19-teste_+sensibilidade_bacterias_gram_negativas_eliete

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Teste de Sensibilidade em Bactérias Gram-Negativas 
Dra. Eliete Aguiar de Miranda Frigatto
Laboratório Central - Hospital São Paulo
UNIFESP - EPM
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O
Anel -lactâmico
Sítio de ação da -lactamase 
GRUPOS:
 Penicilina
 Cefalosporinas
 Monobactâmicos: aztreonam
 Carbapenêmicos: imipenem, meropenem, ertapenem
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1a. Geração
Cefazolina (ancef, kefzol)
Cefalotina
2a. Geração
Cefamandol (mandol) Cefonicid (monocid) Cefotetan (cefotan) Cefoxitina (mefoxin) Cefuroxima (zinacef)
3a. Geração
Cefoperazon(cefobid) Cefotaxima (claforan) Ceftazidima (fortaz, tazicef) Ceftizoxima (cefizox) Ceftriaxona (rocephin)
4a. Geração
Cefepima (maxipim)
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 MONOBACTÂMICOS: 
 AZTREONAM (+ Cilastatina sódica) : Azactam 
 Sinergismo: Aminoglicosídeos, clindamicina, metronidazol.
 CARBAPENÊMICOS:
 IMIPENEM (+ Cilastatina sódica)	 Primaxin (i.v)
						 Tienam
 MEROPENEM: Meronem
 - Atividade comparável com clindamicina e metronidazol
 ERTAPENEM:
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AMINOGLICOSÍDEOS:
Gentamicina, Amicacina, Tobramicina, Netilmicina, Kanamicina 
 e Estreptomicina. 
TETRACICLINAS:
Tetraciclina, Doxaciclina e Minociclina.
FLUOQUINOLONAS:
Ciprofloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina, 
 Lomefloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina,
 Ácido Nalidíxico.
 
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NITROFURANTOÍNAS:
 Nitrofurantoína.
 CLORANFENICOL:
Cloranfenicol.
SULFAS:
Sulfonamidas, Sulfametoxazol/Trimetoprim
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Penicilinas/Inibidores de 
Beta-lactamases
Unasyn
Zosyn
Timentin
Piperacilina/Tazobactam
Ampicilina/Sulbactam
Ticarcilina/Ác. clavulânico
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RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS
Natural ou intrínseca
Aeróbios
Anaeróbios
aminoglicosídeos
Adquirida
Cromossômica
Mutação de genes
Resistência é transmitida da célula-mãe para célula-filha
Plasmidial
Transmissível
Resistência múltipla
Produção: ß-lactamases, fosfotransferases, hidrolases, redutases.
Metronidazol
Quinolonas
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 RESISTÊNCIA NATURAL
ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
Enterobacteriaceae  Penicilina G, glicopeptídeos, macrolídeos, 
 clindamicina, linezolida, estreptograminas 
 e mupirocin.
Enterobacter spp.,  Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + ác 
 C. freundii clavulânico, 1ª geração de cefalosporinas, 
 cefoxitina, cefotetan e cefuroxima.
Klebsiella spp .,  Ampicilina, amoxacilina, carbenicilina e
 Citrobacter diversus ticarcilina 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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 RESISTÊNCIA NATURAL
ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
M. morganii  Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + ác
 clavulânico, 1ª geração de cefalosporinas, 
 cefuroxima, polimixina, colistina e 
 nitrofurantoína. 
Providencia spp  Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + ác 
 clavulânico, 1ª geração de cefalosporinas, 
 netilmicina, tobramicina, nitrofurantoína,
 cefuroxima, gentamicina, polimixina e 
 colistina.
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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 RESISTÊNCIA NATURAL
ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
Proteus mirabilis  Colistina, polimixina, nitrofurantoína 
 e tetraciclina.
Proteus vulgaris  Ampicilina, amoxacilina, cefuroxima, 
 colistina, polimixina e nitrofurantoína, 
 1ª geração de cefalosporinas e 
 tetraciclinas.
 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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 RESISTÊNCIA NATURAL
ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
Serratia marcescens  Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + 
 clavulânico, 1ª geração de 
 cefalosporinas, cefuroxima, colistina 
 polimixina, cefoxitina e nitrofurantoína.
 
Serratia spp  Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + 
 ác.clavulânico, cefuroxima, colistina, 
 1ª geração de cefalosporinas e 
 polimixinas.
 
 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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 RESISTÊNCIA NATURAL
ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
A. baumannii  Ampicilina, amoxacilina, 1ª geração de 
 cefalosporinas. 
 
P. aeruginosa  Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + ác 
 clavulânico, 1ª e 2ª gerações de cefalosporinas
 cefotaxima, ácido nalidíxico, 
 ácido pipemídico, tetraciclina, kanamicina,
 cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprim. 
 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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 RESISTÊNCIA NATURAL
ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
S. malthophilia  Todos os -lactâmicos (exceto ticarcilina com 
 ác. Clavulânico), aminoglicosídeos e 				 carbapenens. 
 
