Hipertensão (Osmosis)

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HAS
Introdução
Mais de 1 bilhão de pessoas têm HAS. A HAS promove lesão das células endoteliais, criando lesões na integridade do endotélio. A HAS aumenta risco de infarto, aneurismas e AVC. Tratar a redução reduz o risco de AVC, IAM e IC. 
Os fatores de risco da hipertensão são divididos em fatores de risco modificáveis (sobrepeso, tabagismo, sedentarismo, dieta não saudável, diabetes mellitus) e mão modificáveis (nível socioeconômico baixo, sexo masculino, estresse psicossocial, apneia obstrutiva do sono). 
A HAS é rastreada por meio da medida da pressão arterial. A melhor maneira de se obter o valor da pressão de um paciente é fazer a medida fora do consultório com um aparelhinho que acompanha o paciente durante o dia. Contudo, nem sempre isso é possível. Dessa forma, realizamos a medida no consultório normalmente. A medida em casa deve ser feita quando a medida do consultório e a de casa deu valores discordantes. A medida do valor no consultório deve ser feita em dois momentos, com apoio para costas e pernas, pés no chão. Essa pressão normalmente aumentada no consultório. O diagnóstico deve ser feito com uma medida em casa e outra no consultório.
Classificamos a pressão da seguinte forma:
· Normal (até 120/80)
· Elevada (até 130/80)
· Estágio 1 (até 140/90)
· Estágio 2 (acima de 140/90) 
É necessário medir a pressão em dois momentos diferentes para dar o diagnóstico de hipertensão arterial. 
É possível que apenas a sistólica ou a diastólica esteja elevada. Nesses casos, chamamos de Hipertensão Diastólica Isolada ou Hipertensão Sistólica Isolada. 
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela medida da pressão. 
Caso o paciente chegue na primeira consulta com valores pressóricos acima de 180/110, já fazemos o diagnóstico de hipertensão na primeira consulta. Caso a pressão seja acima de 140/90 e tenha alto risco cardiovasculares (estimado por algum score como ASCVD), já fazemos o diagnóstico na primeira consulta. 
Excetuando-se esses dois casos, nós iremos realizar o diagnóstico por meio de duas medidas em dias diferentes no consultório ou pelo monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Podemos também lançar mão da medida residencial da pressão arterial. A seguir vou colocar os valores e depois resumo tudo em seguida 
Em suma, uma pressão arterial acima de 140/90 na segunda medida no consultório é diagnóstico de hipertensão. No caso de medida em casa, os valores de referência limites se reduzem para 130/80.
Após o diagnóstico da pressão arterial precisamos elencar a qual subgrupo o paciente participa. Há uma diferença na diretriz brasileira e americana com relação ao limite inferior da pressão. 
Exames complementares
O diagnóstico da HAS não depende de exames complementares, é apenas pela medida da pressão. 
Contudo, ao realizar o diagnóstico de hipertensão devemos realizar alguns exames. O objetivo é verificar opções de tratamento, descartar causas de hipertensão secundária e avaliar comorbidades. A seguir 
· Creatinina 
· Potássio 
· Eletrocardiograma 
· EAS/urina tipo 1
· Perfil lipídico (colesterol total e frações) 
· Fundo de olho 
· Hemograma (este está apenas no consenso americano) 
TIPOS DE HAS 
Hipertensão primária e hipertensão secundária 
Na maioria das vezes, a hipertensão ocorre sem nenhuma causa específica. Nesse caso, chamamos de Hipertensão Primária ou Hipertensão Essencial. Ao longo da vida, a pressão tende a subir naturalmente. Os principais fatores de risco são idade, obesidade, tabagismo, dieta com muito sal e sedentarismo. 
Quanto mais novo o paciente, mais devemos desconfiar de hipertensão secundária.
Em 10% dos casos, há uma causa para a hipertensão. As principais causas de hipertensão secundária:
· Apneia do sono 
· Doenças do parênquima renal
· Estenose da artéria renal 
· Hiperaldosteronismo
Além disso, feocromocitoma, consumo de eritropoietina e outras doenças também provocam hipertensão secundária.
