Eletrocardiografia com exercícios comentados - UNIFESP (2012) 02 - 02

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Sobrecargas de câmaras cardíacas
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S ECG 1 
a. ( ) Anormalidade atrial esquerda
b. ( ) Anormalidade atrial direita e bloqueio completo do ramo esquerdo
c. ( ) Anormalidade biatrial e hipertrofia ventricular esquerda
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ECG 2 
a. ( ) Anormalidade biatrial
b. ( ) Anormalidade atrial esquerda
c. ( ) Anormalidade atrial direita
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S ECG 3 
a. ( ) Ritmo sinusal com isquemia subendocárdica na parede lateral
b. ( ) Ritmo sinusal com sobrecarga de câmaras esquerdas
c. ( ) Ritmo sinusal com hipertrofia biventricular
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ECG 4 
a. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular direita
b. ( ) Taquicardia atrial multifocal com hipertrofia ventricular direita
c. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular esquerda
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S ECG 5 
a. ( ) Anormalidade atrial direita e hemibloqueio posteroinferior esquerdo
b. ( ) Anormalidade atrial esquerda com atraso da condução pelo ramo esquerdo
c. ( ) Anormalidade biatrial com hipertrofia ventricular esquerda
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ECG 6 
a. ( ) Anormalidade atrial direita e bloqueio completo do ramo direito
b. ( ) Anormalidade atrial esquerda e hipertrofia ventricular direita
c. ( ) Anormalidade biatrial e hipertrofia ventricular direita
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S ECG 7
a. ( ) Anormalidade atrial direita e hipertrofia ventricular esquerda
b. ( ) Anormalidade atrial esquerda e hipertrofia biventricular
c. ( ) Anormalidade atrial direita e hipertrofia biventricular
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ECG 8
a. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular esquerda e extrassístoles ventriculares bigeminadas
b. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia biventricular e extrassístoles ventriculares bigeminadas
c. ( ) Ritmo sinusal com sobrecarga biatrial e sobrecarga biventricular
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S ECG 9
a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo de ramo direito
b. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com hipertrofia ventricular direita
c. ( ) Ritmo juncional com hipertrofia ventricular direita
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Marca-passo artificial
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S ECG 1 
a. ( ) Ritmo sinusal com artefatos técnicos (tremor parkinsoniano)
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
c. ( ) Ritmo de marca-passo artificial bicameral
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ECG 2 
a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
c. ( ) Ritmo de marca-passo artificial bicameral
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S ECG 3 
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His
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ECG 4 
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial bicameral
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
c. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His
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S ECG 5 
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His
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ECG 6 
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular
c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His
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S ECG 7 
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular com extrassístoles ventriculares isoladas
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação bicameral com falha de sensibilidade atrial
c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His
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ECG 8 
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial com bom comando
b. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 2o grau Mobitz I
c. ( ) Ritmo de marca-passo artificial unicameral com falhas de comando ventricular
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S ECG 9
a. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação ventricular com bom comando
b. ( ) Ritmo de marca-passo artificial de estimulação atrial
c. ( ) Ritmo juncional e bloqueio de ramo esquerdo do feixe de His
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ECG 10
a. ( ) Taquicardia ventricular monomórfica
b. ( ) Taquicardia supraventricular com aberrância de condução pelo ramo esquerdo
c. ( ) Taquicardia mediada pelo marca-passo
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Outros distúrbios do ritmo cardíaco
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S ECG 1 
a. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com extrassístoles ventriculares bigeminadas
b. ( ) Ritmo juncional ou atrial baixo
c. ( ) Ritmo sinusal com parassístoles de origem nodal
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ECG 2 
a. ( ) Ritmo supraventricular indefinido com extrassístoles ventriculares polimórficas e isoladas
b. ( ) Ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares aos pares e bloqueio intraventricular
c. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio atrioventricular do 1o grau e extrassístoles ventriculares ao pares e bloqueio incompleto do ramo esquerdo
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S ECG 3 
a. ( ) Ritmo atrial ectópico com extrassístoles ventriculares aos pares e bloqueio incompleto do ramo direito
b. ( ) Ritmo de fibrilação atrial com extrassístoles ventriculares aos pares e bloqueio incompleto do ramo direito
c. ( ) Ritmo sinusal com extrassístoles ventriculares bigeminadas, isoladas e aos pares e bloqueio completo do ramo esquerdo
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ECG 4 
a. ( ) Ritmo atrial ectópico
b. ( ) Ritmo sinusal com extrassístoles supraventriculares isoladas
c. ( ) Arritmia sinusal fásica
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S ECG 5
a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo
b. ( ) Ritmo atrial baixo com provável área eletricamente inativa na parede anterosseptal
c. ( ) Arritmia sinusal fásica
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Situações especiais em eletrocardiografia
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S ECG 1 
a. ( ) Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterosseptal: IAM com supra de ST em evolução
b. ( ) Bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His
c. ( ) Pseudobloqueio de ramo direito compatível com síndrome de Brugada
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ECG 2 
a. ( ) Ritmo juncional bradicárdico com intervalo QT longo
b. ( ) Ritmo idioventricular acelerado
c. ( ) Fibrilação atrial com bloqueio atrioventricular total
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S ECG 3 
a. ( ) Ritmo juncional com bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
b. ( ) Taquicardia ventricular polimórfica
c. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo direito e alternância elétrica dos complexos QRS (derrame pericárdico)
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ECG 4 
a. ( ) Bradicardia juncional com onda T apiculada na parede anterior (hipercalemia)
b. ( ) Ritmo idioventricular acelerado
a. ( ) Bradicardia sinusal com bloqueio atrioventricular do 1º grau
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S ECG 5 
a. ( ) Ritmo sinusal com bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His
b. ( ) Ritmo sinusal com onda J de Osborne e alterações da repolarização ventricular
c. ( ) Ritmo sinusal com isquemia subendocárdica na parede inferolateral
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203
S
ITU
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FIA
ECG 6 
a. ( ) Ritmo sinusal com área eletricamente inativa na parede anterior e sobrecarga ventricular esquerda
b. ( ) Ritmo sinusal com dextroposição cardíaca
c. ( ) Ritmo sinusal com área inativa na parede anterior e troca de eletrodos dos membros
Comentários dos
eletrocardiogramas
3PAR
T
E
207
C O M E N T A D O P O R R A F A E L D E B I A S E A B T
Bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares 
1CAPÍTUL
O
ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -15º Frequência cardíaca: 37 bpm
Análise do ECG
1. Bradicardia sinusal.
2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma mostra uma frequência ventricular de 37 bpm; 
portanto, menor que a frequência considerada como limite inferior da 
normalidade (frequência cardíaca (FC) < 60 bpm). Trata-se de uma 
bradicardia sinusal por apresentar ondas P (compatível com ritmo 
sinusal) precedendo cada complexo QRS. A origem de uma bradicardia 
pode ser classificada em três condições distintas, como demonstrado 
na Tabela 1.
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total, no qual existe atividade do nó sinusal, porém, esta apresenta blo-
queio de saída, não sendo conduzida aos átrios. O denominador final de 
ambas as condições será um ritmo juncional de escape.
Uma causa possível para tal situação, entre outras, pode ser a intoxi-
cação digitálica. A seguir, a Tabela 2 mostra um resumo das característi-
cas eletrocardiográficas de uma intoxicação digitálica (Figuras 1 e 2).
Resposta: letra A
Não há evidências de distúrbios da condução sinoatrial ou atrio-
ventricular (AV) no eletrocardiograma, portanto, classifica-se essa 
bradicardia como decorrente de alteração no nó sinusal.
Resposta: letra B
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 38 bpm
Análise do ECG
1. Bradicardia juncional.
2. Alterações da repolarização ventricular.
3. Ondas U proeminentes.
Nota: O eletrocardiograma mostra uma clara e inequívoca ausência de 
atividade atrial visível, caracterizada pela ausência de ondas P. Esse 
achado, associado a complexos QRS estreitos e regulares, define o ritmo 
juncional. A ausência de onda P pode decorrer de uma pausa sinusal 
(classificada como disfunção de nó sinusal) ou um bloqueio sinoatrial 
TABELA 1 DIFERENTES CLASSIFICAÇÕES DE BRADICARDIA
Alteração do nó sinusal
Distúrbios da condução sinoatrial
Distúrbios da condução atrioventricular (AV)
TABELA 2 MANIFESTAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS DE INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA
Ectopias ventriculares: a manifestação eletrocardiográfica mais comum
Bradicardia, por qualquer um dos três mecanismos: alteração do nó sinusal, distúrbios 
da condução sinoatrial e distúrbios da condução AV
Taquicardias atriais com bloqueios AV variáveis
Taquicardia ventricular: taquicardias ventriculares incluindo a forma bidirecional (mais 
especifica); comuns em pacientes com disfunção ventricular
Fibrilação ventricular
I II V5 V6
FIGURA 1 Eletrocardiograma demonstrando sinais de impregnação digitálica. O 
uso do digital é associado a manifestações eletrocardiográficas, como alterações de 
ondas T – inversão ou achatamento, diminuição de intervalo QT, depressão de seg-
mento ST em paredes laterais e aumento da amplitude de ondas U. 
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ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
PP: FIXO, MENOR QUE RR (frequência maior que o RR)
RR: FIXO, MAIOR QUE PP
Eixo QRS: +20º Frequência cardíaca: 39 bpm
Análise do ECG
1. Bloqueio AV total (3º grau).
2. Alterações difusas da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma apresenta bloqueio AV total, pois se observam 
ondas P sem relação com os complexos QRS e inscritas de maneira 
regular. O ritmo de escape é juncional, caracterizado por complexos 
QRS estreitos e regulares. Dessa forma, não há qualquer relação entre o 
ritmo atrial e o ventricular, pois, a condução do estímulo do átrio até o 
ventrículo encontra-se totalmente bloqueada. A frequência atrial supe-
rior à ventricular (intervalo PP < intervalo RR) é outra característica 
do bloqueio AV total.
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: AUMENTADO
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +90º Frequência cardíaca: 68 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV do 1º grau.
Nota: O eletrocardiograma em questão demonstra um intervalo PR extre-
mamente prolongado e fixo (intervalo PR não sofre alteração a cada 
ciclo cardíaco)e, para cada onda P, existe um complexo QRS corres-
pondente, sem exceção (Figura 3).
Resposta: letra A
FIGURA 2 Derivação isolada (V6) com infradesnivelamento do segmento ST com 
ponto J normal – aspecto de “colher de pedreiro”, característico da impregnação 
digitálica.
V6
FIGURA 3 Eletrocardiograma demonstra um bloqueio AV do 1o grau com prolonga-
mento acentuado do intervalo PR.
II
RP fixo
Para cada onda P, 
um complexo QRS
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Nota: O eletrocardiograma demonstra ritmo sinusal com condução AV 
progressivamente mais lenta até surgir uma onda P bloqueada, ou seja, 
não conduzida para os ventrículos. Nota-se progressivo aumento do 
intervalo PR, até o momento em que a onda P se encontra bloqueada, 
ou seja, o impulso atrial não é transmitido aos ventrículos. Tal caracte-
rística denomina-se fenômeno de Wenckebach.
Inicialmente, tem-se um bloqueio 3:2, evoluindo a 2:1. Desse 
modo, um bloqueio 2:1 pode ser classificado como um bloqueio AV 
do 2º grau Mobitz I ou Mobitz II. Bloqueios 2:1 podem ocorrer por 
Wenckebach extremo (prolongamento de intervalo PR tão extremo 
a ponto de bloquear condução a cada segundo impulso atrial – blo-
queio alto ou supra-hissiano) ou por bloqueio da condução AV intra 
ou infra-hissiana, não havendo, nesse caso, incremento progressivo no 
tempo de condução AV (Figura 5).
Resposta: letra B
Deve-se ressaltar ainda que, após quinto complexo QRS em DII 
longo, há ectopia supraventricular não conduzida (onda P não sinusal, 
precoce em relação ao PP basal – evidenciada pela seta) (Figura 4).
Resposta: letra B
Intervalo RR
Intervalo PP
FIGURA 4 Traçado em DII longo evidenciando intervalo PP menor que o intervalo 
RR e ectopia supraventricular não conduzida (seta).
ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: VARIÁVEL
QRS: NORMAL
Qtc: NORMAL
Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 51 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV do 2º grau tipo I – Wenckebach.
3. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
FIGURA 5 Prolongamento progressivo de intervalo PR, com bloqueio na terceira 
onda P – bloqueio 3:2. Posteriormente, há evolução para bloqueio 2:1.
211
B
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rizado. O vetor resultante será orientado à esquerda e posteriormente 
(Tabela 3 e Figura 6). 
Resposta: letra A
ECG 6 – COMENTÁRIO
PR: AUMENTADO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +10º Frequência cardíaca: 42 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV do 1o grau.
3. Bloqueio completo do ramo esquerdo.
4. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma em questão demonstra um intervalo PR pro-
longado e fixo que não sofre alteração a cada ciclo cardíaco, e para cada 
onda P existe um complexo QRS correspondente, sem exceção.
Pode-se observar, ainda, um complexo QRS com duração supe-
rior a 120 ms, ou seja, um QRS largo. A morfologia do complexo de 
QRS é compatível com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (complexos 
QRS ≥ 120 ms com ondas R altas com aspecto em “torre” em DI, aVL 
e embrionárias ou ausentes em V1-V2 com ondas S profundas em 
V1-V3), evidenciada por uma completa mudança no padrão de ativa-
ção ventricular esquerda. A condução inicia-se a partir do ventrículo 
direito (ativação da direita para esquerda), havendo inversão da ati-
vação septal inicial, ocorrendo condução lenta por todo o ventrículo 
esquerdo sem uma oposição de ventrículo direito, que já foi despola-
RP fixoPara cada onda P, 
um complexo QRS
TABELA 3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO 
ESQUERDO
Duração do QRS ≥ 120 ms
Deflexão intrinsecoide > 50 ms em derivação V6
Variante comum Perda de onda q e onda R ampla em DI, aVL e V6; rS ou 
QS em V1. Depressão de ST e inversão de T em derivações 
esquerdas, elevação de ST e T apiculada em precordiais 
direitas
Padrão
variante
Onda S terminal em V6
Eixo elétrico superior e à esquerda (-55°)
Depressão de ST e inversão de ondas T em derivações 
esquerdas, elevação de ST e ondas T apiculadas em 
precordiais direitas
FIGURA 6 Eletrocardiograma de bloqueio AV do 1o grau associado a um BRE.
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ECG 8 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA 
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -70º Frequência cardíaca: 31 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de flutter atrial.
2. Bloqueio AV total.
3. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra um ritmo de flutter atrial típico, 
anti-horário (identificável pelas ondas F com frequência próxima a 300 
bpm, negativas em derivações da parede inferior e positivas em V1).
Nota-se, ainda, a presença de complexos QRS aberrantes, com 
padrão tanto de BRE quanto de BRD, de modo alternante, e frequência 
ventricular de 31 bpm, indicando doença grave do sistema de condução 
AV. Em DII longo, observam-se complexos QRS inscritos de maneira 
regular e frequência muito baixa. Esse achado, na vigência de fibrilação 
ou flutter atriais, pode indicar a presença de bloqueio AV total associado 
a essas arritmias (Figura 8). 
Resposta: letra C
ECG 7 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL/FIXO
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
RR: VARIÁVEL
Eixo QRS: -30º Frequência cardíaca: variável
Análise do ECG
1. Bradicardia sinusal.
2. Bloqueio sinoatrial do 2o grau tipo II.
Nota: Observa-se claramente uma alteração cíclica no ritmo cardíaco. Tal 
alteração se dá tanto pela ausência simultânea da atividade elétrica 
atrial quanto da ventricular. Isso caracteriza um bloqueio sinoatrial. 
Existe atividade no nó sinusal, porém, está bloqueada e não despolariza 
os átrios. Uma vez não existindo atividade elétrica em átrios, não há o 
que ser conduzido aos ventrículos (Figura 7). 
