Materia farmaco 3a avaliação

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DROGAS ANTIPSICOTICAS
Clorpromazina (Amplictil) – 1952: Europa e USA; faz sedação do paciente em surtos.
 Drogas antipsicoticos são consideradas drogas neurolépticas; elas não curam o paciente, apenas aliviam a intensidade dos sintomas esquizofrênicos (ação calmante no processamento dos esquizofrênicos). O paciente psicótico difere do paciente depressivo, pois o psicótico é aquele paciente que tem muito mediador químico cerebral enquanto que o paciente depressivo possui pouco mediador químico. Além disso, o psicótico não apresenta um raciocínio lógico, eles não se acham loucos. 
Propriedades Dos Antipsicoticos:
 No geral essas drogas criam um estado de indiferença psicomotora da seguinte maneira:
↓ a agressividade e agitação
↓ progressivamente os distúrbios psicóticos agudos e crônicos.
Produção da Síndrome Extrapiramidal – hipertonia muscular; o individuo fica “duro”,anda igual a um soldadinho,podendo ter traumas de extremidades.
Torcicolo -> é o primeiro sinal de impregnação de antipsicoticos (hipertonia muse).
Haloperidol (Haldol): é a droga antipsicótica mais utilizada atualmente. Ela foi sintetizada em 1958. Atualmente, buscam-se drogas antipsicóticas sem efeitos extrapiramidais e que sejam eficazes nos tratamentos dos sintomas negativos da esquizofrenia denominados antipsicoticos ou neurolépticos atípicos. Ex: Clozapína e Risperidona. 
Natureza e diagnostico da Esquizofrenia e outras psicoses: o termo psicose descreve um distúrbio psiquiátrico grave, de origem desconhecida/ idiopática e portanto, funcionais, nos quais são encontrados distúrbios do comportamento, incapacidade de pensar de forma coerente e de compreender a realidade. A orientação e a memória estão conservadas embora haja comprometimento do pensamento, das emoções e do comportamento. Dentre as psicoses funcionais mais importantes, encontra-se a Esquizofrenia, termo genérico para um grupo de transtornos mentais que aparecem mais comumente entre os 15-35 anos e comumente apresenta as seguintes características: 
Alucinações auditivas.
Delírios de natureza paranóica.
Efeitos embotado ou incongruente. 
Desorganização ou incoerência do pensamento.
Há varias teorias que tentam explicar a psicose,tais como:
Tendência Hereditária: não é muito aceita hoje em dia. Ela diz que o paciente já possui uma certa pré-disposição genética que associada a fatores ambientais manifestara por fim em alterações neuroquímicas que vão conduzir a manifestação da doença. (Sistema multifatorial poligênico -> pré disposição + fatores ambientais)
↑ 5-HT (serotonina) ocupando receptores 5HT2
↑ Dopamina (ocupando principalmente receptor D2)
As teorias relacionadas ao aumento das concentrações de serotonina e dopamina são as mais aceitas hoje em dia.
Classificação Química das Drogas:
Fenotiazinas: Clorpramazina (amplictil) -> α bloqueador (promove vasodilatação e ↓PA).
 Flufenazina (diserim) -> produz a Sd extra piramidal.
Tioxentanos: Clorprotixeno ->tem ação antiemetica importante. O clorprotixeno é um tioxentano análogo a clorpromazina com propriedades farmacológicas semelhantes, porem há maior efeito anticolinérgico no clorprotixena e com isso teremos efeitos extrapiramidais mais potentes. 
 No geral os tioxentanos são semelhantes as fenotiazinas,porem são menos potentes e apresentam ↑ ação antiemetica.
Butirofenonas: Haloperidol – primeira butiferona a ser usada e ainda é o psicótico mais prescrito. 
As drogas desse grupo (butirofenonas) são antipsicoticos potentes, são pouco sedativos,com exceção do Droperidol que possui uma ação curta e tem diso usada como pré medicação anestésica devido aos seus efeitos de relazamento. Alem disso as butirofenonas com freqüência produzem sintomas extrapiramidais,provavelmente em decorrência de sua baixa potencia anticolinérgica. Diferem das fenotiazinas pois possuem pouca ou nenhuma atividade: anti-histaminina, anticolinérgica ou anti adrenérgica .
Difenilbutil-piperidinas: Pimozida (orap) -> é o mais conhecido do grupo (semelhantes as butirofenonas). Mesmo aplicando-se doses elevadas ele não apresenta efeitos sedativos, possui baixa tendência a sintomas extrapiramidais, tem ação prolongada de vários dias a 1 semana e pode ocorrer convulsões após suspensão.
Benzamidas substituídas: Metoclorpramida (Plasil) -> inibe o receptor de dopamina; age no 4º ventrículo e na área do vomito que fica inibida (efeito antiemetico). A metoclopramina tem ação antiemetica importante e não tem ação antipsicotica; deve ser evitado em extremos de idade.
 Sulpirida (Equilid) -> antipsicotico atípico; ↓ extrapiramidal.
Dibenzodiazepinas: Clozapina (Leponex) -> principal droga deste grupo. É um antipsicotico fortemente sedativo e com propriedades de relaxamento muscular. Não produz sintomas extrapiramidais provavelmente devido a ação anticolinérgica. Ela é considerada um antipsicotico atípico e seu uso é feito mediante controle hematológico rígido por causa da elevada incidência de agranulocitose. Indivíduos que usam clozapina precisam fazer exame de sangue periodicamente. Geralmente ela é uma droga alternativa quando se quer combater psicose e não consegue com mais nada. (se nada deu certo,usa clozapina que vai dar). 
 
Benzisoxazol: Risperidona ->é um bloqueador dos receptores dopaminérgicos D2 + bloqueador dos receptores serotoninérgicos 5HT2,sendo eficaz no tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia, com baixa incidência de efeitos extrapiramidais. É considerado um antipsicotico atípico. 
Venlafazina: É um antidepressivo atípico = Efexor; quando dizemos “atipico” estamos referindo que a droga tem ação antipsicotica em doses que não apresentem sintomas extrapiramidais.
