Exame Físico do Coração

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Exame Físico do Coração 
 
 
 Inspeção Palpação Ausculta 
 
 
Inspeção e Palpação 
 
 Devem ser realizadas simultaneamente (os achados 
 semióticos tornam-se mais significativos dessa forma). 
 
Parâmetros a serem analisados - Pesquisa de abaulamento 
 - Análise do ictus cordis 
 - Análise de batimentos/ movimentos 
 - Pesquisa de frêmito cardiovascular 
 
 
Abaulamento  Determinado pela dilatação do ventrículo esquerdo (esta 
 câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e 
 se encontra em relação direta com a parede do tórax). 
O abaulamento pode indicar: Aneurisma da Aorta; Cardiomegalia; Derrame 
 Pericárdico; Alterações da Própria Caixa Torácica 
Como nas crianças a parede é mais flexível, cardiopatias congênitas são as 
causas mais frequentes de abaulamento. 
 
Ictus cordis  Ou "Choque de Ponta". Traduz o contato da porção anterior do 
 ventrículo esquerdo com a parede torácica, durante a fase de 
 contração isovolumétrica do ciclo cardíaco. 
O ictus é percebido em cerca de 25% dos pacientes e o decúbito lateral 
esquerdo é a melhor posição para observá-lo, pois o coração se aproxima da 
parede do tórax. (sempre deve-se anotar em qual posição foi observado, pois 
existe mobilidade do ictus com a mudança de posição). 
O que deve ser investigado  - Localização - Intensidade/ impulsão 
 - Extensão -Ritmo 
 - Mobilidade -Frequência 
 
Localização  Em mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular 
esquerda com o 5º espaço intercostal. Sua posição depende do biotipo. 
Obs: Deslocamento do ictus indica dilatação/hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
O ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis. 
Extensão  Quantas Polpas digitais são necessárias para cobri-lo? 
 
 Normal: 1 ou 2 polpas digitais 
 Hipertrofia: 3 ou mais polpas digitais. 
 
 
Mobilidade  Marca-se a posição do ictus com o paciente em vários decúbitos( 
laterais, dorsal) e daí observa o quanto se deslocou. Normalmente, desloca-se 
de 1 a 2 cm. Na sínfise pericárdica não se desloca. 
 
Intensidade  Repousa-se a palma da mão sobre a região do batimento. Um 
ictus difuso ( 3 ou mais polpas) indica dilatação e um ictus propulsivo (a mão é 
levantada a cada contração) indica hipertrofia. 
 
Batimentos/Movimentos  É possível movimentos e batimentos perceber em 
outras áreas além do ictus. São: 
Retração sistólica Durante a sístole, em vez de impulso, Retração. Indica 
 Hipertrofia Direita. 
Levantamento em massa do precórdio  Ou "Impulsão Sistólica".Grande 
 movimento da parede torácica. 
 Hipertrofia do Ventrículo Direito. 
Choques valvares  Bulhas cardíacas Hiperfonéticas. 
Cliques  também quando as bulhas tornam-se Hiperfonéticas. 
Pulsação Epigástrica  Transmissão à parede abdominal das pulsações da 
 aorta. Palpadas em muitas pessoas. Pulsações mais 
 intensas indicam Hipertrofia Ventricular Direita. A 
 palma da mão do examinador deve pressionar a parte 
 superior da região epigástrica. 
Pulsação Supraeternal  Depende das pulsações da crossa da aorta. Pode 
 ser observada em indivíduos normais. Grande 
 intensidade indica hipertensão arteria, aneurisma da 
 aorta ou síndrome hipercinética. 
 
Frêmito Cardíaco  Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no 
 coração e nos vasos. 
Ao encontrar um frêmito, - Localização 
três características - Situação no ciclo cardíaco 
precisam ser investigadas - Intensidade( em cruzes, até ++++) 
 
 
Ausculta 
 A demarcação dos clássicos focos de ausculta não 
 significa que o examinador colocará o receptor do 
 estetoscópio apenas nesses locais. Todo o precórdio e 
 regiões circunvizinhas, incluindo axilar esquerda, 
 mesocárdio, paraesternal direita, dorso e pescoço, 
 precisam ser auscultados. 
 
