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Transtornos Alimentares
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Anorexia Nervosa(modelo geral psicopatológico - funcional)
Bulimia nervosa
Cirurgia Bariátrica
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DEPRESSÃO
Avaliação negativa de:
 si - mesmo,
 ambiente e
 do futuro.
Anorexia nervosa
Transtorno Depressivo e a Distimia os mais comuns (50% a 75%). Os transtornos ansiosos são igualmente prevalentes nessa população, com índices que variam de 65% em anoréxicas e 36% a 58% em bulímicas, com predomínio de fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo, respectivamente
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Anorexia nervosa e Bulimia nervosa
Em comum, estas categorias estão relacionadas a respostas como: 
preocupação excessiva com o estado atual e/ ou um possível aumento da forma e do peso corporal;
desejo de emagrecer; 
alterações na imagem corporal (discrepância entre a forma do corpo e a maneira como ele é descrito verbalmente);
 utilização de práticas danosas para controle de peso (uso de jejuns e dietas restritivas, vômitos, laxantes, etc.); 
busca exagerada pelo emagrecimento; culpa ao se alimentar, entre outros.
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Anorexia Nervosa: prevalência
A população feminina jovem, de 15 a 28 anos, é a mais atingida por este problema, numa proporção que chega a 20 casos em mulheres para cada caso em homens
 
Início aos 17 anos;
Menor proporção após os 40 anos
http://www.fleury.com.br/saude-em-dia/dicionarios/doencas/pages/anorexia-nervosa.aspx
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Anorexia Nervosa: epidemiologia
a incidência de AN é de aproximadamente 8 por 100 mil indivíduos e, em homens, seria de menos de 0,5 por 100 mil indivíduos por ano;
as patologias alimentares parecem ser doenças “ocidentais”;
 
This article appeared in the June 2012 issue of Marie Claire.
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Anorexia: características gerais
não se caracteriza necessariamente por uma falta de apetite (anorexia em outros quadros clínicos como tuberculose e verminoses); 
 recusa da alimentação;
busca de um domínio sobre a fome e o corpo 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Anorexia: complicações decorrentes do baixo peso
gengivite e danos no esmalte dos dentes
amenorréia e perda caracteres sexuais secundários
gastrite 
perda de eletrólitos e potássio no organismo. A falta de tais nutrientes leva à arritmia cardíaca
anemia
hipoglicemia
osteoporose
atrofia muscular
insuficiência renal
Fonte: http://www.anad.org/get-information/about-eating-disorders/eating-disorders-statistics/
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Anorexia: complicações decorrentes do baixo peso
As causas de óbitos vão desde inanição a suicídio por depressão.
A anorexia é um transtorno que ainda desafia a medicina. A taxa de mortalidade é a maior entre os transtornos psiquiátricos: em média 8%. 
Com taxa de recaída em torno de 60%, a relação complicada com a comida pode persistir por meses ou até anos. 
O padrão mais comum em pacientes que possuem anorexia por mais de três anos é a manutenção de algum sintoma do comportamento anoréxico, mas muitas vezes sem haver comprometimento importante da saúde
Fonte: http://www.anad.org/get-information/about-eating-disorders/eating-disorders-statistics/
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Anorexia: avaliação funcional
Através de um rígido autocontrole o paciente consegue efetivamente perder peso, mesmo que em alguns casos ocorram momentos de hiperfagia; este é um dos componentes centrais da categoria Anorexia Nervosa (AN). 
O repertório restritivo neste quadro pode ser bem diversificado e pouco sensível às consequências danosas decorrentes
 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Anorexia: avaliação funcional
É comum encontrar clientes que investem muito do seu tempo na elaboração e execução de estratégias para controle restritivo do peso, em detrimento de outras atividades que possibilitariam uma maior diversidade de fontes de reforçamento. 