Farmacocinética:
Absorção: Realizada no TGI onde são bem absorvidos porem sua disponibilidade sistêmica é baixa devido ao seu intenso metabolismo hepático de 1ª passagem. Essas drogas são altamente lipofílicas e por isso a maioria dos antipsicoticos são seqüestrados nos compartimentos lipídicos do organismo tendo um tempo de ação maior do que seus tempos de meia vida plasmáticas que giram em torno de 12-30hr, com média de 20hr (devido ao seu alto volume de distribuição (20l/kg). O equilíbrio de suas concentrações plasmáticas é alcançada dentro de 4 a 7 dias de tratamento (porem as respostas clinicas demoram cerca de 1 mês para aparecerem) e a eliminação ocorre principalmente através do metabolismo hepático e excreção renal dos metabolitos ( a eliminação renal do composto original é desprezível).
 Antipsicotivos recentes como Benzamidas e Difenilbutil-piperidinas diferem dos antipsicoticos clássicos quanto a farmacocinetica. As benzamidas (sulpirida,sultoprida e tiaprida) são compostos hidrofílicos excretados em grande parte pela urina de forma inalterada e com meia vida de eliminação de 3-10hr. Deve-se tomar 2x ao dia. Já as difenilbutil-piperidinas (pimozida,penfluridol) são compostos apolares com meia vida de eliminação por volta de 100-200hr.
Farmacodinâmica:
Local e mecanismo de ação: Os antipsicoticos (com exceção da reserpina) bloqueiam os receptores dopaminérgicos D2 que é codificado no cromossomo 11 e que ↓ o AMPc pela inibição da adenilciclase e fechamento dos canais de cálcio. (Ainda abre os canais de potássio).
Tanto os efeitos terapêuticos (ação antidelirante) quanto os efeitos indesejáveis neurológicos e endócrinos dos antipsicoticos dependem da inibição dopaminérgica.
Vias da dopamina: 
1ª via: relacionada ao comportamento e emoções – Sistema Limbico- Cortical.
2ª via: Relacionada a coordenação dos movimentos voluntários – Nigro Estriado. Após tomar antipsicoticos anda igual “soldadinho”.
3ª via: Relacionada ao Sistema Endocrino = Hipofise Posterior e Hipotalamo. (O medicamento altera na [ ] dos hormônios. (inibe a secreção de prolactina)
4ª via: Relacionada a Medula Periventricular – Centro da Fome. Os psicóticos tendem a engordar poisperdem a noção de saciedade.
5ª via: Relacionada a via Hipotalâmica – Não tem função definida – Desejos.
Toxicidade e Efeitos Colaterais:
Interação de drogas: os psiquiatras prescrevem outras drogas em associação com os antipsicoticos,como: antidepressivos e antiparkinsonianos (levodopa) uma vez que os antipsicoticos diminuem a dopamina e os antidepressivos e antiparkinsoniados a aumentam.
 Os efeitos colaterais mais prevalentes e incômodos referem-se a estimulação extrapiramidal, semelhante a existente na doença de Parkinson. Apesar de esses efeitos serem produzidos por quase todos os neurolépticos, eles estão mais presentes com o uso daqueles com menor ação anticolinérgica, por exemplo: Butirofenonas e Fenotiazinas piperazinicas. Nos antipsicoticos fortemente anticolinérgicos tais efeitos são menos prevalentes. 
 A Discenesia Tardia aparece meses ou anos após o inicio do tratamento. Trata-se de movimento orofaciais involuntários e estereotipados que pioram com a suspensão do antipsicotico e com o uso de drogas anticolinérgicas.
Efeitos das drogas AntiPsicóticas:
Psicológicos: os antipsicoticos produzem efeitos subjetivos desagradáveis em pacientes não psicóticos, tais como: sonolência, inquietação, efeitos autonômicos, queda de desempenho.
Endócrinos: Na mulher pode causar amenorréia, galactorreia, teste de gravidez com falso positivo. Já nos homens pode diminuir o libido e causar ginecomastia.
Cardiovasculares: - Taquicardia(principalmente com o Melleril),
 Hipotensão ortostática devido ao bloqueio α adrenérgico que leva a vasodilatação,
 ECG anormais(principalmente com o Tioridazina que comumente causa arritmias e prolongamento do intervalo QT e da configuração anormal de ST e onda T).
Metabólicos: ganho de peso corporal devido ao bloqueio 5HT2 e H1 combinado..
Motores: Acatesia -> paciente permanece do jeito que é colocado,não se move. (Há um bloqueio dos receptores dopaminérgicos. Discinesia -> o paciente não consegue ficar quieto, perde a coordenação motora. Ela ocorre devido a uma deficiência colinérgica relativa secundaria a hipersensibilidade dos receptores dopaminérgicos. É o efeito indesejado mais importante dos antipsicoticos.
Principais indicações dos Antipsicoticos: 
Esquizofrenia.
Mania.
Estado de excitação não-maniaco (antipsicotico mais benzodiazepínico).
Controle dos distúrbios de comportamento em pacientes com demência senil (Alzheimer).
Controle de náuseas e vômitos (antipsicoticos antigos possuem efeito antiemetico devido ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos tanto de localização central – zona da medula oblonga – quanto periféricos (receptores do estomago).
Soluções incoercíveis.
Coréia de Huntington.
Neuroleptoanalgesia.
Reações Adversas dos antipsicoticos: 
Comportamental nos não psicóticos (efeitos colaterais exarcebados).
Síndrome de Parkinson (Torcicolo – hipertonia muscular); é um dos principais sinais de dose exagerada e/ou acumulo de antipsicoticos no organismo.
Sistema nervoso Autônomo: Retenção Urinaria e constipação intestinal devido ao bloqueio dos receptores colinérgicos muscarinicos (usar droga sem ação antimuscarinica).
 Hipotensão arterial e distúrbios de ejaculação devido ao bloqueio dos receptores α adrenérgicos (substituir a medicamentação por uma droga com menor ação bloqueadora dos receptores adrenérgicos.)
Reações Toxicas dos antipsicoticos:
Agranulocitose. 
Icterícia Colestatica (devido ao edema do colédoco ↑ a bilirrubina direta).
Erupções cutâneas.
Clozapina como alternativa da refratariedade. (Obrigatório hemograma semanal para controlar a agranulocitose).
Obs: Os efeitos colaterais ocorrem devido a altas doses da droga. Já as reações adversas podem ocorrer independentemente da dose admnistrada.
ANESTÉSICOS GERAIS
 Levam a depressão do SNC deixando o individuo inconsciente e insensível a dor. A inalação é a via mais comum de anestesia.
1846: WTG Morton (Éter) 1º anestésico, demorava 15-20 min para funcionar.
1860: Oxido Nitroso; causa muita hipoxia 20-100x maior difusão do que o O2.
