Apostila de Obstetrícia Prática

Prévia do material em texto

JENNIFER GAGLIANO PAULICS 
MEDICINA UFF -110.16.046 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSTETRÍCIA PRÁTICA 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 2 
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 
1. ANAMNESE 
 A anamnese obstétrica é muito semelhante a qualquer anamnese feita na prática médica. É 
importante questionar sobre o desejo da gravidez, sobre a presença de doenças ginecológicas, 
nutricionais, clínicas, obstétricas, genéticas e hereditárias. 
 No entanto, cabe ressaltar certas peculiaridades: 
 Terminologia 
Gesta: refere-se ao número de gestações que a paciente já apresentou. Assim, nuligesta é aquele 
que nunca concebeu; primigesta é aquela que ficou grávida somente uma vez; secundigesta é 
aquela que ficou grávida duas vezes; multigesta é aquela que ficou grávida mais de duas vezes. 
Para: refere-se ao número de vezes em que a mulher pariu. 
Ex.: Gesta II, Para I, Aborto I é a nomenclatura usada para mulher que engravidou duas vezes, 
pariu uma e sofreu um aborto. 
 
 Historia ginecológica e obstétrica: procurar saber sobre a menarca, características dos ciclos 
menstruais, DUM, idade de início da atividade sexual, número de parceiros, métodos 
contraceptivos e DST’s. Informações como número de gestações e seus desfechos, tipo de parto 
e intercorrências gestacionais possuem grande importância. 
 
2. EXAME FÍSICO 
 O exame físico da gestante é composto pela inspeção, palpação, ausculta e toque. 
 É importante calcularmos o seu IMC, aferir seus sinais vitais desde a primeira consulta de pré-
natal, observar o aspecto das mucosas, examinar o tórax e extremidades. 
 
INSPEÇÃO 
 Na cabeça podemos observar o Sinal de Halban, que são áreas de maior pilificação, formando 
tufos de cabelo; e o Cloasma, também chamada de máscara gravídica, que corresponde a áreas de maior 
pigmentação. 
 
 No pescoço podemos observar que a tireóide fica mais evidente. 
 Nas mamas observamos um aumento de volume; o Sinal de Hunter, que corresponde a uma 
hiperpigmentação da aréola secundária; a rede de Haller, que é uma trama de vasos venosos; os 
tubérculos de Montgomery, que são as glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas; e a 
presença do colostro a partir da 16ª. semana. 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 3 
 
 
 O abdome se torna globoso; há presença da línea nigra; pode haver estrias, que se forem da 
gravidez atual são violáceas de fundo azulado, e se forem de gravidez antiga são brancas. 
 Os membros inferiores ficam edemaciados e há dilatação de vasos sanguíneos, bem como 
aumento de varizes. 
 O aparelho genital externo fica mais pigmentado; há também o Sinal de Jacquemier/ de 
Chadwick, que corresponde a uma mucosa hiperpigmentada. 
 
PALPAÇÃO 
 A altura uterina nos permite calcular a idade da gravidez, acompanhar o crescimento fetal e 
avaliar a quantidade de líquido. A partir da 20ª. semana até a 32ª. semana a medida do fundo uterino se 
correlaciona bem com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. 
 
 
 Na mulher a termo, não obesa, a circunferência abdominal é de 90-92cm. 
 A consistência uterina é elástica-pastosa-cística. Também devemos avaliar sua tensão, se há a 
presença das contrações de Braxton-Hicks e a regularidade da superfície uterina. 
 A avaliação do conteúdo uterino visa o reconhecimento do feto, sua apresentação e posição, e é 
feita através das manobras de Leopold Zweifel, que objetiva avaliar os pontos da estática fetal. Deve ser 
feita a partir do 2º. Trimestre. É composta de 4 tempos: 
 1º. TEMPO: delimitar o fundo de útero com ambas mãos. O examinador se coloca de frente para 
a paciente e com as mãos encurvadas, utilizando as bordas cubitais. Geralmente sentimos o polo 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 4 
pélvico, que é mais volumoso, menos rígido e menos regular. Essa manobra, nesse tempo, 
permite identificar o polo que ocupa o fundo uterino. Fazer a técnica do rechaço simples e 
duplo. 
 2º. TEMPO: visa determinar a posição fetal. Deve-se deslizar as mãos do fundo em direção ao 
polo inferior. Procurar sentir o dorso fetal e a região das pequenas partes fetais. 
 3º. TEMPO: também chamada de manobra de Leopold ou Paulick. Visa a exploração da 
mobilidade do polo e qual é o polo que se apresenta em relação com o estreito superior. 
Devemos apreender o polo entre o polegar e o dedo indicador, imprimindo-lhe movimentos de 
lateralidade para avaliar o grau de penetração na bacia e confirmar o diagnóstico da 
apresentação pela comparação com o polo identificado durante a primeira manobra. 
 4º. TEMPO: é a exploração da escava, para verificar se o pólo que se apresenta é cefálico ou 
pélvico. Também devemos procurar sentir o grau de penetração da apresentação na pelve e seu 
grau de flexão. O examinador, de costas para a paciente, procura penetrar na pelve com ambas 
as mãos. 
 
 
AUSCULTA 
 Os batimentos cardíacos fetais podem ser percebidos entre 20-21 semanas, mas com o Sonar-
Dopler já é possível percebê-los entre 10-21 semanas. 
 Sua frequência varia entre 120-160 bpm. 
 
TOQUE 
 Na gestação permite estatuir o volume uterino enquanto não se encontra acessível no abdome. 
Perto do parto, avalia as condições do colo, as relações entre a apresentação e a bacia e as características 
do trajeto ósseo. 
 Fazer também o exame especular, seguido de coleta de material vaginal e cervical, que será 
enviado para a colpocitologia oncológica de Papanicolaou quando indicado. 
 
3. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES 
 Podemos utilizar dosagens hormonais, analisando o beta-HCG, hPL, progesterona e estrogênio. 
 O hCG nos auxilia no diagnóstico de gravidez, de prenhez ectópica e para o seguimento das 
neoplasias trofoblásticas gestacionais. Além disso, se analisado juntamente à progesterona, nos fornece 
prognóstico de abortamento ameaçado. 
 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 5 
ESTÁTICA FETAL 
 
 Analisa as relações do concepto entre si, com o útero e com a bacia. Cabe lembrar que até o 
quinto mês essas relações são inconstantes e mutáveis, alterando-se com frequência. 
 É importante para permitir ao obstetra adequada condução da gestação e assistência ao parto. 
 
