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Você está prestes amudar a suamente!
RESENHAS LPPI é um presente especial aos participantes da PBEWeek 11.
São 4 artigos científicos cuidadosamente selecionados por nós e que trazem
lições importantes sobre interpretação de estudos clínicos e de Prática
Baseada em Evidências.
Com essa leitura, você vai começar a construir a lente cética necessária para
distinguir, de uma vez por todas, a verdadeira ciência emmeio a tantos
artigos científicos ruins e inúteis publicados.
Ao final de cada resenha, você terá o link para baixar o PDF do artigo.
Aproveite o conteúdo!
Lucíola Costa e Leo Costa
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ARTIGO #01
Tirzepatida para pacientes comapneia
obstrutiva do sono e obesidade
Como a integração entre a prática clínica e a pesquisa contínua
pode obter novos achados emmedicamentos existentes para
beneficiar mais pacientes
A apneia obstrutiva do sono afeta
mais de 900 milhões de pessoas em
todo o mundo, sendo o excesso de
peso um importante fator de risco,
porém, reversível. A tirzepatida, um
fármaco indicado para o tratamento
da diabetes tipo 2, demonstrou
eficácia na redução do peso corporal.
Agora, dois ensaios clínicos avaliaram
a tirzepatida como um potencial
tratamento em adultos com apneia
obstrutiva do sono e obesidade.
Sobre o estudo
Foram conduzidos 2 ensaios
controlados aleatorizados
duplo-cegos, de fase 3 e
multicêntricos. Participaram do
estudo 469 adultos com apneia
obstrutiva do sono (moderada a
grave) e obesidade, que receberam
tirzepatida ou placebo uma vez por
semana durante 52 semanas. O
Ensaio 1 incluiu pacientes que não
estavam recebendo CPAP (terapia de
pressão positiva nas vias aéreas). O
Ensaio 2 incluiu aqueles que estavam
recebendo terapia CPAP. No Ensaio 1,
na 52ª semana, o índice de apneia
havia diminuído, em média, 25
eventos por hora no grupo
tirzepatida, em comparação com 5
eventos por hora no grupo placebo..
No Ensaio 2, os resultados foram
semelhantes. Todos os desfechos
secundários principais também
favoreceram a tirzepatida em relação
ao placebo, incluindo a variação
percentual do peso corporal.
Os eventos adversos mais comuns
com a tirzepatida foram
gastrointestinais e, geralmente, de
gravidade leve a moderada.
Os autores concluem que, em
adultos com apneia obstrutiva do
sono moderada a grave e obesidade,
o tratamento semanal com
tirzepatida levou a reduções
significativamente maiores no índice
de apneia-hipopneia em 1 ano, em
comparação com o placebo.
Boa qualidade da evidência
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O estudo é considerado de alta
qualidade por várias razões.
Primeiramente, pelo uso do desenho
de estudo correto para medir efeitos
de intervenção, ou seja, ensaios
controlados aleatorizados (a
randomização e o uso de grupos de
controle ajudam a garantir que as
diferenças observadas sejam
atribuíveis à tirzepatida).
O tamanho da amostra e a
diversidade dos centros de estudo
aumentam a validade externa,
tornando os resultados mais
generalizáveis.
Outro ponto é a transparência sobre
os potenciais conflitos de interesse,
que também contribui para a
integridade do estudo.
A integração entre a prática
clínica e a pesquisa contínua
A tirzepatida, inicialmente
desenvolvida para tratar diabetes tipo
2, mostrou eficácia na redução de
peso e tratamento da apneia
obstrutiva do sono.
Esse fenômeno não é único: a
semaglutida (nome comercial
Ozempic), também para diabetes, é
usada para emagrecimento devido
ao controle do apetite. Similarmente,
o lisdexanfetamina (Venvanse, nome
comercial), destinado ao TDAH, ajuda
na compulsão alimentar. Esses
medicamentos exemplificam como
pesquisas contínuas podem revelar
usos adicionais, ampliando opções
terapêuticas e maximizando
benefícios para pacientes, além das
indicações originais.
Clique aqui para baixar o PDF do artigo.
Publicado em junho de 2024
Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep
Apnea and Obesity
Atul Malhotra, M.D., Ronald R. Grunstein, M.D., Ph.D., Ingo Fietze,
M.D., Terri E. Weaver, Ph.D., Susan Redline, M.D., M.P.H., Ali
Azarbarzin, Ph.D., Scott A. Sands, Ph.D.,
DOI: 10.1056/NEJMoa2404881
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https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2404881
ARTIGO #02
Microfisioterapia funciona (mesmo)
para síndromedo intestino irritável?
Alguns artigos científicos você pode parar de ler logo no título, a não
ser que goste de perder tempo
O que é microfisioterapia?
