Abortamento, planejamento familiar e infertilidade

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Josy, uma enfermeira de 35 anos, vinha tentando engravidar já há 4 anos. Sem êxito, ela e o esposo resolveram procurar um especialista em fertilidade. Depois de muitos exames ela descobriu que algumas das possíveis razões de não ter ainda engravidado seriam: sua endometriose e a baixa produção de espermatozoides do marido. Entretanto, depois de remédios e orações (porque não?) Josy conseguiu engravidar. Mas a alegria não durou muito tempo porque quando ela estava na 11º semana sentiu uma forte dor pélvica e sangramento. Passados alguns meses e muitas lágrimas, persistia um vazio enorme. Ela estava inconformada e não entendia o que “deu errado” em sua gestação. Precisava desabafar e assim pretendia procurar, ao final do expediente, a Dra. Maria, médica da ESF em que trabalhava. Entretanto, pouco antes dessa conversa, Josy presenciou algo que a deixou ainda mais alterada. Ao final de uma palestra sobre planejamento familiar, realizada na unidade, uma jovem deixou escapar: “sempre esqueço de tomar o anticoncepcional e detesto essa coisa de camisinha...” Logo depois, essa mesma jovem procurou Josy para pedir que ela a examinasse pois, na verdade, tinha ido à ESF por estar sentindo muita cólica. Ao exame especular, observou: útero aumentado, colo uterino aberto ao toque e presença de leve quantidade de sangue pelo canal vaginal. Encaminhou-a imediatamente à UMMI para as demais condutas. Josy se torturava pensando: “quando será que aconteceu esse aborto? Será que foi natural?”. Sabia que fora ríspida com a jovem durante a consulta, dizendo que ela deveria levar o planejamento familiar um pouco mais à sério. Decidiu então dividir essa experiência com a Dra. Maria, esperando talvez ser acolhida em sua dor e culpa.
Abortamento
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· O que é abortamento?
Síndrome hemorrágica da 1ª metade da gravidez, interrom- pendo-a antes de 22 semanas ou com um feto até 500 g ou 16,5 cm
· O que é aborto?
É o “produto” do abortamento, ou seja, é simplesmente, o feto expulso do ventre materno
A equipe de saúde, ao lidar com o atendimento ao abortamento, precisa ter uma atitude sem julgamentos ou rotulações, devendo, assim, refletir sobre a influência de suas convicções pessoais em sua prática profissional
· Como o abortamento pode ser classificado?
 precoce X tardio
 espontâneo X provocado
 seguro X inseguro
 recorrente ou habitual → é definido como perda de ≥ 2 gestações
· 
Quando o abortamento é considerado precoce?
Quando ocorre até a 12ª semana gestacional
· Quando o abortamento é considerado tardio?
Quando ocorre até entre a 13ª - 20ª semana gestacional
· Quando o abortamento é considerado espontâneo?
Quando ocorre sem nenhuma intervenção externa, tendo como causas doenças da mãe ou anormalidades do embrião ou feto
· Quando o abortamento é considerado provocado?
Quando a interrupção da gravidez é causada por interven- ção externa e intencional
· Quando o abortamento é considerado seguro?
É aquele realizado por médico bem treinado, com os meios necessários e em ambiente adequado → tem um risco muito baixo para a mulher
· Quando o abortamento é considerado inseguro?
