PsicoPatologia Infantil 2

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Psicopatologia Infantil
Transtornos do Espectro Autista
	Antigamente conhecida como Esquizofrenia de início da infância, sendo Bleuler o primeiro a associar o transtorno como ‘Autismo’.
	É comum o uso de Antipsicóticos, a fim de tratar os sintomas agressivos: Aririprazol e Risperidona.
*Regressão Autistica: Criança está ‘normal’ até tal idade, depois regride todo desenvolvimento e ‘se torna autista’ para sempre. *
	Kanner fez seu estudo com 11 crianças e percebeu comportamentos atípicos. ‘Autismo de Kanner’ é tipicamente um autismo grave.
Asperger também fez um estudo com 11 crianças, na Alemanha, por escrever em alemão seu trabalho, não é muito conhecido no ocidente. As crianças apresentavam dificuldades de integração social, apesar das habilidades intelectuais preservadas; tinham baixas expressões afetivas, pouca empatia, tendência de intelectualizar emoções, discursos incoerentes e formais, e interesses restritos que dominavam o discurso, sem que percebessem o interesse do interlocutor. O transtorno caracterizado como ‘Asperger’ é um autismo mais leve, onde a linguagem é preservada.
Apresentam apego completo as rotinas do dia a dia, isolamento extremo e preferência aos objetos inanimados em relação às pessoas. Todas as características descritas, associadas muitas vezes a um retardo mental evidente, criam uma barreira ao relacionamento humano.
Estabelece-se uma tríade de prejuízos centrais: Interação Social; Linguagem e Estereotipias. Os sintomas relacionados a qualquer um dos três domínios podem ocorrer em variados graus de intensidade e com diferentes manifestações.
Interação Social:
Não querem/entendem interação, por isso não são recíprocos;
Veem pessoas como objetos;
Comportamentos interpessoais bem falhos: não fazem contato visual, não esboçam seus sentimentos através da expressão facial, postura e linguagem corporal indiferente;
Não compreendem as convenções sociais, isso quando as desenvolvem.
Por não mostrar ou apontar objetos, não costumam substituir a fala, por gestos. Falham na interação conjunta;
Não tem imitação bem desenvolvida e quando a apresentam, é totalmente fora de contexto (Ver algo agora e reproduzir depois de dias);
Preocupam-se com detalhes;
Evitam contatos físicos ou, quando o querem, é de forma estranha;
Preferem atividades solitárias e por isso, não participam de atividades em grupo;
Por responderem pelo nome, são normalmente confundidas com surdas;
Comprometimento da Teoria da Mente: Interpretar e inferir o que o outro está pretendendo, reconhecer sinais...;
Importante diagnóstico precoce para estimular interação, linguagem...forçar a neuroplasticidade.
Linguagem e Comunicação:
Isso quando têm linguagem;
Têm dificuldade de iniciar e manter uma conversa;
Uso estereotipado e repetitivo da linguagem;
Ecolalia: Repetição de termos, constantemente;
Linguagem idiossincrática: Criação de termos próprios, a fim de se comunicar; Só elas compreendem;
Têm prejuízo da imitação social;
Quando falam, usam de uma entonação e ritmo de fala estranho;
Não compreendem humor, ironia, duplo sentido (Ligado com a Teoria da Mente);
Não se interessam pelo ‘todo’, veem brinquedos como junção de partes, não têm um ‘Brincar Simbólico’;
Suas respostas são concretas, pragmáticas.
Comportamento Estereotipado:
São comportamentos fora de contexto, restritos e repetitivos;
Movimentos estereotipados, como ficar batendo palmas, ficar balançando, andar na ponta dos pés;
Têm adesão inflexível a mudanças de rotinas ou rituais já estabelecidos. Simples mudanças trazem irritação;
Sameness: Quer ter tudo igual, sempre; são inflexíveis;
Costumam enfileirar brinquedos (têm tendência a classificar as coisas em cor, tipo, tamanho...);
Em razão de um interesse restrito em determinadas atividades, podem desenvolver habilidades excepcionais, como memória, capacidade aritmética e conhecimentos acerca de determinado assunto;
Podem se interessar por objetos que não utilizam de forma funcional, como caixas de fósforo, ou pegam-se excessivamente a determinados brinquedos de forma rígida. Interessam-se sobretudo por partes de um brinquedo, como roda de um carro, e deixam de brincar funcionalmente com ele.
Técnicas para o tratamento:
ABA – Análise Aplicada do Comportamento, ou seja, terapia comportamental em autismo; utiliza de princípios do condicionamento clássico e operante para desenvolver habilidades e reduzir a frequência de comportamentos mal adaptativos.
