tutoria 5 SUS

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SUS – 5 PROBLEMA
Exame BAAR: A tuberculose humana é causada por cinco espécies de bactérias pertencentes ao gênero Mycobacterium (micobactéria) que designa as bactérias que apresentam algumas características semelhantes aos fungos quando cultivadas em meio líquido. No Brasil, quase todos os casos têm como agente etiológico o M. Tuberculosis conhecido como bacilo de koch (BK). As micobactérias têm a forma de um bastonete e, por isso, todas as espécies são classificadas morfologicamente como bacilos. As micobactérias guardam uma capacidade de reter corante, não descorando mesmo após a lavagem com uma solução de álcool-ácido, durante coloração realizada no laboratório. Por este motivo, as micobactérias são classificadas como Bacilos Álcool-Ácido Resistentes, que a prática clínica e laboratorial identifica apenas como BAAR.
Bacilos Álcool-Ácidos Resistentes – BAAR
 O exame do escarro é a primeira etapa diagnóstica da tuberculose.É um método econômico, seguro e eficiente.
BCG: é a sigla de Bacillus Calmette-Guérin, que é uma vacina contra a tuberculose, uma doença muito grave, transmitida pelo ar, e pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial os pulmões.
Convalescença: Recuperação; período em que, após uma doença ou enfermidade, há um processo gradual de recuperação, sendo as forças restabelecidas progressivamente.
Entender a Tuberculose
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
8ª edição revista
BRASÍLIA / DF – 2010
ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Descrição
A Tuberculose e um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15 - 54 anos) e do sexo masculino. Doença infecciosa atinge principalmente o pulmão. A Tuberculose primária ocorre durante uma primoinfecção, e pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, o que acontece em 5% dos primoinfectados, em geral nos primeiros dois anos apos a infecção. A Tuberculose pós-primária ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto pelo BCG. Dos primoinfectados, 5% adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. Estes dois mecanismos não podem ser distinguidos clinicamente. Os pacientes com Tuberculose apresentam comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A tosse produtiva e o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primaria), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar e a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressara clinicamente. Uma das formas mais graves e a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro toxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem ser acometidos por lesões idênticas.
 
Agente Etiológico
M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. tuberculosis é constituído de varias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Mycobacterium tuberculosis.
 
Reservatório
O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos O homem (principal) e o gado bovino doente (em algumas regiões especificas).
 
Modo de Transmissão
A Tuberculose e transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de Tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo.
 
Período de Incubação 
Apos a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em media, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primarias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses apos a infecção inicial.
 
Período de Transmissibilidade 
Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças, com Tuberculose pulmonar, geralmente não são infectantes.
 
Complicações
Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo, infecções respiratorias de repetição, formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias, empiemas.
 
