5. Exame Físico Cardiovascular

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Exame Físico Cardiovascular
Monitor: Vicktor Bruno
O exame cardiovascular é realizado em duas etapas: exame do coração e exame dos vasos.
EXAME DO PRECÓRDIO
A semiotécnica do exame do coração é realizada através da inspeção, palpação e ausculta, sendo a inspeção e palpação realizadas simultaneamente.
Inspeção e Palpação
Deve-se realizar a pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis, análise de batimentos e movimentos e a presença de frêmito cardiovascular.
 Pesquisa de Abaulamentos
Abaulamentos da região precordial podem indicar aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da caixa torácica.
Para facilitar o reconhecimento de abaulamentos, a observação da região precordial deve ser feita em duas incidências:
Tangencial: médico em pé do lado direito do paciente.
Frontal: médico junto aos pés do paciente deitado.
ABAULAMENTO = dilatação do VENTRÍCULO DIREITO
 Análise do Ictus cordis
O ictus cordis é o “choque da ponta do coração contra a parede torácica” e corresponde à área em que melhor são percebidos os fenômenos estetoacústicos (sopros, bulhas e estalidos) originados na área mitral. Deve ser analisado quanto aos seguintes aspectos:
Localização: varia de acordo com o biótipo do paciente:
Mediolíneos: 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda.
Brevilíneos: 4º espaço intercostal, 2 cm para fora da linha hemiclavicular.
Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1-2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo ESQUERDO, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas.
Extensão: número de polpas digitais necessárias para cobrir o ictus cordis; em condições normais: 1 ou 2 polpas digitais. Quando há hipertrofia ventricular são necessárias três ou mais polpas digitais; esse tipo de ictus é chamado “difuso”.
Mobilidade: pode ser determinada da seguinte forma:
I. Marca-se o local do ictus com o paciente em decúbito dorsal.
II. Marca-se o local do ictus com o paciente nos decúbitos laterais.
	Após as marcações, o examinador compara as posições do ictus. Em condições normais, ele se desloca 1 a 2 cm com as mudanças de posição. Na sínfise pericárdica (adesão do pericárdio) o ictus não se desloca.
Intensidade: avaliada repousando-se a mão sobre a região dos batimentos.
Na hipertrofia do ventrículo esquerdo há choques mais vigorosos; se a hipertrofia ventricular esquerda for devida à insuficiência aórtica, o ictus tem grande intensidade. No enfisema pulmonar, na obesidade ou musculatura muito desenvolvida o ictus cordis se torna invisível e impalpável.
Forma da impulsão: mais vigorosa nas hipertrofias ventriculares. Quando a mão que palpa é levantada a cada contração, tem-se o ictus propulsivo.
Ritmo e frequência: o ritmo de galope é facilmente reconhecido pela palpação.
 Pesquisa de batimentos ou movimentos
Movimentos “acessórios” no precórdio são: retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
Retração sistólica apical: durante a sístole, há uma retração do precórdio, em vez de um impulso. É indicativo de hipertrofia cardíaca direita.
Levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica): movimentação de área grande da parede torácica; ocorre na hipertrofia do ventrículo direito. 
Choque valvar: choque de curta duração que ocorre quando as bulhas estão hiperfonéticas. Cliques muito intensos também podem ser palpáveis.
Pulsações epigástricas: transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta. Quando mais intensas na região do ângulo de Charpy, podem indicar hipertrofia ventricular direita; se a mão do examinador pressionar a parte superior da região epigástrica para cima, é possível perceber as contrações de ventrículo hipertrofiado.
Pulsações supraesternais ou na fúrcula esternal: dependem das pulsações da crossa da aorta. Se muito intensas, fazem pensar em hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia...).
 Frêmito cardiovascular
É a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Corresponde aos sopros. As características semiológicas do frêmito cardiovascular são:
Localização: tomando como referência as áreas de ausculta.
Situação no ciclo cardíaco
Intensidade: avaliada em cruzes (+ a + + + +).
HIPERTROFIAS VENTRICULARES
HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO DIREITO: abaulamento da região precordial; levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica) mais nítida nas proximidades do esterno; retração sistólica ao nível da ponta e pulsações epigástricas.
HIPERTROFIA DO VENTRÍCULO ESQUERDO: Se houver dilatação, há deslocamento do ictus cordis para o 6º, 7º ou 8º espaços intercostais, chegando algumas vezes a alcançar a linha axilar anterior. O ictus é vigoroso, com caráter propulsivo, difuso. Ocorre, por exemplo, na insuficiência aórtica.
