Estudo de caso Aline

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA
Instituto de Ciências da Saúde Curso de Enfermagem 
ALINE PEREIRA DE CARVALHO 
ESTUDO DE CASO
RIBEIRÃO PRETO 2025
ALINE PEREIRA DE CARVALHO
ESTUDO DE CASO
Estudo de Caso apresentado à Universidade Paulista – UNIP, como requisito da disciplina de Estágio Curricular do curso de Graduação em Enfermagem.
Prof° Luciana da Costa Ziviani
RIBEIRÃO PRETO 2025
SUMÁRIO
REFERENCIAL TEÓRICO	3
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO	4
DADOS SUBJETIVOS	5
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM	6
REVISÃO DE FISIOPATOLOGIAS	8
	8
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)	8
Diabetes Mellitus (DM)	9
PRESCRIÇÃO MÉDICA	10
REVISÃO DE MEDICAMENTOS	11
REVISÃO DOS EXAMES	14
RACIOCÍNIO DE RISNER	19
NANDA (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM)	21
NOC (RESULTADOS ESPERADOS)	22
NIC (IMPLEMENTAÇÃO)	24
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM	26
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS	27
REFERÊNCIAS	28
1. REFERENCIAL TEÓRICO
Na década de 1970, Wanda Horta introduziu no Brasil a primeira geração do Processo de Enfermagem (PE), baseado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB), que se inspira nas ideias de Maslow. Esta abordagem destaca a importância de um cuidado holístico e humanizado, estabelecendo a enfermagem como uma ciência fundamentada. Horta classificou as necessidades humanas em três categorias principais: psicobiológica, psicossocial e psicoespiritual. Ela definiu a prática de enfermagem como uma parte essencial da equipe de saúde, empregando um método científico estruturado em seis etapas: histórico, diagnóstico, planejamento, prescrição, evolução e prognóstico.1
A teoria de Horta se relaciona com a teoria do autocuidado de Orem, ambas promovendo a autonomia no cuidado. Orem descreve cinco formas de assistência: agir em benefício do outro, orientar, apoiar, criar um ambiente favorável ao desenvolvimento e ensinar. O conceito de autocuidado refere-se à capacidade do indivíduo de atender suas próprias necessidades diárias, influenciado por fatores como idade, sexo, doenças e nível educacional, além da sexualidade e autoestima, que também são importantes para a percepção corporal.1
Horta dedicou sua carreira a criar um conceito de enfermagem que integrasse aspectos humanitários, científicos e profissionais, estabelecendo sua teoria como um marco significativo na enfermagem brasileira e o ápice de suas pesquisas.1
10
2. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Paciente: H.S.C
Data de nascimento: 24/02/1969 Sexo: Masculino
Data da admissão: 09/03/25 Setor: Internação
HD: Septicemia não especificada 
3. DADOS SUBJETIVOS
 
