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UNIDADE 1 - FRATURAS
Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Prof. Simone Salomão
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OSSO
O osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo que consiste de células mesenquimatosas e de uma matriz extracelular que sofre mineralização. 
Funções:
Sustentação ao corpo,
Base mecânica para os movimentos,
Produção de células sanguíneas,
Armazenamento de Ca, P e Mg
Osteogênese – é o processo de formação e desenvolvimento do tecido ósseo.
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COMPOSIÇÃO CELULAR DO OSSO
Células Osteoprogenitoras – pequenas células de núcleo único, poucas organelas e forma irregular que tem por característica, permanecer em um estado indiferenciado até que sejam estimuladas a proliferar (diferenciar-se em Osteoblastos)
Osteoblastos – células de núcleo único e muitas organelas. Situam-se nas superfícies ósseas que, quando estimulados, formam nova matriz óssea e participam do controle da mineralização da matriz.
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Osteócitos – células que revestem mais de 90% da área da superfície total da matriz óssea madura, ou seja, uma rede de células que se estende desde as superfícies do osso e por toda matriz óssea. É fundamental na troca de minerais entre os líquidos presentes no osso e o sangue, mantendo o equilíbrio dos minerais no organismo.
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Osteoclastos – células grandes e irregulares com vários núcleos com o objetivo de fornecer energia para que estas células possam reabsorver tecido ósseo. Situadas contra a matriz óssea, tem a função de reabsorção óssea e tem como característica, dividir-se em células mononucleadas após terminarem sua função de reabsorção óssea.
Estas células trabalham todo o tempo em conjunto, havendo um ciclo natural e dinâmico de remoção do tecido ósseo "velho" e reposição simultânea de tecido ósseo "novo". Este processo é também chamado de renovação ou remodelação óssea. 
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CRESCIMENTO ÓSSEO
O osso surge pela primeira vez no embrião depois da sétima semana. O osso se forma de membranas mesenquimatosas (ossos faciais e cranianos) ou de cartilagem (ossos longos dos membros). A formação óssea é dividida em duas etapas: formação de osso Intramembranosa e formação de osso Endocondral:
Crescimento ósseo endocondral – um modelo cartilaginoso da estrutura precede a destruição da cartilagem e sua substituição por tecido ósseo. A ossificação endocondral caracteriza-se por ossificação central no interior da cartilagem. As células crescem e se dispõem num arranjo radial enquanto a matriz sofre mineralização.
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Crescimento ósseo intramembranoso, o osso é formado diretamente sem um modelo cartilaginoso (crânio, esterno e parte da clavícula). A membrana de tecido conjuntivo forma o modelo original dos ossos da face e do crânio. Em um ou mais pontos centrais da membrana, tem início a ossificação intramembranosa que caracterizam-se pelo surgimento de osteoblastos que depositam uma rede de trabéculas ósseas que se alastram rapidamente em todas as direções.
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Os ossos longos maduros, podem ser divididos em três partes: Epífise, Metásfise e Diáfise.
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OSSO CORTICAL E ESPONJOSO
Osso cortical ou compacto externo
Osso trabecular interno ou esponjoso
O osso cortical constitui cerca de 80% do esqueleto e circunda as delicadas espículas ou placas de osso esponjoso com lamelas compactas.
Os ossos esponjoso e cortical modificam suas estruturas em resposta a alterações persistentes na aplicação de carga, influências hormonais, etc
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PERIÓSTEO
Exceto nas superfícies da cartilagem articular e inserções dos tendões, ligamentos, cápsulas articulares e membranas interósseas, um tecido fibroso membranoso delgado e resistente, o PERIÓSTEO, reveste a superfície externa do osso.
O PERIÓSTEO, permite a inserção de alguns ligamentos, tendões e cápsulas articulares ao osso, e propicia uma fonte de células que podem formar osso ou cartilagem nova.
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FRATURAS
Fratura é a ruptura dos ossos, ou seja, quando acontece uma perda da continuidade óssea ocasionada por forças multidirecionais internas ou externas (compressiva, tensão, torção e cisalhamento).
As fraturas podem ser múltiplas, por encurtamento ou torção, completa ou incompleta, de impacto, oblíquas, epifisárias e penetrantes, por fadiga ou doença, fechadas ou abertas.
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TIPOS DE FRATURA
Fratura Fechada – não há lesão na pele, ocorre somente internamente.
Fratura Aberta (exposta) - Há, na pele, uma ferida que se comunica com a fratura. Pode ser de qualquer dimensão.
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TIPOS DE FRATURA
Fratura Completa – Quando ocorre o rompimento total das duas corticais fragmentando o osso em uma ou mais partes.
Fratura Incompleta – Quando ocorre o rompimento parcial, ou seja, de apenas uma cortical e a outra permanece intacta.
