11 Ausculta Cardiaca

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1 @allancarrascod | Propedêutica Médica 
Ausculta Cardiaca 
Focos ou áreas de ausculta 
• Vibrações das estruturas cardíacas
• Ana Paula Tem Medo:
 Aórtico = 2° espaço intercostal direito junto ao esterno
 Pulmonar = 2° espaço intercostal E junto ao esterno
 Tricúspide = base do apêndice xifoide ligeiramente a esquerda
 Mitral = ápice, 4° ou 5° espaço intercostal E, cruzando a linha
hemiclavicular (corresponde ao ictus cordis)
• *Foco aórtico acessório = 3° e 4° espaço intercostal E
• Outras áreas do precórdio e adjacentes = base esternal esquer-
da, borda externa direita, regiões infra e supraclaviculares, regi-
ões laterais do pescoço e região interescapulovertebrais
Como são formados os sons cardiovasculares? 
• Vibrações das estruturas cardíacas
• Turbilhonamento de sangue dentro de cavidades ou vasos
• Propagam-se até a superfície do corpo
• Obedecendo as leis da física (refração, reflexão)
Como são caracterizados os sons cardiovasculares? 
• Intensidade (amplitude)
• Frequência (tonalidade)
• Qualidade (timbre)
• Intensidade (amplitude):
 Quantidade de energia
 “Volume”
 Classificada em +
 1-6+ ou 1-4+
• Frequência (tonalidade):
 Número de vibrações por unidade de tempo
 Medida em Hertz (ciclos por segundo)
 Ouvido humano = 20-20.000 Hz
 Ultrassônicas x infrassônicas não audíveis, mas podem ser
palpáveis
 Tonalidade = percepção auditiva subjetiva
 Baixa frequência (graves = 30-150Hz) = campanula
 Alta frequência (agudos) = diafragma
• Qualidade (timbre):
 som gerado é composto por diversas ondas sonoras (harmô-
nicas)
 A composição gera um timbre
 “Metálico”, “musical”, “aspirativo”
Semiotécnica 
• Lavar as mãos antes e depois de examinar o paciente
• Estetoscópio esquentar caso esteja muito gelado
• Ambiente de ausculta = silencioso
• Posição do paciente e do examinador
 Posição sentada e/ou inclinação do tórax amplifica sons de
valvas semilunares
 Decúbito lateral esquerdo amplifica sons de valva mitral
• Orientação do paciente
• Escolha do receptor adequado
• Aplicação correta do receptor
• Manobras especiais
• Localização 5° espaço intercostal E dentro da linha hemiclavicular
• Extensão 2 cm (1 ½ polpa digital)
• Duração pequena – 1/3 inicial da sístole – amplitude pequena
(não eleva o dedo que palpa nem oferece resistência a com-
pressão digital)
• Mobilidade = desloca-se 2 a 3 cm para esquerda, em decúbito
lateral esquerdo
Bulhas Cardíacas 
• Primeira bulha (B1):
 Fechamento das valvas mitral e tricúspide
 Componente mitral antecede tricúspide
 Vibração de seus componentes
 Coincide com ictus cordis e pulso carotídeo
 Timbre mais grave
 Representação – TUM
 Mais intenso em focos do ápice
 Fim da diástole ventricular e início da sístole ventricular
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• Segunda bulha (B2):
 Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
 Ocorrer depois do pequeno silêncio
 Ser de timbre mais agudo
 Alta frequência
 Ressoar de maneira mais seca.
 Representação – TA
 Fim da sístole ventricular e início da diástole ventricular
 Mais intenso em focos da base
 Desdobrada = ruído corresponde à expressão “TLA”.
 Grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é
observado em quase todas as crianças
• Terceira bulha (B3):
 Vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela
corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o en-
chimento ventricular rápido
 Ruido de baixa frequência (usar campanula)
 Protodiastólico
 Representação – TU
 Achado – característico
 Coração é mais afilado, sangue quando desce desdente o VE
 Pessoas mais longilíneas
 B3 de VD é mais audível no ápice cardíaco, em decúbito late-
ral esquerdo, sem alteração com a inspiração
 B3 de VD é mais audível na borda esternal esquerda baixa e
aumenta com a inspiração profunda
 B3 vem imediatamente após o pulso carotídeo
 Pode não ter significado patológico em crianças e adolescen-
tes
• Quarta bulha (B4):
 Ruido débil
 Telediastólico (pré-sistólico)
 Ocorre no final da diástole – brusca desaceleração do fluxo
sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à mas-
sa sanguínea existente no interior do ventrículo
 Algo patológico
 B4 de VE é a única audível, é mais bem audível no ápice car-
díaco, em decúbito lateral esquerdo, sem alteração com a ins-
piração
 B4 coincide com a sístole atrial e é concomitante com a onda
‘a’ do pulso venoso jugular
 Pode não ter significado patológico em crianças e adolescen-
tes
Localização dos fenômenos e estetoacústicos 
• Todos os sons que se escuta com o estetoscópio
• Protossístole = terço inicial da sístole
• Mesossístole = terço médio da sístole
• Telessístole = terço final da sístole
• Holossístole
• Protodiástole = terço inicial da diástole
• Mesodiástole = terço médio da diástole
• Telediástole = terço final da diástole.
