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1. Caracterizar a dor profunda
Dor somática profunda e dor visceral
Não há diferença fundamental entre a dor que se origina em uma víscera e a que provém de uma estrutura somática profunda (músculos, tendões e articulações). Ambas têm a mesma qualidade, são difusas e mal localizadas. Os sistemas visceral e somático estão estreitamente vinculados. As fibras aferentes das vísceras fazem parte dos nervos simpáticos e raramente dos parassimpáticos. Habitualmente, seus impulsos não atingem níveis de consciência, salvo algumas exceções (fome, sede, plenitude do reto e da bexiga, etc.).
É bem conhecido que o parênquima visceral, assim como o cerebral, pode ser manuseado sem despertar qualquer sensação. Durante intervenções cirúrgicas realizadas com anestesia local, as vísceras de indivíduos conscientes podem ser cortadas ou cauterizadas sem provocar dor. No entanto, as vísceras não são completamente insensíveis; as membranas que as recobrem, o tecido de sustentação, os pedúnculos neurovasculares e os músculos viscerais podem ser a origem de dor localizada ou irradiada, que pode ser referida a partes distintas do corpo. Os impulsos assim originados são conduzidos por fibras incluídas nos nervos simpáticos e, excepcionalmente, nos parassimpáticos, como na região pélvica, esôfago e traqueia.
Já que os nervos simpáticos não são essenciais para os reflexos reguladores viscerais, a simpatectomia para alívio da dor não provoca disfunção visceral séria.
A dor visceral, em algumas circunstâncias, é sentida no órgão em que se origina. Isso ocorre, por exemplo, na dor hepática devido à congestão do fígado, na dor retrosternal da angina de peito e nas dores de dentes ou ouvidos. Esse tipo de dor é conhecido como dor esplâncnica. Em todos esses casos, a dor tem um caráter mais ou menos difuso e sua localização não é muito precisa.
A dor somática profunda localiza-se relativamente bem quando tem origem em tecidos próximos à superfície do corpo, como tendões, aponeuroses superficiais e periósteo de ossos logo abaixo da pele, assim como nas paredes das cavidades abdominal e torácica. No entanto, quando se origina em estruturas mais profundas, torna-se mais difusa e pode ser referida a um ponto distante.
A localização das sensações envolve dois fatores principais: a representação cortical e a experiência. Quanto mais desenvolvida for a representação cortical e mais frequente for a experiência da dor, mais precisa será sua localização. As vísceras e os segmentos profundos do corpo possuem uma representação cortical muito menos extensa do que os receptores exteroceptivos. Além disso, os impulsos aferentes provenientes das vísceras e músculos habitualmente não atingem a consciência. Esses fatores explicam por que as sensações profundas não possuem uma localização exata e são referidas de forma difusa ao segmento de origem ou às regiões superficiais do corpo que compartilham as mesmas raízes medulares e representações corticais.
Fonte: FISIOPATOGÊNESE DA DOR; MIGUE L R . COVIA N *
2. Propedêutica da dor
A obtenção da história se faz por meio de questões aber- tas e orientadas para o entendimento da síndrome dolorosa e idealmente determina uma causa reversível para a dor (Quadro 2.3). As informações importantes a serem obtidas incluem as seguintes: início e duração; localização; gravidade ou intensidade, que deve ser graduada por um instrumento de mensuração; qualidade ou caráter; fatores agravantes; fatores atenuantes; e efeitos de qualquer tratamento prévio.
Outras questões devem determinar que impacto tem a dor na condição funcional do paciente, especificamente nas atividades da vida diária (AVD), nas atividades instrumentais
 
da vida diária (AIVD) e nas atividades avançadas da vida diária (AAVD) (Quadros 2.4 a 2.6). Esta avaliação e docu- mentação da condição funcional é particularmente impor- tante para o acompanhamento, já que a restauração da fun- ção pode comprovar o impacto dos tratamentos no alívio da dor.
O uso de uma figura anatômica para indicar as áreas dolorosas pode ajudar na obtenção da história. Fazer com que o paciente marque as áreas dolorosas em um desenho pode tornar possível a comparação com um esquema seme- lhante, gerado durante o exame físico. Esse esquema visual da dor pode contribuir para o entendimento da causa da dor.