Se não houver dilatação, o ictus não é difuso, sofre pequeno deslocamento para baixo e para a esquerda.
Ausculta
Numa ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas (incluindo a região axilar esquerda, dorso e o pescoço) precisam ser auscultados. Entretanto, há alguns focos de ausculta, que servem de referência para o examinador:
Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular, coincidindo com o ictus cordis. Em pacientes com cardiomegalia acentuada, esse foco se desloca lateralmente, na direção da linha axilar anterior.
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, justaesternal. É o foco ideal para perceber desdobramentos de 2ª bulha. Os fenômenos originados nas valvas pulmonares são audíveis exclusivamente nessa área, pouco ou nada se irradiando para as demais.
Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, justaesternal.
Foco aórtico acessório: 3-4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno; muitas vezes é o melhor lugar para perceber os fenômenos estetoacústicos de origem aórtica.
Foco tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
OBS: Os fenômenos estetoacústicos originados na valva tricúspide costumam ser mais bem percebidos nas proximidades da área mitral.
	Outras áreas que devem ser auscultadas com mais atenção são as bordas esternais, o endoápex ou mesocárdio (área entre o foco tricúspide, foco mitral e foco aórtico acessório), regiões infra e supraclaviculares, regiões laterais do pescoço (para caracterizar sopros de estenose aórtica) e regiões interescapulovertebrais (pode ser auscultado, especialmente do lado esquerdo, o sopro da persistência do canal arterial).
	
 Posição do paciente e do examinador
O paciente pode ser auscultado deitado, sentado, em decúbito lateral esquerdo ou debruçado sobre a mesa de exame.
Posição padrão: decúbito dorsal, com o médico à direita.
Paciente com o tórax inclinado para a frente: de pé ou sentado na beira do leito. Essa posição é propícia para auscultar fenômenos originados na base do coração.
Paciente em decúbito lateral esquerdo: com a mão esquerda sobre a cabeça. É uma posição adequada para auscultar fenômenos da área mitral. Às vezes, é muito propícia para auscultar a 3ª bulha.
Paciente debruçado sobre a mesa de exame: de pé, aproximando o coração à parede torácica. É uma posição útil para tornar bulhas e outros sons mais audíveis. Pode ser usada quando há bulhas hipofonéticas ou quando se quer exacerbar sons da base do coração.
 Bulhas Cardíacas
	BULHA
	FORMAÇÃO
	MAIOR INTENSIDADE
	Primeira (B1)
	Fechamento das válvulas mitral (1º) e tricúspide (2º).
	No ictus cordis.
	Segunda (B2)
	Fechamento das válvulas aórtica (1º) e pulmonar (2º).
	Focos da base (aórtico e pulmonar).
Crianças: foco pulmonar.
Adultos e idosos: foco aórtico.
O desdobramento de B2 é melhor estudado na área pulmonar.
	Terceira (B3)
	Vibraçõesda parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
Ocorre logo após B2. Não é de origem vascular. Ocorre quando o VE não é totalmente complacente.
	Área mitral, em decúbito lateral esquerdo.
Receptor: campânula
	Quarta (B4)
	Brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial.
	No fim da diástole, nos ventrículos.
OBS1: A inspiração reduz a pressão intratorácica e aumenta a pressão intra-abdominal, isso desdobra a 2ª bulha.
OBS2: A expiração promove maior chegada de sangue ao VE, retardando sua sístole e, portanto, aproximando os dois componentes de B2.
 Objetivos da Ausculta Cardíaca
Deve-se: definir ritmo e frequência, identificar arritmias, distinguir ritmo de galope, analisar as características das bulhas cardíacas, analisar anormalidades.
Ritmo e frequência
Ritmo binário: 2 bulhas (ritmo normal).
Ritmo tríplice: presença de 3ª bulha.
Frequência: 60-100 bpm. Acima de 100 bpm tem-se taquicardia; abaixo de 60, bradicardia.
Arritmias cardíacas
Arritmias cardíacas são perturbações no ritmo do coração. Podem ser causadas por transtornos do automatismo, transtornos da condução ou mistas. A causa pode ser extracardíaca, medicamentosa ou por lesões cardíacas. Há dois tipos gerais de arritmia:
Perturbação na formação: problemas no nó sinoatrial. Podem ser de origem sinusal (taquicardia, bradicardia, arritmia ou parada) ou extrassinusal (ritmos juncionais, extrassistolia supraventricular e ventricular, taquicardia paroxística).
