RADIOLOGIA 04 - Propedeutica por Imagem em Obstetricia - MEDRESUMOS

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Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA
PROPEDEUTICA POR IMAGEM EM OBSTETRÍCIA
(Professora Mariana Muniz)
Nos €ltimos 15 anos, o diagnstico por imagem em obstetr‚cia e ginecologia sofreu alteraƒ„es significativas, 
basicamente devido … influ†ncia das novas modalidades de imagem. A modalidade isolada que alterou mais 
significativamente a abordagem diagnstica dos problemas obst‡tricos e ginecolgicos foi a ultra-sonografia. A notˆvel 
capacidade dessa t‡cnica de mostrar a anatomia a anatomia da pelve feminina grˆvida e n‰o-grˆvida, sem o uso de 
radiaƒ‰o ionizante, motivou o desenvolvimento de t‡cnicas e instrumentaƒ‰o que substitu‚ram quase por completo 
muitos dos exames radiolgicos. A ressonŠncia nuclear magn‡tica (RNM), de todas as outras modalidades de imagem, ‡ 
defendida por alguns no diagnstico ginecolgico e obst‡trico. No entanto, o alto custo da RNM e a disponibilidade 
disseminada da USG limitaram ainda mais o uso da RNM. 
De um modo geral, apresentamos as seguintes modalidades para a proped†utica por imagem em obstetr‚cia: 
raios-X e tomografia computadorizada (ambas fazem uso de radiaƒ‰o ionizante, o que n‰o ‡ interessante para o feto); 
ultra-sonografia (modalidade mais amplamente utilizada por n‰o envolver radiaƒ‰o ionizante); dopplervelocimetria 
(recurso adicionado … RNM); ressonŠncia magn‡tica (n‰o faz uso de radiaƒ‰o ionizante, mas sim de pulsos de 
radiofrequ†ncia; o seu custo e movimento do beb† dentro do €tero da m‰e s‰o seus fatores limitantes, contudo, novas 
t‡cnicas com sequ†ncias novas cada vez mais rˆpidas diminuem os artefatos causados pela movimentaƒ‰o do feto).
USO DE RADIA‚O IONIZANTE PARA IMAGENS EM OBSTETRƒCIA
A National Council on Radiation Protection and Measurements (1977) considera, como risco desprez‚vel de 
irradiaƒ‰o fetal, doses de at‡ 5 rads.
A radiaƒ‰o ionizante, base do funcionamento da tomografia computadorizada e dos raios-X, pode causar, no 
primeiro trimestre de gravidez, aborto e restriƒ‰o do crescimento fetal. Por esta raz‰o, busca-se evitar este tipo de 
exposiƒ‰o materno-fetal nos primeiros tr†s meses de gestaƒ‰o. De fato, ‡ durante o per‚odo de organog†nese (6‹ a 10‹ 
semana de gestaƒ‰o) que o feto apresenta maior vulnerabilidade. Preconiza-se apenas o uso de USG e RNM. 
No segundo e terceiro trimestres, os riscos menores, uma vez que o beb† jˆ estˆ quase completamente 
formado. Contudo, independente, tem-se relacionado um pequeno aumento do risco de cŠncer na infŠncia.
A tomografia computadorizada ‡ responsˆvel por expor a gestante aos maiores ‚ndices de radiaƒ‰o ionizante por 
um exame de imagem, maior at‡ que os raios-X. Por esta raz‰o, deve-se evitar sempre que poss‚vel a exposiƒ‰o da 
mesma a estes altos ‚ndices de radiaƒ‰o ionizante. Geralmente, a TC tem indicaƒ‰o limitada … avaliaƒ‰o do abdome 
agudo materno (como para suspeitas de apendicite na m‰e), quando n‰o se disp„e de RNM. As doses de radiaƒ‰o s‰o:
 TC de abdome: 10 mGy (1 rad)
 TC de abdome e pelve: 30 mGy (3 rads)
ULTRASSONOGRAFIA (USG)
A ultrassonografia, de fato, ‡ o m‡todo de diagnstico por imagem mais importante na gestaƒ‰o e faz parte da 
rotina pr‡-natal, isto ‡: quer seja uma gestaƒ‰o de curso normal ou uma gestaƒ‰o mais complicada, a USG deve ser 
utilizada.