1. ATITUDE 
É a relação entre as diversas partes do feto entre si. Também chamada de postura fetal ou hábito 
fetal. 
Possui duas variáveis: 
a. Durante a gestação 
 O útero mede, em sua maior dimensão, cerca de 30 cm, enquanto o feto pode chegar em torno de 
50cm. Então, para se adaptar a esse espaço ele deve se flexionar. 
 Na cavidade uterina o feto fica em flexão generalizada, ao que chamamos ovóide fetal, composto 
pelo ovóide cefálico e ovóide córmico (que é o conjunto do tórax com os membros) que apresenta os 
polos cefálico e pélvico, sendo o pélvico o maior. 
 Durante a gravidez, na apresentação pélvica, a atitude da cabeça é das mais variáveis. 
 
b. Durante o parto 
 Quando tem início o trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude fetal se 
modifica. 
 Há expansão do segmento inferior e incorporação da cérvice, que ascende. O útero então passa 
de globoso para cilindróide. Assim, o feto tem que endireitar seu tronco, diminuindo sua flexão, ao que 
chamamos de cilindro fetal, que é formado pelacabeça fletida sobre o tronco (mento no manúbrio) e 
com as pequenas partes mais aconchegadas à ele. 
 
 O PÓLO CEFÁLICO 
 A cabeça fetal possui dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um occipital, um 
esfenóide e um etmóide. 
 
Possui suturas, que representam a união de dois ossos: 
 Sagital: entre os parietais 
 Metópica: interfrontal ou frontal média 
 Coronária: entre os frontais e os parietais 
 Lambdóide: entre os parietais e os occipitais 
 Temporal: entre os parietais e o temporal 
 
 Possui fontanelas, que representam a união de três ossos ou mais. 
 Bregmática/fontanela anterior/grande fontanela: losangular; limitada pelos ossos frontais e 
parietais. De seus vértices saem as suturas sagital e lambdoide. 
 Lambdóide/fontanela posterior/pequena fontanela: triangular; limitada pelo occipital e parietal; 
dos seus vértices saem as suturas sagital e lambdoide. 
 Ptéricas/ptérios: latero-anteriores direita e esquerda. 
 Astéricas/astérios: látero-posteriores esquerda e direita. 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 6 
 
 
 
2. SITUAÇÃO 
 É a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Pode ser: 
a. Situação longitudinal: eixos coincidentes. Ocorre em 99.5% dos casos. 
b. Situação tranversa: eixos perpendiculares. Ocorre em 0,5% dos casos. 
c. Situação oblíqua/inclinada: eixos cruzados (ângulos em torno de 45º.). Geralmente é uma situação em 
transição. 
 
 
3. APRESENTAÇÃO 
 É a relação em qual o polo fetal se apresenta ao estreito superior da bacia (que é uma linha 
imaginária entre a borda superior do púbis e o promontório). Ou seja, é a região fetal localizada na área 
do estreito superior. 
 Cuidado! Procidência é quando temos pequenas partes fetais no estreito superior. Não é a mesma 
coisa que apresentação. 
 Uma apresentação pode se transformar em outra, e a isso damos o nome de mutação ou versão. 
Até o 6º. mês de gestação a cabeça está no fundo uterino, e depois, graças à rotação axial, o feto orienta 
o polo cefálico para porções inferiores do órgão. 
 A apresentação pode ser: 
a. Apresentação córmica/de espáduas: ocorre quando temos situação transversa. 
b. Apresentação cefálica: temos a apresentação do polo cefálico. Pode ser: 
 Fletida: ocorre em 95% dos casos. O mento está no manúbrio. 
 Defletida: ocorre em 1% dos casos. 1º. grau ou bregmática 
 2º. grau ou de fronte 
 3º. grau ou de face 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 7 
 
 
 
c. Apresentação pélvica: ocorre em 3-4%, sendo mais frequente nas gestações pré-termo. Pode ser: 
 Completa/pelvipodáctila: coxas e pernas fletidas. 
 Incompleta/modo de nádegas/Agripina: coxas fletidas sobre a bacia e pernas estendidas na face 
anterior do tronco. 
 Pélvica incompleta, variedade de pés ou joelhos: quando estas partes fetais ocupam o estreito 
superior da bacia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
a. Apresentação cefálica; b. Apresentação pélvica; c. Apresentação córmica 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 8 
 Durante a gravidez, a apresentação não tem nenhuma relação com a bacia, mas no início do 
trabalho de parto, ou nos dias que o precedem, essa relação com a pelve materna se manifesta, e a altura 
da apresentação é classificada em: 
a. Alta e móvel: a apresentação não tem contato com o estreito superior. 
b. Ajustada: a apresentação ocupa o estreito superior. 
c. Fixa: ao palpar, não conseguimos mobilizar a apresentação. 
d. Insinuada: quando a maior circunferência da apresentação transpôs a área do estreito superior. 
 A altura da apresentação é frequentemente expressa pelos planos de DeLee (figura 4), mas 
também pode ser expressa pelos planos paralelos de Hodge (figura 5). 
 
 
 
 
4. POSIÇÃO 
 É a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno. A importância de conhecer a 
posição é para realizarmos a ausculta dos batimentos cardíacos fetais, pois o dorso fetal é o melhor 
ponto de ausculta, que é feita atualmente com o sonar-Doppler. 
a. Posição esquerda/1ª. Posição: dorso fetal à esquerda. 
b. Posição direita/2ª. Posição: dorso fetal à direita. 
 Raramente, o dorso fetal pode estar anterior ou posterior. 
 