Com o prosseguimento deste processo, o sucesso na restrição calórica pode se tornar um dos poucos reforçadores disponíveis na vida da cliente. A anoréxica pode se avaliar pela opinião do outro e atribuir os seus fracassos ao seu peso 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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O começo deste quadro se dá, na maioria das vezes, com uma queda no peso, geralmente resultante de uma doença, tratamento médico ou dieta auto-induzida;
Durante a avaliação clínica é importante tentar identificar possíveis reforçadores (positivos e/ou negativos) desta primeira queda significativa de peso. 
Este processo vem acompanhado frequentemente de uma divergência entre a descrição verbal do tamanho e das formas do seu corpo e possíveis aferições antropométricas. Neste caso, mesmo que a cliente esteja claramente em grave estado de desnutrição, ela qualifica verbalmente sua forma corporal como “gorda”. 
Durante a adolescência a relação com a forma do corpo é um fator crítico, pois as mudanças na puberdade impõem à adolescente uma adaptação de um corpo infantil para um corpo maduro com todas as características sexuais secundárias realçadas
A maneira como ocorreu o preparo da recém adolescente para lidar como o novo corpo pode motivar a busca pelas práticas danosas de controle de peso e do corpo. 
Anorexia: avaliação funcional
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A filogenia e a categoria transtornos
alimentares
O potencial de reforço de certos grupos de alimentos, promovido durante a seleção natural, participa da explicação de por que dificilmente na clínica alguém irá relatar um episódio de compulsão alimentar com verduras em detrimento de alimentos hipercalóricos
 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A filogenia e a categoria transtornos
alimentares
A ingestão de comida pode eliciar respondentes, considerados “prazerosos”, incompatíveis com aqueles eliciados por eventos aversivos
Assim, a cliente pode utilizar-se da comida como uma estratégia de controle emocional, mais especificamente para fugir do contato com emoções aversivas. 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A filogenia e a categoria transtornos
alimentares
Sobre a prática excessiva de exercícios, estudos com animais não-humanos sugerem que o aumento da atividade física pode resultar do jejum. Os ratos que são privados de alimento gastam mais tempo correndo em uma roda de atividades, mesmo que isso signifique uma perda de peso mais rápida 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A filogenia e a categoria transtornos
alimentares
O relato clínico das anoréxicas aponta o sucesso na restrição alimentar prolongada como eliciador de sensações agradáveis e de potência.
Estes dois dados são coerentes com um raciocínio que siga a lógica de operação da seleção natural, pois, na ausência prolongada de comida, seria importante para a sobrevivência da espécie que os indivíduos continuassem procurando novas fontes de alimento, mesmo que isso implique em mais gasto de energia.
 Existem relatos de pesquisas que apontam redução da sensação de fome naqueles que praticam exercícios físicos continuadamente (Carlson, 2002).
 
A atividade física em excesso também elicia relaxamento, reduzindo a ansiedade (Fortes, 2006), além de ser um momento onde a cliente pode fugir de eventos aversivos públicos e privados da sua vida cotidiana ao se concentrar na realização do exercício. 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A ontogenia e a categoria transtornos
alimentares
A perda dos caracteres sexuais secundários em decorrência da restrição alimentar, em alguns casos de AN, pode adquirir função de reforço negativo. 
Por exemplo: o contato sexual, ao longo da história de uma cliente, pode ter se tornado aversivo em decorrência de uma educação sexual coercitiva, ou episódios de abuso sexual, delineando-se um contexto em que as estratégias que impeçam o contato com situações sexuais sejam reforçadas negativamente. 
Outra situação seria a de uma pré-adolescente que, para não perder os reforçadores da vida infantil, restringe sua alimentação para não desenvolver o corpo com características femininas adultas. 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A ontogenia e a categoria transtornos
alimentares
No decorrer de sua história de vida, a cliente pode ter aprendido que o seu adoecimento é aversivo para os pais. Esta pode acabar provocando o adoecimento através da restrição alimentar como uma forma de exercer contracontrole diante do controle aversivo dos pais. 
Em outro extremo, o adoecer de desnutrição pode mobilizar a atenção de pessoas significativas para a paciente, ou mobilizá-los para liberarem outros reforçadores. 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A ontogenia e a categoria transtornos
alimentares
uma adolescente com déficit no repertório de habilidades sociais e poucas amizades, após emagrecer, chama atenção de colegas de classe que começam a aceitá-la no grupo por sua aparência.
