dor abdominal

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DOR ABDOMINAL 
Marina Nolasco Manhães Gomes Barreto
DOR ABDOMINAL
A dor abdominal é um motivo importante de busca por atendimento de saúde.
INTRODUÇÃO
A queixa principal de aproximadamente 1,5% dos pacientes ambulatoriais e 5% em serviços de urgência. 
DOR ABDOMINAL
A apresentação da dor abdominal pode variar de acordo com o tipo de estrutura acometida e as vias nociceptivas implicadas e grande parte das vezes há mais de um padrão envolvido. 
A maioria das vísceras abdominais apresenta inervação multissegmentar, motivo pelo qual a dor abdominal frequentemente é relatada ou mal caracterizada.
INTRODUÇÃO
INVESTIGAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
ANAMNESE
INVESTIGAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
ANAMNESE
INVESTIGAÇÃO DA DOR PRECORDIAL
Na dor abdominal aguda é fundamental a busca ativa por sinais sistêmicos que apontem para um quadro de maior gravidade já instalado ou iminente:
sinais de sepse
hemorragia interna
Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial. 
EXAME FÍSICO
ATENÇÃO ESPECIAL DEVE SER DADA AOS IDOSOS, GRUPO EM QUE É MAIS COMUM OS SINTOMAS SEREM INESPECÍFICOS E O EXAME CLÍNICO, POUCO ELUCIDATIVO.
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RACIOCÍNIO CLÍNICO
Dor abdominal aguda: aquela que motiva procura a atendimento no período de horas a dias após sua instalação.
 Dor abdominal crônica: que é flutuante ou de caráter insidioso, progressivo ao longo de semanas, meses ou anos, não se apresentando em geral como queixa de urgência. 
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA PRINCIPAL
CARACTERÍSTICA DA DOR 
RACIOCÍNIO CLÍNICO
Cabe a ressalva de que a lista de diagnósticos diferenciais é muito grande, motivo pelo qual trataremos de enfocar as síndromes ou grupos de causas de maior prevalência e/ou relevância clínica.
Com base nessa primeira distinção de temporalidade, a formulação de hipóteses diagnósticas vai se fundamentar em: 
SINAIS/SINTOMAS ASSOCIADOS
RACIOCÍNIO CLÍNICO
DOR ABDOMINAL AGUDA
DOR ABDOMINAL CRÔNICA
Dor no andar superior do abdome
Dor no andar inferior do abdome
Dor abdominal de localização difusa ou variável
RACIOCÍNIO CLÍNICO
Dor no andar superior do abdome
Dor no andar inferior do abdome
Dor abdominal de localização difusa ou variável
DOR ABDOMINAL AGUDA
CAUSAS PRINCIPAIS
Síndrome dispéptica
Dor nessa região pode ser originária do estômago ou do duodeno;
Dor localizada em região epigástrica e hipocôndrios;
Com relação com a alimentação (melhora ou piora) é um importante dado diagnóstico.
Associada a náuseas, vômitos e azia.
ANDAR SUPERIOR DO ABDOME
CAUSAS PRINCIPAIS
Afecções urinárias de rim e ureter proximal
principalmente pielonefrite e litíase urinária
suspeita é maior quando a dor se associa a sintomas urinários (disúria, hematúria) no caso da pielonefrite, a febre. 
O sinal de Giordano (punho-percussão dolorosa do ângulo costovertebral), embora bastante conhecido, tem pouco valor diagnóstico como dado isolado.
ANDAR SUPERIOR DO ABDOME
CAUSAS PRINCIPAIS
Afecções de vesícula e vias biliares (cólica biliar, colecistite aguda, colangite)
a dor no quadrante superior direito do abdome (QSD)
dor tipo cólica ou peso, e pode se irradiar para dorso e região infraescapular direita. 
A presença de icterícia e a piora da dor após ingesta alimentar (em particular de alimentos gordurosos) favorecem esse diagnóstico sindrômico. 
ANDAR SUPERIOR DO ABDOME
CAUSAS PRINCIPAIS
Afecções de vesícula e vias biliares (cólica biliar, colecistite aguda, colangite)
O sinal de Murphy tem alta especificidade para colecistite aguda, porém sensibilidade apenas moderada (e ainda menor em idosos). 
Doenças do parênquima hepático são outra possibilidade diagnóstica, porém não costumam se apresentar tendo como principal sintoma a dor, e esta não dispõe de características específicas.
ANDAR SUPERIOR DO ABDOME
CAUSAS PRINCIPAIS
Pancreatite aguda 
é um diagnóstico que merece destaque por causa da gravidade. 
dor é classicamente descrita como “em faixa” ou “em cinturão” (por se concentrar no epigástrio, porém irradiar para toda a porção superior do abdome, incluindo dorso)
costuma ser caracterizada como “facada”
pode apresentar melhora com inclinação do tronco para a frente. 
Náusea e vômito são sintomas frequentes e podem preceder o início da dor. 
ANDAR SUPERIOR DO ABDOME
ATENÇÃO!
O abdome superior pode ser local de dor relatada originária de processos patológicos no tórax inferior (p. ex., tromboembolismo pulmonar ou infarto agudo do miocárdio).
RACIOCÍNIO CLÍNICO
Dor no andar superior do abdome
Dor no andar inferior do abdome
Dor abdominal de localização difusa ou variável
DOR ABDOMINAL AGUDA
CAUSAS PRINCIPAIS
Afecções urinárias
a porção distal dos ureteres e bexiga;
podem provocar dor localizada em fossas ilíacas e hipogástrio;
presença de sintomas urinários associados à dor deve apontar para esse grupo etiológico.