• Holodiástole
Ritmo e frequência cardíaca 
• Duas bulhas = 3 tempos = binário
• Terceiro ruído = 3 tempos = ritmo tríplice
• TUM-TA-TU_TUM-TA-TU_TUM-TA-TU
• Determinar a frequência = contar 1 minuto inteiro.
• Arritmias cardíacas
• Extrassístoles. 
• Ritmos Tríplices:
 Dividem-se em protodiastólicos e présistólicos
 Ritmo de galope = aplicável ao ritmo tríplice por 3a bulha pa-
tológica, lembram o ruído das patas de um cavalo galopando,
PA-TA-TA, ou seja, PA-TA-TA-PA-TA-TA–PA-TA-TA.
Alterações Das Bulhas Cardíacas 
• Alterações da 1° bulha cardíaca:
 Intensidade da 1a bulha cardíaca
o Posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, na
contração ventricular = fator principal
o Quanto mais baixos estiverem os folhetos, maior será o
trajeto a percorrer ao se fecharem e mais intenso será
o ruído.
o Hiperfonese = taquicardia, hipertireoidismo e contrações
prematuras (extrassístoles), estenose mitral, prolapso
de valva mitral = espessura torácica reduzida, estados 
hiperdinâmicos (febre, anemia, exercício) 
o Hipofonese = miocardite, miocardiopatia, miocardioescle-
rose, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca
= obesidade, DPOC, derrame pericárdico, choque cardio-
vascular
 Timbre e tonalidade
o Estenose mitral = valvas rígidas em decorrência da fi-
brose = ruído do seu fechamento = mais intenso, adquire
aguda e timbre metálico
 Desdobramento:
o Discreto assincronismo (normal) na contração dos ven-
trículos.
o Representados por TLUM-TA–TLUM-TA–TLUM-TA.
o Percepção dos 2 componentes (mitral e tricúspide)
o 50% dos indivíduos saudáveis (não varia com respiração)
o Quando muito amplo, maior a chance de significado pato-
lógico
o Bloqueio de condução pelo ramo direto (BRD)
o Retarda contração ventricular e consequentemente fe-
chamento da valva tricúspide
• Alterações da 2° bulha cardíaca:
 Intensidade da 2° bulha cardíaca
o Hiperfonese = hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar
o Hipofonese = estenose aórtica ou pulmonar, hipotensão
 Timbre e tonalidade
o Depende do endurecimento das sigmoides
 Desdobramento
o Buscado na área pulmonar porque ali se ouvem os com-
ponentes aórtico e pulmonar.
o Percepção dos 2 componentes (aórtico e pulmonar)
oMelhor audível em foco pulmonar (percepção melhor do
componente pulmonar)
o Fisiológico (inspiratório)
o Patológico (constante e variável, fixo e paradoxal)
o Representação como TUM-TLA–TUM-TLA–TUM-TLA 
o Desdobramento fixo:
 Bloqueio do ramo direito do feixe de His = estímulo 
chegue atrasado ao lado direito em compa-ração ao 
esquerdo, provocando um assincronismo - 
echamento da valva pulmonar retardado = maior 
enchimento ventricular direito na fase da 
respiração
 Ocorre na expiração e inspiração
 Comunicação intrauricular = aumento de fluxo do 
sangue para o ventrículo direito - sigmoides 
pulmonares se fecham após as sigmoides aórticas 
e o com-ponente pulmonar se atrasa 
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 Grau de desdobramento é o mesmo na espiração e
na inspiração = alterações da pressão intratorácica
durante a respiração não influem no enchimento do
ventrículo direito porque os átrios estão se inter-
comunicando
o Desdobramento invertido/paradoxal: Durante a expiração
 Estenose aórtica - desdobramento ocorre na expi-
ração porque a contração ventricular está prolon-
gada, retardando componente aórtic
 Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His- 
estimulo chega primeiro no coração direito se 
contraindo primeiro e consecutivamente o coração 
esqerdo se contrai depois onde o componente 
pulmonar se adianta e o aortico se fecha depois
o Desdobramento fisiologico = aumento do volume no 
coração direito atrasando o componente pulmonar.
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• Alterações da 3° e 4° bulha cardíaca:
 Em crianças e em adultos jovens, a 3° bulha aparece com
frequência sem que sua ocorrência indique qualquer anormali-
dade.
 3ª bulha patológica = alterações hemodinâmicas ou da própria
estrutura da parede ventricular
 4ª bulha patológica = lesões estenóticas das valvas semiluna-
res (aórtica e pulmonar), a hipertensão arterial, a doença ar-
terial coronariana e as miocardiopatias hipertróficas, ou seja,
todas as situações em que há diminuição da complacência
ventricular.
