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Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Infarto agudo do miocárdio:
do diagnóstico 
ao tratamento
com questões de residência médica
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Índice
Introdução
Definição
Quadro clínico
Diagnóstico
Os diferenciais que não podemos
deixar passar
O manejo
Questões de residência
Referências bibliográficas
Nossos cursos
Ficou alguma dúvida?
3
4
6
9
15
19
29
35
36
38
http://35
http://36
http://38
3
Introdução
É uma satisfação inenarrável 
te ver por aqui :)
Quem já passou um tempo no pronto-socorro 
ou sala de emergência sabe da importância 
de entender bem o diagnóstico e o 
tratamento do infarto agudo do miocárdio! 
Além de ser uma das razões reversíveis para 
a parada cardiorrespiratória, é uma das 
principais etiologias de morbimortalidade em 
todo o mundo.
Mesmo sendo algo comum nos nossos 
pronto-socorros, o tratamento das síndromes 
coronarianas agudas (ou, como preferimos 
chamar, o infarto agudo do miocárdio) não é 
padronizado para todos os pacientes! Cada 
caso tem suas particularidades que devemos 
levar em consideração.
É por isso que neste material reunimos as 
informações essenciais para ajudar você 
a diagnosticar e manejar pacientes com 
síndrome coronariana aguda. Esperamos que 
seja útil!
Tenha uma ótima leitura! Mesmo depois de 
finalizá-la, pode continuar contando com 
a gente em sua carreira médica. Estamos 
juntos até o final! 
Equipe Medway
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Definição 
O IAM é a principal causa de morte no Brasil e no mundo! Então, é de suma 
importância que conheçamos a fundo essa entidade, tanto para as provas 
de residência quanto para nossa vida prática! 
O termo genérico “Infarto agudo do miocárdio” (IAM) deve ser utilizado na 
seguinte situação, de acordo com a 4° Definição Universal de IAM:
Elevação de troponina acima do percentil 99 (de acordo com valor de 
referência) associada a pelo menos uma condição abaixo:
 • Sintomas de isquemia miocárdica;
 • Alterações isquêmicas no eletrocardiograma;
 • Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
 • Trombose coronariana no cateterismo ou autópsia;
 • Exame de imagem evidenciando nova perda de viabilidade miocárdica 
compatível com etiologia isquêmica.
Beleza… Mas então, precisamos esperar a troponina para dar o diagnóstico 
de infarto agudo do miocárdio? Não necessariamente! Vamos ver mais 
adiante que, em certas condições, não precisamos esperar a troponina para 
dar o diagnóstico.
Você pode se perguntar: “e a definição de IAM conforme a apresentação 
eletrocardiográfica?” No contexto de dor torácica e/ou quadro clínico 
sugestivo de IAM, como veremos logo a seguir, o ECG eve ser realizado e 
interpretado nos primeiros 10 minutos do contato médico e seus achados 
podem diferenciar o paciente em dois grandes grupos:
 SCACSST: paciente com dor torácica aguda e COM 
supradesnivelamento persistente do segmento ST ou bloqueio 
de ramo esquerdo (BRE) novo, geralmente relacionada com oclusão 
coronariana aguda e necessidade de reperfusão imediata; também 
chamado de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do 
segmento ST (IAMCSST).
SCASSST: paciente com dor torácica aguda SEM 
supradesnivelamento persistente do segmento ST, associado (ou não) 
a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica (com 
amplo espectro de gravidade). Exemplo:
1
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Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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 • elevação transitória do segmento ST; 
 • infradesnivelamento transitório ou persistente do segmento ST; 
 • inversão de onda T; 
 • alterações inespecíficas da onda T (onda T plana ou pseudonormalização 
da onda T);
 • e até mesmo ECG normal.
Neste grupo de SCASSST estão contidos aqueles com IAMSSST, quando 
há elevação de marcadores de necrose miocárdica, e também aqueles com 
angina instável (AI), ou seja, sem alterações de marcadores de necrose 
miocárdica.