 Achados clínicos
A. EXAME FÍSICO
O exame físico inclui a avaliação da presença de sinais e sintomas que possam refletir a fisiopatologia da dor subja- cente. Os sinais vitais podem estar alterados em pacientes com dor aguda, ou normais em pacientes com dor persis- tente. A aparência do paciente pode refletir desconforto ou revelar um embotamento do afeto. Os pacientes freqüente- mente despendem grande esforço para ocultar o nível do seu estresse. Examinar a área dolorosa deve incluir uma busca por distorções da anatomia, por alterações da coloração ou
 da consistência da pele e por espasmos ou fasciculações dos músculos subjacentes. A palpação deve ser, de início, deli- cada, crescendo gradualmente em intensidade, para se ava- liar a doença mais profunda. Palpar a mesma área de diver- sos modos possibilita averiguar a reprodutibilidade da dor. Distrair o paciente durante a palpação pode às vezes acalmar a dor e a defesa decorrentes da antecipação.
 
exame físico pode refletir a fisiopatologia da dor. Por exemplo, a dor somática nociceptiva intensifica-se tipica- mente pela palpação de uma área específica (p. ex., a pres- são sobre uma costela desencadeia dor focal que pode refletir uma fratura ou uma metástase). A dor que se intensifica com a atividade pode refletir lesões ou anormalidades ósseas ou musculares. Um exemplo de dor visceral nociceptiva inclui o súbito início de dor torácica retroesternal irradiando-se para a mandíbula, causada por isquemia do miocárdio. A palpação não exacerba nem aumenta a dor. Outro exemplo de dor visceral nociceptiva é o desconforto generalizado do abdome muitas vezes associado a náuseas. Uma vez que a inflamação tenha começado, a palpação apenas piora a dor.
A rápida distensão do sistema coletor renal associada à obstrução causa dor intensa. A distensão do rim pode desencadear um efeito cascata, levando à imobilização e ao espasmo dos músculos abdominais laterais. Dependendo de o ponto obstruído situar-se na pelve renal ou no ureter, a dor pode ser descrita em várias localizações:
1. A distensão da pelve renal causa dor no ângulo costovertebral.
 2. A distensão do segmento ureteropélvico produz dor pró- ximo à crista ilíaca ântero-superior.
3. A distensão do ureter médio manifesta-se como dor na área médio-inguinal baixa.
4.A distensão da porção ureterovesical causa dor suprapúbica.
fonte: Minson, F., Morete, M. e Marangoni, M. (2015). Dor.: Editora Manole.
3. Conceituar, fisiopatologia e tratamento da fibromialgia
A fibromialgia (FM) é uma síndrome álgica musculoesquelética crônica, de duração superior a 3 meses, generalizada, na qual existe um distúrbio do processamento dos centros sensitivos aferentes, causando dor. De natureza NÃO autoimune e NÃO inflamatória, sua etiologia permanece desconhecida.
A etiologia e a fisiopatologia da FM ainda não são bem estabelecidas. As hipóteses atuais focalizam os mecanismos centrais de modulação e amplificação da dor na gênese da FM. Tem sido aceito um modelo de fisiopatologia, que integra muitas das ideias publicadas e que sugere que o distúrbio primário na FM seria uma alteração em algum mecanismo central de controle da dor, o qual poderia resultar de uma disfunção de neurotransmissores. Tal disfunção neurohormonal incluiria uma deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis espinhais ou supraespinhais (serotonina, encefalina, norepinefrina e outros), ou uma hiperatividade de neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato, bradicinina e outros peptídeos). Possivelmente, ainda, ambas as condições poderiam estar presentes. Tais disfunções poderiam sergeneticamente predeterminadas e desencadeadas por algum estresse não específico como, por exemplo, uma infecção viral, estresse psicológico ou trauma físico.
Tratamento O tratamento da FM deve ser multidisciplinar, individualizado, contar com a participação ativa do paciente e basear-se na combinação das modalidades não farmacológicas e farmacológicas, devendo ser elaborado de acordo com a intensidade e características dos sintomas. É importante que sejam consideradas também as questões biopsicossociais envolvidas no contexto do adoecimento. Como parte inicial do tratamento, devem ser fornecidas aos pacientes informações básicas sobre a FM e suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da dor e programas de autocontrole. O tratamento farmacológico da FM, além do controle da dor, tem como objetivos induzir um sono de melhor qualidade, e tratar os sintomas associados como, por exemplo, a depressão e a ansiedade. 