É aquele realizado por pessoas que não têm as habilidades necessárias ou em um ambiente que não tem os padrões mé- dicos mínimos, ou ambos
1
| @medicinasemfiltro
10
* obs.: em países cujas leis são mais flexíveis em relação ao abortamento, a clandestinidade do aborto inseguro reduziu a mor- talidade materna devido à melhora da qualidade do atendimento
A criminalização do abortamento não tem sido sufi- ciente para diminuir a incidência
 as mulheres, cada vez mais buscam, medicamen- tos proibidos ou práticas rudimentares (introdução de objetos na vagina e chás e preparados orgânicos aplicados no fundo do útero) para provocar o aborto
· No Brasil:
· representa a 4ª causa de mortalidade materna
· suas complicações representam a 3ª causa de ocu- pação de leitos obstétricos
· estima-se que são realizados ± 1 milhão de aborta- mentos provocados por ano, sendo a maioria destes de forma insegura
· É mais frequente entre mulheres com menor nível de esco- laridade, independentemente da religião
· Os abortamentos precoces respondem por 80% dos casos
· Abortamento espontâneo:
· incidência: 10 - 15%
· 66% possui clínica silenciosa
· em gestações diagnosticadas, 10 a 25% sofrem aborto espontâneo, sendo que 80% dessas ocorrem no 1º trimestre
· Na ameaça de abortamento, 30% das gestações apresen- tam sangramento no 1º trimestre e, destas, 15% resulta em aborto
de aborto por este fator de risco/etiologia diminui → podem estar relacionadas ao desenvolvimento do zigoto, embrião, feto inicial ou da placenta
 trauma
 doenças autoimunes
 anormalidades de coagulação
 radioterapia abdominal ou pélvica
 diabetes insulinodependente → ↑ os riscos de abortamento espontâneo, malformações congênitas e perdas recorrentes da gestação
 distúrbios tireoidianos → correlacionados à perda prematura da gestação
 obesidade → ↑ o risco de subfertilidade, abortamento e desfe- chos adversos na gestação
 anorexia nervosa
 bulimia nervosa
 tabagismo → ↑ o risco de placentação anormal
 etilismo → os riscos de abortamento e anormalidades fetais são diretamente proporcionais ao uso abusivo nas primeiras 8 semanas de gestação
 cafeína → se consumida excessivamente → superelevação dos níveis de paraxantina (metabólito da cafeína) → 2x mais risco de abortamento
 fatores químicos → arsênio, chumbo, formaldeído, ben- zeno e óxido de etileno
 síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) → ocorre um direcionamento de anticorpos antifosfolipídeo contra proteínas do plasma sanguíneo
 trombofilias hereditárias → são mutações genéticas que afe- tam proteínas pró ou anticoagulação → ↑ o risco de abortamento e tromboembolismo
 anomalias do sistema genital feminino → principalmente as do útero, por impedirem a implantação do óvulo fecundado ou interromperem a gestação de um óvulo já implantado
	
 idade materna → com o avançar da idade, há declínio no nº e na qualidade dos ovócitos, principalmente > 35 anos
 idade paterna > 40 anos
 metrossístoles espontâneas → durante os 3 primeiros me- ses de gestação, a morte do concepto quase sempre as precedem
são contrações uterinas
 nº de abortamento anteriores
 anormalidades cromossômicas → são as causas mais fre- quentes de abortamento espontâneo, mas após 12 semanas a taxa
 hemorragias → são causas comuns de desfechos graves
 infecções → é a principal causa de morte por complicações pós- aborto, e podem estar associadas ou não a hemorragias
 perfuração uterina
 infertilidade
 sequelas físicas, psicológicas e/ou reprodutivas
 óbito
· Quais são?
 ameaça de abortamento
 abortamento inevitável
 abortamento completo
 abortamento incompleto
 abortamento retido
 abortamento infectado
 abortamento habitual
 abortamento previsto em lei
· O que é?
É a remoção do conteúdo uterino
· Quais as suas indicações?
· abortamento incompleto
· abortamento inevitável
· abortamento retido
· abortamento infectado
· gestação anembrionada
· mola hidatiforme
· abortamento previsto em lei
· O esvaziamento uterino pode ser realizado de duas for- mas. Quais são?
1. farmacológica
2. mecânica
3. microcesariana → último recurso
· Como o tratamento farmacológico é feito?
 misoprostol
* obs.: é um medicamento de uso exclusivo hospitalar
· quais as suas vantagens? custo acessível, im- possibilidade de perfuração uterina, redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação do colo uterino e eliminação do risco anestésico
· 
quais as suas desvantagens? ansiedade pela espera, tempo de resolução, efeitos colaterais até a expulsão do conteúdo da cavidade uterina e a possível necessidade de complementação ci- rúrgica
· classe: análogo da prostaglandina E1
· nome comercial: Prostokos
· mecanismo de ação: induz contrações uterinas
* obs.: se tiver contrações uterinas (≥ 2 contrações em 10min), não se deve usar misoprostol
· metabolismo: hepático
· eliminação: meia-vida de 30min
·efeitos adversos: dor abdominal, diarreia, flatu- lência, náuseas, vômitos, fadiga, cefaleia, febre, calafrios, sangramento prolongado e abundante (depende da idade gestacional)
· contraindicações: cicatriz uterina, cesárea an- terior, doença vascular cerebral, doença corona- riana, uso prévio de AINEs num período de 4h
Misoprostol, via vaginal. Fonte: FEBRASGO, 2019.
· Qual a dose de misoprostol deve ser prescrita para mu- lheres com abortamento retido no 1º trimestre?
2 a 3 doses de 800 mcg (4 comprimidos de 200 mcg), via vaginal, no intervalo mínimo de 6/6h
* obs.: até 9 semanas não se faz necessária internação, a não ser que a mulher não tenha disponibilidade para retornar ao ser- viço de saúde nos intervalos necessários para tomar outra dose do misoprostol
· Qual a dose de misoprostol deve ser prescrita para mu- lheres com abortamento retido no 2º trimestre?
