roteiro exame fisicoTórax e MMSS E MMII

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Tórax e MMSS E MMII
Lavar as mãos – ou higienizar
Colocar gorro, óculos, máscara e luvas 
Desprezar o primeiro jato de álcool
Fazer assepsia da bandeja – distal proximal 
Fazer assepsia : Estetoscopio
Álcool e algodao
Dois pares de luvas,
Fechar janelas, colocar biombo – trocar de luvas
Chamar acompanhante
Conversa com paciente ver se orientado, queixas, dificuldade de comunicação,
Exame físico
Dividir o tórax em suas linhas: medioesternal, M clavicular direita e esquerda, linha axilar anterior, media e posterio direita e esquerda, linha vertebral e escapular direita e esquerda.
INSPEÇÃO ESTATICA
PREFERECIALMENTE COM PACIENTE SENTADO. 
SE MOVER NA CAMA – TROCAR DE LUVA
Observar o tipo de tórax:
1 chato: normal (Diâmetro látero lateral > que o ântero posterior aproximadamente 2x) 
2- tonel: enfisematoso (diâmetro ântero posterior maior do que o látero lateral) 
3- cariniforme: esterno proeminente (pode ser de forma congênita ou raquitismo
 4- infundibiliforme: depressão da parte inferior do esterno e região epigástrica (em geral de natureza congênita e raquitismo) pode comprometer a ventilação
 5- sino ou piriforme: porção inferior muito alargada causada por ascite, grávida e hepatoesplenomegalia 
6- cifótico: curvatura da coluna dorsal pode ser por origem congênita, postura defeituos , tuberculose óssea, osteomielite e neoplasias 
7 – escoliótico: desvio lataral do segmento torácico da coluna vertebral (tórax em S) causa congênita 
8- cifoescoliótico: cifose + escoliose 
9- lordótico: acentuação da coluna lombar 
10- instável traumático: várias costela fraturadas e movimentos torácicos paradoxais
Observa-se também coloração, cicatrizes, edema, lesões de pele, manchas, abaulamento, retração, distribuição de pelos, simetria.
Quanto ao sistema mediastinal: observar a região do esterno Observar se a coluna vertebral esta na linha M. Desvio lateral escoliose. Desvio em forma de s na região lombar lordose. Desvio em forma de s na região do tórax ou cervical cifose.
Quanto ao circulatório: se circulação colateral, se pulsaçõese na região epigástrica, vevantamento sistólico (movimento do esterno na sístole – hipertrofia ventricular direita) se hipertrofia visível na região do precordio ou retrações.
Quanto as mamas: tipo: se globoso, periforme, discoide, ou pendicular. Mamilo: se protuso, semiprotuso, pseudoinvertido, invertido, hipertrófico. Se a pele esta integra, se tem lesões, aspecto casca de laranja, abaulamentos ou retrações.
INSPEÇÃO DINAMICA
Quanto ao respiratório: amplitude, profundidade (se superficial, profunda), ritmo ( eupneico, taquipneico, dispneico, respiração cheyne-stone (dispneia mais respiração profunda comum no RN), respiração kussmaul (cetoacidose = inspiração rápidas e amplas + período de apneia+ expirações profundas e ruidosas), se tiragem intercostal, uso da musculatura acessoria, frequência respiratória = 12 -20 algumas literaturas 14-20 rpm.
MAMAS
Pede a paciente para levantar as mãos e ir abaixando ate colocar as mãos no quadril. Verificando a formação de protusoes e retrações.
Percussão: 
Quanto ao respiratório: palpar os espaços intercostas fazer a percussão a partir do segundo espaço intercostal anterior. Comparando os lados . Som normal claro pulmonar. Atentar para o submaciço nas regiões que correspondem ao fígado e ao coração. Na parte posterior faz-se a punho percussão ápice, medial e base. De ambos os lados comparando. Hipersonoridade: mais clara mais intensa= enfisema. Submaciço onde deveria ser claro pulmonar: tuberculose, infarto pulmonar, neoplasia. Timpânico: pneumotórax e caverna tuberculosa. 
PALPAÇÃO
Quanto ao respiratório: pode-se fazer a palpação de todo tórax avaliando temperatura, sinais dolorosos, nódulos, crepitos, algia, edema, e abaulamentos e retrações. Faz teste de expansibilidade na parte posterior perde para o paciente abraçar-se, faz a prega e avalia a simetria do movimento das mãos. Faz-se o frêmito toracovoval 33 parte anterior e posterior e nas laterais, comparando as vibrações de ambos os lados, se não forem iguais se aumentada presença de líquidos, se diminuídas massas ou secreções espessas, ápice e base.
Quanto ao circulatório: apalpar a região do precordio, localizando o ictus cordis, extensão, ritmo, frequência... (se dificuldade colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo), sentir frêmitos (indicativo de sopro), palpa o levantamento sistólico e as pulsações epigástricas.