1930: Barbitúrico (Ex: Tiopental)
1956: Halotano (1º inalatorio de verdade)
 A inalação crônica de oxido nitroso ou halotano, principalmente, podem causar teratogenicidade, assim se há uma gestante na sala de cirurgia deve-se optar por drogas endovenosas. O oxido nitroso apresenta efeitos de eforia, analgesia e perda da consciência. Ele deve ser adicionado a outros anestésicos para aumentar sua potencia e velocidade de ação.
Objetivos da anestesia Geral: 
Provocar analgesia.
Inconsciência.
Amnésia.
Inibição de reflexos.
Relaxamento muscular (por Curare, ocupa receptor nicotínico do músculo estriado esquelético.
Tipos de Anestésicos:
Inalatórios: São anestésicos administrados junto com o oxigênio através de intubação, passam através da difusão dos alvéolos para os capilares pulmonares. Exemplos: 
Oxido nitroso (gás hilariante, único que é gás a Tº ambiente).
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano (droga mais nova e a menos usada pois necessita de um aparelho especial para ser administrado,logo, fica mais caro).
Atualmente são usados no Brasil: Halotano, Isoflurano e o Sevoflurano.
 Endovenosos: 
Tiopental (é hipnótico, não é analgésico, mas devemos associar a inconsciência com analgesia)
Benzodiazepinicos (dão estabilidade cardiovascular)
Propofol
Etomidato
Cetamina (excelente efeito analgésico, parecido com LSD).
Opioides (Fentanil, Morfina e Dolantina)
 Anestesia Balanceada
 Refere-se ao uso do anestésico associado a outra substância; os exemplos mais comuns são através do uso de anestésico com:
Hipnótico → Tiopental; o paciente fica inconsciente, dormindo.
Analgésico → Opióides/morfina; para não sentir dor. Porém a morfina possui a desvantagem de provocar uma depressão respiratória no paciente.
Relaxante → Curare (Rocurônio. Atracúrio); age em receptores nicotínicos nas placas mioneurais da musculatura estriada esqueletica dificultando a contração muscular, inclusive, do diafragma e músculos intercostais, sendo necessário auxilio da respiração.
Inibição de reflexos → Atropina: é um antimuscarinico usado para inibir a secreção salivar. 
 Metoclopramida: inibe os receptores da dopamina, inibe a zona do gatilho e o centro do vomito,sendo usado como um antiemetico. Como a dopamina não passa pela BHE, dá-se um precursor da dopamina para o paciente com Parkinson (levodopa).E além disso alguns locais precisam de dopamina para que ocorra o tônus muscular. Porem esse medicamento deve ser evitado em extremos etários pois podem provocar a Sindrome Extrapiramidal.
Obs: Ondansetron: tem efeitos antiemeticos e inibe os receptores da serotonina.
Anestesicos Gerais - INALATÓRIOS
Inalatórios: Todos os anestésicos gerais inalatorios possuem metabolismo hepático.
Oxido Nitroso: é o único gás a Tº ambiente, conhecido como “gás hilariante”. Apresenta 0,004% de metabolismo hepático e é o inalatorio que apresenta o odor mais agradável de todos os outros anestésicos. Tem inicio e recuperação rápida. Seu CAM (Concentração alveolar mínima) é maior que 100,logo ele é o anestésico menos potente,embora seja um excelente analgésico.
Drogas Anestésicas e hipnóticas (inconcsciencia)
Halotano: é uma das drogas mais populares da anestesia a nível mundial, se encontra na forma de líquido volátil, é o que mais utiliza o metabolismo hepatico (20%), logo se for usada repetitivamente poderá provocar hepatite (droga hepatotoxica). Não é boa para casos de grandes queimaduras e apresenta uma recuperação demorada. Seu CAM=0,75.
Enflurano: deixou de ser usado pois causava convulsões.
Isoflurano: se encontra na forma de líquido volátil, tem 0,2% de metabolismo hepático, é o anestésico que promove maior estabilidade cardiovascular embora tenha um odor desagradável.Sevoflurano: Geralmente é utilizado antes do isoflurano devido ao seu odor agradável, possui 3% de metabolismo hepático.
Desflurano: se encontra na forma de líquido volátil, com 0,02% de metabolismo hepático; ele é mais utilizado para manutenção da anestesia do que como um indutor de anestesia. (bom para manutenção,ruim para induzir)
Antigos anestésicos inalatórios:
Éter (euforia), Cloroformio e Metoxiflurano (nefrotoxicidade).
Na anestesia pediátrica há anestesia inalatoria pura. Farmacocinética → a profundidade da anestesia é determinada pela [ ] do anestésico no SNC. A concentração de um gás é proporcional a sua tensão e pressão parcial. O oxido nitroso e o Desflurano são muito solúveis, portanto, quanto maior a quantidade de anestésico inspirado, maior será a sua velocidade de ação. E a taxa de elevação da tensão do gás anestésico depende da freqüência respiratória e da profundidade da ventilação.
Etapas da Anestesia:
Inalatória: consiste na captação do anestésico através dos alvéolos e na eliminação dos inalatorios pelo aparelho respiratório pois apenas 3% são absorvidos no pulmão e 97% será eliminado.
Indução: é o inicio da administração das drogas.
Manutenção: consiste no equilíbrio (PA e FR razoáveis).
Recuperação: consiste na volta da consciência (o anestesiologista vai tirando os anestésicos da corrente sanguínea e a medida que vai evoluindo a [ ] destes no cérebro vai diminuindo.
Sinais e estágios da anestesia:
I - Estágio de Analgesia: é o inicio do processo onde encontramos analgesia + amnésia. O último sentido a ser deprimido e o primeiro a ser recuperado é o da audição.
II – Estagio de Excitação: ocorre estimulação/exarcebação do simpático. O paciente pode apresentar taquicardia, hipertensão, delírio, excitação, midriase, FR anormal. Essa fase é conhecida como a “fase do sonho”. (obs: midriase também pode ocorrer em pacientes com morte cerebral).
III – Estágio de Anestesia Cirúrgica: manutenção – recuperação do padrão respiratório ate a parada respiratória. (↓ a pressão).
IV – Estágio de Depressão Bulbar: Dose tóxica; corresponde a depressão do centro vasomotor da medula oblonga e do centro respiratório. Pode ser fatal.
Ventilação: através do alvéolo o anestésico inalatorio entra em contado com a corrente sanguinea!