 200 mcg, via vaginal, a cada 4 - 6h ou
 400 mcg, via vaginal, repetida a cada 3h, com um máximo de 5 doses
· Qual a dose de misoprostol deve ser prescrita para mu- lheres com cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia) e abortamento retido no 2º trimestre?
Não deve ser maior que 200 mcg, via vaginal, a cada 6h →
isso porque mulheres com cicatriz uterina prévia têm risco de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no 2º trimestre
· Quais as indicações para tratamento com misoprostol em mulheres abortamento incompleto?
Úteros de dimensões ≤ a 12 semanas, colo pérvio e sem sinais de infecção ou alterações hemodinâmicas
* obs.: se a paciente estiver em uso de dispositivo intrauterino (DIU), este deverá ser retirado
· Qual dose do misoprostol deve ser prescrita?
· via vaginal: 400 a 800 mcg, em dose única
3. 
3 a 6h antes: dar misoprostol 400 mcg, via vaginal,
→ para promover o amolecimento do colo e facilitar a realização do procedimento
4. 30 a 60min antes: dar um AINE, via oral
5. avisar que as cólicas que ela sentirá próximo ao fim do procedimento indicarão que a intervenção está terminando
· Para o controle da dor, quais as drogas mais utilizadas antes do procedimento?
 diazepam → dose: VO, 10 mg, 1h antes ou IV, 2 - 5 mg, 20 min antes
 meperidina → dose: IM, 100 mg, 30 min antes ou IV, 100 mg, 5 a 15 minutos antes, diluído em 100 mL de soro glicosado
 lidocaína → dose: 15 - 20 mL de solução a 0,5% a 1% no bloqueio paracervical
· via oral ou sublingual: 400 a 600 mcg, dose única
· Quais os métodos mecânicos de esvaziamento uterino?
1. aspiração intrauterina (manual ou elétrica)
2. curetagem
· 
A aspiração pode ser realizada por dois métodos que não diferem em eficácia ou segurança. Quais são?
1. aspiração a vácuo elétrica (AVE)
2. vácuo manual produzido por uma seringa (AMIU)
· Quais as etapas para execução da AMIU?
· Antes de fazer qualquer um dos procedimentos, é pre- ciso investigar e tratar, quando presentes:
· sinais de choque
· hemorragia
· infecção pélvica ou cervical
· sepse
· perfuração ou injúria abdominal
O procedimento não deve ser realizado até que o ta- manho e a posição do útero e da cérvix tenham sido determinados
· Como preparar a paciente para o procedimento?
1. explicando antecipadamente sobre o que aconte- cerá durante o procedimento, o tempo de demora e quando é possível que ela sinta dor
2. tirar qualquer dúvida que a paciente tenha
1. 
administração do esquema profilático, VO, até 12h antes do procedimento, em dose única
· como é o esquema profilático?
· 200 mg de doxiciclina
· 500 mg ou 1g de azitromicina
· 500 mg ou 1 g de metronidazol
2. preparação do kit para AMIU
Aspirador de AMIU acoplado à cânula. Fonte: FEBRASGO, 2019.
· o que contêm em cada kit?
· cânula → usar uma de tamanho apropriado para o tamanho do útero e a dilatação cer-
vical presente → o uso de uma cânula muito pequena pode resultar em tecido retido ou perda de sucção
· tamanho do útero de 4 - 6 semanas:
cânulas de 4 a 7 mm
· tamanho do útero de 7 - 8 semanas:
cânulas de 5 a 10 mm
· tamanho do útero de 9 - 12 semanas:
cânulas de 8 a 12 mm
Cânulas Karman: 4 mm (amarela), 5 mm (verde), 6 mm (azul), 7 mm (marrom claro), 8 mm (branca), 9 mm (marrom-escura), 10 mm (verde escura) e 12 mm.
Fonte: FEBRASGO, 2019.
· um aspirador (seringa)
· obs.: a válvula de ajuste da seringa deve ser aberta para (1) transferir o vácuo, através da cânula, para o útero e, ao mesmo tempo, para (2) aspirar o seu conteúdo por meio de movimentos de “vai e vem” firmes e cuidado- sos da cânula
· um frasco de silicone
3. 
preparação da paciente
4. fazer a preparação antisséptica do colo uterino
5. realizar o bloqueio paracervical
6. dilatar o cérvix, se necessário
7. realizar histerometria para confirmar o tamanho e a posição do útero
8. inserir a cânula delicadamente através da cérvix para o interior da cavidade uterina até atingir o fundo do útero
9. aspirar o conteúdo uterino
* quais os indícios de que o útero está vazio? (1) sangue de aspecto espumoso ou de cor rosa, (2) sem tecido, (3) sensação granulosa sentida quando a cânula passa sobre a superfície do útero, e (4) contração ute- rina em torno da cânula, agarrando-a, indicando que o útero está se contraindo
10. examinar o tecido
· Quais as contraindicações da AMIU?
