ANEMIA FERROPRIVA, DOENÇA CRONICA E MEGALOBLASTICA

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ANEMIAS-FERROPRIVA, DOENÇA CRÔNICA E MEGALOBLÁSTICA 
 
Eritropoiese - como surgem 
 Todas as células sanguíneas são originadas 
de uma célula totipotente na medula; que 
se transforma em um progenitor linfóide e 
outro mieloide. O progenitor linfóide dá 
origem as linfócitos e o mieloide aos 
monócitos, granulócitos (neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos), plaquetas e 
hemácias. 
Anemia é uma condição diagnosticada a 
partir de uma hemoglobina abaixo do valor 
padrão aceito no hemograma, resultando 
em uma redução das células vermelhas em 
carrear oxigênio. A hemoglobina leva 
oxigênio para os vasos periféricos, nos 
tecidos. 
Não é uma doença e sim um sinal; mostra que existe alguma doença por trás da mesma. É fundamental 
procurar a etiologia; anemia pode ser sinal de câncer. 
 
 
Anemia 
 Anemia é uma condição na qual a concentração 
de hemoglobina no sangue esta abaixo de um 
nível definido, resultando em um redução da 
capacidade das células vermelhas em carrear o 
 oxigênio”. - WHO 
 
 
 
 
 
 
Anemia 
não é doença e sim manifestação de doença 
o valor normal da hemoglobina é afetada pelo sexo, idade, etnia e altitude 
Anemia não é diagnóstico 
Fundamental: ETIOLOGIA 
 Doenças graves e silenciosas podem cursar com anemia 
NÍVEIS DE HEMOGLOBINA INDICATIVOS 
DE ANEMIA AO NÍVEL DO MAR 
Grupos por faixa etária /sexo Hemoglobina g/dl 
6 meses a 5 anos < 11 criança 
6 anos a 14 anos < 12 adolescente 
Homens adultos < 13 
Mulheres adultas < 12 
Mulheres grávidas < 11 
WHO Technical Support Series No. 405, 1968 
 
 
 
O hemograma completo é formado pela série vermelha, série branca e plaquetas .Este exame laboratorial é 
importante para ver o funcionamento da medula. A primeira coisa a ser olhada é o valor da hemoglobina, o mais 
sensível; o hematócrito sofre algumas alterações, por exemplo, em um pcte desidratado o hematócrito fica 
alto mesmo com a anemia. prof ronaldo Nunca uso hemácia para verificar se há anemia. O que define anemia é Hb e 
hematocrito. ***O hematócrito é o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias (glóbulos vermelhos). O 
hematócrito normal fica ao redor de 40 a 45%, indicando que 40 a 45% do sangue são compostos por 
hemácias.**Teste rápido para paciente grave é avaliar :o tempo de enchimento capilar , tempo maior que 3 segundos 
está com Hb abaixo ou igual 7; Apresenta pulso pedioso pelo a pressão sistólica está maior que 90mmHg ; Não está 
confuso ou agitado significa que não está hemoconcentrado. 
CLASSIFICAÇÕES 
Morfológica: 
Índices hematimétricos – vcm (tamanho) – hcm (quantidade hemoglobina) 
Fisiopatológica: 
 capacidade de regeneração medular – reticulócitos 
 
MORFOLOGICA 
 TAMANHO COR 
 (VCM) (HCM) 
Microcítica hipocrômica < 80 fl (MICRO) < 28pg (HIPOCROMICO) 
-Microcítica hipocrômica: não utilização ou falta de ferro. anemia ferropriva (rdw aumentado), talassemia (rdw normal), 
anemia sideroblástica; 
1) anemia ferropriva: ferro sérico diminuído; capacidade de ligação aumentada; transferrina transporta o ferro, índice 
de saturação está diminuído; diminuição da formação da heme e por conseqüência diminuição formação de Hb; 
ferritina diminuído, não há reserva. **Microcítica hipocrômica + trombocitose (aumento de quantidade de plaquetas): 
anemia ferropriva normalmente está associada com trombocitose;-A diferença em anemia de doença crônica e 
ferropriva são a ferritina. Na doença crônica estará aumentado e na ferropriva estará diminuído. 
2) doença crônica: capacidade de ligação diminuída; ferro sérico diminuído; índice de saturação diminuído; ferritina 
normal ou aumentado. devido seqüestro de ferro pelos macrófagos. 
3) sideroblastica: ferro sérico aumentado; deficiência de enzima que transforma ferro 3 em ferro 2, assim a Hb não é 
formada pela falta de ferro2. Esse ferro vai se acumular precipitando nas hemácias; ferritina aumentada. Todo 
diagnostico diferencial de sideroblastica é talassemia, pede então eletroforese de Hb – eletroforese normal não é 
talassemia. Caso clinico mulher de 40 anos investigando anemia, fica menstruada por 10 dias, tomando 1cpc de sulfato 
ferroso por dia. O medico passou para 2 cp. por dia e depois de 6 meses continua com anemia. Fez hemograma e deu 
anemia micro-hipo. Ferro sérico aumentado. Eletroforese normal. A causa da anemia é sideroblastica, comum ter 
historia de anemia na infância.Tratamento sulfato ferroso injetável. 
4) talassemia ferro sérico normal ou aumentado; ferritina aumentada ou normal. Rdw normal 
 