 
Resposta: letra C
1 2 * 3
FIGURA 7 Bloqueio sinoatrial: onde deveria haver uma terceira onda P, não há, 
mostrando um bloqueio entre a atividade do nó sinusal e do tecido atrial. O bloqueio 
possui uma clara periodicidade, ocorrendo a cada 2 ondas P (bloqueio ocorrendo a 
cada terceira despolarização do nó sinusal). Classifica-se como bloqueio sinoatrial 
do 2o grau tipo II. 
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A morfologia do complexo QRS é compatível com padrão de BRD 
associado a bloqueio de fascículo anterossuperior esquerdo, sugerindo 
que o ritmo de escape ventricular se origina no ventrículo esquerdo 
(Tabela 4).
Resposta: letra C
ECG 10 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30º Frequência cardíaca: 30 bpm
ECG 9 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -80º Frequência cardíaca: 36 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV total.
3. Alteração secundária da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra um bloqueio AV total havendo níti-
da dissociação entre despolarização atrial e ventricular. Observa-se que 
a porção inicial dos complexos QRS em V1-V3 e DII longo é sobreposta 
à despolarização atrial dissociada do complexo QRS. A frequência atrial 
é superior a ventricular, outra característica do bloqueio AV total. 
FIGURA 8 Flutter atrial: ondas F, com frequência atrial próxima a 300 bpm, com-
plexos QRS com alternância de padrão de bloqueio (direito/esquerdo).
TABELA 4 CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)Duração do QRS > 120 ms
Deflexão 
intrinsecoide
> 35 ms em derivações V1 e V2, decorrente de onda R' atrasada
Variante comum qRS ou qrS em DI e V6; rsR’ ou qR em V1 – refletindo forças 
iniciais anteriores e forças finais anteriores e à direita
Padrão variante qRS, qrS ou RS em DI e V6; rsR’ ou qR em V1 – refletindo 
aumento ventricular direito e bloqueio de fascículo 
anterossuperior esquerdo
Segmento ST e 
ondas T
Depressão de ST e inversão de onda T em derivações precordiais 
direitas, apiculadas em precordiais esquerdas e derivações 
unipolares de membros: vetores de segmento ST e ondas T são 
discordantes ao vetor espacial terminal do QRS
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Análise do ECG
1. Bradicardia juncional.
2. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: Eletrocardiograma com bradicardia extrema, ausência de ondas P, 
complexos QRS estreitos, só visualizados em DII longo, já que as outras 
derivações só visualizam a repolarização ventricular que está bastante 
alterada. Nessa condição, o paciente provavelmente se encontra sem 
débito cardíaco, sendo um ritmo de parada cardíaca denominado AESP 
– atividade elétrica sem pulso.
Considerar causas reversíveis e tentar corrigi-las é de suma impor-
tância. Uma forma mnemônica de guardar causas secundárias desta 
condição é lembrar-se dos “6 Hs e 5 Ts”, citados na Tabela 5.
Resposta: letra A
Análise do ECG
1. Bloqueio AV total.
2. Complexos QRS estreitos.
3. Extrassístoles ventriculares monomórficas isoladas e bigeminadas.
Nota: O eletrocardiograma evidencia bloqueio AV total, apesar de a ectopia 
ventricular bigeminada associada ao ritmo juncional de escape dificul-
tar esse diagnóstico (Figura 9). 
Resposta: letra B
ECG 11 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: impossível determinar Frequência cardíaca: 18 bpm
FIGURA 9 Bloqueio AV total (atividade atrial dissociada da atividade ventricular), 
com bigeminismo (ectopia ventricular acoplada ao ritmo juncional de escape).
TABELA 5 CAUSAS DE AESP – REGRA DOS “6 HS E 5 TS”
¨6 Hs” “5 Ts”
Hipoxemia Tensão (pneumotórax)
Hipovolemia Tamponamento cardíaco
H+ (acidose) Toxinas
Hipocalemia Trombose coronariana (IAM)
Hipercalemia Tromboembolismo pulmonar 
(TEP)Hipotermia
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Digno de nota é o fato do ritmo de escape ventricular apresentar 
morfologias distintas, predominando, no entanto, padrão de BRD com 
bloqueio de fascículo anterossuperior esquerdo (Figura 10).
Resposta: letra B
ECG 12 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -75º Frequência cardíaca: 38 bpm
Análise do ECG
1. Bloqueio AV total.
2. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra bloqueio AV total, sendo evidencia-
do por dissociação AV claramente visível. Em outras palavras, não há 
qualquer ligação entre os ritmos atrial e ventricular, e a condução do 
estímulo do átrio ao ventrículo encontra-se totalmente bloqueada. A 
frequência atrial é superior à ventricular, outra característica do blo-
queio AV total.
FIGURA 10 Pequeno trecho de eletrocardiograma de bloqueio AV total na 
derivação DII: em apenas 4 complexos QRS, há 3 diferentes morfologias; ocorre tam-
bém dissociação AV, em última análise, representando total bloqueio de estímulos 
atriais aos ventrículos.
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C O M E N T A D O P O R E L I A N E R E I K O A L V E S
Bloqueios de ramo e hemidivisionais 
2CAPÍTUL
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ECG 1
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60° Frequência cardíaca: 92 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio completo do ramo direito (BRD).
3. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
4. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma mostra um QRS com duração > 120 ms, ou 
seja, alargado. Apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito 
(BRD), que caracteriza um atraso de condução no sistema de condução 
do ramo direito, em que a despolarização do septo ocorre a partir do 
ramo esquerdo. Isso provoca uma ativação lenta do ventrículo direito. 
Observam-se ondas R proeminentes e entalhadas com morfologia de 
rsR’ em V1 e V2. 
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No eletrocardiograma, notam-se desvio de eixo para a esquerda 
além de -30°, caracterizando um bloqueio divisional anterossuperior 
(BDAS) esquerdo. Essa alteração no eixo é decorrente de um atraso 
de condução na parte superior do ventrículo esquerdo, causando um 
desequilíbrio das forças inferiores e posteriores. Esse desequilíbrio leva 
à alteração na morfologia do eletrocardiograma, que apresenta ondas S 
profundas nas derivações inferiores, e, em geral, ondas S profundas em 
V4 a V6 (Tabela 1). 
Resposta: letra B
ECG 2
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0° Frequência cardíaca: 70 bpm
Análise do ECG 
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE).
3. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra complexos QRS alargados, com 
duração > 120 ms. Os complexos QRS apresentam morfologia de blo-
queio de ramo esquerdo (BRE), com onda r de crescimento lento em 
V1 a V3 e morfologia de rS em V1 e V2. As alterações encontradas no 
BRE resultam de um bloqueio da condução no sistema interventricular, 
promovendo uma reorganização no padrão de ativação do ventrículo 
esquerdo. A ativação septal inicia-se da superfície septal direita, despo-
larizando o septo da direita para a esquerda. A ativação da parede ven-
tricular ocorre, então, de forma lenta, prolongando o complexo QRS. 
As alterações do segmento ST também fazem parte das características 
eletrocardiográficas do BRE. A onda T geralmente é discordante do 
complexo QRS (Tabela 2).
Resposta: letra A
TABELA 1 DIAGNÓSTICO DE BLOQUEIO DE FASCÍCULO ANTEROSSUPERIOR 
Duração do complexo QRS < 120 ms
Eixo do complexo QRS > -30° no plano frontal
Padrão rS em derivações DII, DIII e aVF: onda S em derivação DIII mais profunda que 
em DII e padrão qR em derivação aVL
Deflexão intrinsecoide retardada na derivação aVL
TABELA 2 DIAGNÓSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO (BRE)
Duração do complexo QRS > 120 ms
Onda R monofásica, ampla e entalhada nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6 
e usualmente em DI e aVL (aspecto “em torre”)
Onda R de baixa amplitude ou ausente nas derivações V1 e V2, seguidas por ondas S 
profundas (padrão rS ou QS)
Onda Q septal ausente nas derivações esquerdas (DI, V5 e V6)
Deflexão intrinsecoide retardada: duração superior a 60 ms nas derivações precordiais 
esquerdas – V5 e V6
Segmento ST e onda T discordante da polaridade predominante do complexo QRS
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ECG 3
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +70° Frequência cardíaca: 100 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. BRD.
3. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma apresenta complexos QRS alargados e morfo-
logia de rSR’ em V1 e V2, caracterizando um BRD. O BRD ocorre por 
conta de um atraso de condução em qualquer porção do sistema de 
condução intraventricular direito. A ativação do lado direito do septo 
ocorre a partir da superfície septal esquerda, e o ventrículodireito sofre 
ativação depois que a despolarização do ventrículo esquerdo tenha sido 
completada (Tabela 3). 
Resposta: letra B
ECG 4
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -45° Frequência cardíaca: 75 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. BRE.
3. Extrassístoles ventriculares monomórficas isoladas.
4. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra complexos QRS alargados, com 
duração > 120 ms, morfologia de BRE, com onda r de crescimento 
lento em V1 a V3, e morfologia de rS em V1 e V2. As alterações encon-
tradas no BRE resultam de um bloqueio da condução no sistema inter-
ventricular, promovendo uma reorganização no padrão de ativação do 
ventrículo esquerdo. A ativação septal inicia-se da superfície septal direita, 
despolarizando o septo da direita para a esquerda. A ativação da parede 
ventricular ocorre, então, de forma lenta, prolongando o complexo 
QRS. A presença de BRE geralmente significa cardiopatia já instalada.
O eletrocardiograma apresenta extrassístoles ventriculares mono-
mórficas e isoladas. Em DII longo, os batimentos sinusais que ocorrem 
após a pausa pós-extrassistólica (quinto e nono batimentos) são condu-
zidos para os ventrículos sem nenhum retardo na condução denotada 
pelos complexos QRS de duração normal. 
Resposta: letra C
TABELA 3 DIAGNÓSTICO DE BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO DIREITO (BRD)
Duração do complexo QRS > 120 ms
Onda R secundária (R’) larga: padrão pode ser rsr’, rsR’ ou rSR’, em derivações V1 e V2 
Onda S profunda, ampla e empastada nas derivações precordiais esquerdas – V5 e V6: 
padrão de qRS
Deflexão intrinsecoide retardada: o início do complexo QRS até o pico da onda R’ tem 
duração > 50 ms nas derivações precordiais direitas – V1 e V2
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ECG 5
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60° Frequência cardíaca: 104 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. BRE.
3. Extrassístoles ventriculares monomórficas bigeminadas.
4. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma apresenta QRS com duração > 120 ms e mor-
fologia RS em V1 e V2 caracterizando um BRE. A ativação da parede 
ventricular ocorre, de forma lenta, prolongando o complexo QRS, 
geralmente da direita para a esquerda. 
No eletrocardiograma, nota-se a presença de extrassístoles mono-
mórficas, isoladas e frequentes. Para cada batimento sinusal, ocorre 
uma extrassístole ventricular caracterizando o bigeminismo.
Resposta: letra C
ECG 6
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -45° Frequência cardíaca: 94 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
Nota: O eletrocardiograma apresenta o desvio do eixo do QRS > -30°, 
com a duração dos complexos QRS < 120 ms, configurando, assim, o 
hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Esse diagnóstico eletrocardio-
gráfico só pode ser dado na ausência de outros critérios para sobrecarga 
ventricular esquerda, pois um eixo desviado > -30° é um dos critérios 
do somatório do Romhilt-Estes. Uma regra prática: DI (+), aVF (-) e 
DII (-) sempre indica eixo do QRS > -30°.
Resposta: letra A
ECG 7
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 82 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo atrial baixo.
2. Hemibloqueio posteroinferior esquerdo.
3. BRD.
4. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
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Nota: Observam-se ondas P negativas nas derivações DII, DIII e aVF e 
positiva em aVR com condução 1:1 para cada QRS. Denomina-se esse 
ritmo como atrial baixo ou até mesmo juncional, pois, provavelmente, 
a despolarização atrial se dá pelas porções inferiores do tecido atrial ou 
do nó atrioventricular (AV), criando um vetor que aponta de baixo para 
cima; como resultado, ocorre a onda P negativa.
A análise do eixo do QRS no plano frontal mostra DI (-) e aVF (+), 
localizando-o entre +90° e +180°. Busca-se, então, a derivação aVR, que 
está isoelétrica. Logo, o eixo está em +120°, apresentando-se desviado 
para a direita e configurando o hemibloqueio posteroinferior (HBPI) 
esquerdo. Além disso, a duração aumentada dos complexos QRS (> 120 
ms) com padrão de BRD (onda R em V1 com empastamento da onda S 
em V5-V6) corroboram para um bloqueio bifascicular (BRD + HBPI). 
Ondas T negativas assimétricas são vistas em todas as derivações, tanto 
do plano frontal quanto horizontal; essas alterações da repolarização 
são secundárias ao BRD e, por isso, a análise do segmento ST e da 
onda T na vigência de uma provável síndrome coronariana aguda fica 
prejudicada.
Resposta: letra A
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C O M E N T A D O P O R F E L I P E A U G U S T O D E O L I V E I R A S O U Z A
Síndromes coronarianas agudas (SCA)
3CAPÍTUL
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ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30º Frequência cardíaca: 73 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Infradesnivelamento do segmento ST compatível com isquemia 
subendocárdica na parede anterior (V1-V4).
Nota: Em um paciente com suspeita de uma síndrome coronariana aguda 
(SCA), a interpretação do eletrocardiograma é importante na deter-
minação da conduta e na avaliação prognóstica. No caso desse eletro-
cardiograma, as alterações do segmento ST demonstram o infradesni-
velamento do segmento ST de aspecto isquêmico (> 1 mm e “padrão 
descendente”) na parede anterior, o que denota uma placa ateroscle-
rótica instável (suboclusão), provavelmente na artéria descendente 
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anterior (ADA). Atenção para os casos nos quais o infradesnivelamento 
do segmento ST se encontra apenas em V1, V2-V3 com supradesnive-
lamento do segmento ST em DI, aVL, V5, V6, V7-V8, e/ou da parede 
inferior, já que se pode estar diante de uma imagem “em espelho” de 
uma lesão subepicárdica na parede dorsal. Vale destacar que em 1/3 das 
oclusões da artéria circunflexa ocorre infradesnivelamento isolado do 
segmento ST nas derivações V1 e V2. Nesse contexto, a realização do 
eletrocardiograma em derivações adicionais (V7-V8) tem implicação 
terapêutica e prognóstica. Devem-se realizar eletrocardiogramas seria-
dos para o paciente em questão e aplicar tratamento imediato para SCA 
sem supradesnivelamento do segmento ST.
Resposta: letra A
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 71 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior (V1-V5) 
compatível com corrente de lesão subepicárdica: infarto agudo do 
miocárdio (IAM) anterior em evolução.
Nota: A presença de supradesnivelamento do segmento ST associado à 
área eletricamente inativa na parede anterosseptal (V1-V3) denota que 
esse paciente apresenta um IAM em evolução, provavelmente com um 
tempo de isquemia superior a 3 horas, pela presença de onda Q nas 
derivações supracitadas. Entretanto, deve-se sempre ter em mente que 
é um paciente com uma provável oclusão em uma importante artéria: 
descendente anterior (ADA). O supradesnivelamento do segmento 
ST > 2,5 mm em V1 associado ao segmento ST retificado na parede 
inferior (DII, DIII e aVF) sugere uma oclusão de ADA na sua porção 
proximal. Lembrar que o supra de ST na parede anterior forma imagem 
“em espelho” (infradesnivelamento) na parede inferior na maioria das 
vezes, principalmentenas oclusões de ADA proximal. Ao notar um 
infradesnivelamento do segmento ST em um eletrocardiograma, fazer 
sempre todas as derivações eletrocardiográficas.
Resposta: letra B
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0º Frequência cardíaca: 82 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferolateral (DII, 
DIII e AVF + V5-V6) e infradesnivelamento do segmento ST de 
V1-V2 compatível com corrente de lesão subepicárdica – IAM 
inferolaterodorsal.