Certo. Então, resumindo, precisamos abrir “duas gavetas” de 
conhecimento na nossa cabeça para organizar o quadro clínico, o 
diagnóstico e o tratamento. De cada uma dessas duas entidades de IAM:
Isso já nos ajuda a organizar o raciocínio do fluxo do paciente.
A síndromes COM supra de ST (SCACSST): 
 
 • Quadro clínico + Supra no ECG ou BRE NOVO = reperfusão imediata da 
coronária (com agente trombolítico ou com cateterismo/angioplastia). 
Não preciso nem esperar/dosar troponina para dar o diagnóstico e 
iniciar o tratamento adequado.
A síndromes SEM supra de ST (SCASSST): 
 • Quadro clínico + SEM supra no ECG / ECG pode ter várias alterações 
sugestivas de isquemia + dosagem de Troponina (ou marcadores):
 → IAMSSST = marcador POSITIVO 
 → AI = marcador NEGATIVO
= No IAMSSST: O tratamento clínico juntamente à estratificação do risco 
vão determinar o momento em que este paciente deve ser encaminhado 
para o cateterismo cardíaco.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Quadro Clínico
Angina instável versus angina estável:
 • No IAM, os pacientes apresentam uma angina INSTÁVEL (ou dor to-
rácica de início agudo) ou, ainda, um equivalente anginoso (náuseas, 
vômitos, sudorese, lipotímia, dispneia, fadiga...) que ocorre sem um pre-
cipitante claro e é causada por ruptura ou erosão aguda da placa de ate-
roma, geralmente em seções da artéria coronária com estenose leve ou 
moderada. A apresentação clínica da Angina ou do equivalente anginoso 
depende muito do grau de comprometimento e obstrução do fluxo coro-
nariano, e essa diferença terá impacto no nosso quadro clínico na emer-
gência (entre um paciente hemodinamicamente estável X um paciente 
mais grave e hemodinamicamente instável).
 • Contrário da angina ESTÁVEL (dor cronica ao fazer exercício físico), 
que envolve um estreitamento gradual do lúmen da artéria coronária 
e redução progressiva do seu fluxo de sangue coronariano, até causar 
sintomas precipitados por uma situação de esforço. 
Sintomas Cardinais do IAM: 
 • Sabemos que os sintomas cardinais (angina e equivalente anginoso) 
têm o mesmo significado clínico e gravidade, denotando a presença de 
uma isquemia. O quadro clínico de angina pode ser definido por quatro 
características principais da dor: localização, característica, duração e 
fatores de intensificação ou alívio.
As características clássicas da dor torácica 
anginosa são: 
 • Dor em opressão, aperto, peso, estrangulamento, compressão ou 
queimação; 
 • Localiza-se normalmente no tórax, próximo ao esterno, porém com 
possibilidade de irradiação da dor (para membro superior esquerdo, 
para mandíbula e para as regiões epigástrica, cervical, dorsal e 
interescapular); 
 • Pode se iniciar em repouso, não há necessariamente um gatilho claro 
como o esforço físico; 
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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 • Duração é prolongada (geralmente > 15-20 minutos); 
 • Instalação rápida e em crescimento (ou seja, à medida que a oclusão 
do fluxo coronariano piora e o órgão sofre com a isquemia, é esperado 
que a dor fique mais forte); 
 • O desconforto por SCA não costuma se modificar em relação à respiração 
ou posição; 
 • Pode haver sintomas concomitantes (que sugerem complicações 
mecânicas e/ou elétricas, como arritmias, sopros novos, sinais de 
insuficiência cardíaca aguda, dentre outros); 
 • Sinal de Levine (frequentemente encontrado na propedêutica de 
precordialgia): presente quando o paciente coloca o punho fechado sobre 
o centro do tórax ao se queixar de angina.
Sintomas ATÍPICOS:
Uma dica prática muito importante (que as provas de residência também 
adoram explorar nas questões): pacientes com SCA podem se apresentar 
com sintomas ATÍPICOS, tais como dor epigástrica isolada, sensação de 
plenitude gástrica, dor perfurante, dor pleurítica ou dispneia.