 
Obs1: Os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas 
 das valvas que lhes emprestam o nome. 
 
1) Foco Aórtico  2º espaço intercostal direito 
justaesternal. 
 
2) Foco Mitral  5º espaço intercostal 
esquerdo, na linha hemiclavicular. Corresponde 
ao ictus cordis ou ápice cardíaco. 
 
3) Foco Pulmonar  2º espaço intercostal 
esquerdo, junto ao esterno. 
 
4) Foco Tricúspide  4º espaço intercostal 
esquerdo. Esq. do Apêndice Xifoide. 
Obs2: No foco pulmonar se tem as condições ideais para análise dos 
 desdobramentos- fisiológico ou patológico- da 2ª bulha pulmonar. 
 
Obs3: Muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústico 
 aórticos é o foco aórtico acessório (entre 3º e 4º espaço intercostal 
 esquerdo). 
 
Obs4: É indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, pois 
 assim se obtém intensificação dos sopros de origem tricúspide. 
 
 
Bulhas Cardíacas 
 
 Ruídos Transitórios, de curta duração, cuja propagação até 
 a superfície do tórax depende do local de origem e 
 intensidade da vibração. As bulhas indicam momentos 
 dentro do ciclo cardíaco. 
 
 
Primeira Bulha (B1)  Fechamento das valvas Mitral e Tricúspide. 
 
- Início da Sístole Ventricular 
- B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. 
- Tem timbre mais grave e duração maior em relação à B2. 
- "TUM" 
- Maior intensidade no foco mitral. 
 
Segunda Bulha (B2)  Fechamento das valvas Aórtica e Pulmonar. 
 
- Início da Diástole Ventricular 
- Ouve-se componente aórtico em toda região precordial. 
- Ouve-se componente pulmonar no foco pulmonar e borda esternal esquerda. 
- Timbre mais agudo, soa de maneira mais seca. 
- "TA". Quando está desdobrada ouve-se "TLA". 
 
Obs: Desdobramento Fisiológico da 2ª Bulha 
 
 
Terceira Bulha (B3)  Vibrações da parede ventricular distendida pelo 
 sangue durante o enchimento ventricular rápido. 
 
- Ruído de baixa frequência ( usa-se campânula para auscultar) 
- Não audível em todos. Maior frequência em crianças e adultos jovens. 
- "TU" 
Quarta Bulha (B4)  No fim das diástole ou pré- sístole. 
 
 
 Alterações das Bulhas Cardíacas 
 Variações de intensidade do timbre e da tonalidade, 
 os desdobramentos e o mascaramento das bulhas. 
 
 
Alterações da Primeira bulha: Intensidade;Timbre/Tonalidade;desdobramento 
 
Intensidade da 1ª Bulha  Deve ser avaliada no foco mitral e tricúspide. 
Diversos fatores influenciam essa intensidade: 
-Posição das valvas no Início do Fechamento 
-Níveis de pressão nas câmaras cardíacas 
-Condições anatômicas das valvas 
-Força de contração do miocárdio 
 
Obs: Na fibrilação atrial, a intensidade da primeira bulha varia de uma sístole 
para outra. Ora é hiperfonética, ora a intensidade é mediana, ora é fraca. Isso 
se deve ao variável enchimento dos ventrículos, decorrente das diferenças na 
duração das diástoles. 
 
Outro fator determinante é a 
capacidade contrátil do 
miocárdio. Exercício, febre, 
hipertireoidismo e estenose 
mitral levam à hiperfonese. 
Choque cardiogênico, diminui 
a intensidade de 1ª bulha. 
 