Não se usa punição pois quem tem autismo, não entende.
Utiliza-se apenas reforços positivos. Podem ser gestos, voz, brinquedos, comidas; procura aumentar a frequência do comportamento desejado.
Técnica de aprendizagem sem erro -> alguém tomar a iniciativa e o autista desempenhar algo.
Capacitar o pai e a mãe para se portarem devidamente.
Trabalhar a generalização e adaptação da criança, inclusive em outros ambientes.
TEACH -> usa de cartões coloridos e outros materiais visuais para aperfeiçoar a linguagem, o aprendizado e reduzir comportamentos inapropriados.
PECS -> facilita a comunicação e compreensão, através de adesivos e desenhos, associando assim as atividades a símbolos.
Outros transtornos do espectro Autista
Asperger: 
Possuem linguagem, inteligência preservada, parecem um robô falando;
Não costumam ter atraso de linguagem, mas é algo bem concreto. Não entendem ironias e nem malicia;
Podem estudar de maneira exaustiva;
Leem e acumulam conteúdos, isso enquanto são sobre o mesmo tema. Quando muda o foco, se confundem;
Evolução: Melhoram bem mais que os autistas, então os sintomas são mais sutis;
Trabalho: Conseguem trabalhar sim, mas costumam ter problemas de relacionamento;
Afetividade: Podem não ter vontade de relações sexuais.
Transtorno de Rett:
Só afeta a meninas; não é mais considerado do espectro autista;
Têm um perímetro encefálico menor;
Evoluem até os 05 meses e depois começam a regredir (dos 5 aos 48 meses);
Perda de habilidades manuais voluntárias;
Problemas de coordenação e prejuízo da linguagem expressiva e receptiva;
Apresentam estereótipos; considerado um transtorno neurológico;
DI grave; possuem convulsão associada.
Transtorno desintegrativo da Infância / Síndrome de Helber:
Raríssimo; 
Também há regressão: perdem linguagem, afeta o sensório-motor, interação, comportamentos adaptativos;
DI grave;
Psicose associada; 
Mais comum em meninos;
No CID-10, ainda está presente.
Autismo atípico / ou TEA’s não especificados
 Quando a criança apresenta várias características típicas de um autista, mas não todos os necessários para fechar um diagnóstico; costumam ter um início tardio de sintomas.
Por exemplo: Criança com déficit de interação e fala, mas sem estereotipias.
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
	Envolve uma significativa interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional; é frequente, não episódico; 
	Desatenção e hiperatividade mais intensa, se comparadas a outras crianças; o transtorno é caracterizado só quando essas características são presentes em dois contextos distintos;
	Sintomas são aparentes antes dos 7 anos, mas são identificados posteriormente;
	Não ocorre durante na Esfera Autista, esquizofrenia, em transtornos de humor, personalidade e de ansiedade generalizada.
	Por ter critérios imprecisos, há muita discrepância entre a taxa de diagnósticos pelo mundo.
O TDAH apresenta três esferas de comportamentos, e diagnostica-se como tal quando a criança apresenta ao menos 6 fatores de alguma das esferas:
Desatenção: 
Falha a atenção sustentada, em focar por períodos grandes em um estímulo.
Comum omitir detalhes dos processos que estejam inseridos.
Perda de foco em coisas prazerosas; desistem antes do fim das atividades, por isso é comum trocarem de atividades continuamente.
Comum serem desorganizados com suas coisas.
Esquecimento de compromissos.
Evitam esforço mental.
Costumam perder suas coisas.
Normal perder o foco, se distrair com coisas irrelevantes.
Não conseguem manter contatos duradouros.
*Comum emmeninas, fatores dessa esfera*
Hiperatividade:
Inquietação exagerada, a criança não consegue ficar parada.
Sobe nas coisas, fica correndo, não senta, e é incontrolável.
Não consegue ficar quieto; não respeitam alguns ambientes e contextos.
Excesso de energia.
Derruba as coisas, é desastrado; não consegue inibir movimentos.
*Mais comum em meninos*
Impulsividade:
Dificuldade de adiar uma ação ou resposta apesar da antecipação de que haverá possivelmente consequências negativas.
Interrompe o comportamento do outro.
Falar por cima da fala dos outros.
Age sem pensar.