 
Normocítica normocrômica 80-100 fl > 28 
pg 
Macrocítica > 100 (MACROCITO) 
 
 
 
FISIOPATOLOGICA 
-Falta de produção ex: câncer na medula 
 
-Excesso de destruição das hemácias ex: a produção está sem problema , mas há destruição de hemácias (malária 
parasita e destroe as hemácias); defeito genético; Ac contra as hemácias 
 
 
-Perdas 
É importante perguntar ao 
paciente com suspeita de 
anemia: verificar se está 
perdendo sangue; se tem 
hemorróida ou ulcera ; se 
menstrua muito . se é 
vegetariano; verificara se a 
criança tem verminose; ou toma 
remédio. 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Variáveis: 
velocidade instalação ex: hemorróida perde sangue 2 dias e nos outros dias não perde sangue, assim, se adapta melhor 
e normalmente tem poucos sintomas prof Ronaldo: dá tempo da medula produzir aumento de eritropoetina, o 
organismo usa toda reserva de ferro, vit b12 para compensar. Na anemia crônica há mecanismo compensatório 
medular. 
 
 ex2: choque os sinais de anemia aparecem rapidamente. prof Ronaldo: a anemia aguda não tem mecanismo 
compensatório. Na verdade existe uma tentativa de compensar por debito cardíaco pela perda. Não há tempo da 
medula soltar células sanguíneas para corrente sanguíneas, ou seja não há compensação medular, o que acontece é dos 
órgãos tentarem compensar uma anemia aguda por perdas sanguíneas. 
Mecanismo compensatório da anemia aguda: 
-Primeiro não dá tempo de liberar eritropoetina e chegar à medula para soltar células sanguíneas. O debito cardíaco cai 
, ai o oxigênio que tem de chegar ate o tecido não consegue devido a falta de Hb, ta tentando estimular produção de 
eritropoetina mas não dá tempo de produzir Hb com rapidez. SE isso não acontecer o órgão entra e, falência 
Primeiro sinal precoce de perda sanguínea é taquicardia. Então se encontrar um paciente sangrando com anemia aguda 
por sangramento e taquicardico beleza, ta numa fase 1 numa classificação de sangramento (choque hemorrágico) 1 2 3 
ou 4(não vê pressão pode estar ate comatoso), paciente ta vivo. Agora se o paciente ta com sangramento bradicardico 
está morrendo. tem de chegar taquicardico 
*tratamento do choque hemorrágico é parar o sangramento. 
- Segundo é tentar aumentar a pressão por vasoconstricção, então vai chegar taquicardico, pálido, alteração de 
perfusão e pode apresentar cianose. Está tentando compensar a perda aguda. Esse paciente precisa no tratamento 
parar o sangramento vai para sala cirúrgica e receber sangue por não dá tempo da medula produzir. 
 
Gravidade quanto menor a quantidade de Hb maior os sintomas 
Idade idoso,coronariopata, hapatopata ou com problema pulmonar apresenta sinais mais rápidos que uma pessoa 
normal 
Comorbidades depende da doença 
 
PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS -RELACIONADOS A ANEMIA 
Sistema Cardiovascular Taquicardia, dispnéia, sopro sistólico de ejeção, aumento da área cardíaca, hipertrofia 
ventricular, insuficiênciacardíaca 
 
Sistema Vascular Diminuição da temperatura cutânea; palidez cutânea, mucosa e conjuntival, edema 
 
Sistema Nervoso Central (menor capacidade de concentração) Fadiga, cefaléia, irritabilidade, sonolência, menor 
capacidade de concentração, menor rendimento escolar e no trabalho, vertigem, depressão, distúrbio da função 
cognitiva 
 
Aparelho digestório Anorexia, náusea 
 
Trato Genital Diminuição da libido 
 
Sistema Imunológico Diminuição da função dos macrófagos e das células T 
 
 Pele e fâneros 
Queda de cabelos, glossite (língua inflamada), queilite angular (rachadura no canto da boca), unhas quebradiças 
 
 
 
 
 