Contudo, a USG s fornece o diagnstico de gravidez a partir da 5‹ semana de gestaƒ‰o, sendo necessˆria a 
dosagem da fraƒ‰o beta do hormŒnio gonadotrfico coriŒnico humano (β-hCG), que avalia a funƒ‰o trofoblˆstica, para o 
diagnstico concreto da gravidez com poucos dias de gestaƒ‰o. Segundo a International Reference Preparation, quando 
o β-hCG alcanƒa valores de 1000 e 2000 mUI/mL (que ocorre por volta da 5‹ semana), jˆ ‡ poss‚vel identificar o saco 
gestacional intra-uterino por meio da USG transvaginal. Com o uso de USG transabdominal, o diagnstico por imagem 
acontece por volta da 8‹ semana.
A importŠncia da USG se baseia na sua capacidade de fornecer os seguintes dados:
 Estimativa da idade gestacional e crescimento fetal;
 Vitalidade fetal por meio do perfil biof‚sico fetal (PBF e Doppler);
 Rastreamento e diagnstico de anomalias fetais;
 Avaliaƒ‰o dos riscos de aborto, gestaƒ‰o ectpica, e a neoplasia trofoblˆstica gestacional (NTG);
 Diagnstico de gestaƒ‰o m€ltipla
 Serve para avaliaƒ‰o da situaƒ‰o fetal (longitudinal ou transversa em relaƒ‰o ao eixo do €tero materno), 
apresentaƒ‰o (cefˆlica ou p‡lvica), posiƒ‰o do dorso em relaƒ‰o … m‰e. Alguns aparelhos marcam o lado direito 
da m‰e (at‡ mesmo com o logotipo da marca do aparelho), o que facilita a refer†ncia da posiƒ‰o fetal com 
relaƒ‰o … m‰e;
 Aspectos da placenta;
 Cord‰o umbilical (as duas art‡rias e a veia umbilical);
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 Avaliaƒ‰o da quantidade do l‚quido amnitico;
 Doenƒas ginecolgicas (como miomas) e n‰o ginecolgicas (infecƒ„es do trato urinˆrio);
 Guia para procedimentos invasivos (amniocentese, punƒ‰o de cord‰o umbilical, transfus„es de sangue, etc).
A Federaƒ‰o Brasileira de Ginecologia e Obstetr‚cia (FEBRASGO) recomenda que a USG pr‡-natal seja 
realizado entre a 10‹ – 14‹ semanas de gestaƒ‰o, entre a 18‹ – 24‹ de gestaƒ‰o e entre a 34‹ – 38‹ semana (prximo ao 
termo). Se s for poss‚vel realizar um €nico exame (devido …s precariedades do sistema de sa€de p€blico), que este 
seja feito, preferencialmente, em torno da 20‹ semana de gestaƒ‰o.
Devido … importŠncia da USG para a gestaƒ‰o, abordaremos a sua validade e principais propriedades para cada 
trimestre de gestaƒ‰o.
BIOMETRIA FETAL E IDADE GESTACIONAL (IG)
A biometria fetal ‡ o parŠmetro que relacionada a 
idade gestacional com o crescimento fetal (medidas 
antropom‡tricas). Os principais parŠmetros no exame de 
rotina s‰o: comprimento cabeƒa-nˆdega (CCN), diŠmetro 
biparietal (DBP), circunfer†ncia cefˆlica (CC), a 
circunfer†ncia abdominal (CA) e o tamanho do f†mur. Todos 
estes parŠmetros avaliados apresentam valores tabelados 
pr‡-determinados para a relaƒ‰o com a idade fetal. Por isso, 
deve-se selecionar a tabela adequada para cada raƒa 
avaliada. 
