue 
quanto por algumas características específicas 
dessas doenças: a chikungunya, pela possibilidade 
de quadro articular crônico, e a zika, pelos casos 
de microcefalia associados.
A maioria dos casos é benigno e autolimitado, porém 
essas complicações potencialmente graves vêm 
sendo descritas.
O aspecto mais importante no controle dessas doen-
ças é o combate aos vetores Aedes aegypti e Aedes 
albopictus, os mesmos envolvidos na transmissão 
da dengue e da febre amarela urbana. Apesar dos 
estudos crescentes, ainda não há vacina disponível 
e nem antiviral específico para essas doenças. 
2. CHIKUNGUNYA
É causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família 
Togaviridae e do gênero Alphavirus. Essa caracte-
rística faz com que não haja reação cruzada com 
os testes diagnósticos de dengue e zika. Além da 
transmissão vetorial, existe transmissão congê-
nita, geralmente no intraparto em pacientes com 
alta viremia. Casos transfusionais podem ocorrer, 
mas são raros, caso sejam seguidos os protocolos 
transfusionais.
2 .1 . EPIDEMIOLOGIA
 BASES DA MEDICINA
O nome chikungunya vem de uma palavra em Makonde, 
língua falada por um grupo que vive no sudeste da Tan-
zânia e norte de Moçambique. Significa “aqueles que se 
dobram”, descrevendo a aparência encurvada de pessoas 
que sofrem com a artralgia característica.
O CHIKV foi isolado, inicialmente, na Tanzânia, por 
volta de 1952. Desde então, há relatos de surtos em 
vários países do mundo. Nas Américas, em outubro 
de 2013, teve início uma grande epidemia de chikun-
gunya em diversas ilhas do Caribe. Em comunidadespneumonia, insuficiência respiratória, 
hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada 
do hormônio antidiurético, insuficiência adrenal.
Fonte: Adaptado de Rajapakse et al2.
Dengue, zika e chikungunya
25
Cap. 3
O acometimento articular na chikungunya, nas suas 
diferentes fases, pode causar importante incapaci-
dade física, impactando de forma significativa na 
qualidade de vida dos pacientes. A incapacidade 
pode atingir uma faixa etária economicamente ativa, 
ampliando ainda mais a magnitude do problema 
para a população atingida.
O tratamento da dor envolve todas as fases da doen-
ça, e não apenas as fases subagudas e crônicas, 
devendo ser efetivo desde os primeiros dias de 
sintomas.
A prevalência da fase crônica é muito variável entre 
os estudos, podendo atingir mais da metade dos 
pacientes. Os principais fatores de risco para a 
cronificação são: idade acima de 45 anos, signi-
ficativamente maior no sexo feminino, desordem 
articular preexistente e maior intensidade das lesões 
articulares na fase aguda.
Fluxograma 3. Tratamento da dor.
Controle dos sintomas com 
paracetamol e dipirona ou 
codeína se necessário.
Asssociar amitriptilina ou 
gabapentina se dor neuropática
AINEs e corticoide
Hidroxicloroquina associada 
ou não à sulfassalazina
Tratamento
Fase aguda Fase subaguda Fase crônica
Fonte: Elaborado pelo autor.
 DIA A DIA MÉDICO
Na fase subaguda, pode-se investir em AINEs e glico-
corticoides, ao passo que na fase crônica, o que se pode 
fazer é prescrever hidroxicloroquina (associada ou não 
à sulfassalazina) ou metotrexate (como segunda opção, 
por ser um medicamento mais tóxico). Além disso, a 
fisioterapia também é uma opção muito boa para alívio 
das dores.
2 .4 . COMPLICAÇÕES
A imensa maioria dos casos é benigna, contudo 
alguns podem evoluir com complicações neuroló-
gicas, com descrição de casos – especialmente na 
Ásia – de mielorradiculopatias, episódios de miocar-
dite e hepatite causadas pelo vírus. No entanto, a 
principal complicação da doença é a articular, com 
caráter deformador, semelhante à artrite reumatoide.
