Seminário - Pré e Pós Operatório em Clínica Cirúrgica

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AILLYN F. BIANCHI	
CAROLINE GIORDANI
SUELLEN S. BERALDO 
PRÉ E PÓS OPERATÓRIO EM 
CLÍNICA CIRÚRGICA
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
INTERNATO – CLÍNICA CIRÚRGICA
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Pacientes sujeitos a risco de infecção do sítio cirúrgico, particularmente da ferida operatória, ou aqueles com baixo risco, porém, com alta morbidez e mortalidade, em caso de infecção, se beneficiam do uso profilático de antibióticos.
Os mais suscetíveis são aqueles com riscos cirúrgicos ASA III, IV e V, submetidos a operações potencialmente contaminadas ou contaminadas e de longa dura
Os procedimentos cirúrgicos infectados requerem terapêutica antibiótica e não profilaxia.
PRÉ - OPERATÓRIO
PRÉ - OPERATÓRIO
a) Geral (anamnese + EF + Exames + cuidados pré op)
b) Específico para determinadas operações.
c) Preparo de pacientes portadores de doenças prévias.
PRÉ - OPERATÓRIO
Os exames complementares em pacientes assintomáticos, só deverão ser solicitados em algumas circunstâncias:
Idade do paciente.
Tipo de ato cirúrgico e em alterações evidenciadas na história ou ao exame físico.
ATENÇÃO!!!!!!
Não é mais recomendável a realização de exames pré-operatórios de "rotina”!!
PRÉ - OPERATÓRIO
HEMOGRAMA: intervenções de grande porte, suspeita clínica de anemia ou policitemia, insuficiência renal, neoplasias, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, etc.
COAGULOGRAMA: história de sangramentos anormais, operações vasculares, hepatopatias, neoplasias avançadas, esplenomegalia. (TAP e TTPA)
TIPAGEM SANGÜÍNEA: procedimentos cirúrgicos de grande porte com possibilidade de perda sangüínea elevada. Deve ser acompanhada de reserva de sangue.
GLICEMIA: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de diabetes, uso de hiperglicemiantes, como corticóides ou tiazídicos, pancreatopatias, nutrição parenteral. 
CREATININA: pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de nefropatias, hipertensão arterial, diabetes. 
ELETRÓLITOS: uso de diuréticos ou corticóides, nefropatias, hiperaldosteronismo secundário, cardio ou hepatopatias.
PRÉ - OPERATÓRIO
RX SIMPLES DE TÓRAX: pacientes com mais de 60 anos, operações torácicas ou do abdome superior, cardiopatas, pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20 cigarros/dia. 
ECG: Homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 anos, cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas de angina, diabéticos, hipertensos e portadores de outras doenças que cursam com cardiopatias ou em uso de drogas cardiotóxicas.
RISCO CIRÚRGICO
Avaliação clínica e laboratorial, onde é feita a estimativa de risco operatório, baseando-se no estado de saúde geral do paciente para identificar possíveis anormalidades que possam aumentar o trauma operatório ou influenciar negativamente na recuperação do mesmo.
PRÉ - OPERATÓRIO
RISCO CIRÚRGICO
A escala mais utilizada é a da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA): 
Risco I: paciente saudável e normal. 
Risco II: paciente com doença sistêmica leve a moderada.
Risco III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação, sem ser, porém, incapacitante. 
Risco IV: paciente com doença sistêmica incapacitante.
Risco V: paciente moribundo, não espera-se que o mesmo sobreviva com ou sem a cirurgia proposta.
Risco VI: Paciente em morte cerebral.
PRÉ - OPERATÓRIO
PRÉ - OPERATÓRIO
RISCO CARDÍACO DE GOLDMAN
PRÉ - OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Indicada em pacientes desnutridos, emagrecidos, candidatos ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, com doenças consumptivas ou que afetem a capacidade de absorção do trato gastrintestinal. 
Inclui parâmetros antropométricos e laboratoriais, e tem por objetivo quantificar as reservas corpóreas.
Perda ponderal igual ou superior a 5%, nos últimos 30 dias, sugere uma intensa depleção protéica e baixa da imunidade, com aumento da morbidez pré e pós -operatórias. 