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Nota: Paciente apresentando, nas paredes inferior (DII, DIII e aVF) e lateral 
(V5-V6), supradesnivelamento do segmento ST compatível com corrente 
de lesão transmural (subepicárdica). Nesse caso, o infradesnivelamento 
do segmento ST em V1-V3 é uma imagem “em espelho” do supradesni-
velamento do segmento ST na parede dorsal. É o denominado IAM com 
supra de ST inferolaterodorsal. A artéria provavelmente ocluída nesse 
caso é a artéria circunflexa, já que o supra de ST em DII > DIII com supra 
de ST em V5 e V6 e infradesnivelamento de ST em V1-V2 colaboram 
para essa suspeita (Tabela 1 e Figura 1).
Resposta: letra B
ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -20º Frequência cardíaca: 52 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Onda T bifásica em V3 e V4 com onda T negativa na parede ante-
rolateral compatível com isquemia subendocárdica (síndrome de 
Wellens).
Nota: Esse eletrocardiograma merece atenção especial. Imagina-se um 
paciente que apresentou quadro de dor torácica típica há cerca de 6 
horas e no momento de sua consulta está assintomático, em bom estado 
geral e mostrando esse eletrocardiograma. Nota-se a onda T bifásica 
em V3 e mais nítida em V4, como se fosse o início para que ela se torne 
progressivamente negativa e simétrica, como observado nas derivações 
subsequentes. Apesar de o paciente estar assintomático, apresenta sinais 
eletrocárdiográficos de isquemia aguda, provavelmente uma lesão grave 
de ADA com suboclusão proximal. É a síndrome de Wellens (SW), que 
possui critérios tanto clínicos quanto eletrocardiográficos: (1) onda T 
bifásica ou profundamente invertida em V2 e V3 ou ocasionalmente 
em V1, V4, V5 e V6; (2) enzimas cardíacas pouco alteradas; (3) dor 
torácica anginosa; (4) ausência de ondas Q patológicas. A SW pode ser 
subdividida em tipo 1 e tipo 2. A primeira corresponde à minoria dos 
casos com ondas T bifásicas (plus minus) em V2-V3. A segunda, que 
corresponde a 78% dos casos, é a observada nesse eletrocardiograma, 
TABELA 1 CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICA DO IAM
Artéria coronária 
circunflexa
(IAM lateral e 20% dos 
IAMs inferiores)
IAM inferior: supradesnivelamento do segmento de ST em 
DII > DIII, V5-V6, DI e aVL com infradesnivelamento do 
segmento do ST em V1-V3 (obrigatório)
Oclusão da 1ª marginal: infradesnivelamento do segmento 
ST em V2 + parede lateral alta (supra em DI e aVL)
FIGURA 1 Cineangiocoronariografia indicando oclusão total em artéria circunflexa.
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com ondas T negativas e simétricas em V5-V6 e ondas T bifásicas em 
V1-V2-V3 ou V4. O eletrocardiograma realizado em outros momentos 
da evolução desse paciente, ainda assintomático, pode ser praticamente 
normal.
Resposta: letra C
ECG 5 - COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 75 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa 
compatível com corrente de lesão subepicárdica: IAM anterior em 
evolução na fase hiperaguda.
Nota: A análise do segmento ST revela a elevação do ponto J com a for-
mação de ondas T apiculadas e assimétricas nas derivações V1-V5, 
configurando uma corrente de lesão subepicárdica em sua fase precoce 
(hiperaguda). Observa-se que, apesar de o ponto J estar bastante ele-
vado, ainda não há aquela imagem característica de corrente de lesão 
com o supradesnivelamento do segmento ST com a concavidade para 
cima. Essas alterações são explicadas pelo encurtamento do potencial 
de ação associado à diminuição da sua velocidade de ascensão. Esse 
eletrocardiograma é de um paciente com dor torácica típica iniciada há 
cerca de 45 minutos. 
Resposta: letra A
ECG 6 - COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -80º Frequência cardíaca: 87 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Bloqueio de ramo direito (BRD) do feixe de His.
4. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa 
com corrente de lesão subepicárdica nesta região.
Nota: O eletrocardiograma apresenta corrente de lesão subepicárdica na 
parede anterior extensa representada pelo supradesnivelamento do seg-
mento ST com cerca de 6 a 7 mm (máximo) nas derivações precordiais 
(V1-V6) e em DI e aVL. Há, ainda, infradesnivelamento do segmento 
ST na parede inferior (DII, DIII, aVF), o que é chamado de imagem 
“em espelho”, e BRD e hemibloqueio anterossuperior esquerdo. Se o 
distúrbio de condução for agudo, têm-se os 3 critérios que indicam a 
presença de oclusão proximal de ADA (supradesnivelamento do ST > 
2,5 mm, presença de um BRD novo e infradesnivelamento do segmento 
ST > 1 mm em DII, DIII e aVF). 
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ECG 7 - COMENTÁRIO
PR: AUMENTADO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -90º Frequência cardíaca: 87 bpm
O desenvolvimento de BRD associado a hemibloqueio anterossu-
perior esquerdo é um indicador de mal prognóstico na evolução do 
infarto, já que as taxas de bloqueio atrioventricular (AV) total e insufi-
ciência cardíaca (choque cardiogênico) podem ser elevadas em função 
da grande área de miocárdio transmural necrosada. O hemibloqueio 
anterossuperior esquerdo isolado na vigência de isquemia aguda geral-
mente não tem o mesmo valor prognóstico. Isso não vale para pacientes 
que apresentam o hemibloqueio posteroinferior, já que é necessário 
uma área maior de miocárdio acometido para que este se desenvolva 
(Tabela 2). 
Resposta: letra B
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio AV do 1o grau.
3. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
4. BRD do feixe de His.
5. Infradesnivelamento difuso do segmento ST nas derivações anterio-
res e inferiores compatível com isquemia subendocárdica.
Nota: Mais um eletrocardiograma que denota um caso grave de isquemia 
miocárdica. Paciente do sexo feminino deu entrada com dor torácica 
típica, hipotensão e o eletrocardiograma com taquicardia ventricular 
monomórfica. Após cardioversão elétrica, apresentou esse eletrocardio-
grama. A presença de um infradesnivelamento difuso do segmento ST 
de aspecto, ora retificado ora descendente, podendo chegar até 8 mm 
(derivação V4), indica uma síndrome coronariana aguda (SCA), sem 
supradesnivelamento do segmento ST – uma isquemia subendocár-
dica em evolução. Além dessa alteração eletrocardiográfica, nota-se a 
presença de BRD associado a hemibloqueio anterossuperior esquerdo, 
provavelmente antigo, já que é uma isquemia subendocárdica e não 
transmural. Em uma revisão do eletrocardiograma da admissão de 
quase 5.200 pacientes no estudo GUSTO-IIb1, a soma do infradesni-
velamento do segmento ST em todas as derivações foi um poderoso 
preditor independente de mortalidade em 30 dias. O risco de óbitoem 
30 dias era proporcional à magnitude das alterações eletrocardiográfi-
cas encontradas.
A análise de todas as derivações é muito importante, já que em 
eletrocardiografia pequenos detalhes podem fazer muita diferença na 
TABELA 2 OCLUSÃO DA ADA PROXIMAL: IAM ANTERIOR
Supradesnivelamento do segmento ST em V1-V3 com:
Supradesnivelamento do segmento ST em V1 > 2,5 mm e/ou
Bloqueio de ramo direito com onda Q e/ou
Infradesnivelamento do segmento ST (> 1 mm) em DII, DIII e aVF
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sua conduta. Ver a derivação aVR. A presença de um supradesnivela-
mento do segmento ST de cerca de 5 mm nessa derivação faz pensar 
em isquemia grave e severa, como já relatado anteriormente. A Tabela 
3 mostra o que a interpretação isolada da derivação aVR pode trazer de 
informações (Figura 2).
Logo, a derivação aVR associada aos outros achados leva a conside-
rar a hipótese de uma suboclusão em tronco de coronária esquerda ou 
doença multiarterial.
Resposta: letra B
ECG 8 - COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL 
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 60º Frequência cardíaca (média): 75 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Extrassístoles supraventriculares isoladas e aos pares.
3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior compatí-
vel com corrente de lesão subepicárdica nessa parede.
Nota: O ritmo sinusal é perturbado por várias extrassístoles supraven-
triculares, tanto isoladas quanto aos pares, no traçado longo desse 
eletrocardiograma. Definem-se extrassístoles supraventriculares como 
qualquer batimento originado no nó AV (juncional) ou acima dele 
(átrios), excetuando-se o nó sinusal. Extrassístoles durante a fase aguda 
TABELA 4 IMPORTÂNCIA ELETROCARDIOGRÁFICA DA DERIVAÇÃO aVR
Na intoxicação com antidepressivos tricíclicos: observa-se onda R proeminente em aVR
Na taquicardia supraventricular com QRS estreito: supradesnivelamento do ST em aVR 
sugere síndrome de Wolff-Parkinson-White
Onda R final proeminente em aVR: observada no padrão eletrocardiográfico tipo 1 da 
síndrome de Brugada
Onda R proeminente em aVR: associada a maior tendência de eventos arrítmicos
Onda T positiva em aVR: vista no ritmo atrial ectópico que tem origem no átrio direito
Onda R em aVR > 5 mm e uma relação Q/R em aVR ≤ 1: constitui em critério de 
sobrecarga ventricular direita
Supradesnivelamento do ST na derivação aVR com infradesnivelamento difuso do ST: 
indica doença arterial de tronco de coronária esquerda ou doença de múltiplos vasos
Supradesnivelamento do segmento PR na derivação aVR com infradesnivelamento do 
PR nas demais: indica a primeira fase de pericardite aguda
FIGURA 2 Cineangiocoronariografia indicando suboclusão do tronco da artéria 
coronária esquerda.
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do IAM são frequentes, principalmente as de origem ventricular. No 
caso das extrassístoles supraventriculares (atriais e juncionais), tem- 
-se, em média, 9 a 14 batimentos por hora nas primeiras 24 h do IAM, 
que diminui em 1 a 2 batimentos por hora após o primeiro dia. Os 
mecanismos envolvidos na gênese das extrassístoles supraventriculares 
nessa fase são: (1) IAM atrial concomitante; (2) desenvolvimento de 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aguda, causando dilatação atrial 
e aumento da excitabilidade elétrica tanto do átrio direito quanto do 
esquerdo; (3) disautonomia da fase aguda do IAM; (4) uso de digitáli-
cos; e (5) pericardite. Esse eletrocardiograma com supradesnivelamento 
do segmento ST na parede inferior e com supra de ST em DIII > DII 
associado a infradesnivelamento do ST na parede lateral alta (DI e aVL) 
presume uma oclusão proximal da artéria coronária direita. A sensibi-
lidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo 
negativo são de 90%, 71%, 94%, 70%, respectivamente (Figura 3).
Resposta: letra B
ECG 9 - COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL 
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -50º Frequência cardíaca: 83 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Supradesnivelamento do segmento ST na parede anterior extensa 
compatível com corrente de lesão subepicárdica nessa parede.
Nota: A parede acometida por esse IAM com supradesnivelamento do ST é 
a anterior extensa por estar compreendida em V1-V6 e DI-aVL. Nota-se 
a presença de supradesnivelamento do ST na derivação V2 com cerca de 
15 mm e desenvolvimento de onda Q patológica em V1 a V3 associado 
à perda progressiva da onda R em V4 e V5. Outro aspecto interessante 
nesse eletrocardiograma é a presença da corrente de lesão subepicárdi-
ca em V4 e V5 com imagem “em tombstone” ou “em pedra de lápide”, 
formada pela distorção da porção terminal do QRS com uma onda R 
de baixa amplitude. Agora, deve-se tentar localizar a artéria acometida 
com os dados fornecidos. O supradesnivelamento do segmento ST > 
2,5 mm em V1 associado a um infradesnivelamento do segmento ST 
na parede inferior (DII, DIII e aVF) sugere provável oclusão da artéria 
descendente anterior em sua porção proximal (Figura 4). 
Resposta: letra C
FIGURA 3 Cineangiocoronariografia: (1) artéria coronária direita ocluída em sua 
porção proximal (seta), logo na origem da artéria do cone.
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ECG 10 - COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA 
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +150º Frequência cardíaca (média): 83 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de fibrilação atrial (FA) com moderada resposta ventricular.
2. BRD.
3. Sobrecarga de ventrículo direito.
4. Supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior compatí-
vel com corrente de lesão subepicárdica nessa região.
Nota: A análise do ritmo denota a ausência de ondas P, intervalos RR irregu-
lares e aspecto “serrilhado” mais evidente na derivação V1 característicos 
do ritmo de FA. No estudo GUSTO I (40.981 pacientes)2, 2,5% dos 
pacientes com supradesnivelamento do segmento ST apresentavam-se 
em ritmo de FA na admissão, após a randomização essa taxa aumentou 
para 7,9%. Nestes, a frequência de doença multiarterial e a mortalidade 
em 30 dias foram maiores que naqueles que não apresentaram esse ritmo 
(Figura 5). O desenvolvimento de FA aguda na vigência de isquemia em 
evolução está associado principalmente aos IAMs de parede inferior com 
infarto atrial associado, acometendo artéria coronária direita ou circun-
flexa em suas porções proximais. A FA pode indicar, ainda, queda abrupta 
do débito cardíaco.
Ao analisar a derivação V1, observa-se a onda R ampla com cerca de 
22 mm, com onda Q já formada e empastamento do segmento ST em 
V5 e V6 com QRS > 120 ms, configurando o diagnóstico de BRD do 
feixe de His. O eixo cardíaco está desviado para a direita (+150°), e esse 
critério isolado tem cerca de 14% de sensibilidade e 99% de especifici-
dade para sobrecarga ventricular direita.
Nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), tem-se um supradesni-
velamento do segmento ST compatível com corrente de lesão subepi-
cárdica com supra de ST de DIII > DII e infradesnivelamento do ST em 
V1-V4, sugestivo de oclusão de artéria coronária direita.
Resposta: letra A
FIGURA 4 Cineangiocoronariografia indicando ADA ocluída no seu terço proximal 
(seta) na emergência dos seus ramos diagonais.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. GlobalUse of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb 
the investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for 
the treatment of acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996; 335:775-
-82.
2. Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB, Stebbins AL, Topol EJ, Califf RM. 
Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUS-
TO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded 
Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1997; 30(2):406-13.
FIGURA 5 FA na fase aguda do IAM e mortalidade em 30 dias.
Fonte: adaptado de Crenshaw et al., 19972.
100
95
90
85
80
0 10 20 30
FA ausente
FA após admissão
FA na admissão
Dias de randomização
So
br
ev
id
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(%
)
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Taquiarritmias
4CAPÍTUL
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ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +45º Frequência cardíaca: 150 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia atrial (TA).
2. Sobrecarga ventricular esquerda.
3. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia de QRS estreito 
(≤ 120 ms), RR regular, RP longo (RP > PR) (Figura 1A), com cada 
QRS precedido por uma onda P (relação 1:1) com morfologia distinta 
da sinusal sugestiva de taquicardia atrial (TA) (Figura 1B). No diag-
nóstico diferencial, devem-se considerar a taquicardia por reentrada 
nodal atrioventricular (TRNAV) atípica e a TRNAV ortodrômica com 
condução retrógrada por uma via lenta com propriedade decremental 
(taquicardia de Coumel). No entanto, a morfologia da onda P não é 
compatível com essas taquicardias, as quais costumam se apresentar 
com onda P retrógrada (negativa nas derivações inferiores). Além 
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Análise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Sobrecarga ventricular esquerda.
3. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: A taquicardia sinusal é definida como ritmo sinusal com frequên-
cia cardíaca (FC) superior a 100 bpm. Observa-se a presença de uma 
taquicardia de QRS estreito (≤ 120 ms), RR regular, em que cada QRS 
é precedido por uma onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa em 
aVR e com eixo elétrico no primeiro quadrante, achados típicos da 
taquicardia sinusal. 
Resposta: letra C
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 252 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP).