Perturbação na condução: bloqueio atrioventricular e bloqueio de ramo.
Ritmos tríplices e Ritmo de galope
O ritmo tríplice (ritmo de três tempos) ocorre quando há um 3º ruído, que não seja sopro ou atrito pericárdico, somado às duas bulhas do ritmo binário. Ocorre na diástole e podem ser proto-diastólicos e pré-diastólicos.
Como diferenciar um ritmo tríplice por B3 patológica dos ritmos por B3 fisiológica? Pelo exame geral do paciente!!! Para considerar patológica uma 3ª bulha, é necessária a presença de outros dados que indiquem uma cardiopatia, como insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatias e shunts da esquerda para a direita (p.ex. comunicação interatrial). Caso a 3ª bulha esteja presente sem uma dessas cardiopatias, deve ser considerada fisiológica.
Ritmo de galope é um ritmo tríplice determinado por 3ª bulha patológica; indica sofrimento miocárdico ou insuficiência. É melhor audível com a campânula apoiada suavemente junto à parede esternal. Ás vezes é melhor palpável que audível. Em geral, indica comprometimento importante do miocárdio.
Alterações na ausculta cardíaca
 Alterações de B1
A intensidade de B1 é avaliada nos focos tricúspide e mitral. 
Na fibrilação atrial, a intensidade de B1 varia de uma sístole para outra: ora é hiperfonética, ora de intensidade mediana, ora é fraca. Isso se deve ao variável enchimento dos ventrículos, decorrente da diferença de duração das diástoles.
Quando a pressão intra-atrial for elevada, como na estenose mitral, as valvas se afastam mais amplamente e, ao se fecharem, determinam um ruído mais intenso.
Outras causas para B1 hipofonética são: miocardite, miocardiopatias, miocardiosclerose, IAM, ICC e choque cardiogênico.
Na estenose mitral, B1 se torna aguda, intensa e de timbre metálico.
O mascaramento de B1 pode ocorrer quando há um sopro sistólico de regurgitação.
Um desdobramento amplo de B1 faz levantar a suspeita de bloqueio de ramo direito.
 Alterações de B2
A intensidade de B2 é avaliada nos focos aórtico e pulmonar. 
Hipofonese de B2: extrassístoles, estenose aórtica (na estenose aórtica calcificada, B2 é praticamente inaudível), estenose pulmonar e miocardiopatias.
Hiperfonese de B2: condições em que há aumento do débito cardíaco (persistência do canal arterial e comunicação intrarterial), condições em que há aumento da pressão na aorta (hipertensão arterial sistêmica) ou pulmonar (hipertensão pulmonar).
Cliques e Estalidos
A característica semiológica básica de cliques e estalidos é a situação no ciclo cardíaco. De acordo com essa situação, podem ser classificados em sistólicos e diastólicos.
Estalidos diastólicos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide e, mais, raramente, na insuficiência mitral e comunicação interatrial.
Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico) – também chamados “ruídos de ejeção”, são produzidos por vibrações na parede do vaso. Têm alta frequência, são agudos e intensos, produzidos na a. pulmonar e na aorta.
Estalido protossistólico pulmonar: pode ser encontrado na estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática da a. pulmonar, shunt interatrial e hipertensão pulmonar grave.
Estalido protossistólico aórtico: encontrado nas lesões valvares aórticas (estenose e insuficiência), coarctação da aorta, aneurisma da aorta, dilatação aórtica de etiologia arteriosclerótica ou hipertensiva e em algumas cardiopatias congênitas cianóticas com desvio do fluxo sanguíneo para a aorta (tetralogia de Fallot grave e truncus arteriosus).
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: podem ser originados de uma brida pericárdica ou pleuropericárdica ou prolapso da valva mitral. Têm alta frequência, tonalidade seca, aguda, com intensidade nitidamente variável pelos movimentos respiratórios e mudança de posição.
Sopros
São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Seus principais mecanismos produtores são: aumento da velocidade da corrente sanguínea (pós-esforço, anemia, hipertireoidismo e síndrome febril), diminuição da viscosidade sanguínea, passagem do sangue através de uma zona estreitada, passagem do sangue por uma zona dilatada (aneurismas), passagem do sangue por uma membrana de borda livre
Características Semiológicas
As características semiológicas dos sopros são:
Situação no ciclo cardíaco: os sopros podem ser sistólicos ou diastólicos.