Dosagem de albumina menor que 3,5g/dl e contagem de linfócitos abaixo de 1.500/mm3 sugerem mau prognóstico.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
DIETA
A restrição da dieta é decorrente do tipo de anestesia, da doença e do tipo de procedimento cirúrgico que será realizado. 
 Qualquer procedimento cirúrgico, sob anestesia geral, deve respeitar jejum mínimo de oito horas, para evitar estímulo à produção de secreção gástrica e possibilidade de broncoaspiração, durante a indução anestésica ou a intubação orotraqueal. 
PRÉ - OPERATÓRIO
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
DIETA
Pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal, ou com grandes tumores intra-abdominais, têm maior risco de bronco-aspiração e devem fazer jejum de 12 horas.
PRÉ - OPERATÓRIO
PRÉ - OPERATÓRIO
MEDICAÇÕES
Alguns medicamentos devem ser suspensos, tais como:
ANTICOAGULANTES ORAIS: têm vida média prolongada e, por isso, devem ser substituídos por heparina, cerca de cinco dias antes. 
A Heparina deve ser suspensa 12-24H antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48 horas depois. 
Nas operações de urgência, deve-se transfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir níveis adequados dos fatores da coagulação.
AAS  SUSPENDE X NÃO SUSPENDE (?)
AINES: alteram a função plaquetária e devem ser suspensos 24-48 horas antes da operação.
PRÉ - OPERATÓRIO
PRÉ - OPERATÓRIO
MEDICAÇÕES
ANTIDEPRESSIVOS: em especial, os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) devem ser retirados 3-5 dias antes do ato operatório. Ex: Selegilina.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS: devem ser substituídos por insulina regular ou NPH na véspera do ato cirúrgico, para melhor controle da glicemia e evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso de NPH devem receber apenas 1/3-1/2 da dose pela manhã da operação, seguida da infusão de soro glicosado a 5%.
Medicamentos que devem ser mantidos até o dia da operação:
- betabloqueadores.
- anti-hipertensivos.
- cardiotônicos.
- broncodilatadores.
- corticóides.
- anticonvulsivantes.
- insulina.
- antialérgicos.
- potássio.
- medicação psiquiátrica
TRICOTOMIA
A depilação com lâmina está contra-indicada pelo maior risco de infecção da ferida operatória. 
Método preconizado  aparagem dos pelos apenas na área da incisão.
Deve ser realizada o mais próximo possível do momento da operação e, até mesmo, na sala cirúrgica.
PREPARO DA PELE
Boa higiene e banho no dia anterior à intervenção, lavando em especial, a região que será incisada. 
Na sala de cirurgia  realização de degermação com soluções antissépticas (ex: clorexidina).
PRÉ - OPERATÓRIO
LAVAGENS E/OU LAXANTES
A limpeza do cólon se faz necessária em operações sobre o próprio cólon, e em qualquer outra que tenha risco de manipulação e abertura desse orgão, como nos tumores pélvicos e do corpo gástrico.
 O esvaziamento do cólon também deve ser realizado em pacientes constipados (em especial nos idosos)  paralisia intestinal fisiológica  fecaloma no pós-operatório.
 O esvaziamento simples pode ser conseguido com clister glicerinado ou enemas de fosfato de sódio, algumas horas antes.
Nas intervenções sobre o cólon, é fundamental um bom preparo mecânico e antibioticoprofilaxia, para diminuir a população bacteriana na luz intestinal.
PRÉ - OPERATÓRIO
PROSCRITO!!!
CATETERISMOS
Cateterismo vesical  só deve ser feito quando há necessidade absoluta de monitorização da perfusão tecidual e em operações pélvicas ou das vias urinárias.
Quando indicado, deve ser realizado no centro cirúrgico. 
ATENÇÃO!!!  Risco da sonda de gerar infecção urinária ou bacteriúria assintomática prolongada.
PRÉ - OPERATÓRIO
PREPARO PSICOLÓGICO
Esclarecimento em relação ao procedimento cirúrgico, suas possíveis complicações, assim como sobre sondas, drenos e cateteres que estarão presentes ao recuperar a consciência. 
A relação médico-paciente no pré-operatório é fundamental para que ele tenha confiança na equipe cirúrgica e coopere no pós-operatório.