 
Anemia Ferropriva 
 
 Por deficiência de ferro; extremamente comum; ANEMIA 
MICROCITICA HIPOCROMICA é a principal característica mas também 
pode ser normo-normo. 
*** A carência de ferro é mais prevalente nos países “não 
desenvolvidos” , onde a alimentação é pobre nesse metal e rica em 
cereais (alimentos que inibem a absorção intestinal dos sair de ferro) , 
e onde a prevalência das parasitoses intestinais é alta. 
 Quantidade ferro corporal: homem 50 mg/kg e mulher 35 mg/kg, *** sendo a maior parte encontrada nas 
hemácias 
-70 – 75 % de ferro encontrado nas hemácias – heme (ferro encontrado na forma de hemácias) 
-25 % encontrado ferritina e hemossiderina formas nas quais o ferro fica armazenado no nosso corpo) 
-Compartimentos armazenadores: mucosa intestinal (ferritina),macrófagos e medula óssea. 
-2% circula plasma = transferrina (proteína que se liga ao ferro) ***o restante do ferro fica circulando no plasma, ligado 
á trasnferrina sérica 
 
 Proteínas capazes de se ligar ao ferro 
1) Ferritina sérica - proporcional às reservas de ferro organismo,é a forma de como o ferro é armazenado. 
 Ferritina- 20-200 ng/ml 
 Ferritina dosada sangue = apoferritina A ferritina que dosa no sangue , na verdade, 
não é ferritina em si. Por que a ferritina está dentro do macrófago, hemácia, medula e intestino. A ferritina 
que dosa é o que está circulante no sangue, não está ligado no ferro. 
A ferritina dosada no sangue é a aporretina. 
*** A apoferritina é uma proteína sintetizada pelo fígado (um reagente de fase aguda). Capaz de armazenar 
várias moléculas de ferro. A [] de ferritina sérica é diretamente proporcional ás reservas de ferro no 
organismo, isto é, quanto maior o acumulo de ferro , maior será o valor de ferritina no plasma. 
 
 
2) Hemossiderina- derivado ferritina após proteólise - armazena ferro 
Se perder sangue muito rápido , estimula a medula produzir hemácia: 1) ferritina libera mais rapidamente o 
ferro para o eritroblasto se multiplicar , se diferenciar em hemácia 2)hemossiderina demora para liberar ferro. 
 3) Transferrina - transporte – produzida no fígado *** proteína responsável pelo transporte de ferro no plasma, 
agindo com um ‘link’ entre os principais compartimentos de depósitos teciduais desse metal e o setor eitroide da 
medula óssea 
 
 
 O ciclo do Ferro 
 
 Na Mucosa intestinal: Duodeno e jejuno- local absorção de todo ferro alimentar- absorção dieta- não 
ultrapassa 50% 
 -interferência do tipo da dieta: tipo de ferro (heme e não heme): 
 1) heme é melhor absorvida (30%) origem animal, melhor absorvido e não interfere se comer junto com outro 
alimento. *** é a própria molécula de heme que é absorvida pela mucosa intestinal. O heme é desligado de sua 
apoproteína no estômago pela ação da pepsina, sendo em seguida absorvida no duodeno. 
2) Não heme - influencia ph gástrico e composição alimentos (10%) *** é absorvido diretamente o íno ferroso 
(Fe+2).Origem vegetal, interfere se comer juntos com outro 
alimento.ex: se comer couve que é rico em ferro com 
vitamina diminui absorção. Agora se comer junto com suco 
de laranja (vitc C) aumenta absorção de ferro. 
 Ph gástrico acido- conversão férrico +3 em ferroso+2 – 
isso aumenta absorção 
 Vitamina C (ác ascórbico) – aumenta 
 Cereais – diminui 
 Café, mate, leite, ovos e fitatos : diminui 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Regulação de absorção de Ferro 
Única eliminação ferro- fecal*** O ferro absorvido pelas células da mucosa intestina só será repassado para a 
transferrina (e daí para todo o organismo) se as necessidades corpóreas desse metal assim determinarem. Caso 
contrário, ele permanece no interior dessas células mucosas, sem se de fato absorvido, e o processo normal de 
descamação e renovação celular se encarrega de eliminá-lo. Por isso que a única via de eliminação do ferro no 
organismo é por via fecal. 
-se houver reposição do ferro, o que foi dado a mais não é eliminado e é depositado nos órgãos: fígado (insuf. 
Hepática), coração (insuficiência) e pâncreas (insuf pancreática) 
-como organismo sabe? Se acabar o ferro do organismo, a ferritina rapidamente libera o ferro para a medula, 
por exemplo, que é incorporado à protoporfirina para formar o heme. Para produção do heme precisa do 
ferro e da protoporfirina. 
-Hepcidina- função de inibir o transporte de ferro pela membrana basolateral do enterócito em direção ao plasma. 
evitando a liberação do ferro para o plasma 
-Hipóxia inibe / ferro e citocinas aumentam produção. 
 
 No Plasma 
 ferro da mucosa- plasma e distribuída diversos tecidos - medula óssea e fígado.*** ferro circula ligado a transferrina. 
É através do plasma que o ferro chega na medula óssea, que possuem grande quantidade de receptores de transferrina 
em sua membrana- 
 
 Na Medula Óssea - *** o ferro incorporado pelas células da medula tem 2 destinos básicos : 1ª armazenada 
(ferritina) ou 2ª ser captado pelas mitocôndrias dessas células e incorporado em uma protoporfirina e formar 
heme e tomar parte da composição de uma molécula de Hb. 
 