Para estipular a idade gestacional, utilizaremos a 
medida do comprimento cabeƒa-nˆdega (CCN). Considera-
se aqui a idade gestacional como a idade menstrual, isto ‡, 
se a paciente tem a gestaƒ‰o intrauterina com idade 
gestacional de 10 semanas, isto significa que passaram 10 
semanas desde o primeiro dia do €ltimo per‚odo menstrual 
normal e, presumindo-se que ela tenha tido um ciclo 
menstrual normal de 28 dias, esta ‡ a 8‹ semana desde a 
fertilizaƒ‰o (uma vez que a idade da fecundaƒ‰o ‡ estimada 
a partir do dia da ovulaƒ‰o, cerca de 14 dias depois da €ltima 
menstruaƒ‰o).
PRIMEIRO TRIMESTRE
Durante este per‚odo, as imagens sonogrˆficas s‰o bem caracter‚sticas. As estruturas embrionˆrias aparecem 
em ‡pocas espec‚ficas.  neste per‚odo que se realiza a biometria fetal.
 justamente durante o 1 trimestre gestacional que se tem a relaƒ‰o CCN e idade gestacional mais fidedigna, 
uma vez que, a partir deste per‚odo, o feto comeƒa a expressar seus caracteres gen‡ticos e, a depender da altura dos 
pais, por exemplo, pode resultar em algumas margens de erro quanto aos valores tabelados do CCN. 
No primeiro trimestre de gestaƒ‰o, o ultrassom transvaginal deve ser um exame obrigatrio. A determinação da 
idade gestacional pode ser avaliada por estruturas que aparecem em ‡pocas espec‚ficas e pr‡-determinadas:
 Com 5 semanas de gestaƒ‰o, ‡ poss‚vel visualizar o saco gestacional, mas ‡ imposs‚vel observar o saco 
vitelino, o embri‰o e os batimentos card‚acos; 
 Com 5 semanas e meia, ‡ poss‚vel observar o saco gestacional com o saco vitelino em seu interior. Contudo, ‡ 
imposs‚vel observar o embri‰o e seus batimentos card‚acos; 
 Com 6 semanas de gestaƒ‰o, o saco gestacional, o saco vitelino e o embri‰o (maior que 5 mm)s‰o 
identificˆveis.
Portanto, para verificar a idade gestacional do concepto durante o primeiro trimestre de gestaƒ‰o (0 a 13 
semanas) podemos fazer uso dos do DiŠmetro M‡dio do Saco Gestacional (DMSG) e do Comprimento Cabeƒa-Nˆdega 
(CCN, sendo este o mais importante para este per‚odo gestacional). Estes parŠmetros podem ser avaliados devido a 
uma menor variaƒ‰o biolgica do tamanho fetal no 1 trimestre e por apresentarem uma maior acurˆcia para 
determinaƒ‰o da IG.
Em resumo na USG no primeiro trimestre, podemos observar as seguintes imagens, de acordo com a idade 
gestacional:
 4ª semana: com 4 semanas e 3 dias, ‡ poss‚vel observar uma pequena esfera anecog†nica (escura) que 
representa o saco gestacional, que se torna-se vis‚vel dentro da dec‚dua. N‰o ‡ poss‚vel medir o CCN neste 
per‚odo uma vez que n‰o se observa o embri‰o. Mede-se, neste caso, o diŠmetro m‡dio do saco gestacional (o 
primeiro sinal de gestaƒ‰o vis‚vel na USG).
 5ª semana: com 5,5 semanas, dentro do saco gestacional, jˆ ‡ poss‚vel observar uma estrutura conc†ntrica ao 
saco gestacional – a vesícula vitelina.
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 6€ semana: com 6 semanas, o saco gestacional, a ves‚cula vitelina e embri‰o jˆ aparecem na USG. O CCN estˆ 
em torno de 4 – 8 mm. Com cerca de 6 semanas e 3 dias, os batimentos card‚acos jˆ se mostram na forma de 
ondas sonoras. Gestaƒ„es m€ltiplas tamb‡m podem ser identificadas neste per‚odo. 
 8€ semana: com 8 semanas, jˆ ‡ poss‚vel diferenciar claramente o plo cefˆlico e as nˆdegas da crianƒa. 
