Exames complementares e laboratoriais

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Aula 3: Exames de laboratório e imagem
 
 
Sueny Monarin
* as informações em itálico foram retiradas do livro Cecil, 23º edição
 Os exames complementares orientam a conduta terapêutica, 
depois que se elencou as hipóteses diagnósticas, deve-se determinar o 
diagnóstico para definir a conduta, dessa forma quando a anamnese e o 
exame físico não são capazes de responder ao questionamento clínico, é 
necessário a informação dos exames complementares. Porém, o valor do 
exame depende do estado geral do paciente.
 A importância do exame está nas informações de forma, 
localização e função do órgão estudado, que devem ser correlacionadas 
com os dados clínicos.
EXAMES LABORATORIAIS
Creatinina plasmática: 
• Avalia a função renal, pois a sua metabolização necessita de uma 
alta taxa de filtração glomerular, dessa forma é capaz de dar uma noção 
de como está a filtração glomerular;
• É um produto do metabolismo da fosfocreatina muscular, relacionada 
ao metabolismo proteico.
• Algumas situações influenciam os níveis plasmáticos de creatinina, 
como por exemplo: aumento da ingestão de carnes, rabdomiólise, 
ingestão de medicamentos (cimetidina, espirinolactona, trimetoprim).
• A faixa normal de creatinina sérica é de 0,6 a 1,0 mg/dl em mulheres 
e de 0,8 a 1,3mg/dl em homens;
• É uma prova rápida, portanto útil em situações de urgência.
Clearance de creatinina:
• Avalia função renal de forma mais fidedigna do que a creatinina 
sérica;
• Pode se calcular a depuração da creatinina a partir dos seus níveis 
séricos utilizando a fórmula de Cockcroft-Gault:
depuração da creatinina: [(140-idade)x (peso em kg)/ 72 x creatinina sérica 
(mg/dl)] x (0.85 para as mulheres)
• A fórmula para calcular a depuração da creatinina é:
C/Cr= Cr urinária x V/Cr plasmática
C/Cr é a depuração da creatinina; Cr urinária é a concentração urinária de 
creatinina; V é o fluxo urinário; e Cr plasmática é a concentração 
plasmática de creatinina.
• A depuração da creatinina é frequentemente calculada utilizando-se 
uma amostra de urina de 24h para a determinação da concentração de 
creatinina. O paciente deve ser orientado a descartar a primeira urina da 
manhã antes de iniciar a coleta e concluí-la no dia seguinte, incluindo a 
primeira urina da manhã.
• Varia de acordo com: idade, doenças renais crônicas, quantidade de 
massa muscular, filtração glomerular, dentre outras.
• É muito importante relacionar o clearance com outros dados, como a 
queixa clínica e os níveis dos metabólicos, pois a partir dessas 
informações é possível determinar a indicação de diálise ou perceber um 
agravo, uma doença cronificando.
Uréia
• Muita lábil;
• Produto final do metabolismo nitrogenado e a sua concentração 
plasmática depende de muitos fatores que afetam o metabolismo do 
nitrogênio: ingesta calórica e protéica, catabolismo protéico aumentado, 
trauma, infecções e febre, uso de corticosteróides, absorção de sangue 
do trato gastrointestinal depleção do espaço extracelular e ingesta de 
quantidades excessivas de proteínas. Desta forma, a concentração 
plasmática de uréia pode variar muito, sem que haja alteração do 
clearance de uréia.
Sódio
• Valor de referência sérico: 135-145 mEq/L;
• A excreção de sódio na presença de oligúria e insuficiência renal 
aguda frequentemente fornece dados quanto `a adequação da função 
tubular. 
• Fração de excreção de sódio:
Fe Na: (Na urinário/Na plasmático) / (Cr urinária/Cr plasmática) x100
Na corresponde `a concentração de sódio (mmol/L) e Cr indica a 
concentração de creatinina em mmol/L. 
• No caso de oligúria, uma FeNa inferior a 1% frequentemente indica 
azotemia pré-renal, enquanto um valor acima de 1% indica insuficiência 
renal intrínseca, porém a FeNa deve ser analisada no contexto clínico, já 
que pode ser baixa ou alta em um indivíduo normal ou em paciente com 
doença renal crônica.
• Oligúria é caracterizada por uma diurese menor do que 400 ml/ dia, 
já a anúria é a ausência de diurese, e podem ser causadas por: 
dificuldade de filtração, obstrução ou ambos. A depleção do espaço 
extracelular é compensada com oligúria, e em casos extremos com 
anúria. Essa depleção pode ser causada por perda de volume ou sepse, 
além de cálculos, diarréia, uso de diurético e doenças de adernais. 
Dessa forma, deve-se repor volume, pois não produz urina, porque não 
tem filtração. Os sintomas vão desde boca seca a hipotensão 
ortostática, podendo causar também perda de consciência.