 As variedades de posição são as relações entre os pontos de referência maternos e fetais. É de 
extrema importância saber qual a linha de orientação para então determinar qual é o ponto de referência 
fetal. Sem fazer isso, o risco de errar o ponto de referência é grande. 
 Pontos de referência materno pube 
 eminência íleopectínea 
 extremidades do diâmetro transverso 
 sinostose sacro-ilíaca 
 sacro 
 
 Pontos de referência fetais lambda: apresentação cefálica fletida 
 bregma : apresentação cefálica defletida de 1º. 
 grau (geralmente é achado transitório, tendendo a 
 se transformar em cefálica fletida). 
 glabela/raiz do nariz: apresentação 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 9 
 A linha de orientação é a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de 
insinuação. Ela possibilita acompanharmos os movimentos da apresentação no trabalho de parto. 
 São elas: 
 Sutura sagital: apresentação cefálica fletida 
 Sutura sagital e metópica: apresentação cefálica defletida de 1º. Grau 
 Sutura metópica: apresentação cefálica defletida de 2º. Grau 
 Linha facial: apresentação cefálica defletida de 3º. Grau 
 Sulco interglúteo: apresentação pélvica 
 
 Para darmos a nomenclatura na situação longitudinal, temos que saber que a primeira letra 
representa a apresentação, sendo o símbolo da região que a caracteriza; as outras correspondem ao ponto 
de referência materno. 
 Ex.: OEA; O significa lambda, o que nos diz que a apresentação é cefálica fletida, e está em 
correspondência com o estreito superior à esquerda anteriormente. 
 Então, a apresentação cefálica fletida pode ter como variedades de posição OP; OEA ou OIEA; 
ODA ou OIDA; OET; ODT; OEP ou OIEP; ODP ou OIDP; OS. 
 
 
 
 Sabendo disso, conseguimos localizar qualquer variedade de posição. 
 
 
 
 
 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SITUAÇÃO APRESENTAÇÃO PONTO DE 
REFERÊNCIA 
LINHA DE 
ORIENTAÇÃO 
SÍMBOLO 
 
 
Longitudinal 
Cefálica fletida Lâmbda Sutura sagital OCefálica defletida Bregma Sutura 
sagitometópica 
B 
Glabela Sutura 
metópica 
N 
Mento Linha facial M 
Pélvica Sacro Sulco 
interglúteo 
S 
Transversa Córmica Acrômio A 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 11 
ESTUDO DO TRAJETO 
 
 A bacia corresponde ao trajeto duro do parto. 
 O trajeto mole é composto pelo segmento inferior do útero (parte intermediária entre o corpo e o 
colo do útero, que se distende durante a gravidez), pelo colo uterino, pela vagina e pela região 
vulvoperineal. 
 
ANATOMIA 
 Constituída por 4 ossos: dois ilíacos, o sacro e o cóccix. 
 4 articulações: sínfise púbica, sacro-ilíacas e sacro- 
 coccígeneas. 
 A articulação lombossacra fica entre L5 e S1 e é chamada de promontório. 
 A pelve se divide em grande e pequena bacia, separadas pelo anel do estreito superior. 
 
 
 
 
GRANDE BACIA 
 Nela há diâmetros transversos e ântero-posteriores. Os de maior relevância são: 
 Diâmetro biespinha: entre as espinhas ilíacas ântero-superiores. 
 Diâmetro bicrista: entre as cristas ilíacas. 
 Diâmetro sacropúbico externo/ de Baudelocque / conjugata externa: da fosseta abaixo da apófise 
espinhosa da última vértebra lombar (base do sacro) à borda superior da sínfise púbica. 
 
PEQUENA BACIA 
 Também chamada de escavação pélvica ou simplesmente escavação. É a mais importante no 
parto, pois constitui o canal ósseo por onde o feto passa ao nascer. 
 Possui 3 estreitos, que constituem as regiões mais angustiadas da pelve. 
 Estreito superior: vai do promontório à borda superior da sínfise púbica e tem como limites 
laterais as linhas inominatas/eminências ileopectíneas. 
 Estreito médio: passa ao nível das espinhas isquiáticas/ciáticas. É o plano de menores dimensões 
da bacia, com o menor diâmetro latero-lateral, que é o diâmetro interespinhoso ou biespinha 
ciática. Corresponde ao plano 0 de DeLee ou 3 de Hodge. Essas espinhas ciáticas são 
importantes pois perto delas passa o nervo pudendo, que deve ser anestesiado na episiotomia. 
 Estreito inferior: vai da borda inferior da sínfise ao cóccix. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 12 
 
 Também possui 4 conjugatas: 
 Conjugata vera anatômica: vai do promontório à borda superior da sínfise púbica em sua face 
externa. Está contida no estreito superior e tem cerca de 11cm. 
 Conjugata vera obstétrica: vai do promontório à borda superior da sínfise púbica em sua face 
interna. Tem cerca de 10,5cm. 
 Conjugata diagonalis: vai do promontório à borda inferior da sínfise púbica. Por ela avaliamos a 
conjugata vera obstétrica, diminuindo 1,5cm do tamanho encontrado. Tem cerca de 12cm. 
 Conjugata exitus: vai da borda inferior da sínfise púbica ao cóccix. È uma conjugata que 
aumenta de cerca de 9.5cm para 11cm após a retropulsão do cóccix. 
 
 
 
 Possui 2 diâmetros de maior relevância: 
 Diâmetro transverso máximo: passa pela linha inominada de um lado até a linha inominada do 
outro, no estreito superior. 
 Diâmetros oblíquos: vão da eminência íleo-pectínea à sínfise sacro-ilíaca do lado oposto. 
 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 13 
MORFOLOGIA 
 O elemento dominante no tipo de bacia se dá pela porção posterior do estreito superior. Os tipos 
puros ocorrem raramente, sendo mais comum os mistos. 
 Ginecóide: é a bacia tipicamente feminina. Ocorre em 50% dos casos. Possui o estreito superior 
arredondado e o diâmetro transverso máximo afastado do pube e do promontório. Espinhas 
ciáticas não são proeminentes. Tem bom prognóstico. 
 Antropóide: é a bacia dos macacos. Ocorre em 25% dos casos. Possui o estreito superior elíptico 
e alongado no sentido ântero-posterior. O diâmetro transverso máximo é diminuído e próximo ao 
pube. A espinha ciática é facilmente palpável nesse tipo de bacia. 
 Andróide: é a bacia dos homens. Ocorre em 20% dos casos. O estreito superior é levemente 
triangular e o diâmetro transverso máximo próximo ao sacro. Tem mau prognóstico. 
 Platipelóide: é uma bacia achatada, com o estreito superior ovalado e o diâmetro ântero-posterior 
diminuído. O diâmetro transverso máximo é aumentado e equidistante. 
 
 
PLANOS DA BACIA 
 Os planos da bacia servem para analisarmos a altura da apresentação durante o período 
premuntório e ao decorrer do trabalho de parto. 
 Podemos utilizar os planos paralelos de Hodge ou os planos de DeLee. 
 