Conhecendo estes dois pontos, verifica-se a CCN mais facilmente para estipular a IG com pouco vi‡s.
 9€ semana: com 9 semanas, ‡ poss‚vel separar a cavidade amnitica da cavidade coriŒnica.  neste per‚odo 
que estruturas como as m‰os e os p‡s do beb† comeƒam a se definir. Portanto, jˆ ‡ poss‚vel avaliar parte da 
conformaƒ‰o morfolgica do beb†. 
 10€ – 12€ semana: durante este per‚odo, o CCN atinge cerca de 32 - 54 mm. Jˆ ‡ poss‚vel avaliar, com maior 
aptid‰o, o sexo do beb†. A formaƒ‰o dos ventr‚culos cerebrais ‡ poss‚vel de ser identificada (com cerca de 12 
semanas).
No primeiro trimestre de gestaƒ‰o, podemos ainda fazer uso de alguns marcadores ultrassonogr‚ficos
capazes de identificar anomalias cromossŒmicas no beb†. S‰o eles:
 Translucƒncia nucal: geralmente, ‡ poss‚vel observar esta formaƒ‰o quando a CCN atinge 45 a 84 mm (11‹ a 
13‹ semanas de gestaƒ‰o) em um corte sagital adequado. Para melhor visualizaƒ‰o deste marcador, faz-se uma 
magnificaƒ‰o (zoom) de 75% da imagem. Deve-se medir a espessura mˆxima entre pele fetal e o tecido celular 
subcutŠneo da nuca do concepto (e n‰o a membrana amnitica ou o cord‰o umbilical). O feto deve estar em 
posiƒ‰o neutra. Este marcador serve para avaliar, por exemplo, a trissomia do 21 (s‚ndrome de Down), com 
sensibilidade em torno de 80%. A idade materna pode auxiliar no aumento da sensibilidade da transluc†ncia 
nucal.
 Osso nasal: n‰o existem tabelas de medida para o osso nasal. Avalia-se apenas a sua presenƒa ou aus†ncia.
Atualmente, v†m sendo desenvolvidas algumas tabelas que comparam o comprimento do osso nasal com o 
diŠmetro biparietal, por exemplo, mas que ainda n‰o s‰o utilizadas.
 Frequƒncia card„aca
 Curva de crescimento: para avaliar se hˆ restriƒ‰o de crescimento.
 Doppler do ducto venoso: o ducto venoso 
‡ uma comunicaƒ‰o (shunt) entre a veia 
umbilical e a veia cava inferior.  poss‚vel 
avaliar, por meio deste Doppler, a s‚stole 
(S) e diˆstole ventricular (D) e a contraƒ‰o 
atrial (A). Geralmente, a velocidade do fluxo 
no ducto venoso ‡ cerca de 3 vezes maior 
que o fluxo da veia cava inferior e da veia 
umbilical. A Vmax sistlica do ducto venoso 
‡ de 40 a 80 cm/seg. A onda normal 
registrada pelo Doppler deve apresentar-se 
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em uma €nica direƒ‰o e que seja trifˆsica (tr†s fases: S, D e A). Em algumas alteraƒ„es, o componente atrial 
aparece abaixo da linha de base, o que pode predizer a exist†ncia de alguma malformaƒ‰o.
As tr†s alteraƒ„es que falam a favor de alteraƒ„es gestacionais intrauterinas s‰o, portanto: aus†ncia do osso 
nasal, presenƒa do componente atrial invertido na Doppler e transluc†ncia nucal aumentada.
SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DE GRAVIDEZ
Nos segundo e terceiro trimestres de gravidez, a biometria fetal pode ser feita atrav‡s dos seguintes parŠmetros: 
DiŠmetro Bi-parietal (DBP), Per‚metro Cefˆlico (PC), Per‚metro Abdominal (PA) e tamanho do F†mur (F). Para todos os 
parŠmetros, devemos realizar uma t‡cnica precisa, uma vez que todos eles apresentam valores tabelados pr‡-
determinados.