• A importância de analisar o sódio é analisar a quantidade de água: 
concentração de sódio alta, está "faltando" água; concentração de sódio 
baixa, está "sobrando" água.
Potássio
• Os níveis séricos normais variam entre 3,5 a 5 mEq/L, e suas 
alterações podem ser decorrentes de disfunções renais. 
• A hipopotassemia está relacionada a: ingestão insuficiente, perdas 
gastrointestinais ou urinárias. É necessário a reposição, através da 
hidratação.
• Já a hipercalemia normalmente é causada por IRA e grandes 
traumas. 
• As alterações dos níveis sérios devem ser corrigidas, principalmente 
quando acima de 7! Na filtração glomerular há alta liberação de 
potássio, portanto em níveis acima de 7 indica que não está havendo 
filtração, o que pode estar relacionada a uma IRA ou IRC. Em 
decorrência disso pode haver arritmia cardíaca, o que é um indicador de 
diálise (IRA ou IRC agudizada).
• Uma diminuição de 0,6 mEq/L nos níveis de potássio causa um 
aumento de 0,1 no pH.
Cálcio
• Cálculos devem ser investigados!
• A hipercalcemia está relacionada a absorção intestinal, 
armazenamento ósseo e excreção renal do cálcio.
• Em casos de hipercalcemia, não é necessário fazer restrição de 
cálcio, se há uma hidratação adequada. A restrição é mais prejudicial 
principalmente em mulheres pós-menopausa, pois está relacionada a 
osteoporose.
Urinálise: É uma avaliação qualitativa.
Características da amostra:
1.Cor: normal- amarelo citrino
Urina avermelhada pode ser causado por hematúria, medicamentos ou 
beterraba. 
Se a bile estiver amarronada pode ser devido a hematúria também.
* Não achei outra tabela, tive que tirar foto do livro haha
2.Transparência: cristalino (normal), pois é um ultrafiltrado do plasma.
Se está turva, é devido a algum elemento que causa a turgidez, como: 
fosfatúria, piúria, quilúria, bacteriúria, presença de células de defesa.
3.Densidade: 
A densidade da urina pode estar aumentada pela presença elevada de 
solutos ou por moléculas de alto peso molecular, como a glicose ou os 
meios de contraste. 
Existe uma relação linear entre a densidade e a osmolalidade, a não ser 
que haja glicosúria ou excreção de meios de contraste, quando então a 
densidade se torna mais elevada. 
Uma densidade fixa de 1,010 é característica de doença renal crônica.
4.Osmolaridade: concentração de soluto na urina.
É necessário conhecer o estado de hidratação do paciente, pois pode 
estar hipo ou hiperosmolar. A partir disso, é possível fazer uma plano 
terapêutico para esse paciente.
5.pH: normal- 4,5 a 8
alcalina: >6,5- pode ser causada por acidose tubular renal, presença de 
bactérias, como infecção por Proteus sp. e E. coli. 
ácida: <6- pode ser causada pela eliminação excessiva de ácido único 
(esse dado deve ser analisado).
O pH da urina inapropriadamente alto, na presença de acidose metabólica 
sistêmica sem diferença aniônica, pode ser observado em certas formasde acidose tubular renal (ATR). Na ATR proximal, o pH urinário encontra-
se elevado até que seja alcançado o limiar tubular para o bicarbonato, que 
é reajustado e o pH urinário volta para 5 (pH habitual de urina). Na ATR 
distal, verifica-se habitualmente uma incapacidade de criar um gradiente 
suficiente para a excreção de do íon hidrogênio, de modo que o pH 
urinário é sempre maior que 5,5.
6.Avaliação do nitrito:
A esterase leucocitária promove a transformação de nitrato em nitrito, essa 
presente em bactérias. Dessa forma, possue valor preditivo positivo para 
BGN, que possuem essa caraterística.
Além disso, a partir da esterase leucocitária é possível avaliar a presença 
de leucócitos. Se há leucócitos na urina é possível que haja infecção 
(associada a presença de bactérias) ou corpo estranho/cálculo (na 
ausência de bactérias).
7.Glicose
Pode ser utilizada como um screening para diabetes, possue uma 
especificidade de 98% e sensibilidade de 17%.
A glicemia "passa" pela filtração glomerular, para começar a ter glicosúria 
significativa e perceptível ao exame de urina, o nível sérico deve ser maior 
que 180 mg/dl.
Para classificar como diabetes, os níveis de glicose devem estar igual ou 
acima de 100 mg/dl.
Pode haver aumento da glicosúria por diabetes ou tubulopatias. Na 
gravidez também ocorre glicosúria, pois há uma alteração do limiar tubular 
para a reabsorção da glicose.
Pode haver falsos-negativos devido a ingestão de medicamentos como: 
AAS, cefalosporinas e vitamina C.