Embora a principal forma de apresentação de SCA em mulheres e idosos 
(>75 anos) seja angina típica, a ocorrência de apresentações atípicas 
é maior nesses indivíduos, assim como em pacientes com diabetes, 
insuficiência renal e demência.
Estima-se ainda quequase metade da casuística dos pacientes com 
IAM podem não apresentar precordialgia inicialmente. Algumas das 
manifestações clínicas possíveis variam desde náuseas, vômitos, 
sudorese até choque cardiogênico, arritmias ventriculares e Parada 
cardiorrespiratória (PCR). 
Classificacao de Killip-Kimball:
Nesse sentido, surge desde a década de 60 a classificação mais conhecida 
como Killip, advinda de um estudo cujo objetivo foi estratificar (à beira 
leito com o exame físico e ausculta) a taxa de mortalidade dos pacientes 
com IAM como hipótese diagnóstica principal. 
E quais são os critérios da classificação de Killip? Para fornecer 
uma estimativa clínica da gravidade do distúrbio miocárdico, eles 
classificaram os pacientes em uma das quatro categorias:
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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 • Killip 1: sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca, com ausculta 
pulmonar normal – cerca de um terço dos pacientes;
 • Killip 2: achados consistentes com insuficiência cardíaca leve à 
moderada (presença de B3, estertores pulmonares bibasais ou distensão 
venosa jugular) – cerca de um terço dos pacientes;
 • Killip 3: IC grave ou edema pulmonar franco;
 • Killip 4: choque cardiogênico, em que há evidência pulmonar e 
sistêmica de baixo débito cardíaco.
Em resumo:
Subgrupo 
Killip
I
II
III
IV
Características 
clínicas
Sem sinais de 
congestão
B3, estertores basais
Edema agudo de 
pulmão
Choque 
cardiogênico
Mortalidade 
hospitalar
da SCA é:
 • Supra ≥ 1mm em mais de 2 derivações contíguas.
 • Nas derivações V2 e V3, o supra deve ser:
 • > 2 mm em homens > 40 anos.
 • > 2,5 mm em homens 1,5 mm em mulheres.
 • Nas derivações posteriores (V7-V9) e direitas (V3r e V4r), basta 0,5 mm.
Reconhecer a parede miocárdica afetada pode afetar as condutas, 
principalmente se a parede acometida for o ventrículo direito! A tabela 
abaixo mostra como reconhecer a parede afetada a partir das derivações 
eletrocardiográficas. 
Figura 1: Elevação do segmento ST, presente no IAM com supra. Fonte: Acervo Medway
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Circunflexa
I
Lateral
Circunflexa
aVL
Lateral
CD (direita)
aVF
Inferior
CD (direita)
II
Inferior
CD (direita)
III
Inferior
DA
V1
Septal
DA
V2
Septal
DA
V3
Anterior
DA
V4
Anterior
Circunflexa
V5
Lateral
Circunflexa
V6
Lateral
aVR
Tabela 2. Identificação da parede acometida no ECG no contexto de IAM com supra. Fonte: 
Acervo Medway. DA = Descendente Anterior; CD = Coronária Direita. 
Derivações complementares:
 • SV7-V9 (linha axilar posterior, linha escapular e linha paravertebral): 
parede posterior. Pensar sempre que houver infra em V1-V3.
 • V3r-V4r: ventrículo direito (V4r em linha hemiclavicular direita no quinto 
espaço intercostal e V3r entre V1 e V4r). Pensar sempre que houver infra 
de V3-V4, ou supra de paredes inferiores (DII, DIII e aVF) cursando com 
instabilidade hemodinâmica após administração de nitrato.
Lembrar que o infra pode corresponder a uma imagem em espelho. 
Por exemplo, infra de parede anterosseptal(V1-V2) pode representar um 
supra de parede posterior; infra de parede lateral alta pode representar um 
supra de parede inferior (e o contrário também é verdadeiro).