Conceito de sintomático respiratório como triagem para procura de casos.
Como os doentes que transmitem a tuberculose são aqueles que apresentam a doença no pulmão e eliminam grande quantidade de bacilos no escarro, a atenção dos profissionais de saúde deve se concentrar em detectar a tuberculose entre as pessoas que têm tosse persistente. É preciso estar alerta para providenciar o exame de escarro para todos os indivíduos que têm tosse há 3 semanas ou mais (chamados “sintomáticos respiratórios”). É pelo exame de escarro que se comprova se o indivíduo tem tuberculose no pulmão e se ele pode transmitir a doença aos outros.
Período de transmissibilidade
Depois dos primeiros quinze dias de tratamento, desde que o doente esteja tomando os medicamentos adequadamente, os bacilos diminuem muito em quantidade e atividade, levando o risco de contágio praticamente a zero. Portanto, o período de transmissibilidade vai do momento em que o doente começa a ter tosse eliminando bacilos até cerca de 15 dias após a instituição de tratamento efetivo
Fatores relacionados ao contágio -condições de vida e acesso aos serviços de saúde.
A tuberculose está muito associada às más condições de vida. Do ponto de vista do contágio, é preciso lembrar que a aglomeração de pessoas compartilhando o mesmo cômodo, muitas vezes sem ventilação nem luz do sol, faz com que a oportunidade de inalação de gotículas contaminadas seja maior. Uma boa ventilação dilui a quantidade de gotículas no ar. Sob luz solar, o bacilo morre em poucos minutos, mas em condições propícias pode sobreviver por muitas horas ou até mais. A precariedade da assistência médica retarda o diagnóstico e aumenta o período de contagiosidade.
O risco de infecção depende, então, da oportunidade de inalar o bacilo: concentração de partículas infectantes no ar e tempo em que a pessoa respira no ambiente contaminado. Infecção, imunidade celular e hipersensibilidade
Tendo ocorrido a infecção, depois de 2 a 3 semanas de crescimento livre dos bacilos, o organismo começa a reconhecer o agressor, estabelecendo-se a reação de imunidade celular e hipersensibilidade. Os linfócitos T aprendem a reconhecer o bacilo e comandam a ativação dos macrófagos. O aglomerado de linfócitos, macrófagos e células epitelióides, na tentativa de bloqueio, forma o nódulo granulomatoso, em geral com uma área de necrose central, o caseum. Nesta fase, alguns bacilos escapam por via linfática e atingem os gânglios do mediastino (formando o complexo primário) e se disseminam por via linfática ou pelo sangue, atingindo outros órgãos do organismo. Se a reação imunológica é suficiente para bloquear a multiplicação dos bacilos, o indivíduo não adoece, o que ocorre na maioria dos casos. A partir de então este indivíduo tem o conhecimento imunológicodo bacilo, ou seja, seus linfócitos de memória têm a capacidade de reagir mais prontamente a novas infecções tuberculosas. Quase sempre, alguns bacilos permanecem vivos no organismo, embora bloqueados e em estado de dormência
Tuberculose primária. Tuberculose pós-primária - reativação (endógena) e reinfecção. Período de incubação.
Por vezes, o organismo não consegue deter a multiplicação dos bacilos, adoecendo então no prazo de alguns meses, até 2 anos - a chamada tuberculose primária. Usualmente esta forma de tuberculose não é bacilífera, tendo predominantemente aumento dos gânglios do hilo pulmonar e, por vezes, formas graves de disseminação hematogênica , como a miliar e a meníngea. Dos indivíduos que não adoeceram num primeiro momento, uma parte pode adoecer anos mais tarde, se estiver enfraquecida por algum motivo físico ou mesmo stress, pelo alcoolismo ou outras doenças, como AIDS, diabetes, neoplasia, etc. É a forma pós-primária da tuberculose, que pode ocorrer por uma reativação dos bacilos que persistiram da primeira infec- ção (reativação) ou por reinfecção após contato com nova fonte bacilífera. A tuberculose pós-primária pode atingir qualquer sítio do organismo, mas geralmente se localiza nas regiões apicais do pulmão e tende a formar cavidades – as cavernas tuberculosas - que são resultantes do esvaziamento do material necrótico do nódulo em um brônquio. Na caverna tuberculosa as condições de oxigenação e perfusão favorecem a multiplicação dos bacilos. No total, cerca de 90% dos infectados nunca vêm a adoecer, 5% adoecem nos dois primeiros anos (TB primária) e mais 5% adoecem anos ou décadas mais tarde (TB pós-primária). Portanto, o desenvolvimento de tuberculose pode ser dividido em duas etapas - a infecção e o adoecimento. Enquanto a ocorrência de infecção depende muito de fatores não ligados à capacidade imunológica (oportunidade de inalar o bacilo), o adoecimento depende mais da competência da imunidade celular do indivíduo.
Quadro clínico
O sintoma mais frequente da tuberculose no adulto é a tosse. Além disso, o doente pode apresentar: febre, emagrecimento, fraqueza, perda de apetite, suores noturnos, dores no peito e nas costas. Pode aparecer também escarro com sangue. O sangramento pode ser intenso, por rompimento de vasos sanguíneos devido às lesões no pulmão (hemoptise). O doente pode apresentar vários desses sintomas, mas pode também ter somente uma tosse que às vezes até passa desapercebida. Muitas vezes as pessoas pensam que sua tosse é “comum”, porque são fumantes, que é uma bronquite ou “gripe mal curada”, e não dão importância. Enquanto isso podem estar espalhando a tuberculose. Em dez a vinte por cento dos casos, a tuberculose ocorre em outros órgãos (tuberculose extra-pulmonar). Os sintomas então variam conforme o órgão atingido e a intensidade das lesões, mas em geral o doente apresenta também febre, fraqueza e emagrecimento.
Diagnóstico - exames complementares.
Se há suspeita de tuberculose, podem ser feitos os seguintes exames: 
* Baciloscopia do escarro (também chamada pesquisa de BAAR, que quer dizer bacilo álcool-ácido resistente, porque o bacilo permanece visível na lâmina após a lavagem com ácido e álcool, utilizados na técnica de Ziehl Neelsen) * Cultura, tipagem e teste de sensibilidade
* Raio X de tórax
* Teste tuberculínico com PPD
* Outros exames, conforme o caso e a localização da doença (por exemplo:- biópsia de gânglio, punção - biópsia pleural, exame do líquor, etc.).
A baciloscopia é o exame direto do escarro ao microscópio, corado pelo método de Ziehl-Nielsen, na tentativa de visualizar a presença do bacilo de Koch. O resultado é dado em cruzes ( +++ , ++, + ou negativo) conforme a quantidade de bacilos encontrados. É muito importante a colheita adequada do escarro, para que se possa garantir a qualidade da baciloscopia e cultura.
A cultura é um exame indicado para os doentes que continuam com sintomas respiratórios, apesar de duas baciloscopias diretas de escarro serem negativas. Desde a semeadura até a formação das colônias decorrem aproximadamente 45 dias. Este método, embora seja mais sensível, tem a desvantagem da demora (30 a 60 dias), enquanto a baciloscopia direta pode ser feita no mesmo dia. Além disso, exige laboratório mais bem equipado e pessoal mais treinado. Obtendo o crescimento dos bacilos em meio de cultura, pode-se proceder ‘a tipagem (para verificar se é o Mycobacterium tuberculosis ou outra micobactéria) e teste de sensibilidade aos medicamentos. Atualmente, existem métodos mais rápidos, como o bactec e outros que utilizam técnicas de biologia molecular (PCR, RFLP) que são capazes de identificar o DNA do bacilo. Estes métodos ainda são caros e não estão disponíveis em muitos locais
O exame radiológico pode revelar imagens no pulmão sugestivas de tuberculose, mas não é suficiente para confirmar a doença. Somente o encontro do bacilo pela baciloscopia ou a cultura dá a certeza do diagnóstico. O exame radiológico é especialmente útil em crianças, onde o encontro de bacilos no escarro é muito raro.
Outro exame que também ajuda em alguns casos é o teste tuberculínico, também conhecido como reação de Mantoux ou teste com PPD. Esta última é a sigla para o derivado proteico purificado do bacilo de Koch, que é injetado por via intradérmica. Se o organismo já foi infectado pelo bacilo, isto é, se já o conhece, ocorrerá uma reação inflamatória no local da aplicação. O tamanho da enduração resultante será medido, sendo o resultado padronizado.
Um teste tuberculínico de 10 mm ou mais indica que seu organismo já tomou contato com o bacilo (foi infectado) anteriormente. Isso não que dizer que a pessoa esteja doente. De 5 a 9 mm o teste é considerado fracamente positivo e não sabemos se houve infecção pelo BK ou não. Menos de 5 mm indica que provavelmente não ocorreu a infecção pelo BK. Nas pessoas vacinadas com BCG intradérmico, o teste tuberculínico pode também resultar em nódulo maior que 5 mm, porque os antígenos do PPD são muito semelhantes aos do BCG (a vacina consiste na injeção de bacilos vivos da cepa BCG) e o organismo os reconhece.
Tratamento
Os primeiros medicamentos eficazes contra a tuberculose foram descobertos na década de 40. Sem tratamento, a doença tem alta letalidade, como mostrou uma pesquisa na Índia. Lá, foi feito um estudo que incluía ampla procura de casos de tuberculose. Porém, por uma série de razões, esses doentes não foram tratados. Dois anos depois, os pesquisadores levantaram o estado desses doentes.verificando que cerca de 1/4 haviam se curado espontaneamente, fração semelhante estavam ainda doentes (crônicos bacilíferos) e a metade havia morrido no decorrer desse tempo.
A gravidade da doença criou muitos tabus e medo de contágio, que ainda hoje persistem e dificultam seu combate. Atualmente a tuberculose é curável – a eficácia do tratamento chega próximo a 100%, desde que o tratamento seja correto. No entanto, apesar de existirem meios de prevenção, de diagnóstico e tratamento eficazes, ainda morrem no mundo perto de três milhões de pessoas por ano.
Fases do tratamento. Esquemas padronizados.
No Brasil, o tratamento da tuberculose é padronizado e tem a duração de 6 meses(anexo 1). Ele é feito com medicamentos que devem ser tomados sem fracionamento da dose diária: a isoniazida (também chamada hidrazida), a rifampicina e a pirazinamida. Esses medicamentos foram escolhidos porque têm ação bactericida, e sua atuação se complementa: enquanto a isoniazida age muito bem sobre a enorme população de bacilos das cavidades, a rifampicina, além desses, atinge os bacilos de multiplica- ção intermitente contidos nos nódulos e a pirazinamida tem boa atuação intracelular. Os primeiros dois meses (fase de ataque) visam reduzir rapidamente a população de bacilos. Ao fim desse tempo suspende-se a pirazinamida mantendo-se isoniazida e rifampicina mais 4 meses – é a fase de manutenção, na qual se quer atingir os bacilos persistentes, que ficam em estado de dormência e por isso,multiplicando-se menos, podem não ter sido sido atingidos na fase anterior. Este é o chamado esquema 1. Na meningite tuberculosa usa-se o esquema 2 (as mesmas drogas em doses diferentes). O esquema 1 pode ser prolongado até 1 ano em alguns casos de tuberculose extra-pulmonar. Nos casos de retorno após abandono e recidiva deve ser utilizado o esquema de retratamento com tomada de medicamentos supervisionada desde que o doente seja bacilifero e possa ser garantida a cultura e o teste de sensibilidade.
Efeitos adversos dos medicamentos
Como outros antibióticos, os medicamentos ativos contra a tuberculose podem causar alguns efeitos indesejáveis, sendo necessária avaliação médica. Esses efeitos não são muito frequentes e, na maioria das vezes, o médico tem condição de contorná-los sem mudar as drogas prescritas. Havendo queixa de qualquer tipo, a consulta deve ser providenciada no mesmo dia. Um efeito que deve ser avisado porque assusta alguns doentes, apesar de ser normal, é a coloração avermelhada da urina devida à rifampicina.
Outro aspecto que deve ser lembrado é que a rifampicina pode diminuir o efeito dos anovulatórios. O aparecimento de náuseas, diarréias e até vômitos ocorre com certa frequência e quase sempre pode ser contornado com medicação sintomática ou alteração no horário de tomada dos medicamentos específicos. Raramente haverá reações mais graves, como por exemplo a hepatite medicamentosa, que implicarão na suspensão dos medicamentos. Para substituição das drogas, existem recomendações no Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde. Vale lembrar que a substituição da rifampicina implica sempre em aumentar a duração do tratamento para um mínimo de 12 meses.
Resistência aos medicamentos.
Nenhum dos esquemas para tratamento de tuberculose usa uma droga única. A razão para isso é prevenir o desenvolvimento de resistência dos bacilos. Para entender isso, vamos partir doconhecimento de que, em uma caverna do pulmão há no mínimo 100 mil bacilos. Em cada 10.000.000 bacilos, um é naturalmente resistente à rifampicina (essa resistência aparece por mutação espontânea). Com a isoniazida, a proporção é de 1 resistente em cada 10.000. A probabilidade de surgir um bacilo resistente a esses dois medicamentos, no entanto, será de 1 em cada (10.000.000 x 10.000), ou seja, 1 em cada 100 bilhões de bacilos. Para maior segurança, não se inicia tratamento com menos de 3 drogas. Esse princípio pode ser comparado a um “fogo cruzado”, isto é, o bacilo resistente a um medicamento tem pouca probabilidade de ser também resistente aos outros.
Controle do tratamento.
O tratamento deverá ser acompanhado por consultas médicas pelo menos uma vez por mês e baciloscopias mensais até que o doente não tenha mais expectoração. Quando os exames de escarro não indicam melhora, investiga-se em primeiro lugar se o doente está tomando os remédios corretamente. Muitas vezes os bacilos ainda são sensíveis aos medicamentos e, corrigindo a irregularidade, pode-se conseguir a cura. Caso o doente esteja tomado os medicamentos regularmente sem melhora do resultado do exame de escarro, o médico deverá solicitar um teste de sensibilidade (antibiograma). Pode ser necessário mudar o esquema de tratamento e substituí-lo pelo esquema 3, ou de falência, também padronizado e com duração de um ano. Dependendo do resultado do teste de sensibilidade pode ser preciso utilizar um esquema alternativo, com medicamentos de terceira linha. Estes esquemas utilizam medicamentos mais caros, são menos eficazes e requerem maior conhecimento dos médicos para conduzi-los. É fundamental conseguir que o doente siga rigorosamente o tratamento e consiga logo a cura, com o esquema 1. Doses insuficientes, irregularidade e interrupção da medicação sem ordem médica levam à seleção de bacilos resistentes, tornando mais difícil a cura. Enquanto o esquema 1 completo custa menos de 100 doláres, o tratamento de casos multirresistentes chega a 3 ou 4 mil doláres. Os tratamentos para os casos resistentes, além de custar mais caro aos cofres públicos, são menos eficazes. Critérios de internação.
Na maioria das vezes não é necessário internar o doente, somente os casos mais complicados precisam ser encaminhados a hospital: intercorrências clínicas ou cirúrgicas ou condições sociais que impossibilitem tratamento ambulatorial. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo suficiente para atender às razões que a determinaram, independentemente do estado bacteriológico. Como já foi dito, depois de mais ou menos 15 dias do início do tratamento correto já não há mais perigo de contágio. O doente pode levar uma vida normal. 
Tratamento supervisionado
Recomenda-se que, sempre que possível, os medicamentos sejam tomados sob supervisão do profissional de saúde, uma vez que a tomada da medicação auto-administrada aumenta a probabilidade de irregularidade e abandono.
Diagnóstico
São fundamentais os seguintes métodos.
 