1. PLANOS PARALELOS DE HODGE 
 Esses planos levam em consideração a altura do diâmetro biparietal ou bitrocanteriano. 
Assim, ao fazer o toque vaginal eu devo estimar onde estão esses diâmetros. São 4 planos 
paralelos: 
 1º.: passa pela borda superior do pube e pelo promontório. 
 2º.: passa pela borda inferior do pube. 
 3º.: passa ao nível das espinhas ciáticas. Corresponde ao plano 0 de DeLee. 
 4º.: passa pela ponta do cóccix. 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 14 
 
 
2. PLANOS DE DELEE 
 Os planos de DeLee levam em consideração a altura do que é sentido no toque vaginal. 
Com ele, não há necessidade de fazermos estimativas. 
 O 0 de DeLee corresponde ao diâmetro da linha interespinhosa (ou biespinha ciática) e é 
o ponto de referência. Vai de -5 à +5. Se a parte mais baixa estiver, por exemplo, à 1cm acima 
do plano 0, a altura é -1. Já se ela estiver, por exemplo, à 2cm abaixo do plano 0, a altura é +2. 
 
 
 
EXAME DA BACIA 
 Pelvimetria externa: feita por pelvímetros. Por esse exame podemos delimitar o quadrilátero de 
Michaelis. 
 Pelvimetria interna: feita através da mensuração da conjugata diagonalis. Também avaliar o 
ângulo subpúbico, que deve ser maior que 90º. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 15 
MECANISMOS DO PARTO 
 
 É o estudo da mecânica do parto, baseado nos movimentos que a cabeça descreve sob ação das 
contrações uterinas ao transitar pelo desfiladeiro pelvigenital Esses movimentos são passivos e 
compulsórios. O objetivo é colocar os menores diâmetros fetais em concordância aos menores diâmetros 
da pelve. 
 O trajeto corresponde ao caminho percorrido do útero até a fenda vulvar, e ele é sustentado pela 
pequena bacia. 
 O estudo é em apresentação cefálica, fletida e em bacia ginecoide. 
 Didaticamente, dividimos o trabalho de parto em três tempos: insinuação, descida e 
desprendimento. 
 
INSINUAÇÃO 
 Também chamada de encaixamento. 
 É a passagem do maior diâmetro transverso da apresentação pelo anel do estreito superior, sendo 
o ponto mais baixo o plano 0 de DeLee. Quando ocorre a insinuação a parte mais baixa da apresentação 
já está ao nível das espinhas ciáticas. 
 Para ocorrer a insinuação é necessário reduzir os diâmetros da cabeça, o que é obtido pela 
orientação dos diâmetros e pela flexão. 
 
 
 O diâmetro occipitofrontal tem cerca de 12cm, e é o primeiro apresentado ao estreito superior da 
bacia. Então a cabeça sofre um primeiro movimento de flexão e apresenta o diâmetro 
suboccipitobregmático, que tem cerca de 9,5cm. 
 Na maioria das vezes, a insinuação ocorre com a cabeça do conceptona variedade de posição 
occipito-esquerda-anterior (OEA) ou occipito-esquerda-transversa (OET). 
 A insinuação se faz por dois processos diferentes: 
 Insinuação estática: ocorre nas primíparas. A insinuação ocorre durante a gravidez. A flexão 
ocorre por aconchego no segmento inferior, e a descida, junto com o útero, por tração dos 
ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais. Então o fundo do útero 
diminui, melhorando a respiração e retornando a urgência urinária. 
 Insinuação dinâmica: ocorre nas multíparas. A insinuação se dá no final da dilatação cervical ou 
no início do período expulsivo. A flexão é pelo contato com o estreito superior da bacia, e a 
descida se dá as custas de contrações expulsivas. 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 16 
 Para o feto passar pela bacia ele tem que diminuir a dimensão sinalada e movimentar a 
apresentação numa inclinação lateral, e a isso se denomina assinclitismo, que deve ser transitório para 
considerarmos fisiológico. Se for definitivo demonstra distócia. Se não houver flexão lateral, de modo 
que a sutura sagital fique equidistante do sacro e do pube, denomina-se sinclitismo. 
 O assinclitismo pode ser: 
 Posterior (obliquidade de Litzmann): sutura sagital próxima do pube, e o parietal posterior é o 
primeiro a penetrar na escavação. 
 Anterior (obliquidade de Nagele): sutura sagital próxima do sacro, e o parietal anterior penetra 
primeiro na escavação. 
 
 
DESCIDA 
 A cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal. A 
atitude e o sentido permanecem o mesmo, com aumento da flexão. 
 O ápice do ovoide cefálico então atinge o assoalho pélvico, momento no qual a curcunferência 
máxima se encontra na altura do estreito médio da bacia. 
 O movimento da cabeça nesse tempo de mecanismo de parto é denominado penetração rotativa. 
A medida que o polo cefálico roda, vai progredindo seu trajeto no canal de parto. 
 Podemos dividir a descida em dois tempos: 
1. Rotação interna da cabeça: depois que a extremidade cefálica distendeu e dilatou o conjunto de 
músculos e aponeuroses do assoalho pélvico, sofrerá movimento de rotação que levará a sutura 
sagital a se orientar no sentido Antero-posterior da saída do canal. 
2. Insinuação das espáduas: no momento em que há rotação interna da cabeça e sua progressão no 
canal de parto verifica-se a penetração das espáduas no estreito superior da bacia. Os ombros se 
aconchegam e orientam no diâmetro transverso ou oblíquo do estreito. As espáduas então 
descem até o assoalho pélvico. 
 
DESPRENDIMENTO 
 Depois que termina a rotação, o suboccipital se coloca sobre a arcada púbica e a sutura sagital se 
orienta em ântero-posteior. O desprendimento se processa por deflexão, com a nuca do feto se apoiando 
na arcada púbica. 
 Após a deflexão da cabeça ocorrem dois tempos: 
1. Rotação externa da cabeça: após a saída da cebaça ocorre novo e ligeiro movimento de flexão, e 
então ocorrera rotação de ¼ a 1/8 da circunferência, de modo que o occipital retorne para o lado 
em que se encontrava na bacia. É também chamado de restituição. 
2. Desprendimento das espáduas: ocorre simultaneamente à rotação externa da cabeça. O diâmetro 
biacromial se insinua no diâmetro oblíquo ou transverso. Quando chega ao assoalho pélvico roda 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 17 
para o sentido ântero-posterior de saída do canal. Os braços estão cruzados para diante do tórax. 
Então a espádua anterior transpõe a arcada púbica. O tronco sofre flexão lateral para liberar o 
ombro posterior. 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 18 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
 
 Os períodos clínicos do parto estudam as alterações maternas que ocorrem durante o trabalho de 
parto e as medidas de diagnóstico e conduta em cada fase. 
 
