EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

Prévia do material em texto

EMERGÊNCIAS 
PSIQUIÁTRICAS 
Emergência psiquiátrica 
“Alteração do comportamento ou do estado mental (humor, pensamento, 
sensopercepção) de um indivíduo que está associada a um risco iminente à 
integridade física ou psíquica do próprio paciente ou de outras pessoas, 
demandando intervenção terapêutica imediata”. 
Síndromes 
1. AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE
2. SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
3. SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
4. CATATONIA
5. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
6. DELIRIUM
7. SUICÍDIO 
AGITAÇÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADE
Agitação psicomotora 
● “presença de comportamentos motores e/ou verbais aumentados e 
inadequados, acompanhados de excitação psíquica e elevação das 
respostas a estímulos”. 
Agressividade 
● “ato intencional, com componentes motores e/ou verbais, que causa dano 
físico ou psíquico, se direcionada a uma pessoa, ou dano material, se 
direcionada a algum objeto”.
Manejo 
Zelar pela 
integridade do 
paciente
Reduzir o risco 
de danos a 
terceiros 
Fatores de risco
● Homens jovens 
● Uso de substâncias psicoativas, 
● Alucinações auditivas
● Juízo pobre de realidade.
● Baixa tolerância a frustrações, 
● Baixa autoestima, 
● Impulsividade, 
● Desinibição, 
● Déficit de função executiva, 
● Modelo parental violento. 
● Antecedente de abuso durante a infância, 
● Episódios prévios de comportamento agressivo, 
● Internação psiquiátrica prévia, 
● Antecedente de encarceramento, 
Sinais de agressão iminente,
● Contato visual prolongado, 
● Aumento do volume da voz, 
● Face e postura ameaçadoras, 
● Ameaças verbais 
● Movimentos súbitos.
1º passo: Manejo verbal e comportamental
● Promover um ambiente tranquilo e seguro 
○ Reduzir estímulos
○ Remoção de objetos perigosos 
● Abordagem verbal clara, concisa e calma 
○ Escuta cuidadosa, identificando sentimentos e desejos 
○ Concordar (ou “concordar para discordar”) 
○ Ofertar escolhas
○ Transmitir otimismo e segurança
○ Respeitar espaço do paciente
● Evitar ser provocativo e ameaças!
2º passo: Contenção farmacológica 
● Apenas se medidas iniciais não surtirem efeito
● Objetivo de oferecer rápida tranquilização sem sedação excessiva;
○ Antipsicóticos, Benzodiazepínicos, Anti-histamínicos
● Vias de administração: 
○ Via oral (preferencial) * obs.: soluções são mais fáceis em agitação. 
○ Via intramuscular (em caso de não colaboração) 
○ Via endovenosa (excepcionais e refratários).
● Explicar o procedimento ao paciente! 
● Clonazepam 
○ Dose: 0,25mg - 2mg
○ Repetir a cada 1hr, se necessário
○ Dose máxima diária: ~8mg 
○ Início de ação em até 60min 
○ Meia vida: ~36hrs
○ Apresentações: 
■ CP 0.25mg (SL), 1mg e 2mg 
■ Solução 2.5mg/ml (1 gota = 0,1 mg) 
○ Atenção: sonolência e efeito paradoxal 
Observação: 
● Efeito paradoxal de benzodiazepínicos: 
○ excitação, agressividade e desinibição.
○ Mais frequente em: crianças, idosos e DI
2º passo: Contenção farmacológica 
● Risperidona 
○ Dose: 1-3mg 
○ Início de ação até 60 minutos 
○ Dose máxima: 8mg/dia 
○ Apresentações: 
■ CP: 1mg, 2mg, 3mg 
■ Solução: 1mg/ml
2º passo: Contenção farmacológica 
● Clorpromazina VO 
○ Dose: 25 a 50 mg, 
○ Pode repetir a cada 1 a 4 horas.
○ Dose máxima: 300-400mg/dia
○ Apresentações: 
■ Cp 25mg e 100mg
■ Solução 40mg/ml (1 gota = 1 mg)
○
● Levomepromazina VO
○ Dose: 25 a 50 mg, 
○ Pode repetir a cada 1 a 4 horas.
○ Dose máxima: 300-400mg/dia
■ Apresentações: 
● Cp 25mg e 100mg
● Solução 40mg/ml (1 gota = 1 mg)
2º passo: Contenção farmacológica 
2º passo: Contenção farmacológica 
● Haloperidol 5mg/ml - IM
○ Dose: 2.5-5 mg 
○ Inicio da ação: 30 minutos
○ Poder ser repetido a cada 30 min 
○ Dose máxima de 20-30 mg/dia. 
■ Em casos excepcionais, pode chegar até 80 mg/dia
○ Riscos: SEP, aumento de QT, hipotensão, elevação de CPK, 
SNM. 
ATENÇÃO: CUIDADO COM HALOPERIDOL DECANOATO!!!!
2º passo: Contenção farmacológica 
● Prometazina 25mg/ml - IM 
○ Dose: 25 a 50 mg
○ promove mais sedação e menos distonia aguda
■ Ação anticolinérgica
○ Riscos: redução da cognição. 
