Pré-Natal - APG 20

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APG - SOI IV Bianca Cardoso - Medicina 4 o Período 
PRÉ-NATAL 
Assistência 
Conjunto de cuidados destinados a mulher e, 
consequentemente ao feto, v isando o 
desenvolvimento saudável da gestação e 
garantindo o parto de um recém-nascido 
saudável sem impacto na saúde materna.
Os objetivos das consultas pré-natal são: 
- Definir a condição de saúde da mãe e do feto.
- Avaliar a idade gestacional (IG), comparando 
com o crescimento uterino.
- Elaborar plano de cuidado obstétrico.
O pré-natal de risco habitual pode ser realizado 
por enfermeiros ou médicos da UBS, não 
obrigatoriamente por um médico obstetra.
- os atendimentos podem ser intercalamos 
entre enfermeiros e médicos.
Em caso de alto risco, é necessário que seja 
realizado por uma equipe múltipla.
Ainda na primeira consulta, a paciente deve 
receber a carteira de pré-natal, na qual devem 
ser anotados todos os dados.
Ao final da gestação, deve-se orientar à gestante 
quanto aos sinais previstos para o TP (trabalho 
de parto):
- Ritmo, f requência e intensidade das 
contrações;
- Ruptura de bolsa de líquido amniótico;
- Sinais de alerta;
- Procedimentos durante a internação.
AVALIAÇÃO DE RISCO 
O risco gestacional deve ser avaliado desde a 1ª 
consulta pré-natal, devendo ser reavaliado a 
cada retorno, na tentativa de avaliar o quanto 
antes possíveis anormalidades clínicas ou 
obstétricas. A caracterização do risco gravídico 
inicia-se com anamnese e exame clínico, aliada 
aos exames complementares.
Encaminhamento pré-natal de alto risco: 
- Doenças sistêmicas (HAS, DM);
- Aborto habitual;
- Passado obstétrico;
- Gemelaridade;
- Acometimento fetal;
- Neoplasia intraepitelial cervical III;
- Infecção do trato urinário de repetição.
Encaminhamento unidades de urgência e 
emergência: 
- Síndromes hemorrágicas;
- Suspeita de eclâmpsia;
- Crise hipertensiva (PA > 160x110);
- RPM - aminiorrexe prematura (rotura das 
membranas antes do início do TP);
- Hemoglobina < 8;
- TPP (trabalho de parto prematuro);
- Suspeita/diagnóstico de abdome agudo;
- Cefaleia intensa e súbita.
Obs: as gestantes que preencham os critérios 
de risco devem ser referenciadas para unidade 
de saúde que realize acompanhamento de alto 
risco, entretanto, a gestante deve continuar seu 
segmento da unidade inicial.
Consultas Pré-natal 
De acordo com a OMS e com o Programa de 
Humanização no Pré-natal e Nascimento do 
Ministério da Saúde, o número mínimo de 
consultas é 6, sendo: 1 no 1º trimestre, 2 no 2º 
trimestre e 3 no 3º trimestre.
A Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetr íc ia (FEBRASGO) 
recomenda a realização de consultas mensais 
até a 28ª semana, quinzenais entre a 28-36ª 
semanas e semanais até o termo.
Principalmente na 1ª consulta, é de suma 
importância a realização de uma anamnese e 
exame físico detalhados.
É recomendado sempre realizar o cálculo da 
idade gestacional (IG) e, ainda na primeira 
consulta, calcular a data provável do parto 
(DPP).
CÁLCULO IG 
Regra de Nagele: se baseia na data da última 
menstruação (DUM).
- somar o número de dias corridos desde a 
DUM até o dia no qual está sendo avaliada a 
IG e dividir por 7.
Há também o cálculo por meio da USG, 
recomenda-se a do 1º trimestre.
CÁLCULO DPP 
Soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número 
referente ao mês em que a DUM ocorreu.
- Caso a DUM ocorra entre janeiro-março, basta 
subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o 
mês correspondente. 
Exame físico 
No primeiro momento, avalia-se o estado 
nutricional, o peso e a altura, PA e variáveis para 
cálculo de IMC. O cálculo deve ser transcrito 
para a caderneta, uma vez que será o valor de 
referência ia para as próximas avaliações 
nutricionais da gestante.