· gravidez com volume uterino > 12 semanas
· dilatação cervical > 12 mm
· perfuração uterina diagnosticada
 https://www.ipas.org/resource/etapas-para-a- realizacao-da-aspiracao-manual-intra-uterina-amiu- com-o-aspirador-ipas-amiu-plus-e-as-canulas- easygrip/
 https://www.youtube.com/watch?v=zUXvP8HoXPE
· O que é?Aspirador de AMIU desmontado. Fonte: FEBRASGO, 2019.
Método, que envolve a dilatação da cérvix por meio das velas de Hegar e o uso de curetas metálicas para raspar as paredes do útero
· Por que devemos ter atenção redobrada ao fazer a cure- tagem uterina?
Aspirador de AMIU montado. Fonte: FEBRASGO, 2019.
Porque, por seus materiais terem diâmetro variável e ser de
aço (material rígido), pode provocar acidentes, como perfuração do útero
Velas de Hegar. Fonte: FEBRASGO, 2019.
Curetas metálicas. Fonte: FEBRASGO, 2019.
· Qual a sua indicação?
Abortamentos incompletos do 2º trimestre de gestação
1. prescrever misoprostol → para induzir as contrações uterinas
2. o feto intrauterino será expulso
3. após, fazer a curetagem → só após os passos 1 e 2
· Qual a sua contraindicação?
Ser realizada no 1º trimestre de gestação para fazer o es- vaziamento uterino → exceto: quando não for possível realizar a AMIU, pode-se fazer a curetagem nesse período
· Como preparar a paciente para o procedimento?
1. explicando antecipadamente sobre o que aconte- cerá durante o procedimento, tirando todas as dú- vidas da paciente
2. esvaziamento vesical → ou seja, a paciente deve fazer xixi
3. antissepsia rigorosa da genitália interna e externa
4. sedação (leve a intensa) ou anestesia (geral, raquidiana ou peridural)
5. administrar misoprostol 400 mcg, via vaginal
6. exame ginecológico
· Quais as etapas para execução da curetagem?
1. inserir espéculo
2. expor e tracionar o colo uterino com a pinça de Pozzi ou Museaux
3. 
dilatar instrumentalmente o colo, caso necessário, com a(s) vela(s) de Hegar
4. realizar histerometria para confirmar o tamanho e a posição do útero
5. remover com a pinça de Winter o conteúdo do colo uterino, retirando-se a maior quantidade possível de tecido
6. raspar o útero com a cureta selecionada → deve-se realizar a raspagem até que se perceba que a cavidade uterina esteja limpa, com a sensação de aspereza ao passar a cureta
7. examinar o tecido
 https://www.youtube.com/watch?v=jkLnp9lydxE
· Quais as possíveis complicações de ambos os métodos de esvaziamento intrauterino?
· mais comuns: (1) cólicas abdominais, (2) náuseas,
(3) vômitos, (4) dor, e (5) sangramento semelhante à menstruação
· mais raras: reação vagal, esvaziamento intrauterino incompleto, lesão cervical, perfuração uterina, sepse, embolia gasosa, infecção pélvica, e hemorragia
· O que é?
É o abortamento no qual há chances de reversão do quadro
· sangramento →não muito “grande” → costuma ser o 1º indício de que está correndo algum distúrbio na evolução da gravidez
· dor → devido à contratilidade uterina → provoca cólicas
 anamnese + exame físico + exame complementar
· Quais os achados do exame físico especular?
· sangramento ativo de leve intensidade +
· colo uterino impérvio
· Quais os achados do toque vaginal combinado?
· útero de tamanho compatível com atraso menstrual +
· pequeno sangramento +
· colo uterino impérvio
· Quais os achados do exame ecográfico transvaginal?
é sinônimo de ultrassonografia (USG)
· saco gestacional regular
· batimento cardíaco fetal regular e superior a 100bpm
· área de descolamento ovular inferior a 40% do diâ- metro do saco gestacional
· aborto inevitável
· gravidez ectópica → é toda gestação que se desenvolve fora da cavidade uterina, sendo a tuba uterina a principal localização (98%)
· Como é a conduta?
Expectante, ou seja, é um monitoramento ativo, sem a rea- lização de tratamentos invasivos
Não há conduta médica a ser tomada para alterar a evolução ou regresso de um quadro de abortamento
· Quais recomendações devem ser feitas?