H.S.C, 56 anos, sexo masculino, foi admitido na unidade, Hospital São Lucas Ribeirânia, no dia 09/03/2025. HD: septicemia não especificada. Nega alergias. Portador de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão. Cirurgia prévia em membro inferior esquerdo. Em sua residência faz uso de Aradois 50mg, Glifage 500 mg, Sinvastatina 25 mg, Furosemida 20 mg. Encontra-se no setor de internação na enfermaria (térreo) leito 105 A. Na unidade foram solicitados exames de sangue e de urina.
4. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Data: 09/03, Hora 9:12, H.S.C, 56 anos, paciente acomodado em leito 105 A, em decúbito dorsal, cabeceira e grades elevadas e identificação beira leito correta. Nega alergias. Portador de diabetes mellitus, hipertensão. HD: septicemia não especificada. Em avaliação neurológica, o paciente encontra-se consciente, orientado em tempo e espaço. Ao exame físico do aparelho respiratório, apresenta tórax normolieno, respiração abdominal, eupneico em ar ambiente, FR=16, spO2 91%, ritmo regular, amplitude superficial, expansibilidade simétrica; frêmito vocal presente e frêmito brônquico ausente. Em percussão apresenta som claro pulmonar anterior e posterior. À ausculta MV presentes sem ruídos adventícios. Ao exame físico do aparelho cardiovascular, apresenta ictus cordis palpável e não visível, CVC em JID salinizado, ocluido com curativo transparente (Tegaderm) apresentando sujidade, sem sinais flogísticos, pulsos periféricos forte, rítmico e cheio, PA= 148x9 mmhg, normotenso, perfusão periférica> 3 seg, apresenta edema +/++++ em MSE, apresenta edema +/++++ (godet) em MID e MIE e escamação da pele em MID. Normocardico FC= 97 bpm, auscultado bulhas cardíacas em b1 e b2 normofonéticas, ausência de sopros, afebril, T=36,9°C axilar. Em avaliação tegumentar apresenta-se corado, acianotico e anicterico, com incisão cirurgica em MIE descoberta limpa e seca. Ao exame físico abdominal, apresenta abdome globoso, simétrico, cicatriz umbilical invertida, ruídos hidroaéreos presentes e normoativos nos quatro quadrantes, em percussão apresenta som timpânico em intestino e som maciço em fígado e baço, com hepatimetria de 10 cm, nega dor a palpação. Em necessidade nutricional, dieta geral VO, relata boa aceitação. Eliminações urinaria em papagaio e intestinais espontâneas. 
5. REVISÃO DE FISIOPATOLOGIAS
5.1Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica complexa, caracterizada pela pressão arterial elevada de forma contínua, atingindo ou ultrapassando 140/90 mmHg. Essa condição frequentemente coexiste com distúrbios metabólicos e pode levar a alterações funcionais ou estruturais em órgãos-alvo. A presença de fatores de risco adicionais, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus, pode intensificar a gravidade da HAS.3
Na maioria das vezes, a hipertensão arterial sistêmica é assintomática. No entanto, alguns indivíduos podem ocasionalmente sentir dores de cabeça, principalmente na região da nuca, além de tontura e mal-estar. Em casos de pressão arterial extremamente elevada, podem surgir sintomas como escotomas cintilantes (manchas brilhantes na visão), náuseas e vômitos.4
O manejo da hipertensão arterial sistêmica requer uma abordagem que abrange uma alimentação adequada com redução de sódio, a prática regular de atividade física e a utilização de medicamentos conforme orientação médica. Além disso, é importante controlar fatores de risco modificáveis, como o excesso de peso, a inatividade física, o estresse, o consumo de álcool e o tabagismo.4
5.2 Diabetes Mellitus (DM)
O Diabetes Mellitus (DM) é uma condição metabólica complexa que resulta da falta de insulina ou da incapacidade da insulina de funcionar adequadamente. A insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, é vital para o controle do metabolismo da glicose. A deficiência ou resistência à insulina impede a correta metabolização da glicose, levando ao desenvolvimento do diabetes.5
5.2.A Os sintomas principais do Diabetes Mellitus tipo 1 incluem: necessidade frequente de urinar, aumento do apetite, sede intensa, perda de peso, fraqueza, fadiga, mudanças de humor, nervosismo, além de náuseas e vômitos.5
5.2.B Os sintomas principais do Diabetes Mellitus tipo 2 são: infecções frequentes, visão embaçada, dificuldade para cicatrizar feridas, formigamento nos pés e o aparecimento de furúnculos.5
Quanto ao tratamento, a diabetes Tipo 1 requer administração diária de insulina e monitoramento dos níveis de glicose com um glicosímetro. A insulina é aplicada na gordura subcutânea, em locais como barriga e coxas. Medicamentos orais podem ser adicionados conforme necessário. E na diabetes Tipo 2 o tratamento envolve medicamentos como inibidores da alfa-glicosidase e sulfonilureias, que ajudam a controlar a glicose. É comum estar associado a condições como obesidade e hipertensão, exigindo acompanhamento médico regular.6
6 PRESCRIÇÃO MÉDICA
· Prescrito:
· Aradois 50mg (losartana), 1comprimido ao dia
· Glifage 500mg, 2 comprimidos ao dia
· Sinvastatina 25mg, 1 comprimido ao dia 
· Furosemida 20mg, 1 comprimido ao dia
7 REVISÃO DE MEDICAMENTOS
LOSARTANA 50mg
Losartana potássica é usada para tratamento de hipertensão ou insuficiência cardíaca. Também pode ter receitado losartana potássica em casos de pacientes portadores de diabetes tipo 2 e proteinúria; nesse caso, losartana potássica pode retardar a piora da doença renal.
Cuidados de enfermagem:
· Instruir o paciente a tomar a medicação conformeprescrito, sem interromper o tratamento sem orientação médica.
· Explicar o objetivo da medicação para melhorar o entendimento do tratamento e incentivar mudanças de hábitos, como parar de fumar, reduzir o consumo de álcool, controlar o estresse, praticar exercícios e seguir uma dieta adequada.