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TIPOS DE FRATURA
Fratura Patológica – Ocorre por uma fragilidade óssea gerada por uma doença. É provocada por traumas banais ou mesmo de forma espontânea.
Fratura por Estresse – Ocorre por micro traumas repetitivos típicos de excesso de treinamento.Fraturas típicas de atletas. Ossos mais afetados: metatarsos e tíbia.
Fratura por avulsão – Ocorre quando um músculo traciona a saliência óssea onde é fixado. Também conhecida como fratura por arrancamento.
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Fratura impactada – Ocorre quando um fragmento ósseo penetra, parcialmente, no fragmento adjacente. É mais frequente em colo do úmero e fêmur.
Fratura Traumática – Quando a fratura ocorre por um evento externo ou trauma (colisão, pancada, etc)
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CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA
Simples – fratura que gera apenas dois fragmentos ósseos;
Fragmentada – fratura que gera três ou quatro fragmentos.
Cominutiva – Fratura com quatro ou mais fragmentos.
Galho verde - Na fratura em galho verde, ocorre ruptura da cortical, no lado convexo, e angulação da cortical, no lado côncavo.
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CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA PELA CONFIGURAÇÃO
Transversa – Ocasionada por um trauma em tensão
Oblíqua – Ocasionada por trauma em compressão ;
Borboleta – Ocasionada por trauma em flexão;
Espiral – Ocasionada por um trauma em torção;
Cominutiva – Ocasionada por trauma direto, perfurante ou compressivo;
Segmentar – Ocasionada por trauma direto.
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CLASSIFICAÇÃO PELA RELAÇÃO ENTRE OS FRAGMENTOS
Sem Desvio
Com Desvio : Lateral, Angulada, Rodada, Diastase (afastamento entre os fragmentos), Cavalgada e Impactada.
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LESÕES EPIFISÁRIAS
“Nas extremidades dos ossos longos do esqueleto em crescimento, entre a metáfise e epífise, existe a cartilagem epifisária, responsável pelo crescimento longitudinal do osso por um processo de ossificação endocondral” Sizínio Herbert – Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Prática
Segundo Salter e Harris as lesões epifisárias podem ser classificadas em cinco tipos:
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CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES EPIFISÁRIAS
Tipo I – A epífise está completamente separada da metáfise, sem fragmento;
Tipo II – A epífise está completamente separada da metáfise, levando junto um pequeno fragmento da metáfise; 
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CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES EPIFISÁRIAS
Tipo III – Ocorre uma fratura da epífise que se propaga para a placa epifisária com comprometimento parcial desta.
Tipo IV – A fratura inicia-se na cartilagem articular e corre verticalmente através da epífise, da placa epifisária e da metáfise;
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 Tipo V – Lesão da placa epifisária provocada por uma compressão, sem deslocamento da epífise ou fratura na metáfise
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES EPIFISÁRIAS
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TRATAMENTO DAS FRATURAS
 O tratamento da fratura começa geralmente nos hospitais, com a decisão da forma de imobilização mais indicada no caso. Esta escolha é influenciada por diversos fatores tais como: tipo de fratura, localização anatômica, experiência do médico em relação ao método e preferência do paciente. Porém, existem lesões que implicam na obrigatoriedade de determinado método de tratamento.
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Após uma fratura, há necessidade de estabilização dos fragmentos ósseos.
A estabilização é necessária para que a consolidação ocorra.
Estabilização da fratura:
Tratamento incruento ou conservador: realizado através de imobilizações.
Tratamento cruento oucirúrgico: realizado através do uso de osteossínteses.
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Tratamento Conservador – alinhamento manual da fratura, sob anestesia ou não, seguido por aplicação de aparelho imobilizante. Os aparelhos podem ser, aparelho gessado, órteses funcionais, talas removíveis.
Vantagens: evita intervenção cirúrgica, o período de internação é menor e recuperação menos dolorosa ao paciente.
Desvantagens: risco de deformidade se consolidação desalinhada e pseudoartrose.
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Tratamento Cirúrgico – alinhamento e fixação por cirurgia com utilização de materiais de fixação como: placas de fixação, parafusos, pinos, hastes intramedulares, fixadores externos e fios Kirschner.
Vantagens: estabilização imediata da fratura permitindo retorno mais precoce da função, reposição exata dos fragmentos ósseos, mobilização precoce das articulações.
Desvantagens: risco de infecção, internação e algumas vezes, nova cirurgia para retirada dos materiais.
TRATAMENTO DAS FRATURAS
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TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES:
PLACA E PARAFUSO
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TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES:
PARAFUSO
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TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES:
FIO DE KIRSCHNER
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TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES:
HASTE INTRAMEDULAR
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TIPOS DE OSTEOSSÍNTESES:
FIXADOR EXTERNO
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FASES DO PROCESSO DE CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS 
1) Fase hemorrágica – Se inicia com a ruptura da rede vascular e com acumulo de sangue ao redor do foco de fratura, formando o chamado hematoma (o sangue pode ou não estar contido pelo periósteo). Ocorre necrose osteomedular na região fraturada. 