 No Baço hemácias senis são fagocitadas por macrófagos dos sinusoides do baço- destruídas no baço. Esse 
fagócitos rompem a membrana das 
hemácias , e as moléculas de Hb são 
dissociadas em globina e heme. O EME 
recebe a ação da hemeoxigenase, liberando 
ferro e biliverdina. O ferro tem 2 caminhos: 
desenho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ***Existem 3 doenças que aumentam patologicamente a absorção intestinal de ferro, como as talassemias, 
anemia sideroblástica e a hemocromatose primária (hereditária) Nessas desordens, a reposição inadvertida de 
sulfato ferroso pode acarretar intoxicação pelo ferro. 
 Um quadro de ferropenia é atingido quase sempre através de perda sanguínea 
 Sangramento agudo não provoca anemia ferropriva. Se o paciente sobrevive e o sangramento é estancado, a 
perda de hemácias será compensada a posteriori por um aumento medular da produção de 
reticulócitos.Obviamente , esse processo envolve síntese de mais HB, e mobilização de ferro, sendo 
‘requisitados’ na mucosa intestinal , macrófagos do baço e medula óssea, e o paciente não terá anemia 
ferropriva 
 
 ***Etiologia das Anemias Ferroprivas 
 Em Adultos:mulheres que menstruam muito; após cirurgia para ulcera péptica, a 
gastrotectomia diminui a acidez gástrica dificulta a conversão do íon férrico em íon ferroso; 
doença celíaca pode causar ferropenia por má absorção.; gestação a mulher tem perda de ferro 
4mg por dia- aumento de hemácias típico da gestação, perda para o feto, perda sanguínea no 
parto. Por isso a reposição de sulfato ferroso tem sido rotina durante a gestação.; 
hipermenorréia pode ser leiomioma ou pólipo interno , ou então um distúrbio hormonal- 
funcional.; a hemodiálise e a coleta freqüente de sangue para exame pode levar a depleção de 
ferro; vermes como os ancilostomideos ; homens ou idosos, a acusa mais comum é a 
hemorróida, seguida pela doença péptica ulcerosa e finalmente pelo câncer de cólon. 
Fundamental saber: como o câncer do cólon direto ou do ceco não costumam levar a sintomas 
relativos ao habito intestinal,todo paciente com mais de 50 anos que tem o diagnóstico 
firmado de anemia ferropriva deve ser submetido a uma colonoscopia, mesmo se a endoscopia 
digestiva alta mostrar doença péptica ou se houver hemorróidas. 
 
 Em Crianças anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia em crianças.A criança com 
peso normal apresenta reservas corporais de ferro (70mg_kg) suficientes para garantir as 
necessidades do metal até os 4-6meses de idade. Por isso a anemia é menos comum nessa 
faixa etária.O aleitamento materno exclusivo é recomendado ate essa idade, pois, apesar de 
conter pequena quantidade de ferro , a sua absorção é excelente.Diferente em prematuros e 
crianças com baixo peso ao nascer devem receber suplementos de ferro.Entre 6-24 meses é o 
período mais propenso por ter pico de crescimento , esgotamento dos estoques do nascimento 
e desmame sem suplemento de ferro. 
 Qual o quadro clínico do paciente?Pode ser divido em relacionado á anemia e relacionado á ferropenia 
 -pode ser assintomático 
 Sinais e sintomas da anemia: fadiga, indisposição, insônia, palpitação, cefaléia 
-Comorbidades : angina, ICC, dispnéia e até rebaixamento consciência. deixam o quadro mais grave. 
-Exame físico: palidez cutâneo mucosa, sopro funcional, hemorragias retinianas (anemia grave). 
 
 Ferropenia: a glossite e queilite angular são bem comuns na anemia ferropriva, porém, pode apresentar em 
outras anemias. A unha em colher lembra mais anemia ferropriva. 
 glossite (língua despapilada) língua inflamada 
 queilite angular rachadura no canto 
da boca 
coiloníquia unha em colher 
 escleras azuladas 
 esplenomegalia 
Perversão do apetite comer gelo, 
barro 
 
 
 
disfagia – -surge a formação membrana fibrosa hipofaringe/esôfago- Plummer Vinson é uma membrana que surge 
entre hipofaringe e esôfago, tratamento endoscópico; pode não recuperar mesmo com a correção da 
ferropenia; *** mais freqüente em mulheres idosas.Deve ser sempre suspeitada no paciente com anemia 
intensa que desenvolve disfagia. Terapia endoscópica de dilatação. 
 
 
 -pode negativar alguns testes cutâneos (anergia) devido a diminuição poder bactericida neutrófilos e 
anorexia. 
 