PERÍODO PREMUNTÓRIO (PRÉ-PARTO) 
 Tem início entre 30 e 36 semanas e vai até o início do trabalho de parto. Não é propriamente 
uma fase clínica! 
 É caracterizado pela descida do fundo uterino em cerca de 2 a 4 cm, com a acomodação da 
apresentação ao canal de parto. 
 Nesse período há maior incidência de dores lombares; aumento das secreções das glândulas 
cervicais; diminuição da porção vaginal do colo; percepção das metrossístoles; amolecimento do colo 
combinado com o apagamento, que é a incorporação da cérvice ao segmento inferior devido as 
contrações uterinas irregulares. 
 O abaixamento do colo uterino e sua orientação, alinhado ao eixo vaginal, são importantes para a 
ocorrência do parto. 
 
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO 
 O trabalho de parto é uma síndrome composta por: 
 Contrações dolorosas, rítmicas – ao menos 2 em 10 minutos -, em todo o útero e com duração de 
cerca de 50 segundos. 
 Colo apagado e dilatado no mínimo em 2 cm em primíparas ou semi-apagado e dilatado em no 
mínimo 3cm em multíparas. 
 Formação da bolsa das águas. 
 Perda do tampão mucoso – por vezes antecede o trabalho de parto em várias horas ou dias-. 
 
FASE DE DILATAÇÃO OU 1º. PERÍODO 
 Nas primíparas dura cerca de 10 a 12 horas, e nas multíparas cerca de 6 a 8 horas. 
 Tem início com as contrações uterinas dolorosas, de frequência, intensidade e duração 
suficientes para o apagamento e dilatação do cólo uterino e fim quando se atinge 10 cm de dilatação. 
 O colo dilata pelo efeito de tração das fibras longitudinais e pela presença da bolsa das águas e 
da apresentação. 
 Nas primíparas, ao início da dilatação, o colo já está apagado e dilatado para 2 cm. Já nas 
multíparas, o colo não se apaga totalmente até 3 cm. Então, nelas a primeira fase do parto tem 
apagamento do colo em sincronismo com a dilatação até 5 cm. 
 
 
 Nessa fase clínica, a assistência deve ser feita com o toque vaginal, feito 1 em cada 1-2 horas. 
Nesse momento, devemos explorar o colo, atentando para o apagamento, dilatação, orientação e 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 19 
consistência; a bolsa das águas, avaliando se está íntegra ou rota; a apresentação, observando posição, 
variedade, altura e proporcionalidade, flexão e assinclitismo. O examinador deve encontrar a linha de 
orientação e o ponto de referência fetal. 
 Avaliar a vitabilidade do concepto, através da ausculta dos batimentos cardíacos fetais antes, 
durante e após 2 contrações uterinas, a cada 30 minutos, e se for uma gestação de alto risco, a cada 15 
minutos. 
 A altura da apresentação importa para acompanhar a evolução do trabalho de parto. Nas 
primíparas, ao início do trabalho de parto a apresentação está ao nível das espinhas ciáticas (nível 0) e 
diz-se que está insinuada. Já nas multíparas, a insinuação só é feita no fim da dilatação ou no começo da 
expulsão, permanecendo alta durante a maior parte do trabalho de parto. 
 A amniorrexe pode ser prematura, quando a bolsa se rompe antes de iniciar o trabalho de parto; 
oportuna, quando se rompe entre 4-8 cm; e tardia, quando se rompe com mais de 8 cm. 
 Em relação a tricotomia, dieta zero e enteróclise há questionamentos quanto à suas necessidades 
e utilidades, não sendo mais prescritos rotineiramente. A amniotomia também é questionada. 
 A hidratação venosa é indicada. A gestante também é estimulada a deambular, dependendo de 
suas condições. A posição adotada no leito também fica a seu critério, entretantoo decúbito dorsal deve 
ser evitado para evitar a síndrome da hipotensão supina. 
 O cateterismo vesical pode ser indicado. 
 Certificar-se do bem-estar materno, avaliando seus sinais vitais e trazendo conforto físico e 
psicológico. 
 Avaliar a necessidade de analgésicos, anestésicos e ocitocina. 
 
FASE DE EXPULSÃO OU 2º. PERÍODO 
 Nas primíparas dura cerca de 50 minutos, e nas multíparas cerca de 30 minutos. 
 Vai do momento em que a dilatação está completa até a saída do feto. A dilatação completa é 
percebida através do toque vaginal, quando notamos que não há mais colo uterino se interpondo entre a 
apresentação e o canal vaginal. 
 As contrações se tornam mais intensas, mais frequentes, com intervalos menores – podendo 
chegar até 5 contrações em 10 minutos – e durando de 60-70 segundos. 
 O feto, ao comprimir paredes vaginais, reto e bexiga, causa por via reflexa o aparecimento das 
contrações voluntárias da prensa abdominal. Origina-se a “vontade de espremer”, os puxos. 
 As sístoles involuntárias do útero somadas às contrações voluntárias da prensa abdominal 
tornam o período expulsivo mais eficiente. 
 A apresentação desce pelo canal de parto e passa a pressionar o períneo. AA vulva se entreabre, 
dilata lentamente e se deixa penetrar pela apresentação. O feto sai. É eliminado o restante do líquido 
amniótico. 
 O útero se retrai e seu fundo fica na cicatriz umbilical, entrando na fase do repouso clínico, em 
que há contrações, porém são indolores. 
 O período expulsivo é considerado prolongado se durar mais de 2 horas em primíparas ou mais 
de 1 hora em multíparas. 
 Nessa fase clínica, avaliamos a vitabilidade fetal com a ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
a cada 5 minutos, antes, durante e após 2 contrações uterinas. 
 A postura de Laborie-Duncan / Litotomia amplia o estreito inferior e é utilizada somente no final 
da expulsão. Esta é a posição mais utilizada, mas há outras que também podem ser utilizadas. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 20 
 
 
 A manobra de Ritgen modificada visa proteger o períneo controlando a deflexão da cabeça. 
 Analisar se há necessidade de episiotomia, que é feita na região médio lateral direita, precedida 
da analgesia do nervo pudendo. 
 A manobra de Kristeller é uma manobra de força que deve ser evitada, pois pode causar 
traumatismos maternos e/ou fetais 
 O fórcipe de alívio pode ser usado se houver necessidade. 
 
