Principios de exodontia mais complexa odontologia

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Princípios de exodontia mais complexa 
Princípios do desenho, desenvolvimento e manejo do retalho. 
O termo retalho indica uma divisão dos tecidos moles que é demarcada 
por uma incisão cirúrgica, possui seu próprio suprimento sanguíneo, 
permite acesso cirúrgico aos tecidos subjacentes, pode ser recolocado a 
sua posição original e pode ser mantido com suturas e que se espera que 
cicatrize. 
O sucesso da cirurgia depende do acesso e de uma exposição adequada. 
A cirurgia é simplificada e prontamente executada quando as partes 
envolvidas são suficientemente expostas. Área de interesse: osso. 
Precisamos saber onde incisar para: 
• Evitar injúrias a estruturas importantes; 
• Incisão sempre apoiada em osso, sempre vestibularizada; 
• Ex: entre os pré-molares tem o nervo mentoniano então nunca 
devemos incisar entre eles, ou fazemos a incisão do canino até o 
pré ou do de um molar até o pré (incisão posterior ou anterior a 
estrutura nobre, é melhor fazer sempre posterior do que ant. por 
conta da área estética); 
• Teoricamente não pode fazer relaxante no palato por conta da 
artéria palatina maior, apenas soltar as papilas; em casos de 
extrema necessidade; 
• Suprimento sanguíneo apropriado, toda incisão relaxante a base 
precisa ser maior do que a margem livre; 
 
 
• Extensão adequada: quando faz retalho em envelope- solta uma 
papila posterior ao dente que eu quero atuar e no mínimo duas 
papilas anteriores; quanto mais alto a área que quero atuar, mais 
dentes vou ter que soltar. 
Incisão relaxante: um dente anterior e dois posteriores, NUNCA 
fazer incisão relaxante no dente que for atuar porque se precisar 
remover o dente o alvéolo vai ficar vazio e o tecido mole sem 
apoio na hora de suturar, e consequentemente vai abrir os pontos. 
*O retalho deve ser mantido afastado do campo operatório por um 
afastador que deve ser apoiado em osso sadio. 
 
 
 
Na mandíbula: nervo mentoniano e nervo lingual (incisões nesse nervo 
podem levar a lesões graves com consequente prolongamento 
temporário ou anestesia permanente da língua) 
Na maxila: raramente pode acontecer riscos as estruturas vitais. 
No palato: a artéria palatina maior é a principal responsável pela 
irrigação do palato 
 
A artéria palatina maior emerge do forame palatino maior, corre 
anteriormente e anastomosa-se(junta) com a artéria nasopalatina. 
Região anterior do palato: A artéria e o nervo nasopalatinos saem pelo 
forame incisivo; podem ser incisadas sem muitos riscos se o tecido 
precisar ser rebatido. 
• Pouco sangramento 
• Nervo se regenera rapidamente 
• Dormência temporária geralmente não incomoda o paciente. 
 
Região posterior do palato: evitar incisões vertical de alivio para não 
cortar a artéria palatino maior, tem risco de sangramento difícil de 
controlar, pode causar necrose isquêmica do tecido palatino. 
 
 Tipos de retalhos: 
 
Retalho envelope (sucular)-No paciente que possui dentes, faz-se uma 
incisão no sulco no sulco gengival até a crista óssea através do periósteo 
e rebate-se, apicalmente, um retalho mucoperióstico de espessura total. 
 
Se o paciente for edêntulo é feita a incisão em envelope ao longo da 
cicatriz da crista do rebordo, não há estruturas vitais nessa área. A única 
exceção ocorre em mandíbulas extremamente atróficas quando o nervo 
alveolar inferior pode correr no topo do rebordo alveolar residual. 
 
Incisão relaxante vertical (Newman ou triangular): é um retalho de 3 
ângulos, essa incisão fornece um acesso maior com uma incisão sulcular 
mais curta. Essa incisão é feita em casos em que precisa de um acesso 
maior na direção apical, em especial na região posterior da boca. 
 
 
 
Retalho quadrangular (Newman modificado): é uma incisão em 
envelope com duas incisões relaxantes, ele é raramente indicado. 
 