 
 Laboratório e Diagnóstico 
 Dados hemograma e esfregaço periférico 
1ª Início: normo/normo 
 2ª fase posterior: microcítica (sempre vem antes) / hipocromica. hipocromia aparece depois da microcitose 
 -Observação: pode estar associada a anemia megaloblástica= Multicarencial carência de mais vitaminas. 
-Pode cursar com trombocitose (aumento de plaquetas na periferia) não se tem uma explicação concreta 
 leucograma normal 
 
-Rdw- elevado- 16 % PROVA!!– O RDW ajuda a identificar se a anemia é mais ferropriva, se possui alguma 
doença genética ou não; Se o RDW estiver elevado normalmente a anemia é ferropriva. Este avalia o grau de 
anisocitose, diferença de tamanho de uma célula para outra.Talassemia- Rdw- normal (13%) 
 reticulócitos = normal, para este estar muito diminuído a anemia deve ser bem exacerbada 
 ferro sérico: baixo – menor 30 mg/dl, ***mas eleva-se imediatamente após a reposição oral e parenteral 
 ferritina= baixa reserva ***doença crônica ferritina alta 
 
 TIBC = alta Índice de capacidade total de ligação do ferro, está alta pq ela reflete a massa total de 
transferrina (proteína que carreia o ferro); se tem uma anemia ferropriva o fígado aumenta a 
produção de transferrina pra tentar pegar o máximo de ferro possível do organismo e produzir 
hemácia. A TIBC está alta devido ao excesso de transferrina. Quando há deficiência de ferro o fígado 
produz muita transferrina. 
 Saturação – baixa (normal 30 a 40%) Não tem ferro pra se ligar à transferrina. 
 
 Hematoscopia 
 
inicialmente anisocitose e depois microcitose e 
hipocromia 
Poiquilocitose (hemácias em forma de charutos)- 
formas graves 
 
***Eritropoese Ineficaz ocorre devido ao 
distúrbio de maturação pela grave deficiência na 
síntese de heme. Ocorre , então, acentuação da 
anisocitose, aumento do percentual de pecilócitos 
no sangue periférico e agravamento da microcitose 
e da hipocromia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 -Aspirado de medula: é o exame de maior acurácia - porém não é comumente solicitado. 
 
 TRP- proteína receptora de transferrina - normal entre 4 a 9- aumentada com a depleção ferro 
***doença crônica TRP baixo 
 FEP- Protoporfirina Livre Eritrocitária (até 30): alta . Heme= ferro+protoporfirina. Por ter baixo férrico sérico 
sobra protorfirina, por isso que aumentará.*** A FEP aumenta também na intoxicação por chumbo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Laboratório e Diagnóstico 
-Reposição oral de ferro atrapalha avaliação - o ideal é parar de tomar o remédio. Se for remédio oral parar 
1 semana. E se o remédio for injetável, parenteral parar por cerca de 1 mês após o uso. 
 
 Tratamento : reposição de ferro 
 forma ferrosa são prontamente absorvidos 
Reposição ferro: 60 mg ferro elementar – 300 mg ferroso 3 a 4 x dia 
 crianças : 5 mg/kg dia de ferro elementar 
 Sulfato ferroso melhor absorvido com estômago vazio - 1 a 2 h antes refeição 
 se intolerância = junto as refeições com suco de laranja, limão , alimentos ácidos 
***efeito colateral gastrointestinal do ferro oral: náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e diarréia. 
 A resposta ao tto deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos (são eritrócitos imaturos) com 
pico em 5 a 10 dias, após o tratamento O hematócrito (é a percentagem ocupada pelos glóbulos vermelhos ou 
hemácias no volume total de sangue) e hemoglobina- aumentam em 2 semanas 
Duração: 3 a 6 meses 
 O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50 ng/ml 
 
 Falha? Não tomou direito, a absorção do ferro está prejudicada, não era uma anemia ferropriva. 
-não ferropênica 
-A anemia é Multifatorial 
 -não está havendo aderência do paciente ao tto 
- O ritmo de sangramento crônico é maior que reposição empregada 
- doença celíaca , quando o ferro oral não é absorvido. 
 
 Indicações do Ferro parenteral: 
- síndromes de má absorção dueodenojejunais (doença celíaca) 
- intolerância a medicação oral 
 -anemia refratária apesar tto 
 -reposição imediata dos estoques (pacientes com insuf renal crônica em tto dialítico.) 
- a via preferencialmente utilizada é venosa, infusão lenta,e ficar atento para quaisquer sinais de reação anafilática 
 -efeito colateral : anafilaxia ( dor tórax, sibilos, hipotensão) a infusão deve ser interrompida 
 Após a infusão pode aparecer febre baixa , exantema , artralgias que não se relaciona á anafilaxia e não precisa 
interromper o tto. 
 