2. Hemibloqueio anterossuperior esquerdo.
3. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
disso, o diagnóstico de flutter atrial (FLA) com condução 2:1 deve ser 
considerado. Porém, nesse caso, a ausência de 2 ondas F bem definidas 
para cada QRS, bem como a presença de linha isoelétrica, torna essa 
hipótese menos provável.
Resposta: letra A
R-P P-R II
SA
x
AV
FIGURA 1 (A) Intervalos RP e PR: a relação entre eles permite o agrupamento das 
taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVP) em taquicardias de RP curto (RP < 
PR) e taquicardias de RP longo (RP > PR), o que facilita a abordagem do diagnóstico 
diferencial. (B) Representação esquemática da taquicardia atrial. 
A B
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 124 bpm
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atrial pode ocorrer durante ou imediatamente após a ventricular de 
modo que a onda P fica encoberta pelo QRS no primeiro caso ou 
inscreve uma pseudo-R em V1 e/ou pseudo-S inferior (DI, DII, aVF), 
quando ocorre após a despolarização ventricular.
Resposta: letra B
ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +100º Frequência cardíaca: 192 bpm
Análise do ECG
1. Fibrilação atrial (FA) com alta resposta ventricular.
2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Nota: Nesse caso, o traçado mostra uma taquicardia de QRS estreito (≤ 120 
ms), RR irregularmente irregular, ausência de ondas P, pequenas oscila-
ções na linha de base de amplitude e morfologia variáveis chamadas de 
ondas f típicas da FA. No diagnóstico diferencial (Figura 3), é necessário 
considerar a TA/FLA com condução AV variável e a taquicardia atrial 
multifocal (TAM), porém, a ausência de atividade atrial organizada 
exclui essas possibilidades diagnósticas.
Resposta: letra C
Nota: Observa-se uma taquicardia de QRS estreito (≤ 120 ms), RR regu-
lar, sem onda P visível de forma inequívoca, compatível com TRNAV 
típica. No entanto, observa-se a presença de uma onda R’ em V1, onda 
S em derivações inferiores e o entalhe final em aVL. Esses achados 
podem corresponder à onda P retrógrada, vista também nessa forma 
de taquicardia. No entanto, essa afirmação somente é possível mediante 
a comparação com o eletrocardiograma em ritmo sinusal, como na 
Figura 2A. Na TRNAV, a presença de dupla via nodal atrioventricular 
(AV) com propriedades eletrofisiológicas distintas (Figura 2B) permite 
a ocorrência do fenômeno de reentrada no nó AV, no qual a condução 
anterógrada AV ocorre por meio de uma via com velocidade de condu-
ção lenta e período refratário curto, ao passo que a condução retrógrada 
ventrículo-atrial ocorre por meio de uma via com velocidade de con-
dução rápida e período refratário longo. Dessa forma, a despolarização 
II
SA
AV
FIGURA 2 (A) TRNAV típica: presença de pseudo-R em V1 durante a taquicardia 
que está ausente durante o ritmo sinusal. (B) Representação esquemática da dupla 
via nodal AV.
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ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: AUMENTADO
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30º Frequência cardíaca: 162 bpm
Análise do ECG
1. TSVP.
2. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma demonstra uma taquicardia de QRS estreito, 
RR regular, relação P:QRS 1:1; ondas P visíveis determinando pseudo-R 
em V1, pseudo-S inferior (DI, DII, aVF) e entalhe final no QRS em 
aVL (Figura 4), intervalo RP < PR e RP < 70 ms, compatível com 
TRNAV típica (ver Figura 3), ocasião em que a despolarização atrial 
ocorre imediatamente após a despolarização ventricular. Entretanto, 
o eletrocardiograma em ritmo sinusal é indispensável para corroborar 
esse diagnóstico. 
Resposta: letra B
ECG 6 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +10º Frequência cardíaca: 128 bpm
Taquicardia com QRS estreito
Fibrilação atrial
Taquicardia atrial/
flutter atrial com 
condução AV 
variável
Taquicardia atrial 
multifocal
Flutter atrial ou 
taquicardia atrial
Taquicardia atrial 
TRNAV atípico
Taquicardia de 
Coumel
TRNAV 
atípico
TRAV
TRNAV
TA
Intervalo RP
Intervalo RP 
curto (< PR)
RP < 70 ms RP ≥ 70 ms
Intervalo RP 
longo (> PR)
Frequência atrial maior que 
a ventricular?
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Taquicardia regular?
Onda P visível?
FIGURA 3 Algoritmo do diagnóstico diferencial de taquicardia com QRS estreito: 
observar as possibilidades diagnósticas quando o ritmo for irregular.
AV: atrioventricular; TRAV: taquicardia por reentrada AV; TRNAV: taquicardia por reentrada 
nodal AV; TA: taquicardia atrial. 
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morfologia de ramo direito ou esquerdo. Nessa situação, o diagnóstico 
diferencial com extrassístoles ventriculares deve ser realizado.Resposta: letra C
ECG 7 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: 0º Frequência cardíaca: 82 bpm
Análise do ECG
1. FLA típico com condução AV variável (3:1 e 4:1).
Nota: O FLA com condução AV variável é umas das taquicardias supraven-
triculares (TSVs) com intervalo RR irregular, devendo fazer parte do 
diagnóstico diferencial da FA e da TAM já descritos anteriormente. No 
eletrocardiograma, observa-se uma linha de base com ondas P em for-
mato de “dentes de serra” negativas em derivações inferiores e positivas 
em V1 (ondas F), com frequência de aproximadamente 250 ciclos por 
minuto e ausência de linha isoelétrica. Esses achados definem o diag-
nóstico de FLA típico anti-horário, dependente do istmo cavotricuspí-
deo (Figura 5), a forma mais comum de FLA (90%). A FC vai depender 
do grau de bloqueio AV (que pode ser 2:1, 3:1, 4:1) e o ritmo ventricular 
geralmente é regular, mas pode ser irregular, quando há condução AV 
variável, como nesse caso (Figura 5).
Resposta: letra B
Análise do ECG
1. FA com alta resposta ventricular.
2. Alterações difusas da repolarização ventricular.
Nota: Novamente o traçado mostra uma taquicardia de QRS estreito, RR 
irregularmente irregular e com ausência de ondas P compatível com 
FA. Observa-se a aberrância da condução intraventricular que ocorre 
no 3o, 12o e 13o batimentos em DII longo, sugestivo do fenômeno de 
Ashman. Isso ocorre em ciclos longo-curto (e, por isso, comum na FA), 
nos quais o segundo batimento do ciclo, por apresentar acoplamento 
muito curto, encontra o sistema de condução ainda no período refra-
tário do batimento anterior e é, então, conduzido com aberrância com 
FIGURA 4 (A) Presença de pseudo-R em V1 e pseudo-S inferior durante a taqui-
cardia, que estão ausentes no ritmo sinusal. (B) Entalhe final em aVL durante a 
taquicardia e ausente no ritmo sinusal.
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os ventrículos. No eletrocardiograma em repouso, pode-se ou não 
observar pré-excitação ventricular (PR curto < 120 ms e onda delta). 
Durante a taquicardia, há um circuito de reentrada em que a condução 
anterógrada ocorre pelo sistema normal de condução AV e a retrógrada 
ocorre pela via acessória, gerando uma onda P com morfologia que vai 
depender do sítio de inserção atrial da via acessória. O intervalo RP é > 
70 ms, mormente deformando o segmento ST (Figura 6).
Resposta: letra B
ECG 9 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +40º Frequência cardíaca: 130 bpm
ECG 8 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: +60º Frequência cardíaca: 208 bpm
Análise do ECG
1. TSVP.
2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Nota: Nesse caso, há uma taquicardia de QRS estreito, RR regular, com 
provável onda P retrógrada deformando o segmento ST nas deriva-
ções inferiores, aVR e V1, RP < PR (RP > 70 ms). As possibilidades 
diagnósticas nesse caso são a taquicardia por reentrada AV (TRAV) 
ortodrômica, TRNAV típica e TA. Entretanto, o diagnóstico definitivo 
somente pode ser feito durante o estudo eletrofisiológico. A TRAV orto-
drômica ocorre em pacientes com síndrome de Wolf-Parkinson-White, 
que se caracteriza por apresentar uma via acessória entre os átrios e 
FIGURA 5 Macrocircuito reentrante do FLA típico anti-horário no átrio direito: 
istmo cavotricuspídeo, alvo da ablação por cateter.
FIGURA 6 TRAV ortodrômica por uma via acessória lateral esquerda: onda P retró-
grada deformando a porção terminal do segmento ST. 
SA: sinoatrial; AV: atrioventricular, VAC: via acessória.
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ECG 10 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: +20º Frequência cardíaca: 212 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia ventricular (TV) monomórfica.
Nota: No eletrocardiograma, observam-se taquicardia de QRS largo (> 
120 ms), FC de 212 bpm, RR regular, em que o diagnóstico diferencial 
deve ser feito entre taquicardia ventricular (TV), TSV com aberrância 
de condução, TSV pré-excitada, TRAV antidrômica e marca-passo em 
situações específicas (Figura 8). A análise cuidadosa da derivação em 
DII longo permite observar a presença de dissociação AV (Figura 9), a 
qual define o diagnóstico de taquicardia ventricular.
Resposta: letra A
Análise do ECG
1. FLA típico com condução AV 2:1.
Nota: Esse traçado evidencia ondas F negativas em derivações inferiores e 
positivas em V1 com frequência de aproximadamente 260 ciclos por 
minuto e ausência de linha isoelétrica; achados que definem o diagnós-
tico de FLA típico anti-horário, dependente do istmo cavotricuspídeo 
semelhante ao caso 7. No FLA típico reverso ou horário, o circuito 
anatômico da taquicardia no átrio direito é o mesmo e igualmente 
dependente do istmo cavotricuspídeo; porém, o sentido da despola-
rização é oposto (craniocaudal pela parede septal e caudocranial pela 
parede lateral do átrio direito). Nesse caso, as ondas F são positivas em 
derivações inferiores e negativas em V1 e possuem um aspecto mais 
sinusoidal (Figura 7).
Resposta: letra C
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
500 ms
FIGURA 7 FLA típico reverso com condução AV variável: aspecto sinusoidal das 
ondas F, que são positivas nas derivações inferiores e negativas em V1.
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Análise do ECG
1. TV monomórfica.
Nota: Trata-se de uma taquicardia de QRS largo (160 ms), FC de 202 bpm, RR 
regular, com morfologia de bloqueio do ramo direito (BRD) e eixo elétrico 
no segundo quadrante (-60°) compatível com TV monomórfica. O diag-
nóstico diferencial deve ser feito de maneira análoga ao caso anterior. Pri-
meiramente, a largura do QRS (> 140 ms) e o eixo elétrico (< -30°) dessa 
taquicardia com morfologia de BRD sugerem TV. No caso de uma taqui-
cardia com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), os valores 
de QRS > 160 ms e eixo elétrico > 90°, respectivamente, também apon-
tariam para o mesmo diagnóstico. Ainda, uma mudança no eixo elétrico 
> 40° em relação ao ritmo sinusal e o eixo no terceiro quadrante também 
sugerem TV. Além disso, pode-se fazer uso de algoritmos validados para o 
diagnóstico diferencial de taquicardia de QRS largo. Um dos mais usados 
e conhecidos na prática clínica é o de Brugada (Figura 10). Nesse algorit-
mo, há 4 critérios a serem analisados de forma sequencial, de modo que a 
presença de qualquer um deles define o diagnóstico de TV. No caso desse 
paciente, a medida do intervalo RS em V3 (início da onda R ao nadir da 
onda S) foi > 100 ms, definindo o diagnóstico de TV (sensibilidade (S) de 
61%; especificidade (E) de 98%). Do ponto de vista eletrofisiológico, esse 
atraso inicial da despolarização ventricular nas taquicardias ventriculares 
se justifica porque ela ocorre de célula a célula no miocárdio ventricular, 
até encontrar o sistema especializado de condução do sistema His-Purkin-
je, que, então, conduz o estímulo elétrico com maior velocidade. No caso 
de uma TSV com condução aberrante pelo ramo direito ou esquerdo, o 
atraso seria observado no final do QRS (intervalo RS < 100 ms) porque a 
ativação inicial estaria sendo dada pelo sistema His-Purkinje. 
Resposta: letra A
ECG 11 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA 
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 202 bpm
FIGURA 8 Abordagem diagnóstica inicial das taquicardias de QRS largo.Taquicardia
QRS alargado 
(≥ 120 ms)
QRS alargado 
(< 120 ms)
Taquicardia 
supraventri-
cular
Taquicardia 
supraventricular
Condução aberrante
QRS basal anormal
Marca-passo ventricular
Taquicardia 
ventricular
Taquicardia com 
pré-excitação
Avaliar QRS
II
FIGURA 9 Dissociação AV definida pela presença de ondas P (setas) dissociadas dos 
complexos QRS, que ocorre nas taquicardias ventriculares.
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ECG 12 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +70º Frequência cardíaca: 108 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Extrassístoles atriais.
3. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE).
4. Alterações secundárias da repolarização ventricular.
Nota: O eletrocardiograma evidencia uma taquicardia sinusal com extras-
sístoles atriais isoladas e a clássica morfologia de BRE: QRS > 120 ms; 
ondas S profundas em V1 e V2; R alargadas e com entalhes ou empas-
tamentos em DI, aVL, V5 e V6; ausência de “q” septal nas derivações 
laterais e onda T assimétrica em oposição ao retardo final do QRS.
Resposta: letra B
ECG 13 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -150º Frequência cardíaca: 236 bpm
FIGURA 10 Algoritmo de Brugada usado no diagnóstico diferencial de taquicardia 
de QRS largo.
Ausência de complexo RS nas derivações precordiais?
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
TV
Sensibilidade (Sens) 21%
Especificidade (Espec) 100%
TV: 
Sens 66%
Espec 98%
SimTV: 
Sens 82%
Espec 98%
Sim
TV: 
Sens 98%
Espec 96%
TVS: 
Sens 96%
Espec 98%
Dissociação atrioventricular?
Critérios morfológicos para 
TV presentes em V1 e V6?
Intervalo RS > 100 ms em 1 
derivação precordial?
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ECG 14 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA 
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: +120º Frequência cardíaca: 158 bpm
Análise do ECG
1. TV monomórfica.
Nota: O traçado demonstra uma taquicardia de QRS largo (aproximada-
mente 200 ms), FC de 158 bpm, RR regular, com morfologia de BRD 
e eixo elétrico no quarto quadrante, mais uma vez compatível com TV 
monomórfica. Pode-se sustentar essa hipótese aplicando-se o algoritmo 
de Brugada. Há complexos RS nas derivações precordiais, mas o inter-
valo RS nessas derivações é > 100 ms (cerca de 120 ms em V3), o qual 
define o diagnóstico de TV. Além disso, pode-se observar dissociação 
AV no traçado, mais evidente na derivação V4.
Resposta: letra B
ECG 15 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -60º Frequência cardíaca: 192 bpm
Análise do ECG
1. TV monomórfica.
Nota: Há taquicardia de QRS largo (aproximadamente 130 ms), FC de 236 
bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo elétrico no terceiro 
quadrante (aproximadamente em -150°) compatível com TV mono-
mórfica. Aplicando os critérios de Brugada, observa-se que existem 
complexos RS nas derivações precordiais, que o intervalo RS nessas 
derivações é < 100 ms e que não há evidência inequívoca de disso-
ciação AV. Logo, passa-se ao critério morfológico para tentar fazer a 
diferenciação entre TV e TSV com aberrância. A análise cuidadosa de 
V1 mostra uma onda R pura e em V6 uma relação R/S < 1, critérios 
que definem o diagnóstico de TV (S = 98% E = 96%). Para esse passo 
do algoritmo ser considerado positivo, os aspectos morfológicos devem 
estar presentes nas duas derivações (V1 e V2), conforme Figura 11.
Resposta: letra C
FIGURA 11 Representação esquemática dos critérios morfológicos utilizados no 
diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS largo: passo 4 no algoritmo de 
Brugada.