Figura 2. Eletrocardiograma de um paciente com síndrome coronariana aguda COM 
supradesnivelamento do segmento ST (V2 a V6, DI e aVL), com imagem em espelho em 
parede inferior. Fonte: Nathanson LA, McClennen S, Safran C, Goldberger AL. ECG Wave-
Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians. http://ecg.bidmc.harvard.edu.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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E nas síndromes coronarianas sem supra-ST? Diversos padrões são 
compatíveis. Os mais clássicos são inversão de onda T e infra-ST, que 
significam a isquemia subendocárdica.
Figura 3. Aqui visualizamos as principais características eletrocardiográficas da SCA sem 
supra de ST. Fonte: Acervo Medway. 
Dentre os principais diagnósticos de dor torácica no departamento de 
emergência, devemos também pensar em outros potenciais diagnósticos 
ameaçadores à vida que também se apresentam como dor torácica:
 • Dissecção de aorta
 • Tromboembolismo pulmonar
 • Tamponamento cardíaco
 • Rotura esofágica
 • Pneumotórax hipertensivo
Agora em relação às síndromes coronarianas agudas, existem alguns 
padrões que não podemos deixar passar:
 • Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) - Critérios de Sgarbossa
 • Padrão de Wellens
 • Padrão de De Winter
Um novo bloqueio de ramo esquerdo em termos práticos, é considerado 
equivalente a IAMCSST e potencialmente reflete uma oclusão aguda 
proximal da artéria descendente anterior.
Frequentemente vamos atender o paciente com o BRE, sem saber se é novo.
Os diferenciais que não 
podemos deixar passar
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Nestes casos, está indicado o uso de critérios que se propõe a identificar 
a presença de um IAMCSST “no meio” daquele BRE. Entre esses critérios, 
temos os Critérios de Sgarbossa (menos utilizados atualmente pela baixa 
sensibilidade) e os Critérios de Sgarbossa modificados por Smith (Figura 4).
Nessa regra modificada, basta 1 critério em uma única derivação para 
considerarmos como positivo. 
O padrão de Wellens é um padrão de reperfusão (o ECG pode estar normal 
durante a dor, mas ao ser repetido depois da dor, ou seja, com paciente 
já assintomático, ele será encontrado). O significado é de lesão grave de 
artéria descendente anterior, mas não necessariamente aguda.
No Padrão de Wellens tipo 1 são encontradas ondas T bifásicas, iniciando-
se pela fase positiva (25% dos casos).
Elevação do segmento ST em pelo 
menos 1 mm em derivações com QRS 
predominantemente positivo
(= supra concordante com o QRS)
Depressão do segmento ST em pelo 
menos 1 mm em derivações com 
QRS predominantemente negativos 
nas derivações VI a V5 (= supra 
concordante com o QRS)
Discordância entre o segmento 
ST e complexo QRS acima de 30%. 
O segmento ST deve ter desvio 
mínimode 1 mm. O cálculo é a razão 
entre o desvio do segmento ST (seja 
positivo ou negativo) e o tamanho
da onda S, no caso de QRS 
predominantemente negativo ou 
tamanho da onda R, no caso de QRS
predominantemente positivo
Figura 4. Critérios de Sgarbossa modificados por Smith. Fonte: Acervo Medway.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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No Tipo 2, as ondas T são negativas, profundas e simétricas (75% dos casos).
E o padrão de De Winter, que significa sempre uma lesão aguda. 
Corresponde a uma depressão do ponto J maior que 1mm de V1 a V6, 
segmento ST com padrão ascendente e ondas T positivas, largas, altas 
e simétricas. Existem relatos desse padrão evoluindo rapidamente para o 
Supra como conhecemos.
Figura 5. Síndrome de Wellens. Na figura A temos a representação da Sd. de Wellens tipo 
1: Ondas T bifásicas (do tipo plus-minus). A figura B mostra a Sd. de Wellens tipo 2: Ondas T 
invertidas e simétricas. Fonte: Acervo Medway
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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PROTOCOLO DE DOR TORÁCIA
Nesse sentido, é fundamental um fluxograma de rotina diagnóstica do 
paciente com dor torácica, definindo os critérios para alta precoce e 
internação hospitalar. Com o objetivo de evitar uma alta inadvertida, 
esses pacientes devem permanecer monitorados onde um protocolo 
de diagnóstico acelerado possa ser utilizado. Este protocolo envolve 
ECG seriado e mensuração de troponina ultrassensível na chegada à 
emergência e 3h após. 