Timbre e Tonalidade da 1ºBulha Na estenose mitral,as valvas se tornam 
 rígidas em decorrência da fibrose,e o ruído 
 produzido pelo seu fechamento, além de 
 mais intenso, adquire tonalidade aguda e 
 timbre metálico 
 
 
 
Desdobramento da 1ª Bulha  É percebidoprincipalmente em crianças e 
 jovens devido a um discreto assincronismo 
 (normal) na contração ventricular. 
 
 
Se o desdobramento for amplo, deve-se levantar suspeita de bloqueio de ramo 
direito (ao retardar contração ventricular direita, atrasa fechamento tricúspide). 
Ouve-se TLUM-TA-TLUM-TA-TLUM-TA. 
Obs: Mascaramento da 1ª bulha pode ocorrer quando há sopro sistólico de 
regurgitação. 
 
 
Alterações da Segunda bulha: 
 
Intensidade da 2ª Bulha Deve ser analisada nas áreas aórtica e pulmonar 
 
Diversos fatores influenciam essa intensidade 
 
-Posição das valvas no Início do Fechamento 
-Níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar 
-Condições anatômicas das valvas 
 
 A posição das valvas constitui o fator principal. Quanto maior a distância 
percorrida por elas, mais intenso será o ruído. 
 
 Valvas calcificadas produzem ruídos de pequena intensidade pelo fato 
de se movimentarem muito pouco. Ex: Na estenose aórtica calcificada, o 
componente aórtico da segunda bulha torna-se inaudível. 
 
 
Timbre e Tonalidade da 2º Bulha  Quando acontece endurecimento das 
 sigmoides, a bulha adquire caráter seco 
 
 
Desdobramento da 2ª Bulha  É estudado na área pulmonar, pois ali se 
 ouvem os componentes aórtico e pulmonar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alterações da Terceira e Quarta bulhas 
 
 
 
 
 
Ritmo e Frequência 
 O passo seguinte ao reconhecimento das bulhas é 
 determinar o ritmo do coração e o número de 
 batimentos por minuto. 
 
 
-Havendo apenas 2 bulhas, chama-se ritmo de 2 tempos ou binário (TUM-TA- 
TUM-TA-TUM-TA). 
 
-3 tempos ou tríplice ( TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU). 
 
Frequência Conta-se 1 min inteiro. Em adultos, o normal é de 60-100 bpm. 
Sopros  Percepção auditiva, semelhante à obtida quando se deixa sair 
 ar pela boca, que é produzida por vibrações decorrentes de 
 alterações do fluxo sanguíneo. Quando o fluxo deixa de ser 
 laminar e passa a formar turbilhões, surgem vibrações que 
 originam ruídos denominados sopros. 
 
 
 
Mecanismos: - Aumento da velocidade da corrente sanguínea 
 - Diminuição da viscosidade sanguínea 
 - Passagem do sangue através de uma zona estreitada 
 - Passagem do sangue para uma zona dilatada 
 - Passagem de sangue para uma membrana de vida livre 
 
 
Parâmetros a serem analisados: - Situação no ciclo cardíaco 
 - Localização 
 - Irradiação 
 - Intensidade 
 - Timbre e Tonalidade 
 - Modificação com a respiração 
 
Situação no ciclo cardíaco  É a mais importante análise semiológica dos 
 sopros. Os sopros podem ser: sistólicos, 
 diastólicos, sistodiastólicos e contínuos. 
 
Se for sistólico ou diastólico, são subclassificados em proto, meso e tele, de 
acordo com a posição no ciclo cardíaco. 
 
 
Localização  Área em que ele é mais audível. No entanto,a localização não 
 tem valor absoluto, pois um sopro no foco mitral pode não se 
 originar da valva mitral por exemplo. 
 
 
Irradiação  Desloca-se o estetoscópio em várias direções, a partir do local 
 de maior intensidade do sopro, para determinar sua irradiação. 
 
A irradiação depende da intensidade e da direção da corrente sanguínea. 
 
Intensidade  Sofre influência subjetiva. Escalonada de uma a quatro cruzes 
 (++++) : sopros débeis  moderados  intensos  muito 
 intensos. 
 