 
 Ao nascimento do polo cefálico procurar circular de cordão, que se presente deve ser desfeita ou 
seccionada e fazer a aspiração das vias aéreas; tracionar a cabeça para baixo para liberar o ombro 
anterior, e depois para cima para liberar o ombro posterior.Ligar o cordão a aproximadamente 10 cm de 
sua inserção. 
 Depois do nascimento, fazer injeção de Metilergovina ou Ocitocina para diminuir as perdas 
sanguíneas no 4º. Período e no puerpério. 
 
O SECUNDAMENTO OU 3º. PERÍODO 
 Ocorre entre 10-20 minutos após o fim do período expulsivo. 
 Esse período também é chamado de delivramento, decedura, dequitaçãoou dequitadura. Nele 
ocorrem o descolamento, a descida e a expulsão da placenta e membranas fetais. 
 O descolamento decorre da retração do músculo uterino após o parto fetal e em consequência de 
suas contrações. A zona de inserção da placenta fica pregueada, causando seu descolamento, que pode 
se dar de duas formas: 
 Mecanisco de Baudelocque – Shultze: ocorre em 75% dos casos. A placenta se inverte e 
desprende pela face fetal, em forma de guarda-chuva. O sangramento se exterioriza após a 
saída da placenta. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 21 
 Mecanismo de Baudelocque – Duncan: ocorre em 25% dos casos. A placenta se apresenta ao 
colo pela face lateral ou pela face materna. O desprendimento se dá pela borda inferior. O 
sangramento precede a saída da placenta. 
 
 
 Nesse período devemos instituir ocitocina profilática e realizar tração controlada do cordão 
umbilical. A manobra de Harvey, que é uma leve compressão no segmento uterino inferior após o 
descolamento da placenta, pode ser utilizada para auxiliar a descida. Assim que a placenta se 
exteriorizar, podemos fazer a manobra de Jacob Dublin, praticando leve tração e torção axial da 
placenta. 
 
 
 Em casos de hemorragias ou retenção placentária pode ser indicada a extração manual da 
placenta. 
 O procedimento termina com episiorrafia (se houver necessidade), revisão do trajeto e toque 
retal. 
 
4º. PERÍODO OU PERÍODO DE GREEMBERG 
 Corresponde a primeira hora após a saída da placenta. 
 Esse período demanda atenção pelo alto risco de hemorragias, pois é nele que ocorre a 
hemostasia do local em que a placenta estava inserida. As hemorragias podem ser por atonia uterina, 
laceração do trajeto do parto ou retenção de restos placentários ou membranas. 
 
 As fases típicas são: 
 Miotamponagem: ocorre imediatamente após a expulsão da placenta, quando o útero se contrai, 
causando uma “laqueadura viva” dos vasos uterinos, que são comprimidos pelas contrações 
uterinas – ligaduras vivas de Pinard-. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 22 
 Trombotamponagem: é a formação de trombos nos grandes vasos útero-placentários, 
constituindo um hematoma intra-uterino que recobre a ferida aberta no sítio placentário. 
 Indiferença miouterina: o útero se torna apático, e do ponto de vista dinâmico apresenta fases de 
contração e relaxamento. 
 Contração uterina fixa: o útero está com maior tono, tendo as contrações sobrepostas ao 
relaxamento. Assim, o útero se mantém contraído, formando o globo de segurança de Pinard. 
 Nesse período devemos fazer observação rigorosa de sangramentos e avaliação de sinais vitais, 
além de verificar o globo de segurança de Pinard. Na presença de sangramentos, podemos utilizar 
massagem uterina e ocitócitos. 
 
O PARTOGRAMA 
 É a representação gráfica da evolução do trabalho de parto. 
 
 Começamos a preenchê-lo no momento em que a paciente chega ao hospital. Para 
entender seu preenchimento, usaremos o partograma acima. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 23 
 Assim que começamos a preencher o partograma devemos traçar duas linhas paralelas: a linha de 
alerta e a linha de ação. Essas linhas servem para acompanharmos a progressão da dilatação. O ideal é 
que a linha da dilatação não ultrapasse nenhuma dessas linhas. Se a linha de dilatação atingir a linha de 
alerta significa que devemos atentar mais para a progressão do trabalho de parto dessa paciente. No 
momento em que a linha da dilatação atinge a linha de ação significa que devemos tomar providências 
imediatas. Mas como traçar essas linhas? A linha de alerta é a primeira linha a ser traçada, e seu início é 
feito pulando dois quadradinhos a partir do horário da admissão. Deve-se começar a traçar na ponta 
direita superior do segundo quadradinho, e essa linha segue cortando todos próximos quadradinhos no 
meio, como no partograma acima. A linha de alerta é traçada contando quatro quadradinhos a partir do 
ponto em que iniciei a linha de alerta, ficando paralela à ela. 
 À esquerda temos a representação da dilatação cervical. O primeiro triângulo, registrado em 3 
cm, significa que no momento em que a paciente chegou ela se encontrava com 3cm de dilatação. À 
direita temosa representação dos Planos de DeLee, e é baseado nele que daremos a altura da 
apresentação e a variedade de posição (se já tivermos identificando-a). Logo abaixo temos a hora, que 
deve ser preenchida com o horário do exame. Então, às 10 horas essa paciente se encontrava com 3cm 
de dilatação e a altura da apresentação era -2 de DeLee. 
 Ainda descendo, à esquerda temos o campo para o preenchimento da FCF (frequência cardíaca 
fetal), que no bebê dessa paciente era de 150bpm às 10 horas. Seguindo o campo da FCF temos o campo 
das contrações. Nessa paciente, às 10 horas, havia três contrações a cada dez minutos com duração de 
quarenta segundos. Observamos logo abaixo o preenchimento sobre a integridade da bolsa, I (íntegra) às 
10 horas e o aspecto do LA (líquido amniótico), que estava claro. 
 O preenchimento do partograma segue sendo feito de hora em hora, conforme pode ser 
observado no partograma acima. 
 Assim, às 14 horas a dilatação era de 7cm, a altura da apresentação era +1 de DeLee, a variedade 
de posição era OET, a FCF era 140bpm, a paciente tinha quatro contrações em dez minutos, com 
duração de quarenta segundos, a bolsa se encontrava rota e o líquido amniótico tinha aspecto de 
mecônio. Também foi feita anestesia peridural. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 24 
FÓRCIPE 
 