· Informar sobre possíveis efeitos adversos, como hipotensão e alopecia, e oriente a comunicar imediatamente o médico caso ocorram.
· Recomendar monitorar regularmente a pressão arterial e notificar alterações.
· Avaliar risco de hipotensão e desequilíbrio hidreletrolítico, especialmente com uso de diuréticos.
GLIFAGE 500mg
Glifage tem como principio ativo o cloridrato de metformina , é um antidiabetico oral indicado para o tratamento da diabetes tipo 1 e tipo 2, que ajuda a manter o nível de açúcar do sangue normal. Este remédio pode ser usado isoladamente ou em combinação com outros antidiabéticos orais. Esta disponivel em doses de 500mg , 800mg e pode ser comprado em farmacias .
 Cuidados de enfermagem:
 -Orientar o paciente a tomar a medicação conforme prescrito, sem interromper o tratamento sem orientação médica.
 -Explicar o objetivo da medicação para melhorar o entendimento do tratamento e inventivar a mudança de hábitos, como praticar exercicios fisicos e seguir uma dieta adequada.
 -Informar sobre possiveis efeitos adversos como: náusea, vômito, diarréia e falta de apetite. 
SINVASTATINA 25mg
O medicamento é indicado para o tratamento de dislipidemia. A sinvastatina é um principio ativo que pertence a uma classe de medicamentos conhecida como estatinas. No organismo essa substância provoca a diminuição da prudução do colesterol HDL, o que pode ajudar a combater o acumulo de gordura na parede dos vasos sanguineos, a chamada aterosclerose.
Cuidados de enfermagem:
-Orientar para dores de cabeça,dor de estômago, vômito, colúria, perda de apetite, perda de peso, sensação de fraqueza geral, acolia fecal, dor de estômago superior direita ou olhos ou pele amarela podem ser sintomas de problemas no fígado.
· Estar atento a sintomas como urticaria e angiodema( principalmente em rosto, lábios, língua e garganta) que pode indicar choque anafilático.
· Estar atento para alergia a qualquer componente da sua formulação. 
FUROSEMIDA 20mg
A furosemida é indicada para tratar pacientes com: hipertensão; insuficiência cardíaca congestiva ou inchaço causado por disturbios do coração, insuficiência hepática com ascite ou insuficiência renal, edema pulmonar agudo, síndrome nefrótica, edema cerebral, queimaduras graves. Esse medicamento aumenta a eliminação de sódios pelos rins, que causa a etenção de água pelo corpo, assim, quando o sódio é eliminado, leva junto a água do sangue, diminuindo a quantidade de líquido nas veias e artéria e por isso diminui a pressão arterial e o inchaço. A furosemida produz um efeito diurético potente com inicio de ação rápida e de curta duração.
Cuidados de enfermagem:
· Verificar se o paciente tem histórico de hipersensibilidade a furosemida
· Monitorar para sinais de angioedema (língua, garganta, boca e rosto), que podem causar obstrução das vias aéreas e ser fatal.
· Observar a ocorrência de dores no estômago, náusea, vômito, pele ou olhos amarelados,
· Evitar o uso em lactantes, pessoas com insuficiência renal com anúria
· Monitorar pacientes idosos, podendo ser necessário ajustar a dose.
· Atentar para possíveis interações medicamentosas.
8 REVISÃO DOS EXAMES
HEMOGRAMA
Eritrograma
	Hemoglobina
	9,3 g/dL
	Hematócrito
	31,4 %
	VCM
	95,2fL
	HCM
	28,2 pg
	CHCM
	29,6 g/dL
	RDW
	17,4 %
Leucograma
	Leucócitos
	10380/mm3
	Segmentados
	 49%	
	Eosinófilos
	7% 
	Basófilos
	0
	Linfócitos reativos
	0
	Linfócitos anormais
	0
	Monócitos
	6 %
	Linfoblastos
	0/mm3
	Monoblastos
	0,00/mm3
	Blastos
	0/mm3
Plaquetas
	Plaquetas
	339/mm3
	VMP
	10,1 fL
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO
	Resultado
	15,00 mm/h
CREATININA
	Resultado
	0,72mg/dL
	Taxa de filtração glomerular
	90mL/min/1,73m2
PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA
	Resultado
	3,12 mg/L
GLICOSE
	Resultado
	398,0 mg/dL
SÓDIO
	Resultado
	142,0 mEq/L
POTÁSSIO
	Resultado
	3,5 mEq/L
URÉIA
	Resultado
	33,8 mg/dL
EXAME DE URINA
Caracteres físicos
	Cor
	amarelo claro
	Aspecto
	Levemente turva
	Densidade
	1010
	pH
	5,0
Análise química
	Glicose
	Positivo (+++)
	Proteínas
	Positivo (+)
	Nitrito
	Ausente
	Corpos cetônicos
	Ausente
	Bilirrubina
	Ausente
	Urobilinogênio
	0,1
	Heme pigmento
	Ausente
Exame microscópico do sedimento
	Células epiteliais
	31.000 /µL
	Leucócitos
	10.000 /µL
	Leucócitos agrupados
	Ausente
	Hemácias
	3.000 /µL
	Cristais
	 Ausentes
	Cilindros
	Ausentes
	Fungos
	Ausentes
	Muco
	Ausente
	Bactéria
	Ausente
HEMOGRAMA:
Proteína C Reativa (PCR): 3,12 mg/L (Alterado)
A PCR está alterada, o que sugere um processo inflamatório ou infeccioso. A PCR é um marcador de inflamação
 Glicose: 398mg/dL (Alterado)
A glicose está extremamente elevada, indicando hiperglicemia severa. Este nível pode ser associado ao diabetes mellitus mal controlado.
EXAME DE URINA:
Glicose: Positivo (+++) (Alterado)
A presença de glicose na urina (glicosúria) sugere hiperglicemia, comum em casos de diabetes descontrolado.
Proteínas: Positivo (+) (Alterado)
A presença de proteínas na urina (proteinúria) pode indicar dano renal, uma complicação comum do diabetes mellitus ou hipertensão.
OUTROS RESULTADOS:
Velocidade de Hemossedimentação (VHS): 15 mm/h (Normal)
Este marcador inflamatório está dentro dos limites normais, o que é comum em processos inflamatórios crônicos ou de menor intensidade.
Taxa de Filtração Glomerular (TFG): 60,0 mL/min/1,73m² (Alterado)
Indica uma disfunção renal leve, pois o valor está abaixo do normal (acima de 60 mL/min/1,73m² é considerado normal). Portanto, mesmo com a creatinina normal, a TFG reduzida sugere uma possível redução da função renal.
9 RACIOCÍNIO DE RISNER
	