 DBP: os pontos de refer†ncia para a mediƒ‰o do DBP s‰o: eco m‡dio (da 
foice do c‡rebro), tˆlamos e III ventr‚culo, cavum do septo pel€cido, fissura 
de Sylvius e cisterna ambiens. O eco m‡dio, os tˆlamos e parte dos 
ventr‚culos laterais formam um tipo de “seta” cuja ponta fica voltada para o 
dorso do beb†. O DBP n‰o ‡ medido pelo diŠmetro mˆximo. Mede-se o 
DBP da face interna do osso parietal de um lado at‡ a face externa do osso 
parietal oposto (de tˆbua interna do parietal para tˆbua externa). A tˆbua 
ssea deve medir aproximadamente 2mm. Os marcadores eletrŒnicos 
dever‰o ser colocados na tˆbua externa e na tˆbua interna contralateral, 
cruzando os tˆlamos. O DBP consiste no parŠmetro de eleiƒ‰o no 2 
trimestre, caso seja escolhido isoladamente. 
 Medidas dos ossos longos: geralmente, mede-se o f†mur ou o €mero, sendo o primeiro o mais utilizado. 
Consiste no parŠmetro de eleiƒ‰o no 3o trimestre de gestaƒ‰o. Deve-se identificar com nitidez as extremidades 
do osso.
 PC: o per‚metro ou circunfer†ncia cefˆlica ‡ medida no mesmo plano do DBP, circundando a tˆbua externa, 
desde a glabela at‡ a protuberŠncia occipital externa. A mediƒ‰o pode ser automˆtica ou utilizando a frmula: 
(DBP + DOF) x 1.62, sendo DOF a distŠncia retil‚nea entre o osso frontal e o osso occipital (DistŠncia Occipito 
Frontal). O PC ‡ muito utilizado para corrigir medidas alteradas devido … algumas malformaƒ„es do crŠnio.
 PA: o per‚metro abdominal ‡ medido atrav‡s do corte transversal do abdome fetal ao n‚vel da inserƒ‰o do
cord‰o umbilical. Na USG, observa-se uma estrutura anecog†nica que representa o estŒmago distendido por 
l‚quido amnitico. O parŠmetro correto consiste na mediƒ‰o do diŠmetro em n‚vel do cord‰o umbilical. Em alguns 
casos de atresia esofˆgica, pode-se n‰o observar a distens‰o gˆstrica por l‚quido.
OBS1: A ep‚fise distal do f†mur se ossifica acima de 32 semanas, enquanto a ep‚fise proximal da t‚bia se ossifica acima 
de 35 semanas. Os ossos do carpo se ossificam apenas depois do nascimento, tanto ‡ que a solicitaƒ‰o de raios-X de 
punho serve para avaliaƒ‰o da idade ssea.
OBS2: Conhecer o tempo de ossificaƒ‰o das principais estruturas sseas ‡ importante uma vez que a USG ‡ utilizada 
ainda para avaliaƒ‰o da maturidade fetal. Este parŠmetro ‡ importante para casos de risco de parto prematuro e que o 
obstetra necessita manter a gravidez ao mˆximo para evitar um sofrimento fetal, como pela s‚ndrome da membrana 
hialina (desconforto respiratrio do rec‡m-nascido) pela falta de surfactante. De fato, como a partir de 32 semanas, a 
ep‚fise distal do f†mur comeƒa a se ossificar, jˆ temos um bom parŠmetro de viabilidade ou maturaƒ‰o fetal.
Os principais marcadores ultra-sonogrˆficos para avaliaƒ‰o de poss‚veis anomalias no segundo trimestre s‰o: 
osso nasal; Prega nucal; Intestino hiperecog†nico; “mero curto / f†mur curto; Pielectasia; Foco ecog†nico intra-card‚co; 
Dilataƒ‰o ventricular cerebral; Cisto de plexo coride; Clinodactilia; Alargamento do Šngulo p‡lvico; Higroma c‚stico; 
Hidropisia fetal; Anomalias estruturais.