*Relaxante precisa ser entre o centro da margem e o centro da 
papila para não dar retração gengival 
Semilunar ou Calldwell-Luc: usada ocasionalmente para oferecer 
acesso ao ápice radicular, essa incisão evita trauma a papila e a margem 
gengival, mas oferece acesso limitado pois a raiz do dente não fica 
totalmente visível. 
 
Incisão em Y ou Y duplo no palato: A incisão em Y é útil para acessar o 
osso do palato, especialmente em casos como a remoção de um tórus 
palatino. O tecido que recobre essa região é geralmente fino e precisa 
ser rebatido com cuidado. Os prolongamentos anterolaterais da incisão 
Y, ou seja, os “braços” da letra Y, devem se estender apenas até antes da 
região do dente canino. Isso é importante porque, nessa área anterior do 
palato, não há risco de lesar os ramos maiores da artéria palatina maior, 
o que torna o procedimento mais seguro e com menor chance de 
sangramento. Portanto, ao posicionar a incisão em Y antes dos caninos, 
evita-se atingir vasos importantes, prevenindo sangramentos difíceis de 
controlar. 
Isso tem tudo a ver com a artéria palatina maior, que percorre a região 
posterior do palato. Se a incisão for feita muito para trás, pode-se cortar 
essa artéria e causar um sangramento intenso. Já na região anterior, 
antes dos caninos, a artéria ainda não se ramificou tanto, o que torna a 
área mais segura para incisões. 
 
Oschenbein- é uma Newman modificada, mas vai seguir a gengiva 
inserida, *não solta papila. 
 
 
 
 
 
 
Princípios de sutura 
O primeiro ponto é onde descola primeiro. 
Exodontias complexas unirradiculares 
Na maioria das situações, um retalho tipo envelope estendido 2 dentes anterior e um dente 
posteriormente ao dente que será removido é suficiente. Se uma incisão relaxante é 
necessária, ela deve ser colocada pelo menos um dente anterior ao sítio de extração. 
Depois que o retalho foi rebatido o cirurgião dentista deve determinar a necessidade de 
remoção de osso, primeiro podemos avaliar a possibilidade do reassentamento do fórceps 
mais apical a raiz. A segunda opção é agarrar uma porção de osso vestibular por baixo da 
ponta vestibular do fórceps para obter uma melhor vantagem mecânica e agarrar a raiz 
dentária, uma pequena quantidade de osso vestibular é pinçada para fora e removida com 
dente. A terceira opção é usar uma alavanca reta vem empurrando a para baixo no espaço do 
ligamento periodontal do dente. Por fim temos a última opção que é proceder com remoção 
cirúrgica de osso sobre a área do dente. 
 
O osso deve ser removido aproximadamente metade ou 2/3 do comprimento do dente. 
 
Se o dente ainda está difícil de extrair, após a remoção do osso, um ponto de apoio pode ser 
feito na raiz com a broca na porção mais apical da área de remoção óssea. 
 
Caso o dente quebre lá dentro e fique só o ápice, pode ser feito desgaste no osso (osteotomia 
apical lateral) – faz uma incisão relaxante, rebate toda a vestibular, desgaste na vestibular até 
expor a raiz do dente, apoia a alavanca bandeirinha e o dente sai pelo alvéolo. 
Nesse caso, mantém a cortical vestibular para evitar defeito ósseo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exodontias complexas multirradiculares 
Se a decisão é feita para fazer a extração aberta de um dente multirradicular como um molar 
mandibular ou maxilar a mesma técnica cirúrgica usada para dentes unha radiculares é 
geralmente usada a maior diferença é que o dente pode ser dividido com uma broca para 
transformar um dente multirradicular em 2 ou 3 dentes uni radiculares. 
Pode ser utilizado broca Zekrya ou 702. 
Remoção de primeiro molar inferior concordou intacta normalmente feita com o 
seccionamento do dente na direção vestíbulo lingual, dividindo assim o dente em uma 
metade mesial e metade distal. Uma incisão tipo envelope também é feita, uma pequena 
quantidade de osso alveolar é removida. Uma vez que o dente foi seccionado, ele é luxado 
com alavancas retas para começar o processo de mobilização. O dente seccionado é tratado 
como um pré-molar inferior e é removido com um fórceps 151. O retalho é reposicionadosuturado. 
 