Na fase crônica, observam-se 3 grupos de pacien-
tes: 1) aqueles que têm manifestações dolorosas 
mínimas, demonstrando estar o quadro clínico em 
Dengue, zika e chikungunya
26
Infectologia
franca regressão; 2) aqueles cujo quadro clínico se 
mantém inalterado, em que os sinais e sintomas 
persistem praticamente na mesma intensidade da 
fase subaguda; e 3) um grupo menor de doentes, 
nos quais se observa o aumento da intensidade 
das manifestações inflamatórias e dolorosas. Para 
os 2 últimos grupos, o diagnóstico laboratorial 
para comprovação da infecção pelo CHIKV deve 
ser solicitado, o que será realizado por meio da 
sorologia. Não é necessário repetir o exame caso 
já exista o diagnóstico laboratorial confirmatório na 
primeira fase da doença. É importante o diagnós-
tico diferencial com outras doenças que causam 
acometimento articular.
Mães que adquirem chikungunya no período intra-
parto podem transmitir o vírus a recém-nascidos 
por via transplacentária ou transmissão perinatal. 
A taxa de transmissão, nesse período, pode chegar 
a aproximadamente 50%, e cerca de 90% podem 
evoluir para formas graves. Não há evidências de 
que a cesariana altere o risco de transmissão. O 
vírus não é transmitido pelo aleitamento materno. 
Não há descrição de malformações associadas.
2 .5 . DIAGNÓSTICO
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante 
a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com 
linfopenia menor que 1.000 células/mm3 é a obser-
vação mais frequente. A trombocitopenia inferior a 
100.000 células/mm3 é rara. VHS e a PCR encon-
tram-se geralmente elevados, podendo permanecer 
assim por algumas semanas. Outras alterações 
podem ser detectadas, como elevação discreta das 
enzimas hepáticas, da creatinina e da creatinofosfo-
quinase (CPK). Todavia, são achados muito inespe-
cíficos e podem aparecer em qualquer arbovirose.
Não há relatos de infecção secundária, pelo fato de 
o vírus apresentar um único sorotipo.
Do período de incubação até o fim da viremia, é 
possível fazer o diagnóstico laboratorial a partir de 
PCR-RNA e de cultura do vírus, porém são formas 
dispendiosas do ponto de vista de saúde pública. 
Entre o 5º e 7º dias, já pode ser feito diagnóstico 
sorológico (pesquisa de IgM e IgG), mas, em geral, 
esse diagnóstico confirmatório é tardio.
Outra estratégia para confirmação sorológica é a 
sorologia pareada. Nesse caso, 2 amostras devem 
ser coletadas, a primeira na fase aguda da doença 
e a segunda aproximadamente 15 dias após a pri-
meira. O aumento de 4 vezes no título dos anticorpos 
demonstra a reatividade específica.
Por ser da família Togaviridae, diferente da dengue 
e zika, que são da família Flavivírus, a sorologia não 
tem cruzamento entre os principais diagnósticos 
diferenciais.
 DIA A DIA MÉDICO
Os achados laboratoriais são bem inespecíficos, e o 
quadro clínico é bem parecido com outras arboviroses. 
Neste cenário, não será incomum solicitar sorologias para 
dengue, zika e chikungunya, todas ao mesmo tempo, para 
chegar ao diagnóstico definitivo (e demorar muito tempo 
para saber os resultados).
2 .6 . TRATAMENTO
Não há tratamento antiviral disponível, então o 
tratamento é apenas com sintomáticos, hidratação 
e suporte clínico. Após a fase aguda, a minoria 
dos pacientes que evoluírem com quadro crônico 
precisará de manejo da situação.
Na fase aguda, os pacientes que apresentam sinais 
de gravidade ou critérios de internação (neonatos) 
devem ser acompanhados em unidades com leitos 
de internação. Para pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, é necessário avaliar as funções renal, 
hepática e cardíaca, os sinais e os sintomas neuro-
lógicos, a hemoconcentração e a trombocitopenia 
e, se necessário, iniciar, de imediato, a terapia de 
reposição de volume e tratar as complicações, con-
forme o quadro clínico. Para alta desses pacientes, 
é necessária a melhora do estado geral, aceitação 
de hidratação oral, ausência de sinais de gravidade 
e melhora dos parâmetros laboratoriais.
O tratamento das complicações articulares é seme-
lhante ao de algumas doenças reumatológicas, com 
o uso de analgésicos, anti-inflamatórios não este-
roidais, corticoide, hidroxicloroquina, metotrexato 
e sulfassalazina.
