Radiologia Pediátrica - Divinópolis

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Radiologia Pediátrica 
Henrique Augusto Lino 
Faculdade de Medicina UIT 
POSICIONANDO O 
PACIENTE 
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2 
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RADIOLOGIA 
TORÁCICA 
3 anos de idade normal 
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12 anos de idade normal Inspiração e Expiração 
• Avaliar inspiração 
• Difícil obtenção no paciente pediátrico 
• Expiração pode simular patologia pulmonar 
Inspiração 
Expiração 
Timo 
• Reconhecer o timo 
• Localizado no mediastino anterior 
• Dois lobos, fundidos no centro 
• O lobo esquerdo usualmente é maior que o direito 
• Tamanho, forma e extensão muito variáveis 
• Pode simular massa mediastinal ou massa pulmonar 
• Sinal da Vela 
• Sinal da Onda 
TAUSEND, MILTON E.; STERN, WILHELM Z. Thymic patterns in the newborn. American Journal of Roentgenology, v. 95, n. 1, p. 125-130, 1965. 
STAATZ, GUNDULA. Pediatric Imaging: Dx-Direct. Stuttgart: Thieme, 2007. 
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Adolescente 
Criança 
O sinal da vela e o sinal da onda Formas do Timo 
STAATZ, GUNDULA. Pediatric Imaging: Dx-Direct. Stuttgart: Thieme, 2007. 
 
Dimensões cardíacas 
• Crianças pequenas - índice cárdio-torácico: maior que 
50%. 
• Adulto <0,5; Criança <0,65 
• Incidência lateral: permite avaliação adequada do 
coração. 
• Inspiração adequada é fundamental 
STAATZ, GUNDULA. Pediatric Imaging: Dx-Direct. Stuttgart: Thieme, 2007. 
Cardiomegalia na Criança 
• Cardiomegalia na Criança: 
–Ápice toca a parede lateral em AP 
–Borda posterior toca a coluna na lateral 
• Causas 
–Regurgitação valvar severa (especialmente tricúspide – 
anomalia de Ebstein) 
–Efusão pericárdica 
–Cardiomiopatia – dificuldade de ejeção 
–Tumores cardíacos (raros) 
–Massas mediastinais (DDx) 
COLEY, Brian D. Caffey's pediatric diagnostic imaging. Elsevier Health Sciences, 2013. 
STAATZ, GUNDULA. Pediatric Imaging: Dx-Direct. Stuttgart: Thieme, 2007. 
 
 
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Inspiração 
Expiração 
Otimizando a avaliação da radiografia do tórax 
• Lembrar: radiografias normais são diferentes em 
idades diferentes. 
• Utilizar duas incidências. 
• Repetir radiografias inspiradas. 
• Repetir radiografias com rotação do paciente 
• Aqueles que gostam de trabalhar com crianças 
conseguem exames de melhor qualidade. 
 
 
COLEY, Brian D. Caffey's pediatric diagnostic imaging. Elsevier Health Sciences, 2013. 
PIRTTIMA; JCW-SLCDCTAECS ET AL. Pediatric Radiology. [Online] 
INFECÇÕES 
Sinal da Silhueta 
• Duas substâncias de mesma densidade, em contato 
direto, não podem ser diferenciadas entre si em uma 
radiografia. 
• Esse fenômeno, a perda da silhueta (contorno) 
radiográfico, é o sinal da silhueta. 
GOODMAN, LAWRENCE R. Felson’s principles of chest roentgenology. Philadelphia: 
Saunders/Elsevier, 2007 
FELSON, Benjamin; FELSON, Henry. Localization of Intrathoracic Lesions by Means 
of the Postero-Anterior Roentgenogram: The Silhouette Sign Radiology, v. 55, n. 
3, p. 363-374, 1950. 
• Duas caixas, criando um modelo do coração e aorta. 
• O coração e aorta ascendente estão na mesma caixa, 
enquanto a descendente está em outra. 
• Foi colocado líquido em uma das caixas em cada situação. 
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Interfaces 
• Lobo médio e língula estão em contato com o coração, e 
são estruturas anteriores. 
• Lobos inferiores são inferiores e posteriores à fissura 
oblíqua, não estão em contato com as bordas cardíacas 
que são anteriores, mas estão em contato com o 
diafragma. 
• Doenças no lobo inferior sobrepõe-se ao hilo e coração, 
mas não obscurecem suas silhuetas por não estarem em 
contato direto. 
• A aorta descendente não é visível quando há uma 
consolidação de lobo inferior. 
 