· abstinência sexual durante a perda sanguínea
· em caso de dor, tomar analgésico
· procurar atendimento médico em caso de aumento de sangramento
· O que prescrever em casos de dor?
 dipirona
· dose: 500 mg, VO, 4x/dia
· mecanismo de ação: inibe a síntese de prosta- glandinas pelo bloqueio da COX-2
· efeitos adversos: prurido, ardor, rubor, urticária, edema, dispneia, náuseas, vômito
· O que é?
É o abortamento incompatível com o prosseguimento da gestação
· sangramento profuso (abundante e em cor viva) +
· dilatação da cérvice → o próprio dedo detecta, na maioria das vezes, as membranas ovulares ou o próprio embrião
* obs.: as dimensões do útero e a idade gestacional estimulada pela data da última menstruação (DUM) são proporcionais
 anamnese + exame físico
· Quais os achados do exame físico especular?
· colo permeável → é possível notar membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina
· Como é a conduta em gestações > 12 semanas?
 misoprostol +
 curetagem uterina
· Como é a conduta em gestações 12 semanas?
 AMIU
· E se a realização do AMIU não for disponível?
Curetagem uterina
· Como é a conduta em gestações > 12 semanas?
 curetagem uterina → após eliminação do feto
· Como é a conduta?
Expectante, com monitoramento de hemorragias
· O que é?
Ocorre o aborto, mas não há a expulsão espontânea do concepto, permanecendo a placenta ou restos placentários
· Quando, normalmente, ocorre?
Após a 8ª semana gestacional → quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao feto
· sangramento intermitente, persistente e intenso
· dor em cólica → para expulsar o que “sobrou” do aborto +
· colo uterino entreaberto +
· útero amolecido e menor que o esperado para a idade gestacional (devido ao escoamento do líquido amnió- tico, reduzindo suas dimensões)
 anamnese + exame físico + USG transvaginal
· Quais os achados do exame ecográfico transvaginal?
· massa focal ecogênica +
· espessura anteroposterior do endométrio > 8 e entre 10mm → caracteriza o diagnóstico de restos ovulares
· 
O que é?
Ocorre o aborto, mas o concepto (já morto) permanece na cavidade uterina
· Como o abortamento retido pode ser classificado?
· precoce: quando ocorre no 1º trimestre de gestação
· tardio: ocorre no 2º trimestre ou > 12 semanas
 anamnese + ectoscopia + ecografia pélvica
· Quais achados são confirmatórios?
· regressão dos sinais gravídicos +
· ↓ da altura do fundo uterino
· ↓ da circunferência abdominal
· desaparecimento da turgescência mamária
· desaparecimento dos sintomas de presunção de gravidez (náuseas e vômitos, polaciúria, cloasma gra- vídico, hipersensibilidade mamária, linha nigra, sinal de Halban, tubérculos de Montgomery, rede de Haller e sinal de Hunter)
· na ecografia: coração fetal inerte
· Como é a conduta nos casos de abortamento retido pre- coce?
 conduta expectante ou
 misoprostol ou
 curetagem uterina ou
 AMIU
· Como é a conduta nos casos de abortamento retido tardio?
 misoprostol +
 curetagem uterina
· 
mucosas descoradas
· algum grau de desidratação da pele
· Quais manifestações clínicas são comuns na sepse pro- vocada pelo abortamento infectado?
· estado-geral deteriorado
· Como, geralmente, é provocado?
Pelo uso de técnicas inadequadas e inseguras, como in- trodução de sondas, agulhas e soluções variadas
· Quais os principais microrganismos causadores do processo infeccioso?
· Escherichia coli
· cocos anaeróbios → peptococos e peptoestreptocos
· Clostridium perfringens
· Como a infecção deste abortamento é classificada?
· endomiometrite: acomete o endométrio e miométrio
· 
febre > 39ºC
· calafrios
· cianose
· desidratação
· hipotensão
· taquicardia
· pulso filiforme
· distensão abdominal
· vômitos
· insuficiência renal aguda
· abcesso intraperitoneal
são “complicações” da sepse
· pelveperitonite: ocorre o comprometimento do peri- tônio pélvico
· sepse: ocorre uma infecção generalizada → geralmente ocorre pelveperitonite + sepse + choque séptico
alterações em todo o organismo, tanto físicas, biológicas e bioquímicas, que ocorrem como consequência da desregulação da resposta imune ao processo infeccioso
· sangue comumente aguado, escuro (tipo “lavado de carne”), e com odor fétido
· Quais manifestações clínicas são comuns na endomio- metrite?