Dengue, zika e chikungunya
27
Cap. 3
3. ZIKA
 BASES DA MEDICINA
O primeiro isolamento do vírus Zika ocorreu em 1947, 
na floresta de Zika, Uganda. Posteriormente, em 1954, 
foram identificados 3 casos de infecção em humanos 
durante uma epidemia na Nigéria. O vírus continuou 
dispersando-se para outras regiões, sendo descritos 
surtos em diferentes países da África, da Ásia e em Ilhas 
do Pacífico. Em 2007, o vírus Zika emergiu pela primeira 
vez fora da África e da Ásia, causando uma epidemia na 
Ilha de Yap (Micronésia) que infectou aproximadamente 
70% dos moradores, seguida por uma grande epidemia 
na Polinésia Francesa, em 2013-2014.
É causada pelo vírus Zika, um vírus RNA da famí-
lia Flaviviridae, a mesma do vírus da dengue e da 
hepatite C.
Desde 2014, casos de circulação do vírus Zika foram 
detectados no continente americano.
No Brasil, casos de doença exantemática têm sido 
reportados desde o final de 2014 e, no começo do 
ano de 2015, pacientes da cidade de Natal, estado de 
Rio Grande do Norte, apresentaram sintomas com-
patíveis com a febre da dengue. Nesse mesmo ano, 
foram identificados os primeiros casos do vírus Zika 
em amostras de soro de pacientes dessa cidade.
Houve grande número de casos, sendo o país res-
ponsável por grande número de publicações rela-
cionadas, visto que os casos da África e Ásia não 
haviam sido muito estudados.
A principal forma de transmissão é vetorial, pelos 
mosquitos do gênero Aedes, de forma semelhante à 
dengue e à chikungunya. Não obstante, o que chama 
atenção no zika vírus é a transmissão congênita, 
responsável pelo aumento do número de casos de 
microcefalia no Brasil desde o aparecimento da 
doençadescrita em mais de 90% 
dos pacientes com chikungunya na fase aguda. 
Essa dor normalmente é poliarticular, bilateral e 
simétrica.
Dengue, zika e chikungunya
35
Cap. 3
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Febre há mais de 2 dias associa-
da a cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos e exantema 
caracteriza uma suspeita de dengue. No caso em 
questão, o paciente é classificado como dengue do 
grupo C, pela presença de sinais de alarme (dor ab-
dominal e hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo 
do rebordo costal), sem sinais de choque. Para es-
ses pacientes, é recomendado acompanhamento 
em leito de internação por um período mínimo de 
48h, com dosagem de hemograma completo, albu-
mina sérica e transaminases, além de outros exames 
conforme necessidade (glicemia, ureia, creatinina, 
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma) e 
da sorologia/isolamento viral. O gabarito da banca 
recomendava hidratação oral, porém as recomen-
dações do MS são de reposição volêmica com 10 
mL/kg de soro fisiológico EV em 1-2h para todo 
paciente com dengue do grupo C.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 2 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Questão que traz paciente febril, 
com mialgia e cefaleia. Trata-se de uma apresenta-
ção sugestiva de dengue, que compõe as arboviro-
ses, infecções virais transmitidas por artrópodes. 
No Brasil, são representadas majoritariamente pela 
dengue, que circula no país há mais de um século, 
e pela Chikungunya e Zika, que foram introduzidas 
no país há poucos anos. Têm quadro clínico mui-
to similar, na fase aguda, e seguem curso clínico 
diferente: a Chikungunya pode causar artralgia 
crônica, enquanto a Zika pode causar comprome-
timento neurológico (Síndrome de Guillain-Barré, 
Zika congênita). Vale ressaltar que alguns sinais e 
sintomas de fato são mais presentes em algumas 
doenças, como a artralgia intensa na Chikungun-
ya, a dor retro-orbitária na dengue e a conjuntivite 
na Zika. Porém, vale a ressalva: elas costumam ter 
quadro clínico similar e devem ser conduzidas de 
forma similar. Vale relembrar os sinais de alerta 
da dengue, que, se presentes, indicam internação 
e hidratação venosa (tratamento do plano C), com 
20 mL/kg de soro fisiológico. Foram retirados de 
Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e 
criança (Ministério da Saúde, 2016):
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) 
e contínua.
• Vômitos persistentes.
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico).
• Hipotensão postural e/ou lipotimia.
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do 
rebordo costal.
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade.
• Aumento progressivo do hematócrito.