LACUNA
	
AGRUPAMENTO
	
COMPARAÇÃO
	
INFERÊNCIA
	
RELAÇÃO
	
	56 anos
	
	
	
	
Vacinação
Histórico familiar
Peso
	
- Hiperglicemia
	
- Glicemia instável
	
 RISCO DE GLICEMIA INSTAVEL
	Risco de glicemia instavel devido a não adesão de atividade física e a dieta prescrita.
	Altura
	
	
	
	
	IMC
	
	
	
	
	
	
	
	
	A hipertensão
	
	- PA=148x97
	- PA= 120x80/
	
	severa pode ter
	
	Mmhg
	130x85 mmhg
	
	levado a
complicações de
	
	
	
	RISCO DE
	saúde, e a redução
	
	
	
	PRESSÃO
	da pressão arterial
	
	
	
	ARTERIAL INSTÁVEL
	para valores mais
normais sugere uma melhora no controle
	
	
	
	
	da hipertensão.
	
LACUNA
	
AGRUPAMENTO
	
COMPARAÇÃO
	
INFERÊNCIA
	
RELAÇÃO
	
	
- Punção venosa em MSD
	
- Pele Íntegra
	
RISCO DE INFECÇÃO POR DISPOSITIVO
	A infecção se estabelece quando um agente patogênico invade o organismo de um hospedeiro, comprometendo seu funcionamento fisiológico e potencialmente levando a uma série
de complicações.
	