 
 
GOODMAN, LAWRENCE R. Felson’s principles of chest roentgenology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 
2007 
Interfaces 
• A borda cardíaca superior e aorta ascendente são estruturas 
anteriores à direita. 
• A aorta descendente é posterior e à esquerda. 
• Lateralmente, o botão aórtico e a traqueia estão no meio do 
tórax. 
• O lobo superior direito ocupa o meio e ápice do tórax, 
delimitado pela fissura horizontal e anterior à fissura oblíqua. 
Consolidações do lobo superior direito causam sinal da silhueta 
na aorta ascendente e interface traqueopulmonar direita. 
• O lobo superior esquerdo ocupa posição anterior e medio-
superior. Consolidação da parte superior desse lobo oblitera 
átrio esquerdo, botão aórtico e mediastino médio. 
GOODMAN, LAWRENCE R. Felson’s principles of chest roentgenology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 
2007 
Broncogramas Aéreos 
• Quando o pulmão está consolidado e os alvéolos 
contêm ar, o pulmão denso delineia os brônquios 
cheios de ar. 
• A visualização do ar em brônquios intrapulmonares é 
o sinal do broncograma aéreo. 
GOODMAN, LAWRENCE R. Felson’s principles of chest roentgenology. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 
2007 
Brônquio(B) e Vaso(V) antes e depois da consolidação Pneumonias 
• Pneumonias adquiridas na comunidade podem ser causadas 
por vários organismos 
• Em crianças com até 5 anos, são geralmente virais 
• Bactérias e micoplasma tornam-se comuns com o crescimento 
• Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o mais comum na infância, 
usualmente ocorrendo infecção nos meses frios. 
• Parainfluenza, influenza e adenovírus também são patógenos 
comuns. 
• Infecções virais tendem a afetar severamente a árvore 
traqueobrônquica, resultando em bronquiolite e bronquite, 
com relativa preservação do parênquima pulmonar. 
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Pneumonias 
• A radiografia nesse paciente pode determinar se é 
viral ou bacteriana. 
• Em suma, virais resultam em bronquite com bainha 
peribrônquica, alterações hilares e hiperinsuflação. 
• Bacterianas irão manifestar-se como consolidação 
lobar focal com efusão pleural (comum). 
 
Lateral 
PA 
Pneumonia Bacteriana 
• Neonatal 
–Causada por infecção ascendente à partir do trato genital 
materno 
–Estreptococos (grupo B) e Clamídia 
–Clamídia geralmente por volta das 4 semanas de vida 
–Conjuntivite por clamídia pode auxiliar no diagnóstico 
–Outros organismos comuns são S. aureus, Haemophilus 
influenza (tipo B) e pneumococo. 
 