Tratamento farmacológico
 O tratamento farmacológico da fibromialgia pode ser aplicado em monoterapia ou combinar fármacos, inclusive antidepressivos, relaxantes musculares, anticonvulsivantes, canabinoides, opioides, antagonistas N-metil D-Aspartato, agonistas melatoninérgicos, substâncias peptidérgicas entre outras. Os tratamentos classificados como não farmacológicos incluem a acupuntura, intervenções comportamentais (ou psicocomportamentais), psicológicas (ou psicoterápicas), programas de atividade física, oxigenoterapia hiperbárica, ozonioterapia, estimulação magnética transcraniana, relaxamento muscular com baixas doses de curare por via venosa associado a alongamento e realongamento, entre outros. Os tratamentos são apresentados e situados em relação aos respectivos possíveis mecanismos de ação, evidência científica e graus de recomendação.
Fonte: FACULDADE DE MEDICINA - UFMG ROTEIRO DE ESTUDO – JULHO/2020
4. Caracterizar a síndrome miofascial
A síndrome da dor miofascial (SDM) é uma desordem regional neuromuscular caracterizada pela presença de locais sensíveis nas bandas musculares tensas/contraídas, ocorrência de dor em queimação, peso ou dolorimento, às vezes em pontadas, dor e diminuição da força muscular, limitação da amplitude de movimento e, em alguns casos, fadiga muscular, produzindo dor referida em áreas distantes ou adjacentes. Os fenômenos autonômicos, que podem ser concomitantes com a zona de referência do ponto-gatilho (PG), incluem: vasoconstrição, sudorese e pilo ereção. Os distúrbios proprioceptivos que podem estar associados são: desequilíbrio, tontura, zumbido e distorção do peso dos objetos1 . A SDM é uma das causas mais comuns de dor musculoesqueléticas, acomete músculo, tecido conectivo e fáscias, podendo ser decorrentes de acometimento por processos degenerativos, metabólicos, inflamatórios, infecciosos, neoplásicos, macro ou microtraumatismos de inúmeras estruturas, principalmente nas regiões cervical, cintura escapular e lombar. Apesar de ser umas das causas mais comuns de dor e incapacidade em pacientes que apresentam algias dessa natureza, muitos profissionais da área de saúde não a reconhecem. Sabe-se que a dor miofascial costuma acometer pacientes na faixa etária entre 31 e 50 anos de idade, e isto sugere que os indivíduos nas faixas etárias mais ativas são mais acometidos2,3.
A síndrome da dor miofascial é uma afecção que acomete músculos, fáscias, ligamentos, tecidos pericapsulares, tendões e bursas. Caracteriza-se pela ocorrência de dor muscular em regiões enduradas, onde estão presentes bandas de tensão palpáveis e pontos extremamente dolorosos, os PG9 . A definição tradicional e restrita da síndrome da dor miofascial é a dor que surge dos PG nos músculos. Os PG são áreas pequenas e sensíveis no músculo que espontaneamente ou por compressão causam dor para uma região distante, conhecida como dor referida10. Os PG são localizados em uma área dolorosa em uma faixa muscular e podem estar ativos ou latentes. PG ativos são dolorosos com ou sem movimento, enquanto os PG latentes só são dolorosos a palpação. Os PG não podem ser confundidos com os tender-points vistos na síndrome da FM. Os PG são dolorosos no local da palpação, mas também podem irradiar dor para outros pontos3 . Os PG miofasciais são tipicamente localizados pelo exame físico e pela palpação. O diagnóstico dos trigger-points é feito pela exploração física, que deve levar em conta os sinais físicos demonstrados, incluindo: presença de tensão palpável em uma zona musculoesquelética, a presença de nódulos doloridos hipersensíveis na zona de tensão muscular, contração local visível ou palpável à compressão11. Um músculo com PG não trabalha efetivamente. A banda de tensão restringe o alongamento do músculo e, por isso, há limitação de movimento. A fraqueza é produzida pela dor induzida pela inibição muscular, assim como com o encurtamento muscular. A coorde nação é afetada bem como a inibição reflexa da atividade antagonista dos músculos é prejudicada12. A SDM é maior causa de dor musculoesquelética; há uma alta prevalência em pacientes com dor regional de natureza musculoesquelética. Ela é uma das mais frequentes causas de dor nas costas e de dor no pescoço. Em um estudo onde 164 pacientes referiram uma dor clínica, com dor crônica na cabeça e no pescoço de pelo menos seis meses de duração, 55% tinham o diagnóstico primário de SDM. O mesmo autor coloca que sua prevalência aumenta com a idade. O número crescente de indivíduos envelhecendo em nossa sociedade faz com que se justifique o crescimento dessa situação patológica, afetando cada vez mais as atividades da vida diária e consequentemente, a capacidade funcional dos acometidos. Dessa forma, a SDM, atualmente, ocasiona um impacto significativo na qualidade de vida dos que sofrem dos seus