 A mesma consegue mobilizar atenção social neste grupo (reforço social) através de práticas restritivas para controle de peso (respostas), ou seja, com o corpo magro. Fica clara a contingência estabelecida entre “ficar magra (ação) - atenção social (consequência)”. 
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Outro ponto relevante nos quadros clínicos dos TA, especialmente nas que praticam a restrição de forma efetiva, é a recusa ao tratamento. 
As clientes relatam que as práticas anoréxicas não são um problema que ameace sua vida, muitas vezes citando sua busca pela magreza como um estilo de vida ou uma busca pela felicidade. 
É comum encontrar no relato de terapeutas casos de adolescentes que vêm encaminhadas para a clínica por familiares ou profissionais de saúde, e não por uma demanda da própria cliente. 
A ontogenia e a categoria transtornos
alimentares
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A cultura e as práticas anoréticas
as comunidades da Internet que servem como espaço para promoção das práticas restritivas e purgativas como um estilo de vida glamouroso e inócuo. Nessas comunidades, adolescentes podem se comunicar com pessoas que apresentam interesses em comum, tendo o seu anonimato garantido, esquivando-se assim de potenciais críticas. 
Existem comunidades específicas voltadas ao tema em vários sites (principalmente blogs e redes sociais) da internet. Elas são chamadas “Pró-Ana” (em prol da anorexia) e “Pró-Mia” (em favor da bulimia) 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Intervenção
A Clínica de Endocrinologia do Hospital Real Beneficência Portuguesa de São Paulo é referência no atendimento de pacientes com transtornos alimentares
AMBULIN – IP HC USP
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Intervenção
Investigar: como o paciente percebe os seus problemas;
Padrões de perda e ganho de peso;
Eventos estressores associados às oscilações;
Pensamentos e sentimentos;
Hábitos alimentares;
Nível de funcionamento social e familiar.
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Intervenção
Automonitoria: quantidade e qualidade do alimento ingerido, nível de fome e grau de controle percebido pelo paciente, situações, pensamentos e sentimentos. O registro deve ser dividido em períodos de duas ou três horas.
Decisão do tratamento apropriado: ambulatorial ou internação. Comprometimento significativo da saúde, perda de peso excessiva, depressão grave, recusa dos membros da família em participar do tratamento. 
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Intervenção
Quando e como decidir por uma internação involuntária? No Brasil, a lei que autoriza a internação involuntária de dependentes químicos é a Lei 10.216, de abril de 2001. De acordo com Ana Cristina Fraia, psicóloga e coordenadora terapêutica da unidade Hospital Dia, da Clínica Maia, a família do paciente deve levá-lo à clínica e solicitar a internação. O paciente passará por uma avaliação psiquiátrica e, se for realmente necessário, é encaminhado. A família também deve assinar um termo de responsabilidade acordando com a internação e se responsabilizando por tal medida. Indagada a respeito de a internação involuntária ferir o código dos direitos humanos, a especialista afirma que se realizada da forma acima citada não. “Ela é regulamentada. Mas deve ser feita sempre por um médico e comunicada ao ministério publico estadual. A internação involuntária é autorizada para dependência química, transtornos psicóticos, demência, anorexia, depressão grave, mania, síndrome da abstinência, entre outras.”
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Intervenção
Criar motivação para o tratamento:
Focar em aspectos insatisfatórios da vida do paciente;
Focar nas dificuldades geradas pelos efeitos da inanição (dificuldades de concentração, perturbação do sono, letargia crônica, etc.);
Fazer uma aliança no sentido de evitar a internação, desde que um peso mínimo seja mantido. 
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Intervenção
Criar motivação para o tratamento:
Focar em aspectos insatisfatórios da vida do paciente;
Focar nas dificuldades geradas pelos efeitos da inanição (dificuldades de concentração, perturbação do sono, letargia crônica, etc.);
Fazer uma aliança
no sentido de evitar a internação, desde que um peso mínimo seja mantido. 