SEDAÇÃO
Todos que estejam muito tensos devem ser medicados no pré-operatório, para diminuir o grau de ansiedade e medo. EX: diazepam (VO), nos dias que
antecedem a operação, e sedação com midazolam sublingual (SL), 30 minutos antes.
Visita pré-operatória pelo anestesista  melhor terapêutica ansiolítica.
PRÉ - OPERATÓRIO
A boa técnica operatória é o principal fator de prevenção das infecções cirúrgicas.
PRÉ - OPERATÓRIO
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Quanto à escolha da droga para profilaxia, deve-se considerar a microbiota que coloniza habitualmente o órgão manipulado. 
Sendo assim:
Operações limpas (hérnias com prótese, mama, intervenção vascular e ortopédica com prótese, cardíaca.  Germe mais freqüente: S. aureus. ATB: cefalosporinas de primeira geração.
Operações potencialmente contaminadas (árvore traqueobrônquica, estômago/duodeno com hipocloridria, jejuno sem obstrução, vias biliares, histerectomias, cesarianas)  Germes mais freqüentes: enterobactérias. ATB: cefalosporinas de primeira geração.
PRÉ - OPERATÓRIO
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Operações potencialmente contaminadas (próstata e vias urinárias com cultura pré-operatória de urina negativa)  Germes mais freqüentes: enterobactérias. ATB: ciprofloxacina.
Operações contaminadas (jejuno com obstrução, íleo, cólon, reto, apendicite aguda sem perfuração)  Germes mais freqüentes: Gram negativos aeróbios e anaeróbios. ATB: gentamicina + cIindamicina ou metronidazol; amoxicilina cIavulanato.
PRÉ - OPERATÓRIO
PRÓXIMO PASSO?  Determinar as doses dos antibióticos, o momento do início da profilaxia e sua duração. 
O início da antibioticoprofilaxia deve ser durante a indução anestésica e por via venosa. Obs: Iniciar o antimicrobiano com maior antecedência, ou depois do início da operação, reduz a eficácia da profilaxia.
A cobertura antibiótica deve ser feita somente durante o ato operatório!!!
o efeito profilático máximo é obtido quando as concentrações plasmáticas e teciduais da droga situam-se em níveis elevados durante todo o transcorrer da operação. 
EX: esquema de profilaxia com cefalotina (meia-vida de Ih) seria de 2g na indução anestésica seguida de 1g, a cada duas horas, enquanto durar o ato cirúrgico. 
PRÉ - OPERATÓRIO
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
PRÉ - OPERATÓRIO
PREPAROS ESPECIAIS
PACIENTE ICTÉRICO
ESTENOSE PILÓRICA
PACIENTE DIABÉTICO
CIRURGIA DO CÓLON
HIPERTIREOIDISMO
FEOCROMOCITOMA
SD DE CUSHING
PRÉ - OPERATÓRIO
 PACIENTE ICTÉRICO
Avaliação do estado nutricional, do grau de disfunção hepatocelular e das alterações na coagulação.
Classificação de Child-pugh
PRÉ - OPERATÓRIO
PACIENTE ICTÉRICO
Tumores e estenoses:
CPRE 4 semanas antes da cirurgia.
Coledocolitíase:
Sem colangite aguda:
Se em 10 dias a bilirrubina não cair para <10mg CPRE com papilotomia e retirada endoscópica do cálculo. Tratamento definitivo após um mês;
Com colangite aguda:
Se não houver melhora após 24h de ATB papilotomia endoscópica, retirada do cálculo e/ou colocação de prótese.
Com colangite aguda grave:
Drenagem cirúrgica imediata (coledocostomia) ou drenagem endoscópica.
PRÉ - OPERATÓRIO
 PACIENTE ICTÉRICO
Hidratação venosa (evitar lesão renal)
Descompressão das vias biliares
Adm de sais VO
Colestiramina para prurido
Vitamina K (10 mg/3 dias)
Dieta hipercalórica, hipoproteica ou NPT
Antibióticoprofilaxia
PRÉ - OPERATÓRIO
ESTENOSE PILÓRICA
Aspiração gástrica:
Cateter de Fouchet numero 18 ou 20, durante 3-5 dias;
Reposição HE e ácido-básica;
Reposição com albumina e/ou plasma;
Avaliação e suporte nutricional parenteral ou enteral;
Antibioticoprofilaxia.