8.Proteínas
A proteinúria, na forma de albuminúria, superior a 3,5g em 24 horas indica 
doença glomerular. Em certas ocasiões, a proteinúria de transbordamento 
de proteínas de baixo peso molecular, como as cadeias leves da 
proteinúria de Bence Jones, pode ser maior do que 3,5 g/dia sem que haja 
qualquer manifestação ou implicação de síndrome nefrótica.
Para avaliar a albumina deve-se fazer um exame chamado 
microalbuminúria, que é realizado durante 24h. Para a coleta deve-se 
descartar a primeira urina da manhã e coletar a urina nas próximas 24 
horas, incluindo a primeira micção do dia seguinte. No exame, a presença 
de 1+ está correlacionada a cerca de 30 mg/dl de albuminúria, enquanto 
uma proteína 3+ correlaciona-se a níveis acima de 500 mg/dl.
Se for encontrado proteínas na urina é devido a lesão do "filtro" renal, 
portanto as causas podem ser tubulopatias, glomerulopatias.
O paciente refere que a urina "espuma", isto se deve ao fato de a 
albumina ter um alto peso molecular.
9.Células sanguíneas
A presença de pequenas quantidades é normal, devido a lesões de uretra 
ou ao urotélio que se renova.
A presença de células sangüíneas no exame de urina é positivo, quando 
há 3 a 5 células/ campo.
Uso de anticoagulante estimula o sangramento em lesões pré-existentes, 
mas é muito raro causar sangramentos espontâneos. É comum nessa 
situação haver uma litíase ou tumor, que esteja causando o sangramento.
É necessário analisar o formato da hemácea, se for normal, 
provavelmente o sangramento é decorrente do sistema coletor para baixo. 
Já a hemácea dismórfica normalmente é proveniente de sangramentos do 
parênquima renal.
É muito importante avaliar se a hematúria é macro ou microscópica.
Pode ser necessário exames de imagem nesse caso.
10.Cilíndros
Alguns são fisiológicos, outros patológicos.
É possível fazer a distinção entre nefropatia primária e doenças do trato 
urinário baixo. Por exemplo, o cilindro hemático é produzido na arquitetura 
renal, portanto é causado por uma nefropatia primária.
Os cilindros hialinos são cilindros de proteínas de Tamm- Horsfall 
formados normalmente e que aparecem em números aumentados após o 
exercício.
Os cilindros granulosos são cilindros de células tubulares degeneradas, 
que são observadas na presença de lesão tubular. 
Os cilindros granulosos pigmentados são observados na rabdomiólise com 
mioglobinúria e, raramente, na hemoglobinúria.
Os cilindros hemáticos estão presentes na glomerulonefrite, 
principalmente aguda.
Os cilindros leucocitários são comumente observados na pielonefrite e nas 
infecções não bacterianas agudas e crônicas.
Os cilindros de células tubulares são observados na presença de qualquer 
lesão tubular aguda, e constituem os cilindros predominantes na necrose 
tubular aguda isquêmica.
11.Cristais
Não é patológico, quando é um achado isolado.
Certos cristais, como os cristais observados na cistinúria, são sempre 
anormais. Outros como os cristais de oxalato de cálcio, podem constituir 
um achado normal ou podem ser evidência de insuficiência renal aguda ou 
hipocalemia.
Os cristais de ácido úrico, urato de sódio e amorfos de fosfato de cálcio 
são comuns e não tem nenhum significado patológico.
12. Corpos cetônicos
Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em jejum prolongado e 
cetoacidose alcoólica ou diabética. Geralmente são detectados através de 
uma reação com nitroprussiato.
13. Bilirrubina e urobilinogênio
Apenas a bilirrubina conjugada (direta) é hidrossolúvel e passa para a 
urina.
Na estase biliar por obstrução ou drogas, a pesquisa de bilirrubina na urina 
é positiva.
Urobilinogênio urinário ausente na urina é observado em pacientes com 
icterícia obstrutiva, enquanto níveis elevados encontram-se nos estados 
hemofílicos e na hemorragia digestiva.
EXAMES DE IMAGEM: 
Melhorou muito o diagnóstico
Muito utilizados, pois são capazes de localizar forma, função e localização, 
por exemplos de cálculos.
Raio-X: É possível a visualização de cálculos de cálcio e alterações 
anatômicas que predispõem o cálculo ( por exemplo: estenose 
pieloureteral).
A pelve renal está na altura de L2-L3. No Rx deve-se seguir a linha do 
músculo psoas, pois o ureter repousa sobre ele, portanto segue-se o 
trajeto do ureter e analisa se há calcificações. Para que seja possível 
enxergar isso, é necessário um preparo intestinal.
Urografia excretora
Permite a visualização de todo o trato urinário, especialmente a parte 
revestida pelo urotélio (cálices, pelve, ureter e bexiga). 