● Midazolam 5mg/ml - IM
○ Dose: 5-15mg
○ início de ação 15-20min
○ Repetir, se necessário, a cada 30 minutos. 
■ Dose máxima diária não estabelecida
○ Atenção: risco de insuficiência respiratória 
2º passo: Contenção farmacológica 
● VO
2º passo: Contenção farmacológica 
ATENÇÃO: CUIDADO COM EFEITO PARADOXAL DE BENZODIAZEPÍNICOS! 
2º passo: Contenção farmacológica 
● IM
3º passo: Contenção mecânica
● Medida para casos refratários 
○ A depender da gravidade da situação, pode ser feita associada a contenção farmacológica. 
● Deve ser realizada por Equipe treinada
○ Cinco pessoas (uma para cada membro e uma para a cabeça do paciente)
○ Apenas um profissional deve conversar com o paciente 
○ Explicar o procedimento ao paciente! 
● É crucial zelar pela segurança do paciente, 
○ atenção para não comprimir feixe vascular ou nervoso
○ assegurando-lhe um posicionamento confortável,
○ retirando-lhe objetos de risco e 
○ monitorando seu nível de consciência e seus sinais vitais. 
● Menor tempo possível
○ deve-se retirar a contenção mecânica assim que houver melhora da agitação, 
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
● Reação idiossincrática associada ao uso de antipsicóticos 
○ Pode acontecer com outros agentes dopaminérgicos
○ Maior risco: 1ª geração de alta potência por vias parenterais, em rápido aumento de dose. 
■ não dose dependente, 
● Epidemiologia
○ Acomete 0,02 a 0,2% dos pacientes tratados com antipsicóticos,
○ Potencialmente letal (3-20%) 
○ Mais comum sexo masculino. 
● Evolução rápida (24 a 72 horas); 
○ Em geral, ocorre nas duas primeiras semanas de início, troca ou aumento de dose;
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
● Clínica: 
○ rigidez muscular (podendo ocorrer rabdomiólise), 
○ hipertermia, 
○ disautonomia 
○ hipermetabolismo (aumento de pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória) 
○ alteração do nível de consciência. 
● Laboratório: 
○ Elevação CPK (geralmente mais de 1.000 UI/L), mioglobina, leucócitos (10 a 40 mil/mm3) e 
enzimas hepáticas; 
○ hipocalcemia e hipomagnesemia
● Complicações: 
○ insuficiência renal, hepática e até mesmo parada cardiorrespiratória.
SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA
● Tratamento 
○ descontinuação do fármaco,
○ hidratação vigorosa EV
○ alcalinização da urina, 
○ correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
○ suporte de funções respiratória, cardíaca e renal.
● Transferir para UTI 
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA
● Intoxicação agentes serotoninérgicos
○ Associada ao uso combinado de agentes serotoninérgicos
○ Apresenta uma mortalidade estimada entre 2 e 12%
● Clínica: 
○ Início abrupto (○ Agitação, hipertermia, disautonomia, rigidez e delirium, 
○ Mortalidade em torno de 9%.
Catatonia 
● Fundamental a investigação de organicidade
○ neurológicos (neoplasia, trauma, encefalite, estado de mal não convulsivo)
○ metabólicos (alterações hidreletrolíticas, encefalopatia urêmica e hepática, cetoacidose diabética)
○ Medicações (amoxicilina, azitromicina, claritromicina)
● Etiologias psiquiátricas: 
○ Quadros afetivos (depressão) 
○ Psicose (esquizofrenia, induzida por substâncias) 
○ Autismo 
Tratamento
● Suporte clínico e nutricional 
● Medicações: lorazepam 8 a 24 mg/dia.
● Eletroconvulsoterapia
Obs.: evitar antipsicóticos, pelo risco de SNM.
http://www.youtube.com/watch?v=zAEJ-Jvndms
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
SAA
● Início 6 a 12 horas após a cessação ou diminuição do uso de álcool 
○ pico em 48 a 72 horas, 
● Resolução em 5 a 14 dias.
● Usuários crônicos de grandes quantidades, 
Apresentação
● Hiperativação autonômica (taquicardia, taquipneia, elevação de pressão arterial, sudorese), 
● Hiperativação psíquica (ansiedade, irritabilidade, inquietação, insônia), 
● Tremores, 
● Náuseas 
● Vômitos.
● Convulsões
○ 15 a 33% dos casos
○ comumente entre 12 e 24 horas
 Delirium tremens.
● Até 5% dos casos 
● Geralmente acontece entre 48 e 72 horas;
● Início abrupto de 
○ Rebaixamento do nível de consciência,
○ Desorientação temporoespacial
○ Confusão, 
○ Ilusões e alucinações (principalmente visuais). 
● Mortalidade entre 1 e 15% 
○ decorre de convulsões, hipertermia e arritmias.
Tratamento
● Suporte clínico, 
○ Hidratação 
○ correção de distúrbios hidroeletrolíticos ( hipopotassemia e hipomagnesemia). 