Clínico
Baseado nos sintomas e história epidemiológica. Os casos suspeitos de Tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência, para investigação e confirmação do diagnóstico. Apos definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança devera voltar para acompanhamento na Unidade Básica de Saúde.
 
Laboratorial
Exames bacteriológicos.
 
     Baciloscopia direta do escarro - É o método prioritário, permite identificar o doente bacilífero. Método simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratórios. A baciloscopia direta devera ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por três semanas e mais). Devera ser dada ênfase, para realização deste exame, em pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos contatos de Tuberculose pulmonar bacilíferos. Também e utilizada para acompanhar a evolução bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O controle bacteriológico deve ser de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao termino do segundo, quarto e sexto mês de tratamento. Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta, e a segunda na manha do dia seguinte, ao despertar.
     Cultura de escarro ou outras secreções - É indicada para suspeitos de Tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar, e também para o diagnóstico de Tuberculose em pacientes HIV positivo. Também esta indicada à solicitação desse exame acompanhado do teste de sensibilidade, nos casos de suspeita de resistência bacteriana as drogas, ou ao final do segundo mês de tratamento quando a baciloscopia se mantem positiva, retratamento após falência ao esquema básico ou reinicio apos abandono. Nos casos de suspeita de infecção por microbactérias não tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, além de cultura, devera ser realizada a tipificação do bacilo.
     Exame radiológico - É auxiliar no diagnóstico da Tuberculose, justificando-se sua utilização, se possível, nos casos suspeitos. Este exame permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de Tuberculose, ou de outras patologias. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal, a exclusão de outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo daqueles que não responderam a quimioterapia.
     Tomografia computadorizada do tórax - Método diagnóstico útil, notadamente a tomografia computadorizada de alta resolução, em alguns casos em que a radiografia do tórax apresenta resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir distinguir lesões antigas das lesões da Tuberculose ativa. No entanto, é método de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referência. Deveser usado de forma individualizada, levando em consideração os recursos disponíveis e o custo-benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnóstico diferencial com outras doenças.
     Broncoscopia - A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biopsia brônquica, biopsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha podem ser uteis no diagnóstico da Tuberculose nas seguintes situações: formas negativas a baciloscopia, suspeita de outra doença pulmonar que não a Tuberculose, presença de doença que acomete difusamente o parênquima pulmonar, suspeita de Tuberculose endobrônquica ou pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV.
     Prova tuberculínica - Indicada, como método auxiliar, no diagnóstico da Tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG ou indivíduos infectados pelo HIV. A prova tuberculínica quando positiva, isoladamente, indica apenas a presença de infecção, e não e suficiente para o diagnóstico da Tuberculose doença. 
No Brasil, a tuberculina usada e o PPD RT23, aplicado por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4° e 8°C, a tuberculina mantem-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada, nem exposta à luz solar direta.
A técnica de aplicação e o material utilizado, são padronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e tem especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja.
A leitura da prova tuberculínica e realizada de 48 a 72 horas apos a aplicação, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte a consulta de leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável deve ser medido com régua milimetrada, e o resultado, registrado em milímetros. (Não será mais utilizada a classificação de forte ou fraco reator).
A interpretação do resultado depende da probabilidade de infecção latente, do risco de adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade.
 