· bom estado-geral
· febre → ± 38ºC
· dor → tipo: cólicas intermitentes
· Quais manifestações clínicas são comuns na pelveperi- tonite?
· regular / mal estado-geral
· febre → ± 39ºC
· dor intensa
· taquicardia
· Qual achado no exame físico é comum na forma inicial do abortamento infectado?
Dor moderada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal
· Quais achados no exame físico são comuns nos está- gios mais avançados do abortamento infectado?
· difícil palpação uterina → devido à dor ou reação peritoneal
· toque vaginal combinado: colo uterino aberto, muitas vezes com saída de conteúdo purulento → não é muito feito, porque causa bastante dor à mulher, devido a reação perito- neal
 anamnese + ectoscopia + leucograma + ecografia pélvica (evidencia bem as secreções purulentas → estas, costu- mam se “acumular”/localizar no fundo do saco de Douglas ou até mesmo no restante do abdômen
· Como é a conduta na endomiometrite do abortamento infectado?
 curetagem uterina → para remoção total do foco infeccioso +
 clindamicina +
· classe: antimicrobianoO Código Penal brasileiro trata como crime o aborto provocado pela gestante ou por terceiro, exceto em algumas situações
· nome comercial: Dalacin C
· dose: 600 mg, VO, 8/8h
· mecanismo de ação: inibe a síntese de proteínas bacterianas
· efeitos adversos: colite, diarreia, rash maculo- papular, eosinofilia, enzimas hepáticas anormais
 amicacina ou
 gentamicina
· classe: aminoglicosídeo
· nome comercial: Gentamicin, Hytamicina, Gen- tamisan
· dose: 3 mg/kg/dia, IV (diluir a dose desejada em 50 a 200 mL de SF 0,9%) ou IM, divididas em 1 a 3 tomadas
· mecanismo de ação: inibe a síntese de proteínas bacterianas
· efeitos adversos: muitos → conferir caso a caso
· Como é a conduta nos casos mais graves do aborta- mento infectado?
 curetagem uterina +
 penicilina G ou
 ampicilina
· classe: penicilina
· nome comercial: Ampicilab, Amplatil
· dose:1000 mg + 3 mL de água para injetáveis → a solução resultante deve ser misturada com SF 0,9%, SG 5% ou SG 10% de tal forma que se obtenha uma [ ] entre 2 e 30 mg/mL
· mecanismo de ação: inibe a síntese da parede celular bacteriana
· eliminação: urinária
· efeitos adversos: cefaleia
· Quais as indicações de laparotomia (seguida de extirpação do foco) ou histerectomia para tratamento de abortamento infectado?
· perfuração uterina
· lesão de alça
· abcesso pélvico
· Quando o abortamento é “permitido” por lei?
· aborto necessário → quando não houver outro meio de salvar a vida da gestante
* obs.: caso o risco de vida não seja iminente e haja tempo para consultar a gestante, o médico deverá sempre fazê-lo, de- vendo-se respeitar a vontade da gestante
· aborto no caso de gravidez resultante de estupro ou outra violência sexual → deve ser com o consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal
· casos de anencefalia → porque essa deformidade é conside- rada ser incompatível com a vida, uma vez que o feto pode viver apenas algumas horas após o parto e não possui sistema nervoso desenvolvido
· Como é o “fluxo” de requisitos/passos a serem cumpri- dos para abortamentos consequentes à violência sexual?
1. Termo de Relato Circunstanciado → escrito pela gestante, perante a presença de 2 profissionais de saúde
2. Parecer Técnico → emitido pelo médico, após consulta e exa- mes complementares
3. Parecer da Equipe Multiprofissional → a equipe é com- posta por: obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social e/ou psicólogo
4. Termo de Responsabilidade pela declaração de ter sofrido violência sexual → assinado pela gestante ou, sendo menor de idade, seu responsável
5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido → con- tem todas as informações referentes ao aborto que será provocado
· Quais são os aspectos éticos?
1. independentemente de o abortamento ser espontâ- neo ou provocado, o médico ou qualquer outro profissio-nal de saúde não pode comunicar o fato à nenhuma autoridade policial ou judicial → pois o sigilo na assistência ao paciente é um dever legal e ético
2. o médico, em caso de paciente menor de idade, não pode revelar aos pais ou seus responsáveis sobre o aborto, desde que a paciente tenha capacidade de
avaliar o seu problema e tomar decisões por si só,
exceto quando a não revelação possa acarretar da- nos ao usuário
pessoa ≤ 12 anos
pessoa entre 13 e antes de completar 18 anos
3. o médico pode se recusar a fazer o procedimento do abortamento, exceto
· quando não houver outro médico ou
· em casos de urgência, quando a gestante corre algum tipo de risco à vida ou
· quando sua negativa possa acarretar da- nos irreversíveis ao paciente ou
· no atendimento de complicações derivadas de abortamento inseguro
· 
Quais são os aspectos bioéticos?