Pneumonia Bacteriana 
• Achados radiológicos são diagnósticos, mas não 
específicos para o organismo 
• Achados radiológicos variam de tórax normal à 
densidades alveolares difusas notadamente bilaterais, 
com ou sem broncograma aéreo. 
• Apresentação mais típica é uma pneumonia lobar – 
consolidação lobar com broncogramas aéreos 
• A consolidação pode possuir aspecto arredondado – 
pneumonia redonda, que pode simular massa 
pulmonar 
Lateral 
PA 
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Lateral 
PA 
Pneumonia Bacteriana 
• Pneumatoceles são frequentes em infecções por S. aureus, e 
não devem ser confundidas com abscessos pulmonares 
• Pneumatoceles 
– Paredes finas e Regulares 
– Paciente clinicamente melhor 
– Forma de enfisema intersticial localizado 
– Auto-limitadas 
– Raramente grandes pneumatoceles persistentes precisarão de cirurgia 
• Abscessos 
– Paredes espessas e irregulares 
– Nível hidroaéreo 
– Crianças muito doentes Uma semana 
depois 
Inicial 
Pneumonia Bacteriana 
• Derrames pleurais são comuns em pneumonias bacterianas 
• Maioria transudativa – efusão parapneumônica 
• Resolução com antibioticoterapia 
• Empiema é resultado da propagação da infecção para o líquido 
pleural 
• Diferenciar transudato parapneumônico estéril de um empiema 
é difícil em imagem 
• Geralmente amostra de líquido pleural é necessária 
• Crianças com empiema e pneumonia sem resposta à 
antibioticoterapia requerem drenagem 
• CT pode auxiliar no planejamento e monitoramento da 
drenagem LateralPA 
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Tuberculose 
• Ainda muito significante no século XXI 
• TB primária difere da TB secundária de adultos. 
• Produz consolidação focal lobar em qualquer lobo 
pulmonar 
• Adenopatia hilar e efusão pleural são comuns 
• Se os pulmões são infectados secundariamente via 
hematogênica, haverá TB miliar, com micronódulos 
uniformes distribuídos difusamente pelos pulmões 
Lateral 
PA 
DOENÇAS 
PLEURAIS 
Gás Livre 
• Gás livre no tórax ou no abdome é uma complicação 
frequente de doenças ou terapia no ambiente 
neonatal 
• Todos os exames devem ser revistados para não deixar 
de encontrar pneumotórax, pneumomediastino e 
pneumoperitônio 
• Em dúvidas, pode ser usada a radiografia em decúbito 
com o lado de interesse para cima 
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Pneumotórax 
• A maioria dos exames neonatais são feitos em AP 
decúbito, então o ar irá ficar na porção menos 
dependente do corpo 
• No tórax, ela é anterior e inferior 
• Nesses locais, então, deve-se procurar por um 
pneumotórax 
–Borda cardíaca mais definida que o usual 
–Sulco costodiafragmático mais agudo e definido (deep sulcus 
sign) 
Pneumotórax 
• Radiografia 
–Hemitórax expandido e hipertransparente 
–Pulmão retraído medialmente 
–Depressão ou inversão diafragmática ipsilateral 
–Desvio contralateral do mediastino 
• Ortostatismo 
–Pulmão desviado inferior e medialmente 
• Decúbito 
–Pulmão desviado lateral e posteriormente 
Decúbito 
Lateral 
AP 
Decúbito 
Lateral 
AP 
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Pneumotórax Neonatal 
• O desafio diagnóstico é a quantidade menor de ar 
• Acumula-se anterior e medialmente no espaço pleural 
• Dois sinais podem ajudar 
–Sinal do hemitórax hipodenso em pneumotórax anterior 
–Sinal da estria/faixa medial no pneumotórax medial 
Pneumotórax Neonatal 
• Esses sinais podem ser apreciados em decúbito e 
posicionamentos adicionais podem ajudar na 
confirmação 
–Sinal do hemitórax hipodenso é visto como áreas bilaterais 
ou unilaterais de hiperlucência em lateral; o ar será visto 
acumulando-se anteriormente 
–Sinal da estria medial será visto como uma área de 
hiperlucência na interface medial do pulmão e mediastino, 
que pode ser confirmada em decúbito lateral com o ar 
subindo e acumulando-se ao longo da parede lateral do tórax 
Pneumotórax Hipertensivo 
• Acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, 
geralmente secundário a laceração pulmonar 
permitindo que o ar ocupe o espaço pleural, sem 
retorno. 
• Sinais: 
–Desvio contralateral da traquéia 
–Desvio contralateral de estruturas mediastinais. 
–Rebaixamento do diafragma 
 
Pneumomediastino 
• Visível como maior definição da silhueta das 
estruturas mediastínicas (grandes vasos, timo e 
parede traqueal/brônquica) 
• Sinal da Vela de Veleiro (ou da Asa de Anjo) – timo 
delineado por ar, estando cada lobo demonstrado 
lateralmente. Difere do sinal do veleiro do timo 
normal. 
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Derrame Pleural 
• Radiografias em ortostatismo. 
– Obliteração do ângulo costofrênico. 
– Sinal do menisco (parábola). 
– Perda de definição do diafragma ( sinal da silhueta). 
– Identificação de vasos através da área de opacidade. 
• Radiografias em decúbito dorsal. 
– Opacidade variável do hemitórax. 
– Obliteração do ângulo costofrênico. 
– Perda de definição do diafragma ( sinal da silhueta). 
– Identificação de vasos através da área de opacidade. 
• Radiografias em decúbito lateral com raios horizontais. 
– Coleção líquida na porção dependente do hemitórax. 
 
