ROTEIRO ANAMNESE ENFERMARIA

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ROTEIRO ANAMNESE ENFERMARIA 
 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: ____________________________ 
__________________________________ 
Data de nascimento: _____/_____/______ 
Gênero: ( ) Mulher ( ) Homem 
Data de internação: _____/_____/______ 
Acompanhante (se houver): ____________ 
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Grau de parentesco: __________________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL (Motivo da 
internação ou principal sintoma que levou 
à hospitalização): ____________________ 
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
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Início, duração e evolução (até o dia da 
interação): _________________________ 
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__________________________________. 
 
Fatores de alívio e de piora: ____________ 
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Foi avaliado em outro serviço? ( ) UPA 
( ) Unidade Mista ( ) Outros. 
Qual? ___________________ 
 
Tratamentos realizados (medicamentos 
usados, doses, tempo de uso, resposta): 
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__________________________________
__________________________________
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Padrão de sono: _____________________ 
__________________________________ 
 
Eliminações:________________________
__________________________________ 
 
Alimentação: _______________________ 
__________________________________
__________________________________
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Exames investigativos: _______________ 
__________________________________ 
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Atual momento clínico (como está hoje?): 
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HISTÓRIA PREGRESSA: 
ROTEIRO ANAMNESE ENFERMARIA 
 
 
Se for lactente: 
Como foi a gestação?_______________ 
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Como foi o pré-natal? ________________ 
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Como foi o parto? 
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__________________________________ 
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Condições do nascimento: 
APGAR: ________ PC: ___________ 
Peso ao nascer: _______ 
Comprimento _________ 
 
Internação no período neonatal? 
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Saiu da maternidade junto com a mãe? 
( ) Sim ( ) Não 
 
Testes do pezinho: ____________ 
Coração: ______________ 
Orelhinha: ______________ 
Olhinho: _________________ 
Linguinha _________________ 
 
Aleitamento materno: ________________ 
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Alimentação atual: ___________________ 
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Doenças anteriores: __________________ 
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Hospitalizações (gravidade, duração e 
diagnóstico): ______________________ 
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________ 
 
Cirurgias: __________________________ 
__________________________________ 
 
Uso de medicação diária: ______________ 
__________________________________ 
 
Se for maior: 
Doenças prévias: ____________________ 
__________________________________ 
 
Alergias: ___________________________ 
__________________________________ 
 
Hábitos de vida: _____________________ 
__________________________________ 
 
Cirurgias prévias: ____________________ 
__________________________________ 
 
HISTÓRIA VACINAL (Como está o 
calendário vacinal): __________________ 
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HISTÓRIA FAMILIAR: 
ROTEIRO ANAMNESE ENFERMARIA 
 
 
Doenças hereditárias (obesidade, diabetes, 
hipertensão, asma, alergias, epilepsia, 
cardiopatias, fibrose cística, anemias, 
distúrbios psiquiátricos): ______________ 
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Doenças semelhantes às do paciente: 
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Perguntar: ( ) Uso de drogas 
( ) Fuma ( ) Álcool; 
 
EXAME FÍSICO: 
Ectoscopia: 
• Estado de consciência: 
( ) Lúcido ( ) Orientado 
( ) Desorientado ( ) Torposo 
( ) Comatoso 
 
• Nível de cooperação: 
( ) Colaborativo ( ) Agitado 
( ) Hipoativo ( ) Indiferente 
 
• Estado geral 
( ) Bom ( ) Regular 
( ) Ruim ( ) Grave 
 
Sinais Vitais 
PA: ____________ FC: ___________ 
FR: ____________ TAX ___________ 
SpO2: _____________ 
 
Aparelho Respiratório: 
• Murmúrio vesicular: ( ) Presente 
( ) Reduzido ( ) Abolido 
 
• Estertores ( ) Finos ( ) Grossos 
• Roncos _______________________ 
Aparelho Cardiovascular 
Ritmo? ____________________________ 
Bulhas? ___________________________ 
Sopros? ___________________________ 
 
Abdome 
RHA: _____________________________ 
Massas ____________________________ 
Dor à palpação ______________________ 
 
Genitália (se não for lactente, ponderar) 
 
Orofaringe 
 
Neurológico 
Nível de consciência: _________________ 
Reflexos ___________________________ 
Força _____________________________ 
Sensibilidade _______________________ 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
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