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Nota: O eletrocardiograma mostra uma taquicardia de QRS largo (120 ms), 
FC de 202 bpm, RR regular, com morfologia de BRD e eixo elétrico no 
quarto quadrante sugestiva de TV monomórfica. A presença de com-
plexos RS nas derivações precordiais, de intervalo RS nessas derivações 
de até 60 ms e da ausência de dissociação AV inequívoca faz a análise 
partir para os critérios morfológicos. A onda R pura em V1 e a relação 
R/S < 1 em V6 definem o diagnóstico de TV nesse caso.
Resposta: letra B
ECG 17 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -120º Frequência cardíaca: 168 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) monomórfica.
Nota: A análise cuidadosa desse traçado evidencia episódios de taquicardia 
ventricular monomórfica não sustentada (TVNS), intercalados por 
batimentos sinusais (8º e 10º complexos em DII longo), duas extras-
sístoles ventriculares pareadas na mesma derivação (16º e 17º bati-
mentos), além de ondas P claramente dissociadas dos complexos QRS, 
confirmando a presença de um ritmo ventricular. 
Análise do ECG
1. FA pré-excitada com alta resposta ventricular.
Nota: Nesse caso, há uma taquicardia de QRS largo (de até 140 ms), FC de 
aproximadamente 192 bpm, RR irregularmente irregular, com concor-
dância positiva (todos complexos QRS positivos) nas derivações pre-
cordiais e variação evidente da largura do QRS às custas da onda delta 
sugestiva de FA pré-excitada por meio de uma via acessória posterior 
esquerda. O diagnóstico diferencial que se impõe é de TA/FLA com 
condução AV variável pré-excitada, mas a ausência de atividade elétrica 
atrial organizada descarta essas possibilidades. É nessa arritmia que 
reside o risco de morte súbita em pacientes com síndrome de Wolff- 
-Parkinson-White, uma vez que na dependência do período refratário 
anterógrado da via acessória pode haver condução com alta resposta 
para os ventrículos e degenerar para uma fibrilação ventricular (FV).
Resposta: letra B
ECG 16 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: +145º Frequência cardíaca: 202 bpm
Análise do ECG
1. TV monomórfica.
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Nota: O eletrocardiograma caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas, de 
amplitude e frequência variáveis típicas de fibrilação ventricular. Cli-
nicamente, corresponde à parada cardiorrespiratória e, se não tratada 
imediatamente com desfibrilação, há invariavelmente evolução para 
assistolia seguida de morte.
Resposta: letra A
ECG 19 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NÃO SE APLICA
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: NÃO SE APLICA Frequência cardíaca: 300 bpm
A TVNS monomórfica é definida como um ritmo ventricular com 
pelo menos três batimentos sucessivos, morfologia uniforme, FC > 100 
bpm, com duração < 30 s e hemodinamicamente estável. Quando for 
> 30 s ou causar instabilidade hemodinâmica, denomina-se taquicardia 
ventricular monomórfica sustentada (TVMS). 
Observa-se que, em DII longo, à medida em que a FC do primeiro 
episódio de TVNS vai se tornando menor, visualiza-se o primeiro com-
plexo sinusal sendo conduzido para os ventrículos, seguido de mais um 
batimento ventricular antes do término da taquicardia. Esse batimento 
sinusal confirma a presença da dissociação AV e é chamado de captura 
ou Dressler, porque faz uma “captura” momentânea do ritmo ventricu-
lar. Observa-se também que esse batimento é conduzido com intervalo 
PR mais longo em relação ao próximo sinusal. Esse fenômeno pode 
ser explicado pela ativação retrógrada oculta do nó AV pelo batimento 
ventricular que o antecedeu.
Resposta: letra C
ECG 18 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NÃO SE APLICA
QTc: NÃOSE APLICA
Eixo QRS: NÃO SE APLICA Frequência cardíaca: NÃO SE APLICA
Análise do ECG
1. Fibrilação ventricular (FV).
FIGURA 12 Representação esquemática de FV: as múltiplas frentes de onda no 
miocárdio ventricular gerando uma atividade elétrica caótica e desorganizada.
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Análise do ECG
1. TV polimórfica sustentada/FV.
Nota: Nesse caso, observam-se taquicardia de QRS largo, RR regular, FC 
elevada (aproximadamente 300 bpm), que pode corresponder a uma 
TV polimórfica sustentada degenerando para FV ou a uma FV já ins-
talada. Independentemente dessa definição eletrocardiográfica, esse 
paciente provavelmente se encontra em parada cardiorrespiratória e 
necessita, portanto, de desfibrilação de emergência.
Resposta: letra A
ECG 20 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NÃO SE APLICA 
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: NÃO SE APLICA Frequência cardíaca: NÃO SE APLICA
Análise do ECG
1. FV.
Nota: Outro exemplo de FV, caracterizada pela atividade elétrica caótica e 
desorganizada, semelhante aos ECGs 18 e 19.
Resposta: letra A
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Pré-excitação ventricular 
5CAPÍTUL
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ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60° Frequência cardíaca: 63 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular (via acessória 
provável posterosseptal direita).
Nota: O aparecimento de uma deflexão ou empastamento inicial no 
complexo QRS (onda delta), provocando o seu alargamento com o 
intervalo PR curto, é característico da presença de uma via acessória 
(feixe de Kent) que conecta os átrios aos ventrículos. Esses achados 
característicos da pré-excitação ventricular são denominados do tipo 
Wolff-Parkinson-White. Tal fenômeno é explicado pela condução do 
mesmo estímulo elétrico originado do nó sinusal que despolariza os 
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Isso sugere que a via acessória está localizada na região posterosseptal 
direita. No entanto, a localização posterosseptal esquerda não pode ser 
descartada.
Resposta: letra A
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +45° Frequência cardíaca: 52 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular: via acessória 
provável lateral direita.
Nota: A presença da onda delta com intervalo PR curto e complexo QRS 
aberrante, com morfologia semelhante ao bloqueio completo do ramo 
esquerdo (BRE), diagnostica a síndrome de pré-excitação ventricular. 
Os complexos QRS predominantemente negativos com transição tardia 
no plano horizontal (V5) localizam a parede livre do ventrículo direito 
como local de inserção ventricular da via acessória. Os complexos QRS 
positivos em DII e aVF localizam a região lateral do anel tricúspide 
como local da via acessória. No entanto, a onda delta facilmente visua-
lizada em DIII e de inscrição negativa demonstra que esta via acessória 
pode ter localização posterolateral direita.
ventrículos por meio do sistema de condução atrioventricular (AV) 
normal (His-Purkinje) e da via acessória (feixe de Kent). Logo, a porção 
inicial do complexo QRS, representada pela onda delta, é decorrente da 
despolarização ventricular pela via acessória, sendo o complexo QRS 
resultante de uma fusão dessa despolarização inicial mais rápida com 
aquela proveniente do sistema de condução normal.
A polaridade predominantemente negativa do complexo QRS na 
parede inferior, associada à transição precoce da onda R em V1 e V2 e à 
onda delta negativa em V1, sugere, fortemente, a localização posteros-
septal direita da via acessória.
Resposta: letra C
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60° Frequência cardíaca: 84 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular: provável via aces-
sória posterosseptal direita.
Nota: Eletrocardiograma semelhante ao caso anterior, entretanto, a pola-
ridade da onda delta em V1 não pode ser identificada claramente. 
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É importante reconhecer a pré-excitação ventricular nesse eletro-
cardiograma, para não confundir as ondas delta negativas na parede 
inferior com uma área eletricamente inativa nessa região.
Resposta: letra B
ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -60° Frequência cardíaca: 132 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de fibrilação atrial (FA).
2. Pré-excitação ventricular: via acessória lateral esquerda.
Nota: Observa-se ritmo cardíaco irregular (RR variável), com QRS alargado 
com morfologia de BRD e ausência de onda P visível. Notam-se, ainda, 
complexos QRS aberrantes com onda delta nitidamente visível em 
algumas derivações intercalados com complexos QRS normais. Trata--
se, portanto, de ritmo de fibrilação atrial (FA) associado à pré-excitação 
ventricular. A frequência cardíaca (FC) na FA pode ser calculada a par-
tir de um eletrocardiograma-padrão de 12 derivações, multiplicando-se 
o número de intervalos RR, na faixa de 10 s (DII longo), por seis (nesse 
eletrocardiograma: 22 x 6 = 132). Observa-se em DII longo que existem 
complexos QRS de morfologias diferentes; o 3o e 8o batimentos são 
conduzidos exclusivamente pelo nó AV (QRS estreito sem onda delta), 
além do 13º ao 15º. 
Nesse eletrocardiograma, observa-se, ainda, que a pré-excitação 
ventricular é mais evidente do que nos casos anteriores. Isso ocorre 
porque as vias acessórias localizadas na parede livre do anel AV direito 
estão próximas ao nó sinusal, acarretando uma maior massa ventricular 
despolarizada pela via acessória.
Resposta: letra C
ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: CURTO
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0° Frequência cardíaca: 74 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular: via acessória 
posterolateral esquerda.
Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, com morfo-
logia de bloqueio de ramo direito (BRD) configurando a pré-excitação 
ventricular. A presença de complexos QRS com relação R/S > 1 em 
V1 associada a ondas delta nitidamente negativas em DII, DIII e aVF 
sugere a localização da via acessória na região posterolateral esquerda 
do anel mitral.
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ECG 7 – COMENTÁRIO
PR: CURTO 
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0° Frequência cardíaca: 74 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular: via acessória 
posterolateral esquerda.
Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, com mor-
fologia de BRD. A onda R é positiva em V1 a V6, e há nítida presença 
da onda delta em V4, V5 e V6. Como no eletrocardiograma anterior, 
observa-se que a polaridade do complexo QRS é predominantemente 
positiva no plano horizontal, localizando a via acessória no anel mitral. 
No entanto, diferentemente do caso anterior, notam-se ondas delta 
negativas em DIII e aVF. Além disso, não há desvio do eixo do comple-
xo QRS no plano frontal, ou seja, o complexo QRS é positivo em DI e 
aVL e não há ondas S nítidas em V5 e V6. Esse conjunto de observações 
localiza a via acessória na região posterolateral do anel mitral. A pré-
excitação ocorre de forma intermitente (DII longo), e, do 5o ao 11o 
complexo QRS, não há onda delta e o intervaloPR se normaliza. Isso 
acontece porque a pré-excitação é intermitente, e também porque nes-
ses complexos a despolarização ventricular ocorre exclusivamente pelo 
A polaridade predominantemente positiva no plano horizontal 
associada a complexos QRS predominantemente positivos nas deriva-
ções inferiores e negativos em DI e aVL, além de presença de onda S em 
V5-V6, sugerem a lateral esquerda como localização dessa via.
 
Resposta: letra A
ECG 6 – COMENTÁRIO
PR: CURTO 
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 55 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular: via acessória 
lateral esquerda.
Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, onda delta 
nítida na parede inferior e em V4 a V6, caracterizando a pré-excitação 
ventricular. Igualmente ao eletrocardiograma anterior, a polaridade 
predominantemente positiva no plano horizontal com o eixo do com-
plexo QRS no plano frontal desviado para a direita sugere a localização 
da via acessória na região lateral esquerda do anel mitral.
Resposta: letra C
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ECG 9 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA 
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +240° Frequência cardíaca: 180 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de FA.
2. Pré-excitação ventricular: via acessória posterolateral esquerda.
Nota: Observa-se ritmo cardíaco irregularmente irregular (RR variável) 
com QRS alargado e morfologia de BRD (R puro em V1 e onda S pro-
funda em DI e V6) e ausência de onda P visível caracterizando ritmo de 
FA. A FC na FA pode ser calculada a partir de um eletrocardiograma-
padrão de 12 derivações, multiplicando-se o número de intervalos RR, 
na faixa de 10 s (DII longo), por seis (nesse eletrocardiograma: 30 x 
6 = 180). O padrão em V1 é de onda R pura, diferente do BRD que é 
rsR’; em V3 e V4, nota-se onda delta nítida na fase inicial do QRS, que 
representa a condução do estímulo pela via acessória.
A inscrição predominantemente positiva dos complexos QRS no 
plano horizontal, associado a complexos QRS predominantemente 
negativos em DII, DIII e aVF, localiza a via acessória na região poste-
rolateral esquerda.
Resposta: letra B
sistema normal de condução AV. A onda delta e o intervalo PR curto 
retornam aos dois últimos complexos QRS. 
Resposta: letra B
ECG 8 – COMENTÁRIO
PR: CURTO 
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -10° Frequência cardíaca: 89 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Intervalo PR curto com pré-excitação ventricular: via acessória 
posterolateral direita.
Nota: Ritmo sinusal, com intervalo PR curto e QRS alargado, com morfolo-
gia de BRE (DI, aVL , V1 e V6). O complexo QRS negativo em V1 com 
transição tardia no plano horizontal, associado a complexos predomi-
nantemente negativos nas derivações inferiores do plano frontal, locali-
za a via acessória na região posterolateral direita do anel tricúspide.
Resposta: letra A
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C O M E N T A D O P O R F A B R I C I O N O G U E I R A F U R T A D O
Sobrecargas de câmaras cardíacas 
6CAPÍTUL
O
ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -40º Frequência cardíaca: 92 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Anormalidade biatrial.
3. Hipertrofia ventricular esquerda.
Nota: Onda P ampla e com eixo > +60° são critérios diagnósticos de anor-
malidade atrial direita. Fase negativa terminal em V1 com área > 1 mm2 
(índice de Morris) caracteriza a anormalidade atrial esquerda.
O escore de pontos de Romhilt-Estes, a presença do índice de Morris 
e a alteração da repolarização na ausência de uso de digital caracterizam 
sobrecarga ventricular esquerda (SVE), mesmo na ausência de outros 
critérios de voltagem. A relação RV5/RV6 > 1 reforça esse diagnóstico. 
O eletrocardiograma de pacientes com sobrecarga ventricular 
esquerda pode ser confundido com infarto agudo do miocárdio (IAM)
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6
(índice de Morris), caracteriza a anormalidade atrial esquerda. Obser-
va-se também o desvio do eixo elétrico do complexo QRS para a direita 
(+120°), porém, sem outros critérios que caracterizam a sobrecarga 
ventricular direita.
O aumento atrial pode ser tão importante que as dimensões atriais 
podem ser maiores que as ventriculares, como demonstrado no eco-
cardiograma transtorácico da Figura 1, de um paciente com fibrilação 
atrial (FA) crônica e refluxo tricúspide importante. As valvopatias, 
tanto insuficiência como estenose, são responsáveis por grande parte 
das anormalidades exclusivamente atriais. A FA, por sua vez, ocorre 
mais frequentemente em pacientes com aumento atrial esquerdo, pro-
movendo o seu remodelamento e acarretando aumento dessa câmara.
Resposta: letra A
da parede anterior pela presença de supradesnivelamento de ST, muitas 
vezes com mais de 2 mm em duas derivações contíguas. No eletrocar-
diograma apresentado, por exemplo, existe um supradesnivelamento de 
ST de pelo menos 2 mm em V2 e V3. Porém, é importante notar que o 
supradesnivelamento é ascendente, com ondas S profundas nas deriva-
ções anterosseptais e associado a outros comemorativos de sobrecarga 
ventricular esquerda, como alteração da repolarização na parede lateral 
e anormalidade atrial esquerda. A associação desses achados permite 
a diferenciação da síndrome isquêmica com cardiopatia estrutural do 
ventrículo esquerdo. Entretanto, esses achados devem ser avaliados 
concomitantemente ao quadro clínico.
Resposta: letra C
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 130 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Anormalidade biatrial.
Nota: A onda P ampla, com eixo > +60° e QRS com amplitude em V2 três 
vezes maior que a amplitude de V1, reforça o diagnóstico de anorma-
lidade atrial direita. Fase negativa terminal em V1 com área > 1 mm2 
FIGURA 1 Ecocardiograma transtorácico de um paciente com aumento biatrial 
portador de FA crônica e refluxo de tricúspide importante.