PRÉ - OPERATÓRIO
PACIENTE DIABÉTICO
Cirurgias devem ser marcadas pela manhã;
Manter a glicemia entre 100-200;
Clorpramida – suspender 48h antes;
Metformina – suspender, se necessário contraste;
NPH:
Noite da véspera: 2/3 da dose habitual.
Manhã: ½ dose.
PRÉ - OPERATÓRIO
PACIENTE DIABÉTICO
Período operatório curto – adm Insulina R SC de acordo com o Dextro;
Período operatório longo – infusão contínua de Insulina R (50 UI + 250 ml SF) + Glicose (SG 10% + SF 0,9%);
Reinício da medicação:
 assim que o paciente 
 se alimentar.
Infusão deve ser mantida até a ingestão de alimentos sólidos.
PRÉ - OPERATÓRIO
CIRURGIA DO CÓLON
Dieta sem resíduos 5-7 dias antes;
Dieta líquida na véspera;
Dieta zero no dia;
Laxantes – óleo mineral ou sulfato de sódio na véspera e ante-véspera;
Lavagem intestinal – clisteres glicerinados ou SF;
Hidratação venosa – hidratação venosa SF e SG
Antibioticoprofilaxia contra G- e Bacterioides fragilis
EV: Aminoglicosídeos e MTZ ou Ampicilina/Sulbactam ou Cefoxitina.
PRÉ - OPERATÓRIO
 HIPERTIREOIDISMO	
Deverá ser operado em estado eutireoideo;
Drogas antitireoidianas (mantidas até a véspera):
PTU 200-800 mg/dia ou Metimazol 5-50 mg/dia;
β-bloqueadores – Propranolol (Isolado ou associado às antitireoidianas):
Início 1-2 semanas antes e manter durante o peroperatório. Dose: 40-120 mg/dia;
Iodo – diminuir a vascularização da glândula:
10-15 dias antes, 10 mg 2x/dia a 2%;
Sedação – benzodiazepínicos dias antes.
PRÉ - OPERATÓRIO
FEOCROMOCITOMA	
Diminuir vasoconstrição e manter a volemia;
Bloqueio alfa-adrenérgicos:
Durante 2-3 semanas: Prazozin (10 mg VO 2-3x/dia);
β-bloqueadores – Propranolol:
3-5 dias antes. (10-40 mg VO 4x/dia) e mantido no peroperatório.
SF: 1000ml na véspera da operação.
 SD DE CUSHING	
Bloqueio da produção de cortisol:
2-4 semanas antes com Cetoconazol (antimicótico): Dose: 600-1200 mg/dia VO.
PRÉ - OPERATÓRIO
PÓS - OPERATÓRIO
Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sofrem alterações súbitas das funções metabólicas e fisiológicas normais.
IMPORTÂNCIA:
Conhecer os ajustes homeostáticos e as medidas necessárias para restabelecimento dos parâmetros hemodinâmicos, nutricionais e cardiovasculares, que irão propiciar adequada cicatrização e reabilitação do paciente.
PÓS - OPERATÓRIO
Nível de consciência;
Estado hemodinâmico;
Grau de hidratação;
Urina;
Aparelho respiratório;
Ausculta cardíaca;
Adbome;
Ferida operatória;
Cateter nasogástrico (CNG);
Drenos;
Panturrilhas.
 EXAME CLÍNICO DIÁRIO:
 EXAMES COMPLEMENTARES
PRESCRIÇÃO MÉDICA:
Medicamentosa:
Reposições, analgesia, profilaxias e doenças de base;
Cuidados pós-operatórios:
Dieta, cateteres e drenos, curativos...
PÓS - OPERATÓRIO
PÓS - OPERATÓRIO
PÓS - OPERATÓRIO
ANALGESIA:
Deve ser feita regularmente e não apenas nos momentos da sintomatologia dolorosa.
ANTIEMÉTICOS:
Metoclopramida:
Uso cuidadoso – Síndrome Extrapiramidal;
Ondansetron:
Casos mais acentuados.