 Anemia Ferropriva: Conclusão 
Se o perfil férrico do paciente for normal e ele estiver com uma anemia microciticahipocromica deve-se pedir 
a eletroforese de hemoglobina, pois provavelmente o paciente é portador de talassemia. Se não for, devem-
se investigar as outras causas: de micro/hipo doença crônica e sideroblástica. 
Reservas de ferro diminuídas? 
Sim= ANEMIA FERROPRIVA 
NÃO: eletroforese hemoglobina-TALASSEMIA ( Rdw normal*) 
NÃO: Anemia de doença crônica(ferritina aumentada*) e sideroblástica(eletroforese normal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia de Doença Crônica 
As doenças : neoplasias , infecções sistêmicas, colagenoses, doenças granulomatosas, doença inflamatória intestinal, 
IRC, hepatopatia crônica e endocrinopatias ( hipotireoidismo, insuficiência supra renal) Normalmente nas doenças 
que cursam com inflamação. Principal causa de anemia em pacientes internados; É um protótipo de anemia 
normo/normo, mas também pode ser micro hipo; VCM normalmente em torno de 80 a 100; ferritina normal 
ou aumentada e ferro sérico baixo. 
 Não são todas as doenças crônicas : 
 -Não inclusas: IRC,insuficiência hepática , endocrinopatias, hemólise e sangramentos. 
 
 
 Anemia inflamatória/ citoquina mediada doenças que cursam inflamação ex infecções com tuberculose, HIV, 
câncer, LES e artrite reumatóide. 
 
 Podem cursar com vários tipos de anemia 
 pacientes com doenças inflamatórias- 
infecções( aguda ou crônica), neoplasias, doenças 
reumatológicas 
 ferro sérico baixo, ferritina NORMAL ou ALTA 
 Principal causa de anemia em pacientes 
internados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Patogênese : citocinas- interleucina 1( IL1), interleucina 6, TNF alfa, gama interferon Após a liberação de 
citocinas ocorrem alterações importantes que culminam com a anemia: 
-Reduzem a vida média das hemácias (80 dias) 
 -redução da produção renal de eritropoetina -produzida pelo rim e faz o eritoblasto proliferar e liberar hemácias 
jovens no sangue. 
 -menor resposta aos precursores eritróides a eritropoetina 
 -aprisionamento do ferro em seus locais de depósito= não há liberação do ferro Aonde o ferro tá, ele fica; por isso 
a ferritina (nos locais de depósito) normal ou alta e o sérico baixo 
 
-IL 6 
***Em condições normais a transferrina transporta o ferro dos seus locais de depósito (macrófagos do baço_ferritIna) 
para a medula óssea(produção de células novas).Na anemia de doença crônica esta etapa fica bloqueada pela IL-6. 
 
 
 macrófagos liberam IL6- estimula o fígado a produzir 
HEPCIDINA = Determina a redução da absorção de ferro intestinal 
 aprisiona ferro em seus locais de depósito- hematopoiese 
deficiente 
 justifica:como os macrófagos não liberam o ferro , a produção de 
toda linhagem vermelha fica prejudicada tendo a hipoferremia 
(ferro sérico baixo, ferritina normal/alta, saturação normal a 
baixa) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-IL1- estimula síntese de lactoferrina(semelhante a transferrina) e dessa forma compete 
 Porém mais ávida pelo ferro e não libera adequadamente pra medula 
 
- Interferon gama promove apoptose e down regulation dos receptores de eritropoetina nas céls da medula óssea 
 
 
 Clínica: 
-*** Um paciente que apresenta perda ponderal significativa e cujos exames revelam anemia e aumento de 
VHS deve ser extensivamente investigado para uma doença sistêmica. 
- Na maioria das vezes é marcado pelos sinais e sintomas da doença de base 
 -assintomático 
 -anemia leve a moderada 
 -anemia costuma acompanhar atividade da doençaEx: artrite reumatóide e LES, quando os sinais e sintomas da 
colagenose melhoram ( fase de remissão), a anemia também melhoras e o hematrocito pode voltar ao normal. 
 -mais característica: normo/normo 
 -pode ser: normo/ hipo ou micro/ hipo 
- reticulócitos normal 
 
 Exame do metabolismo de Ferro: 
 Ferro sérico: baixo 
 ferritina normal/ alta É um marcador da atividade inflamatória, por isso sempre pedida. 
 TIBC- normal ou baixo= redução transferrina Devido as citocinas inflamatórias que causam, por exemplo, 
a diminuição da vida da hemácia, o fígado diminui a produção de transferrina. 
 saturação levemente baixa 
 protoprofirina livre eritrocitária ( FEP )- alta 
 TRP( proteína ligadora de transferrina) = baixa 
 
 Tratamento: 
 tratar a doença de base 
 pode ser utilizada eritropoetina recombinante de modo a evitar as hemotransfusões repetidas. A resposta é boa. E 
deve ser acompanhado de reposição de ferro parenteral pois aumenta seu consumo. 
Saber listar causas de anemia de doença crônica 
 