CARACTERÍSTICAS DO TDAH: 
Costumam ter crise de birra, ‘rage’; Baixa tolerância a frustação;
Normal o estigmatismo, o isolamento; Autoestima baixa;
Hostilidade com pessoas próximas; Depressão; Ansiedade;
QI normalmente abaixo da média, afetada pela dificuldade na escola;
Difícil diagnóstico em adultos, por ser muito subjetivo;
50% TDAH na infância, continua na fase adulta;
No idoso, é mais difícil ainda, por normalmente já serem ansiosos pelo período biológico natural;
Mais comum em homens.
CAUSAS:
Fatores pré-natais (infecção por chumbo, uso de drogas estimulantes), baixo peso perinatal...
Fator genético: 
Prevalência alta em gêmeos monozigóticos. Que não quer dizer que seja puramente genético, é algo subjetivo e pode estar ligado ao fato de serem da mesma família, terem a mesma educação.
Preza-se uma análise multifatorial.
Fator neurológico:
Ligada ao desiquilíbrio neuroquímico do lobo frontal, somado com neurotransmissores e receptores tipicamente associados a hiperatividade.
Disfunções neurobiológicas também estão associadas a aversão ao adiamento, que é uma reação emocional negativa à imposição de aguardar.
Fator psicossocial:
Influência do meio, da educação oferecida; das amizades e contatos. Não é determinante.
TRATAMENTO:
Forçar um diagnóstico diferencial, através de forte estimulo, a fim de eliminar queixas que chegam ao consultório;
Tratamento multimodal: envolver fonoaudiólogos, professores, familiares, psiquiatras...
Motivar e reforçar quando as crianças respondem de forma satisfatória;
Tratamento medicamentoso: Ritalina;
Terapia comportamental e tratamento medicamentoso são as duas modalidades de tratamento que se mostraram eficazes para o tratamento dos sintomas nucleares do TDAH.
Transtorno Desafiador de Oposição
	TOD ou TDO; de 5 a 10 anos; apresenta uma birra intensa e ininterrupta, contrariando a tudo e a todos.
É hostil e desobediente, por 6 meses;
Contraria e desafia a todos;
Pode maltratar colegas e animais;
Responsabiliza os outros pelos próprios erros;
Sempre está com raiva e com rancor;
Teimosia constante;
Transtorno altamente social;
Negligência ou educação ditatorial em excesso, são ambientes de risco;
Importante o apoio dos pais e familiares para fornecer uma base moral a criança;
Diagnóstico recorrente em clínicas;
Comportamento bizarro mesmo com boa educação;
Afeta o desempenho escolar, ocupacional e social;
Eliminar hipóteses de ser Transtorno Psicótico, do Humor, de Conduta ou da Personalidade Antissocial;
Mais comum em meninos, antes da puberdade; eles costumam apresentar mais comportamentos de confronto;
Prevalência de 2 a 16%.
Transtorno de Conduta
	Delinquência; padrão persistente de comportamentos inapropriados, por 12 meses.
Comum tacar fogo nas coisas, depredar patrimônios públicos, explodir coisas, roubar coisas, graves violações de regras;
Abusam dos outros, ainda mais quando foram abusados sexualmente anteriormente;
Manipulam os outros, mentem;
Violência verbal e física;
Meninas: Pressão psicológica; xingam; denigrem; fazem apelidos;
Meninos: Violência mais física; prender e bater nos outros; matam animais friamente; torturam;
Comum em pré-adolescentes;
Relacionamentos promíscuos, juntamente com comportamentos comuns ao pré-adolescente;
Tendência a drogas psicoativas;
Diferente de psicopatia, por assumir suas ações
Níveis de gravidade: Leve, Moderado e Grave (Começar cedo, 9/10 anos, com dificuldade escolar e usuário de drogas, em meninos a psicopatia é quase certa).
Tratamento: 
Psicoterapia psicodinâmica: Envolver familiares, professores, comunidade, capacitação de jovens, esportes...; Medicamentos (Lítio, antidepressivos, ansiolíticos); Intervenção Psicossocial é a mais eficiente;
Assistência Social;
Psicoterapia Individual: 
Reclusa Escolar
5% das crianças não vão à escola.
Causas:
Ansiedade:
Por conta de bullying;
Por timidez, insegurança;
Medo:
De lugares, situações, pessoas;
Fobia social: medo de se expor, de interagir...tende a ser uma criança tímida e retraída.
TOD (Transtorno Desafiador de Oposição): Se opõe por birra, por desafiar a autoridade; acha o contexto “chato”.
Bullying:
Criança que geralmente é capaz, é inteligente, torna-se desinteressada e mostra repulsa pelo ambiente aversivo (geralmente escola), por conta do bullying;
Envolve principalmente apelidos ofensivos a pessoa, até as agressões físicas e verbais;
Fatores estéticos e de personalidade são as principais causas para o bullying.