2) Fase inflamatória – Caracteriza-se pela presença de exsudato serofibroso. Ocorre a infiltração de leucócitos, monócitos, macrófagos e mastócitos; com objetivo de remoção do coágulo e dos restos celulares. Ao mesmo tempo os osteoclastos iniciam a absorção do osso necrótico. 
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3) Fase do calo fibroso ou mole – Ocorre intensa atividade dos osteoblastos e condroblastos. Os osteoblastos depositam componente orgânico não mineralizado (tecido osteóide) no foco da fratura. Ao mesmo tempo há formação de tecido cartilaginoso que se prolifera. 
3.1) Fase de formação do tecido de granulação (alguns autores não consideram esta fase) – Ocorre proliferação e estimulação das células mesenquimais multipotenciais, essas células dão origem a inúmeras células responsáveis pela organização dos tecidos e das estruturas, como revascularização e neoformação das fibras conjuntivas e cartilagem da região. 
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4) Fase do calo ósseo ou duro – Ocorre a mineralização do tecido osteóide. O tecido ósseo já formado ainda é imaturo, a disposição das fibras conjuntivas é irregular e aleatória. 
5) Fase de remodelagem – Substituição do tecido ósseo imaturo por tecido ósseo maduro. Neste estágio, ocorre regularidade na distribuição das fibras da matriz, seguindo as orientações das linhas de força. Caracteriza-se pela intensa atividade osteoblástica e osteoclástica. 
Esta fase respeita a lei de Wolff que diz que o osso de remodela depositando osso onde for necessário e reabsorvendo-o onde desnecessário. 
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COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS
PSEUDOARTROSE – quando há inibição do processo de reparação, podendo impedir a consolidação do osso. Pode ser causada por contaminação do local da fratura, mobilização do local da fratura e ossos mal vascularizados. Ocorre quando o calo ósseo não evolui em um período de 3 meses ou quando a fratura não consolida após 9 meses. 
Existem dois tipos de pseudoartrose: atrófica e hipertrófica. 1- atrófica: há diminuição do volume ósseo no local da fratura, sendo geralmente provocada por infecções. 
 2- hipertrófica: há aumento do volume ósseo no local da fratura, sendo geralmente provocada por desvios excessivos ou interposição de partes moles. 
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NECROSE AVASCULAR – ocorre quando parte de um osso necrosa por rupturas de vasos. Este tipo de complicação é mais comum na cabeça do fêmur, escafóide e tálus. 
ARTROSE PRECOCE – é um processo degenerativo da cartilagem articular que ocorre precocemente. Na maioria das vezes é decorrente de fraturas intrarticulares graves .
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OSTEOMIELITE (Infecção óssea) - Pode ocorrer em fraturas expostas ou tratadas cirurgicamente. Nas fraturas expostas quanto maior o tempo de exposição do foco de fratura maior o risco.
CONSOLIDAÇÃO VICIOSA – os fragmentos ósseos se consolidam fora de sua posição anatômica. Ocorre por redução imperfeita da fratura, imobilização inadequada e mobilização do local da fratura. 
RIGIDEZ ARTICULAR – diminuição da mobilidade articular. Causada por aderências fibrosas intra-articulares, fibrose da cápsula e aderência dos tendões.
 
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CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
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RETARDO DA CONSOLIDAÇÃO– ocorre quando uma fratura demora um tempo maior que o esperado para consolidar. Pode ser provocada por vários fatores como: interposição de partes moles, infecções, desvios excessivos, má nutrição e até mesmo por causa desconhecida. 
 
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SÍNDROME COMPARTIMENTAL– ocorre quando fluidos intra ou extracelulares (geralmente sangue) se acumulam em compartimentos fechados musculofasciais. O maior risco da síndrome compartimental é a compressão vascular e nervosa. Geralmente ocasionada por constrição de membros por aparelhos gessados, edema ou hemorragia.
LESÃO VASCULAR – ocorre quando um fragmento ósseo lesiona uma artéria ou veia importante. 
LESÃO TENDINOSA – ocorre quando um fragmento ósseo lesiona um tendão. 
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LESÃO NERVOSA – Pode ser de 3 tipos: 
Neuropraxia – lesão microscópica sem importância clínica, geralmente ocorre uma diminuição da condução nervosa transitória. 
Axoniotmese – é uma secção parcial do nervo. 
Neurotmese- é uma secção total do nervo. Neste tipo de lesão o procedimento cirúrgico de neurorrafia é indispensável. 
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