sintomas13. O sucesso do tratamento através da fisioterapia depende do máximo ganho da amplitude de movimento (ADM), o que significa rompimento das contraturas dos sarcômeros envolvidos14. Exercícios de alongamento da região cervical e da musculatura da cintura escapular melhoram a postura e a dor em pacientes com cefaleia cervicogênica ou do tipo tensional. A cinesioterapia visa aprimorar e otimizar a atividade mecânica gerada pelos músculos e proporcionar analgesia, recuperação da expansibilidade tecidual, força, resistência à fadiga e restabelecimento da cinestesia, isto é, dos padrões gestuais fisiológicos, graças à inibição dos fatores irritantes e limitadores. Deve-se restabelecer a expansibilidade e o comprimento isométrico do músculo e dos folhetos teciduais superficiais. Para isso, utiliza-se a técnica de alongamento passivo, ativo assistido ou ativo e manobras de liberações ou inativações miofasciais como massagem da zona reflexa e massagens transversas profundas, seguidas de contrações isométricas para manutenção e recuperação do trofismo muscular15. Em fases avançadas, há necessidade de condicionamento cardiorrespiratório, pois, como ocorre em pacientes com lombalgia crônica, alongamentos realizados no domicílio não evitam a recorrência de dor, enquanto os exercícios de fortalecimento e condicionamento cardiorrespiratório realizado regularmente previnem-na. As atividades físicas regulares contribuem não apenas para a melhora física, mas proporcionam benefícios psicológicos, melhoram e causam bem estar, além de eliminar a fobia aos exercícios. Os exercícios ativos induzem participação no enfrentamento de dor crônica. Os exercícios em grupo reduzem também os estresses psicológicos e facilitam a sua socialização16. Diversas modalidades como a massoterapia, o calor superficial com bolsas térmicas, ou profundo com ultrassom, ondas curtas, micro-ondas, a crioterapia com compressas de gelo, aerossóis congelantes, a hidroterapia com turbilhão, tanque de Hubbard associado à hidromassagem e terapia na piscina e a eletroterapia com a estimulação elétrica transcutânea, correntes farádicas, iontoforese de agentes analgésicos e de anti-inflamatórios, que podem ser utilizados para reduzir a tensão muscular e inativar os PG17. A terapia manualconsiste do uso de técnicas de massagem tecidual. As técnicas de liberação miofascial, como a massagem transversa profunda, a massagem de zona reflexa, a Shiatsu, a de Rolfing, a de John Barnes e a miofasciaterapia, entre outras, liberam o músculo e a fáscia e baseiam-se na pressão manual sobre as fáscias musculares, liberando as restrições faciais. A dor muscular pode ocorrer após o tratamento, sendo recomendado o uso de gelo, calor ou de corrente elétrica para seu alívio18. O processo de reabilitação geralmente é prolongado e dependente da educação e da responsabilidade do paciente e do desenvolvimento de parceria entre fisioterapeuta- -paciente, baseada na confiança mútua. Em longo prazo, a conduta não reside apenas no tratamento dos PG, mas na identificação e modificação dos fatores contribuintes, visto que estes estão relacionados aos aspectos biopsicossociais dos pacientes19.
Fonte: Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia*
5. Justificar o uso de antidepressivos no tratamento da dor
Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) exercem um efeito analgésico complexo, modulando a percepção da dor através da regulação da neurotransmissão. Ao bloquear a recaptação de monoaminas como noradrenalina e serotonina nos neurônios pré-sinápticos, esses medicamentos aumentam a concentração dessas substâncias na fenda sináptica, impactando diretamente a transmissão do sinal doloroso ao longo do sistema nervoso. As vias envolvidas incluem fibras nervosas do tipo A delta e C, fundamentais na percepção e condução dos estímulos nociceptivos. Em condições de dor crônica, como neuralgia do trigêmeo, artrite reumatoide e fibromialgia, essas vias nociceptivas estão hiperativas, contribuindo para a persistência e intensificação da dor. Os ADTs agem reduzindo a excitabilidade neuronal nessas vias, interferindo nos processos de transmissão e processamento do estímulo doloroso. Além disso, esses medicamentos exercem efeitos moduladores sobre receptores adrenérgicos e serotoninérgicos, influenciando a regulação da atividade neuronal e a resposta à dor.
Em suma, o uso de antidepressivos tricíclicos no tratamento da dor crônica mostra-se promissor, oferecendo alívio eficaz e multifacetado. No entanto, é necessário ampliar estudos para entender melhor sua eficácia e segurança a longo prazo. A integração desses medicamentos em diretrizes clínicas e a educação dos profissionais de saúde são essenciais para otimizar seu uso, proporcionando melhorias significativas na qualidade de vida dos pacientes com dor crônica.