Além desse protocolo, a incorporação de escores de risco aplicáveis na 
sala de emergência, que integram epidemiologia, sintomas, achados 
eletrocardiográficos e biomarcadores, representa uma importante 
ferramenta de auxílio para o emergencista na avaliação dos pacientes 
com dor torácica. Os escores mais utilizados na prática tem sido o score 
HEART, sumarizados abaixo:
LEMBRAR: 
Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina em tempo hábil 
negativa, ECG sem alteração isquêmica e ausência de antecedentes de 
DAC podem ser liberados do serviço de emergência com segurança para 
reavaliação ambulatorial.
Fonte: Adaptado de Nicolau et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre 
Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Manejo do IAM
Nesta seção, vamos dividir o manejo em 2 partes: Tratamento do IAM 
com supra e Tratamento do IAM sem supra.
Tratamento do IAM com supra ou Síndrome 
coronariana com supradesnivelamento do 
segmento ST
É a mais grave das síndromes coronarianas e necessita de reconhecimento 
rápido! Já ouviram a máxima do IAMCSST: “Tempo é Miocárdio”? Cada 
segundo perdido no reconhecimento ou tratamento desta condição 
aumenta perda de miócitos e função cardíaca futura, bem como eleva a 
mortalidade e o potencial de complicações graves relacionadas à isquemia 
do músculo cardíaco. 
O diagnóstico é clínico e necessita somente do quadro clínico 
compatível e o eletrocardiograma demonstrando corrente de lesão. E a 
troponina? NÃO precisamos esperar! 
Para IAMCSST: O que antigamente conhecemos como o mnemônico “ 
MONABEICHE” (para lembrar dos principais tratamentos e diretrizes) deve 
ser deixado de lado e SUBSTITUÍDO pelo mnemônico “AMECA”! Isso se dá 
pela atualização das diretrizes mundiais para tratamento desta condição. 
Em linhas gerais, explicamos cada item abaixo.
A = ABRIR ARTÉRIA → Encaminharao centro de hemodinâmica o mais 
rápido possível. Aqui, alguns fatores vão 
determinar a conduta para indicação de 
melhor estratégia inicial de abrir a artéria, ou 
seja, reperfundir a coronária:
 • Idade do paciente; 
 • Disponibilidade de recursos locais; 
 • Tempo para transferência.
Abrir a artéria!
Monitorização
Estabilização
Controle de Dor
Antiplaquetários + 
anticoagulante
A
M
E
C
A
Fonte: acervo da Medway
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Cenário 1: Centro com hemodinâmica ou transferência 120 minutos → 
Optar pela fibrinólise (desde que não haja contraindicações) 
M = MONITORIZAÇÃO: Eletrocardiograma em menos de 10 minutos. 
Monitorizar e obter acesso venoso. Manter em leito de emergência.
E = ESTABILIZAÇÃO: Ofertar O2 SE SaO2 3 meses
Gestação ou primeira semana pós-
parto
Uso de anticoagulante oral
Sangramento recente 180mmHg
Úlcera péptica ativa
Endocardite
Tabela 3. Contraindicações à trombólise. Fonte: acervo da Medway
 → > 90 Kg: 50 mg
 → Em pacientes > 75 anos, 
administrar metade da dose.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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E como analisar se a terapia com fibrinolítico deu certo? Avaliar os 
critérios de reperfusão abaixo: 
E depois? Todo paciente pós IAM, com ou sem critérios de reperfusão, 
deve realizar cateterismo após (estratégia de estratificação invasiva).
 • Com critérios de reperfusão = estratégia fármaco-invasiva. Cateterismo 
em 6-24 horas.
 • Sem critérios de reperfusão = angioplastia de resgate. Cateterismo assim 
que possível para abrir coronária que o trombolítico não conseguiu abrir.