B. cepacia  Ampicilina, amoxacilina, 1ª e 2ª geração 
 cefalosporinas,
colistina, polimixina, 
 aminoglicosídeos, quinolonas.
 
 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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 RESISTÊNCIA NATURAL
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA”
CEFALOTINA
Enterobacteriaceae
Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Providência spp.
M. morganii
P. penneri
Serratia spp.
Yersinia enterocolítica
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA”
CEFOXITINA
Enterobacteriaceae
 Serratia marcescens
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA”
Amoxacilina / Á.clavulânico
 Enterobacteriaceae
Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Providência spp.
Serratia spp.
M. morganii 
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RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS
Natural ou intrínseca
Aeróbios
Anaeróbios
aminoglicosídeos
Adquirida
Cromossômica
Mutação de genes
Resistência é transmitida da célula-mãe para célula-filha
Plasmidial
Transmissível
Resistência múltipla
Produção: ß-lactamases, fosfotransferases, hidrolases, redutases.
Metronidazol
Quinolonas
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Genética da Resistência Bacteriana
 				
Opal et al. In Mandell, 2000
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Resistência Bacteriana a Antimicrobianos
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Mecanismo normal:
memb. externa
Porina
peptideoglicano
membrana citoplasmática
espaço periplásmico
B-lactâmico
PBP
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
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Mecanismos de Resistência 
a Antimicrobianos
Alteração do sítio de ação
Beta-lactâmicos 
Glicopeptídeos
Quinolonas
Macrolídeos, aminoglicosídeos (alto grau) 
Degradação da droga
Beta-lactâmicos
Aminoglicosídeos, cloranfenicol 
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano 
Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-negativos
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
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Mecanismos de Resistência a Antimicrobianos
Alteração do sítio de ação
Alto grau de resistência - altos MICs
 Resistência cruzada a outras drogas da mesma classe
Degradação da droga
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano 
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
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 Alteração do Alvo:
memb. externa
Porina
peptideoglicano
membrana citoplasmática
espaço periplásmico
B-lactâmico
PBP
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
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Mecanismos de Resistência 
a Antimicrobianos
Alteração do sítio de ação
Degradação da droga
A bactéria produz enzimas que degradam o antimicrobiano
Níveis variados de resistência: depende da quantidade e potência da enzima produzida
Maior variação do perfil de sensibilidade a drogas de uma mesma classe: Sensibilidade a um -lactâmico e resistência a outro .
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
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 Produção de enzimas inativadoras:
memb. externa
Porina
peptideoglicano
membrana citoplasmática
espaço periplásmico
B-lactâmico
PBP
B-lactamase
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
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Mecanismos de Resistência 
a Antimicrobianos
Degradação da droga
Alteração do sítio de ação
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano
Diminuição da permeabilidade - perda de porinas
Efluxo ativo - Eliminação da droga por bombas dependentes de energia
Baixo grau de resistência
Não respeita classe de antimicrobianos
Normalmente associado a outros mecanismos
Responsável pela menor sensibilidade intrínseca de algumas espécies (BGN-NF)
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
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 Impermeabilidade da membrana:
memb. externa
Porina
peptideoglicano
membrana citoplasmática
espaço periplásmico
B-lactâmico
PBP
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
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 Efluxo ativo
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
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Resistência mediada por efluxo ativo
Eliminação da droga por bombas dependentes de energia
Baixo grau de resistência 
Normalmente associado a outros mecanismos
Não respeita classe de antimicrobiano: resistência cruzada “aleatória”
Resistência intrínseca
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 CLINICAL LABORATORY STANDARDS INSTITUTE 
(CLSI – ANTIGO NCCLS)
Organização internacional, interdisciplinar e educacional que promove o desenvolvimento e a ampla utilização de normas e procedimentos laboratoriais padronizados.
 A subcomissão do CLSI é composta de representantes de profissões, do governo e indústria, incluindo laboratórios de microbiologia, educadores, farmacêuticos, etc.
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CLINICAL LABORATORY STANDARDS
 INSTITUTE (CLSI)
Recomendações na escolha dos antimicrobianos
 Padronização das técnicas 
 Critérios para a interpretação dos resultados
 Parâmetros para o controle qualidade do teste.
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Avaliação da Sensibilidade 
Enterobactérias
 Ágar Müeller-Hinton 
 Inóculo  método de crescimento e suspensão direta 
 Incubação	 35  2oC em atm. ambiente
 Leitura	 16 a 18h
 Controle de qualidade	 E.coli ATTC* 25922 
				 E.coli ATTC* 35218 
CLSI , M100-S15 tabela 2A, 2005
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Enterobactérias 	
AMICACINA		
AMPICILINA	
AMPICILINA/Sulbactam
AZTREONAM	
CEFALOTINA		
CEFEPIMA		
CEFTAZIDIME		
CEFOXITINA		
CEFTRIAXONA		
CIPROFLOXACINA		
GENTAMICINA		
IMIPENEM		
PIPERACILINA/Tazobactam	
SULFA/TRIMET		
TICARCILINA/Ác.clavulânico
Cefotaxima
Meropenem
Levofloxacina
Amoxacilina
Amoxacilina/ác.clavulânico
CLSI, M100-S15 Tabela 2A, 2005
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Enterobactérias
Sugestão para o antibiograma 	
1- AMPICILINA
2- AMOXACILINA/ÁC. Clav.
3- PIPERACILINA/TAZ.
4- CEFALOTINA
5- CEFOXITINA
6- CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA 
7- CEFTAZIDIMA
8- CEFEPIMA
9- IMIPENEM
10- CIPROFLOXACINA
11- SMX/TMP
12- AMICACINA
6
2
30 mm
7
8
9
25-30 mm
1
3
4
5
10
12
11
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AMPC / ESBL
CESP
Cromossômica
Induzível
Cefoxitina R
Hidrolizam: aztreonam, cefalosporinas ( 1ª,2ª, 3ª), e penicilinas;
Não são inibidas por inibidores -lactamases ;
Carbapenens e cefepima.
E. coli, K pneumoniae, K. oxytoca e P. mirabilis
Plasmidial
Cefoxitina S
Hidrolizam: aztreonam, cefalosporinas ( 1ª, 3ª e 4ª) e penicilinas;
Inibidas por inibidores de -lactamases;
Carbapenens.
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Teste de indução de-lactamases 
do Grupo 1 (AmpC)
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DETECÇÃO DE AMOSTRAS PRODUTORAS DE ESBL
Disco -aproximação
Helio Sader - LEMC
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Avaliação da Sensibilidade 
P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
S. maltophilia B. cepacia
 Ágar Müeller-Hinton 
 Inóculo	 método do crescimento ou suspensão direta 
 Incubação	 35  2oC em atm. ambiente
 Leitura	 16 a 18h / 20 a 24h
 Controle de qualidade	  Ps. aeruginosa
ATTC* 27853 
				  E.coli ATTC* 35218 
 	 E.coli ATTC*25922 
CLSI , M100 - S15 tabela 2B, 2005
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 Pseudomonas aeruginosa / 
Acinetobacter spp.
Sugestão para o antibiograma 
1- AMPICILINA/SULBACTAM
2- PIPERACILINA/TAZOBACTAM
3- AZTREONAM
4- CEFTAZIDIMA
5- CEFEPIMA
6- IMIPENEM
7- MEROPENEM
8- POLIMIXINA
9- AMICACINA
10- CIPROFLOXACINA
11- MINOCICLINA
12- SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM
Pode ser reportado quando a cepa for resistente.
Utilizado somente para Acinetobacter spp
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Avaliação da Sensibilidade Stenotrophomonas maltophilia
Sulfametoxazol –Trimetoprim
Levofloxacina
Minociclina
 CLSI - M100-S15 Tabela 2B, 2005
Disco-Difusão
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Avaliação da Sensibilidade Burkholderia cepacia
Disco-Difusão
Ceftazidima
Meropenem
Minociclina
Sulfametoxazol –Trimetoprim
NCCLS 2005 - M100-S15 Tabela 2B
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Surgimento de Resistência
Combinações Antibióticos / Organismos 
ORGANISMOS ANTIBIÓTICOS
P. aeruginosa 
				 Terapia antimicrobiana prolongada 			 com qualquer antimicrobiano. 
 