Frequencia e Profundidade: VM (ventilação minuto)= Vol. Corrente x FR; com ↑ ventilação ocorrerá ↑captação e das [ ]do anestésico, acelerando o efeito anestésico. (alterando-se a freqüência e a profundidade nos alteramos também a quantidade de inalatorio dentro dos alvéolos).
 Se tivermos maior concentração de anestésico no ar inspirado nos podemos levar o paciente a apneia e edema de laringe pois eles tem cheiro ruim e devem ser administrados de forma gradativa.
CAM – Concentração alveolar mínima: é um referencial de potencia dos anestesidos inalatorios semlehante ao DE50 de uma droga injetável. Quanto maior o CAM menos potente é o anestésico inalatorio, ou seja, ele é irreversivelmente proporcional a freqüência e depende da lipossolubilidade do anestésico. Durante a anestesia a pressão parcial de um anestésico inalatório no cérebro é igual a do pulmão. O CAM é menor em idosos e em pacientes com hipotermia. Quando os anestésicos inalatorios forem associados o CAM pode diminuir.
Reversão da Anestesia
 Depende do: coeficiente sangue-gás, do fluxo pulmonar sanguíneo, da magnitude da respiração e da solubilidade do anestésico.
Eliminação: cérebro. O oxido nitroso e o desflurano são eliminadas de forma mais rápida. Já o halotano é o anestésico mais lento devido a sua alta solubilidade (é o mais solúvel),o paciente demora para acordar, porém a passagem hepática acelera sua eliminação.
Halotano: maior metabolismo hepático (20%).
Sevoflurano (3%) e Isoflurano (0,02%): menor metabolismo hepático. Assim o metabolismo é basicamente pulmonar.
Sistema Respiratório: é a principal via de eliminação da maioria dos anestésicos inalatorios.
Inversão do Gradiente Alveolo-venoso: Recuperação, o paciente começa a voltar da anestesia,acorda!
Tempo e Acúmulo: o tempo leva ao acumulo de anestésico no organismo fazendo com que a eliminação seja mais lenta. Portanto, quanto menor o tempo de exposição ao anestésico, maior será a facilidade com que o paciente acorde devido a saturação dos tecidos pelo anestésico inalatorio, já que a ↑ exposição pode fazer o anestésico se acumular nos músculos, na pele, na gordura etc. Pacientes mais gordos demoram mais tempo para acordar pois acumulam anestésicos.
 A principal via de eliminação é realizada pelos PULMÕES, embora o fígado também possa contribir nesse processo. O Flúor provoca lesão renal (ex: metoxiflurano), compostos halogenados liberam fluor sendo nefrotoxicos e o halotano pode ser hepatotoxico.
Farmacodinâmica:
 O anestésico inalatório atua sobre a membrana da célula nos lipídeos e proteínas deprimindo a atividade espontânea dos neurônios. Eles não apresentam receptores próprios,ou seja, não possuem especificidade química. Seu mecanismo de ação consiste basicamente em ↑ o limiar de deflagração fazendo com que o neurônio se despolarize com dificuldade devido a desconformação que o anestésico inalatorio causa na membrana neuronal (ativando os canais de K).
 Os anestésicos gasosos provocam hiperpolarização, dificultando a troca de cargas entre o meio interno e externo dos neurônios, são pouco usados devido ao fato de serem inflamáveis e explosivos.
Isoflurano: possui pequeno tempo de abertura dos canais iônicos – deprime o SNC.
BZDP e Barbitúricos: interferem com os receptores GABA e canais de Cloro.
Opioides: abrem canais de K fazendo com que haja hiperpolarização.
Lipidios da membrana: ↑fluidez e ↓organização da membrana celular, por isso ↑ o limiar de deflagração. A desorganização da membrana celular faz com que os canais iônicos fiquem deformados dificultando a passagem de substancias pela membrana celular.
Efeitos dos anestésicos Inalatórios
Sistema Cardiovascular
 PAM (pressão arterial média) -> diminui na razão direta da concentração; quanto maior a concentração maior será a depressão. Apenas o oxido nitroso e o enflurano não diminuem a PAM. Enquanto o Halotano diminui muito o DC e o Isoflurano, desflurano e sevoflurano diminuem a resistência vascular sem alterar o DC.
 Frequência: Halotano causa Bradicardia por estimulo vagal e o Isoflurano e Desflurano causam discreta taquicardia.
Obs¹: crianças até 6 anos não tem hipertrofia do VE, assim para manter volume e DC elas devem manter a sua freqüência. Por isso, deve-se tomar cuidado em usar halotano em crianças pois causa bradicardia. 
Obs²: N2O (oxido nitroso) é um gás anestésico que estimula o SN simpático e provoca vasoconstrição diferente do NO que provoca vasodilatação. Enquanto outros inalatórios possuem menor depressão.
Obs³: Cirurgia (estimulo nocivo) e hipercapnia: estimulação do SNA.
 O Halotano e as Catecolaminas podem levar a arritmias (aumentam a sensibilidade do miocárdio).
O Isoflurano é o anestesico mais estável com catecolaminas e é mais seguro que o halotano. Mas no geral todas diminuem o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Sistema Respiratório
 Diminuem a resposta a hipoxia. 
 Depressão do aparelho respiratório: O isoflurano é o anestésico que provoca a maior depressão.
 ↑ limiar apneico (Paco2): o paciente tem que aumentar a concentração de CO2 para estimular o centro respiratório (menor resposta do centro respiratório devido ao aumenta na [ ] do anestésico).Limiar apneico consiste no ipof de PACO2 abaixo do qual ocorre apneia devido a falta de estimulo respiratório causado pelo CO2.
 Depressão muco-ciliar: atelectasia e infecção. A intubação leva o ar frio e seco para o alvéolo diminuindo a vibração do trato ciliar e a limpeza das vias.
Obs: todos, exceto o oxido nitroso,↓o volume corrente e ↑ a FR resultando em diminuição da ventilação minuto. O Isoflurano e o Enflurano são os que mais deprimem o S. Respiratório.
Cérebro:
 ↓ metabolismo enquanto estásob efeito do anestésico.
 ↑ o fluxo sanguíneo cerebral
 ↓ a resistência cerebral. 
 PIC: depende do fluxo sanguíneo e da resistência. O oxido nitroso é o que menos ↑ a PIC.
Enflurano = Isoflurano < Halotano. O halotano não deve ser usado em neurocirurgias enquanto que o isoflurano é um dos mais utilizados.
	
Efeitos Renais:
 Os anestésicos inalatórios ↓ o fluxo plasmático renal e ↑ a filtração glomerular. 