Abaixo, um resumo dessas estratégias:
Critérios de reperfusão
Avaliar tempo de início dos sintomas
Instabilidade hemodinâmica
Dor refratária
Arritmias
Sintomas de IC
Angioplastia (Preferível) 
ou Trombólise
Melhora de pelo menos 50% na 
elevação máxima do segmento ST
Arritmias de Reperfusão: Ritmo 
Idioventricular Acelerado (RIVA)
Melhora da Dor
 ≥ 12 horas 140
CATEo basal); 
 iECA: existe a indicação, principalmente para aqueles com disfunção 
ventricular esquerda, hipertensão ou DM. BRA apenas se intolerância ou 
alergia ao IECA. 
 • O ideal é iniciar nas primeiras 24 horas; 
 • Não há necessidade de urgência para realização; 
 • Exemplos de doses iniciais de IECA: Captopril 12,5 mg 8/8 horas; Enalapril 2,5 
mg 12/12 horas. Exemplo de BRA: Losartana 25 ou 50mg de 12/12h.
 Espironolactona: introduzir espironolactona em pacientes com disfunção 
ventricular sistólica (FE 2,0 mg/dL) ou hipercalemia (K > 5,5). 
Em caso de introdução desta medicação, monitorizar sempre os níveis de 
potássio durante a internação até a alta.
 Oxigênio: objetivo SaO2 ≥ 90%.
 Controle da dor:
a. Primeira opção: Nitratos
 • Reduzem o consumo de O2 miocárdico 
pela diminuição da frequência 
cardíaca, da pressão arterial e da 
contratilidade, além de inibirem os 
efeitos das catecolaminas circulantes;
 • Exemplos: Isordil (dinitrato de 
isossorbida) e nitroglicerina (Tridil) EV; 
 • A administração EV do Tridil/
Nitroglicerina é mais efetiva que a 
administração VO para a redução 
de sintomas e a regressão do 
infradesnivelamento do ST. Pode ser 
iniciado tratamento EV pela rapidez e 
posteriormente transitado para 
via oral assim que possível; 
 • Podem ser administrados 
se não houver hipotensão, 
choque, uso de sildenafil ou 
tadalafila;
 • Inicia-se com doses menores 
que devem ser tituladas até a 
melhora dos sintomas/pressão 
arterial (ou até que surjam 
efeitos colaterais: hipotensão e 
cefaleia intensa);
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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 • Contraindicações aos nitratos: 
 → Não administrar se uso recente 
de Sildenafil, Tadalafil ou 
Vardenafil ( 24h Tratamento 
conservador
Não pré-tratar
(2º Antiagregante 
na SH)
2º Antiagregante 
na SH, 
preferencialmente
Pré 
tratamento
Pré 
tratamento
Fonte: acervo da Medway
Legendas: SH = Sala de hemodinâmica. CAT = Cateterismo cardíaco ou Cineangiocoronariografia.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Questões
Questão 47 SCMSP - SP - 2023 | R+CM
Um paciente de 52 anos de idade foi admitido no pronto-socorro com 
relato de dor torácica havia uma hora, em aperto, irradiando para membro 
superior esquerdo com piora aos esforços e melhora no repouso. Foi realizado 
eletrocardiograma, que não revelou supradesnivelamento de ST. O paciente 
foi submetido à estratégia de tratamento invasivo precoce, de modo que o 
cateterismo foi realizado após vinte horas da admissão.
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta uma 
possível característica do paciente que tenha motivado a estratégia de 
tratamento.
A) choque cardiogênico
B) alterações dinâmicas da onda T
C) fração de ejeção de 55%
D) escore GRACE de 68
E) taquicardia ventricular
Resolução
Resposta: alternativa B
Pessoal, vamos lá! Temos um paciente apresentando um quadro de dor 
precordial típica, sem alterações eletrocardiográficas. No entanto, foi submetido 
à estratégia de tratamento invasivo após 20 horas, e a banca deseja saber o que 
pode ter motivado essa conduta.
Certamente estamos diante de uma síndrome coronariana aguda (SCA). 
Esta pode ser dividida em dois grupos de acordo com a presença de 
supradesnivelamento do segmento ST.