 
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OUTRAS 
DOENÇAS 
TORÁCICAS 
Doença da Membrana Hialina 
• Também denominada Síndrome da Angústia 
Respiratória Neonatal, doença pulmonar do 
prematuro ou deficiência de surfactante 
• Relativamente comum, resultado da produção 
insuficiente de surfactante 
• Pneumócitos II imaturos não conseguem produzir 
surfactante 
• Falta dele resulta em redução da tensão superficial 
dos alvéolos e oclusão 
Doença da Membrana Hialina 
• Radiografia de tórax 
–Tipicamente resulta em pulmões em vidro fosco 
–Redução de volume 
–Tórax em forma de sino 
–Geralmente bilateral e simétrico 
–Broncogramas aéreos podem estar evidentes 
–Hiperinsuflação (em paciente não ventilado) exclui o diagnóstico 
–Em pacientes intubados pode ocorrer a hiperinsuflação 
–O diagnóstico pode ser seguramente excluído se o neonato possui 
uma radiografia normal 6 horas após o nascimento 
–Se tratado com surfactante, pode haver melhora assimétrica 
Atelectasia e 
hemorragia 
AP Decúbito 
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Hérnia Diafragmática 
• Hérnia diafragmática são definidas como defeitos 
congênitos ou adquiridos no diafragma 
• Existem dois tipos principais de hérnia diafragmática 
congênita. 
–Hérnia de Bochdalek: mais comum, localizada 
posteriormente e usualmente presente na infância 
–Hérnia de Margagni: menor, anterior, de apresentação mais 
tardia, através do ângulo esternocostal 
• Hérnias de hiato também pode ocorrer, mas são mais 
incomuns e distintas. 
Anatopatológico 
AP decúbito 
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RADIOLOGIA 
ABDOMINAL 
Distribuição de Gases 
• Ocorrem bolsas de ar através de várias áreas do 
abdome. 
• Intestino delgado, cólon e reto. 
Distribuição normal de gases abdominais 
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Distribuição normal de gases abdominais Íleo Adinâmico 
• Distensão gasosa, generalizada e uniforme do 
intestino delgado e grosso, com falta de um ponto de 
transição que permite distinção da obstrução de 
intestino delgado 
• Quando localizado, pode ser uma alça sentinela 
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Íleo Meconial 
• Causado por mecônio espesso e viscoso que adere à parede do intestino 
delgado 
• Causa obstrução – frequentemente ao nível da valva íleocecal no neonato 
• Quase todos os pacientes possuem também fibrose cística 
• 10-15% dos pacientes com fibrose cística possuem íleo meconial 
• Complicações 
– Atresia e/ou estenose 
– Volvo 
– Perfuração 
– Peritonite meconial (devido obstrução e isquemia pelo mecônio viscoso) 
• Pode ser tratado não cirurgicamente com enemas solúveis em água para 
aliviar a obstrução 
• Tratamento cirúrgico 
Íleo Meconial - Radiológico 
• Microcólon (não usual) 
• Padrão “espumoso” ou em “bolha de sabão” de gás 
intestinal (ar misturado com mecônio), 
frequentemente no quadrante inferior direito 
• Alças de intestino delgado dilatado 
• Obstrução de intestino delgado 
• Calcificações devido peritonite meconial (15%) 
• Íleo distal dilatado com mecônio e mais volumoso que 
o microcólon em enema contrastado 
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Volvo de Intestino Delgado 
• Intestino delgado retorcido em torno de seu pedículo 
vascular 
• Ocorre por má rotação 
• Posicionamento anormal das junções duodenojejunal e 
íleocecal resultam em encurtamento dos ligamentos do 
mesentério 
• Pacientes apresentam dentro de um mês 
–Vômito bilioso 
–Distensão abdominal 
–Choque 
Volvo de Intestino Delgado 
• Desordens associadas 
–Gastroquise 
–Onfalocele 
–Hérnia diafragmática 
–Atresia/estenose duodenal ou jejunal 
–Pâncreas anular 
• Complicações 
– Isquemia intestinal 
–Necrose no domínio da AMS 
• Emergência cirúgica 
 