 Ions flúor ou Ac. Trifluor-acetico. O Sevoflurano e o Enflurano liberam íons fluoreto.
 Isoflurano sem nefrotoxicidade.
Efeitos sobre o Útero:
 Todos os anestésicos relaxam o útero gravídico a termo: o halotano é o que mais causa atonia uterina (menor contração do útero e por isso não deve ser usado para anestesias em partos). Já o Oxido nitroso não causa muito relaxamento uterino.
 A Doença Hipertensiva na Gravidez que ocorre principalmente nos 3 últimos meses, com sintomas de proteinuria é denominada de Pré-Eclampsia. Se o paciente apresentar convulsão chamamos de Eclãmpsia. Para o parto, mesmo cesária, é necessário a contração do útero para que, após a saída da placenta, não ocorra hemorragia. 
Hipertermia Maligna: O Halotano e a Succinilcolina podem levar a esse agravo no pós-operatório.
Esse agravo corresponde a uma reação da musculatura estriada que se manifesta por meio da contratura muscular isométrica e continua com grande liberação de cálcio intracelular e elevação da temperatura, possui grande incidência de morte (aproximadamente 40%). Só uma medicação pode controlar essa temperatura que é o DANTROLENE que age dificultando a mobilização do Cálcio sarcoplasmático impedindo a ligação actina-miosina. Como o metabolismo está muito intenso, provoca a acidose metabólica, tendo que controlar estes parâmetros. Essa hipertermia pode ocorrer no pós operatório imediato ou algumas horas após. Ao juntar halotano + succinilcolina (relaxante muscular) nós ↑ muito a possibilidade de hipertermia.
Anestesicos Gerais – ENDOVENOSOS
 Endovenosos: 
Tiopental Sódico: é um barbitúrico antianalgésico comumente utilizado para indução da anestesia.Ele é um potente depressor respiratório produzindo apnéia transitória e diminuindo a sensibilidade do centro respiratório ao Co2. Após a injeção intravenosa direta ele atravessa rapidamente a BHE (15segundos – com 2hr de ação) e quando administrado em sua dose suficiente produz hipnose. Provoca ainda:
↓PA,DC e o volume sistólico de acordo com sua dose dependente. Obs: ao diminuir o volume sistólico ocorre muita hipotensão devido a grande vasodilatação.
Deprime o miocárdio em doses adequadas, sendo contra indicado em pacientes com choque hemorrágico ou hemodinâmico.
↑ a capacitância venosa 
↓ 60% do metabolismo cerebral e a utilização de oxigênio pelo cérebro para proteger o paciente de um TCE. É como se fosse um “coma induzido” evitando a ocorrência de edemas e preservando alguns neurônios.
↓ o fluxo sanguíneo (numa proporção menor que ↓utilização de O2).
Benzodiazepinicos: São anticonvulsivantes. O midazolan é o bzdp de maior escolha para aplicação parenteral pois é hidrosoluvel. O antagonista dos benzodiazepínicos chama-se Flumazenil (Lanexat). Em comparação com os barbitúricos os bzdp tem inicio de ação mais lento para deprimir o SNC e a sedação é inadequada para anestesia cirúrgica. Quando aumentamos a dose dos bzdp para obtermos uma sedação profunda, nós prolongamos o período de recuperação pós anestésica. Os efeitos provocados pelos benzodiazepínicos são:
Ansiolitico, Sedativo/amnésico -> por estas razões são indicados para a pré medicação.
Establizador de membranas, sendo usado como relaxante muscular (deprime o sistema muscular) a nível central. Enquanto o curare deprime a nível periférico.
Controlam a agitação aguda.
Efeito hipnótico/ om distribuição Rápida.
Metabolismo hepático mais lento que a dos barbitúricos.
No sistema cardiovascular deprime se aumentar a dose provocando hipotensão.
Depressão do sistema respiratório.
Ketamina ou Cetamina: único anestésico endovenoso que possui propriedades analgésicas além disso ele produz sedação/alucinação como o LSD, é um anestésico ipofílico, com rápida distribuição nos órgãos bem perfundidos (cérebro,fígado e rins). Ela produz: 
Um estado de anestesia dissociativa que se caracteriza por catatonia, amnésia e analgesia, com ou sem perda da consciência (hipnose). 
Ainda, age dissociando o tálamo do córtex (sistema límbico) fazendo com que o paciente não sinta dor. 
Mantêm os reflexos da faringe e da laringe em pequenas doses. Ou seja, no caso do paciente vomitar, esse remédio preservará a sua função pulmonar.
Diminui a FR, mas o tônus muscular das vias aéreas superiores e os reflexos são mantidos,logo, mexe muito pouco com o sistema respiratório.
 No sistema cardiovascular a ketamina:
Produz estimulação cardiovascular relacionada com a dose (↑DC ↑PA e ↑FC). Provoca taquicardia, sendo indicado para pacientes chocados.
Dificulta a recaptação de catecolaminas, que ficam mais tempo agindo na sinapse, provocando Taquicardia, ↑DC e PA, e vasoconstrição,sendo contra indicado em pacientes com HAS. Porem devido ao seu efeito taquicardico e vasoconstritor a ketamina é muito utilizada em indivíduos que apresentam choque hipovolêmico (ex: queimados,perda de plasma).
A ketamina tem efeito adequado em qualquer via de administração – suco = quetamina + midazolan + groselha. Assim cada ml de solução é para 5kh de peso. (Uma anestesia VO tem efeito em 15min). Ela também é usada em pacientes queimados para analgesia e assim não deprime o Sistema respiratório e mantem a via aérea.
 A ketamina é indicada para: 
Pacientes geriátricos e com alto risco de choque cardiogenico ou séptico devido a propriedades cardioestimulantes. 
Queimaduras: utilizada em crianças submetidas a procedimentos dolorosos (troca de curativos em queimaduras)
Pacientes chocados hemodinamicamente.
 Efeitos não desejáveis:
Nistagmo (tremor ocular): contra indicado em cirurgias oftálmicas.
Alucinações: principalmente quando se usa cetamina pura. Assim devido a alta incidência dos fenômenos psíquicos no pós operatório (desorientação, ilusão) o seu uso sozinho quase não ocorre. Hoje são usadas baixas doses de cetamina associado a outros anestesivos EV.
 Contra indicação Relativa:
Pacientes hipertensos uma vez que estimula o sistema cardiovascular. 