A paciente pertence ao grupo C, devido ao relato 
de sangramento de mucosas (epistaxe). Vale lem-
brar que o grupo A não tem prova do laço positiva 
ou comorbidades (ambos caracterizam o grupo 
B), não tem sinais de alarme (grupo C) ou choque 
(grupo D). A prova do laço deve ser realizada em 
todos os pacientes sem sangramento espontâneo 
e, se positiva, classifica o paciente como grupo B 
(recebe hidratação oral e é reavaliado diariamente), 
se não houver sinais de alerta que o classifiquem 
como grupo C ou choque (grupo D). Ela é feita da 
seguinte forma: um manguito é inflado até a pressão 
de (PAS+PAD)/2 por 5 min em adultos e 3 min em 
crianças. Após isso, é delimitado um quadrado com 
Dengue, zika e chikungunya
36
Infectologia
2,5 cm de lado no antebraço. É positiva se >= 20 
petéquias em adultos e >= 10 em crianças.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 3 dificuldade: 
 Y Dica do professor: A dengue é uma doença causada 
por um arbovírus, do gênero Flavovírus, comum em 
países subtropicais, como o Brasil. São conhecidos 
quatro sorotipos dessa doença: 1, 2, 3 e 4. A trans-
missão ocorre pelo mosquito hematófago Aedes 
aegypti através do contato com sangue infectado 
de algum indivíduo. A realidade da transmissão da 
dengue revela as práticas sociais e ambientais da 
população, além da vigilância dos setores epidemio-
lógicos, sanitários e educacionais. Clinicamente, a 
dengue se manifesta através de febre alta, manchas 
vermelhas pelo corpo, dor retro-orbitária, mialgia, 
fadiga, náuseas, vômitos e hepatomegalia dolorosa.
Alternativa A: INCORRETA. O exame laboratorial de 
dengue NS1 é um ensaio cromatográfico rápido 
para detecção qualitativa do antígeno NS1 do vírus 
da dengue em amostras de sangue.
Alternativa B: INCORRETA. É o método mais especí-
fico para detecção do sorotipo do vírus da dengue 
responsável pela infecção. A coleta de sangue deve 
ser feita em condições de assepsia, de preferência 
no terceiro ou quarto dia do início dos sintomas.
Alternativa C: INCORRETA. Os testes sorológicos 
complementam o isolamento do vírus e a coleta 
de amostras de sangue deve ser realizada após o 
sexto dia da doença.
Alternativa D: CORRETA. Os anticorpos da classe IgG 
podem ser detectados a partir do 9º dia na infecção 
primária e já estar detectável desde o primeiro dia 
nas infecções secundárias.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 4 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão avaliando um quadro 
febril miálgico com teste sorológico positivo para 
dengue. Importante conhecer as definições de caso 
suspeito e de caso confirmado. Definição de caso 
suspeito: Pessoa que viva em área onde se registram 
casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 
14 dias para área com ocorrência de transmissão 
de dengue (ou presença de Ae. aegypti). Deve apre-
sentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e 
duas ou mais das seguintes manifestações: Náu-
sea, vômitos; Exantema; Mialgias, artralgia; Cefaleia, 
dor retro-orbital; Petéquias; Prova do laço positiva; 
Leucopenia. Também pode ser considerado caso 
suspeito toda criança proveniente de ou residente 
em uma área com transmissão de dengue, com 
quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete 
dias, e sem foco de infecção aparente. Caso confir-
mado: É todo caso suspeito de dengue confirmado 
laboratorialmente (sorologia IgM, NS1teste rápido 
ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquí-
mica). No curso de uma epidemia, a confirmação 
pode ser feita por meio de critério clínico-epide-
miológico, exceto nos primeiros casos da área, 
que deverão ter confirmação laboratorial. Os casos 
graves devem ser preferencialmente confirmados 
por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou 
ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquímica). 
Na impossibilidade de realização de confirmação 
laboratorial específica, considerar confirmação por 
vínculo epidemiológico com um caso confirmado 
laboratorialmente.
Alternativa A: INCORRETA. Não é um caso suspeito 
porque já tem a confirmação com um teste soro-
lógico positivo.
Alternativa B: CORRETA. É um caso de dengue clás-
sica, com todos os comemorativos clínicos asso-
ciado a uma sorologia positiva.
Alternativa C: INCORRETA. Não há critérios de dengue 
hemorrágica (atual classificação dengue grupo C 
e D) do MS.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente não se encon-
tra numa fase pré-choque nesse caso.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 5 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Antes que ocorra o agravamento 
da dengue, alguns sinais de alarme podem surgir. 