Sopros sistólicos: de ejeção (causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar) e de regurgitação. O sopro de ejeção começa pouco depois da primeira bulha e termina antes da segunda. O sopro de regurgitação é audível desde o início da sístole, mascarando B1 e termina imediatamente antes de B2 ou pode recobri-la; são causados pelo refluxo de sangue dos ventrículos para os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide ou comunicação interventricular.
Sopros diastólicos: ocorrem nas estenoses da tricúspide e da mitral e nas insuficiências aórtica e pulmonar. Os sopros de estenose são separados de B2 por um intervalo nítido; os de refluxo iniciam-se imediatamente após B2.
Sopros sistodiastólicos ou contínuos: são ouvidos durante toda a sístole e diástole, recobrindo e mascarando B1 e B2. Geralmente têm a parte sistólica mais intensa. Lembram o ruído de máquina a vapor em movimento. Ocorrem na persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas, anomalias dos septos aortopulmonares e rumor venoso.
Localização: referenciada com base nas áreas de ausculta. A localização pode não ter correlação anatômica com as válvulas cardíacas.
Irradiação: em geral, ocorre na direção da corrente sanguínea. O sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço; o da insuficiência mitral se irradia para a axila.
Intensidade: avaliada em cruzes. Na maioria das situações, quando mais intenso, mais significativa é a anomalia responsável pelo sopro.
Timbre e tonalidade (qualidade do sopro): comparação com outros sons do cotidiano.
Relação com a fase da respiração:
MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO: serve para diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do sopro da insuficiência mitral. É executada com o paciente em decúbito dorsal. Coloca-se o estetoscópio na área tricúspide e pede-se ao paciente para fazer uma inspiração profunda. Se não houver modificação na qualidade do sopro, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é negativa: o sopro audível naquela área é apenas uma propagação de um sopro originado na área mitral. Se, ao contrário, o sopro aumentarde intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo é positiva: o sopro é de origem tricúspide.
Relação com a posição do paciente e exercícios físicos.
EXAME DOS PULSOS
Exame do Pulso Radial
O examinador fixa o polegar no dorso do punho do paciente e os dedos indicador e médio na projeção da a. radial; usa-se a mão direita para examinar o pulso esquerdo do paciente e vice-versa. A mão do paciente deve repousar no leito ou mesa de exame, em completa supinação.
As características semiológicas do pulso radial são: estado da parede arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipo de onda e comparação com o lado homólogo.
a) Estado da Parede Arterial: Uma parede vascular endurecida é sinal de arteriosclerose (no caso da a. radial, é comum a mediosclerose de Mönckeberg). O estado da parede arterial pode ser melhor estudado através da Manobra de Osler: insufla-se o manguito acima da pressão sistólica e tenta-se palpar a artéria radial; a manobra é positiva quando a artéria radial permanece palpável, mas sem pulsações; é indicativo de pseudo-hipertensão arterial.
b) Frequência: Normalmente há uma associação entre a frequência cardíaca e a temperatura: quando a temperatura aumenta (p.ex. febre), há taquisfigmia. Quando a frequência de pulso está diminuída, mesmo com aumento da temperatura, tem-se o sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura), característico da febre amarela. 
Quando a frequência de pulso é significativamente menor (>15 bpm) que a frequência cardíaca, tem-se o déficit de pulso, indicativo de que algumas contrações ventriculares são ineficazes (p.ex. extrassístole ventricular e fibrilação atrial).
c) Ritmo: pode ser regular ou irregular. A irregularidade do pulso indica arritmia, que pode ser fisiológica ou patológica. As principais arritmias são: arritmia sinusal, extrassistolia, fibrilação atrial e bloqueio cardíaco.
d) Amplitude ou magnitude: relaciona-se com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. Quanto à amplitude, o pulso pode ser amplo (p.ex. insuficiência aórtica), mediano e pequeno (p.ex. estenose aórtica e hipotensão arterial).
e) Tensão ou dureza: avaliada pela compressão progressiva da artéria. Se a pressão necessária para interromper as pulsações for pequena, tem-se o pulso mole (p.ex. hipotensão arterial); se for grande, pulso duro (p.ex. hipertensão arterial). A dureza do pulso depende da pressão diastólica.