Deve-se preservar os quatro princípios:
1. autonomia: a mulher tem o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida
2. beneficência: o médico tem como obrigação ética fazer o bem (maximizar o benefício e minimizar o dano)
3. não maleficência: o médico tem que ter o cuidado de sempre causar o menor prejuízo à paciente, re- duzindo os efeitos adversos ou indesejáveis de suas ações
4. justiça: o médico deve ser imparcial e evitar que as- pectos sociais, culturais, religiosos, morais ou outros interfiram no seu atendimento à mulher
A atenção humanizada às mulheres em abortamento é direito de toda mulher e dever de todo profissional de saúde
Planejamento familiar
· O que é concepção?
Conjunto de métodos que visam evitar, de modo reversível e temporário, a fecundação
· O que é anticoncepção?
É a possibilidade do indivíduo / casal de ter a oportunidade de escolha do nº desejado de filhos, do momento que querem tê-los e do espaçamento entre as gravidezes, utilizando-se para isso métodos contraceptivos
· Como podem ser classificados?
· modernos X não modernos
· comportamentais X de barreira X cirúrgicos
· Quais são os métodos modernos?
– vasectomia → é uma cirurgia para a esterilização volun- tária definitiva, na qual ocorre uma secção e ligadura ou oclusão dos ductos deferentes
· 
laqueadura tubária → é uma cirurgia para a esterili- zação voluntária definitiva, na qual as trompas da mulher são amarradas ou cortadas, evitando que o óvulo e os espermatozoides se encontrem
· dispositivos intrauterinos (DIU) → são dispositivos, de diversos materiais, que são colocados no útero
· implantes subdérmicos → é um método anticoncep- cional hormonal reversível de longa duração
· contraceptivos orais → pílulas que promovem a alte- ração no endométrio e do muco cervical, dificultando a fecundação e implantação do embrião no endométrio
· preservativos → camisinhas
· injetáveis → injeções, que possuem em sua fórmula a combinação de progesterona ou associação de estro- gênios, com doses de longa duração
· pílulas contraceptivas de emergência → funcio- nam basicamente impedindo ou retardando a ovulação
· adesivos ou patchs → é um material aderente à pele da mulher, que possui em sua fórmula a combinação de progestogênio e estrogênio, devendo permanecer na mesma posição por 7 dias
· diafragma → é um dispositivo vaginal, que consiste em
um capuz de borracha, côncavo, com borda flexível, que cobre parte da parede vaginal anterior e o colo uterino
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· capuz cervical → é um dispositivo menor que o dia- fragma, côncavo, que recobre e adere o colo do útero e, geralmente, é usado junto com espermicidas
· agentes espermicidas → são substâncias introdu- zidas na vagina antes da penetração, funcionando como uma barreira química à ascensão do espermatozoide para a cavidade uterina
· anel vaginal → tem forma anel, ± 5 cm, feito de silicone flexível e que é inserido na vagina, todos os meses, de forma a impedir a ovulação e a gestação, através da liberação gradual de hormônios
· esponja vaginal → é um dispositivo pequeno, macio e circular de nonoxinol 9 (poliuretano contendo espermicida), colocados no fundo da vagina, recobrindo o colo do útero
· Quais são os métodos não modernos?
· abstinência sexual → é a ausência do ato sexual
· coito interrompido → é quando, na relação sexual, o ho- mem pressente a ejaculação, retira o pênis e ejacula fora da vagina
· tabelinha → estima o período fértil da mulher com base na última menstruação
· muco cervical → identifica o início e o fim do período fértil com base na característica do muco cervical
· temperatura basal → identifica a fase lútea do ciclo menstrual por aumento da temperatura basal
· sintotérmico → tem como base os métodos: muco cer- vical, calendário e temperatura basal
· amenorreia lactacional → dificulta a ovulação → aleita- mento materno → desorganiza o eixo hipotálamo-hipófise-ovário → causa alterações na liberação de hormônios → anovulação
· Quais são os métodos comportamentais?
são baseados na identificação do período fértil durante o qual os casais se abstêm das relações sexuais ou praticam coito interrompido, a fim de diminuir a chance de gravidez
· temperatura basal
· 
tabelinha
· método do muco cervical
· amenorreia lactacional
· método sintotérmico
· Quais são os métodos de barreira?