Proporciona informações anatômicas e funcionais.
É realizada através de uma radiografia simples, seguida da infusão de 50 
a 100 ml de contraste venoso em bolus e a partir de então, imagens 
seriadas para que seja observado o padrão de eliminação de contraste 
pelos rins.
Pielografia
Se a via urinária for acessada por um cateter, e o contraste for injetado lá 
dentro, isto é uma pielografia. Se o contraste for injetado no rim é uma 
pielografia anterógrada, se for pelo ureter é um pielografia retrógrada. O 
contraste pode ser injetado na uretra também, o que será uma 
uretrocistografia miccional, utilizada para o estudo das alterações uretrais 
e vésico-ureterais, como o refluxo vésico- ureteral, ureterocele, divertículos 
de bexiga, incontinência, dentre outros.
Ultrassonografia
O órgão tem uma refringência, que depende da quantidade de água 
presente.
Pode ser US simples ou associada ao doppler. 
Na US, o líquido é preto e o sistema coletor não é possível de ser 
visualizado, pois está colabado. Se for possível visualizar o sistema coletor 
provavelmente há um processo obstrutivo, que distende o sistema e assim 
é possível observar a urina dentro dele.
É muito utilizado, pois não tem radiação, é barato, fácil, disponível.
Muito utilizado para a avaliação de parênquima: rim, próstata (avalia 
tamanho, se for feita transretal é possível visualizar nódulos), testículos, 
vias urinárias. Se for utilizado em conjunto com o doppler é possível 
avaliar torção de testículos, e o diagnóstico é dado quando não há fluxo 
sangüíneo em região testicular. 
O US pode guiar alguns procedimentos, como a biópsia de próstata.
É possível a visualização de cálculos, pois há a caraterística de sombra 
acústica, pelo fato de o cálculo impedir a passagem do som.
Urotomografia: padrão-ouro para a análise de cálculos.
Se houver umasituação de urgência, não deve-se pedir com contraste, 
pois a função renal do paciente não é conhecida, e com a densidade do 
cálcio, é possível identificá-lo mesmo sem contraste.
A maioria dos cálculos são formados por cristais de cálcio, dessa forma 
cerca de 95% dos cálculos são radiopacos.
É possível a visualização de todo o sistema coletor, pois o cálculo causa 
dilatação.
Deve ser utilizada com cautela, devia `a radiação.
O contraste pode ser utilizado em: litíase obstrutiva com função renal 
normal, pois o contraste possibilita a análise da anatomia, o que ajuda no 
planejamento cirúrgico; hematúria; massas renais (TC mais sensível do 
US nesse caso- a TC proporciona os valores de densidade e o padrão 
vascular do órgão).
Os tumores renais podem ser avaliados utilizando TC contrastada.
RM 
Avaliação de tumores renais. 
Associada com testes funcionais como a colina: Câncer de próstata tem 
tropismo pela colina.
É feita então uma seqüência de imagens para análise da absorção da 
colina, possibilitando assim o diagnóstico de Ca de próstata.
Teste de colina +: Ca próstata
Cintilografia renal: realizada através da injeção de um radiofármaco
DMSA: estática- determina a porcentagem da qual o rim é responsável 
pela filtração. A principal aplicação do exame está na avaliação de 
cicatrizes renais.
Quando a porcentagem de funcionamento está abaixo de 20%, deve ser 
começar a pensar em retirar o rim.
DTPA: dinâmica- demonstra como o rim concentra e depura- avalia função 
renal e padrão de perfusão. Disponibiliza uma curva de eliminação do 
radiofármaco, que demonstra o padrão de funcionamento de 
esvaziamento. É capaz de demonstrar pontos de obstrução.
Angiografia renal
Exame padrão para avaliação da estenose da artéria renal. É também 
utilizada na avaliação de malformações arteriovenosas, poliarterite nodosa 
e outras lesões vasculares dos rins. 
O exame é invasivo, utiliza meio de contraste iodado e apresenta um 
pequeno risco de doença ateroembólica.
Biópsia renal
Representa um valioso instrumento na avaliação da doença renal.
São realizadas em sua maioria por via percutânea, orientada por US em 
tempo real ou TC. Recentemente a abordagem transjugular está sendo 
utilizada em pacientes com elevado risco de sangramento.
O risco de sangramento é de 1 a 2% em pacientes sem coagulopatias.
As indicações são:
1. GNRP (glomerulonefrite rapidamente progressiva) sem diagnóstico 
sorológico;
2. Síndrome nefrótica sem causa óbvia;
3. LES com comprometimento renal;
4. Insuficiência renal inexplicada de qualquer etiologia;
5. Transplante renal com insuficiência renal e crônica.
Referências:
1. Anotações da aula;
2. Cecil, 23º edição.