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mm em qualquer derivação do plano frontal. Conclui-se que a hiper-
trofia ventricular esquerda fica evidente pelos critérios apresentados 
anteriormente.
Resposta: letra B
ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 90 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de FA.
2. Bloqueio completo do ramo direito (BRD).
3. Hipertrofia ventricular direita.
Nota: A ausência de onda P com a inscrição irregularmente irregular dos 
complexos QRS caracteriza o ritmo de FA.
O desvio do eixo do QRS para a direita no plano frontal > 90° (nesse 
caso, +120°), o aumento da amplitude da onda R em V1, a onda S pro-
funda em V5 e V6 e a amplitude da onda R em aVR > 4 mm caracte-
rizam a hipertrofia ventricular direita, mesmo na presença de bloqueio 
completo do ramo direito (BRD).
Resposta: letra A
 
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -20° Frequência cardíaca: 79 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Anormalidade atrial esquerda.
3. Hipertrofia ventricular esquerda.
Nota: Observam-se onda P com eixo no primeiro quadrante (+60°) e na 
derivação V1, e deflexão negativa com área > 0,04 mm.s (índice de 
Morris), que são critérios diagnósticos de anormalidade atrial esquer-
da. 
Os complexos QRS apresentam amplitude aumentada nas deriva-
ções V5, V6, DI e aVL. Se considerar a amplitudedo QRS > 15 mm em 
DI, caracteriza-se o critério de Gubner. A soma da amplitude da onda 
S em V1 com a onda R em V6 > 35 mm é representativa do critério de 
Sokolow-Lyon. As alterações da repolarização ventricular, sobretudo 
na parede lateral com infradesnivelamento do segmento ST e inversão 
final da onda T, é característica do padrão strain, um dos critérios de 
pontuação no Romhilt-Estes. Caso o paciente esteja em uso de digital, 
ele terá 1 ponto; se não estiver usando digital, terá 3 pontos, visto que 
a impregnação digitálica pode causar alterações semelhantes a esse 
padrão. Outro critério deste autor é a amplitude da onda R ou S > 20 
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não usual de ocorrência delas, relacionada à hipertrofia ventricular 
esquerda, torna a isquemia miocárdica um importante diagnóstico 
diferencial. 
Resposta: letra C
ECG 6 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 90 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. BRD.
3. Anormalidade atrial esquerda.
4. Hipertrofia ventricular direita.
Nota: Onda P prolongada e índice de Morris são critérios diagnósticos de 
anormalidade atrial esquerda. 
A hipertrofia ventricular direita é diagnosticada pelo desvio do eixo 
para direita, aumento na amplitude da onda R em V1, S profunda em 
V5 e V6 e aumento de R em aVR.
ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: 0° Frequência cardíaca: 91 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Anormalidade biatrial.
3. Hipertrofia ventricular esquerda.
4. Infradesnivelamento do segmento ST em derivações inferolaterais.
5. Progressão lenta da onda R de V1-V3.
Nota: A anormalidade biatrial é caracterizada pelo preenchimento de cri-
térios de anormalidade atrial direita e esquerda concomitantemente. 
Nesse caso, a amplitude da onda P em DII (anormalidade atrial direita) 
e a proeminente fase negativa da onda P em V1 (anormalidade atrial 
esquerda) são os critérios que apoiam esse diagnóstico.
Nota-se também nesse eletrocardiograma um infradesnivelamento 
de ST associado a ondas T invertidas nas derivações inferolaterais. A 
anormalidade biatrial, associada a essas alterações, sugerem que elas 
sejam decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda. O fato dessas 
alterações de repolarização ocorrerem nas derivações inferiores, local 
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ECG 7 - COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +90° Frequência cardíaca: 100 bpm
Análise do ECG
1. Taquicardia sinusal.
2. Anormalidade atrial esquerda.
3. Hipertrofia biventricular.
Nota: Onda P com eixo em 30°, presença de entalhe em DII e índice de 
Morris são critérios diagnósticos de anormalidade atrial esquerda. 
A hipertrofia biventricular é diagnosticada pela presença de crité-
rios para hipertrofia direita e esquerda associadas.
HVD
1. Padrão SI QIII.
2. Relação R/S > 1.
3. Onda R ampla em V1.
HVE
1. SV1 + RV5,6 > 35 mm.
2. Romhilt-Estes = 6.
3. Escore de Perúgia = 1.
4. Mazzaro = 4,50 mm.s.
A estenose mitral é um importante diagnóstico diferencial a ser 
considerado quando há anormalidade atrial esquerda, sem associação 
com hipertrofia ventricular esquerda. Isso porque a valva mitral com 
estenose atua como uma barreira ao fluxo sanguíneo, que vai para 
o ventrículo esquerdo, trabalha então com baixo volume e reduzida 
pré-carga. A obstrução crônica ao fluxo do átrio esquerdo com con-
sequente congestão pulmonar crônica pode evoluir para hipertensão 
da artéria pulmonar e consequente hipertrofia ventricular direita. No 
ecocardiograma da Figura 2, de paciente com valvopatia reumática, é 
possível notar o aumento atrial esquerdo e a valva mitral protegendo o 
ventrículo esquerdo.
Resposta: letra B
FIGURA 2 Aumento atrial esquerdo (AE) com ventrículo esquerdo (VE) de tamanho 
normal em paciente com estenose mitral.
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A associação de hipertrofia biventricular e anormalidade atrial 
esquerda ocorre com frequência em pacientes com cardiomiopatia 
dilatada, valvopatias aórticas e dupla lesão mitral. 
A estenose aórtica está associada à hipertrofia concêntrica do 
ventrículo esquerdo, levando a aumento das pressões de enchimento 
ventricular esquerdo, insuficiência mitral, aumento do átrio esquerdo 
(ecocardiograma da Figura 3) e, em estágio mais avançado, à hiper-
tensão pulmonar e à hipertrofia do ventrículo direito. Mecanismo 
semelhante ocorre na cardiomiopatia hipertrófica, porém, o início do 
processo ocorre por uma doença intrínseca do miocárdio e não por 
obstrução fixa decorrente de estenose valvar. Como na cardiomiopatia 
hipertrófica os vetores resultantes da despolarização ventricular esquer-
da predominam, pode não se detectar hipertrofia ventricular direita ao 
eletrocardiograma, mesmo com sua presença por métodos de imagem. 
A insuficiência aórtica grave está associada a importante sobre-
carga de volume ao ventrículo esquerdo, levando à dilatação dessa 
cavidade. Há dilatação do anel valvar mitral, podendo existir refluxo 
mitral importante e subsequente dilatação atrial esquerda. Mecanismo 
semelhante ocorre nos pacientes com cardiomiopatia dilatada com 
insuficiência mitral importante secundária à dilatação do anel valvar 
mitral (ecocardiograma da Figura 4).
As duplas lesões mitrais (com predomínio de insuficiência ou insu-
ficiência pura) cursam com aumento do átrio esquerdo e do ventrículo 
esquerdo consequente à sobrecarga crônica de volume (Figura 5).
Resposta: letra B
FIGURA 3 Paciente com estenose aórtica importante, insuficiência mitral, hipertro-
fia ventricular esquerda e aumento do átrio esquerdo.
FIGURA 4 Paciente com cardiomiopatia dilatada e insuficiência mitral impor-
tante com dilatação do anel valvar mitral: dilatação do ventrículo esquerdo e átrio 
esquerdo.
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amplitude de QRS em V1 e V2 (ausente nesse caso). A própria FA suge-
re que pode haver aumento atrial esquerdo, porém, todos os critérios 
aplicados para esse diagnóstico utilizam as alterações em onda P para a 
definição de anormalidade atrial esquerda. 
A hipertrofia ventricular é evidente pelos critérios de voltagem. 
Na derivação DIII, a onda R apresenta amplitude > 20 mm, critério 
com pontuação de 3 pontos no índice de Romhilt-Estes. Observam-se, 
também, nas derivações laterais, alterações de repolarização ventricular 
compatíveis com o padrão strain, somando mais 3 pontos nesse critério, 
totalizando 6 pontos. A soma da onda S em V1 com a onda R de V5/V6 
> 35 mm é outro critério de voltagem (Sokolow-Lyon) presente nesse 
eletrocardiograma. Na derivação DII longo, observa-se que o segundo 
complexo QRS é resultado da repolarização oriunda do ritmo de FA. O 
primeiro e o terceiro complexos QRS são originados por extrassístoles 
ventriculares. Essa sequência se repete alternadamente, pois, as extras-
sístoles são bigeminadas. Essas são consideradas polimórficas, pois, 
existem pelo menos duas morfologias distintas na mesma derivação.
Resposta: letra A
ECG 9 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 60 bpm
ECG 8 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +60° Frequência cardíaca:90 bpm
Análise do ECG
1. FA.
2. Hipertrofia ventricular esquerda.
3. Extrassístoles ventriculares polimórficas em bigeminismo.
4. Alterações difusas da repolarização ventricular.
Nota: A ausência de onda P decorrente da FA impede a análise dos sinais 
diretos de anormalidades atriais. No entanto, ainda é possível a análise 
de sinais indiretos de anormalidade atrial direita, como a relação entre a 
FIGURA 5 Paciente com insuficiência mitral importante e dilatação do ventrículo 
esquerdo e do átrio esquerdo.
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O alargamento do complexo QRS e a morfologia Rsr’ caracterizam 
o BRD. A onda R proeminente em V1, a relação R/S > 1 nessa derivação 
e o eixo cardíaco > 90º diagnosticam a hipertrofia ventricular direita.
Por conta da ausência de onda P, podem-se procurar critérios indi-
retos de anormalidade atrial direita, os quais estão ausentes nesse caso.
Resposta: letra C
Análise do ECG
1. Ritmo juncional.
2. BRD.
3. Hipertrofia ventricular direita.
Nota: A ausência de onda P detectável no eletrocardiograma, associada à 
presença de complexos QRS inscritos regularmente, determina o ritmo 
como sendo juncional.
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Marca-passo artificial
7CAPÍTUL
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ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -120° Frequência cardíaca: 67 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo bicameral com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo bicameral, pois, observam-se espículas esti-
mulando tanto os átrios quanto os ventrículos. A morfologia do com-
plexo QRS é de bloqueio do ramo esquerdo (BRE), com SÂQRS muito 
desviado para a esquerda. Essa morfologia é gerada pela estimulação na 
ponta do ventrículo direito. É interessante notar que, no deslocamento 
de eletrodo ventricular, o eixo do SÂQRS pode desviar para a direita, 
caso este migre para a via de saída do ventrículo direito (VD). Atual-
mente, a preferência de implante é na região do septo interventricular, o 
que leva a complexos QRS mais estreitos e eixos menos desviados. Não 
existem falhas de comando ou captura nesse eletrocardiograma.
Resposta: letra C
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Análise do ECG
2. Ritmo de marca-passo de estimulação ventricular com bom 
comando.
Nota: Ritmo de marca-passo unicameral ventricular, pois, percebe-se 
discreta espícula em V5. Os eletrocardiogramas transmitidos por tele-
medicina, geralmente, atenuam as espículas do marca-passo, principal-
mente no modo de estimulação bipolar. Não se observa onda P, sendo 
provável que o ritmo de base desse paciente seja fibrilação atrial (FA). 
Resposta: letra A
ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -70° Frequência cardíaca: 60 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo bicameral com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo bicameral com espículas atriais e ventricu-
lares. Observa-se que a morfologia do QRS é de bloqueio do ramo 
esquerdo (BRE), com SÂQRS desviado para a esquerda. Nesse eletro-
cardiograma, os complexos QRS são mais estreitos por causa do posi-
cionamento mais próximo ao septo interventricular. Não existem falhas 
de comando ou captura.
Resposta: letra A
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +90° Frequência cardíaca: 70 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo de estimulação atrial com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo atrial (somente espícula antes da onda P), 
sem falhas de captura e sensibilidade. Vale ressaltar que é necessário o 
conhecimento do tipo do dispositivo implantado e sua programação. 
Nesse caso, é possível tratar-se de um marca-passo unicameral com 
eletrodo implantado em átrio e programação AAI, bem como um 
marca-passo bicameral com programação DDD ou DDI e intervalo 
AV programado maior que o intervalo espontâneo do paciente, já que 
a estimulação ventricular é nitidamente normal proveniente do sistema 
de condução AV normal.
Resposta: letra B
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -60° Frequência cardíaca: 60 bpm
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Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral ventricular com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo unicameral ventricular, pois, nota-se nítida 
espícula antes do QRS no plano frontal e horizontal. Em V1, observa--
-se atividade elétrica atrial com frequência atrial em torno de 220 
bpm, levantando a suspeita de uma taquiarritmia atrial como ritmo 
de base desse paciente. Como no caso anterior, pode tratar-se de um 
marca-passo com modo de funcionamento DDI, que, em decorrência 
da taquiarritmia atrial, está estimulando apenas o ventrículo. Não exis-
tem falhas de comando ou captura nesse eletrocardiograma. 
Resposta: letra B
ECG 7 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -80° Frequência cardíaca: 90 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo bicametral com falha de sensibilidade atrial.
Nota: Ritmo de marca-passo sendo provavelmente do tipo bicameral com 
falha de sensibilidade atrial. O paciente encontra-se em FA, fazendo 
o ritmo ventricular marca-passado ser bastante irregular. O 6o e 10o 
complexos QRS em DII longo apresentam uma espícula sem captura 
atrial, seguida de espícula com captura ventricular, tornando provável 
ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -45° Frequência cardíaca: 60 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral ventricular com bom comando.
Nota: Ritmo de marca-passo unicameral ventricular com nítida espícula 
antes do QRS no plano frontal. Não se observa onda P, tornando 
provável o ritmo de FA. Não existem falhas de comando ou captura 
nesse eletrocardiograma. O conhecimento do tipo do dispositivo e sua 
programação tornam a interpretação do eletrocardiograma mais pre-
cisa, assim como o funcionamento do dispositivo. Nesse caso, há duas 
possibilidades: a primeira é um marca-passo unicameral com funcio-
namento VVI, e a segunda é um marca-passo bicameral com modo de 
funcionamento DDI associado a bloqueio atrioventricular (AV) total 
que está funcionando como um VVI em decorrência do ritmo de FA.
Resposta: letra A
ECG 6 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -70° Frequência cardíaca: 69 bpm
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ECG 9 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 60 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral com bom comando.
Nota: Presença de marca-passo unicameral com estimulação ventricular, e 
o ritmo de base provável é de FA. Presença de extrassístoles ventricula-
res isoladas e polimórficas. Em DII longo, o 3o e o 12o complexos QRS 
são extrassístoles ventriculares. O intervalo que se segue à extrassístole 
ventricular é igual ao intervalo entre as espículas, mostrando que a 
sensibilidade do dispositivo está adequada se a programação desse for 
VVI.
Resposta: letra A
ECG 10 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -70° Frequência cardíaca: 130 bpm
o diagnóstico defalha de sensibilidade atrial por atenuação do potencial 
elétrico dessa cavidade.
Resposta: letra B
ECG 8 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: -120° Frequência cardíaca: 56 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo unicameral com falhas de comando ventri-
cular.
Nota: Ritmo de marca-passo unicameral mostrando em DII longo várias 
espículas do marca-passo sem comando ventricular. Existe escape ven-
tricular de, pelo menos, duas morfologias distintas. Observa-se também 
provável falha de sensibilidade, pois, a terceira espícula em DII longo 
acontece após um escape ventricular sem a pausa esperada para um 
marca-passo programado em VVI.
Resposta: letra C
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Análise do ECG
1. Ritmo de marca-passo bicameral: taquicardia mediada pelo mar-
ca-passo.
Nota: Taquicardia mediada por marca-passo, podendo ser reentrada ele-
trônica ou taquicardia atrial conduzida pelo eletrodo ventricular. A 
simples colocação de um ímã, próximo ao gerador do marca-passo, 
pode auxiliar o diagnóstico pela interrupção do circuito eletrônico, 
caso o marca-passo esteja programado para entrar no modo VOO sob 
ação do ímã.