ANATOMIA DO FÓRCIPE 
 Composto por dois ramos cruzados, direito e esquerdo, cada um com quatro componentes, que 
são a colher, o pedículo, a articulação e o cabo. Pode possuir também calcanhar e aleta. 
 A colher é formada pelos jumélios anteriores e posteriores, que delimitam as fenestras, possuem 
as curvaturas pélvicas, cefálicas e perineais. 
 
 
TIPOS DE FÓRCIPE 
 Podemos dividi-los em: 
1. CLÁSSICOS 
 Simpson-Braun: usado em 90% das ocasiões, servindo para todas as variedades de 
posições, exceto as transversas; 
 Tucker McLane; 
 Elliot. 
2. ESPECIAIS 
 Kielland: usado para variedade de posição transversa; rotações amplas da cabeça na 
pelve; variedades de posições posteriores e correção de assinclitismo; 
 Barton: usado em apresentações altas (mas ele não é muito utilizado, uma vez que o fato 
de a apresentação estar alta é uma contra-indicação ao uso do fórcipe); 
 Pipper: usado para extração de cabeça derradeira. Possui um pedículo maior que o de 
Simpson. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 25 
 
 
 
FUNÇÕES DO FÓRCIPE / MECANISMO DE AÇÃO 
1. Preensão/pegada: apreender a cabeça. 
2. Rotação: rodá-la se necessário. 
3. Extração: extrair da perlve. 
 A preensão deve ser biparietomalomentoniana, tendo o mento como ponto de tração. 
 
 
 Os cabos devem ser rodados amplamente nos cabos para que haja uma rotação pequena na 
vagina, sendo isso denominado Espiral da Madame LaChapelle. 
 
INDICAÇÕES 
 Antes de aplicarmos o fórcipe devemos nos certificar se existem indicações, sejam elas 
maternas, fetais ou de alívio. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 26 
 Indicações maternas 
Profiláticas: cardiopatias, pneumopatias e neuropatias. 
Curativas: discinesias, resistência perineal e exaustão. 
 Indicações fetais 
Profiláticas: prematuridade e cabeça derradeira. 
Curativas: sofrimento fetal agudo, má posição fetal e morte súbita materna. 
 Indicações de alívio 
Redução do estiramento dos músculos do assoalho pélvico e redução do período expulsivo. 
 
CONDIÇÕES DE PRATICABILIDADE 
 Estando presentes a/as indicação/indicações, devemos nos certificar se existem condições de 
praticabilidade. Todas citadas abaixo devem estar presentes: 
 Proporção cefalo-pélvica 
 Colo totalmente dilatado 
 Membranas rotas 
 Cabeça insinuada 
 Esvaziamento dos emunctórios 
 Ausência de impedimentos no canal mole do parto 
 Feto vivo ou morto recentemente 
 Ter certeza absoluta da variedade de posição 
 
TÉCNICA GERAL DA APLICAÇÃO 
1. Inicialmente devemos nos certificar se condições de praticabilidade e indicações estão presentes. 
É indicado o uso de sonda vesical; 
2. Posição litotomica; 
3. Fazer a analgesia bilateral do nervo pudendo e a episiotomia médio lateral direita; 
4. Apresentar o fórcipe à vulva; 
5. O ramo esquerdo (também chamado de ramo fêmea) é o primeiro a ser inserido. A inserção deve 
ser feita com a mão esquerda, precedida da inserção da mão guia. O uso de força para aplicação 
do fórcipe denota erro; 
 
6. Pedir a um auxiliar para segurar o cabo; 
7. O ramo direito (também chamado ramo macho) deve ser o segundo a ser inserido, segurado pela 
mão direita; 
8. Articular os ramos; 
9. Fazer a verificação da pegada, que deve ser biparietolamomentoniana. Existem três formas de se 
verificar se a pegada foi feita da forma correta: a sutura sagital deve estar equidistante das 
colheres; ao se tentar introduzir um dedo entre a cabeça fetal e o fórcipe, não se deve ter acesso 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 27 
às fenestras; a pequena fontanela deve estar na distância de um dedo transverso do plano dos 
pedículos; 
 
10. A rotação e a tração devem ser feitas durante as contrações. Lembrar que a tração deve ser 
realizada no eixo da pelve materna, de forma axial – manobra de Saxtorph-Pajot-. 
11. A tração deve ser interrompida antes da saída total da cabeça; 
12. Desarticular os ramos; 
13. Retirada na ordem inversa da aplicação; 
14. Revisão do canal de parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 28 
LACTAÇÃO E PUERPÉRIO 
 
O PUERPÉRIO 
 É um período de tempo que varia entre 6 e 8 semanas após o parto. Nesse período se processam 
todas manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna pós-parto. Também ocorre o 
retorno das características do organismo materno de antes da gravidez. Assim, esse é o tempo que os 
órgãos reprodutores levam para atingir as condições anteriores à gravidez. 
 A involução puerperal se completa em 6 semanas, e é dividida em: 
 
 PÓS-PARTO IMEDIATO – (1 – 10 DIAS) 
 Nesse período domina a crise genital, com catabolismo e involução das estruturas hipertofiadas. 
 O útero permanece com atividade contrátil rítmica, inaparente e indolor. Retrai cerca de 1cm por 
dia. Em torno do 10º. dia está intrapélvico, retornando para suas dimensões pré-gravídicas em torno da 
4ª. semana. Na presença da lactação a involução uterina é mais rápida devido ao reflexo útero-mamário. 
 Está também ocorrendo a trombotamponagem e a miotamponagem. O útero permanece 
contraído e firme, formando o globo de segurança de Pinard, que causa as ligaduras vivas de Pinard. 
 Há produção e eliminação de lóquios devido a involução e regeneração da ferida placentária e 
outras soluções de continuidade da genitália. Inicialmente esses lóquios são sanguíneos, assumindo 
entre o 3º. e 4º. dia aspecto serosanguinolento. 
 Ocorre também a crise vaginal pós parto, na qual os epitélios vão se tornando atróficos, e no 10º. 
dia se encontram abreviados à metade do encontrado no parto. 
 O colo uterino também tendea se fechar nesse período. Em aproximadamente uma semana não 
conseguimos mais realizar a exploração digital. O orifício externo assume o aspecto de fenda transversa. 
 