Ocorrência em diferentes períodos:
De 5 a 6 anos: Primeiro marco de reclusa escolar; fase com melhor prognóstico.
De 11 anos até a pré-adolescência: Ansiedade pela passagem do Ensino Fundamental ao Ensino Médio; abandono da vida infantil; dificuldade de tratamento por conta de uma personalidade já formada do jovem.
Na adolescência: Pressão por uma afirmação sexual; necessidade de começarem a se impor, formar opiniões; questões raciais, obesidade...são frequentes; bullying cruel quanto a doenças e más-formações; grande dificuldade de tratamento pela fase que estão passando (hormonal e descobertas).
Disfarce Somático: Fingir sintomas para não ir à escola, ou até o tem por conta do condicionamento criado pela contingência: Dor de barriga, de cabeça, enjoo. 
Fatores precipitantes para o abandono escolar:
Troca de professor;
Troco de colégio;
Troca de cidade/estado;
Perda de colega da escola;
Doenças ‘fisiológicas’ (visualmente aparentes);
Pais muito protetores – causa intolerância a frustação e insegurança, não conseguem interagir, ter bom desempenho escolar, causa ansiedade;
Alguma deficiência intelectual;
Filho caçula, sofre pressão por talvez irmãos bem-sucedidos;
Psicose, por conta dos sintomas; alucinações visuais mais intensas.
Transtornos de Aprendizagem / Habilidades Escolares
Rendimento abaixo do esperado para a idade;
Se frustrar com a falta de habilidade esperada;
Verificar se a criança não tem DI;
Investigar o contexto social/cultural;
Considerar o fator emocional; a baixo auto estima afeta muito, além de que a dificuldade escolar leva a evasão;
Em adultos, leva a salários baixos, dificuldade para empregos bons;
Ligado ao TC, TOD, TDAH, Trans. Depressivo e Síndrome do X-Frágil;
Síndrome Alcoólico Fetal leva ao DI;
Considerar deficiências auditivas e visuais;
Investigar a alimentação da criança.
Transtorno da Leitura:
Velocidade baixa de leitura; 
Há testes padronizados para o diagnóstico;
Embaralha as palavras;
Não retém informações do que lê, ‘analfabeto funcional’;
Lê errado.
Dislexia:
	Escrita espelhada; dificuldade de memória recente; falha no processamento das palavras lidas; as palavras ficam invertidas e irreconhecíveis, falhando a leitura e fala; envolve as áreas de Broca, Wernicke e áreas secundárias da visão.
Disgrafia:
 	Falha na lateralidade; déficit no córtex pré-frontal; dificuldade para escrever; falha na integração visuomotora.
Discalculia:
 Dificuldade em matemática por não conseguir solucionar problemas.
Dificuldade Matemática:
Não compreende sinais matemáticos; as vezes associado ao déficit atenção;
Há testes padronizados para diagnóstico; baixo rendimento aritmético;
Dificuldade em etapas matemáticas; comumente ligada a TDAH, TC;
1% de prevalência de crianças em idade escolar.
Transtorno da Expressão Escrita:
Baixo rendimento em escrita; dificuldade em compor textos;
Erros gramaticais e caligrafia ruim.
Tratamento para os transtornosde aprendizagem:
Orientar os pais e professores a como estimular corretamente;
TCC ou Psicoterapia psicodinâmica, a fim de generalizar bons comportamentos;
Fonoaudiologia e, encaminhamento a escolas especiais em último caso quando necessário.
Enurese e Encoprese
Enurese
Não conseguir controlar o xixi;
Primária: Quando nunca conseguiu controlar;
Secundária: Quando já conseguia controlar, e passa a não controlar; pode acontecer em irmãos mais velhos com a chegada de um irmão, há uma regressão a fim de atenção.
Caracterizada quando acontece 2x na semana por 3 meses, depois dos 5 anos e causa sofrimento;
Diurno: normalmente na roupa; mais em meninas, geralmente na escola e raro depois dos 9 anos;
Noturno: geralmente na cama; mais em meninos, no REM ou nas primeiras horas de sono.
Perguntar aos pais se a criança está tomando diurético, se toma muita água...
Pode ser causada por conta de ansiedade; artifício para querer atenção; ou transtorno desafiador de oposição a autoridade/pais.