Quanto a mama: pedir para o paciente deitar, colocar as mãos atrás da cabeça, palpar o quadrante superior externo com as polpas digitais e seguir no sentido horário examinando toda a mama. Fazer a expressão do mamilo se não houver contraindicação: observar se há a saída de secreções: serosa, serosanguinolenta, purulenta, colostro, láctea. Realizar o exame do outro lado. Falar que faz a avaliação dos linfonodos já observados na cabeça e pescoço: supraclavicular, infraclavicular, axilar.
MEDIASTINAL: palpar o manubio, mediastino, apêndice xinfoide, espaços intercostais, e coluna vertebral.
AUSCULTA: ESQUENTA O ESTETO
respiração com a boca aberta: Respiratória: percorre-se doze pontos entre os espaços intercostas. Sempre comparando um lado com o outro começa da ápice. Sons normais: mumurios vesiculares. Sons adventícios: sibilos: presença de ar aumentada, ou por vias estreitadas, comum na asma e na bronquite por broncoconstricção; roncos: presença de líquidos ou secreções: bronquite, pneumonia, broquiectasia. Estertores finos ou subcreptantes: “Compara com a fricção do cabelo”. Bases pulmonares: pneumonia e congestão pulmonar pela insuficiência do ventrículo esquerdo. Estertores grossos: secreção viscose e espessa, todas as áreas do pulmão. Pneumonia e bronquiectasia.
Cardíaca:
Foco aórtico: segundo espaço intercostal direito, linha paraesternal. Fechamento da válvula aórtica. TUM
Foco pulmonar: segundo espaço intercostal esquerdo. Fechamento da válvula pulmonar, linha paraesternal. TUM
Foco tricúspide: na linha paraesternal na base do apendide xinfoide; fechamento da válvula tricúspide; TA
Foco bicúspide ou mitral: 5 espaço intercostal esquedo na linha hemiclavicular; fechamento da válvula mitral. TA
Observar a presença de sopros, e da 3 e 4 bulha, comuns em rn, adolescentes, idosos e atletas.
Observar a frequência cardíaca do ictus. De 60 a 100 normocardia. Abaixo bradicardia. acima taquicardia.
MMSS E MMII
ESTATICA descobre o paciente pode ser em qualquer posição deitado, em pe, sentado.
Coloração, edema, distribuição de pelos, hidratação, movimentos involuntários (miaclonias) amputação, lesões de pele, manchas, cicatrizes, integridade da pele, formato da unha : 
Helconixe: unha rosa erosada ou ulcerada
Hipocráticas: em vidro de relógio ( convexas)
 - Leuconíquia: presença de pontos ou estrias brancas;
Onicoatrofia: desenvolvimento em redução espessura e tamanho;
- Onicofagia: unhas submetidas ao ato compulsivo de roedura pelo paciente;
- Onicogrifose: unha em formato de garra 
- Onicólise ou onicorexe: unha mole, gfragil, quebradiça (onicomicoses, causas traumáticas [uso de sapatos apertados, traumas locais, manipulação excessiva por manicures], psoríase ungueal, drogas(fotonicólise por tetraciclina), doenças sistêmicas [vasculopatias periféricas, tireoidopatia]);deficiências nutricionais (ferro), desidratação da unha, agressão local da unha por produtos cáusticos e imersão frequente em água;
Onicomicose: infecção por fungos
- Paroníquia: unha grossa
- Melanoquia: coloração acastanhada de origem adquirida da unha (onicomicoses, traumas locais, deficiência de vitamina B12, etiologia racial, lesões névicas da matriz ungueal);
Terry ou cristal opalino: cor branca na parte central envolta por um talo normal rosa.
DINAMICA:
Pede para o paciente andar se possível.
Observa a marcha, sustentabilidade, bilateralidade e simetria, encurtamento de membros.
Palpação:
Das articulações: em busca de crepitos, sulcos, edemas áreas dolorosas. (ombro, cotovelo, punho, falanges, joelho, tornozelo,e tarsos e metatarsos). 
Linfonodos: axilar, epitrocleano ou cubital, inguinal horizontal e vertical, poplíteo. Se infartados.
Muscular: se tem atrofia, hipertrofia, eutrofia, simetria.
Testes:
Cacifo: maléolo e região lombar ou qualquer área que tenha edema. 2 mm = +; 4 mm = ++. 6 mm = +++, 8 mm ou mais ++++
Teste de turgor: faz a prega no braço, avalia o retorno da pele, se demorada ou não voltar desidratação.
Perfusão tissular: aperta o dedo e tem que voltar em menos de 2 segundo se normal.
Pulsos 7: braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior, pedioso.
Força muscular:
Aperta a mao do paciente, faz resistência contra a flexão do braço (segura o punho) e a extensão da perna (segura o tornozelo).
Observar astenia, hipotonia, hipertonia.
Mobilidade das articulações:
Ombro: rotação externa e abdução pega na escapula por cima
Rotação interna e adução pega na escapula por baixo
Extensão: braço p frente
cotovelo: extensão: braço pra frente mesmo do ombro
flexão dobra o braço
supinação palma da mao para baixo vira para cima
pronação palma da mao pra cima vira para baixo
Punho: flexão extensão e rotação
Joelho: flexão e extensao
Tornozelo: flexão extensão e rotação 
Observar limitação de movimentos.