f) Tipos de onda: entre os vários tipos, um dos mais conhecidos é o pulso célere ou em martelo d’água, presente na insuficiência aórtica. Para pesquisá-lo, levanta-se o braço do paciente acima de sua cabeça, tendo sua mão segura pela mão esquerda do examinador, enquanto a face anterior do punho do paciente é envolvida pela mão direita do médico; o polegar fecha a pinça, apoiando-se no dorso do punho. A percepção do pulso, nessa técnica, se faz com toda a face ventral dos dedos e parte palmar da mão. Outro tipo de pulso muito reconhecido é o pulso filiforme: mole e de pequena amplitude; indica colapso periférico.
g) Comparação com o lado homólogo: a desigualdade dos pulsos radiais aparece nas afecções da crossa aórtica ou dos vasos que dela emergem quando são sede de constrições ou oclusões, congênitas ou adquiridas.
Pulsos Periféricos
Devem ser avaliados quanto às seguintes características: presença ou ausência de pulso, amplitude da onda pulsátil, estado da parede arterial e comparação com o lado homólogo. A presença de frêmito – correspondente tátil do sopro – indica semioclusão da artéria ou fístula arteriovenosa. Devem ser avaliados os pulsos: carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar, braquial, cubital, radial, aórtico abdominal, ilíaco, femoral, poplíteo, tibial anterior, pedioso ou dorsal do pé e tibial posterior.
O pulso carotídeo direito é sentido pela polpa do polegar esquerdo, que afasta a borda anterior do esternocleidomastoideo ao mesmo tempo em que procura as pulsações perceptíveis um pouco mais profundamente; as polpas dos dedos médio e indicador fixam-se sobre as vértebras cervicais mais inferiores.
As artérias temporais devem ser palpadas com os dedos indicador e médio. Na arterite de células gigantes, doença que acomete ambos os sexos, acima dos 50 anos, a a. temporal superficial encontra-se dilatada, edemaciada e dolorosa à palpação. É potencialmente grave, se não tratada a tempo, já que pode levar à cegueira, por acometimento da artéria oftálmica e atrofia óptica.
A artéria subclávia é palpada com o paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser examinado. O médico procura sentir a artéria com os dedos indicador, médio e anular na fossa supraclavicular.
O pulso axilar é palpado afundando a mão no oco axilar.
As artérias braquiais devem ser palpadas com o médico posicionado do mesmo lado a ser examinado. O examinador segura o antebraço do paciente com sua mão homóloga, enquanto o braço é levantado e mantido em leve flexão; a mão contralateral abarca a parte média do braço, imediatamente abaixo do deltoide.
A aorta abdominal é palpada com o paciente em decúbito dorsal, fazendo-se leve flexão das coxas sobre a bacia. O médico faz uma palpação bimanual entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.
Manobra de Allen: visa detectar oclusão da artéria ulnar ou radial. É realizada em quatro tempos:
I. Paciente sentado com os MMSS estendidos à sua frente, mantendo as palmas voltadas para cima.
II. Palpação da a. radial com o polegar.
III. Enquanto comprime a a. radial, o médico pede ao paciente que feche a mão com força, de modo a esvaziá-la de sangue, o que provoca palidez em sua mão.
IV. Mantendo-se a a. radial comprimida, pede-se ao paciente que abra a mão.
>>> Em condições normais, há uma rápida volta da coloração da mão e dos dedos. Se houver oclusão da a. ulnar, o retorno da coloração é mais demorado e não uniforme, formando placas.
OBS: Para pesquisar a oclusão da a. ulnar, realiza-se o mesmo procedimento na a. ulnar.
Pulso capilar
Pesquisado fazendo-se leve compressão sobre a borda de uma unha até ver uma zona pulsátil que marca a transição da cor rósea para a pálida. Em condições normais, a zona pulsátil é muito discreta, às vezes imperceptível. Nos casos de aumento da pressão diferencial, como na insuficiência aórtica, fístula arteriovenosa, hipertireoidismo e na anemia intensa há uma nítida pulsação.
Turgência Jugular
Em condições normais, as veias jugulares tornam-se túrgidas apenas em decúbito. Quando o paciente se coloca semissentado ou em pé elas se colabam, restando visível apenas o pulso venoso. Se as jugulares permanecerem ingurgitadas quando o paciente adota a posição semissentada (>45º), caracteriza-se a turgência jugular. Esse achado traduz hipertensão venosa no sistema da VCS e se manifesta quando há compressão dessa veia, insuficiência ventricular direita e pericardite constritiva.