● Benzodiazepínicos 
○ promovem alívio de sintomas e previnem complicações (convulsões e delirium tremens); 
○ Diazepam VO - 10 mg, VO, a cada 2 ou 4 horas (titular conforme a presença dos sintomas) 
○ Diazepam EV - 5 a 10 mg, correr lento a cada 30 a 60 minutos (se agitação ou com vômitos intensos)
● Tiamina 
○ Prevenção de síndrome de Wernicke (confusão mental, oftalmoplegia e ataxia cerebelar) 
○ VO - 300 a 600 mg/dia,, 
○ IM ou EV - 100 a 200 mg/dia, 
Delirium 
Características 
● Quadro agudo e reversível, de etiologia orgânica,
○ Frequentemente é subdiagnosticado ou negligenciado nos ambientes de internação.
○ múltiplos fatores desencadeantes, sobretudo infecções e medicamentos
● Alta prevalência em: 
○ pacientes internados,
○ idosos e portadores
○ condições sistêmicas graves.
● Elevadas morbidade e mortalidade; 
Apresentação
● Instalação aguda 
● Curso flutuante
○ mais intensos ao entardecer e durante a noite (síndrome do pôr do sol)
● Flutuação do nível e da qualidade de consciência e da atenção.
○ Olha vagamente, sem direção, 
○ Dificuldade em responder a comandos complexos 
○ Dificuldade de manter um discurso organizado e sequenciado,
○ Distrai-se com muita facilidade. 
○ sonolento, torporoso e dormir enquanto está sendo entrevistado
Apresentação
● Alteração secundárias: 
○ Ciclo sono-vigília
○ Humor
○ Psicomotricidade, 
■ lentificação, letargia,
■ agitação e inquietude, 
● Ex. arrancam cateteres, equipos, movimentam-se no leito)
○ Sensopercepção 
■ ilusões 
■ alucinações
○ Distúrbios cognitivos 
■ comprometimento de memória,
■ desorientação temporoespacial,
■ distúrbios leves da linguagem
● Hiperativos, 
○ agitação 
○ auto e heteroagressividade; 
● Hipoativos, 
○ apatia e passividade, 
■ *** subdiagnosticado
Tratamento 
● Controle dos fatores predisponentes e causais, 
● Controle de ambiente e medidas não farmacológicas.
● Farmacológico: antipsicóticos 
● Contenção física, 
○ Pode piorar o quadro e
○ deve ser empregada apenas em casos excepcionais
● Benzodiazepínicos e anti-histamínicos 
○ Pode piorar o quadro 
○ reservado aos casos específicos: (ex. delirium tremens) 
Não fazer
Suicídio 
Epidemiologia
● 804 mil mortes por suicídio no mundo todo em 2012
● Taxa padronizada anua: 11,4 por 100 mil habitantes
● Segunda principal causa de morte entre 15 e 29 anos de idade 
● Mais de 90% dos suicídios estão relacionados a transtornos mentais.
IMPORTANTE! 
● Evidências genéticas apontam para uma vulnerabilidade transmitida 
independentemente do transtorno mental, o que suscita um alerta entre os 
indivíduos com antecedente familiar de suicídio.
Transtornos mais associados: 
● Transtorno Depressivo Maior, 
○ * Depressão com sintomas ansiosos
● Transtorno Afetivo Bipolar
○ ** Episódio misto
● Transtornos psicóticos 
○ ** Esquizofrenia 
● Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação 
○ ** Transtorno de estresse pós-traumático
● Transtornos de ansiedade
● Transtornos relacionados ao uso de álcool e substâncias
● Transtornos de personalidade,
● Anorexia nervosa.
Principais sintomas: 
● Desesperança 
○ “Nada pode mudar o sofrimento”
● Ansiedade grave 
○ “Escapar de uma situação insuportável”
● Ataques graves de pânico
● Psicose
○ Alucinação de comando
● Agitação
● Isolamento social 
● Uso de múltiplas substâncias e intoxicação
● Impulsividade 
● Autolesões
Ideação suicida
● Abordar de maneira natural, 
○ Atmosfera de segurança e envolvimento emocional.
○ Evitar emitir sinais de desconforto 
● Usar termos específicos 
○ ‘você pensa em tirar a própria vida? cometer suicídio?’
○ Evitar metáforas ou analogias. 
● Estar atento à negação, 
○ Observar os sinais corporais do paciente 
○ Procurar Ideias de que suicídio é um sinal de fraqueza, é imoral ou pecado.
● Não utilizar perguntas que surgiram métodos 
○ ex.: “você está pensando em tomar suas medicações?” 
● Se dúvida, voltar ao assunto depois (após vinculação)
Estimativa de risco
● Escala de Classificação de Gravidade de Suicídio de Columbia (C-SSRS)
● Escala SAD PERSONS
Farmacologia 
● Efeito específico antissuicídio: , 
○ Lítio
■ Evidências fortes no TAB 
■ Controverso no TDM 
○ Escetamina
■ Evidências no TDM 
○ Clozapina
■ Evidências na esquizofrênia.