NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL - AULA 9

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Nutrição enteral e parenteral 
Docente: Yasmin Tavares Félix
Nutricionista 
Desnutrição hospitalar 
A prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados gira em torno de 30% a 50%, conforme estudos realizados em diferentes países. Essa prevalência aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos pacientes internados ha mais de 15 dias. 
Desnutrição hospitalar 
Pacientes previamente desnutridos, com ingesta por via oral (VO) nula ou mínima com 60% do gasto energético real (GER) por cinco dias ou mais, são candidatos a suporte nutricional. Pacientes com estado nutricional normal toleram jejuns mais prolongados, porém não devem ultrapassar sete a 10 dias até o inicio da intervenção nutricional. 
Terapia nutricional 
O suporte nutricional é parte vital da terapia da maioria dos pacientes hospitalizados. Está claramente postulado e bem definido que este é um instrumento fundamental na diminuição da morbimortalidade de pacientes críticos e na diminuição da taxa de permanência hospitalar; além disso, há uma queda na taxa de infecção e uma melhora nos processos de cicatrização. 
Terapia nutricional 
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da Nutrição Parenteral (NP) ou Enteral (NE), realizados nos pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral (RCD no 63/2000).
Terapia nutricional 
Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição previa, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteica que costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização.
Equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN)
Essas legislações definem a EMTN como: “grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: medico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias, habilitados e com treinamento especifico para a pratica da Terapia Nutricional” (BRASIL, 1998; BRASIL, 2000).
Equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN)
Atribuições do Medico
a) Indicar a TN enteral e parenteral;
b) Realizar a prescrição medica da Terapia de Nutrição Enteral (TNE), que consiste na determinacao das diretrizes, prescrição e conduta necessárias para a pratica da TNE, baseadas no estado clinico nutricional do paciente;
c) Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo ostomias de nutricao por via cirurgica, laparoscopica e endoscopica;
d) Estabelecer o acesso intravenoso para a administracao da nutricao parenteral e preceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localizacao;
e) Orientar os pacientes e os familiares ou o responsavel legal quanto aos riscos e beneficios do procedimento;
Equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN)
Atribuições do Enfermeiro
a) Orientar o paciente, a familia ou o responsável legal quanto a utilização e controle da TN;
b) Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral ou para inserção do cateter intravenoso;
c) Prescrever os cuidados de enfermagem na TN, em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar;
d) Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogastrica ou transpilorica;
e) Proceder ou assegurar a punção venosa periférica, incluindo a inserção periferica central;
f) Assegurar a manutenção das vias de administração;
g) Receber a NP (da farmácia) e a NE (da nutrição) e assegurar sua administração e conservação ate a completa infusão;
h) Proceder a inspeção visual da NE e NP antes de sua administração;
Equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN)
i) Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas no rotulo, confrontando-as com a prescrição medica;
j) Avaliar e assegurar a administração da NP e da NE, observando os princípios de assepsia;
k) Assegurar a infusão do volume prescrito da NE e NP, através do controle rigoroso do gotejamento;
l) Detectar, registrar e comunicar a EMTN e ou o medico responsável pelo paciente as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa;
m) Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas a administração e a evolução do paciente quanto ao peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários;
Terapia nutricional - Objetivos
Manter ou recuperar o estado nutricional;
Reverter o quadro de desnutrição ou corrigir o peso magro ou condições de excesso de peso e obesidade;
Recuperar a atividade do sistema imune;
Garantir as ofertas proteica e energética adequadas para minimizar o catabolismo proteico e a perda nitrogenada.
Terapia nutricional oral (TNO)
A TNO consiste na administração de nutrientes por meio de suplementos nutricionais VO. O nutricionista e o responsável em fazer a avaliação e diagnostico do estado nutricional, determinando o risco nutricional e quantificando a ingesta VO para comparar ao que e recomendado. Identificada a necessidade de uma TN, a melhor via de alimentação e a oral, que deve ser, sempre que possível, preservada.
Terapia nutricional oral (TNO)
A Resolução no 449, de 9 de setembro de 1999, define alimentos para suplementação de nutrição enteral como alimentos que se destinam a complementar com macro e micronutrientes a dieta de um individuo, nos casos em que sua ingestão, a partir da alimentação, seja insuficiente ou quando a dieta necessitar de suplementação, não podendo substituir os alimentos, nem serem utilizados como alimentação exclusiva.
Terapia nutricional oral (TNO)
Os alimentos para suplementação de nutrição enteral podem ser nutricionalmente completos ou incompletos e ainda podem constituir-se de módulos de nutrientes, ou seja, alimentos que apresentam insumos representados somente por um dos principais grupos de nutrientes: glicídios, lipídios, proteínas e fibras alimentares.
Terapia nutricional oral (TNO)
Para que ocorra a indicação da TNO e necessário que o trato digestivo esteja total ou parcialmente funcionante. Será candidato a TNO aquele paciente que, apos avaliação da equipe, estiverem condições de alimentação por VO.