Desenvolvida na França, na década
de 1980, por Daniel Grosjean e Patrice
Benini, a técnica baseia-se na ideia
de que o corpo tem uma memória de
traumas físicos ou emocionais, que
podem se manifestar como dor ou
disfunção. Os terapeutas que
praticam a microfisioterapia utilizam
toques suaves para detectar áreas do
corpo onde essas memórias
traumáticas podem estar
armazenadas. O objetivo é
"estimular" o corpo a iniciar um
processo de autocura, liberando essas
memórias celulares e restaurando o
equilíbrio natural do organismo.
Resumindo: trata-se, para dizer o
mínimo, de uma técnica com
baixíssima plausibilidade.
Sobre o estudo
O artigo intitulado "Managing
irritable bowel syndrome: The impact
of micro-physiotherapy", publicado
no Journal of Complementary and
Integrative Medicine, investigou o
efeito da microfisioterapia sobre os
sintomas da síndrome do intestino
irritável. A pesquisa foi conduzida em
61 pacientes (amostra pequena,
diga-se de passagem), divididos em
dois grupos: um recebendo
microfisioterapia e o outro, uma
versão simulada do tratamento (um
placebo). Os resultados indicaram
que 74% dos pacientes que
receberam microfisioterapia
mostraram melhora após a primeira
sessão, em comparação com 38%
que receberam o placebo. No
entanto, as melhorias não
progrediram significativamente após
a segunda sessão. Mesmo assim, os
autores concluíram, no texto, que " a
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microfisioterapia melhora
significativamente os sintomas da
síndrome do intestino irritável". Será?
Vamos colocar a nossa lupa cética.
A qualidade metodológica
Fizemos uma busca, na base de
dados PEDro, sobre a análise do risco
de viés do artigo realizada por
auditores independentes.
A escala PEDro mede o risco de viés
de ensaios controlados aleatorizados
que envolvem intervenções de
fisioterapia (mas que é aplicável para
artigos de todas as áreas). A escala vai
de 0 (altíssimo risco de viés) a 10
(baixíssimo risco de viés). O artigo em
questão tem nota 4. A nota se deve
ao fato de os autores terem cometido
deslizes importantes que
comprometem a confiabilidade da
pesquisa: não houve sigilo de
alocação, houve problemas na
randomização, não houve
cegamento (nem dos participantes,
nem dos terapeutas, nem dos
avaliadores), não houve análise por
intenção de tratar. E um detalhe:
apesar de os autores serem ligados a
uma escola de microfisioterapia na
França, não foi declarado conflito de
interesse no texto.
Seja cético com o que você lê
Não é porque está publicado que o
artigo é bom. Quem conhece Prática
Baseada em Evidências sabe que
estudos ruins como esse dão
estimativas superestimadas de efeito.
Provavelmente por isso, o estudo teve
resultado positivo.
Clique aqui para baixar o PDF do artigo.
Publicado em março de 2017
Managing irritable bowel syndrome: The impact of
micro-physiotherapy
Daniel Grosjean , Patrice Benini EMAIL logo and Pierre
Carayon
doi.org/10.1515/jcim-2015-0044
6
https://drive.google.com/file/d/1w1Ao72ns4w54FlfOMW6jts1orHHp1zcj/view?usp=sharing
ARTIGO #03
Evidências da toxina botulínica
para rugas de expressão facial
Um bom exemplo da importância da aplicação dos 3 pilares da
Prática Baseada em Evidências na tomada de decisão clínica
Será que precisamos de mais
evidências para confirmar se o Botox®
realmente reduz as rugas de
expressão facial?
Isso foi investigado por uma revisão
sistemática da Colaboração Cochrane
em 2021, realizada por um grupo de
pesquisadores brasileiros. A revisão
sumarizou e analisou 65 ensaios
controlados aleatorizados
comparando diferentes tipos de
toxina botulínica, a maioria delas
comparando com placebo. O total de
participantes nessa metanálise foi de
14.919: uma amostra expressiva e
representativa.
Os resultados da revisão
Os tamanhosde efeito dos estudos
que participaram da revisão
sistemática são muito significativos, o
que também é bastante visível na
prática. Ou seja, a primeira conclusão
dessa revisão é que, sim, a toxina
botulínica reduz significativamente
as rugas. Não há dúvida sobre isso.
Também foi analisada a duração da
eficácia da toxina botulínica. Os
dados mostram que, após cerca de
24 semanas, a eficácia começa a
diminuir, as rugas retornam e a
reaplicação é necessária.
É também importante falar sobre os
efeitos colaterais. Assim como
qualquer tratamento eficaz, há
eventos adversos a considerar. Por
exemplo, há uma incidência
significativa de ptose (queda)
palpebral. Os dados mostraram que
os pacientes que recebem a toxina
botulínica têm 3,6 vezes mais risco de
desenvolver esse problema em
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comparação com os pacientes que
receberam placebo.
A lição mais importante
A Prática Baseada em Evidências é
fundamental aqui. A evidência
mostra que a toxina botulínica é
eficaz, mas apresenta riscos.
PBE é a junção de 3 pilares
indissociáveis, e a evidência científica
de alta qualidade é um deles.