Existe ainda um exame para o terceiro trimestre de gestaƒ‰o que ‡ a ultra-sonografia morfolgica, que se baseia 
na medida de todos os ossosdo metacarpo da crianƒa. 
PLACENTA
Para avaliar a placenta, faz-se uso de uma graduaƒ‰o que varia do grau 0 ao grau III de maturidade. Como 
sabemos, a placenta ‡ a estrutura responsˆvel por realizar as trocas art‡rio-venosas materno-fetais por meio do cord‰o 
umbilical. Esta avaliaƒ‰o ‡ importante para avaliar a maturaƒ‰o e, assim, o funcionamento da placenta. Se esta placenta 
envelhece muito cedo, as trocas sangu‚neas tamb‡m estar‰o comprometidas.
 A placenta grau 0 ‡ aquela morfologicamente uniforme, com poucas ondulaƒ„es e haustraƒ„es.
 A placenta grau I jˆ apresenta pequenos pontos hiperecog†nicos, mostrando-se um pouco mais ondulada.
 A placenta grau II, bem mais ondulada, apresenta uma maior densidade de pontos hiperecog†nicos.
 No grau III, a placa coriŒnica da placenta jˆ apresenta muito mais ondulaƒ„es e com uma massa menos 
homog†nea, repleta de pontos ecog†nicos. Costuma-se observar vasos sangu‚neos dentro da placenta. 
Encontramos a placenta grau III em apenas 15% das gestaƒ„es a termo. Se com 20 semanas de gestaƒ‰o, por 
exemplo, se encontra uma placenta caracter‚stica do grau III, diz-se que ela estˆ envelhecida.
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Na maior parte das gestações a termo, a placenta chega ao máximo no grau I. O fluxo dos vasos na placenta e 
no cordão umbilical pode ser avaliado por meio do Doppler. Além disso, preconiza-se que a espessura da placenta não 
pode exceder os 4 cm.
COLO UTERINO
A avaliação do colo uterino por meio de uma USG transvaginal é importante para prever ameaças de aborto 
através da abertura do colo uterina, detectada pela USG.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Para avaliação do líquido 
amniótico, divide-se o abdome da 
gestante em 4 quadrantes a partir 
da cicatriz umbilical. Depois de 
traçadas as linhas imaginárias, 
deve-se pesquisar com o 
transdutor da USG, quadrante por 
quadrante, a região com maior 
quantidade de líquido amniótico 
sem nenhuma estrutura fetal 
contida nesta área. Deve-se 
somar, em cm, esta maior área de 
líquido amniótico sem estruturas 
fetais com as demais bolsas 
amnióticas livres. A medida varia 
de 8 a 18, valores preconizados 
por tabela, determinados pelo 
chamado Índice de Líquido 
Amniótico (ILA). Abaixo de 8 cm, 
temos um quadro de oligoamnio, 
relacionado, muito provavelmente, 
por um problema do sistema urinário do bebê ou na placenta; acima de 18 cm, polidrâmnio, relacionado, muito 
provavelmente, com um distúrbio no trato gastrointestinal, como uma estenose de piloro ou atresia de esôfago.
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PROCEDIMENTOS INVASIVOS GUIADOS POR USG
Nas necessidades de realização de procedimentos obstétricos invasivos, tais como punção de líquido amniótico, 
a USG é um importante modo de guia para evitar a lesão de estruturas fetais.
DOPPLERFLUXIMETRIA
Por meio da dopplerfluximetria, é possível realizar o estudo do fluxo sanguíneo das artérias uterinas, avaliando a 
funcionalidade da circulação uteroplacentária e umbílico-placentária e fetal. Normalmente, no útero não-gravídico, por 
não necessitar de tanto suprimento sanguíneo, o componente da diástole apresenta-se menos cheio. O contrário ocorre 
no útero gravídico.
A partir da 16ª a 20ª semana de gestação, é preferível que o componente 
diastólico já esteja cheio nas artérias uterinas. Para avaliar a circulação umbilical, 
aplica-se o transdutor do Doppler diretamente na artéria umbilical. Normalmente, 
a artéria umbilical deve apresentar um componente diastólico cheio. Para avaliar 
a circulação fetal, opta-se por avaliar um órgão nobre do feto, como o cérebro e a 
sua artéria cerebral média, a qual, normalmente, apresenta um componente 
diastólico mais vazio (menos intenso e geralmente, invertido).