Terapia nutricional oral - Objetivos
Completar e balancear os nutrientes em uma refeição;
Proporcionar, adequadamente, calorias, proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas e minerais. Para que ocorra a indicação da TNO e necessário que o trato digestivo esteja total ou parcialmente funcionante. 
Será candidato a TNO aquele paciente que, apos avaliação da equipe, estiverem condições de alimentação por VO.
TNO - Indicações
· Grupos especiais: pacientes idosos, gestantes e crianças, quando necessário;
· Pacientes que apresentam hiporexia ou anorexia;
· Ingestão alimentar inferior a 67% das recomendações em ate 5 dias consecutivos, com expectativa
de melhoria da ingestão;
· Pacientes com dentição insuficiente e com ingestão alimentar reduzida;
· Doenças gastrointestinais, diabetes e insuficiência renal, quando necessário;
TNO - Indicações
· Pacientes em risco de desnutrição e que permanecerão por pelo menos 5 dias internados apos o inicio da TNO;
· Pacientes desnutridos que recusam alimentação por sonda;
· Ulcera por pressão, feridas extensas e/ou fasciotomias, queimaduras 2o e 3o grau;
· Pós-operatório de cirurgias gastrointestinais.
Terapia nutricional oral (TNO)
Terapia nutricional oral (TNO)
Contraindicações da Terapia Nutricional Oral
Disfagia grave;
Fistula traque esofágica
Rebaixamento do nível de consciência, delirium.
Terapia nutricional enteral (TNE)
A TNE consiste na administração de nutrientes pelo trato gastrointestinal, através de um tubo, sondas ou ostomias, localizadas no tubo digestivo. E empregada quando o paciente não pode ou não deve se alimentar por via oral (via oral contra-indicada) ou quando a ingestão oral e insuficiente Para que ocorra a indicação da Terapia Nutricional Enteral (TNE) e necessário que o trato digestivo esteja total ou parcialmente funcionante e,de modo geral, utiliza-la por pelo menos 5 a 7 dias.
Terapia nutricional enteral (TNE)
O tipo da dieta (fórmula) utilizada em NE obedece às condições clínicas do paciente, patologia e estado nutricional, objetivando atender as particularidades de cada paciente. Para prescrição da conduta nutricional, utiliza-se a ficha de prescrição dietoterápica (mod. 49), que descreve a dieta a ser oferecida com Valor Energético Total (VET), distribuição de macronutrientes, volume a ser administrado, fracionamento, densidade calórica (DC) e relação Kcal/gN. 
Terapia nutricional enteral (TNE)
Terapia nutricional enteral (TNE)
Vias de Acesso Enteral 
o SNG, SNE: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8,10,12,14 e 16 french), colocadas em posição nasogástrícas, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno. 
Terapia nutricional enteral (TNE)
Gastrostomias: geralmente através de sonda de alimentação de silicone, com diâmetro que variam de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, que são colocadas por diversas técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica (GEP), gastrostomias radiológica percutânea, gastrostomias cirúrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscópica. 
Terapia nutricional enteral (TNE)
Jejunostomias: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de 8 a 10 french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea (JEP), ou através de uma sonda de gastrostomia, ou por técnica cirúrgica aberta (Wtzel). Há ainda a possibilidade de aceso jejunal por cateter através de agulha, utilizando 
Terapia nutricional enteral (TNE)
Condutas para Transição da Terapia Nutricional Enteral
A transição alimentar consiste na progressão de um modo de alimentação para outro. A alimentação por via enteral deve ser mantida ate que a realimentação oral atinja dois terços (2/3) das necessidades nutricionais do paciente por pelo menos 3 dias consecutivos. 
Terapia nutricional parenteral
A terapia nutricional parenteral refere-se a oferta de nutrição por via parenteral (venosa), central ou periférica, realizada quando o trato gastrointestinal esta indisponível ou quando a necessidade nutricional não pode ser atendida de forma completa pelo trato gastrointestinal (via oral/enteral).
Terapia nutricional parenteral
Em algumas situações a Nutrição Parenteral (NP) pode ser realizada por via periférica, principalmente quando esta e indicada como complementar a nutrição enteral e quando esta e proposta por tempo breve. A solução para infusão periférica não deve exceder a 900 mOsm/Kg (ex: glicose 10%, aminoácidos 2% e eletrolitos).
Terapia nutricional parenteral
Indicações
Trato gastrointestinal não funcionante ou contraindicado ou tentativa de acesso enteral fracassada;
Quando o aporte enteral e insuficiente a associação com NP e recomendada a apos cinco dias de TNE sem sucesso;
Fistula Gastrointestinal;
Pancreatite Aguda;
Síndrome do Intestino Curto;
Terapia nutricional parenteral
Vias de Acesso
· Periferica (