PÓS - OPERATÓRIO
PROFILAXIA TVP:
Métodos mecânicos:
Deambulação precoce;
Elevação dos membros inferiores;
Exercícios ativos e passivos das pernas;
Compressão elástica (meia elástica).
PROFILAXIA ÚLCERA DE ESTRESSE:
Antagonistas do receptor da histamina H2 (ARH2): Ranitidina, Famotidina;
Inibidores da bomba de prótons (IBP): Omeprazol, Pantoprazol.
PÓS - OPERATÓRIO
MEDIDAS PARA MELHOR RECUPERAÇÃO:
POI:
Continuar uso do cateter epidural;
Líquidos VO 2h após a operação e 1,5L de RL - EV;
2h de mobilização na noite da operação;
Dieta semi-sólida na noite da operação. 
1º PO:
Oferta VO de +2L;
Dieta normal;
Interromper hidratação venosa e retirar cateter;
Ampliar mobilização (6h/d).
2º PO:
Remover cateter epidural;
Anti-inflamatório;
Dieta normal;
Ampliar mobilização (8h/d);
Planificar a alta.
PÓS - OPERATÓRIO
CUIDADOS
NUTRIÇÃO
CATETER NASOGÁSTRICO (CNG)
CATETER VESICAL
DRENOS
POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS RESPIRATÓRIOS
CURATIVOS
PÓS - OPERATÓRIO
NUTRIÇÃO
Redução da atividade propulsiva do TGI – manuseio das alças e aumento da atividade simpática dos nn esplâncnicos;
Geralmente: reinício da peristalse no ID em 24 horas, gástrica 24-48h e cólon 48h;
Reinício da alimentação oral – Após passar o efeito da anestesia administrada, de modo que o paciente esteja conscienteSe jejum prolongado – parenteral ou CNG.
Sondas - pre op, peri op, complicações, idade do paciente.
PÓS - OPERATÓRIO
CATETER NASOGÁSTRICO
Principal indicação: operações do tubo digestivo alto;
Diminui a distensão e a ocorrência de vômitos;
Deve ser retirada quando volume drenado < 400 ml e RHA presentes;
Dificilmente ultrapassa 72h.
PÓS - OPERATÓRIO
CATETER VESICAL
Necessidade de monitoramento da perfusão tecidual em operações pélvicas ou das vias urinárias;
Retirado logo que possível (reestabelecimento e manutenção do estado hemodinâmico).
PÓS - OPERATÓRIO
DRENOS
Profilática/Terapêutica (coleções ou abscessos).
Inserção – contra-incisão.
Retirar o mais precocemente possível.
PÓS - OPERATÓRIO
 DRENO
PÓS - OPERATÓRIO
POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS RESPIRATÓRIOS
PO imediato de intervenções abdominais – posição de Fowler;
Se limitação prolongada – mobilização ativa e passiva.
PÓS - OPERATÓRIO
CURATIVOS
Síntese primária – reepitelização dentro de 24h impermeáveis;
Manter por até 48h desde que limpo seco;
Fechamento por segunda intenção – diariamente com SF, desbridamento físico ou químico (S/N) e oclusão com curativos estéreis;
Antissépticos e desinfetantes – efeito irritativo.
PÓS - OPERATÓRIO
CURATIVOS
Em vigência de infecção – abrir toda a extensão e tratar como fechamento por segunda intenção.
ATB: apenas em imunodeprimidos ou infecções mais graves como celulite ou fasciíte associada (EV + desbridamento e eventual hiperbárica).
PÓS - OPERATÓRIO
CURATIVOS
Micropore estéril.
BIBLIOGRAFIA
Colégio Brasileiro De Cirurgiões – CBC. Primeiro Programa de Auto-avaliação em Cirurgia. DIAGRHIC EDITORA, 2001;
PICCINATO, C.E., Trombose Venosa Pós-operatória. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 477-86.
POMPILIO, C.E., CECCONELLO, Ivan. Profilaxia Das Úlceras Associadas Ao Estresse. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117;
ROBERTO, Saad JR.; ACCYOLI, Moreira Maia.; SALLES, Ronaldo Antonio Reis Vianna. Tratado de Cirurgia do CBC. ATHENEU EDITORA, 2009.
OBRIGADA!!!