1. Avaliação do fluxo das artérias uterinas
Quando ocorre a segunda onda de migração trofoblástica normalmente, 
encontraremos, ao avaliar as artérias uterinas, os componentes sistólicos e 
diastólicos cheios, sem a presença de incisuras ou artefatos. Caso não ocorra a 
segunda onda de migração trofoblástica, ocorrerá o aparecimento de uma 
pequena onda entre o componente sistólico e o diastólico, sendo denominada de 
incisura protodiastólica (demonstrando uma alteração patológica na perfusão das 
artérias uterinas). Geralmente, este fato ocorre com pacientes que apresentem 
patologias vasculares de base, como diabetes ou hipertensão.
Pode ocorrer ainda que a incisura protodiastólica aparece em apenas 
uma das artérias uterinas. Este fato é mais preocupante quando o fluxo alterado 
é da artéria localizada no mesmo lado em que se encontra a placenta. Caso a 
incisura protodiastólica seja encontrada no fluxo da artéria do lado oposto ao de 
implante da placenta, embora seja um caso menos grave e a gravidez curse sem 
maiores intercorrências na maioria das vezes, deve-se acompanhar a gestação 
criteriosamente. 
2. Avaliação da centralização de fluxo
A centralização de fluxo, isto é, a eleição do destino sanguíneo fetal para os órgãos nobres, pode determinar ou 
predizer um caso de sofrimento fetal. Como sabemos, o Doppler normal das artérias umbilicais demonstra um 
componente sistólico e diastólico cheios. Diferentemente da artéria cerebral média fetal, onde o fluxo apresenta um 
componente sistólico cheio, mas com um componente diastólico um pouco mais vazio. No quadro em que ocorre
centralização do fluxo, o componente sistólico e diastólico das artérias uterinas esvazia um pouco enquanto que o 
componente diastólico da artéria cerebral média se intensifica, isto é, fica mais cheio. Isto indica, como vimos, que o feto 
entrou em sofrimento e o cérebro tem seu fluxo priorizado.
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Para avaliar a gravidade do fenŒmeno de centralizaƒ‰o do fluxo, deve-se calcular o „ndice de resistƒncia das 
Aa. Umbilicais/ …ndice de resistƒncia da art†ria cerebral m†dia. Como o ‚ndice de resist†ncia das Aa. umbilicais ‡ 
menor que o a resist†ncia nas arteriais cerebrais, o valor normal deve ser menor que 1. Contudo, algumas escolas 
invertem a raz‰o (isto ‡ IR da ACM/IR da AU), fazendo com que o ‚ndice normal seja maior que 1.
3. Avalia‡ˆo do fluxo da art†ria umbilical
Quando o obstetra observa a centralizaƒ‰o do fluxo, ele deve manter a gravidez na medida do poss‚vel at‡ que o 
feto tenha condiƒ„es de vir a termo sem maiores complicaƒ„es. Contudo, para isto, ele deve acompanhar diariamente a 
gestaƒ‰o atrav‡s do Doppler da art‡ria umbilical, principalmente, fazendo uso de corticides para induzir a maturaƒ‰o 
fetal. 
A dopplerfluximetria da art‡ria umbilical, com o decorrer do curso do sofrimento fetal, pode passar de um fluxo 
normal para um momento de “diˆstole zero”, de modo que apenas o componente sistlico seja vis‚vel. Geralmente, 
quando o obstetra encontra a diˆstole zero, a gravidez ‡ interrompida por induƒ‰o de parto normal ou cesariana. Caso o 
obstetra n‰o interrompa a gestaƒ‰o, observaremos o quadro extremo de “diˆstole reversa”, o que traduz em um 
sofrimento fetal intenso, em que a circulaƒ‰o fetal entra em descompensaƒ‰o e o risco de morte intra-uterina ‡ muito 
grande.