Volvo de Intestino Delgado - Radiografia 
• Radiografias não são sensíveis no início 
• Podem ter aspecto de obstrução intestinal ou 
pneumoperitônio tardiamente 
• Obstrução completa pode levar à distensão da ampola 
duodenal e estômago 
–Sinal da bolha dupla 
– Junção duodenojejunal mais baixa que bolha duodenal e à direita 
da posição normal 
–Curso espiral das alças intestinais 
–Espessamento da parede duodenal 
–Mal posicionamento do ceco 
Volvo de Intestino Delgado- Fluoroscopia 
• Exame de escolha na suspeita diagnóstica 
• Achados 
–Sinal de saca-rolhas 
–Afunilamento da ponta do intestino na obstrução completa 
–Intestino mal rotacionado 
Volvo de Intestino Deltado – TC 
• Geralmente usada em pacientes mais velhos 
• Quando a apresentação é não-específica 
• Achados 
–Sinal do redemoinho: mesentério retorcido 
–Intestino mal-rotacionado 
–Inversão da relação AMS e VMS 
–Obstrução intestinal 
–Gás/líquido em casos avançados 
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Intussuscepção 
• Telescopagem de uma porção do intestino em outra 
• Idade de apresentação é normalmente entre 3 e 24 meses 
• Algumas vezes, pode ser associada à tumor, fezes 
volumosas (fibrose cística) ou linfoma, geralmente em 
crianças mais velhas que 2 anos 
• Dor abdominal em cólica, sangue nas fezes e vômito 
• Tratamento por fluoroscopia – redução com ar ou enema 
• Tratamento cirúrgico se não redutível 
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Intussuscepção 
• US como estudo inicial em crianças com suspeita 
• Achado importante: sinal do “pseudo-rim” 
–Anéis hiper e hipo ecogênicos indicando a telescopagem 
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Intussuscepção 
• Enema com ar 
 