 
 
 prof ronaldo 
 
- toda anemia normo-normo 
tem de solicitar reticulócitos. 
Todo paciente com anemia deve 
solicitar reticulócitos. 
- doença crônica as citocinas 
interferem na eritropoetina. 
- normo-normo + reticulócito 
normal ou diminuído tem 
investigar medula óssea 
(mielograma) 
-normo-normo+ reticulócito 
aumentado é hemólise ou por 
sangramento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia Megaloblástica 
 
 
prof Ronaldo- DESVIO À DIREITA DOS NEUTRÓFILOS l 
Presença de desvio a direita: pode ser que o 
paciente não tem ou não está funcionando o baço ; 
ou tem anemia megaloblástica. 
1)Leucócitos com mais de 5 segmentos na corrente 
sanguínea, ou seja, são células velhas.Aumento de 
formas polisegmentadas, chamado de pleucariocito, 
isso quer dizer a célula é velha na circulação por que 
não tem mais função por não ter mais grânulos para 
combater bactéria.(> que 3%) dos neutrófilos do 
sangue periférico. Primeiro diagnostico que penso é 
anemia megaloblástica. 
Significado clínico:Deficiência de vitamina B12 e ácido 
fólico, doenças crônicas (rins e fígado), uremia, drogas citotóxicas ( quimioterapia), paciente não tem baço 
 
2)O baço foi retirado( que tem a função de filtrar o sangue, retém células velhas sanguíneos, chamada de 
hemocaterese). OBS* *Hemocaterese é o mecanismo pelo qual o baço seqüestra os eritrócitos do sangue 
periférico através do sistema retículo endotelial. O sistema retículo endotelial é composto pelo baço e fígado 
(assume o lugar do baço nos pacientes esplenectomizados) ; 
 
 
 
 
- Anemia macrocitica é qualquer anemia com hemácias de tamanho e volume aumentado, dividida em anemia 
megaloblástica e anemia não megaloblástica (paciente etilista, anemia hemolítica) 
-Anemia Megaloblástica só usa esse termo para deficiência de vit.B12 ou folato, importantes fatores na síntese de 
DNA.É um distúrbio ocasionado por Bloqueio na síntese de DNA, ocasionando atraso na divisão celular.Essa 
anormalidade nada mais é do que uma Assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma- as células se 
preparam para uma divisão que não ocorre e, como resultado, acabam se tornando maiores. As Céls mais afetadas são 
as com divisão celular rápida: mucosa gastrointestinal e MO –cel. megaloblastose 
 
Macrocitose # Megaloblastose 
megaloblastose= não se deve ao tamanho e sim defeito no DNA , uma anormalidade do núcleo das células. Os 
eritorblastos que desenvolvem essa alteração nuclear são reconhecidos como Megaloblastos são considerados 
defeituosos e destruídos pelos macrófagos dentro da MO Além de não produzir célula adequada, o macrófago a 
reconhece e a destrói, por isso, eritropoiese ineficaz 
 
 
 
 Ácido fólico( folato ou acido pteroilglutâmico)- vegetais verdes frescos ,fígado, aveia 
Cozimento prolongado destrói cerca de 90 % 
Necessidade diária: 50 a 200 µg – observação na gravidez(toma acido fólico para fechamento do tubo neural), lactação 
e hemólise 
Absorvido duodeno e jejuno proximal 
 
 Folato é secretado na bile, para ser absorvido no jejuno, além de ser excretado na urina 
Maior reservatório folato: fígado 
Vitamina hidrossolúvel 
 sintomas surgem cerca de 4 a 5 meses após o início das perdas. 
 existe uma interdependência entre o folato e vitamina B12 = conversão do monoglutamato THF em 
poliglutamato THF- forma ativa (metionina sintase) Quando há ingestão de folato ele após ser absorvido 
no intestino se liga a uma proteína carreadora que o leva para a MO para o eritoblasto. Nesse 
transporte ele é chamado de monoglutamatotetrahidrofolato (forma circulante), este não é a forma 
ativa, deve ser transformado. Ele penetra na célula, libera um radical metil e se transforma em 
tetrahidrofolato poliglutamato, a forma ativa. A enzima que faz tal conversão é a metionina sintase 
que necessita da vitamina B12 para agir; assim se não há vit B12 a conversão não é feita e não há acido 
fólico ativo. 
 