Resposta: letra C
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Outros distúrbios do ritmo cardíaco
8CAPÍTUL
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ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30° Frequência cardíaca: 42 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo de escape atrial baixo/juncional (não sinusal).
2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Nota: O ritmo sinusal é definido pela presença de ondas P que precedem 
o complexo QRS em todas as derivações do eletrocardiograma e são 
sempre positivas em DII e negativas em aVR, gerando onda P com eixo 
de aproximadamente +60°.
Na ausência do batimento sinusal, o tecido atrial e a junção 
atrioventricular (AV) assumem o comando do coração por também 
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ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: ALARGADO
QTc: NÃO SE APLICA
Eixo QRS: +60° Frequência cardíaca: 100 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo supraventricular indefinido pelo excesso de extrassístoles 
ventriculares polimórficas isoladas, pareadas e bigeminadas.
2. Complexos QRS normais com batimentos de fusão e extrassístoles 
ventriculares polimórficas.
3. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Nota: Nesse eletrocardiograma, observa-se grande número de extrassístoles 
ventriculares isoladas, pareadas e bigeminadas, além de batimentos de 
fusão, o que dificulta a avaliação do ritmo de base. Realizar eletrocar-
diograma de derivação única com maior duração poderia facilitar a 
visualização do ritmo de base.
Além disso, a presença de isquemia miocárdica, distúrbio hidro-
eletrolítico grave, estresse adrenérgico importante, doença cardíaca 
estrutural avançada e outras situações potencialmente graves podem 
predispor ao aumento na densidade de ectopias ventriculares e devem 
ser consideradas na suspeita diagnóstica.
Resposta: letra A
apresentarem propriedades de automatismo; porém, com frequência 
menor. Nesses casos, o batimento gera onda P com morfologia diferente 
da P sinusal. 
No caso de estímulos gerados pela porção atrial inferior ou pela 
junção AV, a despolarização atrial ocorre em sentido oposto ao ritmo 
sinusal, gerando um estímulo que segue em direção a aVR. Com isso, 
há uma onda P positiva em aVR e negativa em DII, com eixo elétrico 
de aproximadamente 150°.
O eletrocardiograma em questão apresenta ausência de ondas P 
sinusais, com ritmo de escape atrial baixo (batimentos precedidos por 
onda P) e juncional (batimentos não precedidos por onda P).
A ausência de ritmo sinusal pode ser precipitada por diversos fato-
res agudos, incluindo:
s� hipoxemia;
s� isquemia miocárdica;
s� hiperpotassemia;
s� intoxicação digitálica;
s� intoxicação por drogas como: betabloqueadores e bloqueadores dos 
canais de cálcio (verapamil e diltiazem).
O nó sinusal pode evoluir com alterações degenerativas crônicas, 
principalmente em idosos, levando a períodos de bradicardia e pausas 
que podem ocasionar tontura e síncope. O termo doença do nó sinusal 
refere-se a esse tipo de disfunção irreversível do nó sinusal.
Resposta letra: B
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ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +75º Frequência cardíaca: 66 bpm
Análise do ECG
1. Arritmia sinusal fásica.
Nota: A variação nos intervalos R-R durante o ciclo respiratório com 
oscilações iguais ou superiores a 0,12 s, porém, com manutenção da 
sequência P-QRS-T, é considerada normal e fisiológica. Costuma ser 
mais acentuada em pacientes jovens e tende a diminuir de intensidade 
com a idade. Está relacionada à modulação autonômica da frequência 
cardíaca (FC).
Resposta: letra C
ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -25º Frequência cardíaca: 75 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo atrial baixo (não sinusal).
2. Provável área eletricamente inativa anterosseptal.
3. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO 
QTc: PROLONGADO 
Eixo QRS: -45º Frequência cardíaca: 100 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Bloqueio completo do ramo esquerdo (BRE).
3. Extrassístoles ventriculares monomórficas, bigeminadas e pareadas 
com morfologia sugestiva de origem em região de via de saída de 
ventrículo direito.
4. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
Nota: Extrassístoles ventriculares estão entre as arritmias mais comuns. 
Podem ocorrer no coração estruturalmente normal (bom prognósti-
co) ou na presença de doenças cardíacas estruturais avançadas (pode 
indicar mau prognóstico). Indivíduos com extrassístoles ventriculares 
podem ser assintomáticos ou apresentar queixas de palpitações.
Nesse exame, além da densidade de ectopias ventriculares, chama 
atenção o período de acoplamento curto entre os complexos QRS e as 
ectopias ventriculares. Tal acoplamento curto, associado ao prolongamen-
to do intervalo QTc, pode precipitar a ocorrência do fenômeno R sobre 
T. Esse fenômeno refere-se à ocorrência de extrassístole ventricular exata-
mente sobre o pico da onda T do QRS precedente, podendo precipitar o 
desenvolvimento de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular.
Resposta: letra C
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há uma onda P positiva em aVR e negativa em DII, com eixo elétrico 
de aproximadamente -150°.
No eletrocardiograma, a origem do estímulo encontra-se, prova-
velmente, na porção inferior do átrio e não na junção AV, já que a FC 
da junção AV costuma ser menor (30 a 50 bpm) e o intervalo P-QRS 
inferior a 120 ms, sendo comum a P cair sobre ou após o QRS.
Observam-se, ainda, complexos QRS estreitos, com progressão 
lenta de R na parede anterosseptal, que pode corresponder à área eletri-
camente inativa por infarto prévio.
Resposta: letra B
Nota: O ritmo sinusal é definido pela presença de ondas P que precedem 
o complexo QRS em todas as derivações do eletrocardiograma e são 
sempre positivas em DII e negativas em aVR, gerando onda P com eixo 
de aproximadamente +60°.
Se o batimento se originar de qualquer outro lugar do átrio que não 
seja o nó sinusal, gera onda P com morfologia diferenteda P sinusal. 
Essa diferença pode ser sutil ou importante, dependendo do local de 
origem do estímulo.
No caso de estímulos gerados pela porção atrial inferior ou pela 
junção AV, a despolarização atrial ocorre em sentido oposto ao ritmo 
sinusal, gerando um estímulo que segue em direção a aVR. Com isso, 
271
C O M E N T A D O P O R M Á R C I O G I A N O T T O
Situações especiais em eletrocardiografia
9CAPÍTUL
O
ECG 1 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: PROLONGADO
Eixo QRS: +40° Frequência cardíaca: 60 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Alteração da repolarização ventricular em V1-V3 com supradesni-
velamento do ponto J configurando eletrocardiograma com padrão 
de Brugada tipo 1.
Nota: A síndrome de Brugada, inicialmente descrita em 1992 pelos irmãos 
Brugada, constitui doença potencialmente fatal, de base genética e com 
transmissão autossômica dominante, cujo diagnóstico só pode ser feito 
por meio do eletrocardiograma de superfície.
272
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9
ECG 2 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: PROLONGADO 
Eixo QRS: +45º Frequência cardíaca: 34 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo juncional bradicárdico.
2. Prolongamento importante do intervalo QT com alterações difusas 
e inespecíficas da repolarização ventricular.
O padrão clássico no eletrocardiograma é a elevação peculiar do 
segmento ST nas derivações precordiais direitas na presença ou não de 
bloqueio de ramo direito (BRD). O aspecto verdadeiramente incomum 
desse padrão de eletrocardiograma é que a elevação do segmento ST está 
confinada as derivações V1, V2 e V3. Não há elevação do segmento ST em 
nenhuma outra derivação e muito menos qualquer alteração de ST que 
possa ser considerada secundária ao supradesnivelamento em V1-V3.
A apresentação clínica da síndrome é de episódios súbitos de sín-
cope ou morte súbita devido à ocorrência de taquicardia ventricular 
(TV) polimórfica ou fibrilação ventricular (FV). A causa é a disfunção 
de uma subunidade dos canais de sódio do miocárdio.
A alteração eletrocardiográfica típica da síndrome costuma ser 
intermitente. O paciente pode apresentar, ainda, alterações intermedi-
árias entre o eletrocardiograma clássico de Brugada (tipo 1) e o eletro-
cardiograma normal (chamados de eletrocardiograma com padrão de 
Brugada tipo 2 ou 3) (Figura 1).
Além do padrão clássico no eletrocardiograma, deve-se considerar 
o paciente como portador da síndrome da Brugada caso apresente pelo 
menos uma das características a seguir:
s� TV polimórfica ou FV documentada;
s� história familiar de morte súbita com idade inferior a 45 anos;
s� familiares com eletrocardiograma de Brugada tipo 1;
s� síncope inexplicada;
s� respiração agônica noturna;
s� TV ou FV induzidas no estudo eletrofisiológico.
Resposta: letra C
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Tipo 2Tipo 1 Tipo 3
FIGURA 1 Pacientes portadores da síndrome e com eletrocardiograma normal ou 
padrões intermediários (tipo 2 ou 3) podem apresentar o eletrocardiograma clássico 
tipo 1 na presença de febre, estímulos vagotônicos, bloqueadores dos canais de sódio 
(p. ex., ajmalina, flecainida, procainamida) ou com a simples elevação dos eletrodos 
precordiais V1 e V2 para o 2º espaço intercostal.
273
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ECG 3 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: ALARGADO
QTc: PROLONGADO
Eixo QRS: +120° Frequência cardíaca: 75 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Hemibloqueio posteroinferior.
3. BRD.
4. Alternância elétrica do QRS.
5. Alteração difusa da repolarização ventricular com ondas T proemi-
nentes e prolongamento do intervalo QT.
Nota: A síndrome do QT longo agrupa diversos distúrbios caracterizados 
pelo prolongamento do intervalo QT associado com taquicardia ventri-
cular polimórfica (torsades de pointes – TdP). Pode ser congênita (mais 
de 10 genes e centenas de mutações envolvidas) ou adquirida como 
reação adversa a diversas classes de medicações (Tabela 1), distúrbios 
metabólicos ou bradiarritmias.
No eletrocardiograma em questão, chama a atenção o prolonga-
mento do intervalo QT associado a um ritmo de escape juncional com 
baixa frequência cardíaca (FC), o que leva a pensar em provável fator 
metabólico e/ou medicamentoso envolvido. Nesses casos, alguns fato-
res como prolongamento importante do QT (> 500 ms), bradicardia 
importante, associação de mais de uma medicação que prolongue o 
QT, idade avançada, sexo feminino, hipopotassemia, hipomagnesemia, 
hipocalcemia, uso de diuréticos, disfunção hepática, insuficiência car-
díaca e infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio são fatores de risco 
importantes para a ocorrência de TdP.
O tratamento imediato deve ser de suporte e monitoração hemo-
dinâmica, identificação e correção dos fatores causais (suspensão de 
medicações, correção dos distúrbios metabólicos etc.). A infusão de 
magnésio endovenoso (EV) e o aumento da FC com isoproterenol EV 
ou marca-passo provisório devem ser considerados nos casos mais 
graves (Tabela 1).
Resposta: letra A
TABELA 1 MEDICAÇÕES QUE PROLONGAM O INTERVALO QT 
Droga Uso clínico Droga Uso clínico
Cloroquina Antimalárico Amiodarona Antiarrítmico
Claritromicina Antibiótico Clorpromazina Antipsicótico 
Eritromicina Antibiótico Gatifloxacino Antibiótico
Haloperidol Antipsicótico Pentamidina Anti-infeccioso
Procainamida Antiarrítmico Quinidina Antiarrítmico
Sotalol Antiarrítmico
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9
A alteração eletrocardiográfica mais comum no derrame pericárdi-
co (não presente no eletrocardiograma em questão) é a baixa voltagem 
dos complexos QRS, definida como a presença de QRS com amplitu-
des iguais ou inferiores a 5 mm (0,5 mV) em todas as seis derivações 
periféricas e/ou amplitudes ≤ 10 mm (1 mV) em todas as derivações 
precordiais (V1 a V6) (Tabela 2).
Resposta: letra C
TABELA 2 ALTERNÂNCIA ELÉTRICA
Complexos QRS apresentando aumento e diminuição da amplitude variando a cada 
batimento cardíaco
Causas: derrame pericárdico, taquicardia supraventricular por reentrada nodal e/ou 
atrioventricular (associado à via acessória)
ECG 4 – COMENTÁRIO
PR: NÃO SE APLICA
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL 
Eixo QRS: +45º Frequência cardíaca: 34 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo juncional.
2. Alterações difusas da repolarização ventricular com ondas T proe-
minentes, apiculadas e simétricas.
Nota: Esse eletrocardiograma registra o curioso fenômeno da alternância 
elétrica, em que os complexos QRS alternam substancialmente sua 
polaridade em cada batimento. A causa dessa alteração só foi descoberta 
com o advento da ecocardiografia e do cateterismo cardíaco, quando foi 
possível observar o movimento do coração na presença de grandes der-
rames pericárdicos, verificando que este se move para frente e para trás 
como um pêndulo, afastando-se e aproximando-se da parede torácica, 
provocando a alternância elétrica.
Na maioria dos casos, o derrame pericárdico é secundário à peri-
cardite. Outras causas menos frequentes são: mixedema, neoplasias ou 
ruptura cardíaca (Figura 2).
O grande risco do derrame pericárdico é o tamponamento cardíaco, 
em que a pressão do líquido pericárdico passa a comprimir o coração, 
impedindo o enchimento adequado das câmaras direitas e levando à 
hipotensão, ao choque cardiogênico e à parada cardiorrespiratória.
FIGURA 2 Ecocardiograma transtorácico na janela apical (quatrocâmaras) mos-
trando derrame pericárdico volumoso. 
DP = derrame pericárdico; VE = ventrículo esquerdo; VD = ventrículo direito; AD = átrio 
direito; AE = átrio esquerdo.
275
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9
ECG 5 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL
QTc: NORMAL
Eixo QRS: +30° Frequência cardíaca: 75 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinusal.
2. Sobrecarga ventricular esquerda.
3. Onda J de Osborne.
4. Alteração difusa da repolarização ventricular.
Nota: Observa-se um curioso padrão eletrocardiográfico, composto pela 
deflexão típica da junção entre o QRS e o segmento ST (ponto J) carac-
terístico da hipotermia.
Essa anormalidade do QRS ficou conhecida como onda de Osborne 
e sua gênese parece estar relacionada à modificação heterogênea dos 
potenciais de ação entre o endocárdio e epicárdio durante a hipotermia, 
resultando em gradiente de voltagem transmural e aparecimento da 
deflexão no ponto J do eletrocardiograma. Existe relação entre a ampli-
tude da onda J e o grau de hipotermia do paciente.
Outras alterações eletrocardiográficas menos específicas podem ser 
observadas em pacientes com hipotermia, principalmente aquelas rela-
cionadas à lentificação na condução do estímulo elétrico como: prolon-
Nota: Esse eletrocardiograma, registrado em paciente com hiperpotasse-
mia grave, representa um dos estágios mais avançados do aumento da 
concentração sérica de potássio sobre o sistema de condução cardía-
co. Nessa fase, o ritmo juncional presente permite a manutenção da 
atividade elétrica cardíaca diante da supressão do ritmo sinusal pelos 
elevados níveis séricos de potássio. 
Alterações eletrocardiográficas progressivas e distintas, afetan-
do tanto a despolarização (QRS) quanto a repolarização (segmento 
ST-T), surgem conforme o grau de hiperpotassemia apresentado. As 
concentrações séricas de potássio entre 3,5 e 5 mEq/L são consideradas 
normais. A primeira alteração observada com a hiperpotassemia é o 
aparecimento de ondas T estreitas e apiculadas. Nesse eletrocardiogra-
ma, ocorre esse tipo de onda T caracterizada por apresentar amplitude 
≥ 2/3 da amplitude dos complexos QRS. Com o aumento progressivo 
do potássio sérico, ocorre o prolongamento do intervalo PR e as ondas 
P podem diminuir ou até desaparecer. Com níveis de potássio entre 8 e 
9 mEq/L, ocorre lentificação no sistema de condução ventricular, pro-
vocando alargamento do QRS. Níveis acima de 9 estão frequentemente 
associados à supressão total do ritmo sinusal com assistolia ou manu-
tenção da vida pelo automatismo da junção ou ritmo idioventricular. 