Timbre e Tonalidade  Ou "Qualidade do Sopro". Estão relacionados com a 
 velocidade do fluxo e o tipo de defeito causador do 
 turbilhonamento sanguíneo. 
 
 
Podem ser: Suaves: Sopros Fisiológicos e Funcionais 
 Rudes: Estenose Aórtica e Pulmonar 
 Musicais: 
 Aspirativos: Insuficiência Aórtica (alta frequência) 
 Em jato: 
 Granuloso: Estenose Aórtica 
 Ruflar: Estenose Mitral (baixa frequência, bater das asas de aves) 
 
 
Modificações com a fase da Respiração  "Solidariedade funcional entre 
 pulmões e coração." 
 
* Manobra de Rivero- Carvalho  
 
- Sopros do lado direito aumentam 
com a inspiração profunda 
 
-Sopros do lado esquerdo 
aumentam com a expiração 
 
 
 
 
Durante a inspiração vai mais sangue para as câmara direitas devido a 
diminuição da pressão intratorácica, que facilita a chegada de mais sangue 
para este lado. 
 
Obs: Sopro Inocente é quando há um sopro, mas ele não traduz alteração 
estrutural do coração. São sistólicos, de baixa intensidade, suaves, sem 
irradiação, mais audíveis na região pulmonar e mesocárdica. 
 
 
Obs: Estenoses de qualquer valva e coarctação da aorta provocam sopros de 
 barreira. 
 Insuficiências de qualquer valva provocam sopros de refluxo 
 
QUADRO RESUMO 
 
 
 
 
 
Pulsos  A dilatação da aorta, após a sístole ventricular, é transmitida para 
 todo o sistema arterial com uma onda de expansão. Essa 
 expansão periódica constitui o pulso arterial, que são batimentos 
 percebidos pelos dedos ao palpar uma artéria superficial. 
 
 
- Radial - Axilar - Femoral 
- Carotídeo - Braquial - Poplíteo 
- Cubital - Abdominal - Pedioso 
- Subclávio - Das A. ilíacas - Tibial Posterior 
 
 
Características: Estado da parede arterial 
 Frequência 
 Ritmo 
 Amplitude 
 Celeridade 
 Plenitude 
 
 
 A parede normal não apresente tortuosidades e é facilmente depressível. 
É possível encontrar uma parede endurecida, irregular e tortuosa (traqueia de 
passarinho), que é um sinal da vasculopatia arteriosclerose. Não confundir com 
aterosclerose. 
 
No caso da a. radial chama-se 
 Mediosclerose de Monckeberg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Rítmico ou arrítmico 
 
 Grande amplitude (magnus) : Insuficiência aórtica. 
 Pequena amplitude ( parvus) : Estenose aórtica. 
 
 Celeridade é a maior ou menor rapidez com que o pulso atinge o máximo de 
expansão e se retrai. Pulso pode ser medianamente célere, célere ou tardo. 
 
 Plenitude é o volume do pulso. Cheio; medialmente cheio; vazio 
 
 
OUTRAS ANOTAÇÕES (OBTIDAS EM SALA) 
 
1) Palpação do pulso da aorta torácica  Na fúrcula esternal 
2) Na fibrilação atrial a frequência cardíaca é maior que a do pulso. 
 
3) Todos os pulsos periféricos devem ter a mesma frequência do coração. 
 
4) A principal causa da turgescência jugular é ________________________ 
 
5) Ictus Cordis pode não ser palpável em virtude de obesidade, genecomastia, 
derrame pericárdico e enfisema pulmonar. 
 
6) No exame físico do precórdio, o médico deve estar a direita do coração. 
 
7) O turbilhonamento causa sopro e frêmito. Toda vez que tem frêmito, tem 
sopro;mas o sopro pode aparecer isolado. 
 
8) Nas HA sistêmica e pulmonar é a 2ª Bulha que está aumentada. 
 
9) Sopro de Miguel Couto  Sopro da Insuficiência Mitral.