 Causas de deficiência de folato: 
-Ingesta inadequada( crianças , etilistas) 
-Aumento das necessidades: gravidez , hemólise , hemodiálise, doenças esfoliativas de pele) 
-Má absorção: doença celíaca , drogas (fenitoína e barbitúricos) 
-Prejuízo no metabolismo: inibidores da Diidrofolato redutase = MTX 
-fármacos –sulfasalazima e alguns anticonvulsivantes 
 
 Vitamina B12 ou cobalamina, não consegue ser sintetizada no corpo humano, devendo fazer parte da 
dieta 
Encontrada em compostos de origem animal : ovos, carnes e laticínios 
Anemia comum em vegetarianos estritos , que não comem carne , leite, ovos, queijo , e não tomam suplemento para 
suprir a necessidade 
Necessidade diária : 2.5 unidades /dia 
Maior parte depositada no fígado 
 sintomas surgem cerca de 3-6 anos – de carência total 
 
-Etiologia mais frequente para deficiência B12 – má absorção 
 
 
 
-Como acontece a absorção da vit b12- 
sofre ação de pepsinas e logo liga-se ao Ligante R( 
saliva) 
 no duodeno separa-se e liga-se ao Fator Intrínsico( FI 
é produzido pelas céls parietais fundo e corpo 
gástrico).Complexo Vitm B12- FI e absorvido íleo distal 
99 % Vitam B12 é absorvida ligado ao FI 
Na célula da mucosa ileal , a cobalamina é 
Transportada no sangue pela transcobalamina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ***Bioquímica do Acido Fólico e da Vitamina B12 
 
 Acido fólico participa na formação de bases nitrogenadas(purinas e pirimidas) constituintes do DNA 
 
 Vit B12 funciona com co-fator para a enzima metionina sintase.Na reação da metionnina sintase, o guramento 
metil do MTHF é transferido para a homocisteína(um aminoácido) formando a metionina. 
Homocisteína + metil →→ metionina (formação DNA) 
-Def. folato e B12 = ↑ homocisteína (aterosclerose) 
 Metil MalonilCo A →→Succinil Coa 
 
Observação: somente defic. B12 tem aumento de Metil Malonil CoA 
 
Importante : nas duas deficiências cursam com aumento de homocisteína 
 
 Na deficiência de vitamina B 12 há aumento do ácido metilmalônico sérico e urinário 
 
 
 
Comum além dos sintomas típicos da anemia surgirem sintomas neurológicos (não formação de metionina = bainha 
de mielina, aumento de metil malonil COA = ácidos graxos não fisiológicos que se incoorporam aos lipídios neuronais 
 
 
 Causas de deficiência : 
-O alcoolismo tem deficiência de folato 
por que além de consumirem pouco 
alimentos , o álcool dificulta a absorção e 
recirculação do folato 
 -ingesta inadequada 
 
 
-Prejuízo da liberação da vitamina do alimento: acloridria, gastrectomia parcial 
-Produção inadequada de fator intrínsico: anemia perniciosa e gastrectomia total ***Anemia Perniciosa é a doença 
que mais comumente causa deficiência de cobalamina. 
Doenças do íleo terminal: Chron 
Competição pela colabamina= Sd Alça Cega 
Drogas : colchicina 
Deficiência de transcobalamina 
 
 ***Manifestações Clinicas 
 
 
- perda ponderal e diarréia devido a má absorção 
-pode ter queilite 
-neuro: parestesia em extremidades(alteração mais precoce); diminuição sensibilidade profunda(proprioceptiva e 
vibratória); desequilíbrio , marcha ataxica, sinal de ROmberg; fraqueza e espasticidade nos MMII , com sinal de babinski, 
hiperreflexia patelar, refletindo uma síndrome piramidal nos MMII; déficits cognitivos , demências e psicoses. OBS 
TODO PACINETE QUE ABRE UM QUADRO DEMENCIAL , A DOSAGEM DE VITAMINA B12 DEVE FAZER PARTE DA 
INVESTIGAÇÃO LABORITORIAL INICIAL 
 
A deficiência e folato ( e Tb vit b12) pode ter hiperpigmentação da pele, ou somente das pregas cutâneas. 
 
 
 
 Laboratório 
 
 Hemograma -VCM maior 100º CHCM encontra com valores normais uma vez que a síntese da Hb continua e 
muitas vezes preenchem toda a célula. 
-Comum anisocitose , com aumento de RDW 
-Pode ser multifatorial- associado a ferropriva 
-Pode apresentar pancitopenia , diminuição de todas as series do hemograma. Baixa leucócitos, plaquetas 
 
 Sangue Periférico 
-Hipersegmentação de neutrófilos – esfregaço do sangue periférico 
 Mielograma M O- geralmente hipercelular- megaloblastos 
 
 Dosagem no sangue de Vitam. B 12 e folato 
-Observação : falta de B12 pode levar a aumento do folato sérico 
 
 Dosagem do ácido metilmalônico e homocisteína são os melhores parâmetros para ajudar na diferenciação 
entre estas deficiências 
 Outros achados: DHL alto, e bilirrubina indireta alta 
 Dosagem de homocisteína sérica alta 
 
 
 Tratamento: reposição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemia megaloblástica inicia o tratamento 
tanto para vit b 12 quanto para acido fólico. 
Caso clinico paciente 35 anos fez cirurgia 
bariátrica há 2 anos e queixa de anemia 
macro-normo, reticulócito diminuído. 
Quando reduz o estomago perde fator 
intrínseco e piora a absorção de vit b 12. O 
tratamento vit b 12 por injeção 
intramuscular para todo paciente que faz 
redução de estomago