	
- Edema
	
- Ausência de edema
	
EXCESSO DE VOLUME DE FLUIDO
	O edema acentuado são indicativos de que a circulação pode estar prejudicada, o que agrava a condição da úlcera e pode levar a uma cicatrização mais lenta.
10 NANDA (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM)
 - Risco de nível de glicose no sangue instável evidenciado por auto-medicação ineficaz.
· Excesso de volume de fluido evidenciado por alteração da pressão arterial e edema.
· Risco de infecção evidenciado por integridade por dispositivos invasivos.
11 NOC (RESULTADOS ESPERADOS)
1. Risco de Nível de Glicose no Sangue Instável
Indicadores: Controle da glicemia: Situação atual: 3 (controle inadequado); aumentar para: 4 (controle adequado com níveis de glicose estáveis).
Adesão ao tratamento: Situação atual: 2 (auto-medicação ineficaz); aumentar para: 4 (uso eficaz de medicação e monitoramento regular da glicose).
2. Excesso de Volume de Fluido
Indicadores: Pressão arterial: Situação atual: 148x97 mmHg; diminuir para:Processo Infeccioso
Indicadores: Uso de precauções universais (Uso adequado de precauções universais para prevenir infecções no ambiente hospitalar): Situação atual: 5; manter em: 5.
Prática de limpeza das mãos (Higienização das mãos adequada e frequente antes e após os procedimentos): Situação atual: 5; manter em: 5.
Prática de estratégias de controle de infecção (Implementação de técnicas para minimizar o risco de infecção): Situação atual: 5; manter em: 5.
12 NIC (IMPLEMENTAÇÃO)
Controle da HIPERGLICEMIA
· Monitorar os níveis de glicose sanguínea conforme indicação.
· Administrar insulina conforme prescrição
· Ensinar o paciente sobre a importância de aderir ao regime medicamentoso.
· Reforçar a importância de seguir uma dieta adequada para controle da diabetes, rica em fibras e com baixo índice glicêmico.
· Auxiliar na identificação de sinais de hipoglicemia e hiperglicemia.
Controle HÍDRICO
· Avaliar e registrar diariamente a pressão arterial.
· Avaliar a localização e extensão do edema, se presente,
· Monitorar os sinais vitais, conforme apropriado.
· Avaliar sinais de sobrecarga de volume (edema, dificuldade respiratória, ganho de peso).
Controle de INFECÇÃO
· Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente.
· Usar luvas, conforme exigência dos protocolos de precauções universais.
· Trocar o equipamento para cuidados do paciente conforme o protocolo da instituição.
· Ensinar a adequada lavagem de mãos aos profissionais de saúde.
13 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
· Monitorar os níveis de glicose regularmente e administrar hipoglicemiante conforme prescrição.
· Reforçar a importância de seguir o regime medicamentoso e uma dieta adequada.
· Avaliar e registrar a pressão arterial diariamente.
· Monitorar a presença de edema e sinais de sobrecarga de volume.
· Manter prática rigorosa de lavagem das mãos antes e após o cuidado.
· Usar luvas conforme precauções universais e trocar o equipamento de cuidados conforme protocolo.
14 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Ao ser avaliado o caso, devido à baixa adesão aos cuidados domiciliares por parte do paciente em relação à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e ao diabetes mellitus (DM) controle inadequado da pressão arterial e da glicemia, associado aos efeitos da obesidade e a não adesão a dieta recomendada, compromete o resultado esperado. Portanto, é fundamental intensificar a educação em saúde, promovendo a adesão ao tratamento, à adesão a dieta recomendada e à implementação de medidas preventivas para evitar novas complicações.
REFERÊNCIAS
1. Souza DG, Brandão VP, Martins MD, Morais JA, Jesus NO, editores. Teorias de enfermagem: relevância para a prática profissional na atualidade [Internet]. [local desconhecido]: Editora Inovar; 2021 [citado 9 set 2024]. Disponível em: https://doi.org/10.36926/editorainovar-978-65-80476-74-9
2. Biblioteca Virtual em Saúde MS [Internet]. Manual de condutas para úlceras neurotróficas e traumáticas; [citado 7 set 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_feridas_final.pdf
3. Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto [Internet]. Capítulo 2 – Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação; [citado 9 set 2024]. Disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/files/ssaude/pdf/prot-hip-diab-cap-2.pdf
4. Borges FA. Sérgio Franco [Internet]. Hipertensão arterial sistêmica (HAS): o que é, sintomas e tratamento | Sérgio Franco; [citado 9 set 2024]. Disponível em: https://sergiofranco.com.br/saude/hipertensao-arterial-sistemica
5. Biblioteca Virtual em Saúde MS [Internet]. Diabetes | biblioteca virtual em saúde MS; [citado 9 set 2024]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/diabetes/.
6. Ministério da Saúde [Internet]. Tratamento; [citado 9 set 2024]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/diabetes/tratamento
7. Costa Flavia [Internet]. Furosemida: para que serve, como usar, efeitos colaterais [citado Fev 2025]. Disponivel em https://tuasaude.com/furosemida/lasix
8. Costa Flavia [Internet] Metiformina: para que serve, como usar, efeitos colaterais [ citado Março 2025]. Disponivel em https://tuasaude.com/metformina/
9. NANDA, Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação – 2021-2023/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez; Porto Alegre: Artmed, 2021. 568p.
10. MOORHEAD, S.; MASS, M.J.M. Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), tradução de Marta Avena. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010
11. Mc CLOSKEY, D.J.; BULCHEK, G.M. Classificação das intervenções de Enfermagem (NIC), tradução Regina Machado Garcez. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.