Com o potássio sérico próximo a 12 mEq/L, a morte por assistolia/ 
atividade elétrica sem pulso (Aesp) ou FV é iminente.
Resposta: letra A
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ECG 6 – COMENTÁRIO
PR: NORMAL
QRS: NORMAL 
QTc: NORMAL
Eixo QRS: -160° Frequência cardíaca: 90 bpm
Análise do ECG
1. Ritmo sinsual.
2. Dextrocardia.
Nota: A associação das alterações (onda P negativa em DI e positiva em 
aVR, complexos QRS progressivamente menores em V1 a V6, onda Q 
profunda em DI e aVL e eixo do QRS no 3o quadrante) é característico 
da dextrocardia. O diagnóstico pode ser confirmado ao observar a pro-
gressão normal da onda R quando se colocam as derivações precordiais 
à direita (V1-V6R), conforme mostrado na Tabela 5.
Resposta: letra B
gamento do intervalo PR, bradicardia sinusal, aumento do intervalo QT 
e alargamento do QRS (Figura 3 e Tabela 4).
Resposta: letra B
TABELA 4 HIPOTERMIA (ONDA J DE OSBORNE)
A hipotermia diminui a velocidade de condução do estímulo cardíaco aumentando 
assim os intervalos RR, PR, QRS e QT
As alterações eletrocardiográficas iniciam com temperaturas < 35°C
Presença de onda J de Osborne (elevação do ponto J apresentando um “entalhe” na 
QRS)
- quanto maior o entalhe ou a elevação do ponto J, maior é a gravidade da 
hipotermia (< 30°C)
- mais evidente nas precordiais (V2-V5)
Bradicardia sinusal ou juncional
O artefato de tremor no eletrocardiograma é comum e pode ser o fator de confusão 
para arritmias ventriculares (FV ou TV)
Fibrilação atrial de baixa resposta e arritmias ventriculares (FV/TV) podem se apresentar 
em temperaturas abaixo de 32°C
Parada cardíaca em assitolia nos casos graves
TABELA 5 DEXTROCARDIA
Eixo cardíaco desviado para a direita (eixo no 3o quadrante: negativo em DI e negativo 
em aVF): eixo está no “quadrante perdido” e há a negatividade global em DI (onda P, 
QRS e onda T são negativos)
Ondas R em V1 e V2 são altas e proeminentes, regredindo até V6: R/S em V1 e V2 > 1 
e em V6 < 1
A não progressão da onda R de V3-V6 pode simular uma área eletricamente inativa na 
parede anterolateral
Dextroposição cardíaca pode ser uma manifestação da síndrome de Kartagener 
(sinusite + bronquiectasias + dextrocardia)
FIGURA 3 Onda J de Osborne: entalhe na porção final do QRS típico.
Exercícios
4PAR
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X
ER
C
ÍC
IO
S
 C
O
M
EN
TA
D
O
S ECG 40
319
EX
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C
ÍC
IO
S
ECG 41
320
G
U
IA
 D
E 
EL
ET
R
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C
A
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A
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C
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S
 C
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M
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D
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S ECG 42
321
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C
ÍC
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S
ECG 43
322
G
U
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M
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S
 C
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M
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D
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S ECG 44
323
EX
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C
ÍC
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S
ECG 45
324
G
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A
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M
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S
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TA
D
O
S ECG 46
325
EX
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C
ÍC
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S
ECG 47
326
G
U
IA
 D
E 
EL
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A
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O
S ECG 48
327
EX
ER
C
ÍC
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S
ECG 49
328
G
U
IA
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A
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D
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G
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A
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A
 C
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ÍC
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S
 C
O
M
EN
TA
D
O
S ECG 50
Respostas dos exercícios
5PAR
T
E
331
ECG 1 Ritmo sinusal
Área eletricamente inativa na parede inferodorsal (a 
transição precoce do complexo QRS em V1 para V2 
sugere área inativa na parede posterior)
Alteração da repolarização ventricular na parede 
inferolaterodorsal (ondas T positivas e simétricas em 
V2 sugerem isquemia na parede posterior)
ECG 2 Arritmia sinusal fásica (padrão respiratório)
Extrassístoles ventriculares isoladas
ECG 3 Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Supradesnivelamento do segmento ST na parede 
anterior > 5 mm (ver critérios de Sgarbossa)
ECG 4 Taquicardia ventricular monomórfica – diagnósticos 
diferenciais: 1) taquicardia por reentrada 
atrioventricular antidrômica; 2) taquicardia 
atrial conduzida por via acessória de localização 
posterosseptal
Respostas dos exercícios da parte 4
332
G
U
IA
 D
E 
EL
ET
R
O
C
A
R
D
IO
G
R
A
FI
A
 C
O
M
 E
X
ER
C
ÍC
IO
S
 C
O
M
EN
TA
D
O
S
ECG 14 Ritmo sinusal
Anormalidade biatrial
ECG 15 Ritmo sinusal
QRS largo com onda T apiculada na parede 
anterolateral sugestivo de hipercalemia
ECG 16 Taquicardia supraventricular (provável mecanismo 
por reentrada nodal)
ECG 17 Ritmo sinusal
Sobrecarga de câmaras esquerdas
ECG 18 Ritmo sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST compatível 
com corrente de lesão subepicárdica na parede 
inferolaterodorsal (IAM em evolução)
ECG 19 Ritmo sinusal
Extrassístoles ventriculares monomórficas 
bigeminadas (com provável origem na via de saída de 
ventrículo direito)
ECG 20 Bradicardia sinusal
Bloqueio atrioventricular de 1º grau
Corrente de lesão subepicárdica na parede 
inferolaterodorsal (IAM em evolução) – provável 
oclusão de artéria circunflexa
ECG 21 Taquicardia ventricular monomórfica
ECG 22 Ritmo sinusal
Eletrocardiograma dentro dos limites da normalidade
ECG 23 Taquicardia supraventricular
ECG 24 Bradicardia sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST compatível 
com corrente de lesão subepicárdica na parede 
inferior (IAM em evolução)
ECG 5 Taquicardia sinusal
Área eletricamente inativa na parede inferior com 
supradesnivelamento do segmento ST nessa parede 
e na derivação V1 compatível com infarto agudo 
do miocárdio (IAM) inferior com acometimento de 
ventrículo direito
ECG 6 Ritmo de fibrilação atrial com bloqueio 
atrioventricular total (intervalo RR regular com QRS 
largo com ausência de ondas P)
ECG 7 Ritmo de fibrilação atrial
Extrassístoles ventriculares isoladas
Hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
ECG 8 Ritmo de flutter atrial com bloqueio atrioventricular 
variável
ECG 9 Ritmo sinusal
Hemibloqueio posteroinferior esquerdo
ECG 10 Ritmo sinusal
Bloqueio atrioventricular do 1º grau
Infradesnivelamento do segmento ST sugestivo de 
isquemia subendocárdica em V1-V4
Transição precoce da onda R em V1-V2
Os aspectos eletrocardiográficos podem ser 
compatíveis com IAM da parede dorsal
ECG 11 Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta 
ventricular
Bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His
Alterações secundárias da repolarização ventricular
ECG 12 Taquicardia supraventricular (provável mecanismo 
por reentrada nodal)
ECG 13 Bloqueio atrioventricular do 3º grau ou total
333
R
ES
P
O
S
TA
S
 D
O
S
 EX
ER
C
ÍC
IO
S
 D
A
 P
A
R
TE 5
ECG 25 Ritmo sinusal
Bloqueio incompleto do ramo direito do feixe de His
Onda T apiculada na parede anterior que pode 
corresponder à hipercalemia
ECG 26 Ritmo sinusal
Pré-excitação ventricular
ECG 27 Flutter atrial típico (istmo cavotricuspídeo 
dependente)
Sobrecarga ventricular esquerda
ECG 28 Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Alterações secundárias da repolarização ventricular
ECG 29 Ritmo atrial baixo (provável origem: septo 
interventricular posterior)
ECG 30 Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Alterações secundárias da repolarização ventricular
ECG 31 Arritmia sinusal (fásica)
Eletrocardiograma normal para a idade (criança)
ECG 32 Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
Supradesnivelamento do segmento ST na parede 
anterior compatível com corrente de lesão 
subepicárdica (IAM anterior em evolução)
ECG 33 Ritmo sinusal
Hemibloqueio anterossuperior esquerdo
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
Alterações secundárias da repolarização ventricular
ECG 34 Ritmo sinusal
Sobrecarga atrial esquerda
Extrassístoles ventriculares monomórficas 
bigeminadas e pareadas
Bloqueio completo do ramo esquerdo
Alterações secundárias da repolarização ventricular
ECG 35 Cabos invertidos 
ECG 36 Ritmo idioventricular
ECG 37 Bloqueio atrioventricular total (BAVT) – 
escape infra-hissiano
ECG 38 Ritmo sinusal
Área eletricamente na parede anterosseptal 
com supradesnivelamento dosegmento ST na 
parede anterior compatível com corrente de lesão 
subepicárdica (IAM anterior em evolução)
ECG 39 Ritmo de fibrilação atrial
Extrassístoles ventriculares isoladas
ECG 40 Ritmo sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST na parede 
anterior extensa compatível com corrente de lesão 
subepicárdica (IAM anterior extenso)
ECG 41 Ritmo sinusal
Bloqueio completo do ramo direito do feixe de His
Supradesnivelamento do segmento ST na parede 
anterior compatível com corrente de lesão 
subepicárdica (IAM anterior em evolução)
ECG 42 Ritmo de marca-passo artificial bicameral com bom 
comando
ECG 43 Taquicardia supraventricular
334
G
U
IA
 D
E 
EL
ET
R
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C
A
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G
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A
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A
 C
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ER
C
ÍC
IO
S
 C
O
M
EN
TA
D
O
S
ECG 44 Bradicardia sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST na parede 
anterior extensa compatível com corrente de lesão 
subepicárdica (IAM anterior extenso)
ECG 45 Ritmo de marca-passo artificial com estimulação 
ventricular sem falhas de comando
ECG 46 Ritmo sinusal
Condução atrioventricular normal
Anormalidade biatrial
ECG 47 Ritmo sinusal
Sobrecarga ventricular esquerda
ECG 48 Ritmo sinusal
Supradesnivelamento do segmento ST na parede 
inferior compatível com corrente de lesão 
subepicárdica (IAM inferodorsal em evolução)
ECG 49 Ritmo de fibrilação atrial
Área eletricamente inativa na parede anterior extensa 
com supradesnivelamento do segmento ST (IAM 
anterior extenso em evolução)
ECG 50 Taquicardia supraventricular
335
avançado (AV) 21, 81
do 1º grau 17
do 2º grau 19
2º grau do tipo II ou Mobitz II 20
2º grau do tipo I (Wenckebach) ou Mobitz I 19
total ou do 3º grau 22
bifascicular 81
de ramo 19, 25, 49, 57
direito 18, 20, 26, 37, 67
esquerdo 27, 36, 39
frequência-dependente 53
incompleto de ramo direito 96
sinoatrial 15, 16
bradiarritmias 13
bradicardia 8, 13, 99
sinusal 14, 73, 82, 96
BRE 27
A
acidente vascular encefálico 46
alternância elétrica 79
arritmia sinusal 96
aVF 6, 70
aVL 27
aVR 85
B
baixa voltagem 80, 84, 90
BAV
do 1º grau 96
do 2º grau 96
bloqueio
atrioventricular 13, 30, 96
2:1 21
Índice remissivo
336
G
U
IA
 D
E 
EL
ET
R
O
C
A
R
D
IO
G
R
A
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 C
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X
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C
ÍC
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S
 C
O
M
EN
TA
D
O
S
9
C
cocaína 86
complexo QRS 5, 25, 27, 30, 34, 42, 63, 80, 90, 97
critério de Cornell 66
critérios de Romhilt-Estes 65
D
depressão
discreta do segmento ST 81
do segmento ST 9, 37
derivação(ões) 4, 46, 78
aVF 29
aVL 29
das paredes inferior (DII, DIII e aVF) 85
da parede lateral (DI, aVL, V5 e V6) 85
do plano frontal 4
do plano horizontal 4
frontais 90
inferiores 36
precordiais 4, 9, 26, 34, 37, 50, 53, 78, 84, 85, 91
esquerdas – V5 e V6 27
modificadas (V1 e V2 no segundo espaço intercostal) 86
V3-V4 96
derrame pericárdico 79
desvio característico do eixo elétrico no plano frontal para a direita 29
dextrocardia 10, 80
DI 4
digoxina 15, 18
DII 4, 74
DIII 4
dissociação atrioventricular 52, 53
doença pulmonar obstrutiva crônica 36, 46, 63, 79, 84
E
eixo elétrico desviado para a esquerda 66
elevação do segmento ST 9, 37, 97
escape
juncional 22
na doença do nó sinusal 50
escore de Romhilt-Estes 97
extrassístole(s) ventricular(es) 72, 74, 82, 84
F
fibrilação atrial 15, 16, 43, 72, 83
flutter atrial 21, 42, 81, 84
fórmula de Bazett 8, 98
H
hipercalcemia 99
hipercalemia 35, 81, 99
hipertermia 99
hipertireoidismo 84
hipocalemia 39, 50, 79, 81
hipotermia 77
hipotireoidismo 82, 84
337
ÍN
D
IC
E R
EM
IS
S
IV
O
11
I
impregnação digitálica 82
infarto agudo do miocárdio 9, 51, 78
intervalo PR 7, 17, 39, 57, 71, 82, 89, 92
intervalo QT 53, 71, 84, 98, 99
intervalo QTc 82
L
levação do segmento ST 97
M
marca-passo 42, 46, 73
AV ou bicameral 55
miocardiopatia(s) 85
dilatada(s) 36, 80
hipertrófica 36, 85
periparto 86
O
onda
delta 49, 58
épsilon 98
J de Osborne 77, 82
P 6, 39, 89
P mitral 63
P pulmonar 84
P retrógrada 42, 48
Q 27, 62
R 26, 34, 64, 80, 89
r’ ou R’ 26
R/S 67
S 26
T 25, 34, 65, 82, 99
T achatada ou invertida 82, 84
T apiculada 81
T bifásica e/ou profundamente invertida 38
T negativa 97
U 79, 81
P
pericardite aguda 35, 85
plano
frontal 4, 29, 84, 97
horizontal 4
precordiais 29, 39, 78
pré-excitação 36, 39, 42, 57
Q
QT longo 18, 96
R
repolarização precoce 35, 96, 97
ritmo
atrial ectópico 85
sinusal 6, 16, 22, 43, 47, 71, 73, 79
338
G
U
IA
 D
E 
EL
ET
R
O
C
A
R
D
IO
G
R
A
FI
A
 C
O
M
 E
X
ER
C
ÍC
IO
S
 C
O
M
EN
TA
D
O
S
11
S
segmento ST 8, 25, 27, 33, 49, 65, 78, 82
síndrome
de Brugada 35, 85, 96, 99
de Wellens 38
de Wolff-Parkinson-White 49, 57, 79, 96, 98
sobrecarga 7, 61, 83
atrial direita 83, 84
atrial esquerda 81, 83
de pressão 64
de volume 64
ventricular direita 83, 90
ventricular esquerda 39, 66, 79, 83, 85
Sokolow-Lyon 96, 98
strain 39, 61, 66, 83
supra DI e aVL 37
T
taquicardia 42, 89
antidrômica 59
atrial 16
atrial multifocal 43, 46
bidirecional 82
de Coumel 44, 48
juncional 43
focal 49
não paroxística 50
por reentrada atrioventricular 43, 49
por reentrada nodal 44
atrioventricular 43
AV 47
por reentrada nodal sinoatrial 43
reentrante AV ortodrômica 59
sinusal 43, 86
supraventriculares 39, 43, 58, 84
por reentrada nodal e/ou atrioventricular 79
ventricular 42, 50, 78
tromboembolismo pulmonar 36, 84
V
V1 6
V2 8
V3 8
V4 6
V5 8
V6 6
VL 26