Observações em relação à prova tuberculínica
-      Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por exemplo: Tuberculose grave ou disseminada, desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentos com corticosteroide e drogas imunodepressoras, gravidez, etc.
-      Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculínica. Enduração =5mm reflete infecção latente, para qual deve ser iniciada a quimioprofilaxia (ou tratamento da infecção latente) com isoniazida, apos exclusão de Tuberculose ativa. Para pacientes com enduração entre 0 e 4mm, e em uso de terapia antirretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses apos o inicio da terapia, devido a possibilidade de restauração da resposta tuberculínica e anualmente apos a recuperação (reconstituição) imune.
-      Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados ha ate 2 anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio, podendo alcançar 10mm ou mais.
 
     Exame anatomopatológico (histológico e citológico) - Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a biopsia. No material colhido será feito o exame direto, a cultura e o exame anatomopatológico, para identificar o M. tuberculosis, ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a Tuberculose.
     Exame bioquímico - São mais utilizados em casos de Tuberculose extrapulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericárdico e meningoencefalite tuberculosa.
     Exame sorológico e de biologia molecular - Esses novos métodos são uteis para o diagnóstico precoce da Tuberculose, contudo a sensibilidade, especificidade e valores preditivos variáveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa.
Observação: Exame sorológico anti-HIV deve ser oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de Tuberculose, independentemente da confirmação bacteriológica. O profissional de saúde deve abordar a possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV, realizando aconselhamento pré-teste. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e confidencialidade do teste, utilizando-se o algoritmo de diagnóstico com testes rápidos sempre que possível. Independente do resultado da testagem, deve ser realizado aconselhamento pós-teste. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para um serviço ambulatorial especializado (SAE) no tratamento da infecção do HIV e aids, mais próximo de sua residência.
 
Diagnóstico Diferencial 
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.
 
Tratamento
O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo a residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, e necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido - drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, consequências advindas do abandono do tratamento, e possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratégia do novo modelo de atenção ao paciente com Tuberculose, o DOTS, Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, e fator essencial para se promover o real e efetivo controle da Tuberculose. A estratégia DOTS visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da doença na comunidade. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes:
 
     Isoniazida - H;
     Rifampicina - R;
     Pirazinamida - Z;
     Etambutol - E.
 
Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspensão.
Em agosto de 2008, o Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a inclusão do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de primeira linha da Tuberculose no Brasil. Desse modo, está recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime de curta duração de 6 meses. Para crianças (< 10 anos de idade) continua a recomendação com 3 fármacos na 1a fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2a fase.
 
     1ª fase (ou de ataque) - As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg.
     2ª fase (ou de manutenção) - As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida – 75mg.
 
Estes comprimidos denominados dose fixa combinada (DFC) incorporam 2 ou 4 drogas em proporções fixas. O uso destas apresentações traz uma serie de vantagens para o controle da Tuberculose:
 
     Menor emergência de resistência bacteriana, uma vez que a DFC incorpora múltiplas drogas em um único comprimido e com isso diminui a chance de monoterapia;
     Facilita a prescrição médica e a entrega das drogas pela farmácia, o que pode ser altamente desejável em serviços de atenção básica onde os profissionais estão pouco familiarizados com o tratamento da Tuberculose;Número reduzido de comprimidos, o que pode melhorar a adesão do paciente ao tratamento.
 
Apesar de todos os benefícios da DFC, ela não garante a ingestão dos comprimidos pelos pacientes. Portanto, e fundamental o controle efetivo do tratamento e a implementação do DOTS.
 
Esquema básico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) - 2RHZE/4RH
Indicações
     Casos novos[1] - De todas as formas de Tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV.[1: ]
-      Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episodio) ou retorno apos abandono com doença ativa.
 
Este esquema consiste em doses fixas combinadas (DFC) de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 42). Pode ser usado por gestantes em qualquer periodo da gestação, em dose plena.
 
Quadro 42. Esquema básico para adultos e adolescentes – 2RHZE/4RH
	Regime
	Fármacos e doses em mg
	Faixa de peso
	Unidades/dose
	Meses
	2RHZE 
Fase intensiva
	RHZE 150/75/400/275
	20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	2 comprimidos 
3 comprimidos 
4 comprimidos
	2
	4RH 
Fase de manutenção
	RHa 300/200 ou 150/100
	20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	1 cápsula 300/200 
1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100 
2 cápsulas 300/200
	4
a)   As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponíveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50 kg de peso; e c) 4 comprimidos para > 50 kg de peso.)
 
Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientação de especialistas ou profissionais de unidades de referência, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2a fase, por mais três meses.
Os casos de Tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência (serviços ambulatorial especializado), em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
 
Observação: Em todos os casos de retratamento por recidiva ou retorno apos abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade antes de iniciar o tratamento.
 
Quadro 43. Esquema Básico para crianças – 2 RHZ/4RH
	Regime
	Fármacos e doses em mg
	Faixa de peso
	Unidades/dose
	Meses
	2RHZ 
Fase intensiva
	R/H/Z
	Até 20 kg 
20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	10/10/35 mg/kg peso 
300/200/1.000 mg/dia 
450/300/1.500 mg/dia 
600/400/2.000 mg/dia
	2
	4RH 
Fase de manutenção
	R/H
	Até 20 kg 
20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	10/10 mg/kg/dia 
300/200 mg/dia 
450/300 mg/dia 
600/400 mg/dia
	4
 
Esquema para tuberculose meningoencefálica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) – 2RHZE/7RH
O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em adultos e adolescentes consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 44).
 
Quadro 44. Esquema para Tuberculose meningoencefálica – 2RHZE/7RH
	Regime
	Fármacos
	Faixa de peso
	Unidades/dose
	Meses
	2RHZE 
Fase intensiva
	RHZE 
150/75/400/275
	20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos
	2
	7RH 
Fase de manutenção
	RHa
300/200 ou 150/100
	20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	1 cápsula 300/200 
1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100
2 cápsulas 300/200
	7
a)   As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponíveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50 kg de peso; e c) 4 comprimidos para > 50 kg de peso.)
 
Esquema para tuberculose meningoencefálica para crianças (menores de 10 anos de idade) – 2RHZ/7RH
O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em crianças (menores de 10 anos de idade) consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 45).
 
Quadro 45. Esquema para Tuberculose meningoencefálica – 2RHZ/7RH
	Regime
	Fármacos e doses em mg
	Faixa de peso
	Unidades/dose
	Meses
	2RHZ 
Fase intensiva
	R/H/Z
	Até 20 kg 
20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	10/10/35 mg/kg peso 
300/200/1.000 mg/dia 
450/300/1.500 mg/dia 
600/400/2.000 mg/dia
	2
	7RH 
Fase de manutenção
	R/H
	Até 20 kg 
20 a 35 kg 
36 a 50 kg 
> 50 kg
	10/10 mg/kg/dia 
300/200 mg/dia 
450/300 mg/dia 
600/400 mg/dia
	7
 
Para todos os casos (crianças, adolescentes e adultos):
     A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de Tuberculose meningoencefálica.
     Nos casos de Tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteroides (prednisona, dexametasona ou outros), por um periodo de 1 a 4 meses, no inicio do tratamento. Na criança, a prednisona e administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, ate a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteroide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.
     A fisioterapia na Tuberculose meningoencefálica deve ser iniciada o mais cedo possível.
 