Devemos suspeitar de hipertensão secundária quando paciente não possui muitos dos fatores de risco originais, quando o paciente não tem controle da sua pressão arterial mesmo com vários fármacos, quando o paciente tem uma pressão muito alta desde o início do diagnóstico. 
Crise hipertensiva
Se a pressão sanguínea subir rapidamente para níveis acima de 120/80mmHg é o que chamamos de Crise Hipertensiva. A crise hipertensiva é dividida em
· Urgência hipertensiva
· Subida da pressão arterial rapidamente sem lesões em órgão alvo 
· Tratamento com IECA oral 
· Emergência hipertensiva
· Subida da pressão arterial rapidamente com lesão de órgão alvo
· Tratada via endovenosa com BBQ, BCC e vasodilatadores diretos (nitroprussiato, nitroglicerina) 
· Emergência hipertensiva tem como sintomas confusão, tontura, dor torácica e dispneia. 
Tratamento 
Mudança de estilo de vida 
A primeira escolha é mudanças de estilo de vida. Depois, pode se utilizar medicações. 
A perda de peso melhora bastante. 5% de redução de peso diminui de 20 a 30% a pressão arterial. A circunferência abdominal deve ser menor de 80 nas mulheres e menor de 94 nos homens. O IMC deve ser abaixo de 25 em menores de 65 anos e abaixo de 27 em maiores de 65 anos. Contudo, qualquer ganho de peso é bom. Devemos fazer metas factíveis para o paciente. 
A dieta DASH (mais frutas, menos gordura, cereais, frango, peixe e oleaginosas) pode ajudar; a dieta do mediterrâneo também. Essas dietas não são para emagrecer, mas sim para a redução da HAS. Se fizermos essa dieta hipocalórica, aí sim vai emagrecer o paciente. Os princípios da DASH são pouco consumo de carnes vermelhas, consumo de laticínios desnatados, consumo de 5 a 7 porções (meio pires) de legumes, verduras e frutas, consumo de grãos, consumo de nozes todos os dias. 
O consumo de sódio deve ser de 2 gramas (5 gramas de cloreto de sódio). 
Uma dose de álcool é 350mL de cerveja ou 150mL de vinho ou 45mL de bebida destilada. Para mulheres o máximo é 1 dose e para homens é 2. 
Controle do estresse pode promover melhora também quando em conjunto com mudanças do estilo de vida. 
A prática da atividade física é bem importante. Deve ser no mínimo de baixa intensidade por 150 minutos por semana separados por intervalos não maiores do que 2 dias. 
A cessação de tabagismo não tem impacto na hipertensão. O tabaco pode elevar a pressão momentaneamente, contudo não leva a doença HAS. Inclusive, interromper o tabaco pode levar a ganho de peso e aumentar risco de desenvolver HAS. Porém, a interrupção do tabagismo mesmo que leve a ganho de peso traz muito mais benefício na redução de risco cardiovascular. 
Tratamento farmacológico 
Normalmente medicação só é recomendada para pacientes com pressão acima de 135/85 no dia-a-dia ou acima de 140/90 no consultório. No caso de outros fatores de risco (doença cardiovascular, DM2, DRC, mais de 65 anos, risco de DAC aumentado), acima de 130/80 já deve ser recomendado medicação. A recomendação brasileira fala um pouco diferente. Existe um estudo SPRINT e algumas meta-análises que mostram que tratar a HAS em idosos ainda é bem importante. Contudo a redução deve ser cautelosa.
O objetivo é atingir uma pressão de no máximo 130/90. Devemos evitar reduzir muito a pressão (abaixo 110/70) devido ao risco de hipotensão postural. 
Os medicamentos que de primeira linha são IECA, BRA, tiazídicos e bloqueadores de canal de cálcio dihidropiridínicos. 