Por meio destes sinais se tem conseguido identifi-
car os pacientes que podem evoluir para uma for-
ma grave da doença, com a intenção de prevenir 
gravidade e reduzir a mortalidade por dengue. Os 
Dengue, zika e chikungunya
37
Cap. 3
sinais de alarme devem ser rotineiramente pesqui-
sados e valorizados, bem como os pacientes devem 
ser orientados a procurar a assistência médica na 
ocorrência deles. A maioria dos sinais de alarme é 
resultante do aumento da permeabilidade vascular, 
a qual marca o início do deterioramento clínico do 
paciente e sua possível evolução para o choque por 
extravasamento de plasma. São sinais de alarme: 
dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e 
contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líqui-
dos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); 
hipotensão postural e/ou lipotimia;hepatomegalia 
maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; san-
gramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; 
aumento progressivo do hematócrito. As formas 
graves da doença podem manifestar-se com ex-
travasamento de plasma, levando ao choque ou 
acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, 
sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica 
como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o 
sistema nervoso central (SNC). As petéquias cor-
respondem ao sangramento espontâneo da pele e 
podem estar presentes no quadro de dengue, mas 
não são indicativas de gravidade.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 6 dificuldade:   
 Y Dica do professor: A estratificação de gravidade, 
a dengue se divide em quatro grupos: A, B, C e D. O 
grupo D representa a dengue grave e é caracteriza-
da por sangramento grave, disfunção orgânica ou 
sinais de choque, como: taquicardia; extremidades 
frias, pulso fraco e filiforme, tempo de enchimen-
to capilar aumentado, PA convergente, taquipneia, 
oligúria, hipotensão arterial, cianose e insuficiência 
respiratória.
Alternativa A: CORRETA. A oligúria é um dos sinais 
mais precoces de choque e caracteriza dengue 
grave (grupo D).
Alternativa B: INCORRETA. A cefaleia persistente não 
constitui nem como sinal de alarme ou sinal de gra-
vidade da dengue.
Alternativa C: INCORRETA. Plaquetopenia por si só 
não constitui sinal de alarme ou gravidade, mas 
sim uma queda abrupta ou plaquetopenia cursando 
com sangramentos. A exceção se dá para valores 
abaixo de 20 mil, que indicam internação e reposi-
ção de concentrado de plaquetas.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes idosos, mesmo 
sem sinais de alarme, se enquadram em pacientes 
com condição especial, enquadrando-os no grupo B.
Alternativa E: CORRETA. Exato. Além do controle sinto-
mático e evitar complicações, aumenta a sobrevida.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 7 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Questão clássica da banca do 
REVALIDA avaliando o conhecimento do candidato 
sobre a classificação do MS a respeito da dengue 
e as condutas relacionadas a essa norma. Nesse 
caso, temos um escolar com febre há 5 dias, acom-
panhada de cefaleia, dor retro-orbital, mialgia e rash 
maculopapular, com prova do laço positiva e NS1 
positiva. Não apresenta nenhum sinal de alerta 
(prova do laço é um sinal de sangramento induzido). 
Assim, a classificação é do grupo B, cujas carac-
terísticas e condutas são: caso suspeito/confirma-
do de dengue, ausência de sinais de alarme, com 
sangramentos espontâneos de pele (petéquias) 
ou induzido (prova do laço positiva) ou que tenha 
condições clínicas especiais e/ou de risco social ou 
comorbidades. A conduta nesse grupo é: solicitar 
exames complementares:
• Hemograma completo, obrigatório para todos 
os pacientes;
• Colher amostra no momento do atendimento.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 8 dificuldade: 
 Y Dica do professor: Quadro clínico de febre asso-
ciada a exantema com artralgia difusa, que perma-
nece em mãos e pés após quatro semanas, deve 
nos fazer pensar em Chikungunya. O Chikungunya 
é um arbovírus de RNA fita única pertencente ao 
gênero Alphavirus, da família Togaviridae.
Alternativa A: INCORRETA. Na artrite gonocócica o 
paciente abre o quadro com manifestações sis-
têmicas de febre alta, calafrios e lesões de pele, 
acompanhadas de envolvimento poliarticular. 
Dengue, zika e chikungunya
38
Infectologia
As lesões cutâneas ocorrem em 75% dos casos e 
têm preferência pelas extremidades, especialmente 
as mãos, apresentando-se como pústulas ou vesí-
culas indolores, com base eritematosa, frequente-
mente com centros necróticos ou hemorrágicos.