Esquema para falência do esquema básico - Para os casos de suspeita de falência (veja definição de falência no item Notificação deste capitulo) ao esquema básico, devem ser solicitados a cultura com identificação e teste de sensibilidade. Estes pacientes devem ser encaminhados a unidade de referência para avaliação e definição do esquema terapêutico a ser instituído baseado no teste de sensibilidade aos fármacos. Ate que a unidade básica receba o resultado destes exames e encaminhe o paciente para referência, o esquema básico deve ser mantido.
Estão abolidos os esquemas IR e III.
Além dos suspeitos de falência aos tuberculostáticos, os pacientes que apresentam as seguintes condições também deverão ser encaminhados para uma unidade de referência:
 
     Evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente viral), ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica, hepatite viral B ou C);
     Evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise);
     Infecção pelo HIV ou aids (para esta situação, a referência será o SAE;
     Manifestação clínica de efeitos adversos maiores ou intolerância medicamentosa de difícil manejo.
 
Os pacientes que não se curam apos tratamento com os esquemas padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos resistentes aos tuberculostáticos. A resistência deve ser confirmada por testes laboratoriais e é definida como:
 
Monorresistência - Resistência a um fármaco.
Polirresistência - Resistência a mais de um fármaco que não rifampicina e isoniazida.
Multirresistência - Resistência simultânea a, pelo menos, rifampicina e isoniazida.
Resistência extensiva aos fármacos - Resistência a rifampicina e isoniazida, acrescida de resistência a uma fluoroquinolona e um medicamento injetável de segunda linha. 
 
Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança, e estejam credenciados pelas coordenações municipais e estaduais de Tuberculose.
Em todos os esquemas, a medicação e de uso diário, e deverá ser administrada, de preferência, em uma única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.
Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicação,como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.
A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.
 
Reações adversas ao uso de drogas antituberculose - A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de Tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados as reações são diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem a dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e coinfecção pelo HIV.
A conduta adequada esta apresentada, de forma esquemática, nos quadros abaixo, conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5 a 20% dos casos, e são assim classificados, porque não implicam em modificação imediata do esquema padronizado (Quadro 46); os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção, ou alteração do tratamento e são menos frequentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados (Quadro 47).
 
Quadro 46. Efeitos menores
	Efeitos
	Drogas
	Condutas
	Irritação gástrica (náusea, vômito) epigastralgia e dor abdominal
	Rifampicina 
Isoniazida 
Pirazinamida
	Reformular os horários de administração da medicação e avaliar a função hepática
	Artralgia ou artrite 
	Pirazinamida 
Isoniazida
	Medicar com ácido acetilsalicílico
	Neuropatia periférica (queimação das extremidades)
	Isoniazida 
Etambutol
	Medicar com piridoxina (vit B6)
	Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência)
	Isoniazida 
	Orientar
	Suor e urina cor de laranja 
	Rifampicina 
	Orientar
	Prurido cutâneo
	Isoniazida 
Rifampicina
	Medicar com anti-histamínico
	Hiperuricemia (com ou sem sintomas)
	Pirazinamida 
Etambutol
	Orientação dietética (dieta hipopurínica)
	Febre 
	Rifampicina 
Isoniazida 
	Orientar
 
Quadro 47. Efeitos maiores
	Efeitos
	Drogas
	Condutas
	Exantemas
	Estreptomicina
Rifampicina
	Suspender o tratamento 
Reintroduzir o tratamento, droga a droga, após resolução 
Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes
	Hipoacusia 
	Estreptomicina 
	Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção
	Vertigem e nistagmo
	Estreptomicina 
	Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção 
	Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma
	Isoniazida
	Substituir por estreptomicina + etambutol
	Neurite ótica 
	Etambutol
Isoniazida 
	Substituir
	Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática)
	Todas as drogas
	Suspender o tratamento temporariamente até resolução
	Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite
	Rifampicina
Isoniazida
	Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento
	Nefrite intersticial
	Rifampicina, principalmente intermitente
	Suspender o tratamento
	Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal
	Pirazinamida
	Suspender o tratamento
 
Características Epidemiológicas
A Tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais, de importância prática. A prevalência observada e maior em áreas de grande concentração populacional, e precárias condições socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença e mundial, com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização, ou aumento do numero de casos e óbitos por Tuberculose. Estão mais sujeitos a doença, indivíduos que convivam (contatos) com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade, silicóticos e pessoas que estejam em uso de corticosteroides, ou infectados pelo HIV.
 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivos
O principal objetivo da vigilância epidemiológica e identificar as possíveis fontes de infecção. Deve ser feita investigação epidemiológica, entre os contatos de todo caso novo de Tuberculose e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilíferos, devido ao maior risco de infecção e adoecimento que esse grupo apresenta.
 
Notificação
Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.
 
Definição de Caso
Suspeito
     Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de Tuberculose pulmonar: tosse por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiológico.
     Paciente com imagem compatível com Tuberculose.
 
Confirmado
Critério clínico laboratorial
     Tuberculose pulmonar bacilífera - Paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de Tuberculose.
     Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK) - É o paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva, e achados clínicos ou outros exames complementares, que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de Tuberculose.
     Tuberculose extrapulmonar - Paciente com evidências clínicas, achados laboratoriais, inclusive histopatológicos compatíveis com Tuberculose extrapulmonar ativa, em que o médico toma a decisão de tratar com esquema especifico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar.
Critério clínico-epidemiológico - O raciocínio diagnóstico deve desenvolver-se, a partir do exame clínico, dos dados epidemiológicos e da interpretação dos resultados dos exames solicitados. Em situações em que o diagnóstico laboratorial não pode ser realizado, o clínico pode confirmar o caso pelo critério clínico epidemiológico, principalmente, quando de história de contato com doentes de Tuberculose, fator de importância primordial para a suspeição diagnóstica.
Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatível, apresentaram resultados negativos nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra patologia, na busca de diagnóstico diferencial.
 
MEDIDAS DE CONTROLE
Diagnóstico e tratamento – A procura de casos de Tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada nos sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse por três ou mais semanas), que deverão ser submetidos a baciloscopia direta do escarro no momento da consulta, e solicitação de outra amostra a ser colhida no dia seguinte. Sempre que necessário, outros exames deverão ser solicitados para elucidação diagnóstica. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evolução do tratamento, realizando-se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriológico, de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao termino do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Para todos os pacientes com baciloscopia positiva ao final do 2° mês de tratamento, devera ser solicitado cultura e teste de sensibilidade.
Quando houver indicação de internação de pacientes com Tuberculose, devem ser adotadas medidas de isolamento respiratório, especialmente tratando-se de pacientes bacilíferos e resistentes aos fármacos antituberculose. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resolução para os motivos que determinaram a sua internação, não sendo obrigatório que sejam hospitais especializados em pneumologia.
     Controle de contato - Indicado, prioritariamente, para contatos que convivam com doentes bacilíferos especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção.
     Imunização - A vacina BCG, sigla decorrente da expressão bacilo de Calmette-Guërin, e preparada a partir de uma cepa derivada do M. bovis, atenuada por sucessivas passagens através de meio de cultura. A vacina BCG conferepoder protetor as formas graves de Tuberculose, decorrentes da primoinfecção. No Brasil, e prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria n° 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministério da Saúde. Recomenda-se o adiamento da aplicação da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2kg; reações dermatológicas na área de aplicação; doenças graves; uso de drogas imunossupressoras. Ha contraindicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas, exceto recém-nascidos e crianças soropositivas para HIV, ou filhos de mães com aids, que não apresentem os sintomas da doença. Os adultos infectados pelo HIV (sintomáticos ou assintomáticos), não deverão ser vacinados se apresentarem contagem de linfócitos T (CD4+) abaixo de 200 células/mm3.
 