Fonte: https://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/ANTIDEPRESSIVOS-E-ANTICONVULSIVANTES-NA-DOR-2015.pdf e https://publicacoes.unifimes.edu.br/index.php/coloquio/article/view/4014
6. Descrever a ação farmacológica dos anestésicos locais, as indicações e contraindicações.
Tanto o sistema nervoso central (SNC) quanto o sistema nervoso periférico estão envolvidos na sensação de dor. A dor é um sinal de alerta para evitar lesões. Com frequência, a resposta à dor é reflexiva, enquanto o SNC promove a mediação de outras respostas.
Células nervosas especializadas, chamadas nociceptores, são receptores sensoriais localizados na pele, nos músculos, nas vísceras e no tecido conjuntivo. Essas células respondem a estímulos provocados por lesões térmicas, mecânicas ou químicas. A resposta consiste na liberação de mediadores químicos, como as prostaglandinas, que estimulam os nociceptores, transportando o impulso doloroso até a medula espinal. Esses impulsos deslocam-se ao longo de fibras nervosas aferentes, como as fibras Aδ mielinizadas ou as fibras C desmielinizadas.
A informação sensitiva proveniente de diversas áreas do corpo pode convergir nos neurônios espinais. Essa convergência é responsável pela dor referida, que é percebida em uma parte do corpo diferente daquela em que teve origem a lesão ou o estímulo. No entanto, uma estrutura nervosa complexa nos cornos dorsais da medula espinal pode inibir a transmissão da sensação dolorosa até o cérebro. Esse mecanismo ocorre por meio de neurotransmissores, como substância P e somatostatina. Quando essa transmissão é inibida, a dor não é reconhecida pelo cérebro. A lesão é respondida reflexivamente, eliminando a origem do estímulo desagradável. Apenas quando o estímulo atinge o cérebro é que ele se transforma em dor.
Dor Somática
A dor somática ou estrutural é mais facilmente localizada pelo paciente e, com frequência, está associada a traumatismos ou atividades físicas. Pode ter origem nos músculos, articulações, ligamentos, tendões ou fáscia.
A descrição da dor pode variar desde uma sensação aguda e intensa até uma dor imprecisa e dolorida. Ela pode ser constante ou intermitente, e o paciente frequentemente a relaciona com determinada atividade física ou postura. Tecidos estruturais podem estimular fibras nervosas aferentes devido a lesões traumáticas, como lacerações ou esmagamentos. Além disso, essas fibras também podem ser ativadas por pressão causada por fatores como tumores invasivos, edema, congestão venosa ou inflamação articular.
Dor Visceral
A dor visceral tem origem na estimulação de nociceptores profundos e pode ocorrer nas cavidades torácica, abdominal, pélvica ou craniana. É uma dor difusa, de localização imprecisa e de difícil diagnóstico.
Os sintomas mais comuns da dor visceral incluem ativação do sistema nervoso autônomo, sendo caracterizados por palidez, sudorese, cólicas abdominais e diarreia. Com frequência, há um aumento significativo da pressão arterial.
A dor visceral é descrita como profunda, dolorida, em cólica ou com sensação de pressão intensa. Esse tipo de dor também é frequentemente referido a outras áreas do corpo, o que pode dificultar sua identificação.
Dor Neuropática
A dor neuropática resulta de danos no SNC ou no sistema nervoso periférico. Diferente dos outros tipos de dor, não é necessária a estimulação dos nervos para que o paciente sinta dor.
Ela pode variar de leve a extremamente intensa, sendo frequentemente descrita como uma sensação de queimação ou cauterização. Sua localização costuma ser imprecisa e não responde bem às intervenções convencionais.
Geralmente, a dor neuropática é contínua, e não intermitente. Pode ser acompanhada de parestesias, sensações de calor ou frio, formigamento, dormência ou até paralisia. Como resulta da lesão dos nervos, frequentemente se torna crônica e debilitante.
Dor Psicogênica
A dor psicogênica está relacionada à influência de fatores psicológicos na percepção da dor. Pode ser observada em condições como depressão e transtornos de ansiedade generalizada.
A depressão e a ansiedade interferem na percepção da dor por meio de mecanismos inibitórios e facilitatórios. As vias noradrenérgicas e serotoninérgicas estão envolvidas tanto na regulação do humor quanto no controle central da dor.
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