Exame das mamas: aumento das mamas, 
aumento da pigmentação da aréola primária, 
aparecimento de aréola secundária (sinal de 
Hunter), hipertrofia das glândulas sebáceas do 
mamilo (tubérculos de Montgomery) e rede 
venosa de Haller. 
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Exame pélvico: verificar anatomia genital 
(malformações, rupturas, cicatrizes), alterações 
de coloração, lesões e ulcerações. Deve-se 
avaliar também, o períneo e a região anal.
- Logo após, exame com espéculo vaginal, 
avaliando paredes vaginais, características 
físicas do conteúdo vaginal e o colo uterino 
(pólipos).
- A OMS recomenda o exame colpocitológico 
(papanicolau).
- Há outros exames como: vaginite bacteriana 
(exame a fresco ou Gram do esfregaço 
vaginal ) e a pesquisa de Chlamydia 
trachomatis utilizando PCR ou captura híbrida.
- Toque vaginal.
Exame do abdome: inspeção, palpação, altura 
uterina e BCF (entre 110-160).
- Buscam-se alterações da coloração (linha 
n ig rans ) , es t r i as , c ica t r i zes , tensão 
(polidrâmnio).
- Manobra de Leopold: método palratório que 
consiste em 4 ações para detectar o 
posicionamento do bebê.
Obs: altura uterina (AU) - regra de McDonald’s 
reflete o desenvolvimento do fetal intraútero 
após a 16ª-18ª semana.
- Gestante em decúbito dorsal, útero na linha 
média e bexiga vazia. A fita deve ser 
estendida do bordo superior da sínfise púbica 
(osso da púbis) até o fundo uterino.
Ao final da primeira consulta algumas 
orientações devem ser passadas para a 
gestante e acompanhante: 
- Sinais de alerta: perda de líquido os 
sangramento gen i ta l e redução dos 
movimentos fetais. 
- Orientações sobre modificações/adaptações 
do organismo à gravidez,
- Cuidados para evitar risco de estrias, 
cloasma, varizes.
- Preparo das mamas para a amamentação.
- Trabalho de parto. 
- Alimentares e ganho de peso.
- Vacinas e imunizações.
Exames subsidiários 
- Exames sorológicos (hepatite B e C, HIV, 
VDRL, toxoplasmose, rubéola).
- Hemograma.
- Tipo sanguíneo e fator Rh.
- Urina tipo I, urocultura e antibiograma.
- Papanicolau - citologia cérvico-vaginal.
- Exame parasitológico de fezes.
- USG morfológica (entre 24-26ª semana).
- Teste de tolerância oral a glicose com 75g de 
glicose.
- Teste de Coombs indireto.
- USG de 3º trimestre.
É recomendado que todo exame sorológico 
negativo seja repetido a cada 3 meses, exceto 
para hepatite C.
O Ministério da Saúde orienta repetir no 3º 
trimestre apenas para identificação de sífilis e 
HIV.
Vacinação 
• Gripe A e sazonal;
• Hepatite B: esquema de 3 doses (0,1 e 6 
meses), iniciando a partir de 1º trimestre e 
podendo se estender até o parto;
• Vacina contra difteria e tétano (dT): o 
esquema do adulto é de 3 doses, com reforço 
a cada 5 anos. Se a mulher nunca se vacinou, 
deve tomar 2 doses da dupla adulto com 
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intervalo de 30 dias e complementar com 
dTpa. Caso tenha tomado 1 dose antes da 
gestação, deverá reforçar com mais uma dT 
após a 20ª semana. Se dT aplicada nos 
últimos 5 anos, não há necessidade.
• Vacina contra difteria, tétano e coqueluche 
(dTpa): sempre recomendada, independente 
do tempo de intervalo da última dose de dT, 
uma vez que protege o RN de coqueluche. 
Mulheres com 2 doses de dT, recomenda-se 
uma dTpa. Mulheres podem tomar uma dose 
de dTpa por gestação, independente de terem 
tomado anteriormente, recomenda-se entre 
27-36 semanas de gestação.
SUPLEMENTAÇÃO DE MICRO E MACRO 
NUTRIENTES NA GESTANTE 
Macronutrientes 
Calorias: aumento de 340kcal/dia no 2º 
trimestre e 452kcal/dia no 3º trimestre.