Tratamento preventivo da Tuberculose – Nesta edição estaremos adotando o termo tratamento da infecção latente em substituição ao termo genérico quimioprofilaxia.
Prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária - Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não devera ser vacinado ao nascer. A Isoniazida (H) e administrada por três meses e, apos esse periodo, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança tiver PT =5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; caso contrario, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.
Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária – O tratamento da infecção latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Esta variação se deve a duração e a adesão ao tratamento. O numero de doses tomadas tem se revelado mais importante do que o uso diário do medicamento. Portanto, mesmo que o indivíduo não use a H todos os dias, e importante insistir para que complete o numero de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o tempo pré-estabelecido pelo médico. O numero mínimo de doses preconizadas e de 180 (podendo ser tomado num periodo entre 6 e 9 meses).
Fármaco utilizado
     Isoniazida - Na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, ate a dose máxima de 300 mg/dia.
Indicações - A indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende de três fatores: a idade, a probabilidade de infecção latente e o risco de adoecimento.
Em adultos e adolescentes - Em adultos e adolescentes (>10 anos) com infecção latente por M. tuberculosis, a relação risco-beneficio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade e um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se:
 
     Mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento.
     Idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado ou alto.
     Menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou alto.
 
Quadro 48. Risco relativo estimado de adoecimento entre indivíduos com infecção latente por M. tuberculosis
	Alto risco
	Risco relativo estimado
	Aidsa
	110-170
	HIVa
	50-110
	Transplantados em terapia imunossupressora
	20-74
	Silicose
	30
	Insuficiência renal em diálise
	10-25
	Neoplasia de cabeça e pescoço
	16
	Contatos
	15
	Infecção latente adquirida recentemente (há menos de 2 anos)
	15
	Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
	6-19
	Uso de inibidores do TNF-a
	1,7-9
	Indígenas
	5,8-22
	Risco moderado
	Risco relativo estimado
	Uso de corticosteroides (> 15 mg de prednisona por >1 mês) 
	4,9
	Diabetes mellitus
	2-3,6
	Crianças que adquiriram infecção latente até os 4 anos
	2,2-5
	Risco leve 
	Risco relativo estimado
	Baixo peso (<85% do peso ideal)
	2-3
	Tabagistas (1 maço/dia)
	2-3
	Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
	2
	Referência (risco muito baixo) 
	Risco relativo estimado
	Indivíduo com ILTB sem fatores de risco e radiografia de tórax normal
	1
 
     Radiografia de tórax normal e:
-      PT = 5mm;
-      contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT;
-      PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT = 5mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.
 
     Radiografia de tórax anormal 
-      presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro, radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax), independentemente do resultado da PT.
 