Partindo disso, sabemos que estamos diante da síndrome coronariana aguda 
sem supra do segmento ST engloba: Angina instável (AI).
infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST).
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Nesta situação é de fundamental 
importância sabermos indicar e 
quando realizar a estratificação 
invasiva nestes pacientes. A 
estratificação de risco é realizada 
pela angiografia e pode ser de forma:
IMEDIATA (com estratificação 
invasiva em 140.
“RETARDADA” ( 2 .
CONSERVADORA
Escores de risco baixo (TIMI 0-1 ou 
GRACE 75 
anos quando comparada com pacientes mais jovens.
( ) Entre os pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST a maioria 
não apresenta onda Q no ECG evolutivo.
( ) Estudos histológicos demonstram que as placas coronárias suscetíveis 
à ruptura são as que apresentam um centro rico em lipídeos e uma capa 
fibrosa calcificada.
( ) Em casos raros, o IAM com supradesnivel de ST pode advir de oclusão 
coronariana causada por êmbolos coronarianos, anormalidades congênitas, 
espasmo coronariano e doenças inflamatórias sistêmicas.
A sequência correta é
A) V, V, V, F, F.
B) F, V, V, V, F.
C) V, V, F, F, V
D) F, F, V, V, V.
E) V, F, V, V, F.
Resolução
Resposta: alternativa C
Após um período e melhora da agitação, nosso paciente evoluiu com dor Sem 
surpresas por aqui! A banca optando por uma cobrança diferente de um tema 
comum. Dessa vez, estivemos diante de algumas assertivas sobre o infarto agudo 
do miocárdio. Bora entender cada uma delas:
(V) Cerca de 50% das mortes relacionadas ao IAM ocorrem antes que o paciente 
acometido chegue ao hospital.
Infelizmente correta... Sabemos que grande parte dos pacientes não conseguem 
sequer receber atendimento médico, até mesmo extra-hospitalar.
(V) A mortalidade é aproximadamente quatro vezes maior nos pacientes > 75 
anos quando comparada com pacientes mais jovens.
O coração jovem, se infartado, consegue se readaptar com maior facilidade, 
reduzindo assim a mortalidade, sem contar a funcionalidade prévia do jovem 
que é muito maior se comparada a um idoso multicomórbido e frágil. Correta! 
Daria para acertar no bom senso.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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(F) Entre os pacientes com IAM com supradesnível do segmento ST a 
maioria não apresenta onda Q no ECG evolutivo.
Muito cuidado com essa assertiva... Muita gente aqui poderia pensar: 
“ah, nem todo eletrocardiograma com onda Q significa que o paciente 
já infartou”. Concordo, mas a interpretação aqui deve ser com relação à 
evolução natural DURANTE o infarto com supra de ST. Nesse caso, sim, a 
maioria apresenta onda Q no ECG evolutivo, e que pode sumirao longo do 
processo de infarto (nem todo paciente infartado fica com aquela onda Q 
patológica, que representa fibrose do miocárdio e uma área eletricamente 
inativa).
A evolução natural durante um IAM com supra é a seguinte:
(F) Estudos histológicos demonstram que as placas coronárias suscetíveis 
à ruptura são as que apresentam um centro rico em lipídeos e uma capa 
fibrosa calcificada.
É só raciocinar que, se há uma capa fibrosa calcificada, o risco de ruptura é 
menor, compreende? É como se tivesse um “reforço” externo.
(V) Em casos raros, o IAM com supradesnivel de ST pode advir de 
oclusão coronariana causada por êmbolos coronarianos, anormalidades 
congênitas, espasmo coronariano e doenças inflamatórias sistêmicas.
Correta! Aqui vale a pena destacar, por exemplo, o infarto com supra 
de ST secundário ao espasmo coronariano após o uso de cocaína. Esses 
casos raros de infarto são importantes, pois costumam ser diagnósticos 
diferenciais etiológicos difíceis de serem feitos.
No final, ficamos com: VVFFV
A - Incorreta
O correto seria: VVFFV.
