Fraturas de pelve

Prévia do material em texto

ORTOPEDIA – THALITA Z. KUMMER MEDPUCPR68
Conferência 07 – 28/08/14
FRATURAS DE PELVE
Trauma de alta energia
Representa 5 a 20% de mortalidade
Acomete mais adultos (17-40 anos), por trauma de alta energia, e idosos
Geralmente são politraumatizados, dificilmente será uma fx isolada.
Incidência:
3% dos atendimentos na emergência têm fratura de pelve associada ou luxação. Dentre estes 3%, 13-18% são fraturas instáveis, ou seja, que vão sangrar, sendo necessário atendimento de emergência.
Tile A: estável. Tile B: fxs que abrem. Tile C: fxs que abrem e ascendem (37%) - são fraturas mais graves.
Estabilidade ligamentar: a pelve chama-se anel pélvico. Todas as vezes que se tem lesão, o anel abre ou fecha.
Sacroilíacos anteriores
Sacro tuberosos
Ílio lombares
Sacro espinhoso
OBS: importante visualizar se existe alguma abertura ou junção.
A parte posterior da pelve é onde se tem maior estabilidade. A maior carga é transmitida para parte posterior. Qualquer coisa que rompa a parte posterior, portanto, leva a uma instabilidade.
CAUSAS DE SANGRAMENTO
O que pode sangrar? Ossos e vasos (artéria e veia). 85% do sangramento se dá a partir do plexo venoso lombar retroperitoneal, lesão arterial pélvica (em torno de 10%), osso esponjoso e aumento do volume da pelve.
FRATURAS EXPOSTAS
Se não for feito o dx, o indivíduo pode ser alvo de sepse.
Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade.
Oculta: exposição por dentro do reto ou vagina.
Maior percentagem de infecção
No exame físico realizar toque retal e toque vaginal.
Se existir uma lesão à exposição no reto realizar uma colostomia pós-lavagem.
PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA
Parar sangramento (compressão: cruza as pernas do pct, amarra com um lençol no nível da região trocanteriana, mantém a estabilidade até a cx e depois usa-se um fixador externo ou um tto definitivo), minimizar sequelas, estabilização da fratura – mobilização precoce do paciente e lavado peritoneal: pouco usado hoje.
MECANISMOS DO TRAUMA
Trauma ântero-posterior: ocorre abertura da pelve, que pode ser na frente através da parte óssea, ou sacro-ilíaca ou na região do sacro. Nessa situação os ligamentos podem se romper.
Trauma látero-lateral (acaba fechando o anel pélvico): diminui o raio da pelve; geralmente é menos grave ou o paciente chega mais estável. Porém, às vezes, quando vamos manusear o pct podemos provocar uma “verticalização do trauma”. Não tem espaço grande para conter quantidade maior de sangue. 
Trauma de cisalhamento vertical: pior de todos, abre a pelve e faz ascensão da hemi-pelve. Tem instabilidade rotacional e vertical. Além dele, vai ascender: a nível do sacro (parte neurológica investigar outros tipos de lesões), sacro-ilíaco ou pelve.
Combinados: lateral junto com vertical; é o mais comum; geralmente ocorre em colisões frontais.
SINAIS RADIOLÓGICOS DE INSTABILIDADE
Incidência: AP, inlet (cefalo-caudal) – assoalho pélvico - ou outlet – sacro, púbis, forame obturatório.
No rx observa-se se existe desvio maior que 1 cm: se houver, significa instabilidade vertical.
Avulsão do processo transverso de L5: mesmo que o raio X não aparente grande desvio é grave, porque ascende posteriormente.
Avulsão da inserção do ligamento sacro-espinhoso. 
Avulsão da espinha isquiática.
ESTUDOS POR IMAGEM	
Rx: AP, In let (sentido cefálico para caudal com raio anteriormente, observa-se o assoalho), Outlet (cefálico para caudal com raio posteriormente: visualiza o sacro).
TAC (de abdome): lesões sacrais imperceptíveis ao Rx, comprometimento da articulação sacroilíaca (SI) – o indivíduo depois que tratou continuou com dor residual. Atualmente é exame de rotina.
CLASSIFICAÇÕES
Obs: existem classificação de Tile, Young, AO.
Classificação de Tile
Tipo A: fraturas estáveis. Nada vai acontecer tto conservador (repouso + analgésicos).
Tipo B: fraturas instáveis com desvio rotacional. Pode matar.
Tipo C: fraturas instáveis com desvio vertical. É a mais grave (instabilidade rotacional + vertical). Subdivide-se em 3 tipos:
C1: instabilidade unilateral
C2: fx bilateral
C3: instabilidade também bilateral com fratura de acetábulo associada
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Usa-se lençol para realizar compressão; antes, às vezes, é necessário cruzar as pernas se estiverem abertas. O lençol é passado no trocanter maior, isso estabiliza provisoriamente a pelve.