Pacientes Psiquiátricos, pois podem aumentar ainda mais o quadro psicótico. 
E em cirurgias oftalmológicas abertas e PIC.
 A cetamina aumenta o fluxo sanguíneo central e PIC, sendo contra indicada em pacientes com ↑PIC.
Etomidato (imidazolico): É bom para indução da anestesia em pacientes com reserva cardiovascular limitada (provoca estabilidade cardiovascular). Produz rápida perda da consciência sendo um ótimo hipnótico, não causa analgesia sendo preciso ser usado junto com opioide para diminuir as respostas cardiovasculares durante a entubação traqueal e reduzir os movimentos musculares espontâneos,causa dor no local da injeção e mioclonais(contrações musculares regionais espontâneas/involuntárias do membro superior). O etominato quse não faz depressão cardiovascular; pacientes com hipertensão, arritmias possuem uma boa resposta a anestesia com o uso de etomidato (uma vez que este anestésico é o que menos meche no coração). Tem pouca depressão do sistema respiratório,mas com o aumento da dose vai deprimindo. Assim como com doses altas, continuas e prolongadas ocorrerá supressão das glândulas suprarenais com conseqüente diminuição da produção de corticóide que é indispensável no pós operatório podendo levar o paciente ao óbito. (essa depressão das suprarenais ocorre devido aos efeitos inibitórios sobre a esteroidogenese com diminuição dos níveis plasmáticos de cortisol).
Propofol: é muito usado nos hospitais hoje em dia pois possui efeito rápido, não tem resíduo e tem efeito antiemetico. É o único com coloração branca como leite e assim como o etomidato não possui efeito analgésico.Suas ações são: 
Hipnotico.
Recuperação anestésica: é muit rápida, não sobra resíduos circulantes,ou seja não “dá ressaca”. O inicio da ação é parecido com a do barbitúrico e a recuperação é muito rápida. Os pacientes se sentem melhor no pós operatório imediato, diminui as náuseas e vômitos.
Sistema cardiovasculas: dose depentente, ↓PA pois ↓ a resistência arteriasl periférica e a venodilatação (inotropismo negativo).
Sistema Respiratório – dose dependente. O ↑ da dose deprime o S. Respiratório.
Ação antiemetica.
Opioides (Fentanil, Morfina e Dolantina): os mais usados são os derivados da morfina.
Fentanil: é um opioide sintético, 80-100 vezes mais potente que a morfina, age no corno dorsal da medula e apresenta como efeitos colaterais: náuseas e vômitos em 80% dos pacientes, prurido (que na maioria das vezes não é por liberação de histamina), retenção urinaria devido a ↑ tonicidade da musculatura da bexiga, rigidez torácica dificultando a respiração, depressão respiratória (dose dependente) e dependência física.
Alfentanil, Sufentanil (2000x mais potente que a morfina) e Remifentanil: apresentam tempo de ação de 3min, sendo usados por infusão continua. O Alfentanil e Sufentanil são muito lipossolúveis, se for injetado muito rápido eles atravessaram a membrana hematoencefalica rapidamente inibindo o núcleo caudado e Nigro causando com isso uma rigidez muscular que impede a ventilação do paciente.
Antagonistas dos opioides: Total – Nalaxona
 Parcial – Nalbufina – é um agonista do receptor delta e antagonista do receptor µ (dessa forma a analgesia é mantida).
OPIOIDES 
 Opioide é uma droga morfinomimética, tendo grande semelhança com a Morfina. O ópio é a fonte da morfina, obtido do suco da popoula (Papaver somniferum), nele contém numerosos alcalóides dos quais o principal é a morfina (alta potência). 
 Fenantrênicos (alcalóides do ópio): Morfina, Codeína, Heroína, Tebaina.
Codeína: Baixa potência, causa vicio, é sintetizada comercialmente a partir da própria morfina. Antigamente era usada como anti-tusígeno de ação central, pois inibe a sensibilidade da traqueia a corpos estranhos (↓ a sensibilidade das mucosas da VAS). Hoje é usada na pediatria.
Heroína: Possui maior lipossolubilidade causando alucinações. É metabolizado no fígado e transformado em Morfina.
Tebaína: retirado do mercado, pois seus efeitos antagonistas não são revertidos e sua sensibilidade aos receptores é muito grande.
 Benzilisoquinolona: Papoverina → não tem ação analgésica, é usada como vasodilatador.
 Folcodina: considerado não opioide embora tenha o mesmo efeito. Essa droga substituiu a estrutura de um remédio para tosse muito usado (antigo Belacodid).
 Atualmente usa-se opióides para pacientes que vão ser submetidos a operações cirúrgicas.
Análogos da Morfina:
Agonistas: 
Morfina: opioide natural, ocupa todos os receptores.
Codeína: opioide semi sintético do Fentanil.
Heroína: Não usado como droga formal na medicina.
Petidina (Dolantina).
Agonistas Parciais: Nalbufina (Nubain): É antagonista do receptor μ e agonista do receptor δ. (Age sobre um tipo de receptor e antagonista outro). Existem 3 tipos de receptores da morfina sendo o receptor μ o principal deles.
Antagonistas: Nalaxona: É um antagonista não seletivo dos opioides que reverte todos os efeitos da morfinas, inclusive a analgesia. É um antagonista puro podendo ser usado apenas via EV. Apresenta forte antagonismo aos receptores μ. Outro antagonista que surgiu recentemente foi a Naltrexona que pode ser usada VO.
Sintéticos:
Fenilpiperidinas: 
Petidina (Dolansol): é 10x mais potente que a morfina. 
Fentanil: 80-100x mais potente que a morfina.
Alfentanil: 50x mais potente que a morfina.
Sulfentanil: 1000x mais potente que a morfina.
Remifentanil: Droga nova no mercado.
Metadonas: Metadona e α-propixifeno
São agonistas do receptor μ. Aliviam dor de difícil controle como a dor na neuropatia ou do câncer.
Benzomorfanos: pentazocina e ciclazocina. 
São agonistas K e antagonista μ, possui propriedades irritantes.
Derivados semi sintéticos da Tebaína: Bepremorfina
 São substâncias que causam dependência, no caso de algum paciente se encontrar em dependência/viciado em opioides, para haver a desintoxicação correta devemos usar um tipo especial de opioides que tenham baixa potência (Metadonas).
 A bupremorfina: droga agonista parcial dos receptores μ e antagonista dos receptores K e δ. Em altas doses se torna antagonista dos receptores μ, limitando sua atividade de analgesia e depressão respiratória.