• Pre-reduction scout film 
• Demonstration of intussusception in 
hepatic flexure (A) 
• Reduced to ileocecal valve (B) 
• Completely reduced with air refluxed 
into small bowel (C) 
Atresia duodenal 
• Causa mais comum de obstrução congênita de duodeno 
• Defeito de recanalização do duodeno na região da ampola de Vater 
• Frequentemente diagnosticada pré-natal por US obstétrico 
• Incidência de 1 em 10.000 nascimentos 
• Associada com 
– Síndrome de Down (30%) 
– Má rotação intestinal (20%) 
– Doenças cardíacas (20%) 
– Anomalias renais 
– Fístula traqueoesofágica 
– Anomalias VACTERL 
• Vômito bilioso no primeiro dia de vida 
• Tratamento cirúrgico 
Atresia Duodenal 
• Sinal da “bolha dupla” (estômago e ampola duodenal 
dilatados) 
–Estômago dilatado e nenhum gás distal ao duodeno proximal 
• Não há nenhum outro gás no intestino delgado ou 
grosso 
• Também pode ser visto em US obstétrico 
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Atresia jejuno-ileal 
• Atresia segmental do jejuno ou íleo 
• Associada a má rotação intestinal e volvo (25%) e 
fibrose cística (10%) 
• Vômitos nos primeiros dias de vida ou abdome 
distendido 
Enterocolite Necrotizante 
• Mais comum emergência gastrointestinal adquirida em prematuros 
• Menos frequente em crianças mais velhas 
• Relaciona-se à infecção e isquemia 
• Comumente afeta o íleo e cólon ascendente 
• Usualmente apresenta-se na primeira ou segunda semana de vida 
com 
– Fezes sanguinolentes (50%) 
– Diarréia explosiva 
– Vômito bilioso 
– Estresse respiratório leve 
– Sepse generalizada 
– Distensão do abdome 
– Dificuldades para alimentar 
Enterocolite Necrotizante 
• Alças intestinais dilatadas 
• Paredes intestinais espessadas 
• Ausência de gás intestinal 
• Pneumatose Intestinal 
– Hipodensidade linear na parede, paralela ao lúmen 
• Pneumoperitônio 
– Usualmente requer intervenção cirúrgica 
– Pode ser necessário decúbito lateral 
– Crianças podem ter uma perfuração oculta: sem gás intraperitoneal. 
• Gás no Sistema Porta 
– Sinal de gravidade 
• Ascite 
– Achado tardio e sinal de gravidade 
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Apendicite 
• Obstrução do lúmen apendicial 
• Distensão, infecção sobreposta, isquemia e perfuração 
• Incidência de 7-12% no mundo ocidental, ocorrendo em qualquer 
idade 
• Sintomas 
– Febre (56%) 
– Náuseas e vômitos (40%) 
– Dor no quadrante inferior direito – Sinal de McBurney (72%) 
– Leucocitose (88%) 
• Em 20-30% dos pacientes, sinais clássicos e sintomas não estão 
presentes 
• Perfuração é uma complicação séria 
• Remoção cirúrgica do apêndice 
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Pneumoperitônio Neonatal 
• As causas de pneumoperitônio neonatal são 
• Perfuração de vísceras ocas 
–Enterocolite necrotizante : mais comum 
– Íleo meconial na fibrose cística 
–Doença de Hirschsprung 
–Atresia intestinal 
–Úlcera péptica 
• Iatrogênicas 
– Intubação ou ventilação mecânica 
–Termômetro retal 
–Enema 
Pneumoperitônio Neonatal 
• Essencialmente os mesmos para os adultos 
• Geralmente é necessário fazer diagnóstico com 
paciente em decúbito 
• Decúbito horizontal com raios horizontais pode ser útil 
• Sinais 
–Sinal de Football 
–Sinal de Rigler 
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Ascaridíase 
• Radiografia simples 
• Os vermes podem ser vistos como densidades de tecidos moles curvilíneas. 
• Caso obstrução intestinal esteja presente, o padrão típico de alças dilatadas 
com múltiplos níveis hidroaéreos pode ser visto em ortostatismo. 
• Estudos contrastados 
• Os vermes são vistos como estruturas longitudinais tubulares de defeitos de 
preenchimento no enema baritado (caso o trato alimentar do verme esteja 
vazio) 
• Caso o trato alimentar do verme esteja distendido, ele irá aparecer como 
bandas paralelas. 
• Em seções tranversais, o verme aparece como o sinal do “alvo” na parede 
abdominal e o ponto central representa seu tubo digestivo. 
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Referências 
• BONTRAGER, Kenneth L.; LAMPIGNANO, John P. Bontrager’s Handbook of 
Radiographic Positioning and Techniques8: Bontrager’s Handbook of Radiographic 
Positioning and Techniques. Elsevier Health Sciences, 2013. 
• COLEY, Brian D. Caffey's pediatric diagnostic imaging. Elsevier Health Sciences, 2013. 
• FELSON, Benjamin; FELSON, Henry. Localization of Intrathoracic Lesions by Means of 
the Postero-Anterior Roentgenogram: The Silhouette Sign Radiology, v. 55, n. 3, p. 
363-374, 1950. 
• GOODMAN, LAWRENCE R. Felson’s principles of chest roentgenology. Philadelphia: 
Saunders/Elsevier, 2007 
• HUSAIN AN. Color atlas of pediatric pathology. Demos Medical Publishing; 2011. 
• PIRTTIMA; JCW-SLCDCTAECS. T, HIGGINBOTHAM; SPKMJW, GAY AGS. JMSB. Pediatric 
Radiology. [Online] Available from: http://www.med-
ed.virginia.edu/courses/rad/peds/index.html [Accessed: 11th October 2015] 
• STAATZ, GUNDULA; HONNEF, DAGMAR; PIROTH, WERNER. Pediatric Imaging. 
Thieme, 2008.