impedem a ascensão dos espermatozoides do canal vaginal para a cavidade uterina
· preservativo masculino
· preservativo feminino
· diafragma
· espermicidas
· esponjas
· capuz cervical
· Quais são os métodos cirúrgicos?
impedem a ascensão dos espermatozoides do canal vaginal para a cavidade uterina
· laqueadura tubária
· vasectomia
O atendimento às mulheres em situação de aborta- mento não estará completo sem o aconselhamento re- produtivo
 a fecundidade poderá ser restabelecida ± 15 dias após o abortamento, antes de uma “nova” menstruação → a mu- lher deve ser orientada a iniciar a anticoncepção entre o 1º e 5º dia após o abortamento, ainda que informe não pretender ter relações sexuais em curto prazo
* obs.: deve-se informar à mulher que tenha tido abortamento espontâneo que é preciso primeiro tentar identificar a(s) causa(s) antes de se tentaruma nova gestação
Infertilidade
· O que é infertilidade?
Doença, caracterizada pela incapacidade em estabelecer gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares e des-
protegidas ou devido a uma ↓ da capacidade de uma pessoa em reproduzir, individualmente ou com parceiro(a)
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· Como a infertilidade pode ser classificada?
 inexplicada: é a infertilidade em casais nas quais
(1) a função ovariana, tubas uterinas, útero, colo do útero e pélvis estão aparentemente normais, (2) a frequência do coito é adequada, e (3) a função testicular, anatomia geniturinária e ejaculação estão normais
 feminina: infertilidade causada principalmente por fatores femininos → englobam:
· distúrbios ovulatórios → são responsáveis por 25 a 40% dos casos de infertilidade
o SOP → não há desenvolvimento do folículo dominante → não ocorre a ovulação
· hiperprolactinemia → ocorre uma inibição do GnRH (hormônio liberador de gonadotro- finas) → ↓ de FSH e LH → hipoestrogenismo
→ o ciclo menstrual e todas as suas fases não ocorre da forma que deveria
· disfunção hipotalâmica → gera uma alte- ração na pulsatilidade do GnRH
· insuficiência ovariana prematura (IOP)
→ é a perda da função ovariana antes dos 40 anos
· fatores tuboperitoneais → são responsáveis por 30% dos casos de infertilidade → é um distúrbio advindo de alterações nas tubas uterinas ou da relação anatô- mica entre tuba e ovário
· doença inflamatória pélvica (DIP) → provoca aglutinação de fímbrias, obstrução das tubas e hidrossalpinge (presença de lí- quido no interior da trompa)
· endometriose → acarreta distorções ana- tômicas, limitando a mobilidade das fímbrias e pode causar fimose ou obstrução tubária
· abortamentos
· gravidez ectópica
· cirurgias abdominopélvicas
· anormalidades uterinas congênitas ou adquiridas
· alterações anatômicas
· doenças crônicas
· alterações endócrinas, genéticas, funcionais ou imunológicas do sistema reprodutivo
 masculina: infertilidade causada principalmente por fatores masculinos → englobam:
· alterações anatômicas
· 
hipofunção testicular
· varicocele → ocorre uma dilatação anormal das veias escrotais
· azoospermia → é a ausência de esperma- tozoides
· doenças crônicas
· condições sexuais incompatíveis com a capaci- dade de depositar sêmen na vagina
· alterações endócrinas, genéticas, funcionais ou imunológicas do sistema reprodutivo
· Como a infertilidade feminina pode ser classificada?
 primária: é aquela mulher que nunca teve diagnós- tico de gestação clínica, mas preenche os critérios de infertilidade
 secundária: é aquela mulher que é incapaz de esta- belecer uma gestação, mas que previamente já teve diagnóstico de gravidez
· Como a infertilidade masculina pode ser classificada?
 primária: é aquele homem que nunca “contribuiu” com o seu sêmen para que houvesse uma gestação, mas que preenche critérios para classificação de infertilidade
 secundária: é aquele homem que nunca “contri- buiu” com o seu sêmen para que houvesse uma gestação, mas que previamente já “contribuiu” para que de fato acontecesse uma gravidez (diagnosticada)
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FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Gineco- logia e Obstetrícia. Ginecologia e obstetrícia para o médico residente. 2ª ed. Barueri - SP: Manole, 2021.
FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Gineco- logia e Obstetrícia. Tratado de ginecologia. 1ª ed. Rio de Ja- neiro: Elsevier, 2019.
FEBRASGO. Federação Brasileira das Associações de Gineco- logia e Obstetrícia. Tratado de obstetrícia. 1ª ed. Rio de Ja- neiro: Elsevier, 2019.
Montenegro, CAB; Filho, JR. Rezende obstetrícia fundamental. 13ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
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