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5. Exame Físico Cardiovascular

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Exame Físico Cardiovascular
Monitor: Vicktor Bruno
O exame cardiovascular é realizado em duas etapas: exame do coração e exame dos vasos.
EXAME DO PRECÓRDIO
A semiotécnica do exame do coração é realizada através da inspeção, palpação e ausculta, sendo a inspeção e palpação realizadas simultaneamente.
Inspeção e Palpação
Deve-se realizar a pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis, análise de batimentos e movimentos e a presença de frêmito cardiovascular.
 Pesquisa de Abaulamentos
Abaulamentos da região precordial podem indicar aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da caixa torácica.
Para facilitar o reconhecimento de abaulamentos, a observação da região precordial deve ser feita em duas incidências:
Tangencial: médico em pé do lado direito do paciente.
Frontal: médico junto aos pés do paciente deitado.
ABAULAMENTO = dilatação do VENTRÍCULO DIREITO
 Análise do Ictus cordis
O ictus cordis é o “choque da ponta do coração contra a parede torácica” e corresponde à área em que melhor são percebidos os fenômenos estetoacústicos (sopros, bulhas e estalidos) originados na área mitral. Deve ser analisado quanto aos seguintes aspectos:
Localização: varia de acordo com o biótipo do paciente:
Mediolíneos: 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda.
Brevilíneos: 4º espaço intercostal, 2 cm para fora da linha hemiclavicular.
Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1-2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo ESQUERDO, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas.
Extensão: número de polpas digitais necessárias para cobrir o ictus cordis; em condições normais: 1 ou 2 polpas digitais. Quando há hipertrofia ventricular são necessárias três ou mais polpas digitais; esse tipo de ictus é chamado “difuso”.
Mobilidade: pode ser determinada da seguinte forma:
I. Marca-se o local do ictus com o paciente em decúbito dorsal.
II. Marca-se o local do ictus com o paciente nos decúbitos laterais.
	Após as marcações, o examinador compara as posições do ictus. Em condições normais, ele se desloca 1 a 2 cm com as mudanças de posição. Na sínfise pericárdica (adesão do pericárdio) o ictus não se desloca.
Intensidade: avaliada repousando-se a mão sobre a região dos batimentos.
Na hipertrofia do ventrículo esquerdo há choques mais vigorosos; se a hipertrofia ventricular esquerda for devida à insuficiência aórtica, o ictus tem grande intensidade. No enfisema pulmonar, na obesidade ou musculatura muito desenvolvida o ictus cordis se torna invisível e impalpável.
Forma da impulsão: mais vigorosa nas hipertrofias ventriculares. Quando a mão que palpa é levantada a cada contração, tem-se o ictus propulsivo.
Ritmo e frequência: o ritmo de galope é facilmente reconhecido pela palpação.
 Pesquisa de batimentos ou movimentos
Movimentos “acessórios” no precórdio são: retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
Retração sistólica apical: durante a sístole, há uma retração do precórdio, em vez de um impulso. É indicativo de hipertrofia cardíaca direita.
Levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica): movimentação de área grande da parede torácica; ocorre na hipertrofia do ventrículo direito. 
Choque valvar: choque de curta duração que ocorre quando as bulhas estão hiperfonéticas. Cliques muito intensos também podem ser palpáveis.
Pulsações epigástricas: transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta. Quando mais intensas na região do ângulo de Charpy, podem indicar hipertrofia ventricular direita; se a mão do examinador pressionar a parte superior da região epigástrica para cima, é possível perceber as contrações de ventrículo hipertrofiado.
Pulsações supraesternais ou na fúrcula esternal: dependem das pulsações da crossa da aorta. Se muito intensas, fazem pensar em hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia...).
 Frêmito cardiovascular
É a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Corresponde aos sopros. As características semiológicas do frêmito cardiovascular são:
Localização: tomando como referência as áreas de ausculta.
Situação no ciclo cardíaco
Intensidade: avaliada em cruzes (+ a + + + +).
HIPERTROFIAS VENTRICULARES
HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO DIREITO: abaulamento da região precordial; levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica) mais nítida nas proximidades do esterno; retração sistólica ao nível da ponta e pulsações epigástricas.
HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO: Se houver dilatação, há deslocamento do ictus cordis para o 6º, 7º ou 8º espaços intercostais, chegando algumas vezes a alcançar a linha axilar anterior. O ictus é vigoroso, com caráter propulsivo, difuso. Ocorre, por exemplo, na insuficiência aórtica.
Se não houver dilatação, o ictus não é difuso, sofre pequeno deslocamento para baixo e para a esquerda.
Ausculta
Numa ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas (incluindo a região axilar esquerda, dorso e o pescoço) precisam ser auscultados. Entretanto, há alguns focos de ausculta, que servem de referência para o examinador:
Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, coincidindo com o ictus cordis. Em pacientes com cardiomegalia acentuada, esse foco se desloca lateralmente, na direção da linha axilar anterior.
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, justaesternal. É o foco ideal para perceber desdobramentos de 2ª bulha. Os fenômenos originados nas valvas pulmonares são audíveis exclusivamente nessa área, pouco ou nada se irradiando para as demais.
Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, justaesternal.
Foco aórtico acessório: 3-4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno; muitas vezes é o melhor lugar para perceber os fenômenos estetoacústicos de origem aórtica.
Foco tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
OBS: Os fenômenos estetoacústicos originados na valva tricúspide costumam ser mais bem percebidos nas proximidades da área mitral.
	Outras áreas que devem ser auscultadas com mais atenção são as bordas esternais, o endoápex ou mesocárdio (área entre o foco tricúspide, foco mitral e foco aórtico acessório), regiões infra e supraclaviculares, regiões laterais do pescoço (para caracterizar sopros de estenose aórtica) e regiões interescapulovertebrais (pode ser auscultado, especialmente do lado esquerdo, o sopro da persistência do canal arterial).
	
 Posição do paciente e do examinador
O paciente pode ser auscultado deitado, sentado, em decúbito lateral esquerdo ou debruçado sobre a mesa de exame.
Posição padrão: decúbito dorsal, com o médico à direita.
Paciente com o tórax inclinado para a frente: de pé ou sentado na beira do leito. Essa posição é propícia para auscultar fenômenos originados na base do coração.
Paciente em decúbito lateral esquerdo: com a mão esquerda sobre a cabeça. É uma posição adequada para auscultar fenômenos da área mitral. Às vezes, é muito propícia para auscultar a 3ª bulha.
Paciente debruçado sobre a mesa de exame: de pé, aproximando o coração à parede torácica. É uma posição útil para tornar bulhas e outros sons mais audíveis. Pode ser usada quando há bulhas hipofonéticas ou quando se quer exacerbar sons da base do coração.
 Bulhas Cardíacas
	BULHA
	FORMAÇÃO
	MAIOR INTENSIDADE
	Primeira (B1)
	Fechamento das válvulas mitral (1º) e tricúspide (2º).
	No ictus cordis.
	Segunda (B2)
	Fechamento das válvulas aórtica (1º) e pulmonar (2º).
	Focos da base (aórtico e pulmonar).
Crianças: foco pulmonar.
Adultos e idosos: foco aórtico.
O desdobramento de B2 é melhor estudado na área pulmonar.
	Terceira (B3)
	Vibrações