Sopros 
• Fisiopatologia
 Alteração do padrão laminar do fluxo sanguíneo
 Resultando em turbulência
 Orifícios restritivos (estenoses e insuficiências valvares)
 Hiperfluxos transvalvares (comunicações entre câmaras car-
díacas ou estados hiperdinâmicos)
 Alterações de lumen vascular (obstruções e dilatações arteri-
ais)
• Fase do ciclo cardíaco:
 Sopros sistólicos:
o Sopro sistólico de ejeção = após a 1° bulha, intervalo que
corresponde à fase de contração isovolumétrica
o Sopro sistólico de regurgitação = audível desde o início da
sístole; por isso aparece com a 1° bulha
o Patologias = Estenose/esclerose aórtica, Estenose pul-
monar, Insuficiência mitral, Insuficiência tricúspide, Hiper-
fluxo pelas valvas semilunares (exercício, febre, anemia,
hipertireoidismo, gravidez, CIA), Inocentes e Comunica-
ções intraventriculares
 Sopros diastólicos.:
o Durante a diástole
o Classificados = protodiastólicos, mesodiastólicos e teledi-
astólicos ou présistólicos.
o Patolgoas = Insuficiência aórtica, Insuficiência pulmonar,
stenose mitral, Estenose tricúspide, Hiperfluxo pelas val-
vas atrioventriculares (CIA, CIV, PCA, insuficiências mi-
trais e tricúspide graves)
o Sempre patológico
 Sopros sistodiastólicos ou contínuos.:
o Ouvidos durante toda a sístole e a diástole
o Sem interrupção
o Recobrindo e mascarando a 1° e a 2ª bulha.
o Patologias = Persistência do canal arterial, Janela aorto-
pulmonar e Fístulas arterio-venosas
• Duração
 Sopro Protossistólico
 Sopro Mesossistólico
 Sopro Telessistólico
 Sopro Holossistólico
 Sopro Protomesossistólico
 Sopro Mesotelessistólico
 Sopro Protodiastólico
 Sopro Mesodiastólico
 Sopro Telediastólico
 Sopro Holodiastólico
• Localização
 Área em que é mais audível
 Pontos de referência = áreas de ausculta e demais regiões
• Irradiação:
 Desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções
para determinar sua irradiação
 Corrente sanguínea e a intensidade interferem na irradiação
Mitral: axilar, dorso
 Tricúspide: região epigástrica
 Aórtico: fúrcula, carótida
• Intensidade:
 Fatores que interferem:
o Distância da turbulência ao local de ausculta
o Velocidade do sangue
o Direção do fluxo
o Condições encontradas na transmissão até a superfície
do tórax (espessura torácica, derrames)
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 Classifica-se em 6 graus (+)+ = sopros débeis, audíveis quando 
se ausculta com atenção e em ambiente silencioso
o 1+ = exige muito esforço e concentração, porém 
detectável, às vezes só com manobras é eviden-ciado
o 2+ = identificação sem muito esforço por observador 
experiente
o 3+ = identificação fácil, mas não intenso
o 4+ = intenso
o 5+ = muito intenso
o 6+ = audível sem contato direto do estetoscópio
• Timbre:
 Suave
 Rude
 Musical
 Aspirativo
 Em jato de vapor
 Granuloso
 Piante
 Espectro de harmônicas,
 Ruflar.
• Tonalidade/frequência:
 Velocidade do sangue
 Baixa frequência (graves): 20-200Hz
 Alta frequência (agudos): > 200Hz
• Configuração:
 Variação da intensidade ao longo do tempo
 Crescendo = intensidade aumenta progressivamente
 Decrescendo = intensidade reduz progressivamente
 Crescendo-decrescendo (em diamante) = intensidade aumenta
até um pico e depois reduz
 Plateau = intensidade constante
• Relação com a respiração:
 Respiração influencia sopros originados nas câmaras direitas
 Sinal de Rivero-Carvalho
 Inspiração profunda aumenta o retorno venoso
 Aumento da intensidade do sopro
 Expiração
 Inspiração:
Atrito Pericárdico 
• Ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perde-
ram suas características normais. 
• Causa mais frequente = pericardite fibrinosa, quando os folhetos
desta serosa se tornam espessos e rugosos.
• Situação no ciclo cardíaco.
 Não coincide exatamente com nenhuma das fases do ciclo
cardíaco
 Podendo ser ouvido na sístole quanto na diástole
 Não mantém relação fixa com as bulhas
 Às vezes dá a sensação de ser independente dos ruídos pro-
duzidos no coração
 Habitualmente contínuo, com reforço sistólico
 Algumas condições, restringe-se à sístole.
• Localização.
 entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda
• Irradiação:
 não se propaga
 mesmo quando intenso = área de audibilidade é bastante res-
trita.
• Intensidade:
 Varia muito de intensidade e a simples mudança de posição
podem alterá-la.
• Timbre e tonalidade:
 extremamente variáveis
 podendo ter caráter musical ou assemelhar-se a um sopro.
 comparação = ruído que se obtém ao friccionar-se um couro
novo.