DECISÃO DA VIA DE ACESSO
Lesão de partes moles: abrasões e feridas; descolamento de parte da pele - deve-se se afastar delas, pois aumentam as complicações.
Lesões associadas: cicatrizes (podem necrosar), colostomias com fx de pelve associada (colocar o mais alto possível, para permitir uma via de acesso anterior para não ter um grau de contaminação), lesões de uretra/bexiga (cateter supra-púbico subir mais acima da sínfise). São solicitados após tratamento inicial, para não interferir na via de acesso.
Óssea: onde foi a fratura - na sínfise, ramos, acetábulo, sacro e articulações sacro ilíacas
TRATAMENTO
Tile A: assintomático ou somente com dor. Sempre conservador, exceto se for deixar alguma deformidade estética.
Obs: o indivíduo vai ter uma boa melhora da dor a partir da terceira semana (formação do calo fibroso, diminuindo a mobilização).
Tile B: tem abertura da sínfise púbica. Se esta for até 2,5 cm, o tratamento é conservador, pois é considerada uma fx estável (não rompeu o ligamento ainda). Se maior, realiza-se cirurgia: estabilização anterior (colocando uma placa), pois só nesta região há instabilidade.
Tile C: estabilização anterior e posterior (sendo a parte posterior mais importante).
Métodos de estabilização
Fixadores externos (mais utilizados na emergência), placas (na articulação sacro ilíaca, na sínfise púbica e na asa ilíaca), barras sacras, parafusos ílio-sacros e combinados (fixador com placa ou placa com parafusos ílio sacrais).
Fixador externo
Primeira escolha de tratamento na emergência, porque reduz mortalidade de 26 para 6%.
Pinos supra-acetabulares são mais estáveis – pode fazer lesão iatrogênica no nervo, causando amortecimento da parte lateral da coxa.
Necessitam fluroscopia para sua inserção.
Podem ser usados na asa do ilíaco ou região supra-púbica.
OBS: quando se fala em parafuso, deve-se entrar no corpo, evitando ir anteriormente porque pode pegar vaso, raiz de S1 e L5, então há necessidade de observar por fluoroscopia o caminho para a passagem do parafuso. Ver imagem AP e Perfil.
LESÕES ASSOCIADAS À FX DE PELVE
TCE: se associada, o índice de mortalidade é 50%
Lesões abdominais: ruptura de baço, fígado ou de alças intestinais
Lesões torácicas: ainda piores que o TCE, podendo desenvolver uma série de complicações, como a SARA
Traumas de extremidades: 60 a 80%. Fx de ossos longos (tíbia, fêmur, antebraço, etc.).
Lesões urogenitais: 10 a 12%. Incidência global de 10 a 15%, sendo que dessas, cerca de 5% são lesões de uretra, quase todas no sexo masculino. Se encontrarmos sangue no meato uretral: 100% de sensibilidade para dx de lesão de uretra: tomar todos os cuidados antes de passar sonda (uretocistourografia), para não fazermos um falso trajeto ou ocasionar estenose de uretra.
Mais comum em fraturas do ramo bilateral do tuber e ísquio, mais comum em Tile B. 
Lesões neurológicas: do plexo lombosacral: 8% (raízes mais comumente lesadas são L5 e S1: verificar pela dorsiflexão plantar, incidência global de 10-15%). Se considerar somente fraturas Tile c, estão presentes lesões neurológicas em 40- 50%. 
Denis I: parte lateral, não pega nenhum ramo. No Denis II (no nível dos foramens saída de nervos) tem 28% das lesões associadas. No Denis III (medial ao forâmen, bem no centro do sacro) 56%, e nesta ocorre 76% de disfunção sexual ou urinária associada. 
Fx de pelve pode levar à esterilidade. O tto é a redução anatômica do anel.
Se a lesão for apenas motora, o quadro às vezes pode ser revertido. Se a lesão for motora e sensitiva, geralmente o prognóstico é ruim. Dor é um bom sinal.
Instabilidade hemodinâmica em torno de 20%: geralmente essespcts vão à óbito ou nem chegam a ser tratados.
COMPLICAÇÕES
TVP - prevenção: medicamentos (basicamente enoxaparina) e mobilização precoce - dorsiflexão plantar; utilização de compressores e meias elásticas.
TEP
SARA
Lesão de grandes vasos
Infecção
Morel Lavalle: descolamento de toda parte mole devido ao extenso sangramento da região. Pode evoluir com necrose.
Complicações tardias (se não fixar adequadamente ou reduzir tardiamente)
Consolidação viciosa (ou seja, consolidação não anatômica, com desvio), pseudoartrose (não consolidação), dor crônica posterior (mesmo com redução anatômica da região sacro-ilíaca, muitos evoluem com dor crônica, independente do tratamento adequado), discrepância de membros (devido à ascensão da pelve) e lesões nervosas.