B. cepacia 
 
 
 
 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
NCCLS 2005 - M100-S15 Tabela 2B
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Surgimento de Resistência
Combinações Antibióticos / Organismos 
ORGANISMOS ANTIBIÓTICOS
Enterobacter, Citrobacter,  Todas as cefalosporinas de 
 Serratia,Morganella 3ª geração.
 
Serratia marcescens  Netilmicina, tobramicina, 
 amicacina e kanamicina. 
E. coli, K. pneumoniae ESBL +  Cefamicinas
 
 
 
 
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
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SUGESTÕES PARA VERIFICAÇÃO DO 
TESTE DE SENSIBILIDADE E 
IDENTIFICAÇÃO DO MICRORGANISMO
ORGANISMOS FENÓTIPO INCOMUM
Enterobacteriaceae  Carbapenem R ou I
C. freundii  Ampicilina, Cefalotina S
Enterobacter spp  Ampicilina, Cefalotina S
Serratia marcescens  Ampicilina, Cefalotina S
Klebsiella spp  Ampicilina S
Proteus vulgaris  Ampicilina S
Providencia spp  Ampicilina S
S. maltophilia  Carbapenem S e SMX/TMP R 
P. aeruginosa e 	  Polimixinas R 
	Acinetobacter spp. 
 
 
 
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MUITO OBRIGADA
efrigatto@ig.com.brl.com