Proteínas: ingesta de 1,1g/kg/dia as gestantes, 
uma vez que a unidade feto-placentária 
consome 1kg de proteína durante a gestação.
Carboidratos: a ingesta deve aumentarde 
130g/dia para 175g/dia em função das 
necessidades fetais e da passagem de glicose 
do compartimento materno fetal por difusão 
facilitada.
Lipídeos: a ingesta de ácidos graxos poli-
insaturados de cadeia longa tem mostrado 
e fe i tos benéficos no desenvo lv imento 
neurológico e ocular dos RN, devendo ser usada 
no último trimestre da gravides, por meio de 
alimentação baseada em peixes ou comprimidos 
contendo DHA (ômega 3) e o EPA (ômega 6). O 
DHA é o principal ácido graxo, devendo ser 
consumido na dose de 200mg/dia nos últimos 
meses da gravidez = 2 porções de peixes como 
salmão, atum, albacora ou camarão.
Micronutrientes 
Ferro: recomendado 30mg/dia, uma vez que 
reduz 70% das chances de anemia materna na 
gestação.
- Auxilia no desenvolvimento do cérebro do 
bebê, no crescimento dos músculos e na 
manutenção do suprimento de oxigênio no 
sangue.
Ácido fólico: essencial até a 12ª semana de 
gestação, auxilia no fechamento do tubo neural. 
- Vitamina hidrossolúvel do complexo B.
- Importante para processos de divisão e 
crescimento das células, reparação do DNA, 
formação de eritrócitos e produção de 
proteínas = prevenir defeitos no tubo neural 
do feto.
- Na população de baixo risco, recomenda-se a 
dose diária de 0,4-0,8 mg de ácido fólico.
- Nas populações de alto risco para DTN, a 
dose é de 5mg/dia. 
- Seu uso deve ser indicado um mês antes da 
gravidez e continuado até a 12ª semana 
gestacional.
Cálcio: o esqueleto fetal precisa de 30g de 
cálcio durante a gravidez para sua formação. Na 
gestação, há aumento da absorção de cálcio, 
gerando seu acúmulo. Logo, não há indicação 
de suplementação universal para gestantes. 
- Auxilia no desenvolvimento dos ossos, dentes, 
coração, nervos e músculos do feto.
- Reduz risco de desenvolver hipertensão e 
ajuda na manutenção da coagulação.
Vitamina A: importante para desenvolvimento 
embrionário.
- Sua ausência/deficiência se relaciona com 
abortamento, microcefalia, distúrbios oculares 
e visão fetal.
- Dose recomendada: 2700 UI/dia.
- Reduz os riscos da mãe ter anemia, infecções 
e cegueira noturna.
- Importante para crescimento e manutenção 
do tecido fetal, como o trato respiratório, 
digestório e urogenital.
Vitamina D: responsável por reforçar o sistema 
imunológico e auxiliar na saúde dos ossos e 
músculos, tanto da gestante quanto do feto.
- 400-800 UI/dia.
- Não é comprovado a necessidade do uso 
universal.
- Estudos não demonstram redução na taxa de 
pré-eclâmpsia, morte fetal ou neonatal.
Polivitamínicos: recomendados para mulheres 
que não possuem dieta adequada.
- Considerados de risco para pacientes com 
gestação gemelar, usuários de drogas, 
tabagistas, vegetarianos estritos e com 
deficiência de lactase.
- Para pacientes com nutrição adequada não 
existem evidências da necessidade universal 
do seu uso.
Outras substâncias 
Adoçante: 
- Aspartame: 50mg/kg/dia.
- Sacarina e sucralose: 5mg/kg/dia.
- Acessulfame: 15mg/kg/dia.
- Steviosideo: 4mg/kg/dia.
Cafeína: a ingesta excessiva aumenta a taxa de 
abortamento, parto prematuro e crescimento 
fetal restrito.
- < 5mg/kg/dia.
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Ganho de peso normal na gravidez:
- Feto: 3,2-3,3kg.
- Gordura: 2,7-3,6kg.
- Volume sanguíneo: 1,4-1,8kg.
- Fluidos: 0,9-1,4kg.
- Líquido amniótico: 0,9kg.
- Aumento mamário: 0,45-1,4kg.
- Hipertrofia uterina: 0,9kg.
- Placenta: 0,7kg.
REFERÊNCIAS: 
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