ULTRASSONOGRAFIA 3D E 4D
A USG 3D ‡ capaz de, a partir dos dados obtidos por uma USG 
tradicional, construir uma imagem tridimensional, mostrando, de forma mais fiel 
e bem definida, o concepto. Atualmente, alguns aparelhos de USG 3D 
fornecem imagens em tempo real, sem ser necessˆria a convers‰o da imagem 
tradicional para a imagem em 3D. A este recurso, deu-se o nome de USG 4D.
As limitaƒ„es para a USG 3D/4D s‰o poucas: o custo e a falta de 
disponibilidade. De uma forma geral, as vantagens da USG 3D/4D s‰o:
 Rˆpida aquisiƒ‰o de dados de volume
 Melhora a detecƒ‰o e suspeita de anomalias fetais
 Maior acurˆcia na identificaƒ‰o da extens‰o e tamanho das anomalias
complementando planos e orientaƒ„esde dif‚cil aquisiƒ‰o pela USG 2D
 Melhora reconhecimento de anomalias por ultrassonografistas menos 
experientes
 Melhora a compreens‰o das anomalias fetais pelos familiares
 Favorece uma melhora na relaƒ‰o materno-fetal
PER…ODOS PARA A REALIZA‰ŠO DA USG
 Fase 1 (0 – 10 semanas): Avaliaƒ‰o precoce da idade gestacional. Note no grˆfico acima que a fase 1 
corresponde … parte do primeiro trimestre, em que a IG pode ser estimada com maior precis‰o.
 Fase 2 (10 – 14 semanas): USG morfolgica do 1o trimestre (avaliando a transluc†ncia nucal, presenƒa do osso 
nasal e Doppler do ducto venoso); bipsia de vilo corial.
 Fase 3 (16 – 20 semanas): Amniocentese para estudo gen‡tico fetal.
 Fase 4 (20 – 24 semanas): USG morfolgica fetal (pesquisa e mediƒ‰o de todos os ossos e rg‰os).
 Fase 5 (28 semanas – termo): Avaliar peso fetal e quantidade de l‚quido amnitico; dopplerfluxometria
(avaliaƒ‰o da migraƒ‰o trofoblˆstica por meio do fluxo da Aa. uterinas e avaliaƒ‰o da centralizaƒ‰o do fluxo e 
sofrimento fetal); perfil biof‚sico fetal (movimentaƒ‰o, tŒnus, responsividade a est‚mulos, movimentos 
respiratrios fetais, etc); amniocentese para pesquisa de maturidade fetal.
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RESSON„NCIA NUCLEAR MAGN…TICA
Até o momento, ainda não há risco biológico conhecido para o feto ou para a mãe. Contudo, é prudente evitar o 
uso de RNM durante o primeiro trimestre de gestação. Deve-se evitar ainda o uso de Gadolínio (categoria C), contraste 
utilizado na RNM que atravessa a barreira placentária.
Os artefatos de imagem causados pelo movimento fetal e a contraindicação durante o primeiro trimestre de 
gravidez são os principais fatores limitantes para o uso de RNM na obstetrícia. O uso de sequências mais rápidas podem 
evitar estes artefatos de imagem por movimentação fetal. 
As principais indicações da RNM são:
 Avaliação de dor abdominal (abdome agudo materno)
 Hidronefrose do feto
 Pelvimetria da mãe (que antigamente era feito pelo uso de raios-X)
 Avaliação da placenta
 Malformações fetais
CONSIDERA†ES FINAIS
Conclui-se, ao final de todo nosso estudo acerca do uso de exames por imagem na obstetrícia:
 A USG consiste no método de escolha devido ao seu baixo custo, capacidade de avaliar em tempo real, sua 
disponibilidade e ausência de efeitos deletérios para o feto ou para a mãe.
 A TC é um exame limitado na obstetrícia. Geralmente, é utilizado apenas nos casos de dores abdominais (como 
em risco de apendicite) quando não se dispõe de uma RNM.
 O uso de RNM está aumentando devido aos equipamentos mais modernos e rápidos.