B - Incorreta
O correto seria: VVFFV.
C - Correta
Perfeito!
D - Incorreta
O correto seria: VVFFV.
E - Incorreta
O correto seria: VVFFV.
Visão do Aprovado:
Uma forma diferente de cobrar infarto agudo do miocárdio. Um pouco 
de epidemiologia e um pouco de etiologias raras. Vamos aprender com a 
questão!
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Referências bibliográficas
1. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, et al. 2020 ESC 
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients 
presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the 
management of acute coronary syndromes in patients presenting without 
persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 
August 2020.
2. Reproduced with permission from Boden WE, Eagle K, Granger CB. Reperfusion 
strategies in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a comprehensive 
review of contemporary management options. J Am Coll Cardiol. 2007;50:917-29. 
PMID: 17765117 Copyright 2007, Elsevier.
3. Furtado RHM, Nicolau JC, Guo J, et al. Morphine and cardiovascular outcomes 
among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes 
undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol 2020; 75:289–300.
4. Clinical scores for risk stratification of chest pain patients in the emergency 
department: an updated systematic review. Received: 10 January 2018; Accepted: 19 
January 2018; Published: 07 February 2018. doi: 10.21037/jeccm.2018.01.10
5. Nicolau JC, Timerman A, Marin-Neto JA, Piegas LS, Barbosa CJ, Franci A, et 
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Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível 
do Segmento ST (II Edição, 2007) - 2013-2014 update. Arq Bras Cardio. 2014; 
102(3supl1): 1-616.
6. O’Connor RE, Part 9: 2015 American Heart Association Guidelines Update for 
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 
2015; 132 (16 suppl 1): S146-76.
7. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, Lopes 
RD, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e 
Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arq. Bras. 
Cardiol. 2021;117(1):181-264.
8. Silva FMF, Pesaro AEP, Franken M, Wajngarten M. Tratamento atual da síndrome 
coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Einstein (São Paulo). 
2015;13(3):454-61. 
9. Soares GP. Comparação dos Escores HEART, TIMI e GRACE para Predição de Eventos 
Cardiovasculares Adversos Maiores na Era de Troponina I de Alta Sensibilidade. Arq 
Bras Cardiol. 2020;;114(5):803–4.
Infarto agudo do miocárdio: do diagnóstico ao tratamento
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Nossos cursos
Destinado aos alunos do 6º 
ano de Medicina e médicos 
já formados e focado nas 
principais instituições paulistas. 
Tem duração de um ano, com 
aulas, questões e simulados 
totalmente direcionados às 
provas de São Paulo.
Todas as vantagens do Extensivo 
São Paulo com uma aula presencial 
por semana. Essa modalidade 
oferece um contato próximo com 
os professores, permitindo que 
você tire dúvidas no momento em 
que elas surgirem e crie conexões 
com os colegas.
Ideal para alunos do 5º ano, este 
curso de um ano consolida os 
conhecimentos da graduação e inicia a 
preparação para as provas, oferecendo 
as mesmas funcionalidades do 
Extensivo SP, adaptadas ao internato.
Uma combinação do Extensivo 
São Paulo com o Extensivo 
Base! O curso tem o objetivo de 
consolidar teoria e abordagem 
metodológica inicialmente, 
seguido pelo foco nas provas 
paulistas.
Para alunos do 6º ano de Medicina e médicos já formados, oferecemos 
o Intensivo São Paulo, lançado no meio do ano, proporcionando uma 
preparação ultradirecionada com base na relevância e recorrência nas 
provas de São Paulo. Além disso, o Intensivo Enare, semelhante ao São 
Paulo, tem um foco específico na prova do Enare.
Os cursos oferecem uma abordagem realista das segundas fases, incluindo 
prova prática e multimídia. Ambos contam com cronograma de estudos e 
material completo, enquanto a versão Presencial oferece ainda dois dias de 
estações simuladas extremamente parecidas com o dia da prova.
e
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A cobertura de concursos e editais das principais residências 
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que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma dúvida 
em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até o final, 
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etapa dele, junto com você até o final. 
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