Pode estar associada a encoprese;
Há uma enurese que envolve a diurna e noturna (mista), mas é mais rara;
Ligada a baixo autoestima; punição severa; pais muito rígido;
Quando associada a uma hipersexualidade, mutismo e anedonia, há um alto risco de ter ocorrido algum abuso sexual;
Investigar os atrasos de desenvolvimento, que é comum estarem ligados a ‘Primária’;
Pode afetar a aprendizagem, já que causa desconforto e vergonha pela situação; além de que é comum haver bullying, que pode levar a reclusa escolar;
Persistência é baixa;
Treino inadequado de como ir ao banheiro, influencia na persistência;
Antes dos 10 anos, em 5% das crianças; 1% depois dos 15 anos;
Tratamento:
A psicoterapia responde muito bem a esses transtornos; tratando na essência dos problemas que geralmente são causas emocionais;
Pediatras costumam conversar com os pais e os instruir a diminuir a administração de água as crianças; acordá-las no meio da noite para usar o banheiro; e em casos extremos, dar antidepressivos que retenham líquido (antidiurético).
Encoprese
Incontinência fecal;
1x por mês por 3 meses, depois dos 4 anos;
Eliminar causas médicas e farmacológicas;
“soiling” -> Quando não há o controle fecal e a criança ‘trava’, comum a saída de um líquido do ânus;
Em meninas, em casos de abuso sexual, pode ocorrer a incontinência;
Pode ser fruto de provocação dos pais, podendo estar ligado ao Transtorno de Conduta;
Prevalência é de 1% depois dos 5 anos;
Geralmente ocorre junto com a enurese;
3x mais comum em meninos;
Pode ser causada por ansiedade, provação, abuso sexual; bullying (que pode levar a fobia de banheiro);
A criança representa sua situação pelo brincar;
O tratamento é por psicoterapia e orientação aos pais, professores;
Diferente da enurese, não há tratamento medicamentoso.
ABUSOS
Abuso Físico: 
Mais evidente e mais fácil; lesões físicas (hematomas, cortes, queimaduras de cigarro); o abuso costuma ser em áreas escondidas, mas a criança fala; é possível ser acidente, negligência ou de propósito mesmo; normal a coação; comum haver enforcamento, sendo que quando com as mãos, fácil ver pelas marcas no pescoço...é difícil a caracterização quando é feito com travesseiro ou de outras formas; envenenamento (comum ser a mãe); Transtorno de Munchausen (fingimento): provocar sintomas nas crianças, a fim de fingir doenças e assim ter atenção pela preocupação – procurar separar a mãe da criança na anamnese para investigar essa hipótese;
Relato dos pais costuma ser vago, incompatível, apresenta contradição...e ficam nervosos, quando ‘desmascarados’; provoca negação e fuga dos pais; investigar o desenvolvimento da altura e do peso da criança, a fim de saber se há negligência e desnutrição; se houve enurese e encoprese; se regrediu no rendimento escolar e na sociabilidade;
Criança fica triste, não brinca, fica hipervigil e com medo.
Abuso Sexual:
Não envolve somente a penetração, mas também ser tocada ou ter que ficar nua na frente do agressor, fora ou dentro da família; pior prognóstico é a conivência dos pais;
Prevalência de 5:1 para homens que abusam, quanto as mulheres (normalmente não são parentes de sangue da criança); só o médico pode examinar a criança com suspeita de abuso; importante a proximidade com diversos outros profissionais da saúde (pediatras, fonos...);
Comum ocorrer a hipersexualidade, baixo rendimento escolar e sociabilidade falha; frequente o uso de drogas psicoativas e fuga do lar, após os abusos.
Abuso Emocional:
Privação de atenção; hostilidade; ameaça de abandono; exigir que as crianças trabalhem; menosprezar a criança e fazer com que se sinta inútil; humilhar; não a elogiarem, não darem carinho;
A criança se torna apática, com baixo autoestima; quando abusada, é comum se rebelar e se drogar, ficar agressiva...para conseguir assim atenção; pode levar a depressão, enurese e encoprese;
A avaliação psicológica bem-feita, consegue ‘diagnosticar’ esse abuso.
Negligência:
Falta de cuidados básicos; não dar higiene, educação, não levar ao médico quando mal, cuidados mínimos falhos; faltar com os estímulos cognitivos: não apoiar o estudo, não levar a escola, não ajudar nos deveres;
Comum ocorrerem acidentes por conta da falta de cuidados;
Criança cheira mal; não tem todas vacinas; muito magra e suja; com medo; costuma estar machucada...; pobreza não é justificativa.
Fatores de Risco
	Gravidez indesejada, ou precoce; pais solteiros, com crise financeira; prematuridade; desemprego; pais isolados socialmente; ambientes aversivos e pais com algum tipo de transtorno; criança com DI.