Como etiologia: nefrolitíase e cistite
ANDAR INFERIOR DO ABDOME
CAUSAS PRINCIPAIS
Trato genital
Em mulheres
cisto de ovário roto/hemorrágico ou mesmo doença inflamatória pélvica.
mulheres em idade fértil devem sempre ser investigadas quanto à possibilidade de gestação, gestação ectópica.
Nos homens
torção testicular ou orquiepididimite 
podem se manifestar com dor hipogástrica ou em fossas ilíacas.
ANDAR INFERIOR DO ABDOME
CAUSAS PRINCIPAIS
Apendicite aguda 
quadro clínico típico é de dor inespecífica iniciada em região periumbilical e que, no intervalo de horas a poucos dias, migra para o QID, aumenta de intensidade.
Associa a inapetência, náuseas, vômito e febre. 
Outra causa possível de dor no QID é ileíte terminal (de natureza infecciosa ou inflamatória, como a doença de Crohn). 
QUADRANTE INFERIOR DIREITO
CAUSAS PRINCIPAIS
 Pode estar associada a doenças de cólon descendente, sigmoide e reto. 
 
Diverticulite
principalmente em idosos ou em pessoas com diagnóstico prévio de doença diverticular colônica. 
dor localizada no QIE (com sensibilidade à palpação ou mesmo peritonismo), sangramento nas fezes e febre, podendo haver sinais de sepse claros nas formas mais graves.
QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
RACIOCÍNIO CLÍNICO
Dor no andar superior do abdome
Dor no andar inferior do abdome
Dor abdominal de localização difusa ou variável
DOR ABDOMINAL AGUDA
CAUSAS PRINCIPAIS
Peritonite
na evolução de um processo inflamatório/infeccioso não resolvido (em que a história inicial indicará a etiologia de origem)
Sinais vitais alterados
situação de altas morbidade e mortalidade. 
DIFUSA OU VARIÁVEL
CAUSAS PRINCIPAIS
Algumas condições sistêmicas podem se apresentar com crises agudas de dor abdominal difusa como: 
etiologia metabólica (crise adrenal, cetoacidose diabética, hipercalcemia grave) 
inflamatória (em quadros autoimunes como lúpus). 
Situações mais raras como:
doenças hemolíticas 
porfiria aguda intermitente
DIFUSA OU VARIÁVEL
CAUSAS PRINCIPAIS
Aneurisma de aorta abdominal (e seus ramos)
dor ocorre quando há complicação (rotura ou dissecção)
início súbito e é muito intensa, descrita como “facada” ou “rasgada”. 
localização varia de acordo com a topografia e a extensão da lesão, porém tende a se concentrar em torno da linha média. 
assimetria de pulso/medida de pressão arterial entre membros superiores e inferiores é altamente sugestiva desse diagnóstico. 
DIFUSA OU VARIÁVEL
CAUSAS PRINCIPAIS
Doenças que acometam o intestino delgado e/ou cólon de maneira mais difusa podem se apresentar como dor abdominal sem uma localização específica. 
 Enterocolites (de etiologia infecciosa ou em doenças inflamatórias intestinais)
 associada à diarreia 
 pode haver sinais sistêmicos (como febre)
DIFUSA OU VARIÁVEL
CAUSAS PRINCIPAIS
Quadros obstrutivo
 Sintomas associados: náuseas e vômito, redução de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados 
DIFUSA OU VARIÁVEL
CAUSAS PRINCIPAIS
A dor pode seroriginária de estruturas da parede abdominal
alterações cutâneas no local da dor (como lesões sugestivas de herpes-zóster, equimoses ou hematomas)
histórico de distensão muscular 
trauma
DIFUSA OU VARIÁVEL
CAUSAS PRINCIPAIS
Os padrões de dor tendem a ser semelhantes descritos anteriormente, variando principalmente sua evolução temporal. 
Mais provável que se trate de uma doença funcional que orgânica.
CRÔNICA
CASOS CLÍNICOS
Paciente de 16 anos de idade, sexo masculino, queixa-se de dor abdominal intensa há 4 horas, inicialmente mais leve e localizada no epigástrio, agora, mais intensa e na fossa ilíaca direita. Nega passado mórbido. Nega sintomas geniturinários e diarréia, refere náuseas e vômitos moderados há 2 horas. Ao exame está afebril, corado, hidratado, apresentando contratura da parede abdominal, palpação dolorosa da fossa ilíaca direita, com piora à descompressão brusca. 
CASOS CLÍNICOS
Paciente de 16 anos de idade, sexo masculino, queixa-se de dor abdominal intensa há 4 horas, inicialmente mais leve e localizada no epigástrio, agora, mais intensa e na fossa ilíaca direita. Nega passado mórbido. Nega sintomas geniturinários e diarréia, refere náuseas e vômitos moderados há 2 horas. Ao exame está afebril, corado, hidratado, apresentando contratura da parede abdominal, palpação dolorosa da fossa ilíaca direita, com piora à descompressão brusca. 
É uma dor aguda em paciente jovem previamente hígido, parecendo ser inicialmente do tipo referido e posteriormente do tipo parietal, localizada na fossa ilíaca direita, com peritonite localizada nessa região. Por se tratar de um homem que não apresenta alterações geniturinárias nem diarréia, uma hipótese bastante provável é apendicite aguda. 
OBRIGADA!
“INSPECIONAR É OLHAR, PALPAR É TOCAR, AUSCULTAR É OUVIR...” CELMO CELENO PORTO
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