Alternativa B: INCORRETA. A artrite reumatoide é doen-
ça progressiva e seu curso é tipicamente intermiten-
te, marcado por períodos de remissão e atividade. 
Outra característica é que AR geralmente assume 
a sua forma clássica, caracterizada por artrite si-
métrica de pequenas articulações das mãos e dos 
punhos. Outro diferencial é que a doença tende a 
preservar as interfalangianas distais e as pequenas 
articulações dos pés.
Alternativa C: INCORRETA. A artrite reativa costuma 
cursar com um quadro de oligoartrite assimétrica 
de grandes articulações dos membros inferiores, 
predominando em pacientes mais velhos e sendo 
geralmente precedida por uma infecção venérea 
(por Chlamydia trachomatis) ou gastrointestinal (por 
uma série de patógenos diferentes, como Shigella, 
Salmonella, Campylobacter e Yersinia).
Alternativa D: CORRETA. A fase aguda é marcada 
pelo início abrupto de febre alta de até 40º C, que 
dura no máximo dez dias. Por volta do 2º ao 5º 
dia, sobrevém um quadro de intensa poliartralgia, 
que predomina em mãos, punhos e tornozelos. 
O acometimento tende a ser simétrico e distal, e 
em 30-50% das vezes o esqueleto axial também é 
envolvido. O exame físico costuma revelar edema 
periarticular, sendo os derrames sinoviais volumo-
sos menos frequentes. A dor articular associada à 
chikungunya pode ser intensa e até incapacitante. 
Queixas gastrointestinais e linfadenopatia são ou-
tras manifestações que podem ser encontradas.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9 dificuldade:  
 Y Dica do professor: Chikungunya é uma arbovirose 
transmitida pelo CHIKV, caracterizada por quadro 
febril agudo e artralgia intensa ou incapacitante. 
Possui 3 fases: aguda (7 a 14 dias); Subaguda (14 
dias a 3 meses) e crônica (após 3 meses).
É um dos quadros de acometimento articular com 
o caráter mais intenso, sendo chamado de Artrite 
Explosiva também.
Alternativa A: INCORRETA. O início dos sintomas ar-
ticulares ocorre 1 a 2 dias antes do início da febre. 
A febre é de início súbito sendo concomitante ao 
quadro articular.
Alternativa B: CORRETA. A presença de dor articular 
sem edema ou rigidez foi associada a maior pro-
babilidade de recuperação.
Alternativa C: CORRETA. Acomete grandes e peque-
nas articulações e abrange com maior frequência 
as regiões mais distais.
Alternativa D: CORRETA. Os principais fatores de 
risco para a cronificação são: idade acima de 45 
anos, significativamente maior no sexo feminino, 
doença articular preexistente e maior intensidade 
das lesões articulares na fase aguda.
Alternativa E: CORRETA. A poliartralgia tem sido des-
crita em mais de 90% dos pacientes com chikun-
gunya na fase aguda. Essa dor normalmente é po-
liarticular, bilateral e simétrica.
 ✔ resposta: ⮦
	Dengue, zika e chikungunya 
	Dengue
	Introdução e epidemiologia 
	 Etiologia, vetor e fisiopatogenia 
	Virologia e vetor 
	Fisiopatogenia 
	 Quadro clínico e manejo clínico 
	Fase febril 
	Fase crítica 
	Fase de recuperação 
	 Manobras propedêuticas importantes 
	Formas graves 
	 Manejo clínico e classificação do Ministério da Saúde em grupos 
	 Avaliação inicial/anamnese e exame físico 
	Classificação de risco 
	 Manejo para os casos não graves (grupos A e B) 
	 Manejo para os casos graves (grupos C e D) 
	 Coagulopatia nos casos graves (grupos C e D) 
	 Critérios para internação hospitalar 
	Critérios de alta hospitalar 
	Diagnóstico laboratorial 
	Exames inespecíficos 
	Específico - Virológico 
	Diagnóstico diferencial 
	Prevenção 
	Controle do vetor 
	Vacina 
	Referências
	Bibliografia consultada 
	Zika e chikungunya 
	Introdução
	Chikungunya
	Epidemiologia
	Quadro clínico 
	Manejo e seguimento 
	Complicações
	Diagnóstico
	Tratamento
	Zika
	Quadro clínico 
	Diagnóstico
	Complicações
	Tratamento 
	Mapa mental
	Referências
	Bibliografia consultada 
	Questões comentadas