 
Justificativa para Deixar Fragmentos de Raiz no Alvéolo 
Às vezes, o ápice (ponta) da raiz se fratura durante a exodontia. Se: 
 • Técnicas fechadas não funcionarem, 
 • E a técnica aberta for muito traumática, o cirurgião-dentista pode optar por 
deixar o fragmento no local. Isso só deve ser feito se os riscos da remoção forem maiores do 
que os de manter o fragmento ali. 
 
Três condições obrigatórias para deixar o fragmento: 
 1. O fragmento deve ser pequeno (máx. 4–5 mm). 
 2. Deve estar profundamente inserido no osso, sem risco de exposição. 
 3. Não pode estar infectado nem ter histórico de infecção. 
 
Situações que aumentam o risco da remoção (e justificam deixar o fragmento): 
 1. Destruição excessiva de osso seria necessária para remover a raiz. 
 2. Risco alto para estruturas anatômicas importantes, como o nervo alveolar 
inferior. 
 3. Possibilidade de deslocar o fragmento para espaços indesejáveis, como: 
 • Seio maxilar (comum nos molares superiores), 
 • Espaço submandibular (comum nos molares inferiores). 
 
Cuidados obrigatórios se decidir deixar a raiz: 
 • Informar o paciente que o fragmento foi deixado por segurança. 
 • Fazer radiografia para registrar a posição da raiz. 
 • Anotar tudo no prontuário. 
 • Marcar acompanhamentos regulares no primeiro ano. 
 • Orientar o paciente a voltar se surgir qualquer sintoma. 
 
Planejamento nas Extrações Múltiplas 
 • Quando vários dentes precisam ser extraídos de uma vez, é necessário planejar a 
posição futura dos dentes (implantes, próteses fixas ou removíveis). 
 • O plano deve considerar a necessidade de retalho cirúrgico, modelagem óssea e 
preparo para prótese imediata total ou parcial. 
 • Cirurgião e protesista precisam se comunicar para alinhar o plano desde antes da 
extração. 
 
2. Ordem e Sequência das Extrações 
 • Dentes maxilares são extraídos antes dos mandibulares porque a anestesia é 
absorvida e desaparece mais rápido na maxila. 
 • A ordem recomendada é: 
 Maxilar (superior): 
 1. Dentes posteriores (pré-molares e molares) 
 2. Dentes anteriores (incisivos) 
 3. Caninos 
Mandíbula (inferior): 
 4. Dentes posteriores (pré-molares e molares) 
 5. Dentes anteriores (incisivos) 
 6. Caninos 
 • Os caninos ficam por último porque são os mais difíceis de remover e ajudam a 
manter a estabilidade da prótese provisória até o final do procedimento. 
 
3. Técnica Cirúrgica para Extrações Múltiplas 
 • Um único retalho amplo pode ser feito para expor os ossos de todo o quadrante. 
 • Todos os dentes são luxados com alavanca reta, depois removidos com fórceps. 
 • Se houver muita resistência, é melhor remover um pouco de osso vestibular para 
evitar fratura de raiz ou excesso de força. 
 
4. Após a Remoção dos Dentes 
 • As corticais vestibular e lingual são pressionadas para manter a forma do osso. 
 • O tecido mole é reposicionado e avalia-se se há espículas ósseas afiadas. 
 • Se houver, usa-se pinça-goiva e lima de osso para remover ou alisar. 
 • A área deve ser irrigada com soro fisiológico estéril. 
 • Qualquer tecido de granulação deve ser removido para evitar sangramento 
prolongado. 
 
5. Fechamento da Ferida 
 • Se sobrar gengiva demais, pode haver redundância de tecido. Nesses casos, o 
tecido deve ser cortado para não interferir na construção da prótese. 
 • Não se deve tensionar o retalho para forçar fechamento primário — isso diminui 
o vestíbulo e atrapalha a reabilitação. 
 • As papilas são suturadas, geralmente com pontos interrompidos ou contínuos, 
dependendo da preferência do dentista. 
 • Se usar sutura não reabsorvível, ela é removida em cerca de uma semana. 
 • Em alguns casos, pode ser necessário fazer alveoloplastia (modelagem óssea 
maior), especialmente se houver irregularidades.