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Intervenção
Redução da restrição alimentar
* A quantidade de alimento ingerido tem que ser gradualmente aumentada;
* Estabelecer um padrão regular de alimentação que inclua três refeições e dois ou três lanches;
* Evitar um intervalo maior que três horas sem comer; 
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Intervenção
Redução da restrição alimentar
Estabelecer quanto e quando o paciente deve comer;
Começar pela etapa do dia menos conturbada;
Começar com alimentos menos calóricos;
Supervisionar a alimentação e período pós-refeição
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Intervenção
Redução da restrição alimentar
*Sentimento de “estar entupido”, usar roupas largas;
Atividades prazerosas depois da refeição;
Gradualmente eliminar a supervisão. O paciente irá assumir a responsabilidade por uma das refeições (monitoramento do peso)
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Intervenção
Monitoramento do peso
*alta frequência e baixa frequência;
1, 2 vezes da semana;
Peso mínimo para não internação;
Mínimo 85% do peso ideal;
Aguardar um pouco para o peso ideal;
Trabalhar com faixa de peso ideal
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Intervenção
Redução da ansiedade associada com a imagem corporal
*mencionar aspectos corporais que aprecia;
Pesquisar outros elementos importantes além do peso (qualidades);
Fotos/ imagens de experiências agradáveis (outras pessoas);
Atividades/exercícios 
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Bulimia Nervosa
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Na bulimia, os sintomas são diferentes. Não é a magreza que chama a atenção. Às vezes, são mulheres de corpo escultural que cuidam dele de maneira obsessiva. Passam o dia fazendo dieta. Vão a restaurantes e pedem somente uma salada. Se houver uma batatinha palha no prato, colocam-na de lado. No entanto, de uma hora para outra abrem a geladeira ou vão a uma confeitaria e comem tudo o que veem pela frente.
http://drauziovarella.com.br/entrevistas-2/anorexia-nervosa-e-bulimia/
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Grupos de risco
mulheres entre 20 e 30 anos
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Homens e Mulheres: Diferenças em relação a preocupação e percepção com o corpo 
Maior satisfação quanto a forma física;
Menor distorção da imagem corporal;
Distorção do sobrepeso: 2% em homens e 40% em mulheres;
Homens: maior preocupação com a forma física;
Mulheres: maior preocupação com o peso.
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Quem tem bulimia come para engordar?
Não. A pessoa não quer comer para engordar, ela apenas não consegue controlar o seu impulso para comer. 
Os bulímicos geralmente não são obesos, pois usam artifícios para eliminar o excesso ingerido e não ganhar peso como indução de vômitos, uso de laxantes para causar diarreias, uso de diuréticos para eliminar maior quantidade de urina, prática de exercícios de maneira exagerada. Hábitos que podem trazer sérias complicações à saúde.
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Bulimia nervosa: critérios diagnósticos DSM-V
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Bulimia nervosa: critérios diagnósticos DSM-V
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Bulimia nervosa: critérios diagnósticos DSM-V
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Bulimia nervosa: critérios diagnósticos DSM-V
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Características do quadro clínico
Durante este episódio bulímico a quantidade de calorias ingeridas geralmente varia entre 1.200 e 4.500 calorias podendo, inclusive, exceder este valor. 
Aquelas que apresentam estes episódios geralmente o descrevem como uma necessidade descontrolada de se “empanturrar” e depois sentir alívio 
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Sinais relevantes
Esconder a comida reservada para episódios de voracidade (incluindo frequentemente pão, massa, doces, sobremesas, batatas fritas e gelados. No entanto, qualquer tipo de comida pode ser consumida durante a ingestão compulsiva);
Mentir sobre o que comeram;
Comer compulsivamente em segredo;  
Vomitar em segredo;
Esconder artigos como laxantes ou diuréticos;  
Demonstrar uma preocupação profunda em relação ao peso, forma do corpo e aspecto em geral;
Queixas frequentes em relação a dores de garganta (causadas pelos repetidos vómitos);
Queixas frequentes em relação a problemas dentários (também causados pelos vómitos);
Esconder-se atrás de roupas largas e soltas;
Abuso de álcool
Fonte: http://www.ambulim.org.br/Leitura/Sites
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O vômito da bulimia é sempre provocado ou advém a partir da criação de um reflexo pode aparecer espontaneamente?