 
 PÓS-PARTO TARDIO – (10 – 45 DIAS) 
 O útero continua a regredir e está totalmente epitelizado entre o 16º. e 25º. dia do pós parto. 
Há persistência do corrimento loquial, que se torna cada vez mais seroso. 
Em não nutrizes, nesse período há a recuperação do epitélio vaginal. 
 
 PÓS-PARTO REMOTO – (ALÉM DOS 45 DIAS) 
 É um período impreciso, que sofre alterações dependendo da lactação. 
 Em não nutrizes ocorre a menstruação em torno de um mês e meio, precedida de ovulação. Já em 
nutrizes a menstruação depende do aleitamento, podendo haver amenorreia por ate 18 meses. 
 
RECUPERAÇÃO DOS SISTEMAS EXTRA-GENITAIS 
 SISTEMA ENDÓCRINO 
 No final da gestação, os níveis de estrogênio, progesterona e prolactina estão elevados. Com a 
 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 29 
saída da placenta há uma queda imediata dos esteroides placentários e uma leve redução da prolactina. 
 No puerpério inicial, o estrogênio fica baixo e a progesterona indetectada. 
 Na ausência da lactação, o FSH e o LH se encontram em níveis muito baixos nas primeiras 
semanas pós-parto, mas logo aumentam. Se houver amamentação, teremos uma elevação da prolactina e 
inibição do LH e do FSH. 
 
LACTAÇÃO 
 Oferece vantagens para a mãe e para o filho. 
 Diminui a ocorrência de cânceres ginecológicos, pois diminui a exposição ao estrogênio. 
 As deficiências do leite materno são a vitamina K e o flúor. Mas até o 6º. mês ele é capaz de 
suprir as necessidades alimentares do bebê. 
 
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO 
 MAMÔGENESE 
 É o período no qual ocorre o desenvolvimento da glândula mamária. 
 A gravidez deflagra o crescimento acelerado da glândula mamária. O estrogênio induz a 
proliferação dos canais mamários, enquanto a progesterona induz o crescimento dos ácinos. Já o 
complexo lactogênico, composto pela prolactina, GH e cortisol atua na diferenciação do tecido 
funcional. O HPL acentua o crescimento das glândulas mamárias. 
 A secreção de prolactina aumenta continuamente na gestação e tem ação mamogênica. 
 
 LACTOGÊNESE 
 É o início da lactação. 
 Nos primeiros dois dias após o parto há poucas modificações nas mamas, ocorrendo apenas a 
saída de colostro, que é muito concentrado em proteínas, anticorpos e células tímicas. 
 No 3º. dia ocorre um aumento na consistência das mamas, que ficam pesadas, congestas e 
doloridas, devido a apojadura, que marca a mudança do controle endócrino para autócrino da lactação. 
Há aumento do fluxo sanguíneo local, o que pode causar um aumento da temperatura. 
 Quem estabelece a lactogênese é a prolactina. 
 O leite materno é constituído por proteínas, carboidratos, lipídeos, sais minerais e vitaminas. 
 Cabe lembrar que durante a gravidez a progesterona impede que a prolactina se ligue a seus 
receptores. 
 
 LACTOPOESE 
 É a manutenção da lactação, que se dá pela existência do reflexo neuroendócrino da sucção do 
mamilo pelo lactente. Esse reflexo age no eixo hipotálamo-hipofise e determina a liberação de 
prolactina, que mantém a secreção láctea, e ocitocina, que determina a ejeção láctea. 
 Ocorre também inibição do LH e do FSH. 
 Boas condições emocionais são fundamentais para a lactopoese. 
 Os níveis plasmáticos da prolactina são oscilantes, sendo intensificados a cada ato de sucção. 
 OBSTETRÍCIA PRÁTICA JENNIFER G. PAULICS 
 
 30 
 
 
 
 
FASES DA PRODUÇÃO LÁCTEA 
1. COLOSTRO 
 Secretado nos primeiros cinco dias após o parto. Quando comparado com o leite maduro, o 
conteúdo de eletrólitos, proteínas, vitaminas lipossolúveis (principalmente a vitamina A, o que lhe 
confere a coloração amarelada), minerais e a concentração de imunoglobulinas é maior, destacando-se a 
alta concentração de IgA e lactoferrina. Por outro lado, possui menos gordura, lactose e vitaminas 
hidrossolúveis. É um leite imaturo, basicamente um exsudato plasmático. 
 Facilita a eliminação do mecônio nos primeiros dias e a proliferação de Lactobacillus bifidus na 
luz intestinal. 
2. LEITE DE TRANSIÇÃO 
 Seu período de produção está entre seis e dez dias até a segunda semana do pós parto. 
 A concentração de imunoglobulinas torna-se progressivamente menor, assim como o teor de 
vitaminas lipossolúveis. Ocorre aumento das vitaminas hidrossolúveis, lipídeos e lactose. 
 
3. LEITE DEFINITIVO 
 É produzido a partir da 2ª. quinzena pós-parto. 
 Há maior teor lipídico e de lactose, com menor quantidade de proteínas. O leite anterior 
(solução) é ralo e doce, ocorrendo predomínio de proteína do soro e lactose. No meio da mamada 
(suspensão) é maior a quantidade de caseína. O leite posterior (emulsão) tem grande concentração de 
gordura, necessária para saciar o lactente. 
 
LACTAÇÃO E FERTILIDADE 
 O reflexo da sucção inibe a produção de GNRH. Mesmo assim, entre três e seis meses as 
lactantes devem tomar anticoncepcionais, mesmo que estejam amenorréicas. 
 
TÉRMINO DA LACTAÇÃO 
 Na ausência da sucção não há mais liberação de ocitocina, inibindo a ejeção láctea. Há também 
reativação do PIF, que impede a secreção de prolactina.