Educação em Saúde - Além das medidas descritas acima, e necessário esclarecer a comunidade, quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento. O desconhecimento leva a discriminação do doente, no âmbito familiar e profissional. O afastamento compulsório do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente.
2-CONHECER OS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS E SUAS APLICAÇÕES:
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Os estudos epidemiológicos constituem uns ótimos métodos para colher informações adicionais não disponíveis a partir dos sistemas rotineiros de informação de saúde ou de vigilância. Os estudos descritivos são aqueles em que o observador descreve as características de uma determinada amostra, não sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenças ou eficácia de um tratamento, porque não há um grupo-controle para permitir inferências causais. Como exemplo podem ser citadas as séries de casos em que as características de um grupo de pacientes são descritas. Entretanto os estudos descritivos têm a vantagem de ser rápidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiológico. Sua grande limitação é o fato de não haver um grupo-controle, o que impossibilita seus achados serem comparados com os de uma outra população. É possível que alguns desses achados aconteçam simplesmente por chance e, portanto, também aconteceriam no grupo-controle. Estudo descritivo: Relato de casos ou série de casos: Mais básico estudo descritivo; Descrição detalhada de um caso clínico ou uma série de casos. Vantagem é que gera hipóteses, mas a desvantagem é que essas hipóteses não são testadas.
 Já os estudos analíticos pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer comparações. Estes, por sua vez, de acordo com o papel do pesquisador, podem ser: 
• Experimentais (O pesquisador tem um papel ativo: ele controla as condições do “experimento”)
São eles: Ensaio Clínico: Tem como objetivo testar a eficácia de uma intervenção terapêutica ou preventiva sobre determinada doença. É difícil saber as causas da doença.A randomização possibilita diminuir a variação ocorrida por fatores externos que possam afetar a comparação; . Duplamente-cega: quando investigadores e pacientes não sabem a que tipo de intervenção são submetidos.
Estudo de Campo: Semelhante ao ENSAIO CLÍNICO, mas a população estudada não são pacientes e sim pessoas livres de doenças e presumivelmente sob risco.Os dados são coletados na população em geral.São mais caros e de maior duração de tempo.Também devem buscar a randomização.
Ensaio de Comunidade: Envolve a intervenção em nível de comunidades, ao invés de indivíduos, apenas. Usado para avaliar a eficácia e efetividade de intervenções que busquem a prevenção primária através da modificação dos fatores de risco numa população. É conduzido dentro de um contexto socioeconômico de uma população naturalmente formada. Limitações: pequeno número de comunidades podem ser incluídas; difícil de isolar uma comunidade.
 • Observacionais. 
Nos estudos observacionais, a alocação de uma determinada exposição está fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposição à fumaça do cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem:
• Estudo transversal
 • Estudo de coorte
• Estudo de caso-controle
 • Estudo ecológico.
ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL):É um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado momento, fornecendo dados de prevalência; aplica-se, particularmente, a doenças comuns e de duração relativamente longa. Envolve um grupo de pessoas expostas e não expostas a determinados fatores de risco, sendo que algumas dessas apresentarão o desfecho a ser estudado e outras não. A idéia central do estudo transversal é que a prevalência da doença deverá ser maior entre os expostos do que entre os não-expostos, se for verdade que aquele fator de risco causa a doença. As vantagens do estudo transversal são a rapidez, o baixo custo, a identificação de casos e a detecção de grupos de risco. Entretanto algumas limitações existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa exposição e desfecho são coletados simultaneamente e freqüentemente não se sabe qual deles precedeu o outro. Nesse tipo de estudo, episódios de doença com longa duração estão sobre-representados e doenças com duração curta estão sub-representadas (o chamado viés de sobrevivência). Outra desvantagem é que se a prevalência da doença a ser avaliada for muito baixa, o número de pessoas a ser estudado precisará ser grande.
ESTUDO DE COORTE: É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposição a um agente, trabalhadores de uma indústria etc.) é acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrência de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir daí são acompanhadas por um período para avaliar-se um desfecho como a mortalidade infantil, as hospitalizações no primeiro ano de vida, a duração da amamentação ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimensão tempo a base do estudo de coorte, torna-se possível determinar a incidência de doenças. No início do acompanhamento do estudo de coorte, os participantes devem estar livres da doença ou do desfecho sob estudo, segundo os critérios empíricos usados para medir a doença. O princípio lógico do estudo de coorte é a identificação de pessoas sadias, a classificação das mesmas em expostas e não expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por um período de tempo suficientemente longo para que haja o aparecimento da doença. A análise do estudo será a comparação da incidência da doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os não expostos. Esse tipo de coorte é a coorte prospectiva. A coorte histórica ou retrospectiva é quando a exposição é medida através de informações colhidas do passado e o desfecho é medido daquele momento em diante. 
Os estudos de coorte são excelentes para avaliar várias exposições e doenças ao mesmo tempo; estão indicados para doenças frequentes e doenças que levam à seleção dos mais saudáveis; por outro lado, sendo estudos caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estudo, não servem para doenças raras e as associações podem ser afetadas por variáveis de confusão.
ESTUDO DE CASOS E CONTROLES: O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doença) para chegar à exposição. O grupo, tanto de casos quanto de controles, não precisa ser necessariamente representativo da população em geral. Os casos podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critérios de elegibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o propósito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que requeiram hospitalização. A população de origem dos casos, portanto, é a população de asmáticos, e desta mesma população devem originar-se os controles. Os controles devem representar a população de onde se originaram os casos, e não a população geral. 
Definição dos casos: A definição dos casos ou eventos necessita de critérios objetivos; se o projeto pretende estudar câncer de pulmão, é preciso que os casos sejam confirmados através de laudos anatomopatológicos, e não casos possíveis ou prováveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se à duração da doença; se os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por mais tempo estarão sobre-representados na amostra. Com casos incidentes, não ocorre esse problema. Uma alternativa, se quisermos incluir casos prevalentes, é estipular que somente poderão entrar no estudo casos que tenham sido diagnosticados há, no máximo, por exemplo, seis meses, e não casos diagnosticados há muito tempo. Fonte dos casos. 
As fontes dos casos podem ser: 
Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer viés de seleção é menor, pois teoricamente todos os casos podem ser incluídos no estudo. As fontes de base populacional podem ser através de:
 • Registros de mortalidade.
 • Registros de morbidade exemplo: registros de doenças infecciosas etc..
Fontes ligadas a serviços médicos: 
• Hospitais incluir todos os hospitais do local.
 • Centros de saúde. 
Critérios de inclusão e exclusão: Os mesmos critérios de inclusão e exclusão para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para simplificar o estudo em termos logísticos, decide-se estudar casos de câncer de pulmão somente da zona urbana de uma localidade; os controles também deverão ser apenas da zona urbana.
Definição dos controles: Um dos princípios básicos para a escolha dos controles é que a probabilidade de incluir um controle não pode estar associada com o fator de risco em estudo (a exposição), para não ocorrer viés de seleção. Por exemplo, um controle para um caso de câncer de pulmão não deve ser um paciente com câncer de bexiga, já que esse tipo de câncer está bastante ligado ao fumo (fator de exposição). Outro item a considerar é que o controle deve ser alguém, que, se desenvolver a doença, deve ser detectado pelo estudo e participar como caso.
Fontes dos controles. As fontes dos controles podem ser: 
• Controles hospitalares (ou de serviços de saúde): pessoas hospitalizadas nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnósticos.
 • Controles comunitários ou populacionais: as pessoas são selecionadas da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleatória. 
Os estudos de caso-controle têm como vantagens o fato de que são estatisticamente eficientes, permitem testar hipóteses, podem ser rápidos e baratos, estudarem doenças raras e comuns e, se forem de base populacional, permitirem descrever a incidência e características da doença.
Estudo ecológico: Nos estudos ecológicos, a unidade de observação é um grupo de pessoas, e não o indivíduo, como nos outros tipos de estudos até aqui comentados. Esses grupos podem ser turmas de alunos em escolas, fábricas, cidades, países etc. O princípio do estudo é o de que, nas populações onde a exposição é mais frequente, a incidência das doenças ou a mortalidade serão maiores. Incidência e mortalidade são as medidas mais usadas para quantificar a ocorrência de doenças nesse estudo. A análise de correlação mostrará a associação entre o fator de risco e a doença (isso não quer dizer relação de causaefeito). Os estudos ecológicos são conhecidos como estudos de correlação. É frequente a utilização de dados secundários para os estudos ecológicos, pois seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se dados primários em grandes grupos. O estudo ecológico pode utilizar dados primários, quando, por exemplo, o propósito do estudo é averiguar difusão de doenças infecciosas.
Fontes dos dados sobre doença: 
• Registros de mortalidade.
 • Registros de morbidade. 
TUBERCULOSE
1. PROCURA DE CASOS
Denomina-se "Caso de Tuberculose" todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de Tuberculose. "Caso Novo" é o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas.
A procura de casos é um conceito programático que compreende tanto os métodos de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendoos serviços e a comunidade. Estas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa.
Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, públicos ou privados. Nestas instituições – postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde.
Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se referenciá-los ao serviço de saúde.
Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, e trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera, são também prioritários para essa ação. Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras.
Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avançada de imunodepressão (nível sérico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfócitos inferior a 1.000 cels/mm3), deve-se suspeitar de tuberculose na presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se à alta freqüência de manifestações atípicas de tuberculose e à ocorrência de outras doenças respiratórias causadas por agentes oportunistas.