Receptores da Morfina: Há três receptores conhecidos que são os receptores μ (mu), que são os principais receptores responsáveis pela analgesia embora também sejam responsável pelos efeitos colaterais e os receptores δ (delta) e K (kappa).
Opioides 
Fentanil: 
80 a 100x mais potente que a morfina.
Corno dorsal da Medula: é formado por lâminas onde se localizam a maioria dos receptores dos opioides sendo, portanto, o local de efeito mais evidente da droga, com entrada de 90% dos estímulos sensitivos.
Efeitos Colaterais: Nauseas, vômitos, prurido, retenção urinária, constipação intestinal, rigidez toracina, depressão respiratória, dependência física.
Os opioides deprimem o bulbo (centro respiratório). Dessa forma o bulbo fica resistente a pressão do CO2 sendo necessário uma quantidade muito grande de CO2 inspirado para que caia na corrente sanguínea e seja trocado pelo 02, conseqüentemente há depressão respiratória e ,em alguns casos, apnéia do sono.
Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil: Essas três drogas diferente entre si quanto a sua potencia e são altamente lipossolúveis via EV.
Nalazona (Narcan): é o antagonista puro e absoluto do opioide. Age em todos os receptores.
Nalbufina (Nubain): É um antagonista parcial do opioide. Ex: para aliviar dor é usado a morfina, mas se começar a ocorrer muitos efeitos colaterais podemos usar o Nalbufina para diminuir esses efeitos mantendo a analgesia.
Receptores dos Opioides:
 Os agonistas opioides produzem analgesia através de sua ligação a receptores específicos acoplados a proteína G. 
Tipos de Receptores:
Receptor μ (um): provoca analgesia supra espinhal que pode levar a depressão respiratória, euforia e dependência física. Esses receptores são os principais responsáveis pelo alivio da dor.
Receptor δ (Delta): se localizam no sistema límbico tendo grande relação com o Comportamento ,assim os pacientes passam a lidam melhor com a dor (por uso continuo da droga), porém dessa forma eles se tornam viciados, sendo necessário ↑ doses ou adm em intervalos menores para se obter o mesmo efeito (taquifilaxia).
Receptor K (Kappa): provoca analgesia medular, Miose e Sedação.
Receptor Sigma: provoca disforis e alucinações, se liga também a substâncias não opioides. Ex: Cetamina. Obs: os antagonistas dos receptores N metil-D-aspartato (NDMA) parecem desempenhar um papel muito importante na sensibilização central em níveis espinhais e supra espinhais.
Agonistas e Antagonistas dos Opioides
Agonistas Puros: são semelhantes à morfina, tendo afinidade por receptores μ, δ e K. São uteis no tratamento de dor intensa.
Agonistas fracos: potência analgésica. 
Codeína: muito usado na pediatria.
Metadona: usado para dessensibilizar os usuários viciados, a dependência física e a tolerância desenvolvem-se lentamente.
Tramadol: é o mais usado, está sendo usado no lugar da Dolantina. Apresenta ação central com bloqueio da recaptação de serotonina, é um agonista fraco dos receptores μ.
D proporifeno: ↓ atividade analgésica.
Agonistas Parciais ou Agonitas-Antagonistas:
 Nalbufina: forte agonista dos receptores K e antagonista dos receptores μ provocando menor efeito no sistema respiratório.
 Narlofina: droga mais antiga.
Opioides Endógenos 
3 famílias: Pró encefalinas → leucina encefalina e metionina encefalina, apresentam importantes efeitos analgésicos devido a grande afinidadepelos receptores μ.
 Pró opioimelanocortina → β endorfinas, mantêm certa analgesia.
 Pró dinorfina → liga-se ao receptor K.
 Essas três famílias são proteínas precursoras dos opioides que causam analgesia e ocupam receptores μ, δ e K.
Orfanina-1: é uma substância que ligada à proteína G modifica a sua conformação apresentando efeitos contrários ao da morfina, tem estimulo nocivo e consegue se opor aos receptores μ. Primeiramente ela foi chamada de Nociceptina (ligante endógeno da orfanina), porém com o tempo, verificou-se que a administração de doses inadequadas de opioides podia liberar a orfanina 1 que ao invés de causar analgesia causava ↑da dor (hiperalgesia), ou seja ela desencadeia uma ação anti-analgésica.
Mecanismo de Ação Celular
Nas membranas:
Hiperpolarização de neurônios: ocorre através da inibição dos neurônios pós sinápticos por meio da abertura dos canais de K → analgesia. Fica mais difícil a despolarização dos neurônios de suas membranas.
Inibição da deflagração celular: ocorre através da inibição dos canais de Ca. Os canais de Ca são regulados por voltagem nas terminações nervosas pré sinápticas e que haja sinapse de uma membrana para a outra é necessário o íon Ca para liberar o mediador químico, portanto, ao inibir esses canais há uma ↓ da liberação dos neurotransmissores. Com a inibição da deflagração celular, a despolarização é dificultada, filtrando o estímulo de dor neural na membrana. A morfina inibe os canais de Ca e a substância P.
Inibição pré sináptica de liberação da substância P: a substância P significa dor.
Ao nível bioquímico:
Agonistas opioides ligam-se a receptores acoplados a proteína G no cérebro e regiões da medula espinhal envolvidas na transmissão e modificação da dor.
Inibição da Adenilciclase (receptores μ).
Queda do conteúdo de AMPc.
Proteina G (canais iônicos) ? → receptores δ.
Ações Farmacológicas
 Os principais efeitos dos analgésicos opioides com afinidade para os receptores μ são observados no SNC.
Analgesia: os opioides reduzem ambos os aspectos da dor: sensitivo e afetivo.
Morfina (exceção: na dor de origem central não apresentará seus efeitos analgésicos).
Nocicepção (substância gelatinosa é encontrada na lâmina 2. Inibição de substância P, principal reguladora de estímulos nocivos do SNC).
Comportamento Afetivo (Sistema Límbico).
Euforia: sensação de contentamento e bem estar (c/ efeito da droga). Principais receptores μ e δ.
Depressão Respiratória: há ↓ FR (bradipnéia e apnéia) com o acumulo de CO2 (↑PACO2), porque os opioides inibem os mecanismos respiratórios do tronco encefálico (bulbo) e o ↑PACO2 estimula o centro respiratório e o bicarbonato faz o tamponamento do ↑CO2 no sangue. O primeiro sinal de depressão respiratória é a ocorrência de bradipnéia (significa que os opioides estão ocupando os receptores μ). Na apnéia do sono ocorre ↑CO2, pois deprime a automaticidade do sistema respiratório, assim ↓FR e acumula CO2 formando um desequilíbrio acido-básico levando a acidose respiratória que será compensada com alcalose metabólica. Obs: a depressão respiratória é dose dependente.