· IECA
· Para pacientes com risco de DAC (insuficiência cardíaca, disfunção do ventrículo esquerdo, diabetes, DRC)
· Pode causar tosse e edema de membros inferiores 
· Eleva o potássio, devemos tomar cuidado com isso
· BRA 
· Pacientes que não toleram a tosse do IECA
· Eleva o potássio, devemos tomar cuidado com isso
· Bloqueadores de canal de cálcio dihidropiridínicos e Tiazídicos 
· Mesma eficácia que IECA
· Tem repercussões metabólicas (aumento da intolerância à glicose, aumento do colesterol), não devemos usar em pacientes com glicose elevada e dislipidemias 
· Os diuréticos tiazídicos podem precipitar crises de gota 
· O BCC pode provocar edema de membros inferiores 
Algunsestudos afirmam que BCC e tiazídicos são melhores em afrodescendentes, contudo no brasil, a etnicidade não é tão bem definida. Assim, não se deve levar isso em consideração. 
Inicialmente deve ser monoterapia em estágio 1 e risco CV baixo ou moderado. Em pacientes com risco alto e hipertensão grau 2 ou 3 já inicia com combinação. 
Os betabloqueadores não são mais primeira escolha, só servem para associar. Devem ser de primeira escolha nos casos de utilizados no caso de hipertireoidismo, enxaqueca, doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. 
Outras drogas também podem ser utilizadas, como hidralazina ou inibidores da SLGT2. 
Se a medicação não melhorar a pressão em um mês, devemos associar uma medicação de outra classe. Existe algumas regras sobre associação 
· Não devemos associar um BRA e um IECA.
· A primeira tentativa deve ser BRA/IECA com tiazídico ou com BCC dihidropiridínico 
· Se iniciarmos com tiazídicos, podemos combina-los com IECA/BRA ou com betas bloqueadores 
Se mesmo com as duas medicações utilizadas não abaixarem a pressão, devemos partir para a terceira:
· IECA/BRA com tiazídico e BCC dihidropiridínico é a preferência 
· Se não for possível utilizar tiazídico, devemos usar antagonista do receptor de aldosterona (espironolactona, epleronolona) 
· Se não puder usar tiazídico ou inibidor do receptor de aldosterona, associamos IECA/BRA com BCC dihidropiridínico e beta bloqueador 
Os portadores de HAS costumam não tomar a medicação por não se sentirem mal. Assim, devem ser feito esquemas diários. Pílulas tomadas 1x ao dia são menos esquecidas. Em pacientes com HAS resistente à medicação, verifique se os pacientes realmente estão tomando a medicação. 
HIPERTENSÃO RESISTENTE é quando o paciente toma três classes distintas de drogas e mesmo assim não possuem controle pressórico. Nesses pacientes devemos pesquisar hipertensão secundária e devemos pesquisar má aderência às mudanças de estilo de vida e aos fármacos. 
A seguir vou plotar os fármacos de 1ª e 2ª linha 
A seguir uma tabela com as metas pressóricas 
O alvo nas crianças é reduzir abaixo do percentil 95 em HAS não complicada e abaixo do 90 na HAS associada à LOA e comorbidade (dm, drc) ou HAS secundária. Todos os medicamentos parecem seguros a depender do peso. 
O alvo da pressão varia com idade, pressão arterial e outras condições cardíacas. Em geral, tende a ser menos de 140/90 na consulta e menos de 135/85 fora da consulta.
RESUMO 
Vale lembrar que pacientes com estágio dois de hipertensão fazemos uso de terapia combinada desde o início
Observações sobre crise hipertensiva 
Pseudocrise hipertensiva é quando a PA elevada secundária a algum outro sintoma (dor, ansiedade, estresse emocional), o paciente deve receber sintomáticos (analgésicos ou ansiolíticos) e a PA deve ser avaliada novamente após controle dos sintomas. 
No caso de cefaleia causando pseudocrise hipertensiva deve-se tomar certo cuidado. Nas cefaleias primárias sem sintomas neurológicos associados, o tratamento inicial deve ser analgesia. Na cefaleia acompanhada de hemiparesia, hemiplegia, afasia, convulsão ou coma pode ser uma emergência hipertensiva, nestes casos, devemos ter a PA tratada e fazer sempre uma tomografia de crânio. 
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