Algumas dessas moças afirmam que nem precisam enfiar o dedo ou a escova de dentes na garganta. Basta tomar um pouco de água e apertar levemente a barriga que o vômito ocorre. Às vezes, é possível vomitar mesmo sem fazer força alguma.
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Características
Existe um sentimento de inferioridade e incapacidade, pois a pessoa reconhece as alterações no seu comportamento, mas não consegue contê-las. Ela passa a esconder os seus problemas mesmo das pessoas mais íntimas;
Esta falta de controle em relação à alimentação é parcial, uma vez que os bulímicos conseguem planejar os episódios compulsivos, esperar para ficar sozinhos ou mesmo guardar alimentos para ingerirem em determinado momento. 
As pessoas com bulimia tendem a não procurar ajuda médica ou psicológica e, quando a obtém, não a aceitam prontamente. Há uma tendência à ansiedade, tensão e alterações do humor.
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Anemia intensa.
Problemas cardíacos, como alterações do ritmo cardíaco e insuficiência cardíaca.
Queda de dentes.
Ausência de menstruação.
Problemas gastrointestinais como constipação, plenitude gástrica e náuseas.
Queda de eletrólitos: potássio, sódio e cloreto.
Depressão
Suicídio.
Ansiedade e estresse excessivos.
Uso abusivo de álcool.
Comportamentos auto-punitivos.
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A filogenia e a categoria transtornos
alimentares
O potencial de reforço de certos grupos de alimentos, promovido durante a seleção natural, participa da explicação de por que dificilmente na clínica alguém irá relatar um episódio de compulsão alimentar com verduras em detrimento de alimentos hipercalóricos
 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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A filogenia e a categoria transtornos
alimentares
A ingestão de comida pode eliciar respondentes, considerados “prazerosos”, incompatíveis com aqueles eliciados por eventos aversivos
Assim, a cliente pode utilizar-se da comida como uma estratégia de controle emocional, mais especificamente para fugir do contato com emoções aversivas. 
Vale, A. M. O. D., & Elias, L. R. (2011). Transtornos alimentares: uma perspectiva analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13(1), 52-70. (disponível online)
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Ontogenia dos transtornos alimentares
Família: extrema importância para a aparência (parecer bem-sucedida);
Um dos pais: alta exigência; crítico com relação à aparência;
Comparações e competitividade entre irmãos;
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Ontogenia dos transtornos alimentares
Família rígida; dificuldades de ajustamento; demandas maturacionais dos seus membros;
Dificuldades de comunicação e expressão de sentimentos;
A questão do controle é central; falta de privacidade entre os indivíduos.
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Avaliação de resultados
Máximo escore = 30  Maior ou igual a 20 _ escore elevado, presença de comportamento alimentar compulsivo, grande possibilidade de bulimia.  Entre 10 e 19 _ escore médio, sugere padrão alimentar não usual, mas não estão presentes todos os critérios para bulimia. Deve ser seguido de entrevista.
Escala de gravidade:  Itens 6, 7, 27 = maior que 5: significativo  maior ou igual a 10: grande intensidade
2. Escala de sintomas  Itens 1, 13, 21, 23, 31 _ pontua-se não  Outros itens _ pontua-se sim
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Intervenção
Maior motivação para o tratamento: sentimento de perda de controle é m,uito aversivo;
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Intervenção
Controle dos métodos de purgação;
Hierarquia dos alimentos: menos prováveis para os mais prováveis;
Monitoramento do
peso;
Informação: o comer compulsivo mesmo acompanhado de vômito permite a absorção de calorias;
Substituir para refeições menores;
Eliminação do vômito reduz as chances do comer compulsivo
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Intervenção
Treino em Resolução de Problemas;
Mudança de controle de estímulos: ligar par alguém, ambientes públicos, relaxamento;