O segundo pilar são as preferências
do paciente. Ou seja, é importante
apresentar ao seu paciente os
benefícios e os riscos para tomar uma
decisão compartilhada.
E o terceiro, e não menos importante
pilar é a sua qualificação profissional.
Ter plena capacidade de executar o
tratamento pode determinar se o
paciente terá ou não efeitos adversos
(apesar de sempre haver riscos).
Esse estudo é importante para
exemplificar que a Prática Baseada
em Evidências não se resume à
leitura de artigos científicos, mas que,
sim, representa uma abordagem de
atendimento que proporciona aos
pacientes muito mais resolutividade
e segurança.
Clique aqui para baixar o PDF do artigo.
Publicado em julho de 2021
Botulinum toxin type A for facial wrinkles
Cristina Pires Camargo, Jun Xia, Caroline S Costa, Rolf Gemperli,
Maria DC Tatini, Max K Bulsara, Rachel Riera
doi.org/10.1002/14651858.CD011301.pub2
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https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011301.pub2/epdf/full
ARTIGO #04
Viscossuplementação para
osteoartrite do joelho e quadril
Como revisões sistemáticas grandes e bem conduzidas podem
mudar as condutas clínicas de tratamentos já consolidados
Revisões sistemáticas são uma
excelente forma de se absorver
evidências, pois, se bem conduzidas,
sumarizam todos os estudos que
respondem determinada pergunta
clínica, poupando tempo de busca e
leitura de artigos. Vamos, aqui,
mostrar uma revisão conduzida de
forma inovadora que pode alterar
condutas clínicas já consolidadas.
O que é viscossuplementação
Viscossuplementação é qualquer
terapia injetável aplicada dentro da
articulação com o objetivo de
melhorar a qualidade do movimento,
reduzir a dor, aumentar a capacidade
funcional, melhorar a qualidade do
líquido sinovial e proporcionar uma
melhor qualidade de vida.
Uma revisão sistemática publicada
na revista "Osteoarthritis and
Cartilage" por pesquisadores
brasileiros investigou a eficácia de
diversos tipos de fármacos para
osteoartrite do joelho e do quadril.
A revisão sistemática
Os autores realizaram dois tipos de
metanálise: uma geral, sem
considerar a qualidade metodológica
dos estudos, e outra focada apenas
em estudos de alta qualidade. No
final, as análises incluíram apenas
artigos de alta qualidade e grandes,
que é o que a Prática Baseada em
Evidências preza. Eles reuniram todos
os ensaios clínicos grandes, com pelo
menos 100 sujeitos por grupo, que
receberam qualquer terapia de
viscossuplementação para a artrose
do joelho ou quadril. Foram
encontrados 57 estudos, totalizando
22.795 participantes.
As terapias injetáveis foram divididas
em quatro grandes grupos: terapias
autólogas (como plasma rico em
plaquetas e infiltrações de
células-tronco), corticosteroides (a
droga mais utilizada para infiltrações
no joelho), ácido hialurônico e suas
combinações, e outras terapias (como
homeopatia e colágeno).
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Resultados desanimadores
Quando os estudos de baixa
qualidade foram eliminados, foi
constatado que nenhuma terapia
autóloga (plasma rico em plaquetas)
funcionou bem.
As terapias baseadas em
corticosteroides mostraram-se
eficazes a curto prazo, aliviando o
sofrimento dos pacientes entre duas
e seis semanas.
O ácido hialurônico, isoladamente,
não foi eficaz para a redução da dor.
Entretanto, a combinação de
diclofenaco com ácido hialurônico
mostrou alívio da dor em até duas
semanas de uso, mas isso é baseado
em um único ensaio clínico. Além
disso, um estudo pequeno constatou
que o medicamento homeopático
Tr14/Zr14, foi discretamente melhor
que o placebo a curto prazo.
Em resumo, a maioria das terapias
injetáveis não ajudam os pacientes,
com exceção dos corticosteroides.
Isso mostra como boas evidências
científicas podem direcionar uma
prática clínica muito mais assertiva,
segura e eficaz.
Clique aqui para baixar o PDF do artigo.
Publicado em setembro de 2024
Effectiveness and safety of intra-articular
interventions for knee and hip osteoarthritis based
on large randomized trials: A systematic review and
network meta-analysis
Tiago V. Pereira ∙ Pakeezah Saadat ∙ Pavlos Bobos ∙ Samir
M. Iskander ∙ Nicolas S. Bodmer ∙ Martina Rudnicki ∙ Henry
Dan Kiyomoto ∙ Thais Montezuma ∙ Matheus O. Almeida ∙
Rishi Bansal ∙ Pai-Shan Cheng ∙ Jason W. Busse ∙ Alex J.
Sutton ∙ Peter Tugwell ∙ Gillian A. Hawker ∙ Peter Jüni ∙
Bruno R. da Costa
DOI:10.1001/jama.2023.19524
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https://www.oarsijournal.com/action/showPdf?pii=S1063-4584%2824%2901389-X
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