Reflexo da Tosse: a supressão da tosse pelos opioides pode levar ao acumulo de secreções e resultar em obstrução das vias aéreas e atelectasia (Codeina e Folcodina levam a atelectasia e a constipação por ↓o peristaltismo do TGI). Além disso, o reflexo da tosse não está ligado a analgesia e a depressão respiratória.
Náuseas e vômitos: 
Até 40% dos pacientes tomam Morfina.
Área postrema no bulbo (zona quimiorreceptora) é onde há estimulação do vômito, ou seja, os opioides podem ativar a zona do gatilho dos quimiorreceptores do tronco encefálico produzindo náuseas e vômitos.
Apomorfina: agonista dopaminérgico sem analgesia. Age na área do vomito induzindo-o.
Tratamento das náuseas e vômitos: antagonista opioide – Nalaxona. Obs: cuidado com Metoclopramida (Plasil) em crianças e idosos, pois pode atravessar a BHE e ↓ a dopamina causando a Sindrome Extrapiramidal, uma vez que está droga é um antagonista dopaminérgico (↓ o vômito agindo na área do IV ventrículo).
Constrição Pupilar: aparece em casos de superdosaegm de opioides. Há estimulação do núcleo oculomotor (receptores μ e K).
Tratamento Gastrointestinal: opioides tem ação sobre o SN entérico local e o SNC. A morfina e seus derivados provocam ↑ do tônus (contração da musculatura da parece) e ↓ da motilidade/peristaltismo, causando constipação no ID e IG. Retarda, ainda, a passagem do bolo fecal e permite ↑ da absorção de água. O esvaziamento gástrico tem sua velocidade diminuída e as vias biliares sofrem um ↑ da pressão no esfíncter que pode causar num ↑ da amilase e lípase.
Outras ações: 
Liberação de histamina que provoca urticária e prurido local. Broncoconstrição e hipotenção sistêmica. Ou seja, pacientes sensíveis a histamina não devem tomar opioides.
Broncoconstrição, sendo contra indicado para pacientes asmáticos.
Hipotensão e Bradicardia em grandes doses: deprime o bulbo. Em cirurgia cardíaca usa-se muito Fentanil. A hipotensão ocorre devido à dilatação arterial e venosa atribuída a depressão central e liberação de histamina.
Tolerância dos Opioides: em 12-24hr. Começa com a 1ª dose de opioide que só se manifesta após 2-3 semanas. Opioides podem causar tolerância aguda (taquifilaxia) depois de 12-24hr da 1ª dose. Pode-se verificar os efeitos de tolerância associada aos efeitos analgésicos, euforizante e depressor respiratório. A taquifilaxia ocorre devido ao: Aumento da degradação metabólica.
 Regulação decrescente dos receptores.
 Desacoplamento entre receptores e efetores (proteína G).
Metadona: opioide sintético; usada para desintoxicação de adeptos de heroína onde há restauração da sensibilidade ao agonista opioide. Ela apresenta uma tolerância mais lenta, menor intensidade dos efeitos colaterais e baixo poder analgésico.
Dependência Física: Acompanha sempre a tolerância a administração repetida de um opioide do tipo μ. A interrupção da administraçã do fármaco leva a uma síndrome de abstinência característica que reflete num rebote exagerado dos efeitos farmacológicos agudos dos opioides. 
 Sd da abstinência: após uso crônico. Sinais: emagrecimento, irritabilidade, comportamento anormal, calafrios, convulsão e agressividade. Após efeito da droga: bocejos, dilatação pupilar, febre, sudorese, piloereção, náuseas, diarréia e insônia. ** O uso de 1 opioide suprime quase que imediatamente os efeitos da abstinência.
Dependência Psicológica: É mais complexo que a dependência física e está ligada a gênese do uso compulsivo (vicio). *** Nem por isso devemos deixar de adm opioide para o alivio da dor.
Farmacocinética
Aborção: oral, porem como a 1ª passagem hepática é importante, drogas como a morfina têm que ter dose oral muito maior que a dose parenteral para ter efeito terapêutico. A Morfina possui uma absorção muito variável, sendo adm na maioria dos casos via IV. Já a Codeína é bem absorvida VO pelo TGI, devido ao seu metabolismo reduzido na 1ª passagem hepática,porem possui baixa potência.
T1/2 β dos opioides: 3-6hr.
Metabolismo em Glicuronídeo: M3G morfina 3- glicuronídio e M6G morfina 6 glicuronídio. Essas substâncias já passaram pelo fígado, mas continuam tendo uma ação analgésica. Os opioides são convertidos em metabólitos polares (principalmente glicuronídeos) que são facilmente excretados pelos rins. A morfina é conjugada a M3G que tem propriedades neuroexcitatórias e 10% da morfina é metabolizada em M6G que tem potência analgésica 4 a 6x maior que a morfina original. Porém esses metabólitos são polares e tem dificuldade de passar a BHE não contribuindo para os efeitos habituais da morfina sobre o SNC. Mas, o acúmulo desses metabólitos (em pacientes com insuficiência renal, por exemplo) pode excitar o SNC (M3G) ou provocar uma ação opioide aumentada e prolongada (M6G).
 O metabolismo hepático constitui a principalvia de degradação dos Fenilpiperidíneos (meperidina, fentanil, alfentanil, sufentanil) deixando pequena quantidade do composto original inalterado para excreção.
 Em recém nascidos a conjugação (síntese) é pequena, logo o tempo de ação da droga se encontra aumentado. Dessa forma os opioides ao serem adm em RN devem ter suas doses revistas. Geralmente suas doses são maiores do que as dos adultos devido ao fato de terem um maior volume extracelular (VEC) que faz com que a droga fique muito diluída. Além disso eles não conseguem conjugar o glicuronídio com a morfina.
Heroína e Codeína: metabolismo final → morfina. No caso da heroína a diacetilmorfina sofre hidrolise a monoacetilmorfina e por fim morfina.
Raquianestesia ou peridural: com ↓ sedação e depressão respiratória. 
Usado pela demanda → analgesia controlada pelo paciente. Chamado antigamente de PCA – personal controle analgésico.