2. TRATAMENTO
Princípios básicos
A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princípios da moderna quimioterapia.
A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos, são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando, assim, a cura do paciente.
O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção.
O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica deve ser iniciado após tentativa de tratamento inespecífico, com antibiótico de largo espectro, sem melhora dos sintomas. Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudanças de diagnóstico.
Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratado.
Regimes de tratamento
O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial, supervisionado, com pelo menos três observações semanais da tomada dos medicamentos nos primeiros dois meses e uma observação por semana até o seu final.
A supervisão poderá ser realizada de forma direta na unidade, no local de trabalho e na residência do paciente por meio de visitador sanitário ou agente comunitário de saúde. A unidade de saúde pode identificar líderes comunitários ou responsáveis familiares que auxiliem na supervisão do tratamento.
Nas formas pulmonar negativa e extrapulmonar (exceto a meningoencefálica), o regime poderá ser ou não supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras da adesão dos pacientes ao tratamento e utilizados métodos de verificação do uso correto das drogas.
Tratamento da tuberculose multirresistente – TBMR
Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pelo MS, portadores, em geral, de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo R e H, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose, em 1997, como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR). A este grupo são agregados os pacientes que apresentam resistência primária a R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente a S e/ou E.
Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em Centros de Referência que cumpram as normas de biossegurança e sejam credenciados, para este fim, pelas coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose. Lá receberão, gratuitamente, o esquema medicamentoso alternativo disponibilizado pelo Ministério da Saúde, composto por uma combinação das seguintes drogas, de acordo com o resultado do teste de sensibilidade: amicacina, ofloxacina, terizidona, etambutol e clofazimina.
Um esquema alternativo, com regime de cinco drogas e 18 meses de duração, é objeto de uma experiência multicêntrica que se desenvolve, há quatro anos, sob a coordenação do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, visando a estabelecer experiência brasileira neste campo, que possa subsidiar a eventual adoção de um esquema para TBMR. Até aqui, foram tratados cerca de 350 pacientes, com uma taxa média de 60% de resultados favoráveis.
O tratamento da TBMR será supervisionado, preferencialmente, com o paciente hospitalizado na fase inicial, e iniciado após resultado do teste de sensibilidade, devendo-se estimular intervenções como visita domiciliar e oferecer incentivos para o fornecimento de cesta básica e transporte urbano.
Como critério de alta se exige que, após duas culturas negativas sucessivas para micobactérias, o paciente permaneça fazendo uso diário das drogas pelo menos por 12 meses, cumprindo um tempo total de tratamento igual ou superior a 18 meses.
Para acompanhar a tendência e controlar o problema da TBMR, estabeleceu-se um sistema de vigilância epidemiológica, controlado pelo Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. O controle implica armazenamento dos medicamentos em uso e sua liberação contra o recebimento da Ficha Individual de Notificação de Caso de TBMR, oriunda das secretarias estaduais de saúde, e a confirmação dos dados pelo critério de "Caso de TBMR" pelo teste de sensibilidade. (Ver Fluxograma abaixo).
PREVENÇÃO
Controle dos contatos
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares positivos, devem comparecer à unidade de saúde para exame. No quadro a seguir, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada a tuberculose em crianças, a equipe de sáude deverá examinar os contatos adultos para busca do possível caso fonte. Após serem examinados e não sendo constatada tuberculose-doença, deve-se orientá-los a procurarem a unidade de saúde, em caso de aparecimento de sintomatologia respiratória.
Vacinação BCG
O BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada prevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas o quanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência de infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a tuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termos de saúde pública.
Dose e administração da vacina
No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zeroa quatro anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 6/12/1976, do Ministério da Saúde.
A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, na revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.
Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação, material utili zado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de Imunizações.
Recomenda-se vacinar
• Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas.
Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos farão previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse procedimento preventivo.
 Os recém-nascidos, filhos de mães com aids.
 • Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com aids, desde que sejam tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome. Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância epidemiológica, nas unidades de referência para aids.
 • Contatos de doentes com hanseníase. Nesses casos, deve-se seguir as normas estabelecidas pelo Programa de Controle de Hanseníase
 A aplicação de duas doses da vacina BCG a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente da forma clínica; o intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é a partir de seis meses da 1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia como 1ª dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida,
aplicar as duas doses recomendadas; a aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame dermatoneurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser bem orientado quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço, se necessário; todo contato deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em indivíduo anteriormente infectado
 • Profissionais de Serviços de Saúde e novos profissionais admitidos nesses serviços serão vacinados desde que sejam negativos à tuberculina. Para os profissionais lotados nos serviços de saúde de hansenianos, o procedimento da vacinação obedecerá às normas mencionadas no item anterior.
Observação: Sempre que houver indicação de vacinação BCG em adultos, recomenda-se o aconselhamento para a realização do teste de detecção do HIV.
Revacinação BCG
Pesquisas diversas sobre a revacinação apuraram resultados controversos. Na maioria desses estudos, não se tem avaliado devidamente o fato de não ter sido feita a prova tuberculínica, o que levou a incluir entre os revacinados contingentes variáveis de indivíduos infectados com o M. tuberculosis ou com micobactérias não-tuberculosas.
Os resultados favoráveis de outros estudos indicam que a não adoção da revacinação excluiria do benefício dessa profilaxia os adolescentes e jovens adultos, mais suscetíveis de desenvolver tuberculose ativa.
A recomendação da revacinação BCG tem como base os resultados favoráveis já disponíveis na literatura, reforçados por argumentos como:
• A epidemia da tuberculose agravou-se, aumentando a força da doença.
• Considerando que a proteção do BCG se esvai num prazo médio de dez anos, impõe-se reativar o sistema imunológico da população exposta, a exemplo do que ocorre nos modelos experimentais da tuberculose
 Criar nova oportunidade de imunização para aqueles que, por problemas técnicos da aplicação da vacina em recém-nascidos, ou por falhas de conservação, receberam número insuficiente de unidades bacilares viáveis
 • Assegurar a persistência do BCG nos vacinados, condição indispensável para manter a proteção por maior prazo
 • Oferecer maior proteção às crianças com mais de cinco anos de idade, em que as formas primárias da tuberculose, com destaque para a meningoencefalite, incidem significativamente; 50% dos casos de meningoencefalite ocorrem acima dos cinco anos. Abaixo dessa idade, houve redução significativa da incidência, como resultado do programa de vacinação de recém-nascidos
 • A epidemia do HIV é outro fator agravante da epidemia tuberculosa
 • A revacinação assegura a proteção da população até a entrada na idade adulta, por ser a mais atingida, em face das realidades da epidemiologia da tuberculose em nosso país.
4.4. Recomenda-se revacinar
A idade mais adequada para a revacinação BCG é variável, devido à inexistência de teste de imunidade aplicável na rotina dos serviços de saúde. Entretanto, a seleção da faixa etária deve considerar o prolongamento da imunidade pelo menos até o início da puberdade. Recomenda-se revacinar entre 6 e 14 anos de idade, atendendo às condições epidemiológicas e às possibilidades operacionais de cada região.
• Revacinar na idade escolar (6 a 14 anos), preferencialmente aos dez anos de idade. Por razões operacionais pode ser aplicado por volta dos seis anos de idade na admissão escolar.
• Revacinar independentemente de haver ou não cicatriz vacinal.
Nota: o PNI não recomenda a revacinação na população indígena.
3-CONHECER A COBERTURA DE VACINAÇÃO DA BCG E SUAS LIMITAÇÕES NA PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE PULMONAR
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41s1/6492.pdf
http://www.cva.ufrj.br/informacao/vacinas/calendario/cv2012-criancas.html
Proteção conferida: A Hungria adotou revacinação em crianças e adolescentes a partir de 1959, quando apresentava taxas de incidência de TB elevadas, compatível com uma situação epidemiológica grave. A revacinação foi adotada para crianças tuberculino-negativas de três, sete, 11,17 e 20 anos de idade. A primeira dose de BCG era aplicada em recém-nascidos nas maternidades. Após estas medidas, observou-se declínio na incidência de TB na forma pulmonar positiva de 83 por 100.000 habitantes em 1953 para 21 por 100.000 em 1983. A incidência de TB todas as formas declinou de 368 para 47 por 100.000. O declínio quatro vezes mais rápido em crianças revacinadas foi atribuído às políticas de vacinação e revacinação (três doses, em média).26 Nesse período, esforços daquele país foram direcionados para o diagnóstico e tratamento de TB, que possivelmente contribuíram para este resultado. Na Finlândia, não foi observado aumento na incidência de TB em adolescentes após a suspensão da revacinação com BCG ).41 Em Malawi, a segunda dose da vacina BCG não apresentou proteção, apesar de seu efeito protetor de 50% para hanseníase.24 No Chile, estudo caso controle realizado, a revacinação com BCG não apresentou proteção.36 No Brasil, por meio de ensaio clínico controlado, randomizado, realizado em Salvador e Manaus, a segunda dose de BCG não apresentou proteção33 similar a estudo caso-controle para avaliar a segunda dose de BCG em Recife.13 Esses resultados deram suporte à decisão de suspensão da revacinação para proteção contra TB no Brasil. 
Por que a efetividade varia? A variação da proteção da vacina BCG tem sido atribuída a diversos fatores, a exemplo de diferenças na exposição a micobactérias ambientais, características genéticas da população, diferenças na virulência do M. tuberculosis, alto risco de re-infecção, diferenças nas cepas de BCG, diferenças nutricionais. Aspectos metodológicos relacionados aos diferentes estudos também foram identificados como fatores contribuintes para esta variação.
Efeito protetor BCG para infecção: Além do efeito protetor para formas graves de TB, é aceito na literatura que a vacina BCG poderia